Saat Otak

Suatu hari, Dr Fritz SumantriUsman Sr, SpS,FINS, seorangneurologist dan interventionalneurologist di Indonesia, ber-cerita. Bertempat di RS Fatma-

wati, ia baru saja melakukan stentingpada seorang pria , 69 tahun denganriwayat TIA berulang hingga 4 kali.Menurut Sumantri, prosedur yang ia

lakukan saat itu sangat istimewa. Ka-rena inilah yang pertama dilakukan diIndonesia kami memasang cincin, ti-dak hanya satu tapi 2 cincin sekaligus,di tempat yang berbeda pada pembu-luh darah yang sama yaitu karotis in-terna kanan di daerah bifurcatio dankarotis interna kanan di daerah si-phon, secara simultan, jelasnya.

Pasien ini memiliki riwayat hiper-tensi yang terkontrol dengan obat. Pa-da saat prosedur, tekanan darah140/90 mmHg dan tidak ada defisitneurologi. Dari hasil pemeriksaan de-ngan DSA (Digital Substraction Angio-graphy) serebral 1 minggu sebelumnya,didapatkan karotis interna bifurcatio:55 % stenosis simptomatik (setiap se-

rangan TIA pasien me-ngeluh kelemahan sisikiri ) dan karotis inter-na siphon 80 % steno-sis simptomatik.

Pertama tama ka-mi meletakkan cincindi bifurcatio denganmenggunakan stentprecise ukuran 7 mmx 40 mm, setelah stentmengembang di dae-rah tersebut kamimelanjutkan kerja ka-mi naik ke atas kedaerah intrakranial, didaerah siphon. Disana kami menggu-nakan micro guide-wire 0,014 mm.Karena stenosis beratkami mengembang-kan balon terlebih da-hulu untuk mele-barkan jalan masukstent, balon yang kamigunakan berukuran1,5 x 20 mm, setelahitu baru kami me-ngembangkan geniusmagic intracranialstent 2,5 mm x 30mm. Pasca prosedur

Saat Otak Pasang Cincin

FARMACIA 14 April 2013

RACIKAN UTAMA

dan setiap pengembangan balon tidakada perubahan yang significan dariTD, perburukan status neurologi danpenurunan kesadaran. Prosedur sele-sai dengan TD 148/90 mmHg, pasiensadar dan tidak ada defisit neurologi,demikian penjelasan dokter sarafyang mendalami neurologi intervensiini.

Neurointervensi merupakan sub-spesialisasi dalam ilmu saraf. Ilmu iniberkenaan dengan diagnostik dan pe-natalaksanaan lesi vaskular pada su-sunan saraf melalui prosedur minimalinvasif. Prosedur dilakukan melaluialkes arteri dan vena. Pemasanganstent pada kasus di atas, pada dasar-nya mirip dengan pemasangan stentpada pembuluh darah jantung. Hanyasaja, stent dipasangkan di pembuluhserebral yang tersumbat.

Aplikasi neurointervensi saat ini ti-dak sebatas pada pemasangan stent,tetapi juga pada beberapa kelainansaraf di bawah ini:

Dalam wilayah ilmu saraf, neuroin-tervensi menjadi salah satu metodeuntuk mengoptimalkan tatalaksanaberbagai gangguan di pembuluh da-rah otak. Neurointervensi sebenarnyabukan monopoli dokter spesialis sa-raf. Sebelumnya, prosedur mengoprekotak ini banyak dilakukan dokter spe-

sialis radiologi dan bedah saraf. Dalam dua dekade terakhir, kebu-

tuhan akan pelayanan di bidang neu-rointervensi meningkat tajam. Pertum-buhan ini dipicu keberhasilan terapiendovaskular pada aneurisma sere-bral. Sebagian besar klinisi yang be-kerja di bidang neurointervensi lantastertantang dengan the next big thingdi bidang neurointervensi. Setelahaneurisma, sasaran berikutnya adalah:stroke akut.

Dikutip dari American Journal ofNeuroradiology, stroke kini menjadipenyebab kematian nomer tiga diAmerika Serikat, setelah penyakit jan-tung dan kanker. Diperlukan terobos-an besar di bidang neurointervensiuntuk membendung epidemik strokedi mana setiap tahun ada 700.000warga Amerika meninggal atau cacatakibat stroke.

