Embed Size (px)
Citation preview
Repere necesareExaminarea senzitiva de baza se realizeaza pe puncte "cheie" edificatoare pentru fiecare nivel lezional, dupa cum percepe senzatia pe:
- protuberanta occipitala C2
- fosa supraclaviculara C3
- articulatia acranioclaviculara C4
- fosa antecubitala, lateral C5
- police C6
- medius C7
- auricular C8
- fosa antecubitala, medial D1
- varful axilei D2
- spatiul intercostal SICS3 D3
- spatiul intercostal SICS4, linia biacromiala D4
- spatiul intercostal SICS5 (mijlocul D4-D6) D5
- apendice xifoid D6
- spatiul intercostal SICS7 (intre D6 si D8) D7
- spatiul intercostalSICS8 (intreD8 si D9) D8
- spatiul intercostal SICS9 (intre D9 si D10) D90
- ombilic D10
- spatiul intercostal SICS11 (intre D10 si D12) D11
- ligament inghinal (mijloc) D12
- jumatatea distantei T12 - L2 L1
- jumatatea coapsei anterior L2
- medial, diafiza distala a femurului L3
- maleola mediala L4
- artic. metatarso-falangiana fata dorsala L5
- calcai lateral S1
- fosa poplitee - medial S2
- tuberozitatea ischiatica S3
- perianal S4/S5
3.2.Examinarea motorie - scoruri motoriiDeterminarea nivelului motor se bazeaza pe sistemul clasic de testare musculara din scara valorica functionala a muschiului testat de la "0" – "5" + NT (netestabil).Testarea se practica pe miotoame - dublu (dreapta, stanga). Apoi valorile se insumeaza pe miotoame, rezultand scorul final (scorul unic motor insumat). Acesta ofera posibilitatea orientarii obiective asupra transformarii functiei motorii si a evolutiei sub tratament, si este determinata de nivelul neurologic (nivel motor), zona de conservare partiala si gradul de deteriorare medulara.
3.2.1. Elemente necesare - Examinarea prin procedeu util/sintetic de determinare a nivelului motor.
Procedeul porneste de la structura metamerica a distributiei fiecarei radacini nervoase (corespunzand unui segment motor) pe mai multi muschi, dupa cum si majoritatea muschilor sunt inervati de mai mult de un segment nervos (de obicei doua segmente).De aceea, prin practica, s-a ajuns la alegerea unor "muschi cheie" ca reprezentativi pentru fiecare segment modular, incat cotarea unui muschi cu valoare functionala slabita are semnificatia prezentei inervatiei unui segment si absenta inervatiei celuilalt segment.Astfel se considera - conventional - o valoare functionala de cel putin "3" pentru muschiul care prezinta intacta inervatia provenita din segmentul cranial; in aceasta situatie, muschiul cheie, situat in pozitia imediat superioara trebuie sa prezinte la testare, o valoare functionala de 4 sau 5 ceea ce are semnificatia conservarii integrate a inervatiei din cele doua segmente care participa la inervarea muschiului testat.
Conditia esentiata a unei concluzii reale privind nivelul motor este cunoasterea si aplicarea corecta a metodei de testare; o testare corecta trebuie sa ia in considerare factorii de eroare si sa determine precis daca un muschi cotat cu cel putin "4" este complet inervat. Astfel, o serie de factori care pot inhiba miscarea (cum ar fi durerea, pozitia pacientului, hipertonicitatea inutilizarea completa a muschiului testat) pot conduce la rezultate eronate. Examinatorul trebuie sa se asigure ca a eliminat posibilitatea interventiei in timpul testarii a unuia dintre factorii amintiti, sau ca miscarea comandata, pentru testarea unui muschi, nu este suplinita ori camuflata de interventia altuia. De altfel alegerea "muschilor cheie" incearca sa inlature toti acesti factori de eroare la care asigurarea unor conditii de testare (acelasi examinator, in aceeasi pozitie, acelasi mediu aceeasi temperatura, etc.), pot asigura concluziile unui diagnostic corect al nivelului lezional, ca rezultat al executarii miscarilor "curate" la testare si a eliminarii maxime posibile a factorilor de eroare, care se pot asocia in timpul testarii.
