Sborník abstrakt

www.solen.cz

Suppl. B2012

ISSN 1803-5914ROČNÍK 13.

Abstrakta

IX. konference ambulantních psychiatrů 6.–7. prosince 2012, Regionální centrum Olomouc

PsychiatriePRO PRAXI

Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMcare a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR

49XX_Valdoxan Inzerce new_210x297_krivky_K2.indd 1 20.11.2012 12:30:57

B3

IX. konference ambulantních psychiatrů | 6.–7. 12. 2012

Program kongresu

ČTVRTEK 6. PROSINCE 2012

9:00–10:45 PSYCHOTERAPIE A FARMAKOTERAPIE – SPOLU, ČI ZVLÁŠŤ? – Garant: prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

Farmakoterapie a psychoterapie – spolu, nebo zvlášť? – prof. MUDr. Ján Praško, CSc., et al.

Farmakoterapie a psychoterapie u dětí – MUDr. Daniela Jelenová, et al.

Varovné příznaky u bipolární afektivní poruchy – doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., et al.

Farmakoterapie a psychoterapie u úzkostných poruch – MUDr. Dana Kamarádová, et al.

Farmakoterapie a psychoterapie u poruch osobností – MUDr. Aleš Grambal, et al.

10:45–11:25 FIREMNÍ SYMPOZIUM: SERVIER

11:25–12:00 COFFEE BREAK

12:00–13:20 SCHIZOFRENIE – Garant: doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.

První epizody schizofrenie – MUDr. Filip Španiel, Ph.D.

Schizofrenie a somatické zdraví – MUDr. Jiří Masopust, Ph.D.

Kognitivní funkce u schizofrenie – MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D.

Problémové oblasti v léčbě schizofrenie – doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.

13:20–14:00 POLEDNÍ PAUZA

14:00–15:05 NOVODOBÉ ZÁVISLOSTI, NEBO…? – Garant: MUDr. Petr Popov, MHA

Novodobé závislosti, nebo… ? – MUDr. Petr Popov, MHA

Využití metody 30 TDA v rámci terapie „nových“ (nelátkových) závislostí – Mgr. et Mgr. Veronika Víchová

Závislosti na procesech: závislostní chování na internetu – Mgr. Jaroslav Vacek


15:35–17:00 SUICIDÁLNÍ AKTIVITA PŘI RŮZNÝCH DUŠEVNÍCH PORUCHÁCH, DOPORUČENÍ PRO PRAXI

Garant: doc. Tomáš Kašpárek, Ph.D.

Suicidalita – obecné poznámky – MUDr. Jitka Huttlová

Suicidalita a psychózy – MUDr. Ľubomíra Izáková, Ph.D., MUDr. Marína Borovská

Suicidalita a alkoholizmus – MUDr. Viktor Segeda, MUDr. Beata Hideghétyová

Kazuistika suicidálního pacienta – MUDr. Andrea Cejpková

PÁTEK 7. PROSINCE 2012

9:00–10:25 BIPOLÁRNÍ PORUCHA – Garant: doc. MUDr. Radovan Přikryl, Ph.D.

Bipolární afektivní porucha (BAP) – úvod do problematiky – MUDr. Michaela Vrzalová

Diagnostika a klasifikace bipolární afektivní poruchy – MUDr. et Bc. Libor Ustohal, Ph.D.

Farmakoterapie bipolární afektivní poruchy – doc. MUDr. Radovan Přikryl, Ph.D.

Náhled u bipolární afektivní poruchy – doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.


11:00–12:45 PACIENT REZISTENTNÍ NA LÉČBU – Garant: doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.

Rezistence a pseudorezistence u schizofrenie – MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D.

Terapeutické možnosti rezistentní schizofrenie – doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.

Neuromodulační terapie farmakorezistentní deprese – doc. MUDr. Radovan Přikryl, Ph.D.

Rezistence u úzkostných poruch – prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

Príbeh pseudorezistentnej pacientky so schizofréniou – MUDr. Barbora Vašečková

B4 Program kongresu

12:45–13:15 POLEDNÍ PAUZA

13:15–14:55 DEPRESIVNÍ SYNDROM MEZIOBOROVĚ (KAZUISTIKY) – Garant: prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

Antidepresiva – léčba volby u pacienta s paroxysmální hypertenzí? – MUDr. Jan Václavík, Ph.D.

Depresivní syndrom z pohledu psychiatra – prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

Depresivní syndrom z pohledu psychoterapeuta – Mgr. Roman Pešek

Depresivní syndrom z pohledu internisty a endokrinologa – MUDr. Hana Šarapatková

Není deprese jako deprese – MUDr. Michal Kryl

14:55 LOSOVÁNÍ KONGRESOVÉ ANKETY SOLEN

15:00 ZÁVĚR

Pořadatel Klinika psychiatrie FN Olomouc a LF UP v OlomouciSolen, s. r. o.

Prezident prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

Programový výbor doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D., MUDr. Petr Popov, prof. MUDr. Ján Praško, CSc., doc. MUDr. Radovan Přikryl, Ph.D.

Organizátor SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc

Kontaktní osoba:Ing. Petra Daňková, 582 397 457, 777 557 415, [email protected]

Programové zajištění:Mgr. Kateřina Dostálová, 582 397 407, 725 003 510, [email protected]

Zajištění výstavních ploch:RNDr. Iva Zelenková, 585 204 334, 777 557 417, [email protected]

Ohodnocení Účast na akci bude v rámci postgraduálního vzdělávání ohodnocena 12 kreditypro lékaře, 8 kredity pro sestry a 6 kredity pro klinické psychology.

Grafické zpracování a sazba: Aneta Mikulíková, [email protected]

ISSN 1803-5914

POŘADATELÉ

Psychiatrická klinika FN OlomoucSpolek lékařů ČLS JEP Olomouc

PSYCHIATRIE PRO PRAXIIX. konference ambulantních psychiatr6.– 7. prosince 2012, Olomouc

B5


PoznámkyAbstrakta

Psychoterapie a farmakoterapie – spolu, či zvlášť?Garant: prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

čtvrtek / 6. 12. 2012 / 9.00–10.45

Psychoterapie a farmakoterapie – spolu nebo zvlášť?prof. MUDr. Ján Praško, CSc.1, MUDr. Monika Černá1, MUDr. Aleš Grambal1, MUDr. Daniela Jelenová1, MUDr. Dana Kamarádová1, doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.1, Mgr. Marie Ocisková1, 2, Mgr. Zuzana Sedláčková2

1Klinika psychiatrie, FN LF a UP v Olomouci2Katedra psychologie, Filozofi cká fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

Většina autorů v literatuře se odvolává na bio-psycho-sociální podmíněnost psychických po-

ruch, což implikuje potřebu zabývat se v léčbě všemi těmito faktory. I když integrace psychoterapie

a farmakoterapie patří k všeobecně deklarované normě léčby u většiny psychických poruch, v klinické

praxi převažují psychiatři používající v léčbě převážně jednu z těchto modalit. Většina výzkumů účinnosti

léčby je založena na porovnání farmakoterapie s placebem, eventuálně jednotlivých medikamentů

mezi sebou, porovnání specifické psychoterapie s kontrolní skupinu, zpravidla čekatelů na léčbu, a jen

ojediněle se objevují studie porovnávající farmakoterapii s psychoterapií nebo jejich kombinaci. Zde

výzkum pokulhává za intuitivně vnímanou ideou, že kombinace přístupů může zvýšit jejich účinnost.

Příspěvek zhodnocuje přínos psychoterapie, farmakoterapie či jejich kombinace u úzkostných a neu-

rotických poruch, depresivních poruch, bipolární poruchy, poruch osobnosti a psychotických poruch.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR IGA NT 11047-4/2010.

Farmakoterapie a psychoterapie u dětíMUDr. Daniela Jelenová, MUDr. Monika Černá, prof. MUDr. Ján Praško, CSc.Klinika psychiatrie LF UP v Olomouci a FNOL

Farmakoterapie a psychoterapie při léčbě dětí se vzájemně doplňují. Psychoterapie může

pomoci zlepšit adherenci k farmakoterapii. Medikace jako přídatná léčba může zmírňovat

symptomy a zlepšovat schopnosti zapojení do psychoterapie. Postoj rodičů hraje významnou

úlohu při rozhodování o vhodné léčbě dětí. Rodiče se často nasazení psychofarmak obávají,

především z důvodu nedostatečné informovanosti o psychiatrické medikaci, kdy mají pochyb-

nosti o bezpečnosti užívání léků a potenciálním riziku vzniku závislosti.

