Sarcina Cu Risc Obstetrical Crescut

8/16/2019 Sarcina Cu Risc Obstetrical Crescut

1/51

Sarcina cu riscobstetrical

crescut


2/51

Factorii ce afecteaza mersul normalal sarcinii ii putem impartii in:

factori de riscmatern (ce pun inpericol viata mamei),

factori de riscfetali (care pericliteazafatul)

factori cu riscmaterno-fetal (curepercusiuni atat asupramamei cat si a fatului).


3/51

Sarcina cu risc obstetricalcrescut prezinta 3 grade de risc

Risc minor – cuprinde factori ce tin de : constitutia biologica a gravidei, factori psiho-sociali, educationali si

economici;

Risc mediu – reprezentat de: antecedente obstetricale si medicale

factori fetali si anexiali;

Risc sever – riscul pur medical dat de: patologia asociata sarcinii

patologia indusa de sarcina.


4/51


5/51

I. Circumstante psiho-sociale

Sarcina nedorita – dezinteres fata de sarcina nu apeleaza la asistenta

medicala uneori nici pentru nastereintr-o unitate spitaliceasc ceea cepoate duce la accidente atat intimpul sarcinii, cat si la nastere.

Factori socio-economiciprecum:

familia dezorganizata,

climatul neprielnic, venitul redus alimentatia deficitara

- fac sarcina sa e nedorita si pot inlaturati prin masuri generale decrestere a nivelului de trai si aveniturilor.


6/51

Domiciliul femeii in zonegeograce greu accesibile, faraposibilitati de anunt telefonic, de transportde urgenta reprezinta elemente de riscprin desfasurarea nasterii la domiciliu.

Nerespectarea prevederilorlegislatiei de ocrotire a femeiigravide la locul de munca.

munca obositoare

ortostatismul prelungit turele de noapte ridicarea de greutati in timpul

activitatii nerespectarea concediului prenatal -sunt factori favorizanti ai declansarii

travaliului abortiv sau nasterii premature.

I. Circumstante psiho-sociale


7/51

II$ Factori generali

Cuprinde factori ce se refera la date generale ale gravidei si la date care tinde constitutia ei biologica.

!arsta sub "# de ani sau peste $# de ani.

%aritatea. -posibilitatii aparitiei unor distocii in cursul travaliului

Infantilism genital&

!olum cardiac redus&

'alia sub ()) cm - bazinelor proportional stramtate si infantilismului genital

*reutatea. - decitul si ecesul ponderal

Izoimunizarea Rh sau de grup +,

,oli autoimune


8/51

III$ +ntecedente ginecologico-obstetricale

!ceste elemente pot avea un caracterdecizional in abordarea nasterii.

uterul cicatricial , in special dupa operatia

cezariana corporeala sau cu evolutie septica(risc de ruptura uterina)

operatiile plastice pe sfera genitala(prolaps, stule, malformatii, c"irurgiasterilitatii) sau pe rect - impun rezolvarea

nasterii prin operatie cazariana

intreruperea intempestiva a cursuluisarcinii prin avort spontan si nastere prematura -risc datorita cresterii incidenteiacesteia cu ecare repetare a sarcinii.


9/51

nasteri ce au evoluat cu distocii mecanice sau de dinamica

hemoragii in delivrenta

nasteri prin manevre obstetricale forceps, vidextractie, versiune interna cu mare extractie,

malformatii sau tumori genitale in special brom/&

sterilitate involuntara tratata&

sarcini cu complicatii ("emoragii, infectii, toemii) sau o sarcina la mai putin de un an de laultima nastere#

lahuzie cu sindrom infectios sau 0ebita&

Din partea generatiei progene1 nascuti morti decedati in perioada

neonatala precoce malformatii hipotroe fetala macrosomie copiicu handicapuri.