Astfel gradul "4" al valorii functionale la testarea unui muschi, poate fi considerat normal numai cand pacientul dezvolta efortul complet pentru executarea miscarii comandate de examinator, iar acesta s-a asigurat de eliminarea factorilor de eroare.In final, "Nivelul motor" este definit de "muschiul cheie" reprezentand miotomul cel mai de jos plasat, cu o valoare functionala de cel putin "3", cu conditia ca muschii cheie reprezentati de segmentul imediat supraiacent sa fie considerat normal (valoare functionala 4 sau 5).Se procedeaza astfel: se repereaza muschii "cheie" cate doi, (unul pe stanga si unul pe dreapta), pentru fiecare din cele 10 miotoame, si se noteaza valoarea functionala (forta) gasita dupa scara celor 5 valori:
0 = paralizie totala; 1 = contractie palpabila la tendon sau usor vizibila; 2 = miscare activa eficace, care deplaseaza segmentul fara a reusi insa invingerea
ravitatiei; 3 = miscare activa completa, care deplaseaza segmentul in amplitudine maxima si
impotriva gravitatiei; 4 = miscare completa activa impotriva gravitatiei la care se adauga o rezistenta
usoara deplaand segmentul la amplitudine maxima; 5 = valoarea normala – aceeasi deplasare in amplitudine maxima cu rezistenta
maxima; NT = netestabil;
Utilizand scara valorica functionala prezentata, se examineaza "muschii cheie" alesi datorita inervarii lor de catre segmentele indicate, si posibilitatii lor de abordare directa in testarea clinica utilizata in decubit dorsal. Astfel, pentru fiecare segment radicular s-a ales un "muschi cheie" - reprezentativ, care se va testa, dupa cum urmeaza:
C5 - Biceps (din flexorii cotului) C6 - Lungul si scurtul extensor radial al carpului (extensia pumnului) C7 - triceps
brahial (flexia cotului - in pozitie de supinatie) C8 - Flexor profund al degetelor - reprezentativ pentru testarea flexorilor
degetelor I-II-III D1 - Abductia degetului mic (abductorul degetului mic inervat exclusiv D1) L2 - Iliopsoas - reprezentativ in flexia soldului - cu inervatie integra la nivel L2 L3 - Cvadriceps - extensia genunchiului L4 - Tibial anterior (flexia dorsala a gleznei) L5 - Extensor lung al halucelui + extensia degetelor S1 - Flexia plantara a gleznei (tricepsul sural)
Testarea musculara se executa bilateral.Se procedeaza suplimentar la examenul anal, in care examinatorul poate percepe sau nu contractia voluntara ridicatorului anal. Rezultatul examenului (notat cu DA sau NU), permite aprecierea tipului de leziune completa sau incompleta.
3.2.2. Elemente optionale
La examinarea motorie pentru evaluarea T.V.M. se recomanda si examenul altor muschi, la care in ordinea importantei se foloseste: testarea diafragmului, a deltoidului, a schio-gambierilor.Testarea acestor muschi se apreciaza orientativ fara a intra in determinarea scorurilor. Forta lor se noteaza in functie de apreciere ca absenta, slaba sau normala.
3.2.3. Aprecierea nivelului functional raportat la nivel neurologic
Nivel neurologic C4Muschii "cheie":
Diafragma; Trapezul superior
Miscari restante: extensia cu inflexiune homolaterala; rotatia controlaterala a capului si a gatului.
Nivel neurologic C5Muschi "cheie":
Deltoid; Biceps; Supinator - + rotatorii umarului (nefigurati)
Miscari restante: controlul umarului; flexia cotului; supinatie - centura scapulara instabila.
Nivel neurologic C6Muschi "cheie":
Extensorii pumnului; Pronator rotund; Pectoralul mare.
Miscari restante (functional): control scapular (stabil, umar stabil; pronatia antebratului; extensia pumnului; apucarea – cu tenodeza.
Nivel neurologic C7Muschi "cheie":
Triceps; Dorsalul mare; Extensorii degetelor; Flexorul pumnului; Pectoralul mare.
Miscari restant-functionale: extensia pumnului; flexia pumnului; extensia degetelor.
Nivel neurologic C8 – T1Muschi "cheie":
Interososi; Lombricali; Muschi emisfera tenara si hipotenara
Miscari suplimentare (restante): flexia degetelor; abductia si adductia degetelor.
