Sổ Tay Thành Viên/ Chứng Từ Bảo Hiểm · Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả và/hoặc mạng lưới nhà thuốc tây và nhà cung cấp có thể thay đổi

mss.anthem.com/CAmmp

Quận Santa Clara, CA 2016

Sổ Tay Thành Viên/Chứng Từ Bảo Hiểm Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

(Medicare-Medicaid Plan)

Sổ tay này được cập nhật vào ngày 23/08/2015. Quý vị có thắc mắc?

Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phí 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương

hoặc truy cập mss.anthem.com/CAmmp.

H6229_16_24680_U_VN CMS Accepted 08/23/2015

https://mss.anthem.com/CAmmp


H6229_16_24680_U_VN CMS Accepted 08/23/2015 ACADMHB-0007-15

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Sổ Tay Thành Viên 1 tháng 4, 2016 – 31 tháng 12, 2016

Bảo Hiểm Sức Khỏe và Bảo Hiểm Thuốc của quý vị theo chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Sổ tay này cung cấp cho quý vị thông tin về bảo hiểm của quý vị theo chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đến ngày 31 tháng 12, 2016. Sổ tay giải thích các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và rối loạn lạm dụng dược chất), bảo hiểm thuốc theo toa, và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn giúp quý vị ở nhà thay vì phải vào dưỡng đường hoặc bệnh viện. Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn gồm có Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community-Based Adult Services/CBAS), Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS), Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multipurpose Senior Services Program/MSSP) và Các Dưỡng Đường (Nursing Facilities/NF).

Đây là một tài liệu pháp lý quan trọng. Quý vị hãy cất nó ở nơi an toàn.

Chương trình Cal MediConnect này được cung cấp bởi Anthem Blue Cross. Các từ “chúng tôi”, hoặc “của chúng tôi” được nhắc đến trong cuốn Sổ Tay Thành Viên này dùng để chỉ Anthem Blue Cross. Khi sổ tay này nói “chương trình” hoặc “chương trình của chúng tôi,” có nghĩa là Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free.

Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita.

您可免費獲得本資訊的其他語言版本。請致電免費電話 1-855-817-5785 (TTY 711)。太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-817-5785 (TTY 711). Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-817-5785 (TTY 711), thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này được miễn phí.

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số? 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 1

SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN Chương 1: Bắt đầu làm thành viên

Quý vị có thể nhận được thông tin này miễn phí ở các định dạng khác, chẳng hạn như chữ in lớn, chữ nổi braille hoặc âm thanh. Hãy gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.

Tuyên bố từ chối Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp quyền lợi của cả hai chương trình cho các thành viên.

Có thể áp dụng các trường hợp giới hạn, đồng thanh toán và hạn chế. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Điều này có nghĩa là quý vị có thể phải thanh toán chi phí của một số dịch vụ và quý vị càn phải tuân thủ các quy định nhất định để Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thanh toán chi phí các dịch vụ của quý vị.

Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả và/hoặc mạng lưới nhà thuốc tây và nhà cung cấp có thể thay đổi trong năm. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện thay đổi ảnh hưởng đến quý vị.

Các quyền lợi và/hoặc các khoản đồng thanh toán có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm.

Các khoản đồng thanh toán và thuốc theo toa có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Cấp Bổ Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.

Anthem Blue Cross là tên thương mại của Blue Cross of California và Anthem Blue Cross Partnership Plan là tên thương mại của Blue Cross of California Partnership Plan, Inc., các bên được cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tượng Blue Cross là thương hiệu đã đăng ký của Blue Cross Association.

? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 2



Chương 1: Bắt đầu làm thành viên

Mục Lục

A. Chào mừng quý vị đến với Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ......................................... 4

B. Medicare và Medi-Cal là gì?............................................................................................................ 4

Medicare .......................................................................................................................................4

Medi-Cal .......................................................................................................................................4

C. Những lợi thế của chương trình này là gì? ..................................................................................... 5

D. Khu vực dịch vụ của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là gì? ......................................... 6

E. Những điều kiện gì quý vị cần có để đủ điều kiện trở thành thành viên của chương trình?........... 6

F. Cần chờ đợi điều gì khi quý vị tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe lần đầu tiên ................. 7