10/51

Cardiopatii%

&oala 'ipertensi"a%

nemii%

ulburari endocrino*metabolice-obezitate,-prediabet,-diabet,

-"iperparatiroidism,-"ipo- sau "ipertiroidism#

Infectii cronice-tuberculoza,-silis,-$I%!#

&oli infectioase#- rubeola,- "erpes,-tooplasmoza,

- listerioza,-"epatita,- boala cu incluzii citomegalice#

+epatita cronica%

fectiuni ortopedice:-cifoscolioza,-sc"iopatare.

,neumopatii%

-efropatii%

I.$ ,oli pree2istente sarcinii


11/51


12/51

Element de risc prin complicarea evolutieisarcinii sau nasterii.

Distocii osoase;

Distocii de prezentatie (inclusiv prezentatia pelviana);

Cresterea anormala in greutate, peste 20% fata de

greutatea initiala sau cresterea nesemnificativa a greutatii;

Tripiedul disgravidiei tardive;

Infectii vaginale, urinare, cutanate;

Cresterea anormala a volumului uterului (gemelaritate,

hidramnios, oligoamnios);

.I$ %atologia indusa desarcina


13/51

Hemoragii dupa a 20a saptamana a sarcinii;

Insuficienta cervicala;

!als travaliu;

Interventii chirurgicale;

Incompati"ilitatea de grup sau de #h;

$oli aparute in cursul sarcinii;

Teste de evaluare a starii fatului cu valori deficitare

(dozari hormonale, amnioscopie, amniocenteza,

velocimetria Doppler);

Durata sarcinii (pre sau suprapurtata)%

.I$ %atologia indusa desarcina


14/51

.II$ Factori intranatali1

&% Hemoragie recenta (placenta praevia, decolare prematura de

placenta);

2% #uptura de mem"rane de peste ' ore, fara declansarea

contractilitatii uterine;

% rocidenta de cordon;

*% Travalii de peste &2 ore la multipare si peste 2* de ore la

primipare;

+% uferinta fetala suspicionata clinic sau confirmata paraclinic;

'% -oartea intrauterina a fatului%


15/51

/n func0ie de to0i ace1ti factori se calculeaz3 un scorcare incadreaz3 gravidele cu risc slab# mediu 1iridicat# cel mai folosit ind modelul lui Coopland$

!ntecedente obstetricale:

&. V'rsta &*& &+ * + * /

/. 0aritate *& & 1 * * /

+. %ou2 sau mai multe avorturi sautratament pentru sterilitate * &

1. $'ngerare post partum sauetrac3ie manual2 de placent2 * &

. Copil 1g*l / g * &

. 4oemie sau 54! * /

6. 7pera3ie cezarian2 * /

8. 4ravaliu anormal sau dicil * /

Condi3ii medicale sauc"irurgicaleasociate

&. 7pera3ii ginecologice * &

/. 9oli renale cronice * &

+. %iabet gesta3ional ! * &%iabet clasa 9 sau mai

mare * +

1. 9oli cardiace * +

. !lte boli medicalesemnicative * de la &la

+ dup2 severitate

Condi3ii medicale sauc"irurgicale asociate

&. 7pera3ii ginecologice * &

/. 9oli renale cronice * &

+. %iabet gesta3ional ! * &

1. %iabet clasa 9 sau maimare * +

. 9oli cardiace * +

. !lte boli medicalesemnicative * de la & la +dup2 severitate

INTERPRETARE

#isc mic. 02 #isc crescut. ' #isc sever: peste 7 .


16/51

Consultatia prenatala

lement de depistare si dispensarizare a sarcinii cu riscobstetrical crescut

reducerea riscului obstetrical matern si fetal

mentinerea femeii gravide in cea mai buna stare de sanatate

recunoasterea precoce a patologiei anomaliilor si complicatiilor ce potsurveni in cursul sarcinii

nasterea la termen a unui fat eutroc, fara nici un "andicap

pregatirea psi"oprolactica a gravidei in vederea inlaturarii fricii de sarcinasi nastere#

reintegrarea in societate a femeii dupa terminarea perioadei puerperale intr-o perfecta stare de sanatate, apta de munca si de o noua procreatie.