Prioritní volba v léčbě dětí předškolního věku je jednoznačně psychoterapie. Pracovní sku-

pina pro psychofarmakologii u předškolních dětí (PPWG) doporučuje nasazení medikace (při

pečlivé monitoraci) až v případě, kdy u dítěte přetrvávají přes adekvátní psychoterapeutické

intervence středně těžké až závažné symptomy a funkční postižení. Klinická vodítka dopo-

ručují před zahájením medikace psychofarmaky nejprve psychoterapeutickou péči v délce

minimálně 1 až 6 měsíců. Psychoterapeutický přístup taktéž doporučuje Americká akademie

dětské a adolescentní psychiatrie (AACAP) jako první volbu u dětí s diagnózou ADHD, poru-

chami opozičního vzdoru, poruchami chování, autizmem, mentální anorexií a mentální bulimií,

depresí, OCD, PTSD a jinými úzkostnými poruchami. Nicméně u ADHD a deprese se prokázala

účinnost psychoterapie, farmakoterapie i kombinace. V přednášce bude prezentován přehled

srovnání efektivity léčby cestou farmakoterapie, psychoterapie a kombinovaný přístup u těchto

onemocnění: ADHD, porucha opozičního vzdoru, poruchy chování, chronická tiková porucha,

OCD, úzkostné poruchy, depresivní poruchy, bipolární afektivní porucha, schizofrenie, poruchy

autistického spektra, mentální anorexie a mentální bulimie, enuréza a enkopréza.

B6


AbstraktaPoznámky

Varovné příznaky u bipolární afektivní poruchydoc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.Klinika psychiatrie LF UP v Olomouci a FNOL

Bipolární afektivní porucha je celoživotní onemocnění vyznačující se vysokou mortalitou,

dlouhodobými zdravotními potížemi, které vedou k práceneschopnosti. Bipolární afektivní

porucha má fluktuující průběh, charakterizovaný návraty epizod deprese nebo mánie. Analýza

přežití 82 ambulantních pacientů ukázala, že riziko relapsu mánie nebo deprese je během pěti

let udržovací terapie 73 %. Z toho dvě třetiny relabujících pacientů mají opakované relapsy

(Gitlin, et al; 1995). Relapsy zvyšují utrpení pacientů i jejich rodin, zvyšují náklady na léčbu,

protože vedou k hospitalizacím, zneschopňují pacienty, vedou ke snížení jejich produktivity

a finančních příjmů. Pochopení a odhalení předchůdců recidiv může ukázat, kudy máme

napřáhnout snahy k jejich prevenci a mírnění. Odhalení časných příznaků a zhoršení nemocí

může umožnit terapeutický zásah, který povede k prevenci rozvoje plnohodnotné manické

nebo depresivní epizody. Příznaky a symptomy, ke kterým dochází během časného vzniku,

souhrnně nazýváme prodromy. Rozpoznání prodromů má pro dlouhodobou léčbu bipolární

afektivní poruchy zásadní význam. Epizody nemoci jsou někdy vyvolány událostmi, které

fungují jako spouštěče nebo precipitující faktory. Stresující životní událost, jako například smrt

příbuzného, může precipitovat epizodu deprese nebo mánie. Podobné události však mohou

mít na různé pacienty různé dopady. Tato variabilita je způsobena částečně tím, že pacienti

se liší v citlivosti k rozvoji jednotlivých epizod. Tato citlivost – senzitivita je závislá na rizikových

faktorech, které se u pacientů liší. Prodromy jsou u bipolární afektivní poruchy definovány jako

„jakékoli kognitivní, behaviorální a afektivní příznaky nebo symptomy, které mohou pacienta

vést k myšlence, že vstupuje do časné fáze epizody. Prodromy vlastně představují včasné

varování před nadcházející epizodou. Prodromy manické a depresivní epizody jsou odlišné.

Příznaky představují oslabené projevy deprese nebo mánie. Většina pacientů s bipolární afek-

tivní poruchou je schopna rozeznat prodromy nemoci. Tato schopnost závisí na míře náhledu

na nemoc. Psychoedukace zaměřená na různé aspekty náhledu vede k posílení adherence

a redukuje incidenci relapsů bipolární afektivní poruchy.

Literatura1. Gitlin MJ, Swendsen J, Heller TL, Hammen C. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psych 1995; 152: 1635–1640.

Farmakoterapie a psychoterapie u úzkostných poruchMUDr. Dana Kamarádová, prof. MUDr. Ján Praško, CSc., MUDr. Aleš Grambal, MUDr. Monika ČernáKlinika psychiatrie LF UP v Olomouci a FNOL

Úzkostné poruchy se řadí mezi nejčastější duševní poruchy. Pacienti, kteří těmito porucha-

mi trpí, jsou léčeni nejen psychiatry, ale často navštěvují i praktické lékaře, kardiology, neurology

či jiné specialisty. Jejich léčba prošla v uplynulých letech mnoha proměnami. Zásadní zlom

pak znamenal objev látek ze skupiny SSRI (selektivních inhibitorů zpětného vychytávání se-

rotoninu), které hrají zásadní roli v léčbě úzkostných poruch. Hlavním cílem léčby úzkostných

poruch je odstranění vyhýbavého chování a snížení úzkosti v situacích, kterých se pacient

obává. Terapie by měla pacientovi pomoci i se změnou životní situace, která s úzkostnou

poruchou souvisí. Z dlouhodobého hlediska je pak cílem zabránit novému vzniku situační

úzkosti, ale i sekundárních důsledků, jakými jsou např. abúzus návykových látek či alkoholu,

a prevence rozvoje deprese.

Z psychofarmak jsou k léčbě úzkostných poruch obecně užívána antidepresiva a anxiolytika.

Jednotlivé úzkostné poruchy mají ve svých léčebných doporučeních svá specifika. Jako léky

první volby však jsou doporučovány látky ze skupiny SSRI. Při neúčinnosti prvního zvoleného

SSRI se pak doporučuje záměna SSRI, popř. použití SNRI. Pokud ani tato změna nevede ke kli-

nickému zlepšení, pak je doporučeno podávání clomipraminu nebo imipraminu. V případě

GAD pak pregabalin. Benzodiazepiny jsou k léčbě úzkostných poruch doporučovány jen

v akutní fázi, a to po omezenou dobu. V krajních případech je doporučováno zvážit kombinaci

antidepresiv nebo augmentaci antipsychotikem.

B7


PoznámkyAbstrakta

V případech méně závažných poruch by pak měla být metodou první volby psychoterapie.

Z psychoterapeutických přístupů je v současné chvíli nejvíce doporučována kognitivně-be-

haviorální terapie, ve které je kladen důraz na důkladnou edukaci pacienta, kognitivní restruk-

turalizace, expoziční léčbu, dechový trénink, nácvik sociálních dovedností a řešení problémů.

Opominuta by neměla být ani možnost kombinace farmako- a psychoterapie, ze které mohou

profitovat i ti pacienti, kteří byli k jednomu či druhému přístupu rezistentní.

Farmakoterapie a psychoterapie u poruch osobnostiMUDr. Aleš Grambal, MUDr. Dana Kamarádová, prof. MUDr. Ján Praško, CSc.Klinika psychiatrie LF UP v Olomouci a FNOL

Pacienti trpící poruchami osobnosti si během dětství utvářejí vcelku rigidní, globální, negativní

pohled na sebe sama, druhé lidi a svět. Na základě dětské zkušenosti si vytvářejí strategie chování,

které jsou funkční v primární rodině. Některé strategie se díky tomu vyvinou nadměrně, jiné ne-

dostatečně a v následném životě nejsou funkční, vedou často k nadměrnému stresu. Ve srovnání

s psychoterapií u úzkostných poruch je přístup k pacientům trpícím poruchou osobnosti kom-

plexnější a léčba trvá delší dobu (1 až 3 roky). Terapeutický vztah může být v terapii použit jako

reprezentace jiných vztahů. Důraz je věnován i vývoji postiženého jedince a jeho dětství. Struktura

sezení je variabilnější. Nejdůležitější postupy jsou zaměřeny na změnu dysfunkčních přesvědčení

o sobě, jiných lidech a světě vůbec a modifikaci kompenzačních vzorců v chování. Psychoterapie

může probíhat individuálně nebo ve skupinách. Ze současných terapeutických přístupů je více

specifická na schémata orientovaná psychoterapie, pro hraniční poruchu osobnosti pak dialekticko-

-behaviorální a kognitivně-behaviorální přístup, dále na přenos orientovaná terapie a mentalizační

psychoterapie. Většina poruch osobnosti obecně nereaguje na farmakoterapii dostatečně. Medikace

však může pomoci, pokud je zaměřena na jeden cílový příznak. Léčba se tak koncentruje na určitý

aspekt maladaptace, přičemž se úspěch v jedné oblasti může rozšířit i na oblasti další. Například

snížení výkyvů afektů a emocí může následně zlepšit oblast poznávání, chování i interpersonálních

vztahů (za předpokladu, že je porucha nálady nebo úzkostnost nejvýraznějším rysem pacientových

potíží). Zpravidla však na efekt musíme čekat dlouhou dobu. V klinické praxi je ale běžná opačná

praxe, pacienti trpící poruchou osobnosti obvykle dostávají mnohočetnou psychotropní medikaci

(často ve vysokých dávkách), která se frekventovaně obměňuje, i když se neukázalo, že by tím bylo

dosaženo dostatečných nebo předpověditelných účinků. Jednoznačněji je léčba psychofarmaky

indikována u komorbidních onemocnění, s větším váháním pak léčba zaměřená na příznaky.