Data-data statistik semakin me-nguatkan betapa besar harapan yangbisa dibebankan pada neurointerven-si dalam tatalaksana stroke. Hirschdkk memperkirakan, terapi iskemia

15 FARMACIAApril 2013

RACIKAN UTAMA

Kondisi Penyakit Intervensi

Stroke iskemia akut Trombolisis intravena, trombolisisintra-arteri selektif, trombektomimekanik

Pencegahan stroke sekunder Karotid, angioplasti dan stenting ver-tebral dan intrakranial

Cerebral & Spinal AVMs Embolisasai Intra Arterial

Aneurisma Serebral Koiling, Parent vessel occlusion

Skull base tumors Pre-Op embolization to reduce vas-cularity

Vasospasm in SAH Selective chemical spasmolysis,Angioplasty spastic vessel

Dural AVFs Transvenous/TransarterialEmbolization

Vascular Malformation Head & Neck Transarterial embolization

Cerebral venous thrombosis Transvenous selective thrombolytictheraphy

intra-kranial yang sudah dilakukan diAmerika Serikat sepanjang 2006 men-capai 3.500-7.200 kasus. Angka initerus meningkat, di mana saat ini di-perkirakan sudah mencapai 10.400 41.500 kasus per tahun. Di Mayo Cli-nic saja, kebutuhan terapi intra-arte-rial iskemik tak kurang dari 20.000kasus per tahun.

Kehadiran ilmu ini di Indonesia bi-sa dikatakan masih baru, sekitar em-pat tahun lalu. Menurut Sumantriyang kini menjadi Ketua Pokdi Neuro-intervensi PP Perdossi, jumlah dokterspesialis saraf yang melakukan neu-rointervensi baru 12 orang. Tetapikemampuan memasang 2-3 cincin se-kaligus dalam sekali prosedur meru-pakan sesuatu yang membanggakan,karena di negara maju sekalipun halini jarang sangat dilakukan, ungkapSumantri.

Dalam manajemen stroke iskemia,

prinsip terapi adalah dengan mem-buang penyumbatan pada pembuluhdarah otak, dengan cara mekanik mau-pun non mekanik. Waktu sangat pen-ting di sini karena tertundanya terapiakan menyebabkan kerusakan sel-selotak lebih luas dan berdampak padakecacatan. Terapi terbaik dilakukan be-berapa jam setelah serangan stroke.

Dulu, sebelum neurointervensi di-kenal luas, penyumbatan pembuluhdarah otak ditangani dengan pemberi-an tissue Plasminogen Activator (tPA)untuk mengencerkan bekuan darahyang diperkirakan menyebabkan pe-nyumbatan. Tetapi jika diberikan se-cara intravena, kurang begitu efektifkarena obat ini dicairkan di seluruhtubuh dan akhirnya yang sampai keotak hanya sebagian kecil saja. Olehkarena itu agar efektif tPA diberikanintravena dalam waktu 3 jam setelahonset stroke iskemia. Sayangnya seba-

gian besar penderita stroke akan sam-pai di rumah sakit 3-9 jam kemudian,dan ini sudah sangat terlambat diberi-kan tPA. Selain itu pemberian agentrombolisis ini juga meningkatkan risi-ko pendarahan, sehingga di Amerikasaja kurang dari 5% pasien yang dite-rapi dengan tPA.

DSA

Neurointervensi bertujuan me-ngembalikan aliran darah di otakyang tersumbat dengan atau tanpapenggunaan obat-obat pengencer da-rah. Tindakan dilakukan dengan me-masukkan kateter, untuk membuangbekuan darah dan jika diperlukan di-teruskan dengan pemasangan stent.Prosedur ini dipandu dengan penci-traan angiografi. Sumantri menekan-kan bahwa tindakan ini merupakantindakan terapi dan sama sekali tidakdianjurkan untuk dilakukan sebagaiupaya pencegahan.

Beberapa rumah sakit di Indonesia,menurut Sumantri, saat ini ditengaraimelakukan tindakan DSA (DigitalSubstraction Angiography) yang sebe-narnya merupakan tindakan diagnos-tik, untuk keperluan pencegahan atauterapi. Sebenarnya kaitan antara DSAdengan manajemen stroke sangaterat. Tetapi DSA yang diakui adalahtindakan diagnostik untuk melihatkondisi vaskular di otak apakah adapenyumbatan, dan bagaimana hu-bungan antar pembuluh darah di sa-na, jelas Sumantri.

DSA yang sempat popular dengannama cuci otak ini menjadi feno-mena tersendiri di dunia kedokteran.Selengkapnya bisa dibaca di tulisanberikutnya. tanF


RACIKAN UTAMA


RACIKAN UTAMA

Dalam ranah neurointervensi,tindakan angiografi serebralrutin dilakukan. Digital Subs-traksi angiografi (DSA) sere-bral saat ini masih menjadi

standar emas untuk pemeriksaan pa-sien dengan penyakit serebrovaskular.Angiografi adalah salah satu carauntuk menghasilkan gambaran x-raydari bagian dalam pembuluh darah.Saat pembuluh darah tersumbat, me-nyempit, rusak atau abnormal dalamberbagai hal, masalah termasuk strokedapat muncul. Angiografi membantuklinisi membedakan sumber dari ma-salah dan menjabarkan kerusakandari segmen pembuluh darah.