SCORURI - UTILIZARE SI APRECIERI
Calculul scorurilor se face separat pe nivele senzitive si motorii
4.1. Scorul senzitiv
Se apreciaza dupa decelarea nivelului senzitiv prin examenul clasic al sensibilitatii, care presupune perceperea senzatiei dureroase la inteparea cu acul si perceperea senzatiei de atingere superficiala cu un smoc de vata sau o foita de hartie.Se testeaza astfel fiecare dermatom pentru care se inregistreaza in total 4 cotatii (2 pentru stanga si 2 pentru partea dreapta). Se insemneaza apoi aceste cotatii pentru ambele parti ale corpului. Numarul care rezulta reprezinta scorul senzitiv (la atingerea usoara SA si intepatura de ac SI).Scorurile senzitive SA si SI sunt folosite pentru aprecierea obiectiva a urmaririi evolutive sub tratamentul de recuperare; ele reprezinta componenta senzitiva (nivelul senzitiv) in determinarea nivelului neurologic, a zonelor de conservare partiala si a gradului de afectare.Aprecierea evolutiva a scorurilor comporta un rol aparte la decelarea zonelor de conservare partiala care pot fi folosite ca "repere" pentru tratamentul de recuperare, in
recunoasterea efectelor recuperatorii, incat declansarea unor senzatii pe aceste teritorii pot fi cultivate ca semnale pentru functii aparent pierdute. Un exemplu in acest sens ar putea oferi recunoasterea momentului de umplere a vezicii urinare cu aparitia unor senzatii de usturime, furnicatura, "mancarime", arsura, etc. ... intr-un teritoriu cu scor senzitiv prezent, aparent inutil sau inutilizabil (tehnica dezvoltata la cap. "Recuperarea actului mictional").
4.2. Scorul motor
Aprecierea scorului motor se face dupa acelasi sistem testand dupa cum s-a aratat pe scara valorilor functionale, clasic, de la "0" la "5" pe fiecare miotom din dreapta si din stanga corpului, cifrele inregistrate ca valoare functionala a muschilor reprezentativi fiecarui miotom, sunt insumate pentru fiecare parte a corpului si totalizate in final intr-un singur scor insumat, reprezentand scorul motor.Scorul motor reprezinta un mijloc obiectiv de apreciere evolutiva sub tratament de recuperare si constituie un reper numeric de documentare a transformarilor functiei motorii. El reprezinta in acelasi timp componenta motorie pentru determinarea nivelului neurologic (nivelul motor), zona de conservare partiala si gradul de afectare. Scorul motor orienteaza asupra posibilitatilor de recuperare compensatorie a restantului functional, diminuand efectele deteriorarilor.
4.3. Date tehnice suplimentare
Dupa cum se cunoaste fiecare radacina nervoasa se distribuie, in cadrul aceluiasi segment medular la mai multi muschi; la randul lor, majoritatea muschilor nu primesc inervatia de la o singura radacina nervoasa ci in general de la doua radacini. Asadar, fiecare "muschi cheie" desemnat pentru a fi reprezentativ la examinare pentru segmentul medular respectiv, demonstreaza integritatea acestuia numai daca raspunde puternic. Daca raspunsul muschiului la examinare este "slab" are semnificatia conservarii doar a unei radacini din inervatia lui; intreruperea inervatiei prin cealalta radacina are semnificatia anularii raspunsului fibrelor musculare (din componenta muschiului tesat), care si-au pierdut inervatia.In mod practic se procedeaza astfel: daca la testare raspunsul muschiului (contractia comandata) este de valoare functionala "3" pe scara celor 5 grade ("0-5"), inervatia imediat supraiacenta intacta, situatie in care "muschiul cheie" al radacinii intacte (imediat supraiacente, situate cranial) trebuie sa prezinte valoarea "5"; aceasta are semnificatia integritatii ambelor radacini din inervatia componenta. Avand in vedere faptul ca un muschi cu raspuns aparent "normal" poate apare la testare cu valoarea functionala "4", trebuie sa se ia in considerare posibilitatea interventiei in timpul testarii a unor factori asociati pe care examinatorul trebuie sa-i ia in calcul, cum ar fi: componenta hipotrofiei "de inutilizare" care intervine, de regula, posttraumatic, factorul