Vhodné je léčbu konzultovat s pacientem, po několika měsících užívání se dotazovat na pociťo-

vaný efekt léčby a průběžně na nežádoucí účinky. Pokud není efekt prokazatelný, je vhodné léky

vysadit. Farmakoterapii u poruch osobnosti je v lepším případě možné považovat za adjuvantní

a symptomatickou, pro změny v osobnostní struktuře je indikována dlouhodobá psychoterapie.

Supported by the project IGA MZ CR NT 11047-4/2010.

SchizofrenieGarant: doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.

čtvrtek / 6. 12. 2012 / 12.00–13.20

První epizody schizofrenieMUDr. Filip Španiel, Ph.D.Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK

Příspěvek přináší přehled poznatků týkajících se průběhu, nálezů zobrazovacích metod

a prognózy první epizody schizofrenního onemocnění.

Představuje první data z českého multicentrického dlouhodobého sledování těchto pacientů

(studie ESO). Obsahem sdělení jsou i praktické zkušenosti z preventivních a edukačních programů

pro pacienty s první epizodou.

B8


AbstraktaPoznámky

Schizofrenie a somatické zdravíMUDr. Jiří Masopust, Ph.D.Psychiatrická klinika FN a LF UK Hradec Králové

Schizofrenie nezasahuje jen duševní zdraví. Délka života nemocných schizofrenií v ekonomicky

rozvinutých zemích je ve srovnání se zbytkem populace zkrácena o 20–25 let. Celková mortalita je

2–3krát vyšší než v obecné populaci. Asi 60 % úmrtnosti jde na vrub tělesných onemocnění. Jedná

se o stejná onemocnění jako u lidí bez diagnózy schizofrenie – nádory, respirační onemocnění,

srdeční poruchy, nemoci zažívacího traktu a další.

Na vyšší nemocnosti a úmrtnosti psychotických pacientů z důvodu somatického one-

mocnění oproti běžné populaci se vedle genetických předpokladů podílí jejich životní styl

společně s vlivem antipsychotické terapie. Rozdíl v mortalitě ve srovnání s normální populací

se navíc zvyšuje v posledních letech, ačkoliv máme k dispozici modernější preparáty – antipsy-

chotika druhé generace (ADG). Kohortová retrospektivní studie Tiihonena et al. (2009) ukázala,

že ADG nemusí být hlavní příčinou zvýšené mortality schizofreniků. Ve sledovaném období

vzrostl podíl užívání ADG oproti antipsychotikům první generace (APG) ze 13 na 64 %. Pacienti

užívající antipsychotika měli nižší mortalitu z jakékoliv příčiny než neléčení nemocní. Oproti

očekávání byla s nejnižším rizikem mortality (celkové, z důvodu suicidia i z důvodu ischemic-

ké choroby srdeční) spojena léčba klozapinem. Nicméně tato studie ukázala, že délka života

nemocných schizofrenií se sice mírně prodlužuje, ale nadále se zvyšuje rozdíl oproti normální

populaci. U ostatních totiž, i přes epidemii obezity a diabetu ve světě, průměrná délka života

roste. Nejčastější příčinou úmrtí v této studii byla kardiovaskulární onemocnění. Přibližně 35 %

nemocných schizofrenií v určitém období nadužívá alkohol. Roli hrají také přetrvávající (zejmé-

na negativní) symptomy onemocnění. Například apatie může způsobit obezitu, čímž se ještě

sníží schopnost a vůle nemocného k fyzické aktivitě. Nedostatečná spolupráce nemocných

při léčbě také přispívá ke zhoršení somatických problémů. Problémem je snížená dostupnost

zdravotní péče pro pacienty se závažnou duševní poruchou. Nemocní schizofrenií jsou méně

často vyšetřováni a léčeni pro tělesné obtíže než obecná populace. Nezřídka jsou léčeni pro

somatické poruchy až při ohrožení na životě.

Více než dvakrát častěji ve srovnání s normální populací pacienti s psychózou umírají v důsledku

kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Dvě třetiny pacientů se schizofrenií umírají na ICHS (v obec-

né populaci je to přibližně polovina). Na rozdíl od normální populace kardiovaskulární mortalita

schizofreniků nadále stoupá. KVO vznikají v důsledku výskytu více rizikových faktorů. Ovlivnitelné

jsou obezita, kouření, hypertenze a dyslipidemie (tabulka 1).

Monitorace a léčba kardiometabolických poruch u duševně nemocných je i v dnešní době

podceňovaná. V běžné praxi je sledování tělesných parametrů psychiatry nadále nedostatečné

bez ohledu na zavádění nových doporučení do praxe. Laboratorní i fyzikální vyšetření je třeba

provést před nasazením antipsychotika a dále nemocného sledovat v průběhu dlouhodobé

terapie. Všechna nová vodítka pro léčbu schizofrenie by měla obsahovat jednoduchá a prakticky

zaměřená doporučení pro sledování tělesného zdraví. Nezbytná je spolupráce s praktickými lékaři

a příslušnými specialisty.

Tabulka 1. Výskyt ovlivnitelných kardiovaskulárních rizikových faktorů u pacientů se schizofrenií

Ovlivnitelné rizikové faktoryOdhad prevalence

rizikových faktorů (%)

Relativní riziko

(oproti celkové populaci)

Obezita 45–55 1,5–2

Kouření 50–80 2–3

Diabetes mellitus 10–15 2–3

Hypertenze 19–58 2–3

Dyslipidemie 25–69 ≤ 5×

B9


PoznámkyAbstrakta

Kognitivní funkce u schizofrenieMUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D.1, 2, MUDr. Jakub Kolouch3, MUDr. David Kerner3

1Psychiatrické centrum Praha2Klinika psychiatrie a lékařské psychologie 3. lékařská fakulta Univerzita Karlova Praha32. lékařská fakulta Univerzita Karlova Praha

Úvod: Označení německého profesora psychiatrie Emila Kraepelina pro stav, který bývá

v současnosti nazýván schizofrenií, bylo dementia praecox. Demence je syndrom, kdy dojde

k poklesu kognitivních funkcí o 2 a více směrodatných odchylek (s. o.) od průměru. K záchytu

demence se v lékařské praxi nejčastěji používá krátké vyšetření duševního stavu (MMSE)

s hraniční hodnotou pro pozitivitu záchytu 24/30 bodů. MMSE není citlivé pro mírné formy

demence či tzv. Mírnou kognitivní poruchu (MKP). Mírná kognitivní porucha je rizikový stav

pro vznik demence, který je definován jako úroveň kognitivních funkcí 1–1,5 s. o. pod průměr.

Pro zachycení MKP se v ČR používají testy, jako je Addenbrookský kognitivní test (ACE-R) či

Montrealský kognitivní test (MoCA). Hraniční hodnoty pro pozitivitu skríninku MKP jsou 88/100

bodů pro ACE-R a 26/30 bodů v MoCA.

Hypotéza: Není rozdíl v počtu pozitivně zachycených pacientů s kognitivní poruchou dle

MMSE, ACE-R a MoCA.

Výsledky: V Psychiatrickém centru Praha bylo vyšetřeno 42 hospitalizovaných pacientů

(28 mužů, 14 žen) s psychotickým onemocněním (schizofrenie, schizoafektivní porucha, akutní

polymorfní psychotická porucha) s průměrným věkem 28,8 ± 7,5 let, s trváním onemocnění

5,4 ± 6,5 let (medián 1,5 roku). Pozitivně bylo zachyceno 25 pacientů dle ACE-R, 26 pacientů

dle MoCA a 8 pacientů dle MMSE. Fischerův exaktní test potvrdil více pozitivně zachycených

pacientů dle ACE-R (p = 0,0003) a MoCA (p = 0,0001) ve srovnání s MMSE. Průměrný výkon byl

v MMSE 27,5 ± 2,68 (medián 28, min. 1 9, max. 30), v ACE-R 86,1 ± 9,2 (medián 87, min. 67 max.