G. Đội Ngũ Chăm Sóc và Kế Hoạch Chăm Sóc là gì? ........................................................................ 8

Đội Ngũ Chăm Sóc ....................................................................................................................... 8

Kế Hoạch Chăm Sóc .................................................................................................................... 8

H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có lệ phí bảo hiểm chương trình hàng tháng haykhông?............................................................................................................................................. 8

I. Giới thiệu về Sổ Tay Thành Viên này ............................................................................................. 9

J. Những thông tin nào khác quý vị sẽ nhận được từ chúng tôi? ....................................................... 9

Thẻ ID thành viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan của quý vị.................................... 9

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây............................................................................... 10

Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả......................................................................................... 11

Giải Thích Các Quyền Lợi .......................................................................................................... 11

K. Quý vị có thể cập nhật thông tin trong hồ sơ thành viên của mình bằng cách nào? .................... 12



A. Chào mừng quý vị đến với Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình Cal MediConnect. Một chương trình Cal MediConnect là một tổ chức gồm có bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc tây, nhà cung cấp dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và các nhà cung cấp khác. Chương trình cũng có những điều phối viên chăm sóc và các đội ngũ chăm sóc để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị. Tất cả họ hợp tác với nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan được California và Các Trung Tâm Dành Cho Dịch Vụ Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services/CMS) cho phép cung cấp các dịch vụ cho quý vị như một phần của Cal MediConnect.

Cal MediConnect là một chương trình thử nghiệm được giám sát chung bởi California và chính quyền liên bang để cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt hơn cho người có cả bảo hiểm Medicare và Medi-Cal. Theo chương trình thử nghiệm này, chính phủ tiểu bang và liên bang muốn kiểm nghiệm các cách thức mới để cải thiện cách thức quý vị nhận được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal.

Anthem Blue Cross đã phục vụ người dân California trong hơn 75 năm. Từ năm 1994, chúng tôi đã giúp các thành viên Medi-Cal ở Quận Santa Clara nhận được sự chăm sóc họ cần và đủ điều kiện nhận.

Tại Anthem Blue Cross, chúng tôi hiểu rằng sức khỏe là mối dây liên kết chúng ta với nhau. Hành động của tất cả chúng ta có ảnh hưởng đến những người xung quanh chúng ta. Chúng tôi cam kết cung cấp sự chăm sóc tốt hơn cho các thành viên của mình, cung cấp giá trị cao hơn cho khách hàng và giúp cải thiện sức khỏe của các cộng đồng của chúng ta.

B. Medicare và Medi-Cal là gì?

Medicare Medicare là một chương trình bảo hiểm sức khỏe liên bang dành cho:

Người 65 tuổi trở lên,

Một số người dưới 65 tuổi có các khuyết tật nhất định, và

Người mắc bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận).

Medi-Cal Medi-Cal là tên của chương trình Medicaid của California. Medi-Cal do tiểu bang điều hành và được chính phủ tiểu bang và liên bang tài trợ. Medi-Cal giúp những người có thu nhập và nguồn thu hạn chế để thanh toán chi phí cho các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn và chi phí y tế. Chương trình bao trả các dịch vụ và thuốc phụ trợ không được Medicare chi trả.



Medicare và California đã phê duyệt chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Quý vị có thể nhận được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal thông qua chương trình của chúng tôi miễn là:

Chúng tôi chọn cung cấp chương trình, và

Medicare và California cho phép chúng tôi tiếp tục cung cấp chương trình này.

Ngay cả khi chương trình của chúng tôi ngừng hoạt động trong tương lai, điều kiện nhận dịch vụ Medicare và Medi-Cal của quý vị sẽ không bị ảnh hưởng.

C. Những lợi thế của chương trình này là gì?

Quý vị hiện nay sẽ nhận được tất cả các dịch vụ được Medicare và Medi-Cal chi trả từ Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, bao gồm thuốc theo toa. Quý vị sẽ không phải trả thêm để tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe này.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ giúp đảm bảo quyền lợi Medicare và Medi-Cal của quý vị kết hợp có hiệu quả hơn cho quý vị. Một số lợi thế bao gồm:

Quý vị sẽ có một đội ngũ chăm sóc mà quý vị giúp lập nên. Đội ngũ chăm sóc của quý vị có thể gồm có quý vị, người chăm sóc của quý vị, bác sĩ, y tá, tư vấn viên của quý vị, hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác.

