SASKAŅOTS ZVA 14-03-2019...Parasti klindamicīna fosfāta dienas deva pieaugušajiem intraabdominālu infekciju, sievietēm mazā iegurņa infekciju un citu komplicētu un smagu infekciju

SASKAŅOTS ZVA 14-03-2019

98-0397/II/019; 98-0398/II/019; 98-0610/II/020; Pfleet 2018-0036672; Pfleet 2018-0036673

ZĀĻU APRAKSTS

1. ZĀĻU NOSAUKUMS Dalacin C 150 mg kapsulas Dalacin C 300 mg kapsulas Dalacin C 600 mg/4 ml šķīdums injekcijām 2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS Katra kapsula satur klindamicīna hidrohlorīdu, kas ir ekvivalents 150 mg vai 300 mg klindamicīna (Clindamycinum). 1 ml šķīduma injekcijām satur klindamicīna fosfātu, kas atbilst 150 mg klindamicīna (Clindamycinum). Katra 4 ml ampula satur 600 mg klindamicīna. Palīgvielas ar zināmu iedarbību Katra Dalacin C 150 mg kapsula satur 209,5 mg laktozes monohidrāta. Katra Dalacin C 300 mg kapsula satur 254 mg laktozes monohidrāta. Dalacin C šķīdums injekcijām satur benzilspirtu (9,45 mg/ml) kā konservantu. Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā. 3. ZĀĻU FORMA Kapsulas 150 mg cietai želatīna kapsulai ir balts kapsulas pamats un balts vāciņš. Uz tās ar melnu tinti ir uzdrukāts „Pfizer” un „CLIN 150”. 300 mg cietai želatīna kapsulai ir violets kapsulas pamats un violets vāciņš. Uz tās ar melnu tinti ir uzdrukāts „Pfizer” un kods „CLIN 300”. Šķīdums injekcijām Dalacin šķīdums injekcijām ir dzidrs, bezkrāsains šķīdums. 4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA 4.1. Terapeitiskās indikācijas Klindamicīns ir efektīvs infekciju ārstēšanai, ko izraisījušas pret šo preparātu jutīgas anaerobas baktērijas vai jutīgi grampozitīvu aerobu baktēriju celmi, piemēram, streptokoki, stafilokoki un pneimokoki; Chlamydia trachomatis jutīgi celmi.



(a) Augšējo elpceļu infekcijas, to vidū tonsilīts, faringīts, sinusīts, vidusauss iekaisums un skarlatīna. (b) Dziļo elpceļu infekcijas, to vidū bronhīts, pneimonija, empiēma un plaušu abscess.

(c) Ādas un mīksto audu infekcijas, to vidū acne, furunkuli, zemādas iekaisums, impetigo, abscesi un

brūču infekcijas. Jutīgu mikroorganismu izraisītas specifiskas ādas un mīksto audu infekcijas - roze un paronīhija (panarīcijs), kas labi pakļaujas klindamicīna terapijai.

(d) Kaulu un locītavu infekcijas, to vidū osteomielīts un septisks artrīts. (e) Ginekoloģiskas infekcijas, to vidū endometrīts, mazā iegurņa mīksto audu iekaisums, maksts

infekcijas, olvada un olnīcas abscess, salpingīts un mazā iegurņa orgānu iekaisums, lietojot kopā ar antibiotiku ar atbilstošu gramnegatīvu aerobu spektru. Chlamydia trachomatis izraisīta cervicīta gadījumā monoterapija ar klindamicīnu ir efektīva mikroorganisma iznīcināšanai.

(f) Intraabdominālas infekcijas, to vidū peritonīts un abdomināls abscess, lietojot kopā ar antibiotiku

ar atbilstošu gramnegatīvu aerobu spektru. (g) Septicēmija un endokardīts - klindamicīna efektivitāte novērota atsevišķu endokardīta gadījumu

ārstēšanā, kad pierādīta klindamicīna baktericīda darbība pret infekcijas ierosinātāju, pārbaudot in vitro atbilstošu serumā sasniedzamu koncentrāciju.

(h) Dentālas infekcijas, piemēram, periodontāls abscess un periodontīts.

(i) Toksoplazmas izraisīts encefalīts AIDS slimniekiem. Pacientiem, kas nepanes standarta terapiju,

efektīva ir klindamicīna un pirimetamīna kombinācija.

(j) Pneumocystis jiroveci (iepriekš klasificēts kā Pneumocystis carinii) izraisīta pneimonija AIDS slimniekiem. Pacientiem, kas nepanes vai kam nav atbilstoša reakcija pret standarta terapiju, var lietot klindamicīnu kopā ar primahīnu.

(k) Malārija, ieskaitot Plasmodium falciparum multirezistentos celmus, lietojot kombinācijā ar hinīnu

un hinidīnu.

(l) Endokardīta profilaksei pacientiem ar paaugstinātu jutību/alerģiju pret penicilīnu grupas preparātiem.

(m) Infekciju profilaksei kakla un galvas ķirurģijā. Klindamicīna fosfāts, kas šķīdināts fizioloģiskajā

šķīdumā, ir pielietojams kā intraoperatīvs ķirurģiskā lauka skalojamais līdzeklis. Ja klindamicīna fosfātu ievada kopā ar aminoglikozīdu grupas antibiotiku, piemēram, gentamicīnu vai tobramicīnu, tas ir efektīvs peritonīta vai intraabdomināla abscesa profilaksei pēc zarnu perforācijas un bakteriālas infekcijas profilaksei pēc traumas. In vitro pret klindamicīnu ir jutīgi šādi mikroorganismi: B. melaninogenicus, B. disiens, B. bivius, Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, M. mulieris, M. curtisii un Mycoplasma hominis. 4.2. Devas un lietošanas veids Klindamicīna fosfāts intramuskulāri jāievada neatšķaidītā veidā.



