Sak Pneumonia

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN BRONKOPNEUMONIA

PNEUMONIA

Pengertian

Pneumonia merupakan infeksi akut dari ruang alveoli paru. Dapat melibatkan seluruh lobus (pneumonia lobaris)atau lebih berbercak (lobuler). Jika terbatas pada alveoli yang berdampingan dengan bronchi disebut bronkopneumonia. (Sacharin, R.M, 1996).

Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Menurut anatomis pneumonia anak dibedakan menjadi pneumonia lobaris, pneumonia interstisialis, dan bronkopneumonia. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenkim paru yang terjadi pada anak. (Suriadi, 2001)

Bronkopneumonia adalah peradangan parenkim paru berupa bercak-bercak tersebar mengelilingi dan mengenai bronkus bilateral. (Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

Menurut WHO pneumonia dibedakan menjadi :

Pneumonia sangat berat : bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum, harus dirawat di RSPneumonia berat : bila ada retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, harus dirawat di RS dan diberi antibioticPneumonia : bila tidak ada retraksi , tetapi napas cepat :>60 x/menit pada bayi < 2 bulan>50 x/menit pada anak 2 bulan 1 tahun>40 x/menit pada anak 1 5 tahun

tidak perlu dirawat, cukup diberi antibiotik oral

Bukan pneumonia : hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di atas, tidak perlu dirawat, tidak perlu antibiotik.

Etiologi

Bakteri : Pneumokakus (penyebab utama pneumonia), Streptokokus, Stafilokokus, Haemophilus influenza, Pseudomonas, Mycoplasma pneumoniaVirus atau kemungkinan virus : Adenovirus, Virus influenza, SitomegalovirusJamur : Kandida, Histoplasma, AspergilusBahan kimia : Aspirasi ( cairan amnion, makanan, cairan lambung, susu), bahan kimia ( minyak tanah, bensin )

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Patofisiologi

Bakteri penyebab terisap ke paru-paru melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadinya sebukan sel PMN (Polimorfonuklear), fibrin, eritrosit, cairan edema dan kuman ke alveoli. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Mikroorganisme masuk melalui hidung atau mulut kemudian ke trakea dan bronkus menyebabkan sekret meningkat dan terjadi sarang infiltrat tersebar. Pada anak, bronkopneumonia lebih sering terjadi daripada pneumonia lobaris. (Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).

Banyak kasus pneumonia di dahului suatu infeksi pernapasan bagian atas. Pada bayi dan anak kemungkinan terdapat konvulsi. Suhu tubuh meningkat dengan cepat dengan pernapasan dangkal, cepat dan nadi meningkat. Batuk biasanya kering dan sangat mengganggu. Kemungkinan terdapat juga ganggua gastrointestinal. Seringkali ditemukan sianosis dan berhubungan erat dengan keterlibatan paru-paru. (Sacharin, R.M, 1996).

Pathway

Bakteri

Saluran nafas

Respon peradangan Hipertermi

Edema alveolar Pembentukan exudates Muntah

Jalan nafas tidak efektif

Pola napas tidak efektif Resiko aspirasi

Cemas ortu Intoleransi aktivitas

Intake kurang

Hospitalisasi Defisit self care

Kurang pengetahuan

Rsk def keb nutrisi / cairan

Takut

Manifestasi KlinikManifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal.Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipneu, ekspektorasi sputum, cuping hidung, sesak napas, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih besar lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas)., perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronkhi.Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura, kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi), nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah).Tanda infeksi ekstrapulmonal


Komplikasi

1. Meningitis

7. Sepsis

2. Encepalitis

8. Atelektasis

3. Perikarditis

9. Syok

4. Otitis Media

10. Gagal nafas

5. Abses kulit

11. Pneumotorak

6. Sinusitis

(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).


PenatalaksanaanKeperawatanMembersihkan jalan nafasMemberikan oksigenFisioterapi dadaPosturnal drainaseResusitasi paruMemenuhi kebutuhan nutrisi (diet TKTP) dan cairanMedisAntibiotik (selama 5-10 hari) :Ampisilin 100 mg/kg BB/hari, 3-4 kali sehariPenisilin Prokain 50-100.000 unit/hariKombinasi Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dengan Kloramfenicol 50-100 mg/Kg BB/hari , 3-4 kali sehari (untuk anak umur > 2 bulan)Kombinasi Ampisilin 100 mg/Kg BB/hari dengan Gentamisin 5 mg/kg BB/hari, 2 kali sehari (untuk anak < 2 bulan)Infus . Fisioterapi dadaOksigenasiTerapi inhalasi

(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).