Angiografi cerebral atau juga dike-nal dengan Intraarterial Digital Sub-traction Angiography (IADSA) meru-pakan teknik angiografi yang dilaku-kan pada pembuluh darah otak. Tin-dakan ini dilakukan dengan mema-sukkan kateter (pipa panjang, tipis

dan fleksibel) ke dalam arteri pada le-ngan maupun tungkai. Menggunakankateter, praktisi menginjeksikan pe-warna spesial (kontras) ke dalam pem-buluh darah yang menuju ke otak. Pa-da angiografi cerebral, gambaran x-ray menunjukkan abnormalitas yangterjadi pada pembuluh darah otak.Hasil dari cerebral angiogram lebihakurat dibandingkan dengan yang di-hasilkan oleh karotid Doppler. Biasa-nya cerebral angiografi dilakukan se-telah adanya tes lain yang menemu-kan adanya abnormalitas. Angiografidigunakan untuk menolong, mende-teksi dan mendiagnosa stroke akut.Gambaran yang dihasilkan dari cere-bral angiografi tidak dapat ditemukanpada teknik pemeriksaan lain.

Beberapa waktu lalu bahkan masihberlanjut hingga saat ini, muncul prodan kontra terkait DSA yang sempatramai dibicarakan sebagai metodecuci otak atau brainwash. Adalah

Menteri BUMN Dahlan Iskan menulisdi Jawa Pos, Senin, 18 Februari 2013lalu. Ia memberi judul Membersih-kan Gorong-Gorong Buntu di Otak.Dahlan bercerita secara rinci, bagai-mana ketika otaknya dicuci oleh spe-sialis radiologi intervensi dr TerawanAgus Purwanto, di RSPAD Gatot Su-broto Jakarta. Mantan Dirut PLN inijuga mengatakan, dua minggu sebe-lumnya, sang istri sudah melakukanprosedur yang sama. Konon orang ter-tinggi di Tanah Air ini pun rutin me-lakukan cuci otak.

Beberapa testimoni yang beredar dimasyarakat terkait cuci otak ini sangatpositif. Beberapa pasien yang terkenastroke, katanya bisa berjalan normalkembali. Kini pasien di RSPAD yangakan melakukan cuci otak memblu-dak. Sehari dibatasi 15 pasien. Terkaitfenomena ini, kalangan dokter spe-sialis saraf meradang. Ketua Perhim-punan Dokter Saraf Indonesia (Per-

Karena DSA,Dokter Terbelah

19 FARMACIAApril 2013

RACIKAN UTAMA

dossi), Prof Dr Hasan MachfoedSpS(K) sampai turun tangan. Melaluitulisannya, ia mengatakan bahwaupaya terapi stroke dengan prosedurDSA adalah omong kosong belaka.

Dari sudut neurologi, tidak adatindakan intervensi untuk mencegahstroke pada orang normal. Tindakanyang paling baik untuk mencegahstroke adalah menghindari faktor re-siko stroke. Itu, antara lain, hidup ter-

atur penuh keseimbangan, olahraga,tidak merokok, tidak minum alkohol,mencegah kegemukan, menghindaristress, mengobati hipertensi, kencingmanis, lemak tinggi dan lain-lain. Jaditindakan intervensi pada orang nor-mal untuk mencegah stroke, hanyalahomong kosong belaka, beberMachfoed.

Senada dengan Machfoed, ahlineurointervensi dari RS Fatmawati

Jakarta, Dr Fritz Sumantri UsmanSp(S) mengatakan, tindakan DSA ha-nya dilakukan untuk diagnosis. Kitakeberatan jika tindakan DSA itu dila-kukan untuk keperluan terapi karenaefektivitasnya belum terbukti dan kea-manannya belum terjamin, jelasFritz.

Efek samping atau risiko yang pa-ling membahayakan, yang ditanggungpasien pada tindakan terapi akutstroke dengan DSA adalah pendarah-an. Prosedur DSA menggunakan He-parin dan Integrilin (Eptifibatide). Se-benarnya, prosedur DSA denganmenggunakan heparin jamak dilaku-kan di seluruh belahan dunia, inter-ventionist menggunakan dosis antara3000-5000 U (40-60 U/kg). Sedang-kan Eptifibatide adalah antiplatelet in-jeksi semacam Abciximab dan Tirofi-ban, dan memang banyak laporan di-berikan untuk kasus stroke akut.