Klindamicīna fosfāts intravenozi jāievada pēc tā atšķaidīšanas (skatīt „Atšķaidīšana un i.v. infūzijas ātrums”). Pieaugušajiem Klindamicīna fosfāta šķīdums injekcijām (i.m. vai i.v.) Parasti klindamicīna fosfāta dienas deva pieaugušajiem intraabdominālu infekciju, sievietēm mazā iegurņa infekciju un citu komplicētu un smagu infekciju gadījumā ir 2400 – 2700 mg, dalot 2, 3 vai 4 vienādās reizes devās. Mazāk komplicētu infekciju gadījumā, ko izraisa jutīgāki mikroorganismi, rezultātu var iegūt, lietojot mazākas devas, piemēram, 1200 – 1800 mg dienā, dalot 3 vai 4 vienādās reizes devās. Sekmīgi var lietot līdz 4800 mg preparāta dienā. Nav ieteicams lietot i.m. lielāku reizes devu par 600 mg. Klindamicīna hidrohlorīda kapsulas (iekšķīgai lietošanai) 600 – 1800 mg dienā, dalot 2, 3 vai 4 vienādās reizes devās. Lai izvairītos no iespējamā barības vada kairinājuma, pēc klindamicīna hidrohlorīda kapsulas lietošanas būtu jāuzdzer pilna glāze ūdens. Bērniem (pēc viena mēneša vecuma) Klindamicīna fosfāta šķīdums injekcijām (i.m. vai i.v.) 20 – 40 mg/kg dienā, dalot 3 vai 4 vienādās reizes devās. Klindamicīna hidrohlorīda kapsulas (iekšķīgai lietošanai) Klindamicīna hidrohlorīda kapsulas drīkst lietot tikai bērniem, kuri spēj norīt kapsulas. Lai izvairītos no iespējamā barības vada kairinājuma, pēc klindamicīna hidrohlorīda kapsulas lietošanas būtu jāuzdzer pilna glāze ūdens. Deva 8 – 25 mg/kg dienā, dalot 3 vai 4 vienādās reizes devās. Kapsulu lietošana var nebūt piemērota, lai nodrošinātu precīzu devu uz mg/kg, kas nepieciešama bērnu ārstēšanai. Gados vecākiem cilvēkiem Farmakokinētiskie pētījumi ar klindamicīnu pēc tā iekšķīgas un intravenozas lietošanas ir parādījuši, ka nav klīniski nozīmīgu atšķirību jauniem un gados vecākiem cilvēkiem ar normālu aknu darbību un normālu (vecumam atbilstošu) nieru darbību. Tāpēc gados vecākiem cilvēkiem ar normālu aknu darbību un normālu (vecumam atbilstošu) nieru darbību nav nepieciešama devas pielāgošana (skatīt 5.2. apakšpunktu Farmakokinētiskās īpašības). Pacientiem ar nieru darbības traucējumiem Pacientiem ar nieru mazspēju nav nepieciešama klindamicīna devas pielāgošana. Pacientiem ar aknu darbības traucējumiem Pacientiem ar aknu mazspēju nav nepieciešama klindamicīna devas pielāgošana.



Specifiskām indikācijām Bēta-hemolītiskā streptokoka infekciju ārstēšana Skatīt iepriekš aprakstītās dozēšanas rekomendācijas pie „Pieaugušajiem” un „Bērniem (pēc viena mēneša vecuma)”. Ārstēšana būtu jāturpina vismaz 10 dienas. Iegurņa iekaisumu stacionārā ārstēšana 900 mg (i.v.) klindamicīna fosfāta ik pēc 8 stundām un i.v. antibiotika ar atbilstošu gramnegatīvu aerobu spektru, piemēram, gentamicīns 2,0 mg/kg, turpmākās devas ir 1,5 mg/kg ik pēc 8 stundām pacientiem ar normālu nieru darbību. Zāļu lietošanu (i.v.) turpina vismaz četras dienas un vismaz 48 stundas pēc pacienta stāvokļa uzlabošanās. Tad turpina ārstēšanu ar 450 - 600 mg klindamicīna hidrohlorīda perorāli ik pēc 6 stundām, lai kopējais ārstēšanas ilgums būtu 10 - 14 dienas. Chlamydia trachomatis izraisīta cervicīta ārstēšana 450 - 600 mg klindamicīna hidrohlorīda kapsulas perorāli 4 reizes dienā 10 - 14 dienas. Toksoplazmas izraisīta encefalīta ārstēšana AIDS slimniekiem 600 – 1200 mg klindamicīna fosfāta i.v. vai klindamicīna hidrohlorīda perorāli ik pēc 6 stundām divas nedēļas, pēc tam lieto 300 – 600 mg perorāli ik pēc 6 stundām. Parasti kopējais ārstēšanas ilgums ir 8 – 10 nedēļas. Pirimetamīna deva ir 25 - 75 mg dienā perorāli 8 - 10 nedēļas. Lietojot lielākās pirimetamīna devas, jādod 10 – 20 mg folskābes dienā. Pneumocystis carinii izraisītas pneimonijas ārstēšana AIDS slimniekiem 600 – 900 mg klindamicīna fosfāta i.v. ik pēc 6 stundām vai 900 mg i.v. ik pēc 8 stundām vai 300 – 450 mg klindamicīna hidrohlorīda perorāli ik pēc 6 stundām 21 dienu un 15 – 30 mg primahīna perorāli reizi dienā 21 dienu. Akūta streptokoku izraisīta tonsilīta/faringīta ārstēšana 300 mg klindamicīna hidrohlorīda kapsulas perorāli 2 reizes dienā 10 dienas. Malārijas ārstēšana Klindamicīna hidrohlorīda kapsulas (iekšķīgai lietošanai) Nekomplicēta P. falciparum izraisīta malārija Pieaugušajiem Hinīna sulfātu 600 - 650 mg perorāli trīs reizes dienā 3 līdz 7 dienas ar klindamicīnu balstterapijai perorāli 20 mg/ kg/dienā dalot trīs devās 7 dienas. Bērniem Hinīna sulfātu 10mg/kg perorāli trīs reizes dienā 3 līdz 7 dienas ar klindamicīnu balstterapijai perorāli 20 mg/kg/dienā dalot trīs devās 7 dienas. Dalacin C šķīdumu injekcijām nevajadzētu ievadīt priekšlaicīgi dzimušiem bērniem un jaundzimušajiem (skatīt 4.4. apakšpunktu). Smaga malārija Pieaugušajiem Hinidīna glukonātu 10 mg/kg i.v. bolus deva 1 – 2 stundu laikā, tad 0,02 mg/kg/min nepārtrauktā infūzijas veidā vismaz 24 stundas (citu dozēšanas shēmu skatīt hinidīna zāļu aprakstā). Līdzko parazītu piesātinājums ir <1% un pacients var lietot zāles perorāli, ārstēšana jānoslēdz ar hinīnu perorāli iepriekš norādītajās devās kombinācijā ar klindamicīnu perorāli 20 mg/kg/dienā dalot trīs devās 7 dienas. Ja