Quý vị sẽ có thể tiếp cận người quản lý hồ sơ. Đây là người làm việc với quý vị, với chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, và với đội ngũ chăm sóccủa quý vị để giúp lập một kế hoạch chăm sóc.

Quý vị sẽ có thể chỉ đạo sự chăm sóc của mình với sự giúp đỡ của đội ngũ chăm sóc và người quản lý hồ sơ của quý vị.

Đội ngũ chăm sóc và người quản lý hồ sơ sẽ làm việc với quý vị để lập ra một kế hoạch chăm sóc được thiết kế riêng để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Đội ngũ chăm sóc sẽ giúp điều phối các dịch vụ quý vị cần. Điều này có nghĩa là, ví dụ như:

» Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo các bác sĩ của quý vị nắm được mọi loại thuốc quý vị sử dụng để họ có thể đảm bảo quý vị đang sử dụng đúng thuốc, và để các bác sĩ của quý vị có thể giảm thiểu bất kỳ tác dụng phụ nào mà quý vị có thể gặp do thuốc gây ra.

» Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo rằng các kết quả xét nghiệm của quý vị được chia sẻ với tất cả các bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp khác, khi thích hợp.



D. Khu vực dịch vụ của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là gì?

Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm toàn bộ Quận Santa Clara.

Chỉ có những người sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi mới có thể tham gia chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Nếu quý vị chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi, quý vị không thể ở lại chương trình này. Quý vị sẽ cần phải liên hệ với công tác viên phụ trách tình trạng đủ điều kiện tham gia chương trình tại quận địa phương của quý vị:

Social Services Agency Assistance Application Center

1867 Senter Road San Jose, CA 95112

1-408-758-3800 1-877-962-3633

www.sccgov.org/sites/scc/Pages/default.aspx

E. Những điều kiện gì quý vị cần có để đủ điều kiện trở thành thành viên của chương trình?

Quý vị đủ điều kiện tham gia chương trình của chúng tôi miễn là quý vị:

Sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi, và

Được 21 tuổi trở lên tại thời điểm ghi danh, và

Có cả bảo hiểm Medicare Phần A và Medicare Phần B, và

Đang đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và

» Được ghi danh tham gia Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multipurpose Senior Services Program/MSSP).

» Đáp ứng các quy định về chia sẻ chi phí được mô tả bên dưới:

» Sống trong dưỡng đường có chia sẻ chi phí

» Thành viên MSSP có chia sẻ chi phí

» Sống trong IHSS, đáp ứng phần chi sẻ chi phí của mình vào ngày đầu tiên trong tháng, vào tháng thứ năm và thứ tư trước ngày ghi danh thụ động có hiệu lực để chứng minh.

» Đủ điều kiện nhận quyền lợi Medi-Cal theo quy định về sự bần cùng của vợ/chồng.

Có thể có những quy định bổ sung về điều kiên tham gia chương trình tại quận của quý vị. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.


http://www.sccgov.org/sites/scc/Pages/default.aspx


F. Cần chờ đợi điều gì khi quý vị tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe lần đầu tiên

Khi lần đầu quý vị tham gia chương trình, quý vị sẽ được đánh giá rủi ro sức khỏe (health risk assessment/HRA) trong vòng 90 ngày đầu tiên.

Chúng tôi phải hoàn thành HRA cho quý vị. HRA này là cơ sở để lập kế hoạch chăm sóc cá nhân (individual care plan/ICP) của quý vị. HRA sẽ gồm có các câu hỏi để xác định các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long-term services and supports/LTSS) về y tế, và các nhu cầu sức khỏe hành vi và chức năng của quý vị.

Chúng tôi sẽ liên hệ với quý vị để hoàn tất HRA. Có thể hoàn tất HRA qua thăm khám trực tiếp, qua điện thoại, hoặc thư từ.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thêm thông tin về HRA này.

