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Don Callan, DDS, Periodoncista, Little Rock, AR, EE. UU.

En este caso, un paciente masculino de 61 años de edad con dentición no salvable es tratado con injerto óseo, seguido por implantes. Aparte de una enfermedad periodontal grave, el paciente parecía gozar de buena salud.

Al paciente en cuestión se le presentaron todas las opciones de tratamiento y se escogió la rehabilitación por implante de la boca completa. Se hicieron los modelos de radiografía y de diagnóstico y el caso se planificó de una manera restauradora. El equipo dental, el cual estuvo conformado por un periodoncista, un odontólogo restaurador y un técnico dental, revisó todos los datos disponibles antes del comienzo del caso. El laboratorio fabricó un conjunto de dentaduras temporales (dentadura parcial) para que el paciente usara después de la cirugía. El paciente se sometió a la fase I de la terapia periodontal a fin de controlar los agentes etiológicos (bacterias) y permitir algo de sanación en los tejidos inflamados.

El paciente tenía dos problemas para abordar: hueso insuficiente y tejido blando insuficiente.

Se obtuvo una historia médica y dental completa y allí no parecía haber contraindicaciones para el uso de sedación IV para el caso. Después de que comenzó la sedación, la cavidad oral y las áreas faciales se restregaron con una solución desinfectante. Todas las áreas que necesitaban incisiones fueron inyectadas con un anestésico local que contenía un vasoconstrictor. Durante todo el procedimiento quirúrgico, se aisló el área afectada con gasa 4x4 saturada con solución antibiótica.

En la primera foto, los dientes del arco maxilar han sido extraídos. Todo el tejido de granulación ha sido extraído así como cualquier tejido gingival que rodeaba los dientes. Como resultado, no hay suficiente tejido para lograr el cierre primario. Además, cualquier hueso enfermo fue extraído dado que había protuberancias óseas afiladas. Puede ver que el hueso restante está sangrando, lo cual es una señal positiva. Los alvéolos cicatrizan primero desde el ápice y luego hacia el lado coronario. Los nuevos vasos sanguíneos se alimentarán del proceso de cicatrización de las paredes alveolares.

Como se muestra en la segunda foto, todos los alvéolos fueron desbordados con aloinjerto óseo seco congelado desmineralizado (DFDBA). Se escogió este tipo de injerto por su capacidad para proporcionar una rápida cicatrización del hueso. No se escogería normalmente el DFDBA, debido a que tiene una capacidad de ahorro de espacio limitada. El paciente obtendrá una dentadura temporal que protegerá el área y en efecto moldeará el reborde a la forma deseada. Se desea que el reborde sea curvo para imitar la curvatura normal saludable. Esto ayudará a que los implantes finales se mantengan limpios y saludables.

Nota: es obvio que no se pueden aproximar los colgajos quirúrgicos para permitir el cierre primario.

En el momento en que se presentó este caso, había muy pocos materiales de reabsorción natural que se podían usar en los procedimientos de regeneración guiada del hueso. El material popular de la época era e-PTFE. A pesar de ser popular, requería extracción. Las membranas vienen en dos tipos con base en la característica de reabsorción: membranas no reabsorbibles y reabsorbibles. Las membranas no reabsorbibles requieren una cirugía adicional para la recuperación. Las membranas no reabsorbibles originales estaban hechas bien sea de politetrafluoroetileno expandido (Expanded Polytetrafluoroethylene, ePTFE) producido por GoreTex o de acetato de celulosa, tal como el filtro Millipore usado por Nyman en 1982, el primer procedimiento documentado de GTR. Las membranas no reabsorbibles necesitan ser recuperadas después de que se ha dejado pasar tiempo para la maduración del tejido. Murphy realizó un estudio en 1995 que trató la pregunta de cuándo se debería extraer la membrana. Concluyeron que la extracción temprana era antes de seis semanas y la extracción tardía era después de seis semanas. Experimentaron un hueso menos madurado y más recesión con la recuperación temprana y más purulencia y dificultad con la extracción con tratamientos más largos. Se concluyó que la extracción de la membrana debería ocurrir alrededor de las seis semanas.

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En el caso en cuestión, debido al área grande con injerto, el uso de e-PTFE sería problemático, siendo la recuperación extremamente complicada. Se escogió en cambio la fascia lata. En medicina, la fascia lata tenía un largo historial de biocompatibilidad y fortaleza. En el momento en que se publicó el caso, el autor había usado la técnica en otros 28 implantes a pacientes con una tasa de éxito de 100 %. Si el caso se hiciera hoy, OrACELL (matriz dérmica acelular) sería otra opción de tratamiento.

La tercera foto muestra la sutura final después de la colocación de la membrana reabsorbible de la fascia lata. El médico prefirió las suturas reabsorbibles y las escogió para este caso. Se pueden ver áreas donde no se logró el cierre primario, las brechas van de 5 a 7 mm. Debido a que el paciente debía usar un dispositivo prostético removible en casa, se usó una fresa acrílica para aliviar la parte inferior de la dentadura y reducir el trauma en los sitios quirúrgicos. Se proporcionaron instrucciones detalladas al paciente para el uso de la prótesis, así como para la higiene oral y se pautó una cita de seguimiento en 2 semanas.

Esta cuarta foto muestra el estado de la cicatrización a los cinco meses. Vea lo parejo y redondo que parece el reborde. Este resultado excelente permite la colocación de implantes en cualquier sitio que escoja el médico. En este caso, el equipo dental decidió colocar los implantes desde un punto de vista restaurador.

Se colocaron implantes enroscados y recubiertos con hidroxiapatita (Steri-Oss) en el maxilar (arriba). Las restauraciones finales fueron diseñadas y entregadas por el odontólogo restaurador y el especialista de laboratorio (abajo).

Nota: se debe usar criterio clínico en la selección de pacientes que se beneficiarán de la regeneración guiada de tejido, seleccionando e implantando la configuración adecuada para el/los defecto(s) y tratando a los pacientes después de la operación. Estos temas se tratan ampliamente en la bibliografía y han sido publicados en revistas revisadas por colegas.

SECCIÓN 6: REPORTE DE CASO 2: AUMENTO DEL REBORDE ALVEOLAR