Sayın Meslektaşımız, • Üye başvuru ve bilgi güncelleme formlarını

doldurup, lütfen Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneğine İstanbul Şubesi Asistanı Uğur KOZALAN’ a veriniz.

• 12 Aralık 2010 da Harbiye, Askeri Müzede “GÜVENLİ DOĞUM HEKİMLİĞİ” toplantısına bekliyoruz.

• Web adresi: tjodistanbul.org

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları (TGK) ve Enfeksiyonlar

Dr. Atıl Yükselİstanbul Tıp Fakültesi KHD AD,

Perinatoloji BDTürkiye Maternal-Fetal Tıp ve

Perinatoloji Derneği

Hangi Enfeksiyonlar TGK Nedeni değildir?

• TORCH enfeksiyonları,• Pelvik tüberküloz,• Listeriozis,• Sifiliz.

Chlamydiae ve TGK (pozitif ilişki)

• 163 olguluk tekrarlayan düşük serisinde %41.7 oranında Chlamydiae saptandı (Mezinova ve ark., 1991).

• C. Trachomatis IgM pozitifliği TGK grubunda %46.5, kontrol grubunda %13.8 (Kishore ve ark., 2003)

• Tekrarlayan düşük sıklığı, C. Trachomatis IgG pozitif kadınlarda %31.8, seronegatiflerde %7.5 (Witkin ve ark., 1992)

Chlamydiae ve TGK (negatif ilişki)• TGK öykülü 101 kadında ve kontrol grubunda; hem kültür

ve hem de seroloji sonuçları benzer (Olliaro ve ark., 1991).

• TGK öykülü 106 kadında ve kontrol grubunda; pozitif IgG sonuçları sırasıyla %24.5 ve %20.3 (Rae ve ark., 1994)

• TGK öykülü 106 kadında ve 40 normal gebede ve 90 asemptomatik cinsel aktif kadında IgG ve IgA antikorları sıklık farkı anlamsız (Paukku ve ark., 1999)

• İki ya da daha fazla ilk üçay düşüğü öykülü kadınlarda Ch. Trach. IgG ve IgA pozitifliği ile sonraki gebeliğin akıbeti arasında ilişki yok (Sugiura-Ogasawara ve ark., 2005).

Chlamydiae ve TGK (SONUÇ)

• Tekrarlayan gebelik kaybı öykülü hastalarda; Chlamydiae antikorlarının araştırılmasının yararlı olduğunu gösteren güçlü veriler yoktur.

• Serviksten alınan materyelde kültür yapılıp, pozitif sonuçlanan vakalar tedavi edilebilir.

Bacterial Vaginosis (BV)• Doğurganlık çağındaki kadınlarda lactobacilli vajina

florasına hakim olan bakteridir ve yassı epitel hücrelerinde glukojeni laktik asite metabolize ederek vajina pH ını düşürür.

• Bakteriyel vajinozis (BV), vajinada özellikle anaerobik bakterilerin aşırı çoğalması ve bu arada laktobasillerin azalması ile oluşan bir durumdur.

• Bakteriyel vajinoziste floraya hakim olan bakteriler; Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp., Prevotella, Bacteroides ve peptostreptococcus spp.

• BV tanısında Amsel kriterleri: Clue cell varlığı, pH>4.5, homojen akıntı, çürük balık kokusu

BV-Preterm Doğum İlişkisi

• BV in preterm doğuma yol açtığını destekleyen güçlü veriler vardır. – Erken gebelikte BV varlığında preterm travay sıklığı 2-3

kat artar (Riduan ve ark., 1993).– G. vaginalis sıklığı term travaylılarda %6, preterm

travaylılarda %12, <34 hafta preterm travaylılarda %17 dir (McDonald ve ark., 1991).

• 12937 vakada erken gebelikte BV pozitif ve BV negatif gruplarda <37 haftada doğum sıklığı arasında anlamlı fark yoktur (Klebanoff MA ve ark., 2005).

BV-Preterm Doğum İlişkisi (Goffinet, 2003)

• İntakt membranlı preterm travay tehdidi ile 24-34 gebelik haftalarında yatırılan gebelerde yapılan prospektif –kör çalışmada;– 354 kadından 254 ünde (%72.3) normal flora, 76 sında (%21.7)

“intermediate” flora ve 24 ünde (%6.8) BV saptandı. – 33 hafta altında preterm doğumla BV arasında ilişki vardır. Üç grupta

<33 haftada doğum sıklıkları sırasıyla; %10.6, %18.4 ve %25.0 dir (p=0.02).