Asuhan KeperawatanPengkajianIdentitasRiwayat Kesehatan :Keluhan utama : batuk, pilek, demam, sesak napas, gelisahRiwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergiRiwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergiRiwayat imunisasi : BCGRiwayat tumbuh kembangPemeriksaan persistem :Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status gizi (BB, TB)Sistem persepsi sensori :Sistem persyarafan : kesadaran, iritabel, kaku kuduk, kejang.Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, pernapasan, cuping hidung, takipneu, ronkhi, produksi secret meningkatSistem kardiovaskuler : takikardi, nyeri dada, nadi lemah dan cepat, kapilary refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis periferSistem gastrointestinal : kadang diareSistem integumen : sianosis, bibir keringSistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuriaSistem muskuloskeletal : tonus otot menurun, lemah secara umumPola Fungsi KesehatanPola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc/sungai/kebun, personal hygiene ?, sanitasi ? Keluarga perokok ?Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, maknan teakhir yang dimakan, alergi, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan efek samping obat. Pola eleminasi : bak terakhir, oliguria/anuriPola aktifitas dan latihan Pola tidur dan istirahat : susah tidurPola kognitif dan perceptualPola toleransi dan koping stressPola nilai dan keyakinanPola hubungan dan peranPola seksual dan reproduksiPola persepsi diri dan konsep diri

Diagnosa KeperawatanBersihan jalan nafas tidak efektif b.d produk mucus berlebihan dan kental, batuk tidak efektifPerubahan pola nafas b.d perubahan membrane alveolarResiko perubahan nutrisi kurang b.d intake inadekuatResiko kebutuhan cairan kurang b.d intake inadekuat, hipertermiHipertermi b.d peningkatan metabolisme, proses inflamasiResiko aspirasi b.d akumulasi secret di trakheobronkheal, sesak nafasDefisit self care b.d kelemahan, kelelahanCemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknyaTakut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasiKurang pengetahuan tentang pneumonia b.d kurang informasi, keter-batasan kognisi, tidak kooperatif dengan sumber informasi

Rencana Perawatan

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

1.

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas / peningkatan sekresi trakheobronkheal.

Batasan karakteristik :

DispneuOrthopneuSianosisRonkhi / krepitasiKesulitan berbicara Batuk tidak efektif atau tidak adaMata melebarProduksi sputum me-ningkatGelisahPerubahan frekuensi dan irama napas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam jalan napas klien efektif, dengan kriteria :

Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas (0410) :

Suara napas bersihTidak ada sianosisTidak sesak napas / dispneuIrama napas dan frekuensi napas dalam rentang normalKlien tidak merasa ter-cekikTidak ada sianosisTidak gelisahSputum berkurang

Status Respirasi : Ventilasi (0403)

Mendemonstrasikan ba-tuk efektif Suara nafas yang bersihTidak ada sianosis Tidak ada dispneu (mam-pu bernafas dengan mudah)Tidak ada pursed lips

Airway Suctioning (3160)

Pastikan kebutuhan suctioningAuskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioningInformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioningMeminta klien napas dalam sebelum suctioningBerikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning na-sotrakhealGunakan alat yang steril setiap melakukan tindakanAnjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakhealMonitor status oksigen pasienHentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi

Airway manajemen ( 3140)

Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada bila perluKeluarkan secret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahanKolaborasi pemberian bronkodilator bila perluMonitor respirasi dan status oksigen

Cough Enhancement (3250)

Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimalDorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kaliAnjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pe-lan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

Bersihkan secret di mulut, hidung dan trakhea / tenggorokanPertahankan patensi jalan nafasJelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya pemberian oksigenBerikan oksigen sesuai kebutuhanPilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dllMonitor aliran oksigenMonitor selang oksigenCek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigenObservasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dllMonitor tanda keracunan oksigenPertahankan oksigen selama dalam transportasiAnjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas

Mengatur posisi (0840)

Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepalaMiringkan kepala bila muntah

Fisioterapi dada (3230)

Tentukan adanya kontraindikasi fisioterapi dadaTentukan segmen paru-paru yang memerlukan fisioterapi dadaPosisikan klien dengan segmen paru yang memerlukan drainase dile-takkan lebih tinggiGunakan bantal kepala untuk membantu mengatur posisiKombinasikan teknik perkusi dan posturnal drainaseKombinasikan teknik fibrasi dan posturnal drainaseKelola terapi inhalasiKelola pemberian bronchodilator, mukolitikMonitor dan tipe sputumDorong batuk sebelum dan sesudah posturnal drainase

2.