17/51

,rima consultatie prenatala$ uarea in e"identa a gra"idei$

Continutul primei consultatii prenatale are ca obiective:

vericarea diagnosticului de sarcina si a starii aparatuluiganital#

stabilirea bilantului starii de sanatate generale a femeiigravide#

cunoasterea conditiilor familiale si de munca ale gravidei#

selectarea cazurilor (sarcina ziologica sau sarcina cu riscobstetrical crescut).

Fi d lt ti di l id i


18/51

Fisa de consultatie medicala a gra"ideice se intocmeste cu aceasta ocazietrebuie sa cuprinda urmatoarele date:

4ate personale:

domiciliu#

date despre sot$

"arsta

starea ci"ila -in;uenta asupra dorintei femeii de procreere, lafel ca si ni"elul socio*economic al acesteia.

aspectele legate de profesie si locul de munca - factori derisc ce pot inlaturati sau diminuati pe parcursul gestatiei.


19/51

namneza completantecedentelor 'eredo*colaterale

boli genetice, atat la ea,

la sot, precum si la ambele

familii

gemelaritate,

malformatii si

o serie de boli cupredispozitie familiala# cumar :

diabetul, obezitatea, cardiopatiile, HTA, ebitele,

maladiile vasculo-renale, boli psihice, e5istenta in familie a unor

bolna"i de T!, si"lis, H#$,boli cu potential infectant .


20/51

+ntecedentele personale ziologice

pubertate

menarha

caracterul cicluluimenstrual (ritmicitate, ;u,dureri), importante in

aprecierea varsteigestationale a sarcinii.


21/51

ntecedentele personale patologice medicale sic'irurgicale ce pot avea o incidenta directa asupra sarcinii,cum ar :

rubeola to2oplasmozanefropatiile infectiile urinare4'+obezitatea

boala varicoasa bolile endocrine 4I!',C epilepsia.


22/51

4ate despre e"entualele stari dedependenta:

-alcoolism cronic,-tabagism,-droguri,- narcotice-consum de cafea.


23/51

In cazul antecedentelor obstetricale intereseaza

numarul de nasteri anterioare,

felul in care a decurs nasterea(naturala, prin operatie

cezariana sau manevreobstetricale),

greutatea fetilor la nastere,

starea actuala a fetilor,

modul in care a decurs lehuziasi modul de alimentatie al nou-nascutului

feti morti antepartum,

eventualele avorturispontane (numarul acestora,varsta gestationala la careau avut loc),

avorturi provocate,

nasteri premature (numarul,varsta gestationala la careau avut loc),

sarcina cu termen depasit(mai ales in cazurile deaccidente fetale la nastere),

malformatii fetale.


24/51

,atologie indusa de sarcina cu care au e"oluat sarcinile anterioare# unele dintre acestea putand a"ea caracter recurent:

disgravidie de prim trimestru,

HTA indusa de sarcina,

preeclamsie,

eclampsie,

placenta praevia,

dezlipire prematura de placenta normal inserata,

prezentatie pelviana,

asezare transversa.


25/51

In cadrul antecedentelor ginecologice intereseaza inspecial

daca femeia a avut o sterilitate primara sausecundara tratata medicamentos sau chirurgical, sau

daca sarcina a fost obtinuta in urma %#$ cuembriotransfer sau in urma unei inseminari.

eventualele interventii chirurgicale pe sferaginecologica in urma caruia rezulta un uter cicatricial

(operatie de corectare a unei malformatii congenitaleuterine, miomectomie, miometrectomie), precum sila nivelul colului uterin si perineului.


26/51

65amenul general pe aparatesi sisteme

depistarea unei patologiieistente in momentuleaminarii gravidei, ce ar putea

duce la o crestere a riscului.

apreciere asupra tipuluiconstitutional al femeii sieventualele stigmate aleaparatului locomotor #

starea de nutritie consemnandgreutatea si talia,


27/51

Important de consemnat este greutatea femeiianterioara sarcinii, edicatoare ind curba ponderala de la o consultatie prenatala la alta.

