O SISTEMA DE SADE DA ESPANHA

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A SADE NA ESPANHA E COMPARAO COM O BRASILSilvio Fernandes da Silva[footnoteRef:1] [1: Texto preparado pelo Ncleo de Relaes Internacionais do CONASEMS.]

A sade na Espanha

I. MARCO LEGAL: a Constituio Espanhola, de 1978, em seu artigo 43, estabelece que a proteo da sade um direito fundamental do cidado e a Lei n 14, de 1986 Lei geral de Sade define os princpios e diretrizes que permitem o exerccio desse direito, que so:

Financiamento pblico, universalidade e gratuidade; Direito e deveres definidos pelos cidado e pelos poderes pblicos; Descentralizao poltica para as Comunidades Autnomas; Ateno Integral; Integrao entre as diferentes estruturas e servios pblicos ao sistema de sade ao Sistema Nacional de Sade.

O Sistema Nacional de Sade da Espanha constitudo pelo conjunto de servios de sade do governo central e pelos servios de sade das Comunidades Autnomas (CCAA). A Espanha tem 17 CCAA, tendo ocorrida transferncia paulatina da gesto da sade para as mesmas aps a Constituio de 1978. Essa descentralizao comeou em 1981, com a Catalua, seguido da Andaluzia em 1984, e assim sucessivamente, at a ltima, Castilla y Len, em 2001.

As CCAA assumem as funes e servios incluindo transferncia de pessoal e oramentos para realizar o planejamento de sade, as aes de sade pblica e de assistncia sade. O Sistema Nacional de Sade mantm a coordenao geral, as relaes internacionais inerentes sade e a legislao sobre produtos farmacuticos. A coeso do Sistema Nacional de Sade articulada por um Conselho Interterritorial, constitudo pelos Ministros de Sade e por dirigentes de sade (Consejeros de Salud) das CCAA. Renem-se ao menos quatro vezes por ano e decidem por consenso. Tm como apoio uma Comisso Delegada, da qual participam representantes das CCAA e do Ministrio e um Comit Consultivo, do qual participam seis representantes do ministrio, seis das CCAA, quatro da administrao local, oito de entidades empresariais e oito de organizaes sindicais.

O processo de reforma da sade na Espanha teve como objetivo manter a unidade e coeso do Estado nacional e ao mesmo tempo propiciar autonomia, solidariedade e cooperao entre as CCAA visando assegurar Equidade no acesso aos servios, Qualidade das aes de sade e Participao da sociedade no processo de gesto.

O direito proteo e ateno sade estende-se aos espanhis e estrangeiros que esto no territrio nacional e aos membros da comunidade europia e outros Estados no pertencentes comunidade, estes ltimos desde que apoiados por convnios ou leis especficas. Funcionrios pblicos podem contar com regimes especiais de seguro sade.

A Espanha tem pouco mais de 44 milhes de habitantes, dos quais 8,4% so estrangeiros, e 16,7% tm mais de 65 anos de idade. O acesso aos servios regulado por uma Carteira de Sade individual, que identifica cada cidado como usurio do Sistema Nacional de Sade.

II. MODELO DE ATENO SADE

1. Ateno primria: Tem como meta oferecer um conjunto de servios bsicos a uma populao cujo local de residncia no ultrapasse 15 minutos para aceder aos servios. Os equipamentos pblicos utilizados so Centros de Sade, onde trabalham equipes multidisciplinares constitudas de mdicos de famlia, pediatras, pessoal de enfermagem, de apoio administrativo. Em alguns centros de sade contam tambm com assistentes sociais, fisioterapeutas e parteiras.

As atividades desenvolvidas so de ofertas programadas para atender demandas mais usuais, no centro de sade, no consultrio rural e no domiclio do enfermo, e tambm ateno mdica e de enfermagem de forma continuada para problemas crnicos e em situao de urgncia, de reabilitao e apoio social. As atividades especficas se organizam por ateno mulher, criana, adulto e ancio, sade oral, paciente terminal e sade mental.

2. Ateno especializada: Compreende atividades assistenciais, diagnsticas, teraputicas e de reabilitao, tanto em regime ambulatorial quanto hospitalar.