pacients nespēj lietot zāles perorāli, ievadiet balstterapijai 10 mg/kg klindamicīna bolus devā intravenozi, turpinot ar balstterapiju 5 mg/kg i.v. ik pēc 8 stundām. Izvairieties no straujas zāļu intravenozas ievadīšanas. Pārejiet uz perorālu klindamicīna formu (devas lietošanai perorāli minētas iepriekš) līdzko pacients var lietot zāles perorāli. Ārstēšanas kurss ir 7 dienas. Bērniem Hinidīna glukonātu ievada tādās pašās mg/kg devās kā pieaugušajiem, papildus lietojot klindamicīnu balstterapijai 20 mg/kg/ dienā perorāli, dalot trīs devās, 7 dienas. Ja pacients nespēj lietot zāles perorāli, ievadiet i.v. balstterapijai 10 mg/kg klindamicīna bolus devā, turpinot ar balstterapiju 5 mg/kg i.v. ik 8 stundas. Izvairieties no straujas zāļu intravenozas ievadīšanas. Pārejiet uz perorālu klindamicīna formu (devas lietošanai perorāli minētas iepriekš), līdzko pacients var lietot zāles perorāli. Ārstēšanas kurss ir 7 dienas. Endokardīta profilakse pacientiem ar paaugstinātu jutību pret penicilīnu Klindamicīna hidrohlorīda kapsulas (iekšķīgai lietošanai). Pieaugušajiem 600 mg vienu stundu pirms procedūras, bērniem 20 mg/kg vienu stundu pirms procedūras. Alternatīva, ja ir nepieciešama parenterāla ievadīšana, ir klindamicīna fosfāts 600 mg i.v. vienu stundu pirms procedūras. Infekciju profilakse galvas un kakla ķirurģijā 900 mg klindamicīna fosfāta šķīdina 1000 ml fizioloģiskajā šķīdumā, lai izmantotu kā intraoperatīvu skalojamo līdzekli kontaminētā galvas un kakla ķirurģijā pirms brūces slēgšanas. Atšķaidīšana un i.v. infūzijas ātrumsKlindamicīna koncentrācija šķīdinātājā infūziju šķīduma pagatavošanai nedrīkst pārsniegt 18 mg/ml, un INFŪZIJAS ĀTRUMS NEDRĪKST PĀRSNIEGT 30 MG MINŪTĒ. Parasti infūzijas ātrumi ir šādi:

Klindamicīna deva Šķīdinātāja tilpums Infūzijas laiks 300 mg 50 ml 10 min 600 mg 50 ml 20 min 900 mg 50- 100 ml 30 min

1200 mg 100 ml 40 min Nav ieteicams ievadīt vairāk nekā 1200 mg klindamicīna vienreizējas, 1 stundas ilgas infūzijas laikā. 4.3. Kontrindikācijas Klindamicīns ir kontrindicēts pacientiem ar iepriekš konstatētu paaugstinātu jutību pret klindamicīnu vai linkomicīnu un/vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām. 4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā Tika ziņots par nopietnām paaugstinātas jutības reakcijām, tai skaitā, par smagām ādas reakcijām, piemēram, zāļu radītiem izsitumiem ar eozinofīliju un sistēmiskiem simptomiem (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms -DRESS), Stīvensa-Džonsona sindromu, toksisko epidermālo nekrolīzi un akūtu ģeneralizētu ekzantematozo pustulozi (AĢEP) pacientiem, kuri saņēma klindamicīna terapiju. Ja rodas paaugstinātas jutības vai smaga ādas reakcija, jāpārtrauc klindamicīna lietošana un jāuzsāk atbilstoša ārstēšana (skatīt 4.3. un 4.8. apakšpunktu). Benzilspirta toksicitāte Klindamicīna fosfāta šķīdums injekcijām satur benzilspirtu. Intravenoza konservanta benzilspirta ievadīšana ir saistīta ar nopietnām nevēlamām blakusparādībām pediatriskiem pacientiem, tostarp jaundzimušajiem, kas izpaužas ar centrālās nervu sistēmas nomākumu, metabolu acidozi, spazmatisku