7 eventuala crestere ponderala mai maredecat normal impune la cercetarea altor semnecorelatoare:

edeme, TA,albuminurie, glicemie, metabolism bazal.


28/51

65amenul obstetrical se incepe prin

consemnarea dateiprimei zi a ultimei

menstruatii,

stabilirea varsteigestationale

precizarea dateiprobabile a nasterii.


29/51

52amenul ginecologiccomplet

inspectia regiunii vulvare si examenul cu valve acolului si vaginului, cu care ocazie se va prelevadin secretia vaginului pentru examenul

citobacteriologic

52amenul digital tuseul vaginal/ stabileste

marimea, forma si consistenta uterului,

starea colului si a aneelor,

conguratia bazinului si a partilor moi ale liereipelvi-genitale, precum si a celorlalte semne cliniceale sarcinii,


30/51

65amenul genital poate identica o serie de factori de risc#cum ar :

prolapsul genital,

anomalii ale vaginului sau vulvei care deformeaza canalul de nastere

tumori cervicale sau cicatrici ale colului uterin, o insucienta cervico-istmica#

malformatii congenitale ale uterului#

cancer al colului uterin#

tumori aneiale (c"iste cu diametrul peste cm)#

vicii ale bazinului osos prin identicarea dupa 0ernolt:

-la nivelul stramtorii superioare – micsorarea diametrului util prin atingerea promontoriului#

-la nivelul stramtorii mi


31/51

In"estigatii obligatorii la luarea in e"identa

determinarea grupului sangvin si a Rh-ului $

in caz ca gravida are >"-ul negativ, esteobligatorie determinarea >"-ului si la sot pentruinvestigarea posibilitatii de izoimunizare.

repetarea dozarii aglutininelor anti-% in cursulsarcinii este o regula, facandu-se la sfarsitul

primului trimestru de sarcina (&/ saptamani).

in cazul prezentei anticorpilor la &/ saptamani de gestatiese practica o monitorizare a starii intrauterine a fatului si ourmarire in dinamica a titrului de anticorpi la 1 saptamanisau mai putin de 1 saptamani la nevoie.


32/51


33/51

cresterea constanta a titrului deanticorpi indica o suferinta fetala,necesitand o conduita terapeutica,

o scadere a acestuia indica untransfer masiv de anticorpi in circulatiafetala cu area acestora pe eritrocitelefetale, ind un semnal de alarma candsarcina este mai avansata, ceea ceimpune luarea unei conduite terapeutice

determinarea reticulocitelor (testCondi-Iacobescu) poate semnala precoceaparitia unei izoimunizari.


34/51

52plorarile hematologice

"emoglobinei, V? &/-&+ g%

"ematocritului, V? +6- 1/%

eritrocite

leucocite si a formuleileucocitare.

!ceste investigatii se efectueaza la primaconsultatie prenatala in primul trimestrude sarcina si se repeta in trimestrele doi sitrei, la /8 si +6 de saptamani de gestatie.


35/51

"emoglobinei sub && g% si a unui "ematocrit sub ++% denestestarea de anemie$

!ceasta poate avea urmatoarele forme:anemie usoara (5b * &-&& g%)#anemie moderata (5b * 8-& g%)#anemie severa (5b 8 g%).

In cazul ultimei forme, investigatia "ematologica trebuie completatacu teste specice cum ar :

frotiu sange periferic,sideremie scade sub mg'ml/, feritina serica scade de la & 0 ) mg'ml la &)-1 mg'ml,coe"cientul de saturatie al transferinei creste peste 2-* mg'ml/, !HE3 scade sub 1(% , reticulocitele scad sub ,2-&% .


36/51

Reactia &ordet*7asserman sau altereactii serologice (.4R) este deasemenea obligatorie la luarea in evidentasi repetarea lor la /8 de saptamani de

gestatie in vederea depistarii silisului.

determinarea glicemiei in vedereadepistarii diabetului za"arat saugestational.