3. Assistncia farmacutica: Os medicamentos prescritos durante a internao ou atos de assistncia ambulatorial especializada no tm participao do usurio. As receitas mdicas que fogem dessas situaes tm co-pagamento do usurio nas seguintes situaes e porcentagens:

Pensionistas e dependentes protegidos pela Seguridade Social 0%; Pensionistas e dependentes protegidos por fundos especficos: 30%; No-pensionistas e seus beneficirios protegidos pela Seguridade Social: 40%; No-pensionistas e seus beneficirios protegidos por fundos especficos: 30%; Afetados por sndrome txica: 0%; Pacientes com AIDS: 10% (no mximo 2,69 euros); Tratamentos crnicos: 10% (2,69 euros no mximo).

4. Outros servios: prteses, transplantes, tratamento de infertilidade, planejamento familiar, transporte de pacientes, produtos dietticos etc. fazem parte do rol de direitos do usurio.

III. ESTRUTURA DO SISTEMA NACIONAL DE SADE (SNS) E ATIVIDADES DESENVOLVIDAS: O SNS conta com 2.702 Centros de Sade. Nos municpios pequenos existem consultrios para os quais se deslocam os profissionais dos centros de sade. Existem 157.926 leitos distribudos em 779 hospitais (dados de 2005). Quarenta por cento% dos leitos so para ateno de casos agudos, 38% para ateno psiquitrica e 31% para ateno geritrica e longa permanncia.

Trabalham no SNS 422.171 pessoas, 20% destas na Ateno Primria e 80% na Ateno Especializada. 194.668 so mdicos, o que corresponde a taxa de 4,7/1.000 habitantes. Entre os mdicos que atuam na Ateno Primria, 82,2% so especialistas em Medicina Familiar e 17,8% em Pediatria. So realizadas 7,4 consultas por habitante/ano na Ateno Primria e cerca de 1,5 consultas por habitante/ano com mdicos especialistas.

IV. GASTOS COM SADE NO SNS: Os ltimos dados disponveis (de 2003) mostram que o gasto nacional de sade (gasto total) foi de 57,7 milhes de euros, sendo 71,4% de gasto pblico (ou 41,2 milhes de euros). Segundo porcentagem do PIB, o gasto nacional equivale a 7,7%, situando-se um pouco abaixo da mdia da Unio Europia que de 9%. O gasto pblico de 5,5% e o privado de 2,2% do PIB. Verifica-se, portanto, valores prximos de 1.000 euros por habitante/ano de gasto pblico. Destaque-se que com a nova Constituio espanhola, de 1978, houve um crescimento gradativo e significativo do gasto total em sade, que passou de 3,7% do PIB para os valores atuais, equivalentes a 7,7%.

No desmembramento do gasto pblico no ano em questo verifica-se que foi utilizado em 16% para a Ateno Primria, 22% em Ateno Farmacutica e 52% em servios hospitalares e especializados. Verifica-se tambm que a remunerao de pessoal correspondeu a 43,3% do total do gasto pblico.

A satisfao dos espanhis com seu sistema de sade, de acordo com pesquisa do Ministrio da Sade, positiva para 66,9% dos entrevistados, necessita mudanas significativas para 27,1% e ser totalmente refeito para 5%.

V. DADOS SOBRE A SADE DOS ESPANHIS: A esperana de vida ao nascer de 79,9 anos, superior da Unio Europia, que de 78,3. Para os homens a esperana de vida de 76,2 e para as mulheres de 83 anos.

Os espanhis tm uma taxa de fumantes de 28,1%, e 40,8% so consumidores habituais de bebida alcolica. A obesidade de 13,3% na populao adulta e 24,8% na infantil.

Apresentam taxas baixas de doenas transmissveis, sendo que as infecciosas e parasitrias causaram 2,7% das internaes no ano analisado. A AIDS, que chegou a ter 18,1 novos casos por 100.000 habitantes em 1995, reduziu sua incidncia para 4,4 casos em 2003.

A Mortalidade Infantil de 4,1 por 1.000 nascidos vivos, sendo a Espanha o quinto pas com menor mortalidade infantil da Unio Europia.

As doenas cardiovasculares so a primeira causa de morte, correspondendo a 33,7% do total, sendo as doenas isqumicas do corao a primeira causa entre os homens e as crebrovasculares a primeira entre as mulheres. O Cncer a segunda causa, correspondendo a 25,9% do total das mortes. Entre as doenas crnicas, Alzheimer apresenta tendncia crescente na incidncia e como causa de morte.