98) a pro MoCA 23,3±4,3 (medián 24,5, min. 13, max. 30).

Diskuze: ACE-R i MoCA detekovaly významně více pacientů se suspektní kognitivní poru-

chou na úrovni MKP. Krátké skríninkové testy, které trvají 10–20 minut, zachytily více pacientů

s kognitivní poruchou ve srovnání s MMSE a mohly by být cennou pomůckou pro psychiatry,

kteří zvažují možnost přítomnosti kognitivní poruchy u psychotických pacientů a nemají k dis-

pozici psychologa. U osmi (20 %) pacientů byl kognitivní výkon na úrovni pacientů s demencí

a u 18 (43 %) pacientů byl na úrovni MKP.

Podpořeno RVO-PCP/2012.

Problémové oblasti v léčbě schizofreniedoc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.Psychiatrické centrum Praha, 3. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze

V praxi se při léčbě schizofrenie můžeme setkat s celou řadou situací, které představují kli-

nický problém. Mezi takovéto problémové oblasti patří např. léčba v dětském nebo ve starším

věku, gravidita, kojení, somatická onemocnění, zneužívání návykových látek, nežádoucí účinky

nebo netolerance antipsychotické medikace, nedostatečná terapeutická odpověď nebo farma-

korezistence, nespolupráce při léčbě, časté relapsy, reziduální příznaky, suicidalita, vysoká míra

funkčního postižení. Při léčbě pacientů s komorbidním onemocněním je třeba brát v potaz

nejen snášenlivost, ale také změnu farmakokinetických poměrů a adekvátně upravit dávkování.

Znalost metabolizmu antipsychotik umožňuje zvolit specifické antipsychotikum (např. v pří-

padě renálního nebo hepatálního postižení) a také se vyhnout nevhodným kombinacím léků

s rizikovými interakcemi. Klinické dilema a obavy z možných negativních následků pro plod

představuje podávání farmak v těhotenství a při laktaci. Přitom však pokud je schizofrenie matky

v těhotenství neléčena, může mít zničující dopad jak na matku, tak i na dítě. Rozšíření atypických

antipsychotik vedlo jen ke změně spektra nežádoucích účinků, ne k jejich eliminaci. Snášenlivost

medikace a nežádoucí účinky jsou jedním z faktorů, které významně přispívají k nespolupráci

při dlouhodobé léčbě. Částečným řešením může být použití dlouhodobě působících injekčních

antipsychotik. Redukce vysoké míry pracovní neschopnosti, trvalé invalidity a závažného funk-

čního postižení patří mezi nenaplněné potřeby pacientů se schizofrenií, jen parciálně ovlivnitelné

aktuálně dostupnými terapeutickými prostředky.

B10


AbstraktaPoznámky

Novodobé závislosti, nebo…?Garant: MUDr. Petr Popov, MHA

čtvrtek / 6. 12. 2012 / 14.00–15.05

Novodobé závislosti, nebo…?MUDr. Petr Popov, MHAKlinika adiktologie 1. LF UK a VFN, Praha

Kromě nových drog, vyvolávajících obdobné formy závislostí jako drogy tradiční, se stále častěji

objevují jiné formy závislostí, které představují „závislosti bez drog“. Závislosti na procesech (nebo též

behaviorální či nelátkové závislosti, respektive různé atypické formy závislostního chování) představují

pro adiktologii relativně nové pole působnosti. Kromě závislosti na návykových látkách se v populaci

stále častěji vyskytují nové typy závislostního chování, které souvisejí zejména se změnou životního

stylu a využíváním nových technologií. Mezi závislosti na procesech lze vedle patologického hráčství

zařadit takové poruchy jako workoholismus (závislost na práci), shopaholismus/oniománii (patologické

nakupování), ortorexii (závislost na zdravé výživě), nebo sexoholismus (závislost na sexu). V odborné

literatuře se také stále častěji objevují publikace o škodlivém nebo problémovém používání moder-

ních komunikačních technologií a forem (internetu, mobilních telefonů, sociálních sítí) nebo dokonce

o závislosti na nich. Jedná se o nové závislosti ve smyslu duševních poruch, tak jak jsou definovány

u závislostí látkových? Nejedná se jen o moderní podobu původních forem návykových poruch/

závislostí? Jsou mezi „starými“ a „novými“ podobnosti či souvislosti? Co s nimi?

Využití metody 30 TDA v rámci terapie „nových“ (nelátkových) závislostíMgr. et Mgr. Veronika VíchováKlinika adiktologie 1. LF UK a VFN, Praha

Využití 30 TDA – 30denního testu abstinence v rámci monitoringu a terapie „nelátkových“

závislostí.

Metoda 30 TDA je využívána s úspěchem v rámci ambulantní péče o závislé na alkoholu. Její apli-

kace, jak se ukazuje, je možná i u dalších forem závislostí: jídlo, agrese, gambling, kouření, nakupování,

mobilní telefon, e-mail, internet, vztahy, domácí mazlíčci, sex… Jaké jsou možnosti využití a úskalí

aplikace, si ukážeme na několika kazuistikách z ambulantní praxe. Zaměříme se i na diagnostické a te-

rapeutické hledisko a odlišný a vyvíjející se pohled MNK a DSM na definici závislosti a jejich rozšiřování.

Závislosti na procesech: závislostní chování na internetuMgr. Jaroslav VacekKlinika adiktologie 1. LF UK a VFN, Praha

Závislostní chování na internetu (závislost na internetu, netolismus) je relativně nový fenomén,

se kterým se v poslední dekádě stále více setkávají kliničtí psychiatři a psychologové v praxi. Lze jej de-

finovat jako používání internetu, které s sebou přináší do života jedince psychologické, sociální, pracovní

nebo školní komplikace. Tento fenomén provází v odborné veřejnosti diskuse o jeho existenci v podobě

samotné nozologické jednotky či jako symptomu jiné duševní poruchy. V 5. revizi DSM je porucha

používání internetu s devíti diagnostickými kritérii nově zařazena do skupiny užívání návykových látek

a návykových poruch mezi diagnózy pro další zkoumání. V rámci online adiktologické poradny Kliniky

adiktologie vznikl jako pilotní projekt na stránkách http://poradna.adiktologie.cz svépomocný program

pro osoby závislé na internetu. Jde o první projekt nabízející online svépomocný program v oblasti

závislostí v České republice. Cílem příspěvku je představit možné pohledy na závislostní chování na in-

ternetu, klinický obraz, diagnostická vodítka, epidemiologii a komorbiditu. Pozornost bude věnována

i léčebným přístupům k tomuto fenoménu, včetně zkušeností s online svépomocným programem.

Příspěvek vychází z kritického přehledu literatury, diskutuje nejasnou etiologii, diagnostiku a systematizaci

poruchy včetně jejího zařazení do systému MKN. Diskutovány budou také výhody a nevýhody online

poradenství a terapie a zejména otázka léčby závislosti na internetu pomocí internetu.

B11


PoznámkyAbstrakta

Suicidální aktivita při různých duševních poruchách, doporučení pro praxiGarant: doc. Tomáš Kašpárek, Ph.D.

čtvrtek / 6. 12. 2012 / 15.35–17.00

Suicidalita – obecné poznámkyMUDr. Jitka HüttlováPsychiatrická klinika FN Brno

Práce se suicidálním pacientem představuje jednu z nejobtížnějších oblastí, se kterou se psy-

chiatr ve své praxi setkává. Suicidium je chápáno jako akt vědomého a úmyslného ukončení života.

V přednášce jsou definovány základní pojmy týkající se sebevraždy a je popsáno základní rozdělení.

Sdělení se dále zabývá historií suicidia a přináší informace o statistice sebevražednosti jak v ČR, tak

ve světě. Dále bude ukázán suicidální vývoj a připomenut Ringelův presuicidální syndrom. Na závěr

budou uvedeny rizikové faktory suicidia a možnosti jejich hodnocení.

Suicidalita a psychózyMUDr. Ľubomíra Izáková, PhD., MUDr. Marína BorovskáPsychiatrická klinika LF UK a UN v Bratislave

Napriek implementovaniu rôznych preventívnych stratégií, sa suicidalita dlhodobo vysky-

tuje medzi častými príčinami smrti. Až 90 % ľudí, ktorí dokonajú samovraždu trpí psychickou

poruchou. Zvýšená prevalencia suicidálneho správania sa zisťuje aj u pacientov so schizofré-

niou. K najdôležitejším rizikovým faktorom v tejto skupine pacientov sa radia afektívne, najmä

depresívne symptómy. Ich prítomnosť v čase suicidálneho správania sa popisuje častejšie ako

prítomnosť jadrových symptómov schizofrénie. K ďalším rizikovým faktorom patria nízky vek

pacienta, komorbidita s abúzom, resp. závislosťou od psychoaktívnych látok, prítomnosť suici-

dálneho správania v osobnej anamnéze pacienta, agitácia a nízka adherencia k liečbe. Skúma

sa aj vplyv životnej situácie na suicidalitu. Nízka životná úroveň a nezamestnanosť ako sociálne

činitele, ale aj psychologické faktory ako osamelosť sa tiež podľa niektorých autorov považujú

za činitele zvyšujúce riziko suicidálneho správania.