7 valoare mai crescuta a acesteia,

glicozuria sau un istoric familial de diabet,impune efectuarea testului de toleranta laglucoza. >epetarea acestuia se face la /8 desaptamani de gestatie.


37/51

0entru aprecierea functiei renale se efectueaza dozareaureei,creatinineiacidului uric,- acesta din urma constituind si un criteriu de selectie al gravidei cu

potential de a dezvolta 54! indusa de sarcina in ultimul trimestrude gestatie.

65amenul sumar de urina in vederea decelarii unei eventuale proteinurii sau a glucozuriei.

Aparitia de leucocite si ora microbiana in sedimentul urinar obligala efectuarea unei uroculturi cu identicare de germeni siantibiograma in vederea depistarii unei infectii urinare sau a uneibacteriurii asimptomatice.

65amenul bacteriologic al secretiei "aginale


38/51

efectuarea testelorserologice pentru bolileinfectioase sindromul

ORC+ fectuarea acestuia

devine obligatorie lagravidele cu esecuri

obstetricale inantecedente care aunascut feti malformati sauau avut avorturi spontane.

$indromul 47>C5cuprinde&. tooplasmoza (4),

/. rubeola (>),

+. c@tomegalovirus (C),

1. "erpes simple (5)si

. altele (7t"ers)

http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiuni-asociate-sarcinii/toxoplasmoza-in-timpul-sarcinii_1055http://www.sfatulmedicului.ro/Rujeola-si-alte-boli-ale-copilariei/rubeola-pojarul-german_652http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/citomegalovirus-cytomegalovirus_6843http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/herpes_1082http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/herpes_1082http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/citomegalovirus-cytomegalovirus_6843http://www.sfatulmedicului.ro/Rujeola-si-alte-boli-ale-copilariei/rubeola-pojarul-german_652http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiuni-asociate-sarcinii/toxoplasmoza-in-timpul-sarcinii_1055


39/51

4ozarea alfa*fetoproteineifetale pana la varsta de &/saptamani de gestatie serecomanda a efectuata la

gravidele la care sesuspicioneaza o malformatiede tub neural al produsului deconceptie.

An e5amen ecograc pentruaprecierea varstei gestationalesi pentru descoperirea precocea unor malformatii.


40/51

Concluzionarea primuluiconsult prenatal de luare inevidenta a gravidei se face prin:

calcularea scorului de risc

!oopland si acoe"cientului de risc de nastere prematura 4apierni5 .

istenta unui coecient de risc al nasterii

premature cuprins intre -& ce corespunde unuipotential de nastere prematura sau a unuicoecient mai mare decat &, corespunzatorunui risc sigur de nastere prematura, obliga laconsiderarea acestei gravide ca si gravida cu riscobstetrical crescut si la o dispensarizare aacesteia ca atare


41/51

Consultatia prenatala in trimestrul II (saptamana 8*29)

Brecventa consultatiei prenatale in trimestrul II de gestatieeste de o consultatie lunara si are drept scop:

de a aprecia starea generala a gravidei,

evolutia sarciniiacomodarea gravidei la noile conditii date, semnalarea unor eventuale acuze ale gravidei,efectuarea de aprecieri asupra conditiilor de viata si de munca respectarea de gravida a conditiilor de igiena stabilite.