elpošanu, sirds-asinsvadu sistēmas nepietiekamību un hematoloģiskām izmaiņām (“gaisa tveršanas sindroms”) un pediatrisku pacientu nāvi. Lai gan, ievadot zāles parastajās terapeitiskajās devās, ievadītais benzilspirta daudzums ir ievērojami mazāks par to, kas aprakstīts saistībā ar “gaisa tveršanas sindromu”, benzilspirta minimālā toksiskā deva nav zināma. Lietot tikai absolūtas nepieciešamības gadījumā vai gadījumā, ja citas zāles nav pieejamas. Jāievēro īpaša piesardzība, ievadot lielu zāļu tilpumu pacientiem ar aknu vai nieru darbības traucējumiem; to ieteicams darīt pēc iespējas īsāku laika periodu, jo pastāv zāļu akumulācijas un toksicitātes risks (metabolā acidoze). Lielāka toksicitātes attīstīšanās iespējamība ir priekšlaikus dzimušiem zīdaiņiem un zīdaiņiem ar mazu ķermeņa masu dzimšanas laikā. Benzilspirtu saturošas zāles nedrīkst ievadīt priekšlaikus dzimušiem vai laikā dzimušiem zīdaiņiem, ja vien tas nav absolūti nepieciešams. Dalacin C kapsulas satur laktozi. Šīs zāles nevajadzētu lietot pacientiem ar retu iedzimtu galaktozes nepanesamību, Lapp laktāzes defecītu vai glikozes-galaktozes malabsorbciju. Terapijā ar gandrīz visām antibiotikām, ieskaitot klindamicīnu, tika ziņots par pseidomembranozo kolītu, kura smagums variē no viegla līdz dzīvību apdraudošam. Tādēļ ir svarīgi apsvērt diagnozi pacientiem, kuriem rodas caureja pēc antibakteriālo līdzekļu lietošanas. Ārstēšana ar antibakteriāliem līdzekļiem izmaina resno zarnu normālo mikrofloru, kas var izraisīt Clostridium difficile pārmērīgu augšanu. Clostridium difficile producē A un B toksīnu, kas veicina Clostridium difficile izraisītās caurejas (Clostridium difficile associated diarrhea, CDAD) attīstību un ir primārais iemesls “ar antibiotiku lietošanu saistītajam kolītam”. Ja ir aizdomas par caureju, kas radusies antibiotiku lietošanas rezultātā vai tā ir apstiprināta, ārstēšana ar antibakteriālajiem līdzekļiem ir jāpārtrauc, un nekavējoties jāuzsāk atbilstošie terapeitiskie pasākumi. Šādā gadījumā ir kontrindicētas zāles, kuras nomāc zarnu peristaltiku. Vieglos pseidomembranozā kolīta gadījumos parasti pietiek ar zāļu lietošanas pārtraukšanu. Mērenos un smagos gadījumos būtu jāapsver šķidruma un elektrolītu ievade, proteīnu pievienošana un ārstēšana ar klīniski efektīviem Clostridium difficile kolīta antibakteriāliem līdzekļiem. Hipertoksīnu producējošie Clostridium difficile celmi var palielināt saslimšanu un mirstību, jo šīs infekcijas ir grūti ārstējamas ar antimikrobu terapiju, un var būt nepieciešama kolektomija. Ir nepieciešama rūpīga pacienta anamnēzes izvērtēšana, jo ir ziņots par Clostridium difficile izraisīto caureju 2 mēnešus pēc antibakteriālo līdzekļu lietošanas. Tā kā klindamicīns vajadzīgā daudzumā nepāriet cerebrospinālā šķidrumā, zāles nelieto meningīta ārstēšanai. Ja ārstēšana ir ilgstoša, jāveic aknu un nieru funkciju pārbaude. Klindamicīna fosfāta lietošana var izraisīt pastiprinātu nejutīgo mikroorganismu augšanu, piemēram, rauga sēnīšu augšanu. Ilgstoši lietojot Dalacin C, tāpat kā citus līdzekļus infekciju ārstēšanai, var attīstīties mikroorgaismu rezistence pret klindamicīnu, kas var izpausties kā superinfekcija. Klindamicīna fosfātu neievada intravenozi neatšķaidītu bolus veidā, bet ievada infūzijas veidā vismaz 10 - 60 minūtes, kā norādīts 4.2. apakšpunktā. Šīs zāles satur 9,45 mg benzilspirta katrā ml šķīduma injekcijām. Kontrindicēts priekšlaicīgi dzimušajiem un jaundzimušajiem bērniem.



Var izraisīt toksiskas un anafilaktoīdas reakcijas zīdaiņiem un bērniem līdz 3 gadu vecumam. Zāles satur mazāk par 1 mmol nātrija (23 mg) katrā ml šķīduma injekcijām- būtībā tās ir nātriju nesaturošas. 4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi Klindamicīna nozīmēšana injekciju veidā uzrāda bloķējošas neiromuskulāras īpašības, kas var palielināt citu neiromuskulāro blokatoru darbību. Tādēļ šādiem pacientiem klindamicīns jālieto piesardzīgi. Klindamicīnu galvenokārt metabolizē CYP3A4 (mazākā mērā – CYP3A5) par galveno metabolītu klindamicīna sulfoksīdu un otršķirīgo metabolītu N-desmetilklindamicīnu. Tādēļ CYP3A4 un CYP3A5 inhibitori var samazināt klindamicīna klīrensu, un šo izoenzīmu inducētāji var palielināt klindamicīna klīrensu. Lietojot spēcīgus CYP3A4 inducētājus, piemēram, rifampicīnu, ir jāuzrauga efektivitātes zudums. In vitro pētījumos tika konstatēts, ka klindamicīns neinhibē CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1 vai CYP2D6 un tikai mēreni inhibē CYP3A4. Tādēļ ir maz iespējama klīniski nozīmīga mijiedarbība starp klindamicīnu un citām vienlaicīgi lietotām zālēm, ko metabolizē šie CYP enzīmi. K vitamīna antagonisti Ziņots par paaugstinātiem koagulācijas rādītājiem (PT/INR) un/vai asiņošanu tiem pacientiem, kuri lieto klindamicīnu kombinācijā ar K vitamīna antagonistiem (piemēram, varfarīnu, acenokumarolu un fluindionu). Tādēļ pacientiem, kuri tiek ārstēti ar K vitamīna antagonistiem, bieži jākontrolē koagulācijas rādītāji. 4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti Grūtniecība Reproduktīvās toksicitātes pētījumā žurkām un trušiem, lietojot klindamicīnu subkutāni vai perorāli, nav atklāti pierādījumi par ietekmi uz auglību vai kaitīgu ietekmi uz augli, izņemot, ja ievadītas devas, kas izraisa toksicitāti mātei. Dzīvnieku reprodukcijas pētījumus ne vienmēr var pielīdzināt cilvēkiem. Klindamicīns šķērso placentu cilvēkiem. Pēc vairākām devām koncentrācija amnija šķidrumā bija aptuveni 30 % no koncentrācijas mātes asinīs. Klindamicīnu nevajadzētu lietot grūtniecības laikā, ja vien nav absolūta nepieciešamība. Benzilspirts var šķērsot placentu (skatīt 4.4. apakšpunktu). Klīniskajos pētījumos grūtniecēm klindamicīna sistēmiska lietošana otrajā un trešajā grūtniecības trimestrī nav saistīta ar palielinātu iedzimtu patoloģiju biežumu. Pirmajā grūtniecības trimestrī grūtniecēm nav veikti atbilstoši un labi kontrolēti pētījumi. Barošana ar krūti Ziņots, ka iekšķīgi un parenterāli nozīmēts klindamicīns izdalās mātes pienā koncentrācijā no 0,5 līdz 3,8 μg/ml. Ar krūti barotam zīdainim klindamicīns var izraisīt nevēlamu ietekmi uz kuņģa-zarnu trakta floru, piemēram, caureju, asiņu piejaukumu fēcēs vai izsitumus. Ja mātei, kas baro ar krūti, ir nepieciešams perorāli vai intravenozi lietot klindamicīnu, barošana ar krūti nav jāpārtrauc, tomēr var būt ieteicams lietot alternatīvas zāles. Ir jāapsver krūts barošanas labvēlīgā ietekme uz bērna attīstību un veselību, kā arī mātes klīniskā vajadzība pēc klindamicīna un jebkuras iespējamās klindamicīna izraisītās blakusparādības vai mātes pamatslimības ietekme uz bērnu, kas tiek barots ar krūti.



