Screening Test

Evaluacija skrining testova

Prof.dr Boris Hrabač

Definicija skrining testa

Screening (skrining) se može definirati kao otkrivanje.... specifičnih bolesti ili predisponirajućih

stanja kod ljudi koji se čine zdravima.

Vrste skrininga Masovni skrining (skrining

populacije ili neselektivni skrining); obuhvata skrining cjelokupne

populacije kod koje nema prethodnog dokaza o postojanju datog stanja kod pojedinaca.

Ciljani ili selektivni skrining usmjeren na pod-grupe unutar

populacije za koje se zna da je u njima koncentriran rizik.

Vrste skrininga

Monofazni skrining program screeninga može biti

usmjeren na otkrivanje pojedine bolesti;

Višefazni skrining serija testova za sagledavanje više

stanja kod pojedinca

Izraz skrining uključuje...

ne samo identifikaciju asimptomatskih bolesti;

već i identifikaciju riziko-faktora

bolesti, povišeni krvni pritisak, pušenje.

Kriteriji za skrining

Bolest;

Test;

Praćenje i liječenje;

Ekonomski troškovi.

Bolest kao kriterij

Bolest mora biti značajan problem koji ima dokazan uticaj na dužinu ili kvalitet života.

Mora imati poznat latentni stadij ili stadij ranih simptoma i progresija iz tog stadija u naredni simptomatski stadij mora biti dobro poznata.

Test

Osjetljivost;

Specifičnost;

Vrijednost predviđanja (predictive value).

Osjetljivost (sensitivity) testa

... je sposobnost testa da da pozitivan nalaz kada testirana osoba ima dato stanje.

Što je test osjetljiviji, veća je vjerovatnoća da će test biti pozitivan kad je stanje prisutno.

Specifičnost testa

... je sposobnost testa da da negativan nalaz kada osoba koja se testira nema dato stanje.

Što je test specifičniji, veća je vjerovatnoća da će rezultat testa biti negativan kada to stanje nije prisutno.

Lažni rezultati testa

Rezultati skrininga +

Rezultati skrininga -

Bolest + + Lažno negativan

Bolest -Lažno pozitivan -

Odnos osjetljivosti i specifičnosti

Što je test specifičniji, manje je osjetljiv, i obrnuto.

Preosjetljiv test može ograničiti specifičnost i dovesti do relativno velikog broja lažno pozitivnih rezultata. Kod nekih stanja, lažno pozitivni

značajno nadmašuju broj stvarno pozitivnih.

Lijećenje i praćenje Test ne koristi pacijentu, ako ne

postoji efektivno liječenje stanja za koje se vrši screening. Huntingtonova bolest; genetsko

obolenje Test se ne bi trebao provoditi ako

se jednako efektivno liječenje može pružiti i nakon pojave simptoma. TBC; masovna fluorografija napuštena

Ekonomski troškovi (4)

Šta je 'razuman' trošak ? dijelom zavisi od ozbiljnosti stanja.

Troškovi po otkrivenom slučaju zavise od.... prevalence stanja i njegove stope

progresije.

Ekonomičnost troškova po slučaju

Radiološki screening raka pluća; ponavljati barem svakih 6 mjeseci =

neekonomično. Skrining asimptomatske

bakteriurije; jedanput tokom trudnoće bi otkrio

većinu slučajeva = opravdan i u ekonomskom i medicinskom smislu

Ekonomski troškovi OPORTUNISTIČKI TROŠAK – pažljivo

se mora razmotriti prije testiranja ! Dilema: troškovi liječenja nakon

skrininga !

Troškovi i koristi mogu biti: ekonomski, osobni, društveni.

Struktura troškova – skrining cervixa uterusa -

1. trošak testa, koji uključuje i osoblje i opremu;

2. troškove analize rezultata testa;

3. trošak vršenja pozivanja na test i ponovnih poziva;

4. troškove daljih dijagnostičkih ispitivanja i liječenja kao posljedica pozitivnog rezultata testa;

5. troškove koje imaju pacijenti, uključujući vrijeme i

transport.

Analiza cost-efektivnosti Troškovi se stavljaju u vezu s ishodima

ili koristima. Služi za poređenje alternativnih načina

za ostvarivanje istog cilja. Npr.: studija cost-efektivnosti skrininga

cerviksa može porediti cost-efektivnost dviju metoda: masovnog screeninga i ciljanog

(selektivnog) screeninga.

Studija cost-efektivnosti skrininga cervixa uterusa

1. Definirati cilj: poređenje troškova i 'dobivenih godina života'

2. Navesti alternative: masovni screening nasuprot ciljanom screeningu

3. Odrediti troškove: svi troškovi svake od alternativa (vidjeti na prethodnom slajdu)

4. Utvrditi broj dobivenih godina života za troškove svake od alternativa

5. Odlučiti između alternativa

Cost-benefit analiza Ona pokušava porediti u

monetarnom smislu ukupne troškove i ukupne koristi dviju ili više konkurentnih aktivnosti.

