SCREENINGUL GENETIC

Definitie - identifică persoanele cu risc crescut de a dezvolta sau a concepe feţi cu tulburări

genetice.

Screeningul genetic cuprinde mai multe etape

1. Istoric familial pe trei generaţii – toate rudele de gradul I. (părinţi, fraţi, copii) şi gradul II.

(mătuşi, unchi, bunici) şi legături de consangvinitate

2. Descrierea aspectului fizic (nou-născuţi decedaţi imediat după naştere)

3. Radiografierea întregului corp

4. Crioconservare ţesuturi fetale (ficat, ţesuturi musculare, fibroblaşti) pentru studiu enzimatic şi

ADN.

5. Screening pentru a identifica heterozigoţii pentru tulburări autosomale sau X linkate.

6. Screening pentru toate persoanele şi pentru cele mai frecvente tulburări; NU este realizabil.

Criteriile necesare acceptarii unui test de screening sunt ca acesta să fie un test simplu, ieftin,

cu mare acurateţe care să se aplice unui fundal etnic, rasial, geografic cu risc crescut al unei boli

genetice pentru a oferi posibilitatea unui tratament sau opţiuni reproductive. În SUA sunt 3

tulburări pentru aceste criterii: Boala Tay-Sachs, drepanocitoza, talasemia (anomaliile Hb) (GM2

gangliozidoză). Pentru alte afecţiuni precum hemofilia, mucoviscidoza, boala Duchenne, se

practică istoric familial. În SUA se practică screening tuturor gravidelor pentru mucoviscidoză.

Indicaţiile diagnosticului prenatal

Anomalii cromozomiale: apar la 0,5 din naşterile cu feţi vii, iar diagnosticul prenatal este

rezervat persoanelor cu risc ridicat (aneoploidia -urmatorul copil va avea tot aneuploidie),

testul pentru trisomie (trisomie)

Vârsta inaintată a mamei

– indicaţie pentru diagnosticul patogenic prenatal

- frecvenţa trisomiilor la feţi creşte cu vârsta după 35 ani (nu se ştie cauza!)

Risc crescut trisomie 21 – sub 30 risc 1/952

35 1/385

40 1/106

45 1/30

- Amniocenteza pentru risc de trisomie 21 şi 18

Anomalii cromozomiale depistate la un copil născut anterior

Copil cu anomalii fizice şi status cromozomial necunoscut (anomaliile cromozomiale apar în

30% din cazurile cu anomalii şi 5% din cezariană).

Anomalii cromozomiale parentale se depistează în timpul evaluării avorturilor spontane

recurente.

Avorturi spontane repetate: pot indica o anomalie cromozomială, 50% din avorturile spontane

precoce sunt cu făt cu anomalii cromozomiale, jumătate sunt trisomii

Tulburări mendeliene: în cazul unor părinţii heterozigoţi perntru gene autosomal recesive se

practică biopsia vilozităţilor coriale sau amniocenteza ducând la depistarea a peste 100 de

afecţiuni (depozitarea glicogenului, mucopolizaharidoză, aminoacidurii, metabolismul lipidic,

sindrom adrenogenital, fibroză chistică, hipoplazie adrenală congenitală, distrofie musculară

tip Duchene, hemofilia A, homozigot beta talasemia, boala Huntington, boala rinichiului

polichistic) ce pot fi diagnosticate prenatal.

Tulburări poligenice

– detectate prenatal sunt defecte de tub neural (SUA 1-2% naşteri) de tip spina bifida,

anencefalia – moştenite ca tulburări multifactoriale. Dacă fătul are defect de tub neural uşor

pentru rudele de gradul I riscul este 1-2%, în cupluri cu 2 copii cu defect tub neural şi naşteri

recurente riscul este 5%

– DSV, despicătură buză, palat, SHO, luxaţie congenitală – riscul de recurenţă este mare în

caz de transmitere multifactorială.

Screening prenatal se realizează prin următoarele metode

Alfa feto proteina serică maternă – defecte de tub neural, alte anomalii fetale (sindrom Down)

– Se vor efectua 2 determinări, dacă alfa feto proteina este crescută se va efectua

ecografie ce va arăta: vârsta gestaţională, sarcini multiple, deces, anomalii congenitale

– Alte anomalii asociate cu creşterea alfa feto proteinei

– omfalocel

– nefroză congenitală

– higroma chistică

– gastroschizis

– atrezie tract gastrointestinal superior

amniocenteza la 15 – 17 săptămâni de gestaţie – precedate UEGHO (localizare lichid

amniotic) post imunoglobuline anti Rh D 300 µg pentru a evita imunizarea la mamele Rh

negativ, se realizează cariotip din culturi şi analogie ADN

Biopsia vilozităţilor coriale are valoare diagnostică în primul trimestru de sarcină, vilozităţi

aspirate şi cultivate cu realizarea cariotipului, detectează anomalii cromozomiale