Fertilitāte Fertilitātes pētījumos ar žurkām, kuras ārstēja ar klindamicīnu perorāli, neatklāja ietekmi uz fertilitāti vai spēju pāroties. Nav veikti fertilitātes pētījumi ar dzīvniekiem, ievadot klindamicīnu vagināli. 4.7. Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus Klindamicīns neietekmē vai nedaudz ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus. 4.8. Nevēlamās blakusparādības Tabulā norādītās nevēlamās blakusparādības ir klasificētas atbilstoši MedDRA orgānu sistēmu klasei un sastopamības biežumam (pacientu skaits, kam varētu attīstīties blakusparādība), izmantojot šādu iedalījumu: ļoti bieži (≥1/10); bieži (≥1/100 līdz <1/10); retāk (≥1/1 000 līdz <1/100); reti (≥1/10 000 līdz <1/1 000); ļoti reti (<1/10 000); nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamajiem datiem). Nevēlamās blakusparādības klindamicīna kapsulu lietošanas gadījumā Orgānu sistēmas klase

Ļoti bieži (≥ 1/10)

Bieži (≥1/100 līdz <1/10)

Retāk (≥1/1 000 līdz <1/100)

Reti (≥1/10000 līdz <1/1000)

Ļoti reti (<1/10000)

Nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamajiem datiem)

Infekcijas un infestācijas

pseido-membranozais kolīts*#

clostridium difficile kolīts*, vagināla infekcija*

Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi

agranulocitoze*, leikopēnija*, neitropēnija*, trombocitopēnija* eozinofīlija

Imūnās sistēmas traucējumi

anafilaktiskais šoks*, anafilaktoīda reakcija*, anafilaktiska reakcija*, hipersensitivitāte*

Nervu sistēmas traucējumi

garšas sajūtas traucējumi

Kuņģa-zarnu trakta traucējumi

sāpes vēderā, caureja

slikta dūša, vemšana barības vada čūla*‡, ezofagīts*‡

Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi

dzelte



Orgānu sistēmas klase


Bieži (≥1/100 līdz <1/10)

Retāk (≥1/1 000 līdz <1/100)

Reti (≥1/10000 līdz <1/1000)



Ādas un zemādas audu bojājumi

makulopapulozi izsitumi, nātrene

toksiskā epidermālā nekrolīze*, Stīvensa-Džonsona sindroms*, zāļu radīti izsitumi ar eozinofiliju un sistēmiskiem simptomiem (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms – DRESS)*, akūta ģeneralizēta ekzantematozā pustuloze (AĢEP)*, angioedēma*, multiformā eritēma, eksfoliatīvs dermatīts*, bullozs dermatīts*, masalām līdzīgi izsitumi*, nieze

Izmeklēju-mi

izmaiņas aknu funkciju analīzēs

* Blakusparādības, kas identificētas pēcreģistrācijas periodā. ‡ Blakusparādības, kuras attiecas tikai uz iekšķīgi lietotajām formām. # Skatīt 4.4. apakšpunktā Nevēlamās blakusparādības klindamicīna šķīduma injekcijām lietošanas gadījumā





Bieži (≥1/100 līdz <1/10)

Retāk (≥1/1 000 līdz <1/100)

Reti (≥1/10000 līdz <1/1000)



Infekcijas un infestācijas

pseido-membranozais kolīts*#

clostridium difficile kolīts*, vagināla infekcija*

Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi

agranulocitoze*, leikopēnija*, neitropēnija*, trombocitopēnija* eozinofīlija

Imūnās sistēmas traucējumi

anafilaktiskais šoks*, anafilaktoīda reakcija*, anafilaktiska reakcija*, hipersensitivitāte*

Nervu sistēmas traucējumi

garšas sajūtas traucējumi

Sirds funkcijas traucējumi

elpošanas un sirds-darbības apstāšanās†§,

Asinsvadu sistēmas traucējumi

tromboflebīts† hipo-tensija†§

Kuņģa-zarnu trakta traucējumi

caureja, slikta dūša

sāpes vēderā, vemšana

Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi

dzelte*

Ādas un zemādas audu bojājumi

makulo-papulozi izsitumi

multi-formā eritēma, nieze, nātrene

toksiskā epidermālā nekrolīze*, Stīvensa-Džonsona sindroms*, zāļu radīti izsitumi ar eozinofīliju un sistēmiskiem simptomiem (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms – DRESS)*, akūta ģeneralizēta ekzantematozā pustuloze (AĢEP)*,





Bieži (≥1/100 līdz <1/10)

Retāk (≥1/1 000 līdz <1/100)

Reti (≥1/10000 līdz <1/1000)


Nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamajiem datiem) angioedēma*, eksfoliatīvs dermatīts*, bullozs dermatīts*, masalām līdzīgi izsitumi*

Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā†

sāpes†, abscess injekcijas vietā†

kairinājums injekcijas vietā†

Izmeklēju-mi

izmaiņas aknu funkciju analīzēs

* Blakusparādības, kas identificētas pēcreģistrācijas periodā. † Blakusparādības, kuras attiecas tikai uz injicējamām zāļu formām. # Skatīt 4.4. apakšpunktā. § Ziņots retos gadījumos pēc pārāk straujas intravenozas ievades (skatīt 4.2. apakšpunktā). Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003.Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv 4.9. Pārdozēšana Hemodialīze un peritoneālā dialīze ir neefektīva, lai izvadītu klindamicīnu no seruma. Pārdozēšanas gadījumā tiek nozīmēta nespecifiska ārstēšana. Alerģisku reakciju gadījumos ārstēšana būtu jāveic ar parastajiem neatliekamās terapijas preparātiem, ieskaitot kortikosteroīdus, adrenalīnu un antihistamīnus. 5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS 5.1. Farmakodinamiskās īpašības Farmakoterapeitiskā grupa: antibakteriāls līdzeklis, ATĶ kods: J01FF01 Darbības mehānisms

http://www.zva.gov.lv/



Klindamicīns ir linkozamīdu grupas pretmikrobu zāles, kas nomāc baktēriju proteīnu sintēzi. Tas saistās pie ribosomu 50S apakšvienībām un ietekmē gan ribosomu apvienošanos, gan translācijas procesu. Lai arī klindamicīna fosfāts in vitro ir neaktīvs, ātra in vivo hidrolīze šo savienojumu pārvērš par antibakteriāli aktīvu klindamicīnu. Parastajās devās in vitro klindamicīns uzrāda bakteriostatisku darbību.

Farmakodinamiskā iedarbība

Efektivitāte ir saistīta ar laika periodu, kad zāļu līmenis ir virs patogēna (%T/MIK) minimālās inhibitorās koncentrācijas (MIK).

Rezistence

Rezistence pret klindamicīnu visbiežāk saistīta ar mutācijām rRNS antibiotiku saistīšanās vietā vai specifisku nukleozīdu metilēšanu 23S RNS 50S ribosomas apakšvienībā. Šīs izmaiņas var noteikt in vitro krustenisko rezistenci pret makrolīdiem un streptogramīniem B (MLSB fenotipa). Dažkārt rezistenci izraisa ribosomu proteīnu izmaiņas. Makrolīdu rezistentos bakteriālos izolātos rezistence pret klindamicīnu var būt makrolīdu izraisīta. Izraisīto rezistenci var demonstrēt ar diska testu (D zonas testu) vai barotnē. Retāk sastopami rezistences mehānismi saistīti ar antibiotiku modifikāciju un aktīvu izvadi. Pastāv pilnīga krusteniskā rezistence starp klindamicīnu un linkomicīnu. Līdzīgi kā ar citām pretmikrobu zālēm rezistences izplatība atšķiras atkarībā no bakteriju sugām un ģeogrāfiskā reģiona. Klindamicīna rezistences izplatība ir augstāka starp pret meticilīnu rezistentiem stafilokoku izolātiem un pret penicilīnu rezistentiem pneimokoku izolātiem nekā starp mikroorganismiem, kas ir jutīgi pret šīm zālēm.

Pretmikrobu aktivitāte

Klindamicīns in vitro ir uzrādījis aktivitāti pret lielāko daļu šādu mikroorganismu izolātiem:

Aerobās baktērijas

Grampozitīvas baktērijas

Staphylococcus aureus (pret meticilīnu jutīgi izolāti)

Koagulāzes negatīvie stafilokoki (pret meticilīnu jutīgi izolāti)

Streptococcus pneumoniae (pret penicilīnu jutīgi izolāti)

A, B, C un G grupas beta-hemolītiskie streptokoki

Viridans grupas streptokoki

Corynebacterium sugas

Gramnegatīvas baktērijas

Chlamydia trachomatis

Anaerobas baktērijas

Grampozitīvas baktērijas

Actinomyces sugas

Clostridium sugas (izņemot Clostridium difficile)

Eggerthella (Eubacterium) sugas



Peptococcus sugas

Peptostreptococcus sugas (Finegoldia magna, Micromonas micros)

Propionibacterium acnes

Gramnegatīvas baktērijas

Bacteroides sugas

Fusobacterium sugas

Gardnerella vaginalis

Prevotella sugas

Sēnītes

Pneumocystis jirovecii

Protozoji

Toxoplasma gondii

Plasmodium falciparum

Robežvērtības Iegūtās rezistences izplatība noteiktām sugām var atšķirties atkarībā no ģeogrāfiskā reģiona un laika. Lokālā informācija par rezistenci ir nepieciešama, jo īpaši, ja tiek ārstētas smagas infekcijas. Pēc nepieciešamības jāmeklē eksperta konsultācija, gadījumos, kad vietējā rezistences izplatība ir tāda, ka zāļu piemērotība vismaz dažos infekcijas veidos ir apšaubāma. Jo īpaši smagu infekciju vai terapijas neefektivitātes gadījumā tiek rekomendēta patogēna un tā jutības pret klindamicīnu mikrobioloģiskā diagnostika. Rezistenci parasti nosaka pēc jutības interpretācijas kritērijiem (robežvērtībām), ko attiecībā uz sistēmiski lietojamiem antibiotiskiem līdzekļiem pieņēmusi Klīnisko un laboratorijas standartu institūts (CLSI) vai Eiropas Pretmikrobu līdzekļu jutības noteikšanaskomiteja (EUCAST). Klinisko un laboratorijas standartu institūta (CLSI) robežvērtības ir norādītas turpinājumā 1. tabulā.

1. tabula CLSI jutības pret klindamicīnu interpretācijas kritēriji

Mikroorganismi MIK robežvērtības (mg/l)

Zonas diametra robežvērtības (mm)a

J V R J V R Staphylococcus sugas ≤-0,5 1-2 ≥4 ≥21 15-20 ≥14

Streptococcus sugas ≤0,25 0.5 ≥1 ≥19 16-18 ≥15

Anaerobās baktērijas ≤2 4 ≥8 NP NP NP

NP=nav piemērojams; J=jutīgi; V= vidēji jutīgi; R=rezistenti aDiska saturs 2 µg klindamicīna bMIK robežas anaerobiem mikroorganismiem iegūtas lietojot agara atšķaidījuma metodi.