Comparao com o Brasil

Identificam-se algumas semelhanas entre os sistemas de sade do Brasil e da Espanha, tanto no marco legal que estabelece os direitos do cidado, quanto na organizao dos servios. Destacam-se, para ilustrar:

1. Os dois pases experimentaram perodos ditatoriais, aos quais se seguiram aprovao de novos textos constitucionais que incluram a proteo da sade como direito de cidadania, desvinculando-a do asseguramento por contribuio individual. O processo histrico da Espanha antecedeu o do Brasil, com a queda da ditadura Franco, que ocorreu antes da Nova Repblica, no Brasil. Como a legislao complementar ps constitucional ocorreu em 1986 na Espanha e em 1990 no Brasil, a diferena entre os dois processos acabou no sendo to distante;

2. Princpios doutrinrios e diretrizes de reorganizao universalidade, integralidade, equidade, gratuidade, participao social similares no marco legal dos dois sistemas de sade;

Por outro lado, as expressivas diferenas scio-econmico-culturais entre os dois pases e os distintos processos histricos na conquista do direito sade, se refletem em grandes diferenas na gesto, no financiamento e no perfil nosolgico e epidemiolgico da populao, tais como:

1. A gesto do Sistema Nacional de Sade est mais institucionalizada no Brasil com a atuao das CIT e CIB, sendo que os governos subnacionais estados e municpios tm forte protagonismo nesse processo. Na Espanha, procura-se fazer essa articulao por meio dos Conselhos Interterritoriais, mas nesses a presena dos governos locais , aparentemente, dbil;

2. A descentralizao da sade foi substancialmente diferente. Enquanto na Espanha foi um processo de transferncia para as CCAA, no chegando de forma mais relevante s municipalidades provncias, municpios, pueblos , no Brasil chegou aos governos locais em virtude da municipalizao da sade ter sido marcante;

3. O gasto per capita do setor pblico de sade na Espanha cerca de cinco vezes maior que o do Brasil. Essa diferena ainda mais marcante se considerarmos que o gasto pblico equivale a 71% (ou 5,5% do PIB) do gasto total, enquanto no Brasil de 45% do gasto total em sade, ou cerca de 3,5% do PIB.

4. A quantidade da oferta de consultas mdicas oferecidas pelo sistema pblico tem tambm uma grande diferena. Na Espanha, as consultas mdicas bsicas e especializadas do setor pblico so de cerca de 9 por habitante/ano, enquanto no Brasil no chegam a 4;

5. O modelo de ateno primria na Espanha tem mdicos de famlia a maioria com especializao exercendo funes de generalista nas reas de clnica geral, ginecologia/obstetrcia e algumas atividades cirrgicas simples e pediatras como componentes orgnicos do modelo. No Brasil, nosso percentual de especialistas em Medicina de Famlia de apenas 7% entre os que exercem a funo de mdicos de famlia no PSF, e temos uma diversificao acentuada sobre a incorporao de especialistas em ateno bsica no modelo de ateno nos municpios brasileiros;

6. A carteira nacional de sade est incorporada no modelo de ateno espanhol, sendo que o carto-SUS nacional ainda no se consolidou, exceto em algumas poucas regies, e mesmo assim parcialmente por no existir uma base de dados nacional;

7. Com relao situao de sade da populao, destacam-se como principais diferenas:

Esperana de vida: na Espanha: homem: 76,2 e mulher: 83 anos: No Brasil: homem: 64,6 e mulher 73,3.Doenas Infecciosas: A Espanha tem taxas bem menores e, apesar de alguns xitos nessa rea ultimamente o Brasil ainda tem enormes desafios no controle de dengue, tuberculose e malria, por exemplo.Mortalidade Infantil: na Espanha 4,1 e no Brasil em torno de 25 por 1.000 nascidos vivos.As doenas cardiovasculares e o cncer so a primeira e a segunda causas de morte nos dois pases, mas na Espanha as porcentagens com relao ao total de mortes so de 33,7% e 25,9%, enquanto no Brasil so de 27,5% e 12,7%, respectivamente. Essa situao se explica pelas diferentes magnitudes das outras causas, pelas diferentes pirmides etrias dos dois pases com porcentagem maior de pessoas idosas na Espanha e pela alta porcentagem de causas mal definidas de morte no Brasil.