Práca sa zameriava na zmapovanie výskytu a závažnosti suicidálneho správania u pacientov

so schizofréniou liečených na Psychiatrickej klinike LFUK a UN v Bratislave v roku 2011. Údaje sa

získavali retrospektívne zo zdravotnej dokumentácie pacientov. Hodnotili sa demografické a klinické

charakteristiky, prítomnosť schizofrenickej a afektívnej symptomatiky, motivácia, typ a charakter

suicidálneho správania, súčasný konzum psychoaktívnych látok, somatická komorbidita a spôsob

manažmentu pacienta. Autori sa v súbore zamerali na identifikáciu rizikových faktorov suicidálneho

správania. Na základe vlastných výsledkov a publikovaných údajov diskutujú spôsob prevencie

suicidálneho správania, ale najmä diagnosticko-terapeutický manažment pacienta so schizofréniou

a suicidálnym správaním.

B12


AbstraktaPoznámky

Suicidalita a alkoholizmusMUDr. Viktor Segeda, MUDr. Beáta HideghétyováPsychiatrická klinika LF UK a UNB, Bratislava

Úvod: Suicidalita predstavuje závažný psychiatrický problém s celosvetovou prevalenciou

okolo 1 milión prípadov ročne, pričom sa predpokladá, že do roku 2020 to bude 1,5 milióna

prípadov. Až v 90 % prípadov dokonanej samovraždy bola zistená psychická porucha. Medzi

psychickými poruchami na druhom mieste sa uvádza zneužívanie návykových látok.

Vzťah medzi užívaním alkoholu a suicidálnym správaním je komplexný. Z krátkodobého

hľadiska má alkohol známy euforizujúci a anxiolytický efekt. Pri dlhodobom užívaní však zvyšuje

impulzivitu, agresivitu a znižuje prah pre spúšťače suicidálneho správania. Často je osoba v čase

suicídia intoxikovaná alkoholom (Wasserman et al., 2012).

Suicidálne úvahy pri akútnej intoxikácii alkoholom sú častým dôvodom psychiatrického vy-

šetrenia a intervencie najmä počas pohotovostných služieb. Po doznení alkoholovej opojenosti

je ďalší postup individuálny. K psychiatrickej hospitalizácii a liečbe často vedie aj prítomnosť

primárnej alebo sekundárnej depresívnej symptomatiky so suicidálnymi ideáciami u pacientov

so syndrómom závislosti od alkoholu, resp. so škodlivým užívaním alkoholu.

Cieľ práce: Predkladaná práca je zameraná na zistenie výskytu a závažnosti suicidálneho

správania u pacientov s akútnou intoxikáciou alkoholom a u pacientov so závislosťou od alko-

holu. Sleduje a porovnáva rizikové faktory suicidálneho správania u týchto skupín pacientov

a následnú psychiatrickú intervenciu.

Metóda: Ide o retrospektívnu štúdiu. Zdrojom dát sú ambulantné záznamy pacientov vyšetre-

ných v 1. polroku 2012 a chorobopisy pacientov hospitalizovaných v 1. polroku 2012 na PK LFUK

a UNB s diagnózami akútna intoxikácia alkoholom a syndróm závislosti od alkoholu. Sledovali

sme demografické a klinické charakteristiky podsúborov a následný manažment pacientov.

Na vyhodnotenie sme použili základné štatistické metódy. Analyzovali sme zistené rozdiely.

Výsledky: Počas 1. polroku 2012 bolo na PK LFUK a UNB s diagnózou akútna intoxikácia

alkoholom vyšetrených 44 pacientov (66 % muži, 34 % ženy) a s diagnózou syndróm závislosti

od alkoholu vyšetrených 155 pacientov (74 % muži, 26 % ženy). Priemerný vek bol v druhom

podsúbore o 10 rokov vyšší. V podsúbore Závislosť od alkoholu sme zistili (hlavne anamnesticky)

štatisticky signifikantne vyšší výskyt depresívnej symptomatiky (39 % pacientov) a suicidálnych

myšlienok (28 % pacientov). Tiež sme zistili významné rozdiely v manažmente pacientov. Len

zriedkavo bol pacient so suicidálnymi úvahami riešený ambulantne. Pacienti s akútnou intoxi-

káciou boli observovaní na oddelení v rámci krátkodobej detoxifikácie, žiaden pacient nebol

hospitalizovaný. Pacienti so závislosťou od alkoholu boli, v prípade suicidálnych myšlienok,

hospitalizovaní v 71 %, v prípade suicidálneho pokusu v 85 %. Významný je súčasný výskyt

inej psychickej poruchy a somatického ochorenia u pacientov so závislosťou od alkoholu

a suicidálnym správaním.

V závere autori diskutujú o možnej predikcii rizika suicidálneho správania u týchto skupín

pacientov a možnostiach prevencie, resp. psychiatrickej, či psychologickej intervencii.

Literatúra1. Wasserman D, et al. European Psychiatry 2012; 27: 129–141.

Kazuistika suicidálního pacientaMUDr. Andrea CejpkováPsychiatrická klinika FN Brno

Příspěvek se na základě kazuistiky suicidální pacientky zabývá aspekty suicidálního jednání

z pohledu pacienta a terapeuta. V prvním případě se věnuje vývoji vnímání smrti během života

a motivaci a příčinám suicidálního jednání z pohledu různých teorií. V druhé části se pak zamýšlí

nad terapeutovým vnímáním vlastní smrtelnosti a nad protipřenosovými reakcemi.

B13


PoznámkyAbstrakta

Bipolární poruchaGarant: doc. MUDr. Radovan Přikryl, Ph.D.

pátek / 7. 12. 2012 / 9.00–10.25

Bipolární afektivní porucha (BAP) – úvod do problematikyMUDr. Michaela VrzalováPsychiatrická klinika LF MU a FN Brno

Ve sdělení bude stručně předneseno: Historie BAP, symptomy (mánie a bipolární deprese),

formy BAP (včetně pojmů, které zatím nejsou zahrnuty do klasifikace), epidemiologie a demogra-

fické a sociální faktory u BAP, průběh BAP (včetně prediktorů horšího průběhu), suicidalita u BAP,

psychiatrické a somatické komorbidity a etiopatogeneze BAP.

Diagnostika a klasifi kace bipolární afektivní poruchyMUDr. et Bc. Libor Ustohal, Ph.D.Psychiatrická klinika LF MU a FN BrnoCEITEC-MU

Správně diagnostikovat bipolární afektivní poruchu (BAP) není jednoduché. K příčinám patří to,

že se dosud nemusela vyskytnout (hypo)manická epizoda nebo nebyla rozpoznána, že BAP je one-

mocnění s různými fázemi, existují různé subtypy pacientů, existuje částečný překryv s psychotickými

poruchami a rovněž jinými afektivními poruchami a bývá také častá komorbidita s dalšími psychickými

poruchami. Koncept bipolarity se v průběhu času vyvíjel, v současnosti jsou platná kritéria dle 10. revize

Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) nebo IV. revize Diagnosticko-statistického manuálu (DSM-

IV), i když existují i další navrhované klasifikace, např. dle Akiskala a zejména nyní nově připravovaná

DSM-V; užitečné může být i zaměření se na tzv. predominantní polaritu. V diferenciální diagnostice je

nutné zejména vyloučit unipolární depresi a další psychické poruchy, zvážit je třeba i vliv somatických

onemocnění a některých látek, které mohou způsobovat rozvoj mánie či deprese.

Tato práce vznikla díky projektu “CEITEC – Středoevropský technologický institut” (CZ.1.05/1.1.00/02.0068)

z Evropského fondu regionálního rozvoje a projektu (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje

výzkumné organizace 6526 9705 (FN Brno).

Farmakoterapie bipolární afektivní poruchydoc. MUDr. Radovan Přikryl, Ph.D.Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno

Bipolární afektivní porucha (BAP) je závažné duševní onemocnění charakterizované opakovaně

se vyskytujícími epizodami mánií a depresí. Celoživotní prevalence BAP I. typu je odhadována na 1,0 %,

II. typu na 1,1 %. Klinicky mírně vyjádřené formy BAP včetně cyklotymie postihují až 4,5 % populace.

Navzdory rozvoji farmakoterapie tohoto onemocnění v minulém desetiletí, které se vyznačovalo

zařazením řady antipsychotik druhé generace do indikací BAP, mnoho problémů přetrvává. Mezi ně

patří zejména akutní léčba bipolární deprese a výběr dobře tolerované dlouhodobě udržovací léčby.