Npr., poređenje troškova i koristi operacije koronarnog by-passa i skrininga riziko-faktora za koronarnu

srčanu bolest.

Cost-benefit analiza

1. Definirati sve troškove i koristi svake alternative.

2. Kvantificirati sve troškove i koristi u monetarnom smislu.

3. Vrijednovati koristi svake alternative.

Troškovi i koristi sprovođenja skrininga - TROŠKOVI

Troškovi testiranja Troškovi liječenja Indirektni troškovi smanjenja

mortalilteta, kao npr.: Isplate penzija onima čija je prerana smrt

spriječena Troškovi pacijenata u datom momentu Troškovi izazivanja zabrinutosti kod nekih

pacijenata

Troškovi i koristi sprovođenja skrininga - KORISTI

Smanjenje prerane smrtnosti Povećanje produktivnog kapaciteta Olakšanje za pacijente Ušteda troškova liječenja u

simptomatskom stadiju

Troškovi i koristi nesprovođenja skrininga - TROŠKOVI

Troškovi liječenja u simptomatskom stadiju

Prerana smrtnost Gubitak produktivnog kapaciteta Strah pacijenta od bolesti

Troškovi i koristi nesprovođenja skrininga - KORISTI

Ušteda troškova testiranja i posljedičnog liječenja

Ušteda troškova smanjenja mortaliteta, npr. isplata penzija

Držanje pacijenata u 'blaženom neznanju'

Etika skrininga - efikasnost Značajna razlika između screeninga i

drugih vrsta zdravstvenih usluga je u tome što kod screeninga zdravstveni radnik 'reklamira' uslugu i obećava rezultat (Cochrane 1972).

Ponuditi screening test koji ne zadovoljava osnovne kriterije efikasnosti ili ponuditi test nakon kojeg ne postoje sredstva za dalje djelovanje, bi bilo kao sklopiti ugovor koji se ne može ispoštovati (Burke 1992).

Osobne koristi od skrininga (1)

Skrining produžava život pojedinca kod kojeg se otkrije izlječiva bolest.

Ova se tvrdnja može kvantificirati. Na

primjer, 1985 rezultati cervikalne citologije, u smislu spašenih života, su procijenjeni na 1 na 40 000 ispitanih razmaza


Liječenje u ranom stadiju bolesti može biti manje radikalno od liječenja u kasnijem stadiju

a slučajevi otkriveni u ranom stadiju se mogu izliječiti.


Treće, ne ostvaruju koristi samo oni čiji su rezultati testa pozitivni. Navodi se da i negativni rezultati razuvjeravaju.

Sam čin screeninga je taj koji prvi pobuđuje strah i potrebu za razuvjeravanjem (Burke 1992).

Osobni troškovi skrininga (1)

Prvo, sam scrining test može biti opasan (Chamberlain 1984).

Neki testovi, poput mamografije, nose rizik.

Iako rizik može biti mali na individualnom nivou, što je veći broj testova, veći je i rizik (Burke 1992).


Drugo, provođenje testa može imati negativne psihološke posljedice, čak i ako se ne otkriju nikakve abnormalnosti.

Sam čin testiranja može uzrokovati brigu i introspekciju.

Osobni troškovi skrininga (3) Treće, pozitivni rezultat testa, bilo da je

stvaran ili lažan, rezultira značajnim psihološkim troškovima po pacijenta.

Kad je rezultat stvarno pozitivan i postoji efektivno liječenje, psihološki troškovi pozitivnog rezultata testa mogu biti prihvatljivi za pacijenta.

Međutim, kad ne postoji efektivno liječenje,

psihološki teret pozitivnog rezultata testa može biti neprihvatljiv za pacijenta.


Četvrto, tretman nakon pozitivnog rezultata testa može biti štetan, tj. liječenje može biti gore od bolesti.

Skrining povećava mogućnost štete

koja proističe iz tretmana koji su nedokazani (Sackett&Holland 1975, Burke 1992).

Osobni troškovi skrininga (5) Peto, ni jedan test nije u potpunosti ni osjetljiv

ni specifičan.

Lažno-pozitivan rezultat će dovesti barem do određenog perioda neizvjesnosti i nelagode dok se čekaju dalje pretrage, a u najgorem slučaju pojedinac će biti podvrgnut nepotrebnom liječenju (Holland&Stewart 1990).