Resiko aspirasi b.d aku-mulasi sekret, sesak nafas

Faktor Resiko :

Penurunan reflek ba-tuk dan gag reflekNgtPenurunan kesadaranGangguan menelanProduksi secret me-ningkatDispneu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam klien tidak mengalami aspirasi, dengan kriteria :

Respiratory status : ventilation (0403)

Respirasi dalam rentang normalRitme dalam batas normalEkspansi dada simetrisTidak ada sputum Tidak ada penggunaan otot-otot tambahanTidak ada retraksi dadaTidak ditemukan dispneuDispneu saat aktivitas ti-dak ditemukanNapas pendek-pendek ti-dak ditemukanTidak ditemukan taktil fremitusTidak ditemukan suara napas tambahan

Respiratory status : gas ekchange (0402)

Status mental dalam batas normalBernapas dengan mudahGelisah tidak ditemukanTida ada sianosisTidak ada somnolent

Airway Suctioning (3160)

Pastikan kebutuhan suctioningAuskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioningInformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioningMeminta klien napas dalam sebelum suctioningBerikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning na-sotrakhealGunakan alat yang steril setiap melakukan tindakanAnjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakhealMonitor status oksigen pasienHentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi


Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada bila perluKeluarkan secret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahanKolaborasi pemberian bronkodilator bila perluMonitor respirasi dan status oksigen

Aspiration Precaution (3200)

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek dan kemampuan menelan.Monitor status paru-paruPertahankan airwayAlat suction siap pakai, tempatkan disamping bed, dan suction sebelum makanBeri makanan dalam jumlah kecilPasang NGT bila perluCek posisi NGT sebelum membe-rikan makanCek residu sebelum memberikan makanHindari pemberian makanan jika residu banyakLibatkan keluarga selama pemberian makanPotong makanan menjadi kecil-kecilMintakan obat dalam bentuk sirupPuyer pil sebelum diberikanJaga posisi kepala klien elevasi 30-40 selama dan setelah pemberian makanAnjurkan / atur posisi klien semi fowler atau fowler ketika makanK/p per sonde atau drip feedingCek apakah makanan mudah di telan

Mengatur posisi (0840)

Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepalaMiringkan kepala bila muntah

Respirasi Monitoring (3350)

Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napasCatat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksiMonitor crowing, suara ngorokMonitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoeDengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahanK/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau kraklesMonitor peningkatan gelisah, cemas, air hungerMonitor kemampuan klien untuk batuk efektifCatat karakteristik dan durasi batukMonitor secret di saluran napasMonitor adanya krepitasiMonitor hasil roentgen thorakBebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perluResusitasi bila perluBerikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)

3.

Pola nafas tidak efektif b.d perubahan membrane alveoler


Penurunan tekanan in-spirasi / ekspirasiPenurunan ventilasi per menitPenggunaan otot na-fas tambahanPernafasan nasal fla-ringDispneuOrtopneuPenyimpangan dadaNafas pendekPosisi tubuh menun-jukkan posisi 3 poinNafas pursed-lip (de-ngan bibir)Ekspirasi memanjangPeningkatan diameter anterior-posteriorFrekuensi nafas Bayi : < 25 atau > 601-4 th : < 20 atau > 305-14 th : < 14 atau > 25> 14 th : < 11 atau > 24Kedalaman nafasVolume tidal de-wasa saat istira-hat 500 mlVolume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BBPenurunan kapasitas vitalTiming rasio

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24 jam pola nafas klien efektif, dengan kriteria :

Respiratory status : Airway patency (0410) :

Suara napas bersihTidak ada sianosisTidak sesak napasIrama napas dan frekuensi napas dalam rentang normalKlien tidak merasa ter-cekikTidak ada sianosisTidak gelisahSputum berkurang

Respiratory status : ventilation (0403)