Nếu quý vị mới tham gia Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có thể tiếp tục gặp các bác sĩ mà hiện nay quý vị đang gặp trong một khoảng thời gian nhất định. Quý vị có thể duy trì các nhà cung cấp và cho phép dịch vụ hiện tại của quý vị tại thời điểm quý vị ghi danh trong thời gian lên đến 6 tháng đối với các dịch vụ Medicare và lên đến 12 tháng đối với các dịch vụ Medi-Cal nếu tất cả các tiêu chí sau đây được đáp ứng:

Quý vị, người đại diện, hoặc nhà cung cấp của quý vị có yêu cầu trực tiếp gửi chúng tôi là tiếp tục gặp nhà cung cấp hiện tại của quý vị.

Chúng tôi phải phê duyệt yêu cầu này nếu chúng tôi có thể xác định rằng quý vị có quan hệ hiện hữu với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính hoặc chuyên khoa, với một số ngoại lệ.

Chúng tôi sẽ xác định một mối quan hệ tồn tại trước bằng cách xem xét thông tin sức khỏe của quý vị mà chúng tôi có. Quý vị cũng có thể cung cấp thông tin cho chúng tôi để chứng minh quan hệ tồn tại trước này với một nhà cung cấp.

Mối quan hệ tồn tại trước có nghĩa là quý vị đã gặp một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính ngoài mạng lưới ít nhất một lần hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chuyên khoa ít nhất hai lần để thăm khám phi cấp cứu trong 12 tháng trước ngày ghi danh ban đầu của quý vị trong chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Chúng tôi có 30 ngày để trả lời yêu cầu của quý vị. Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định nhanh hơn và chúng tôi phải trả lời trong 15 ngày.

Khi lập yêu cầu tiếp tục chăm sóc với nhà cung cấp hiện tại của quý vị, quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị phải trình các giấy tờ chứng minh quan hệ hiện hữu và đồng ý với các điều khoản nhất định.

Không thể lập yêu cầu này đối với các nhà cung cấp thiết bị y tế dài hạn (durable medical equipment/DME), dịch vụ đưa đón, các dịch vụ phụ khác, hoặc các dịch vụkhông có trong danh sách theo chương trình Cal MediConnect.



Sau khi giai đoạn tiếp tục chăm sóc kết thúc, quý vị sẽ cần phải gặp các bác sĩ và các nhà cung cấp khác trong mạng lưới Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có liên kết với nhóm y tế của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị, trừ phi chúng tôi có thỏa thuận với bác sĩ ngoài mạng lưới của quý vị. Một nhà cung cấp trong mạng lưới là một nhà cung cấp có hợp tác với chương trình bảo hiểm sức khỏe. Các PCP của chương trình chúng tôi có liên kết với các nhóm y tế. Khi quý vị chọn PCP của quý vị, quý vị cũng chọn nhóm y tế liên kết. Điều này có nghĩa là PCP của quý vị sẽ giới thiệu quý vị đến các bác sĩ chuyên khoa và các dịch vụ cũng có liên kết với nhóm y tế của họ. Nhóm y tế là một nhóm các bác sĩ chăm sóc chính và các bác sĩ chuyên khoa hợp tác với nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần. Xem Chương 3 để biết thêm thông tin về việc nhận sự chăm sóc.

G. Đội Ngũ Chăm Sóc và Kế Hoạch Chăm Sóc là gì?

Đội Ngũ Chăm Sóc Quý vị có cần giúp đỡ để nhận được sự chăm sóc mình cần hay không? Một đội ngũ chăm sóc có thể giúp quý vị. Một đội ngũ chăm sóc có thể gồm có bác sĩ của quý vị, một người quản lý hồ sơ, hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác mà quý vị chọn. Người quản lý hồ sơ là người được đào tạo để giúp quý vị quản lý dịch vụ chăm sóc quý vị cần. Quý vị sẽ có một người quản lý hồ sơ khi quý vị ghi danh tham gia chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Người này cũng sẽ giới thiệu quý vị đến với các nguồn tài nguyên trong cộng đồng, nếu Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan không cung cấp các dịch vụ quý vị cần. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) để yêu cầu một đội ngũ chăm sóc.

Kế Hoạch Chăm Sóc Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ làm việc với quý vị để lập kế hoạch chăm sóc. Kế hoạch chăm sóc sẽ cho quý vị và bác sĩ của quý vị biết những dịch vụ nào quý vị cần và cách thức quý vị sẽ nhận các dịch vụ đó. Nó gồm có các nhu cầu của quý vị về dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe hành vi, và hỗ trợ dài hạn. Kế hoạch chăm sóc của quý vị sẽ được lập chỉ dành cho quý vị và đáp ứng nhu cầu của quý vị.