Lažno-negativan rezultat je uvijek vrlo ozbiljna stvar jer predstavlja neuspjeh dijela zdravstvenih radnika da ispoštuju sporazum o otkrivanju i liječenju poremećaja kod pacijenta, koji je implicitan u pozivu na pristupanje screeningu (Burke 1992).

Osobni troškovi skrininga (6) Šesto, lažan osjećaj sigurnosti se takođe može

javiti zbog pogrešnog tumačenja rezultata testa od strane pacijenta.

Npr.: Negativan rezultat, kao što je normalan krvni pritisak ili normalne vrijednosti holesterola u krvi, pojedinac može protumačiti kao opravdanje za nastavak nezdravog načina života (Burke 1992).

Navodi se da screening stvara filozofiju 'mreže sigurnosti' oslanjanjem na zdravstvene radnike da otkriju i riješe zdravstvene probleme, što kod pojedinaca potkopava osjećaj samo-odgovornosti za vlastito zdravlje (Holland&Stewart 1990).


Konačno, postoje neki slučajevi gdje screening može rezultirati koristima za ostale članove društva, ali ne nužno i za osobu koja se podvrgava screeningu.

Npr.: Pozitivan skrining na HIV rezultira troškovima znanja da se ima neizlječiva bolest i stigmatizacije koju može uzrokovati znanje dugih osoba o tome da je dotična osoba HIV pozitivna (Burke 1992).

Skrining i 'zakon inverzije zaštite'

Julian Tudor Hart (1971) formulirao 'zakon inverzije zdravstvene zaštite' koji se odnosi na činjenicu da.. ljudi kojima je najpotrebnija

zdravstvena zaštita imaju najmanje šanse da je dobiju.

Stopa svijesti pacijenta – “zakon inverzije zaštite” -

Programi scrininga zahtijevaju veliku stopu svijesti pacijenata;

Pristup i svijest o uslugama se čine lošijim među nižim društvenim klasama; Npr, stopa svijesti o cervikalnom

scriningu u IV i V društvenoj klasi je niža nego u višim društvenim klasama.

Stopa svijesti i privatni sektor- “zakon inverzije zaštite” -

Pojedinci s niskim rizikom podvrgavaju se skriningu, a oni s visokim rizikom budu izostavljeni.

Često obuhvat nije dovoljan da bi se uticalo na stope mortaliteta.

Nejednakosti u nivou svijesti su osobiti problem u privatnom sektoru, gdje skrining programe ne iniciraju zdravstveni radnici, već grupe potrošača.

Studija slučaja cervikalnog karcinoma

Preuzeto iz:Robinson,J., Elkan,R.: Health Needs Assessment. Churchill Livingstone, UK, 2002, 250pp.

(ISBN 0443 05233)

Studija slučaja cervikalnog karcinoma

Bolest mora biti značajan problem; Prirodan tok i napredovanje bolesti se moraju dobro

poznavati; Rana intervencija mora biti efektivnija od kasne Test mora biti razumno precizan Test mora biti prihvatljiv za populaciju nad kojom se

provodi screening Moraju biti raspoloživa sredstva za dalju dijagnostiku i

liječenje ako su potrebni Screening mora biti kontinuiran proces Troškovi moraju biti ekononomski usklađeni u odnosu

na moguće rashode na zdravstvenu zaštitu u cjelini

1. Bolest mora biti značajan problem

Cervikalni karcinom je značajan problem.

Npr.: U Engleskoj i Velsu je u 1984.godine od ove bolesti umrlo 1899 žena, a dijagnosticirana su 4043 nova slučaja. Ova je bolest česta i ozbiljna.

2. Prirodan tok i napredovanje bolesti se moraju dobro poznavati

Uzroci cervikalnog karcinoma i način na koji se bolest razvija nisu u potpunosti poznati.

Međutim, zna se da postoje stadiji u razvoju bolesti od blage, umjerene do teške displazije. Teška displazija se smatra ranim

stadijem cervikalnog karcinoma.

3a. Rana intervencija mora biti efektivnija od kasne Jedan od načina procjene da li je rana intervencija

efektivnija od kasne je poređenje populacija kojima je ponuđen sveobuhvatan skrining s onima koji ga nisu imali.

Razlike u mortalitetu će pokazati koristi od ranog otkrivanja i liječenja.

Na Islandu je u periodu1965-1982 nacionalni program skrininga svih dobnih skupina rezultirao padom mortaliteta od 80%.

U Finskoj je, u istom periodu, screening bio ciljan na manji dobni raspon i učestalost provođenja je bila manja. Tu je smanjenje mortaliteta iznosilo samo 50%.

U Norveškoj, gdje je samo 5% stanovništva bilo obuhvaćeno organiziranim screeningom, mortalitet je opao za samo 10%.