%in trimestrul II de sarcina, continutul consultatieiprenatale, pe langa aprecierea asupra starii generale agravidei, cuprinde :

masurarea greutatii gravidei urmarind curba ponderala,


42/51

Masurarea inaltimii fundului uterin si acircumferintei abdominale

permite o apreciere asupra dezvoltarii uteruluinormal in raport cu varsta gestationala intrimestrul II de sarcina,

cresterea saptamanala cu aproimativ un cm indconsiderata satisfacatoare intre saptamanile /-+1 de gestatie.

data perceperii primelor miscari

fetale care vor consemnate in samedicala de evidenta a gravidei si in carnetulacesteia, urmand ca la ecare consultatieprenatala sa se consemneze prezenta sauabsenta miscarilor fetale actuale$


43/51

6e la 1* de saptamani de gestatie se noteazafrec"enta si calitatea batailor cordului fetal$

4!,

pulsul,

deme

eamenul sumar de urina

se calculeaza coecientul de risc al nasteriipremature (dupa 0apierni)


44/51

se poate administra prolactictratament cu er si acid folic

se fac recomandari privindigiena in sarcina

eamen ecograc, care face

aprecieri asupra dezvoltariiprodusului de conceptie si aaneelor fetale.


45/51

Consultatia prenatala in trimestrul III de sarcina (29*; desaptamani)

frecventa acestora- la /-+ saptamani sau mai frecvent la &-/ saptamani in cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut.

7biectivele prolactice ale consultatiei prenatale sunt

urmatoarele:

evitarea patologiei de sarcina#

prognosticului de nastere in raport cu

paritatea, prezentatia, starea bazinului, starea fatului si patologia supraadaugata generala sau indusa de sarcina#


46/51

stabilirea datei concediuluiprenatal si insistentarespectarii de catre gravida aacestuia#

stabilirea datei internarii inraport cu

data probabila a nasterii si a riscului supraadaugat precum si a unitatii spitalicesti in care va avea loc

nasterea#

continuarea pregatirii zice sipsi"ice pentru actul nasterii.


47/51


48/51

4otodata, la /8 de saptamani de gestatie, seincepe prolaia ra"itismului prin administrareade calciu & gEzi si vitamina C, timp de & zile,

urmat de administrarea unei doze de vitamina %/de +. de unitati, continuata apoi cuadministrarea a inca & zile a & g calciuEzi. 6oza se repeta la * de saptamani de gestatie.

Intre a /8-a – a +/-a saptamana de gestatie,pentru depistarea gravidelor cu risc de a face 54!indusa de sarcina, se practica F>oll-overF testul sise calculeaza indicele de gestoza


49/51

Ga ecare consultatie prenatala din trimestrul III de sarcina:

se masoara 4!#

se cantareste gravida#

se masoara inaltimea fundului uterin si circumferintaabdominala

se consemneaza frecventa si calitatea batailor cordului fetal#

se noteaza prezenta sau absenta edemelor#

se aprecieaza marimea fatului si cantitatea de lic"id amnioticprin eamenul ecograc#

se stabileste prezentatia si raportul ei fata de stramtoareasuperioara.


50/51

.accinarea antitetanica a gra"idei se face prin administrarea la3 si 39 de saptamani de gestatie dupa urmatoarea sc"ema:

gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu antecedente

vaccinale imposibil de reconstituit, se vaccineaza la prima sarcina cuvaccin tetanic adsorbit (V4!) sau bivaccin diftero-tetanic tip adult (d4), ml administrat intramuscular in regiunea deltoidiana.

!ceasta primo vaccinare se continua cu revaccinarea intaia cu , mlV4! sau preferabil de administrat la -&/ luni de la a doua doza a primo

vaccinarii si cu a doua revaccinarea cu o doza identica la cinci ani de lavaccinarea intaia.

gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate si revaccinate, serevaccineaza cu o doza de V4! sau preferabil de , ml intradeltoidianla +1 de saptamani de gestatie#


51/51

!socierea unei cardiotocograi efectuateantepartum cu un eamen ultrasonograccreioneaza prolul biozic al fatului

!ceste ultime eamene paraclinice seincadreaza intr-o supraveg"ere intensivaa gravidei si se efectueaza prin internareaacesteia in spital unde eaminarileparaclinice si de laborator pot etinse infunctie de necesitatea afectiunilorasociate sarcinii sau a factorilor de risceistenti, conduita ind stabilita in functiede rezultatele acestor eamene

Documents

Sarcina Cu Risc Obstetrical Crescut