Kế hoạch chăm sóc của quý vị sẽ gồm có:

Các mục tiêu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Thời gian biểu về khi nào quý vị nên nhận các dịch vụ mình cần.

Sau khi đánh giá rủi ro sức khỏe của quý vị, đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ gặp gỡ quý vị. Họ sẽ trao đổi với quý vị về các dịch vụ quý vị cần. Họ cũng sẽ thông báo cho quý vị về các dịch vụ quý vị có thể muốn cân nhắc nhận. Kế hoạch chăm sóc của quý vị sẽ dựa trên các nhu cầu của quý vị. Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ làm việc với quý vị để cập nhật kế hoạch chăm sóc của quý vị ít nhất một lần mỗi năm.

H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có lệ phí bảo hiểm chương trình hàng tháng hay không?

Không.



I. Giới thiệu về Sổ Tay Thành Viên này

Sổ Tay Thành Viên này là một phần của hợp đồng của chúng tôi với quý vị. Điều này có nghĩa là chúng tôi phải tuân thủ tất cả các quy định trong tài liệu này. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã có hành động trái với các quy định này, quý vị có thể kháng nghị, hay phản đối, hành động của chúng tôi. Để biết thông tin về cách kháng nghị, xem Chương 9, hoặc gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Hợp đồng này có hiệu lực trong những tháng quý vị ghi danh tham gia chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan từ 1 tháng 1, 2016 đến 31 tháng 12, 2016.

J. Những thông tin nào khác quý vị sẽ nhận được từ chúng tôi?

Quý vị hẳn đã nhận được thẻ ID thành viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, thông tin về cách truy cập Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây, và Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả.

Thẻ ID thành viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan của quý vị Theo chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ có một thẻ cho các dịch vụ Medicare và Medi-Cal của quý vị, bao gồm các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi nhất định, và thuốc theo toa. Quý vị phải trình thẻ này khi quý vị nhận bất kỳ dịch vụ hay thuốc theo toa nào. Đây là một thẻ mẫu để cho quý vị thấy thẻ của mình trông như thế nào:



Nếu thẻ Cal MediConnect của quý vị bị hỏng, bị mất hoặc đánh cắp, hãy gọi đến Dịch Vụ Thành Viên ngay lập tức và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thẻ mới. Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Trong thời gian quý vị là thành viên của chương trình chúng tôi, quý vị không cần phải sử dụng thẻ Medicare đỏ, trắng, và xanh hay thẻ Medi-Cal để nhận các dịch vụ của Cal MediConnect. Cất các thẻ đó ở một nơi an toàn vì sau này quý vị sẽ cần đến chúng.

Vui lòng lưu ý rằng, đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa mà quý vị có thể nhận từ chương trình bảo hiểm sức khỏe tâm thần (mental health plan/MHP) của quận, quý vị sẽ cần có thẻ Medi-Cal để tiếp cận các dịch vụ đó.

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây liệt kê các nhà cung cấp và các nhà thuốc tây trong mạng lưới Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Trong khi quý vị là thành viên của chương trình của chúng tôi, quý vị phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới để nhận các dịch vụ được chi trả. Có một số ngoại lệ khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi lần đầu tiên (xem trang 33).

Quý vị có thể yêu cầu một Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây hằng năm bằng cách gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Quý vị cũng có thể xem Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây tại mss.anthem.com/CAmmp, hoặc tải về từ trang web này. Cả Dịch Vụ Thành Viên và trang web có thể cung cấp cho quý vị hầu hết những thông tin được cập nhật về những thay đổi với các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi.

“Nhà cung cấp trong mạng lưới” là gì?