U Britaniji je u istom periodu pad mortaliteta iznosio 21%. Ovakvi dokazi ukazuju da su screeninig i rano otkrivanje

efektivniji.

3b. Rana intervencija mora biti efektivnija od kasne

Drugi način sagledavanja da li je rano otkrivanje efektivnije je posmatranje screening statusa žena kod kojih se javio rak.

Npr.: U studiji žena koje su umrle od

cervikalnog karcinoma, 90% nije nikad bilo podvrgnuto skriningu (Spriggs& Boddington 1976).

4. Test mora biti razumno precizan

Čini se da ispitivanja razmaza podcjenjuju prisustvo bolesti.

Samo razmaz ima stopu lažno negativnih rezultata od oko 40%.

5. Test mora biti prihvatljiv za populaciju nad kojom se provodi skrining

Neke žene ne prihvataju poziv da pristupe screeningu. Brojni su razlozi za to.

Možda im ne odgovara zakazano vrijeme; ili im nije jasan razlog screeninga i smatraju ga nevažnim.

Nekim ženama test nije prihvatljiv jer se stide

unutarnjeg pregleda. Oko 60% žena bi radije otišle zdravstvenom djelatniku ženskog pola na screening. Žene pripadnice entičkih manjina, posebno Azijatkinje, više vole da im pregled vrši žena.

U mnogim GP ordinacijama screening provodi medicinska sestra. Postoje neki dokazi da su screening programi efektivniji kad su u njih uključene medicinske sestre, nego ako ih rade liječnici sami.

6. Moraju biti raspoloživa sredstva za dalju

dijagnostiku i liječenje ako su potrebni

Ako bi se sve žene s umjerenom displazijom upućivale na dalje intervencije, to bi uzrokovalo dalja uska grla u sistemu.

U praksi postoje varijacije u tretiranju umjerene displazije. Npr.: Ako bi se sve žene u Britaniji s

umjerenom diskariozom uputile na kolposkopiju, postojeće ustanove Nacionalne zdravstvene službe bi bile nedovoljne.

7a. Skrining mora biti kontinuiran proces

Kada bi se sve žene podvrgle screeningu barem jednom prije navršene 35. godine života, i kad bi se screening ponavljao svakih 5 godina, kumulativno bi se pojava karcinoma smanjila za 84%.

Screening svake 3 godine bi smanjio kumulativno pojavu bolesti za 91%.

7b. Skrining mora biti kontinuiran proces

Interval skrininga kod blage diskarioze je takođe sporno pitanje. Praćenje tih žena pokazuje da kod 26%

progredira do teškog stadija u roku od 2 godine, ali da se kod polovine vraća na normalu (Campion i sar. 1986, Robertson i sar. 1988).

U svjetlu velike učestalosti ove abnormalnosti, razlike u ishodima, te oskudnih resursa, preporuke variraju od kolposkopije, do ponavljanja brisa u roku od 6 mjeseci do 1 godine.

8a. Troškovi moraju biti ekonomski usklađeni u odnosu na moguće rashode za zdravstvenu zaštitu u cjelini

Npr.: U UK sredinom 1980-tih se trošilo: oko 20 miliona £ na pokušaj

prevencije 1785 smrtnih slučajeva kod žena preko 35 godina

i 25 miliona £ na pokušaj prevencije

114 smrtnih slučajeva kod žena ispod 35 godina.

8b. Troškovi moraju biti ekonomski usklađeni u odnosu na moguće rashode za zdravstvenu zaštitu u cjelini

Kao i kod bilo kog skrining programa, dodatne koristi po trošku svakog skrining testa se smanjuju kako se program proširuje na populaciju s nižim rizikom.

Npr.: Navodi se da je testiranje svakih 5 godina za žene starosti preko 35 godina opcija s najvećom cost-efektivnošću.

Godišnji troškovi invazivnog karcinoma cerviksa u populaciji

(100.000) bez skrininga (30 slučajeva)

30 inicijalnih terapija karcinoma

po $ 2.800$ 84.000

15 konsekventnih terapija i terminalna njega po $ 13.200

$ 198.000

U k u p n o $ 282.000

Godišnji troškovi invazivnog karcinoma cerviksa u populaciji

(100.000) sa redovnim skriningom (60 slučajeva)

33.333 citološka razmaza po $ 5

166.665

66 konusnih biopsija za abnormalne razmaze po $ 460 (6 negativnih)

30.360

60 karcinoma in situ39 histerektomija po $ 143421 konizacija po $ 460

55.9269.660

Ukupno 262.611

Literatura

o Robinson,J., Elkan,R.: Health Needs Assessment. Churchill Livingstone, UK, 2002, 250pp. (ISBN 0443 05233)

Documents

Screening Test