Penggunaan heparin diperlukankarena saat tindakan dokter menggu-nakan kateter dan guidewire serte ma-terial lainnya (sesuai penyakit pasien)ke dalam pembuluh darah. Heparinbiasanya diberikan berupa flushingpada awal prosedur diagnostik, dandapat dilanjutkan dengan continousinfusion (heparinized saline) padaprosedur intervensi terapeutik. Se-dangkan penggunaannya bersamaantiplatelet injeksi secara bersamaandiberikan oleh operator dalam kondisiyang sangat khusus, biasanya padakasus emergensi, misalnya terjadikomplikasi trombosis berulang saattindakan dilakukan. Penggunaankombinasi heparin dan antiplatelet in-jeksi tidak diberikan secara rutin da-lam prosedur neurointervensi. Peng-gunaan kombinasi kedua obat ini


RACIKAN UTAMA

pada prosedur intervensi dilaporkanmemiliki komplikasi perdarahan in-tracranial (perdarahan di dalam kepa-la) yang fatal (Qureshi et.al, JournalStroke 2002). Namun penggunaanmasing-masing obat ini tanpa dikom-binasi memberikan manfaat padapasien.

Masih Eksperimental

Fritz mengatakan bahwa dalamprosedur atau guideline penangananstroke akut, tidak dikenal tindakanDSA. Jadi, tambahnya, DSA yang dila-kukan untuk terapi merupakan tin-dakan eksperimental. Jika eksperi-mental, harusnya pasien tidak dipu-ngut biaya dan diberikan inform con-sent yang bebar, ujarnya. Heparinyang diberikan saat tindakan DSAuntuk prosedur terapi, menurut Fritz,tidak akan bermanfaat apapun ter-hadap pembuluh darah. Bahkan jikadosisnya terlalu tinggi bisa memicupendarahan.

Pengobatan stroke masih merupa-kan tantangan bagi dunia kedokteran.Banyak sekali neuro-intervensionistdunia yang saat ini konsen pada pena-talaksanaan penyakit ini. Belum adasatupun laporan mengenai efektifitaskombinasi terapi heparin + eptifiba-tide untuk stroke, yang ada justru la-poran negatif tentang efek samping-nya. Ditambah lagi, di seluruh dunia,terapi brainwash ini tidak ada dalamstandar pelaksanaan prosedur untukstroke, kata Fritz.

Menurut Fritz, terapi stroke harusberpedoman pada konsensus yangdiakui oleh organisasi perhimpunan.Konsensus disusun berdasarkan buktisahih keberhasilan suatu terapi di du-

nia, keamanan, dan logika. Kesemua-nya itu bertujuan untuk memberikansuatu bentuk metode yang aman. Pe-ngembangan suatu bentuk terapi,hendaknya tetap mengacu pada fak-tor-faktor keamanan, sudah diakui va-liditasnya (bukan eksperimental), dansesuai dengan faktor-faktor terjadinyadan penanganan penyakit tersebut.

Dr dr Wawan Muliawan SpBS me-wakili ahli bedah saraf berpendapat,tindakan brainwash memang tidak di-kenal dalam dunia kedokteran. Na-mun prosedur Endovascular Treat-ment yang termasuk neurovaskular in-tervensi bukan hal yang tidak standar.Menurut Wawan, tindakan terapi en-dovaskualr ini sudah lebih dari 20 ta-hun dilakukan, termasuk yang seka-rang dipraktikkan di beberapa rumahsakit termasuk RSPAD. Yang menger-jakan bukan hanya radiologi, tapi ju-ga bisa seorang kardiolog, neurologiatau bedah syraf yang mendalamibidang Endovascular Treatment/Neu-ro intervensi/Radiologi intervensi.DSA adalah dasar tekniknya. DSA di-lakukan untuk diagnostik, yang bisa

dilanjutkan atau bersamaan dilakukantindakan Coiling atau Stenting, Bal-loning atau Embolisasi atau Trom-bolisis, tergantung jenis patologinya.Nama alat ronsennya adalah Fluoros-copy, jelas Wawan.

Pada tindakan Endovascular Treat-ment yang dikerjakan adalah membu-ka sumbatan aliran pembuluh darahotak yang mengalami stroke iskemikatau infark dengan stenting atau bal-looning. Selama sel otaknya belumrusak total, apabila sumbatannya di-buka, maka sel otak tersebut akanmembaik fungsinya namun biasanyatidak bisa 100 persen.

Untuk kasus aneurisma dan AVMdapat dilakukan tindakan embolisasiatau coiling. Trombolisis hanya dila-kukan pada kasus sumbatan akut danitupun dikerjakan dalam jam-jam per-tama serangan stroke. Saya berharapjangan sampai karena promosi pihaktertentu yang berlebihan, tindakanyang pada dasarnya secara medisdiakui kemudian dibelokkan menjadiseperti pengobatan tidak standar,harapnya. tanF

1415161718192021

Documents

Saat Otak