– enzimele pot fi măsurate în extracte sau culturi

– ADN pentru studii moleculare genetice

– avantaj în studii precoce pentru întrerupere de sarcină

– După administrare de imunoglobuline Rh D 300 µg

Recoltare percutană a sângelui ombilical cu ghidaj ecografic în săptămâna 23 – 25 şi analiza

rapidă cromozomială în trimestrul III – avort terapeutic

Ecografie de înaltă rezoluţie cu experienţă – nu necesită amniocenteză, detecteză stricturi

intracraniene, anomalii coloană vertebrală, structură rinichi, inimă, vezica urinară, stomac,

torace, perete abdominal, oase lungi

Trimestrul I: sac gestaţional, număr embrion, localizare placentă, vârsta gestaţiei

Trimestrul II –III prezentaţia folosită, malformaţii, volumul lichidului amniotic

Biopsia tegument fetal depistează anomalii tegumentare genodermatoză, ihtioză,

epidermoliză buloasă (spatele fetal), hiperkeratoza epidermolitică

Anomaliile nu pot fi detectate 100% şi ca un aspect anormal nu înseamnă şi modificarea

fenotipului.

Diagnosticul înainte de nidaţie se realizerază pentru decizia de avort în centre specializate la

cupluri predispuse la boli mendeliene (fibroză chistică)

Profilaxia şi tratamentul bolilor genetice

1. Program pentru depistarea bolnavilor homozigoţi.

se aplică acelor categorii de boli care pot fi tratate eficace dacă sunt depistate precoce,

înaintea apariţiei manifestărilor ireversibile (fenilcetonuria, hipotiroidia, galatozemia).

programe pentru depistarea heterozigoţilor – purtători ai genei mutante – cu risc de a avea

descendenţi afectaţi.

Se practică în acele zone în care există o prevalenţă marcată a unei boli genetice.

2. Sfatul genetic: act medical prin care bolnavul şi rudele sale cu risc sunt sfătuite asupra

evoluţiei, prognosticului, terapia afecţiunii în cauză, riscul de recurenţă, modalităţile de prevenţie

Sfatul genetic se acordă următoarelor categorii:

cuplu ce are un copil sau rudă apropiată afectată, vârstă maternă >35 ani.

pacient sănătos cu risc genetic (ruda afectată, consanghinuitate, boli genetice cu debut tardiv).

pacient bolnav pentru a identifica riscul transmiterii afecţiunii la descendenţi.

Determinarea riscului de a avea un copil afectat implică un diagnostic precis. În funcţie de datele

obţinute cuplurile pot adopta soluţii legate de mărimea riscului şi tipul de boală:

– risc acceptabil – monitorizare ulterioară – un copil

– decid să nu aibă copil – mijloace anticoncepţionale, eventual vor adopta un copil.

– inseminare artificală – doresc copil

Terapia bolilor genetice cuprinde mai multe tipuri de măsuri:

• Simptomatice: la nivel de organ sau organism, restricţie dietetică (fenilalanina în

fenilcetonurie), administrare de medicamente (corticoizi în hiperplazie (SR), intervenţii

chirurgicale în malformaţii congenitale.

• Terapia genică – constă în introducerea în celulele somatice ale pacientului a unei

gene funcţionale normale pentru a înlocui activitatea genei mutante prin vectori virali

modificaţi sau prin lizozomi.

Sfatul genetic presupune un dialog medic-parinti pentru stabilirea probabilitatii, riscului

unei boli genetice/defect anatomic ereditar survenit sau repetat in familie si problemele

medicale/umane pe care acesta le presupune. Acesta este un act medical ce presupune cunostinte

in domeniul ereditatii, diagnosticului si prognosticului bolilor, a terapiei si calitatii vietii, necesita

mare experienta de psihologie umana, se se bazeaza pe studiul genealogic aprofundat al familiei

in cauza şi este completat cu determinarea purtatorilor heterozigoti in fratrie, daca este posibil

Recent sfatul genetic completat cu mijloacele de diagnostic prenatal (echografia, amniocenteza,

fetoscopia) permite in numeroase situatii diagnosticarea malformatiilor sau boli in viata fetala,

eventual cu intreruperea sarcinii

Sfatul genetic permite depistarea heterozigotilor purtatori in afectiunile recesive (AR):

fratii/surorile unui copil afectat au risc de 2/3 de a fi heterozigoti, frecventa este mai mare la grad

de cosanguinitate ridicat. În cazul eredităţii X linkate recesive (XR) baietii unei mame

heterozigote purtatoare au risc de 50% de a fi afectati, doar frecventa mutatiei determina riscul.

Afectiuni metabolice pentru care se poate face screening genetic la heterozigotii din

familie

• Deficit G6 PD

• galactozemie

• maldia Tay Sachs

• glicogenoza I (Van Gierke)

• homocistinurie

• boala urinilor cu miros de artar

• hipofosfatazie

Determinarile enzimatice evidentiaza valori reduse la heterozigoti si nule la homozigoti.