Léčbu BAP komplikuje i častá psychiatrická (panická porucha, sociální fobie, poruchy příjmu potravy,

závislosti na psychoaktivních látkách, osobnostní problematika) či somatická (obezita, porucha glu-

kózové tolerance, inzulinová rezistence, hypertenze, dyslipidemie) komorbidita, což vede k dvakrát

až třikrát vyšší mortalitě pacientů s BAP oproti zdravé populaci. Léčba BAP je komplexní a měla by

zahrnovat kromě farmakoterapie i psychoterapii, edukaci a modifikaci životního stylu. Farmakologická

léčba BAP zahrnuje léčbu akutní o délce jednoho až tří měsíců s cílem zmírnit akutní příznaky, léčbu

pokračovací v trvání šesti až devíti měsíců s cílem zabránění relapsu a konečně léčbu udržovací, která

může trvat několik let až doživotně pro zábranu recidivy onemocnění. Lithium, valproát i antipsychotika

2. generace, jako jsou aripiprazol, quetiapin, olanzapin, risperidon nebo ziprasidon, představují součas-

né těžiště akutní farmakologické léčby manické epizody BAP. Akutní léčba deprese v rámci bipolární

B14


AbstraktaPoznámky

afektivní poruchy je složitá a odlišná od léčby rekurentní depresivní poruchy. Současná vodítka léčby

nabízejí kromě řady odlišností i shodné trendy ve smyslu postavení quetiapinu v prvním kroku akutní

léčby bipolární deprese či opatrné použití antidepresiv nejlépe pak v kombinaci s jinými stabilizátory

nálady. Dle současného pohledu mezi léky první volby akutní léčby bipolární deprese bezesporu

patří quetiapin, lithium a olanzapin, i když ten spíše v kombinaci s antidepresivem ze skupiny SSRI.

Náhled u bipolární afektivní poruchydoc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.Klinika psychiatrie LF UP v Olomouci a FN Olomouc

Termín „náhled” byl psychiatrické souvislosti poprvé definován v roce 1934 jako „správný postoj

k vlastním zdravotním změnám, novější konceptualizace náhledu byla rozšířena o vědomí pacienta

o předpokládaných dopadech nemoci vedoucí ke změnám postojů a chování v každodenním životě

(např. adherence), stejně jako schopnost uznat nebo „označit” neobvyklé duševní události – například

bludy a halucinace – jako patologické. Je užitečné si uvědomit, že dříve používaná dichotomická kon-

ceptualizace („špatný vhled” nebo „dobrý náhled”) nedostatečně zachycovala drobné či vetší rozdíly,

které pozorujeme v klinické praxi. Nedostatek náhledu je jedním z poruch integrovaných sebezkušeností.

Vyskytuje se zejména u psychóz, ale je také běžný u obsedantně kompulzivní poruchy některých dalších

poruch, jako je dysmorfofobie. Porucha náhledu je typická pro schizofrenii. Ve srovnání s výzkumem

náhledu u schizofrenie, studie u afektivních poruch začaly později a zůstávají relativně řídké. Kvalitní

náhled je však u BAP podmínkou nutnou pro dostatečnou complianci v léčbě, zásadním způsobem ovliv-

ňuje adherenci, a slouží spolu s dostatečně zachovanými kognitivními funkcemi k rozpoznání časných

varovných příznaků. Postižení exekutivních funkcí a paměti, stejně jako vyšší závažnost psychotických

příznaků, jsou spojeny s poruchami náhledu. Náhled je více postižen během akutní epizody než během

remise, více u smíšených než u čistých manických epizod, více u bipolární poruchy II. typu než u pacientů

s bipolární poruchou I. typu, více u čisté mánie než u bipolární nebo unipolární deprese. Nedostatek

náhledu a komorbidní abúzus psychoaktivních látek snižují adherenci k léčbě (Velligan, et al., 2009).

Recentní důkazy naznačují, že co se týká poruchy kognitivních funkcí a nedostatku náhledu, dochází

u bipolárních pacientů ke kompletní remisi méně často, než se dříve předpokládalo. Remitující eutymičtí

pacienti mají zřetelně poškozeny exekutivních funkce, verbální paměť a schopnost udržet pozornost.

Stejně tak se v remisi ne upravuje náhled nemoci. Snížený náhled byl v remisi pozorován u 47 % pacientů

s BAP I (Varga, et al., 2006). Psychosociální intervence náhled nemoci zlepšuje a přináší lepší funkční

výsledky. Psychosociální metody by mohly být účinnější, pokud by je doplnila rehabilitace kognitivní.

Literatura1. Varga M, Magnusson A, Flekkoy K, Ronneberg U, Opjordsmoen S. Insight, symptoms and neurocognition in bipolar I pa-

tients. J Aff ect Disord 2006; 91: 1–9.

2. Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M, Scott J, Carpenter D, Ross R, Docherty JP. The expert consensus guideline series: adhe-

rence problems in patients with serious and persistent mental illness. J Clin Psychiatr 2009; 4: 1–46.

Pacient rezistentní na léčbuGarant: doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.

pátek / 7. 12. 2012 / 11.00–12.45

Rezistence a pseudorezistence u schizofrenieMUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D.1, 2

1Psychiatrické centrum Praha2Klinika psychiatrie a lékařské psychologie 3. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze

Rezistence u schizofrenie znamená zřetelně zdokumentované selhání ≥ 2 různých antipsycho-

tických léčeb v adekvátní dávce (CHLPZ ekvivalent ≥ 600 mg/den) po adekvátní dobu (≥ 6 souvis-

lých týdnů) s nedosažením ani parciální odpovědi na léčbu či skórem závažnosti dle celkového

B15


PoznámkyAbstrakta

klinického dojmu (CGI ≥ 4) a skórem funkčního stavu (≤ 4 9 FACT-SZ nebo ≤ 50 GAF). Odpovědí

se rozumí CGI=1–2 nebo změna ve FACT-SZ či PANSS/BPRS ≥ 20 %. Parciální odpovědí se rozumí

CGI=3 nebo FACT-SZ či PANSS/BPRS ≥ 10 % ≤ 20 %. Při intoleranci antipsychotické léčby s dávkou

antipsychotika (AP) < 600 mg/den CHLPZ ekvivalentů jde o pacienta netolerující léčbu, nikoliv o re-

zistenci. Slabina výše uvedené definice rezistence spočívá v definování adekvátní dávky na základě

per os podávaných léků bez ověření plazmatických hladin.

Před stanovením rezistence (vzdorovitosti k léčbě) se musíme zamyslet, zda nejde o zdánlivou

vzdorovitost (pseudorezistenci). V první řadě je nezbytné vyloučit, že pacient léky neužívá (cca 42 %

pacientů), 2) vyloučit možnost exacerbace vlivem drog při komorbiditě se závislostí, 3) možnost

jiné diagnózy nereagující na AP (epileptóza, NMDA encephalitida, organická schizoformní porucha,

konverzní porucha). Neužívání antipsychotik lze zjistit nepřímo (rozhovor, profil nežádoucích účin-

ků, u některých AP hladina prolaktinu) či přímo (změřením plazmatické hladiny). Stanovení hladin

antipsychotik, jako je zyprexa, tiaprid, risperidon, quetiapin, paliperidon, levopromazin, klozapin,

chlorprothixen, chlorpromazin, haloperidol a v brzké době amisulprid, provádí např. Ústav soudního

lékařství a toxikologie VFN, Ke Karlovu 2, Praha 2 dle seznamu bodových výkonů VZP za 1 441 bodů.

Absence AP v plazmě znamená, že pacient léky neužívá, a u takového pacienta je vhodný

motivační pohovor či zvážení možnosti depotního antipsychotika. Nízká hladina AP v plazmě

může znamenat, že jde o tzv. rychlého metabolizéra, a dávku lze navyšovat nebo se rozhodnout

pro antipsychotikum, které je metabolizováno jiným způsobem. Také může být detekována vysoká

dávka AP v plazmě v případě např. pomalých metabolizérů.

Podpořeno RVO-PCP/2012.