Các nhà cung cấp trong mạng lưới là các bác sĩ, y tá và các chuyên gia chăm sócsức khỏe khác mà quý vị có thể đến khi là thành viên của chương trình của chúng tôi. Các nhà cung cấp trong mạng lưới cũng bao gồm các phòng khám, bệnh viện, dưỡng đường, và các cơ sở khác có cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong chương trình của chúng tôi. Họ cũng gồm có các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, dịch vụchăm sóc sức khỏe hành vi, cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia, nhà cung cấp thiết bị y tế dài hạn, và những người khác có cung cấp sản phẩm và dịch vụ mà quý vịnhận được thông qua Medicare hoặc Medi-Cal.

Các nhà cung cấp trong mạng lưới đã đồng ý chấp nhận thanh toán từ chương trình của chúng tôi cho các dịch vụ được chi trả như sự thanh toán đầy đủ.

Các Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS) không nằm trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị sẽ luôn có thể chọn bất kỳ nhà cung cấp IHSS nào.




“Nhà thuốc tây trong mạng lưới” là gì?

Các nhà thuốc tây trong mạng lưới là các nhà thuốc tây (các tiệm thuốc) đã đồng ý bán thuốc theo toa cho các thành viên trong chương trình của chúng tôi. Hãy sử dụng Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây để tìm nhà thuốc tây trong mạng lưới quý vị muốn sử dụng.

Trừ trường hợp khẩn cấp, quý vị phải mua toa thuốc của mình tại một trong các nhàthuốc tây trong mạng lưới của chúng tôi nếu quý vị muốn chương trình của chúng tôigiúp quý vị thanh toán cho các toa thuốc đó.

Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) để biết thêm thông tin hoặc để nhận một bản sao của Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây. Quý vị cũng có thể xem Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây tại mss.anthem.com/CAmmp, hoặc tải về từ trang web này. Cả Dịch Vụ Thành Viên và trang web có thể cung cấp cho quý vị hầu hết những thông tin được cập nhật về những thay đổi với các nhà thuốc tây trong mạng lưới của chúng tôi.

Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả Chương trình có một Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả. Chúng tôi gọi tắt là “Danh Sách Thuốc”. Danh sách này cho biết các loại thuốc theo toa nào được chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả.

Danh Sách Thuốc cũng cho quý vị biết nếu có bất kỳ quy định hay hạn chế nào đối với bất kỳ loại thuốc nào, chẳng hạn như giới hạn về số lượng quý vị có thể mua. Xem Chương 5 để biết thêm thông tin về các quy định và hạn chế.

Mỗi năm, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bản sao của Danh Sách Thuốc, nhưng một số thay đổi có thể xuất hiện trong năm. Để nhận được thông tin mới nhất về các thuốc nào được chi trả, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp hoặc gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Giải Thích Các Quyền Lợi Khi quý vị sử dụng các quyền lợi thuốc theo toa Phần D của mình, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một báo cáo tóm tắt để giúp quý vị hiểu và theo dõi số tiền thanh toán cho những loại thuốc theo toa Phần D của quý vị. Bản báo cáo tóm tắt này được gọi là Giải Thích Các Quyền Lợi (Explanation of Benefits/EOB).

Giải Thích Các Quyền Lợi cho quý vị biết tổng số tiền quý vị, hoặc những người khác thay mặt quý vị, đã chi trả cho những loại thuốc theo toa Phần D và tổng số tiền chúng tôi đã trả cho mỗi loại thuốc theo toa Phần D của quý vị trong tháng. Chương 6 cung cấp những thông tin bổ sung cho báo cáo Giải Thích Các Quyền Lợi và giúp quý vị cách thức theo dõi phạm vi chi trả thuốc của quý vị.

Bản tóm tắt của báo cáo Giải Thích Các Quyền Lợi cũng có sẵn theo yêu cầu. Để nhận một bản sao, vui lòng liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).





K. Quý vị có thể cập nhật thông tin trong hồ sơ thành viên của mình bằng cách nào?

Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thành viên của mình bằng cách thông báo cho chúng tôi khi thông tin của quý vị có thay đổi.

Các nhà cung cấp và các nhà thuốc tây trong mạng lưới của chương trình cần có thông tin chính xác về quý vị. Họ sử dụng hồ sơ thành viên của quý vị để biết được quý vị nhận được các dịch vụ và thuốc gì và quý vị tốn bao nhiêu. Do đó, việc quý vị giúp đỡ chúng tôi duy trì cập nhật thông tin của quý vị là điều rất quan trọng.