Alte tehnici folosite pentru depistarea heterozigotilor sunt

• Defectele de hemoglobina prin electroforeza Hb

• determinarea unei substante circulante dupa incarcare- fenilalanina, galactoza

• determinarea creatinfosfokinazei în distrofia musculara

• folosirea proximitatii unei gene pe cromozom (sistemul HLA):

Diagnostic prenatal presupune colaborare cu obstetricianul, dar decizia de intrerupere de

sarcina la nevoie apartine familiei dupa corecta informare

Diagnostic prenatal prin ecografie este un examen neinvaziv şi oferă informatii despre

dezvoltarea fatului (diametru cefalic), implantarea placentei, gemeni. Ecografia de sarcină este

obligatorie la retard de crestere intrauterina si la istoric familial de malformatii. Aceasta metodă

depisteaza anomalii de tub neural (obligatorie si determinarea nivelului de alfa-fetoproteina in

sangele matern si lichid amniotic), membre, organe interne, intracerebrale

Şi depistarea anumitor malformatii poate determina interventii chirurgicale la fat

“pregatite”

Diagnostic prenatal prin amniocenteza presupune punctionarea sacului amniotic prin

peretele abdominal si uterin in S16-20. Are un risc de avort de 1%. Se practică analiza lichid

amniotic pentru (minim primele 2): anomalie cromozomiala fetala (culturi fibroblastice din

celelele fetale, cariotip), nivel alfa-fetoproteina, deficit enzimatic (ca la heterozigoti), genotip

HLA

Amniocenteza are rol în depistarea unor anomalii cromozomiale fetale în sitaţia în care

unul din parinti este purtator cunoscut al unei translocatii cromozomiale echilibrate, mama are

peste 38 ani (sau 35 ani). Nu se face cariotip fetal “la cererea familiei”

Amniocenteza poate de asemenea să depisteze deficit enzimatic pentru afectiuni

metabolice congenitale prin culturi de celule fetale şi dozari enzimatice sau analiza AND pentru

următoarele afecţiuni:

b.Tay Sachs Hexosaminidaza A

leucodistrofia metacromatica Arilsulfataza A

hipercolesterolemia familiala Recept membranar LDL

Mucopolizaharidoza I (Hurler) alfa-iduronidaza

cistinoza captarea S35 cistina

homocistinuria cistation-sintetaza

boala urinilor cu miros de artar decarboxilaza -cetoacid

glicogenoza II glucozidaza

glicogenoza IV amilo-transglucozidaza

galactozemie Gal-1-P-uridiltransferaza

deficit imun combinat adenosin-deaminaza

hipofosfatazia Fosfataza alc

hemofilia A Ag F VIII

drepanocitoza sinteza lanturi (analizaADN)

anemia Cooley sinteza lanturi (analizaADN)

talasemia homozigota hibridizare cu AND

talasemia - complementar marcat

Amniocenteza este folosită la determinarea genotipului HLA: grupe HLA studiate pe

limfocite/fbroblasti fetali (sistemul HLA situat pe cr.6 in proximitatea genei ptr.21-hidroxilaza

implicata in sinteza de cortisol de catre suprarenala-in familiile cu un copil suferind de

hiperplazie congenitala de suprarenale prin deficit de 21 OH se studiaza sistemul HLA la copil,

frati, parinti ptr. a determina heterozigotii ptr. deficitul enzimatic)

Interes de diagnostic este relativ, util doar daca exista mijloace terapeutice ptr. boala şi

este valabil doar la existenta deja a unui frate afectat

Amniocenteza este utila la nivelului de alfa-fetoproteina (proteina produsa doar in viata

intrauterina, in cantitate redusa in LA, trece in cantitate minima pe cale transplacentara si

transmembranara in sangele matern, concentratiile depinzând da varsta sarcinii). Valorile sunt

bine cunoscute in S16-20. Se deceleaza cresterea valorilor in sangele matern/LA. Diagnosticul

prenatal pe baza alfa-fetoproteinei trebuie coroborat cu datele echografice deoarece rezultate

false apar la 0,1% prin prezenţa sangelui fetal in lichidul amniotic ( Eritrocite fetale sau Hb F in

lichidul amniotic). Întreruperea de sarcina trebuie recomandată la ecografie sugestiva+2 dozari

pozitive

Alfa -fetoproteina poate fi crescută în

• Sarcina gemelara

• defecte inchidere tub neural (mielomreningocel, anencefalie)

• omfalocel

• atrezie digestiva

• hemoragie fetala

• eroare de apreciere varsta gestationala

• epidermoliza buloasa

Fetoscopia este rar folosita, periculoasa pentru sarcina, se utilizează in diagnosticul prenatal al

hemoglobinopatiilor (talasemia majora), hemofiliei A prin punctionarea vaselor fetale sau cu

prelevare fragment piele fat in suspiciunea de boli grave de piele la fat (eritrodermie buloasa

ichtioziforma)