Terapeutické možnosti rezistentní schizofreniedoc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.Psychiatrické centrum Praha3. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze

Farmakorezistentní schizofrenie představuje častý klinický problém, k jehož řešení máme jen

limitované prostředky. Důležité je rovněž umět odlišit rezistenci od pseudorezistence pravé (pacient

je nonadherentní, nemetabolizuje, farmakum nepřechází hematoencefalickou bariéru) i nepravé

(nesprávná diagnóza, komorbidita). Při léčbě rezistentní schizofrenie se zkouší různé strategie: kom-

binace antipsychotik, terapie vysokými dávkami antipsychotik (anebo naopak redukce vysokých

dávek), jiné galenické formy (dlouhodobé injekce), kombinace antipsychotik s jinými farmaky (lithium,

carbamazepin, valproát, SSRI, benzodiazepiny, lamotrigin, pregabalin). Při kombinaci antipsychotik má

smysl kombinovat pouze preparáty s odlišným farmakodynamickým profilem. Lékem volby farma-

korezistentní schizofrenie zůstává klozapin. Na rozdíl od ostatních antipsychotik lze u něj očekávat

další terapeutický efekt i po delším podávání. U nonrespondérů na klozapin lze použít augmentaci

antidopaminergními antipsychotiky, lamotriginem, mirtazapinem, nenasycenými mastnými kyselinami,

elektrokonvulzemi. Výsledky kontrolovaných studií jsou však nejednoznačné. Experimentálně se tes-

tují možnosti ovlivnění jiných neurotransmiterových systémů (noradrenergního, glutamátergního),

případně použití nefarmakologických intervencí. Vedle elektrokonvulzivní terapie to je např. repeti-

tivní transkraniální magnetická stimulace při zmírnění negativních symptomů nebo perzistentních

auditivních halucinací, zkouší se také hluboká transkraniální magnetická stimulace nebo transkraniální

stimulace přímým proudem. Svůj efekt prokázala i kognitivně behaviorální terapie, především při

ovlivnění specifických cílových symptomů (bludy, halucinace, deprese a úzkost, poruchy myšlení).

Neuromodulační terapie farmakorezistentní depresedoc. MUDr. Radovan Přikryl, Ph.D.Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno

Léčba depresivní poruchy není v současnosti i přes rozvoj nových antidepresiv považována za op-

timální. Dvě třetiny pacientů sice zareagují dostatečně na podání prvního antidepresiva, avšak pouze

polovina z nich má dostatečný užitek také z dlouhodobější antidepresivní léčby. U většiny pacientů

se léčba následujících depresivních epizod stává komplikovanější a vede k rozvoji farmakorezistentní

formy deprese. Z těchto důvodů se kromě klasické léčby psychofarmaky začínají užívat také jiné, a to

nefarmakologické přístupy k léčbě deprese. Z dřívějších možností se jednalo zejména o spánkovou

B16


AbstraktaPoznámky

deprivaci či elektrokonvulzivní léčbu (ECT), nyní do popředí vstupují zejména moderní neurostimulační

metody, jako jsou repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS), magnetická konvulzivní terapie

(MST: magnetic seizure therapy), stimulace nervu vagu (VNS: vagus nerve stimulation), hluboká mozko-

vá stimulace (DBS: deep brain stimulation) či přímá transkraniální stimulace mozku (tDCS: transcranial

direct current stimulation). Spektrum nových, mozek stimulujících technik poskytuje potencionálně

jiné, alternativní přístupy k léčbě depresivní poruchy. Z těchto metod mohou těžit zejména pacienti

s těžkými, farmakorezistentními formami deprese. Zatímco účinnost ECT je v léčbě deprese dlouho-

době známá, zbývající stimulační techniky mozku jsou v různém stádiu výzkumu. Do klinické praxe

jsou zatím postupně zaváděny pouze rTMS a VNS. Je však třeba mít na paměti, že i když dosavadní

výsledky užití nových stimulačních technik v léčbě deprese vypadají nadějně, většinou chybí data

z kontrolovaných, dlouhodobých multicentrických studií s větším počtem pacientů. Přes tato úskalí

je však více než pravděpodobné, že většina těchto nových, mozek stimulujících technik se stane

v budoucnosti doplňkovou alternativou k farmakoterapii či psychoterapii při léčbě deprese.

Rezistence u úzkostných poruchprof. MUDr. Ján Praško, CSc.1, MUDr. Monika Černá1, MUDr. Aleš Grambal1, MUDr. Daniela Jelenová1, MUDr. Dana Kamarádová1, Mgr. Marie Ocisková1, 2, Mgr. Zuzana Sedláčková2

1Klinika psychiatrie, LF UP a FN v Olomouci2Katedra psychologie, Filozofi cká fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

Základní volby v léčbě úzkostných poruch jsou v zásadě dvě: psychoterapie a léčba antide-

presivy. V klinické praxi mají obě tyto možnosti daleko k dokonalosti. Mnoho úzkostných pacientů

se k psychiatrovi nedostane a jsou buď léčeni praktickým lékařem, nebo se neléčí vůbec. Jen

velmi malá část je léčena psychoterapií. Aby jakákoliv léčba mohla mít efekt, je potřebné, aby

pacient spolupracoval – buď v tom, že řádně užívá léky, nebo že se plně zapojí do psychoterapie.

Antidepresiva sice zpravidla vedou ke zlepšení stavu u 65–70 % pacientů, ale ani zdaleka nelze mluvit

o dosažení plné remise – té je dosaženo jen u 30–40 % pacientů. Specifická psychoterapie, vhodná

pro pacienty trpící úzkostnými poruchami, je relativně málo dostupná. Některé psychoterapeutické

přístupy jsou u pacientů s úzkostnými poruchami málo účinné, a i když se pacient dlouhodobě

na psychoterapii dochází, efekt se nedostaví. Ale i pokud je dostupná účinná psychoterapie, řada

pacientů nemá zájem se jí podrobit, protože jim připadá příliš náročná, mají obavy ze sebe-odha-

lení a probírání svého nitra nebo psychoterapii jako přístupu nedůvěřují. Někdy je odradí samotní

psychiatři. O refrakterní (rezistentní) úzkostné poruše mluvíme tehdy, když nedošlo k významnému

zlepšení symptomatologie po adekvátní léčbě farmaky ani cílenou specifickou psychoterapií, která

je u dané poruchy prokazatelně účinná. Adekvátní léčba by měla představovat minimálně období

10–12 týdnů podávání maximální tolerované dávky antidepresiva, popřípadě minimálně 20 hodin

psychoterapie (u OCD a PTSD 30). Dříve než terapeutický pokus začneme považovat za neúspěšný,

měli bychom nejprve zkusit hledat možné příčiny nedostatečné odpovědi.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR IGA NT 11047-4/2010.

Príbeh pseudorezistentnej pacientky so schizofréniouMUDr. Barbora VašečkováBratislava

Príspevok popisuje priebeh a vyústenie liečby 36-ročnej pacientky liečenej od veku 19 rokov pre

paranoidnú formu schizofrénie. Na podklade priebehových a klinických charakteristík stav opakovane

hodnotený ako kontinuálny, neremitujúci s bohatou psychotickou symptomatikou, bez chýbajúceho

náhľadu na stav, pre nedostatočnú odpoveď na liečbu vyhodnocovaný ako farmakorezistentný.

Prezentujeme príbeh 13 hospitalizácii a následnej ambulantnej starostlivosti. Počas hospitalizácií

v liečbe podávané viaceré typické aj atypické antipsychotiká, elektrokonvulzívna terapia, ktoré spôsobili

len prechodné zlepšenie stavu, neviedli k ústupu florídnej psychotickej symptomatiky a náhľadu. Typicky

po prepustení dochádzalo k pravidelným dekompenzáciám vplyvom vysadenia perorálnej medikácie

a odmietaniu depotnej liečby. Zlomově v priebehu bolo nastavenie na depotnú formu olanzapínu.

Aktuálne je pacientka po roku a pol ambulantnej liečby v stave klinickej remisie vyhodnocovanej

pomocou CGI s pokračujúcim funkčným a sociálnym zlepšovaním stavu v aktivitách denného života.