Respirasi dalam rentang normalRitme dalam batas normalEkspansi dada simetrisTidak ada sputum di jalan napasTidak ada penggunaan otot-otot nafas tambahanTidak ada retraksi dadaTidak ditemukan dispneuDispneu saat aktivitas ti-dak ditemukanNapas pendek-pendek ti-dak ditemukanTidak ditemukan taktil fremitusTidak ditemukan suara napas tambahan


Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasiIdentifikasi perlunya pemasangan jalan napas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada bila perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara napas , catat adanya suara tambahanKolaborasi pemberian bronkodilator bila perluMonitor respirasi dan status oksigen

Respirasi Monitoring (3350)

Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napasCatat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksiMonitor crowing, suara ngorokMonitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaul, apnoeDengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahanK/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau kraklesMonitor peningkatan gelisah, cemas, air hungerMonitor kemampuan klien untuk batuk efektifCatat karakteristik dan durasi batukMonitor sekret di saluran napasMonitor adanya krepitasiMonitor hasil roentgen thorakBebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perluResusitasi bila perluBerikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)

Cough Enhancement (3250)

Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimalDorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kaliAnjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

Bersihkan secret di mulut, hidung dan trachea / tenggorokanPertahankan patensi jalan nafasJelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya pemberian oksigenBerikan oksigen sesuai kebutuhanPilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dllMonitor aliran oksigenMonitor selang oksigenCek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigenObservasi tanda kekurangan oksigen : geli-sah, sianosis dllMonitor tanda keracunan oksigenPertahankan oksigen selama dalam transportasiAnjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas

4.

Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan

Batasan Karakteristik :

Laporan kerja : kele-lahan dan kelemahanRespon terhadap akti-vitas menunjukkan na-di dan tekanan darah abnormalPerubahan EKG me-nunjukkan aritmia / disritmiaDispneu dan ketidak-nyamanan yang sangatGelisah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, klien mampu mencapai : activity toleransi , dengan kriteria :

Activity tolerance (0005)

Saturasi oksigen dalam batas normal ketika beraktivitasHR dalam batas normal ketika beraktivitasRespirasi dalam batas normal saat beraktivitasTekanan darah sistolik dalam batas normal saat beraktivitasTekanan darah diastolik dalam batas normal saat beraktivitas EKG dalam batas normalWarna kulitUsaha bernafas saat beraktivitasBerjalan di ruanganBerjalan jauhNaik tanggaKekuatan ADLKemampuan berbicara saat latihan

Terapi Aktivitas (4310)

Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasiTingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak beratBatasi pengunjungMonitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahapBantu klien mengenal aktivitas dengan penuh artiBantu klien mengenal pilihan untuk baktivitasBantu klien mengenal dan mem-peroleh akal, sumber yang di-butuhkan untuk keinginan ber-aktivitasTentukan klien komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan atau jarak untuk aktivitasKolaborasi yang berhubungan de-ngan fisik, terapi rekreasi, penga-wasan program aktivitas yang tepatBantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hariBantu klien / keluarga mengenal kekurangan mutu aktivitasLatih klien / keluarga mengenai pe-ran fisik, sosial, spiritual , pe-ngertian aktivitas didalam peme-liharaan kesehatanBantu klien / keluarga menyesuaikan lingkungan dengan keinginan akti-vitasBerikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentuFasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu, energi dan pergerakanBerikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai indikasiBerikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitasBantu klien menghasilkan motivasi sendiriMonitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas

Manajemen Energi (0180)

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanKaji adanya factor yang menye-babkan adanya kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuatMonitor klien adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitasMonitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat klien

Manajemen Disritmia (4090)

Mengetahui dengan pasti klien dan keluarga yang mempunyai riwayat jantung.Monitor dan periksa kekurangan oksigen, keseimbangan asam basa, elektrolit.Rekam EKG Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.Catat frekuensi dan lamanya kejadian serangan .Monitor hemodinamik.

5.