– BV nin <33 hafta preterm doğum için sensitivitesi %12.8, spesifisitesi %95.0, pozitif prediktif değeri %35.3 ve negatif prediktif değeri %84.3 dür.

– YORUM: BV nin <33 hafta preterm doğum için sensitivitesi ve pozitif prediktif değerleri çok düşüktür. Preterm travay tehdidi ile başvuran gebelerde BV aranmasının yararlılığı gösterilememiştir.

Preterm Travay Öykülü Kadınlarda Antibiyotik Tedavisinin Etkinliği (Morales WJ ve ark., 1994)

• Preterm travay ya da PROM öykülü gebelerde 13-20 haftalarda BV taraması pozitif çıkanlarda oral metronidazol (n=44) ve plasebonun (n=36) randomize edildiği bir araştırma.

• Metronidazol grubunda– Preterm travay nedeniyle yatış daha az (%27 / %78)– Preterm doğum daha az (%18 / %39)– Düşük doğum ağırlığı daha az (%14 / %33)– PROM daha az (%5 / %33)

Preterm Travay Öykülü Kadınlarda Antibiyotik Tedavisinin Etkinliği (Hauth JC ve ark., 1995)

• Preterm doğum riski olan 624 gebeye 23. haftada BV testi yapıldı. Gebeler 2:1 oranında eritromisin + metronidazol (n=426) ve plasebo (n=190) gruplarına randomize edildi. Tedavi grubunda olup ta 28. haftada BV saptananlara, ikinci kez tedavi uygulandı.

• Preterm doğum tedavi grubunda %26, plasebo grubunda %36 idi (p=0.01).

• SONUÇ: BV li gebelerde metronidazol + eritromisin tedavisi ile preterm doğum sıklığı azaltıldı.

BV-Erken Abortus İlişkisi (Ralph SG ve ark., 1999)

• IVF programına alınan 867 ardışık vakada, OPU sırasında BV sıklığı %24.6 olarak saptandı.

• Konsepsiyon oranları BV pozitif ve negatif gruplarda farklı değildi.

• İlk üçay düşük sıklığı BV-pozitif grupta %31.6, BV-negatif grupta %18.5 olarak saptandı (p<0.05).

BV-Erken Abortus İlişkisi (Eckert LO ve ark., 2003)

• IVF programına alınan 91 vakada, ET sırasında BV için örnek alındı.

• Toplam canlı doğum oranı %30, erken gebelik kaybı oranı ise %34 olarak saptandı.

• BV li, “intermediate” floralı ve normal floralılarda erken kayıp oranları olarak %33 (1/3), %42 (5/12) ve %30 (3/10) bulundu (p=0.06)

BV-Erken Abortus İlişkisi (French JI ve ark., 1999)

• 1100 gebede yürütülen prospektif araştırmada ilk üçayda kanaması olan gebelerde enfeksiyon sıklığında artma saptandı.– BV için RR=1.5– T. Vaginalis için RR=2.3– C. Trachomatis için RR=2.7

BV-Tek Geç Abortus İlişkisi• BV pozitif kadınlarda; öyküde tek geç düşük sıklığı %21, erken

düşük sıklığı %8 olarak bulundu. BV tekrarlayan erken gebelik kayıpları ile ilişkili bulunmadı (Llahi-Camp ve ark., 1996)

• 1201 gebede yapılan prospektif araştırmada; BV pozitiflerde 16. haftadan önce düşük sıklığı için Relatif Risk=1.2 idi. 13-15 hafta düşükleri için RR=3.5 olarak saptandı (Oakeshott ve ark, 2002).

• 14. haftada kültürle BV araştırılan 228 gebede 20. haftaya kadarki gebelik kayıpları araştırıldı. BV varlığında 14-20 hafta gebelik kaybı için Relatif Risk 5.4 olarak bulundu (Donders ve ark, 2000).

BV Tedavisinin Düşük Riskine Etkisi• 1100 gebede yürütülen prospektif araştırmada

ilk üçayda kanaması olan ve olmayan BV li gebelerde sistemik antibiyotik tedavisi preterm doğum sıklığını azalttı: RR ler sırasıyla 0.52 ve 0.37 (French JI ve ark., 1999).

• BV li gebelerde klindamisin tedavisi geç abortus ve preterm doğum sıklığını azalttı (Berger ve ark., 2003).