B17


PoznámkyAbstrakta

Depresivní syndrom mezioborově (kazuistiky)Garant: prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

pátek / 7. 12. 2012 / 13.15–14.55

Antidepresiva – léčba volby u pacienta s paroxysmální hypertenzí?MUDr. Jan Václavík, Ph.D.I. interní klinika – kardiologická FN a LF UP Olomouc

Popisujeme kazuistiku 72leté ženy, která k nám byla odeslána na jaře 2011 pro paroxysmální,

obtížně korigovatelnou hypertenzi a opakované vzestupy tlaku (TK) přes 200 mmHg systoly,

provázené bolestmi hlavy v zátylku se zrudnutím v obličeji a výrazným pocením. TK v ordinaci při

vstupním vyšetření byl 1 97/92 mmHg na 3-kombinaci antihypertenziv bez diuretika. Byla posílena

antihypertenzní terapie a vyloučena sekundární etiologie hypertenze. Při kontrole za 2 týdny došlo

k poklesu TK v ordinaci na 154/82 mmHg, při ABPM prokázán syndrom bílého pláště a domácí

kompenzace hypertenze byla uspokojivá. Za 3 měsíce opět došlo k recidivě paroxysmů hypertenze,

které si vyžádaly opakované vyšetření na pohotovosti. Na cílený dotaz při následném vyšetření

přiznala při vzestupu TK pociťovanou výraznou úzkost a strach. Pro velmi suspektní podíl anxiozity

na recentních vzestupech TK nasazen do medikace sertralin v dávce 50 mg denně, při potížích

doporučeno užít 0,25 mg alprazolamu. V prvním měsíci po nasazení sertralinu se ještě několikrát

opakovaly vzestupy TK, zvládnuty navýšením dávky alprazolamu při potížích na 0,5 mg a přidáním

3 mg bromazepamu do pravidelné medikace. Poté došlo ke kompletnímu ústup potíží, paroxysmy

hypertenze se již neopakovaly, hypertenze je nyní dobře kompenzována a pacientka je se svým

stavem maximálně spokojena.

Depresivní porucha z pohledu psychoterapeutaMgr. Roman PešekSoukromá KBT praxe, Praha

Jedná se o kazuistiku depresivní klientky, která byla léčena v rámci kognitivně behaviorálního

přístupu v psychoterapii (KBT). Petra (25) žije s přítelem, studuje VŠE a učí angličtinu. Užívá 3

roky AD, pociťuje zlepšení nálady, nicméně pořád se cítí zpomalená, emočně „zatuhlá“, nevidí

v ničem smysl, nic ji nebaví. V jejím dětství byl otec depresivní, submisivní, nepodporující, mat-

ka byla náladová, vyčítavá, necitlivá k potřebám Petry. Emočně chladná a na výkon zaměřená

výchova vytvořila v pacientce jádrové depresivní schéma „nejsem dost dobrá“ kompenzované

předvědomým předpokladem „aby mě matka (druzí lidé) přijímali, musím být efektivní“. Stresujícím

(spouštěcím) obdobím byl pobyt v USA, kde byla matka pod vlivem svého amerického manžela

a Petru tam ignorovala a využívala. Frustrovaná Petra prožívala pocity marnosti, bezmoci, od-

mítnutí, zrady, potlačovala silný vztek na sebe a na matku. Aktivovalo se její depresivní schéma,

které se projevovalo v automatických negativních myšlenkách („nic nemá smysl, nikdo mě nemá

rád, jsem k ničemu“), v emocích, v tělesných reakcích a v pozorovatelném chování. Petra přestala

fungovat, jen ležela v posteli – tím posilovala své depresivní myšlenky a niterné přesvědčení,

že je neschopná.

Po vytvoření dobrého terapeutického vztahu (laskavost, zájem, přijetí, povzbuzení, trpělivost)

byl sestaven seznam problémů Petry a k nim přiřazeny realistické, konkrétní a měřitelné cíle.

Terapeutickou metodou, která pacientce nejvíce pomohla, bylo především plánované a postupné

zvyšování aktivity, kde Petra pracovala se záznamovým archem, kam si zaznamenávala své denní

aktivity, náladu a efektivitu. Tyto záznamy: byly důkazem proti myšlenkám, že během dne „nic ne-

udělá, nic nezvládá“; přesněji specifikovaly její nepříjemné a příjemné aktivity; vedly k uvědomění si

nevyváženosti denního plánu (Petra na sebe kladla velké nároky); byly indikátorem zlepšení jejího

stavu (postupně se zvyšovala průměrná denní hodnota u nálady a efektivity). Dalšími využitými

B18


AbstraktaPoznámky

metodami byly kognitivní restrukturalizace (racionální přerámování depresivních myšlenek) a psa-

ní terapeutických dopisů matce, pomocí kterých Petra odventilovala a zpracovala vztek na matku

a své pocity nedostatku přijetí a pochopení.

V závěru jsou uváděny dva typy rizikových protipřenosů směrem k depresivním pacientům

a možnosti jejich kognitivního zpracování („Je to chudák, který se z toho už jen těžko dostane…“ –

vyvolává lítost, marnost, beznaděj; „Já se snažím, ale on/a se uzdravovat nechce, jen se vymlouvá…“ –

vyvolává bezmoc a zlost na pacienta).

Deprese z pohledu internisty a endokrinologaMUDr. Hana ŠarapatkováEndokrinologická a interní ordinace, Olomouc

Depresivní pacienti tvoří cca 5–16 % nemocných v ordinacích praktických lékařů, zřejmě vyšší

podíl je pak u odborných lékařů včetně internistů. U pacientů po cévní mozkové příhodě nebo

infarktu myokardu je deprese přítomna skoro v polovině případů. Deprese také provází řadu en-

dokrinopatií. Bez zvládnutí základního onemocnění ji nelze terapeuticky zvládnout.

Autorka prezentuje konkrétní kazuistiky z praxe interní a endokrinologické ordinace.

Zejména nemocní, kteří vyhledávají lékaře různých odborností, jsou opakovaně vyšetřováni

v poměrně krátkém časovém intervalu, vyžadují zvýšenou pozornost při diagnostické rozvaze a je

nutno na diagnózu deprese myslet.

Upozorňuje i na případy, kdy naopak psychické příznaky mohou až maskovat závažné one-

mocnění.

Není deprese jako depreseMUDr. Michal KrylPsychoterapeutické oddělení 5Psychiatrická léčebna Šternberk

Dlouhodobě psychiatricky léčená pacientka, povoláním výtvarnice, s diagnózou periodické

depresívní poruchy byla přeložena na otevřené psychoterapeutické oddělení PL Šternberk z jiného

psychiatrického zařízení. Důvodem primární hospitalizace ve spádu byla těžká depresívní epizoda

vyžadující kombinovanou léčbu antidepresivy a elektrokonvulzí. Celková situace byla navíc ovlivněna

faktem úmrtí pacientčiny matky, k němuž došlo právě za jejího pobytu ve spádové nemocnici. Při

vstupu na naše pracoviště u pacientky pozorujeme jednak depresívní syndrom se skleslou náladou,

pocity bezvýchodnosti, sebeobviňováním, jednak osobnostní rysy s již přijatým tzv. „statutem

nemocné“, vybudovanými sekundárními zisky z nemoci, slabou adaptační schopností vyrovnávat

se s běžnými nároky, celkově negativními postoji k životu. S ponechanou kombinací antidepresiv

a atypických antipsychotik zařazujeme pacientku do 8týdenního léčebného programu založeného

na skupinové psychoterapii. Po značnou dobu pobytu se potýkáme s jejími sebedestruktivními

myšlenkami, nezralými a manipulativními prvky v chování, závislostními rysy osobnosti. Nicméně

postupně se jí přece jen daří včlenit se do terapeutické komunity, získat pocit důvěry i potřebnosti

pro druhé (učí spolučleny výtvarné techniky), nálada se projasňuje, pacientka opouští roli nemocné

„endogenní depresí”, nahlíží svou situaci s větší odpovědností, cvičí asertivitu v komunikaci a pro

svou empatii se stává oblíbenou členkou skupiny. Během své práce v psychoterapeutické skupině

dokáže s plným emočním prožitkem odreagovat nedávné úmrtí matky a takto se s ní „ex-post“ roz-

loučit (k čemuž na pohřbu nedošlo). Při propuštění se cítí celkově posílená v dobré náladě, odchází

s novými předsevzetími, nastupuje znovu do zaměstnání. Pro snížení rizika rekurence indikujeme

ambulantní péči psychiatrickou i psychoterapeutickou.

HLAVNÍ PARTNER

PARTNEŘI

MEDIÁLNÍ PARTNEŘI

POŘADATELÉ DĚKUJÍ UVEDENÝM FIRMÁM ZA SPOLUÚČAST NA FINANČNÍM ZAJIŠTĚNÍ KONFERENCE

AstraZeneca Czech Republic s. r. o.

Bristol-Myers Squibb spol. s r. o.

DESITIN PHARMA, spol. s r. o.

ELI LILLY ČR, s. r. o.

G.L. Pharma Czechia s. r. o.

Glenmark Pharmaceuticals s. r. o.

Janssen-Cilag s. r. o.

MEDA Pharma s. r. o.

Pfizer, spol. s r. o.

Qpharma s. r. o.

Teva Pharmaceuticals CR, s. r. o.

Zentiva, k. s.

POŘADATELÉ

Psychiatrická klinika FN OlomoucSpolek lékařů ČLS JEP Olomouc

PSYCHIATRIE PRO PRAXIIX. konference ambulantních psychiatr6.– 7. prosince 2012, Olomouc

EMITOS ??

Documents

Sborník abstrakt