“Jutīgs” (J) rezultātu pārskats norāda, ka antibakteriālajam savienojumam sasniedzot ierasto koncentrāciju asinīs, visticamāk tiek inhibēts patogēns. “Vidēji jutīgs” (V) rezultātu pārskats norāda, ka rezultāti jānovērtē, kā apšaubāmi, un, gadījumos, kad patogēns nav pilnībā uzņēmīgs pret alternatīvu, klīniski atbilstošām zālēm, tests ir jāatkārto. Šīs kategorijas rezultāti norāda uz iespējamu klīnisku pielietojumu organisma vietās, kur zāles fizioloģiski tiek koncentrētas, vai situācijās, kur var izmantot lielāku zāļu devu. Papildus šīs kategorijas rezultāti nodrošina buferzonu, kas nepieļauj mazu, nekontrolētu tehnisko faktoru izraisītu nopietnu neatbilstību veidošanos rezultātu interpretācijā. “Rezistents”.(R) rezultātu pārskats norāda, ka patogēns netiks inhibēts, antibakteriālajam savienojumam sasniedzot ierasto koncentrāciju asinīs, ir nepieciešama citas terapijas izvēle.

Standartizētas jutīguma testa procedūras nosaka, ka nepieciešama laboratorijas kontrole, lai veiktu monitoringu un nodrošinātu precizitāti un atbilstību vielām un reaģentiem, kas izmantoti analīzei un darbinieka tehnikai, kas veica testu. Standarta klindamicīna pulverim jānodrošina MIK vērtības, kas norādītas 2. tabulā. Diska difūzijas tehnikai izmantojot 2 μg klindamicīna, diskam ir jāizpilda nosacījumi, kas attēloti 2. tabulā.

2. tabula. CLSI klindamicīna pieļaujamās kvalitātes kontroles (KK) diapazons jutības testa rezultātu validācijai

KK celms Minimālās inhibitorās koncentrācijas diapazons

(mkg/ml)

Diska difūzijas diapazons (zonas diametrs

mm) Staphylococcus aureus ATCC 29213 0,06–0,25 NP

Streptococcus pneumoniae ATCC 25923

NP 24-30

Streptococcus pneumoniae ATCC 49619

0,03-0,12 19-25

Bacteroides fragilis ATCC 25285 0,5-2a NP

Bacteroides thetaiotaomicron ATCC 29741

2-8a NP

Eggerthella lenta ATCC 43055 0,06-0,25a NP

Nav piemērojams ATCC® - reģistrēta American Type Culture Collection preču zīme aMIK robežas anaerobiem mikroorganismiem iegūtas lietojot agara atšķaidīšanas metodi.



Eiropas Pretmikrobu līdzekļu jutības noteikšanas komitejas (EUCAST) robežvērtības ir norādītas turpinājumā 3. tabulā

3. tabula. EUCAST klindamicīna jutības interpretācijas kritēriji

Mikroorganismi MIK robežvērtības (mg/l)

Zonas diametra robežvērtības (mm)a

J≤ R > J≥ R < Staphylococcus sugas 0,25 0,5 22 19

Streptococcus A, B, C un G grupas

0,5 0,5 17 17

Streptococcus pneumoniae 0,5 0,5 19 19

Viridans grupas streptokoki 0,5 0,5 19 19

Grampozitīvi anaerobi 4 4 NP NP

Gramnegatīvi anaerobi 4 4 NP NP

Corynebacterium sugas 0,5 0,5 20 20 aDiska saturs 2 µg klindamicīna NP=nav piemērojams; J=jutīgs; R=rezistents

EUCAST noteiktais MIK un diska zonas noteikšanas KK diapazons norādīts tabulā turpinājumā 4. tabulā.

4. tabula. EUCAST klindamicīna pieļaujamās kvalitātes kontroles (KK) diapazons jutības testa rezultātu validācijai

KK celms Minimālās inhibitorās koncentrācijas diapazons

(mkg/ml)

Diska difūzijas diapazons (zonas diametrs

mm) Staphylococcus aureus 0,06–0,25 23–29 Streptococcus pneumoniae

0,03–0,125 22–28

5.2. Farmakokinētiskās īpašības Pētījumi serumā ar 150 mg klindamicīna hidrohlorīda perorālo devu 24 veseliem pieaugušiem cilvēkiem parādīja, ka klindamicīns pēc iekšķīgas lietošanas ātri uzsūcas. Vidēji maksimālais līmenis serumā 2,5 μg/ml tiek sasniegts 45 min laikā; pēc 3 stundām līmenis serumā ir 1,51 μg/ml, pēc 6 stundām - 0,7 μg/ml. Perorāli lietots klindamicīns gandrīz pilnīgi (90%) uzsūcas; vienlaicīgi lietojot kopā ar uzturu, koncentrācija serumā manāmi neizmainās; līmenis serumā ir vienāds un paredzams dažādiem indivīdiem atkarībā no devas. Līmeņa pētījumi serumā, lietojot daudzkārtējas klindamicīna hidrohlorīda devas līdz 14 dienām, parādīja, ka nav pierādījumu par zāļu akumulācijas un metabolisma izmaiņām. Klindamicīna izvadīšanas pusperiods serumā nedaudz palielinās pacientiem ar izteikti samazinātu nieru darbību.