BV Tedavisinin Düşük Riskine Etkisi• 12-22. haftalarda BV pozitif olan gebelerin oral

klindamisin / plasebo ile randomize edildiği araştırmada; geç düşük ve preterm doğum sıklığında anlamlı azalma saptandı: 13/244 (%5.3) e karşı 38/241 (%15.8), p=0.0003 (Ugwumadu ve ark., 2003)

• 4429 düşük riskli aseptomatik gebede BV taraması yapıldı. BV pozitif grupta antibiyotik tedavisi sonrası geç düşük ve preterm doğum sıklığında azalma saptandı (p=0.0001) (Kiss ve ark, 2004)

TGK-Mikoplazma İlişkisi (Quinn PA, 1983)

• Spontan abortus, fetal ölüm, u. urealitikuma bağlı konjenital pnömoniden kaybedilen preterm ve term doğum öykülü olup da, genital kanalında mikoplazma pozitif olan 71 vakada; gebe olmayanlarda doksisiklin, gebe olanlarda eritromisin tedavisi etkinliği;– Tedavi almayanlarda gebelik kayıp oranı: 22/24 (%91.7)– Sadece doksisiklin grubunda gebelik kayıp oranı: 18/37 (%48.6)– Eritromisin grubunda gebelik kayıp oranı: 3/20 (%15)– Doksisiklin + eritromisin grubunda gebelik kayıp oranı: 2/12

(%16.7)• SONUÇ: Mikoplazma tedavisi tekrarlayan gebelik kaybını

önler.

TGK-Mikoplazma İlişkisi (Naessens A, 1987)

• 633 vakadan oluşan seride u. urealitikum servikal kolonizasyonu saptanma oranları;– 310 normal gebede %42.6,– Gebeliği sonlandırılan 84 hastada %41.5,– Spontan düşük yapan 122 hastada %53 (p<0.05),– Tekrarlayan düşük yapan 76 hastada %64.5 (p<0.05),

• Endometriyal kolonizasyon oranları ise; tekrarlayan düşük grubunda %27.6, normal fertil kadınlarda %9.7 (p<0.05)

• 20-28 haftalar arasında intakt membranlı preterm doğum yapan 6 gebenin 5 inde plasenta ve amniyos sıvılarında u. urealitikum saptandı.

• SONUÇ: U. urealitikum düşük ve preterm doğum nedeni olabilir.

Preterm Doğum-Mikoplazma İlişkisi (Carey, 1991)

• 23-26. haftalarda U. urealitikum kolonizasyonu ile olumsuz gebelik akibeti arasındaki ilişkinin irdelendiği 4934 vakalık seride; – Preterm doğum, preterm PROM ve düşük doğum

ağırlıklı bebek sıklığında anlamlı fark saptanmadı.

Geç Abortus -Mikoplazma İlişkisi (McDonald, 2000)

• 16-26 haftalardaki 129 spontan abortusta pasenta ve fetusda; aerobik, aneorobik kültür, mikoplazma ve mantar çalışıldı; – Mikroorganizma saptanma oranı 85/129 (%66).– GBS 21/129 (%16.3)– E. Koli 22/129 (%17.0)– U. urealitikum 24/129 (%18.6)

Tek Abortus -Mikoplazma İlişkisi

• İlk üç ay düşüklerinde abortus materyalinde kromozom yapısı, bakterial ve viral DNA, PCR ile çalışıldı.– M. hominis, u. urealitikum, SMV ve adenovirus hiç

saptanmadı (Matovina, 2004).• 58 spontan abortus ve 50 normal gebede endoservikal

örneklerde; – U. urealitikum; abortus grubunda %74.1, kontrol grubunda

%48 (p<0.01),– M. hominis; ; abortus grubunda %27.6, kontrol grubunda

%10 (p<0.05) (Ye LL, 2004).

Ampirik Antibiyotik Tedavisinin Etkinliği (Toth, 1986)

• Önceden bir ya da daha fazla spontan düşük öyküsüyle infertilite kliniklerine başvuran 254 çiftte;– 100 çiftte doksisiklin ya da tetrasiklin– 49 çiftte eritromisin– 4 çiftte ampisillin + sefaleksin

• Düşük sıklığı antibiyotik alan grupta %10, almayan grupta %38 (p<0.01).

• PROM sıklığı antibiyotik alan grupta %4, almayan grupta %46(p<0.01).

Son Sözler• TORCH grubu enfeksiyonlarla TGK arasında ilişki

yoktur.• Chlamydiae Trachomatisin TGK na neden

olduğunu kanıtlayan gösteren güçlü veriler yoktur. Serviksten alınan materyelde kültür yapılıp, pozitif sonuçlanan vakalar tedavi edilebilir.

• Bakteriyal vajinozis ile geç düşük ve preterm doğum arasında muhtemel ilişki vardır.

• Mikoplazmalarla abortus ve preterm doğum arasında ilişki olabilir.