de inhibitie ocazionala sau reactiva ori simpla retinere volitiva ori nevolitiva de "a da tot" sau a declansa maximum de contractie. Examinatorul trebuie sa verifice eliminarea tuturor factorilor de eroare si, in plus, sa se asigure ca anatagonistii muschiului testat nu sunt spastici si "nu tin miscarea".Dupa eliminarea tuturor factorilor "de eroare" care pot interveni in testare, muschiut testat cu valoare functionala "4" poate fi considerat cu inervatie integra, ceea ce reprezinta conservarea ambelor radacini care participa la inervatia lui (supra si subiacenta).De ex: cotarea valorii functionale "4" (sau 5) extensia pumnului (reprezentanta ca "muschi cheie" pentru radacina C6 executata de scurtul si lungul extensor radial al carpului), in timp ce extensorul cotului (muschi "cheie" pentru radacina C7 = triceps) apare la valoare functionala "3" , se conclude integritatea radacinii C6 si posibila afectare a radacinii C7. Pentru asigurarea nivelului lezional trebuie testat si muschiul "cheie" subiacent adica flexorul profund degete I-II-III, apartinand radacinii C8 (D1). Daca testarea arata "0" functional se conclude "nivel motor C7", deci leziunea la acest nivel, sau intre C6 - C7.Sintetizand, consideram nivelul motor C7, la care muschiul "cheie" raspunde cu valoare "3", daca "muschiul cheie" din C7 raspunde la valoare de cel putin "4", (cu eliminarea factorilor de eroare), iar C8 ,sa fie "0".Nivelul motor are practic semnificatia segmentului motor normal "cel mai de jos" pentru fiecare parte, ceea ce inseamna ca el poate fi diferit pe parti (stanga - dreapta); altfel spus "muschiul cheie" cel mai de jos plasat cu valoare functionala X da nivelul motor, cu conditia ca muschiul "cheie" de deasupra sa fie 4 - 5, iar cel de dedesubt sa fie "0".
5. Aprecierea gradului lezionalSe poate realiza prin apreciere globala si sindroame clinice.
5. 1. Pentru orientarea globala asupra gravitatii
Deteriorarilor rezultate prin traumatism vertebro-medular, se utilizea "scara ASIA" modificata dupa Frankel.Se inregistreaza 5 grade de deteriorare:
A = complet, in care nu se pastreaza nici o functie motorie si/sau senzitiva la segmentele sacrale S4 si S5.
B = Incomplet, care pastreaza functia senzitiva cu pierderea functiei motorii, sub nivelul neurologic, extinsa prin segmentele inferioare S4 si S5.
C = Incomplet, care sub nivelul neurologic, pastreaza functia motorie pentru care majoritatea muschilor "cheie" raspund, dar la o valoare functionala ineficienta (mai mica decat "3").
D = Incomplet, corespunde unui grad lezional la care functia neurologica se conserva sub nivelul lezional = nivelul neurologic si majoritatea muschilor "cheie" au o valoare functionala egala sau mai mare decat "3".
E = Normal, functiile senzitive si motorii sunt conservate la valori functionale "4" – "5" = normale.
In sens fiziopatogenic, aprecierea gradului lezional prin cele 5 grade ASIA expuse, trebuie sa se inteleaga prin gradul (amploarea, extinderea) pierderilor in conexiunile si/sau traseele cailor senzitive si/sau motorii intrerupte, afectate la nivelul maduvei prin interceptarea vertebro-medulara.
5.2. Aspecte clinice specialeIn afara nivelului lezional, stabilit metameric (determinarea nivelului neurologic), sau global (scara ASIA), se pot evidentia sindroame clinice aparte cu caracteristici specifice.
5.2.1. Sindromul clinic (de supresie) centromedulara.
Este determinat de o leziune care apare aproape exclusiv in regiunea cervicala; el se caracterizeaza clinic prin conservarea sensibilitatii sacrale, cu afectarea mai grava a membrelor superioare decat a celor inferioare.
5.2.2. Sindromul Brown - Sequard
Leziunea se afla tot in segmentul cervical dar se manifesta clinic cu o caracteristica specifica = pierdere (X) - homolaterala de sensibilitate prioceptiva si motorie, si pierderea contro-laterala a sensibilitatii superficiale (intepatura usoara cu acul), termice, pastrand in schimb, sensibilitatea proprioceptiva.
5.2.3. Sindromul de compresiune medulo-anterioara
Se datoreaza unei leziuni care produce o pierdere variabila a functiei motorii si a sensibilitatii termice si dureroasa cu prezervarea sensibilitatii proprioceptive.
5.2.4. Sindromul de "con medular"
Este intalnit cand traumatismul vertebro-medular intercepteaza conul medular, aflat in zona sacrata, cuprinzand si radacinile lombare inferioare continute in canalul vertebro-neural. Consecinta clinica a interceptarii traumatice la acest nivel, este pierderea reflexelor la nivelul vezicii urinare, intestinelor si membrelor inferioare.