Defisit self care b.d ke-lemahan, kelelahan, sesak nafas


Klien tidak mampu mengambil makananKlien tidak mampu ke toiletKlien tidak mampu ke kamar mandiKlien tiodak mampu me-makai baju sendiri

Kebutuhan ADL klien terpenuhi selama perawatan

Indikator:

Klien tampak bersih dan rapiMengerti secara sederhana cara mandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau mencoba secara aman tanpa cemasKlien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADLKebutuhan makan minum, mandi, toileting, dll terpenuhi

NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting

Aktifitas:

Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klienLibatkan klien dan dampingiBerikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiriLibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan mandi dan toileting

NIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:

Informasikan pd klien dalam memilih pakaian selama perawatanSediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkauBantu berpakaian yang sesuaiJaga privcy klienBerikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuaiLibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan berpakaian

NIC: ADL Makan

Anjurkan duduk dan berdoa bersama temanDampingi saat makanBantu jika klien belum mampu dan beri contohLibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan makan dan minumBeri rasa nyaman saat makan

6.

Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasife, terapi inhalasi, pengalaman / lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)


PanikTerorPerilaku menghindar atau menyerangImpulsifNadi, respirasi, TD sistolik meningkatAnoreksiaMual, muntahPucatStimulus sebagai an-camanLelahOtot tegangKeringat meningkatGemparKetegangan mening-katMenyatakan takutMenangisProtesMelarikan diri

Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama X 24 jam rasa takut klien berkurang atau hilang dengan kriteria :.

Fear control (1404) :

Klien tidak menyerang atau menghindari sumber yang menakutkanKlien menggunakan tek-nik relaksasi untuk me-ngurangi takutKlien mampu mengontrol respon takutKlien tidak melarikan diri.Durasi takut menurunKlien kooperatif saat dilakukan perawatan dan pengobatan (terapi inha-lasi)

Anxiety control (1402)

Tidur pasien adekuatTidak ada manifestasi fisikTidak ada manifestasi perilakuKlien mau berinteraksi sosial

Coping enhancement (5230)

Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektifJelaskan pasien / keluarga tentang proses penyakitTerangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan peng-obatanSampaikan sikap empati (diam, mem-berikan sentuhan, mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)Dorong orang tua untuk selalu menemani anakBerikan pilihan yang realistik ten-tang aspek perawatanDorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitasDorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)

Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedurBerikan objek yang dapat mem-berikan rasa amanBerbicara dengan pelan dan tenangMembina hubungan saling percayaJaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klienDengarkan klien dengan penuh perhatianCiptakan suasana saling percayaDorong klien mengungkapkan pe-rasaan, persepsi dan takut secara verbalBerikan aktivitas / peralatan yang menghibur untuk mengurangi ke-teganganAnjurkan klien menggunakan teknik relaksasiAnjurkan orang tua untuk memba-wakan mainan kesukaan klien dari rumahLibatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan Berikan lingkungan yang tenangBatasi pengunjung

7.

Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (sesak nafas, gelisah)


Orang tua sering bertanyaOrang tua meng-ungkapkan perasaan cemasKhawatirKewaspadaan me-ningkatMudah tersinggungGelisahWajah tegang, me-merahKecenderungan me-nyalahkan orang lain

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X pertemuan kecemasan orang tua hilang atau berkurang, dengan kriteria :

Anxiety control (1402)

Tidur adekuatTidak ada manifestasi fisikTidak ada manifestasi perilakuMencari informasi untuk mengurangi cemasMenggunakan teknik relaksasi untuk me-ngurangi cemasBerinteraksi social

Aggression Control (1401)

Menghindari kata yang meledak-ledakMenghindari perilaku yang merusakMampu mengontrol verbal

Coping (1302)

Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektifMampu mengontrol verbalMelaporkan stress / ce-masnya berkurangMengungkapkan menerima keadaanMencari informasi ber-kaitan dengan penyakit dan pengobatanMemanfaatkan dukungan sosialMelaporkan penurunan stres fisikMelaporkan peningkatan kenyamanan psikisnyaMengungkapkan membu-tuhkan bantuanMelaporkan perasaan ne-gatifnya berkurangMenggunakan strategi ko-ping efektif

Coping enhancement (5230)

Kaji respon cemas orang tuaJelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknyaTerangkan orang tua tentang pro-sedur pemeriksaan dan pengobatanBeritahu dan jelaskan setiap per-kembangan penyakit anaknya Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)

Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedurBerikan objek yang dapat membe-rikan rasa amanBerbicara dengan pelan dan tenangMembina hubungan saling percayaDengarkan dengan penuh perhatianCiptakan suasana saling percayaDorong orang tua mengungkapkan perasaan, persepsi dan cemas secara verbalBerikan peralatan / aktivitas yang menghibur untuk mengurangi ke-teganganAnjurkan untuk menggunakan teknik relaksasiBerikan lingkungan yang tenangBatasi pengunjung

8.