Hemodialīze un peritoneālā dialīze ir neefektīva, lai izvadītu klindamicīnu no seruma. Klindamicīna koncentrācija serumā palielinās lineāri ar devas palielināšanu. Vairumam indicēto organismu, nozīmējot vismaz sešas stundas parasti rekomendētās devas, līmenis serumā pārsniedz MIK (minimālo inhibitoro koncentrāciju). Klindamicīns plaši izpaltās organisma šķidrumos un audos (ieskaitot kaulus). In vitro pētījumos ar cilvēka aknu un zarnu mikrosomām tika konstatēts, ka klindamicīnu galvenokārt oksidē CYP3A4 ar nelielu CYP3A5 līdzdalību, lai veidotu klindamicīna sulfoksīdu un otršķirīgu metabolītu N-desmetilklindamicīnu.Vidējais bioloģiskais pusperiods ir 2,4 stundas. Apmēram 10% bioaktīvās formas tiek izvadīta ar urīnu un 3,6% ar fēcēm; atlikums tiek izvadīts kā bioneaktīvi metabolīti. Veseliem brīvprātīgajiem klindamicīna deva līdz 2 g dienā, saņemot 14 dienas ilgi, ir labi panesama, izņemot gadījumus, ja tiek lietotas augstākas devas, kad ir lielāka iespējamība blakusparādībām no kuņģa-zarnu trakta puses. Nav konstatēts nozīmīgs klindamicīna līmenis cerebrospinālā šķidrumā, pat meningīta gadījumā. Farmakokinētiskie pētījumi gados vecākiem cilvēkiem (61-79 gadiem) un jauniem cilvēkiem (18-39 gadiem), lietojot klindamicīna fosfātu i.v., parāda, ka vecums vien nevar ietekmēt klindamicīna farmakokinētiku (klīrensu, izvadīšanas pusperiodu, izplatības tilpumu un laukumu zem seruma koncentrācijas - laika līknes). Pēc klindamicīna hidrohlorīda iekšķīgas lietošanas izvadīšanās pusperiods vecākiem cilvēkiem paaugstinās apmēram 4 stundu laikā (robežās no 3,4-5,1 stundām), salīdzinot ar jauniem cilvēkiem, 3,2 stundu laikā (robežās 2,1-4,2 stundām). Taču nav uzsūkšanās apjoma starpības starp vecuma grupām, un nav nepieciešamas devas izmaiņas cilvēkiem gados ar normālu aknu darbību un normālu (vecumam atbilstošu) nieru darbību. 5.3. Preklīniskie dati par drošumu Kanceroģenēze Nav veikti ilgtermiņa pētījumi dzīvniekiem, lai izvērtētu klindamicīna iespējamo kancerogenitāti. Mutaģenēze Veiktajos genotoksicitātes testos tika iekļauts žurku kodoliņu tests un Eimsa Salmonella reversijas tests. Abi testi bija negatīvi. Auglības mazināšanās Auglības pētījumos žurkas tika ārstētas ar iekšķīgi lietojamo devu līdz 300 mg/kg/dienā (apmēram 1,1 reizes augstāku devu par rekomendējamo devu pieaugušiem, kas balstīta uz mg/m2), un netika atklāta ietekme uz auglību un pārošanos. Embrija/augļa attīstības pētījumos žurkām, kas klindamicīnu saņēma perorāli, un embrija/augļa attīstības pētījumos žurkām un trušiem, kas klindamicīnu saņēma subkutāni, netika novērota toksiska ietekme uz attīstību, izņemot, ja ievadītas devas, kas izraisa toksicitāti mātei. 6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA 6.1. Palīgvielu saraksts Dalacin C 150 mg kapsulas Kapsula satur magnija stearātu, kukurūzas cieti, talku, laktozes monohidrātu, želatīnu, titāna dioksīdu (E 171); uzdrukas tinte- melnais dzelzs oksīds. Dalacin C 300 mg kapsulas Kapsula satur magnija stearātu, kukurūzas cieti, talku, laktozes monohidrātu, indigokarmīnu (E132), eritrozīnu (E 127), želatīnu, titāna dioksīdu (E 171); uzdrukas tinte - melnais dzelzs oksīds. Dalacin C 600 mg/ 4 ml šķīdums injekcijām



Benzilspirts, dinātrija edetāts, nātrija hidroksīds (pH korekcijai), ūdens injekcijām. 6.2. Nesaderība Šīs zāles ir fizikāli nesaderīgas ar klindamicīna fosfāta šķīdumu injekcijām: ampicilīns, fenitoīna nātrija sāls, barbiturāti, aminofilīns, kalcija glukonāts, magnija sulfāts, ceftriaksona nātrija sāls un ciprofloksacīns. 6.3. Uzglabāšanas laiks Kapsulas: 5 gadi. Šķīdums injekcijām: 2 gadi. 6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi Uzglabāt temperatūrā līdz 25ºC. Uzglabāt šīs zāles bērniem neredzamā un nepieejamā vietā. 6.5. Iepakojuma veids un saturs Dalacin C 150 mg kapsulas: PVH blisterplāksnītes, iepakojumā 16 kapsulas. Dalacin C 300 mg kapsulas: PVH blisterplāksnītes, iepakojumā 16 kapsulas. Dalacin C 600 mg/4 ml šķīdums injekcijām: 4 ml stikla ampulas, iepakojumā 1 ampula. 6.6. Norādījumi par sagatavošanu lietošanai un iznīcināšanu Dalacin C šķīdums injekcijām ir saderīgs ar 5% glikozes šķīdumu vai 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu. Klindamicīna koncentrācija pagatavotajā infūziju šķīdumā nedrīkst būt lielāka par 18 mg/ml. Infūzijas ievadīšanas ilgums ir 10-60 min ar ievadīšanas ātrumu, kas nepārsniedz 30 mg/min. Ja klindamicīna reizes deva pārsniedz 1,2 g, infūzijas ilgumam ir jābūt ne mazākam kā 60 min. 7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17 1050 Bruxelles Beļģija 8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I) Dalacin C 150 mg kapsulas: 98-0397 Dalacin C 300 mg kapsulas: 98-0398 Dalacin C 600 mg/ 4 ml šķīdums injekcijām: 98-0610 9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS Reģistrācijas datums Kapsulas: 1998. gada 21. jūlijs



Šķīdums injekcijām: 1998. gada 14. oktobris Pēdējās pārreģistrācijas datums Kapsulas: 2009. gada 2. februāris Šķīdums injekcijām: 2009. gada 2. februāris 10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS 09/2018

Documents

SASKAŅOTS ZVA 14-03-2019...Parasti klindamicīna fosfāta dienas deva pieaugušajiem intraabdominālu infekciju, sievietēm mazā iegurņa infekciju un citu komplicētu un smagu infekciju