Cand leziunile traumatice intercepteaza conul medular intr-o pozitie superioara in segmentele sacrate, pot fi uneori conservate reflexe ca: bulbo-cavernos si reflexul de mictiune. Din acest motiv, este recomandabil ca recuperarea reflexului mictional sa se includa intotdeauna in programele de recuperare ale traumatismelor de al acest nivel
fara a-l abandona "apriori", masura intinderilor lezionale putand fi data numai de proba terapeutica complexa - cum vom vedea mai departe intr-un capitol special.
5.2.5. Sindromul de "coada de cal"
Este generat clinic, de traumatismul radacinilor nervoase lombo-sacrale din canalul neuro-vertebral, cu afectarea reflexelor sfincteriene (vezico-urinare, analo-intestinale) si a membrelor inferioare.
6. Diagnosticul functional
Diagnosticul Functional completeaza descrierea impactului traumatismului vertebro-medular asupra pacientului, si orienteaza asupra urmaririi evolutive sub tratamentul complex de recuperare, fiind o masura a activitatii zilnice a pacientului; este, daca dorim o paralela cu afectarea motorie din alte boli de ex. poliartrita reumatoida, o "echivalenta" a diagnosticului functional Schteinbroker.
Diagnosticul functional in traumatologia vertebro-medulara este definit ca "masura independentei functionale" (MIF), si reprezinta o abordare a evaluarii functionale acceptata pe plan international la aceasta grupa de patologie.
In aprecierea MIF se urmaresc 5 sectoare ale functiilor complexe si anume: autoingrijire, functia sfincteriana (controlul sfincterelor), mobilizarea (miscarea si mobilitatea), comunicarea (inter-relationarea) si integrarea sociala.
Pentru fiecare din aceste sectoare functionale se evalueaza doua sau mai multe activitati de exemplu, pentru autoingrijire se noteaza activitati ca: autoalimentarea, igiena zilnica, rezolvarea toaletei, imbracatul partii superioare a corpului, dezbracatul partii inferioare... Insumand punctajul pentru toate cele 6 sectoare se ajunge la un total de max. 18 elemente - (6 dintre acestea compunand numai autoingrijirea). Pentru fiecare dintre aceste 18 elemente se noteaza evaluarile scarii de independenta, care cuprinde 7 trepte, si anume:
7 = Independenta totala - se noteaza, cand activitatile se executa in siguranta fara ajutor de dispozitive sau adaptari si intr-un timp acceptabil;
6 = Independenta modificata - cand pacientul reuseste activitatile numai cu dispozitive ajutatoare si/sau intr-un timp prelungit, iar acuratetea miscarilor si siguranta nu sunt corespunzatoare;
5 = Dependent "limita" - cand pentru oricare din activitatile zilnice, uzuale, bolnavul necesita supraveghere si ajutor fizic, dar care se poate realiza fara indicatii ci doar incurajand utilizarea amenajarilor speciale din ambietal;
4 = Dependenta "minima" - cand bolnavul necesita doar o asistare prin usoara atingere si are capacitatea de a desfasura 75% din efortul cerut de activitatea respectiva;
3 = Dependenta moderata - cand subiectul necesita un ajutor moderat si este in stare sa desfasoare 50%-75% din efortul cerut de activitate;
2 = Dependenta maxima - cand ajutorul necesar subiectului trebuie sa completeze cea mai mare parte a efortului cerut de activitate (pe care subiectul il poate desfasura doar in proportie de 25%-50%);
1 = Dependenta totala - cand subiectul poate dezvolta numai un efort de 0-25% din necesarul cerut de activitate.
Masura independentei functionale se repereaza pe elementele specifice vietii cotidiene, care intra in zona afectata de traumatismul vertebro-medular. Insumarea acestora in scoruri estimeaza costul invaliditatii in termenii de siguranta dar si dependenta, concomitent - fie ca acestia se refera la ajutorul dat de alta persoana sau de dispozitive tehnice suplinitoare.
Nefiind un termen de referinta specific traumatismului vertebro-medular, masura independentei functionale serveste categoria de invaliditate in general, care insa poate fi adaptata zonei de invaliditate afectata de traumatism, constituind un "instrument" de masura precisa a afectarii functionale prin TVM. In aceasta apreciere intra si masura ajutorului complex si a elementelor de ingrijire care, sub aspectul modificarilor de sensibilitate survenite in timpul recuperarii, se pot si ele modifica, marcand evolutia. Astfel, scara de apreciere a independentei bolnavului traumatizat vertebro-medular este utila si aprecierii evolutiei sub tratament.