Kurang pengetahuan klien / orang tua tentang pneu-monia b.d kurang infor-masi, keterbatasan kognisi, tak familier dengan sumber informasi.

Batasan Karakteristik :

Mengungkapkan ma-salahTidak tepat mengikuti perintahTingkah laku yang berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)

Setelah dilakukan penjelasan selama X pertemuan klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang penyakit-nya, dengan kriteria :

Knowledge : Disease Process (1803) :

Mengetahui jenis / nama penyakitnyaMampu menjelaskan pro-ses penyakitMampu menjelaskan fak-tor resikoMampu menjelaskan efek penyakitMampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakitMampu menjelaskan komplikasiMampu menjelaskan ba-gaimana mencegah kom-plikasi

Knowledge : Health behaviors (1805)

Mampu menjelaskan pola nutrisi yang sehatMampu menjelaskan akti-fitas yang bermanfaatMampu menjelaskan efek tembakau / merokokMampu menjelaskan tek-nik manajemen stressMampu menjelaskan efek zat kimiaMampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi resiko sakitMampu menjelaskan ba-gaimana menghindari lingkungan yang berba-haya (factor pencetus)Mampu menjelaskan pe-makaian obat sesuai resep

Teaching : Disease Process (5602)

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang proses penyakitnyaJelaskan patofisiologi pneumonia dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada pneumonia (pernafasan cepat, tarikan dinding dada) dengan cara yang sesuaiGambarkan proses penyakit pneumonia dengan cara yang sesuaiIdentifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepatBantu klien / orang tua mengenali factor pencetus serangan sesak nafasBerikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi penyakit dengan tepatInformasikan kepada orang tua tentang kemajuan / perkembangan penyakit klien dengan cara yang sesuaiSediakan informasi tentang pengu-kuran diagnostic yang tersediaDiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pe-ngontrolan penyakitDiskusikan pilihan terapi atau pe-nangananGambarkan pilihan rasional reko-mendasi manajemen terapi / pe-nangananDukung klien / orang tua untuk me-ngeksplorasikan atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepatEksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepatInstruksikan klien / orang tua me-ngenai tanda dan gejala untuk me-laporkan pada pemberi perawatanKuatkan informasi yang disediakan tim kese-hatan yang lain dengan cara yang tepat

Teaching Procedur/Treatment (5618)

Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan dilaksa-nakanInformasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukanInformasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatanInformasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur pengobatanJelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatanAnjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatanJelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama di-lakukan prosedur pengobatan

9.

Resiko kekurangan volume cairan

Faktor resiko :

Kehilangan melalui rute normal : muntah, diareSesak napas sehingga sehingga mempenga-ruhi intake menjadi kurangPeningkatan metabo-lismeDiaporesis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X 24 jam klien tidak mengalami kekurangan cairan, dengan kriteria :

Hidrasi (0602)

Kriteria hasil :

Hidrasi kulit adekuat

Tekanan darah dalam ba-tas normal

Nadi teraba

Membran mukosa lembab

Turgor kulit normal

Berat badan stabil dan dalam batas normal

Kelopak mata tidak ce-kung

Urin out put normal

Tidak demam

Tidak asites, edema pe-rifer

Tidak ada rasa haus yang sangat

Tidak ada napas pendek / kusmaul

Balance Cairan (0601)

Kriteria hasil

Tekanan darah normalNadi perifer terabaTidak terjadi ortostatik hypotensionIntake-output seimbang dalam 24 jamSerum, elektrolit dalam batas normal.Hmt dalam batas normalTidak ada suara napas tambahanBB stabilTidak ada asites, edema periferTidak ada distensi vena leherMata tidak cekungTidak bingungRasa haus tidak ber-lebihan / rakusMembrane mukosa lem-babHidrasi kulit adekuat

M Monitor Cairan (4130)

Tentukan riwayat jenis dan ba-nyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasiTentukan faktor resiko yang meyebabkan ketidakseimbangan ca-iran (hipertermi diuretic, ke-lainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diapo-resis, terpapar panas, infeksi)Menimbang BBMonitor vital signMonitor intake dan outputPeriksa serum, elektrolit dan mem-batasi cairan bila diperlukanJaga keakuratan catatan intake dan outputMonitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa hausMonitor warna dan jumlah urinMonitor distensi vena leher, krakles di paru, odem perifer dan pe-ningkatan berat badan.Monitor akses intrvenaMonitor tanda dan gejala asitesCatat adanya vertigoBerikan cairanPertahankan aliran infus sesuai advis

Manajemen Cairan (4120)

Timbang berat badan sesuai ke-butuhan dan monitor kecenderung-annya.Timbang popokPertahankan keakuratan catatan in-take dan outputPasang kateter bila perluMonitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah)Monitor vital signMonitor tanda-tanda overhidrasi / kelebihan cairan (crackles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)Berikan cairan intra-venaMonitor status nutrisiBerikan cairan intravenaBerikan intake oral selama 24 jamBerikan cairan dengan selang (NGT) atau drip feeding bila perluMonitor respon klien terhadap terapi elektrolitKolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia

(4180)

Monitor status cairan intake dan output

Pertahankan patensi akses intravena

Monitor Hb dan Hct

Monitor kehilangan cairan (perda-rahan, muntah, diare)

Monitor tanda vital

Monitor respon klien terhadap pe-rubahan cairan

Berikan cairan isotonic / kristaloid (NaCl, RL)

Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi

Monitor IWL (missal : diaporesis)

Anjurkan klien untuk menghindari mengubah posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri

Monitor berat badan

Monitor tanda dehirasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah

Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri ca-iran diantara waktu makan)

Pertahankan aliran infus

Atur posisi klien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi bila perlu

Monitoring Elektrolit (2020)

Monitor elektrolit serumLaporkan jika ada ketidakseimbang-an elektrolitMonitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, le-targi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran : apatis, coma)

Manajemen Elektrolit (2000)

Pertahankan cairan infus yang me-ngandung elektrolitMonitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesisBilas NGT dengan normal salinBerikan diet makanan yang kaya kaliumBerikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskulerAjari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan keti-dakseimbangan elektrolitKolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap.Monitor respon klien terhadap terapi elektrolitMonitor efek samping pemberian suplemen elektrolit. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (al-dakton, kalsium glukonas, Kcl).Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

10.

Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, proses infeksi


Suhu tubuh > normalKejangMenggigilIritabel / gragapanTakikardiRespirasi meningkatDiraba hangat / panasKulit memerah

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria :

Termoregulasi (0800)

Suhu kulit normalSuhu badan 35,9C- 37,3CTidak ada sakit kepalaTidak ada nyeri ototTidak ada perubahan war-na kulit Nadi, respirasi dalam batas normalHidrasi adequateKlien menyatakan nya-manTidak menggigilTidak iritabel / gragapan / kejang

Pengaturan Panas (3900)

Monitor suhu sesuai kebutuhanMonitor tekanan darah, nadi dan respirasiMonitor suhu dan warna kulitMonitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermiAnjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggiBerikan obat antipiretikBerikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil

Pengobatan Panas (3740)

Monitor suhu sesuai kebutuhanMonitor IWLMonitor suhu dan warna kulitMonitor tekanan darah, nadi dan respirasiMonitor derajat penurunan kesadaranMonitor kemampuan aktivitasMonitor leukosit, hematokritMonitor intake dan outputMonitor adanya aritmia jantungDorong peningkatan intake cairan Berikan cairan intravenaTingkatkan sirkulasi udara dengan kipas anginDorong atau lakukan oral hygieneBerikan obat antipiretik untuk men-cegah pasien menggigilBerikan obat antibiotik untuk me-ngobati penyebab demamBerikan oksigen bila perluKompres hangat diselangkangan dan aksila jika suhu kurang dari 39 CBerikan kompres dingin jika suhu > 39CAnjurkan klien untuk tidak memakai selimutAnjurkan klien memakai baju ber-bahan dingin, tipis dan menyerap keringat.

Manajemen Lingkungan (6480)

Berikan ruangan sendiri / isolasi bila perlu

Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman

Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)

Anjurkan klien untuk mencuci tanganGunakan sabun untuk mencuci ta-nganCuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan Ganti tempat infus dan bersihkan sesuai dengan SOPBerikan perawatan kulit di area yang odemDorong klien untuk cukup istirahatLakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima MedikaHelen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001

Documents

Sak Pneumonia