Hãy thông báo cho chúng tôi những thông tin sau đây:

Nếu quý vị có thay đổi về tên, địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị.

Nếu quý vị có thay đổi trong bất kỳ chương trình bảo hiểm sức khỏe nào khác, chẳng hạn như chương trình của chủ hãng của quý vị, chủ hãng của vợ/chồng của quý vị, hoặc bồi thường tai nạn lao động.

Nếu quý vị có bất kỳ yêu cầu pháp lý về trách nhiệm bồi thường như yêu cầu bồi thường từ một vụ tai nạn xe.

Nếu quý vị được tiếp nhận vào dưỡng đường hoặc bệnh viện.

Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc tại một bệnh viện hoặc phòng cấp cứu.

Nếu người chăm sóc của quý vị hoặc bất kỳ người nào có trách nhiệm chăm sóc quývị có thay đổi.

Nếu quý vị tham gia một thử nghiệm nghiên cứu lâm sàng.

Nếu bất kỳ thông tin nào có thay đổi, vui lòng thông báo cho chúng tôi bằng cách gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Chúng tôi có bảo mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị hay không? Có. Luật pháp tiểu bang và liên bang quy định rằng chúng tôi phải bảo mật hồ sơ y tế và thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị. Chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị. Để biết thêm chi tiết về cách chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị, hãy xem Chương 8.


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN

Chương 2: Các số điện thoại và nguồn thông tin quan trọng

Mục Lục

A. Cách liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ................ 15

Liên hệ Dịch Vụ Thành Viên về:.................................................................................................... 15

Các thắc mắc về chương trình..................................................................................... 15

Các thắc mắc về yêu cầu bảo hiểm, hóa đơn hoặc thẻ thành viên.............................. 15

Các quyết định chi trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị ................................ 15

Kháng nghị về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị................................................. 15

Khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị .................................................... 16

Các quyết định chi trả về thuốc của quý vị ................................................................... 16

Kháng nghị về thuốc của quý vị ................................................................................... 16

Khiếu nại về thuốc của quý vị....................................................................................... 17

Thanh toán dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc quý vị đã thanh toán................... 17

B. Các liên hệ với người quản lý hồ sơ của quý vị ............................................................................ 18

Liên hệ với người quản lý hồ sơ của quý vị về: ............................................................................ 18

Các thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị ............................................. 18

Thắc mắc về việc nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và rối loạn lạm dụng dược chất) .......................................................................... 18

Thắc mắc về phương tiện đưa đón.............................................................................. 18

Thắc mắc về các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long-term services and supports/LTSS) ............................................................................................................ 18

C. Cách liên hệ với đường dây 24/7 NurseLine ................................................................................ 19

Liên hệ với đường dây 24/7 NurseLine về:................................................................................... 19


? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 13

SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN Chương 2: Các số điện thoại và nguồn thông tin quan trọng

D. Cách liên hệ Đường Dây Can Thiệp Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi ....................................... 20

Liên hệ với Đường Dây Can Thiệp Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi về:.................................... 20

Thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và điều trị lạm dụng dược chất ..............................................................................................................................20

E. Cách liên hệ với Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP) ................................................................................. 21

Liên hệ với HICAP về:................................................................................................................... 21

Thắc mắc về chương trình Cal MediConnect của quý vị ............................................. 21

F. Cách liên hệ với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (Quality Improvement Organization/QIO) ....... 22

Liên hệ với Livanta về: .................................................................................................................. 22


G. Cách liên hệ với Medicare............................................................................................................. 23

H. Cách liên hệ với Medi-Cal Health Care Options ........................................................................... 24

I. Cách liên hệ với Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect ...................................................... 25

J. Cách liên hệ với Sở Dịch Vụ Xã Hội của Quận............................................................................. 26

K. Cách liên hệ với Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần Chuyên Khoa Của Quận ........ 27

Liên hệ với chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa của quận về:..................... 27

Các thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi do quận cung cấp ............. 27

L. Cách liên hệ với Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California................................................ 28

M. Các Nguồn Tài Nguyên Khác........................................................................................................ 29

? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 14


A. Cách liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

GỌI ĐIỆN 1-855-817-5785 Cuộc gọi này miễn phí.

Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương

Chúng tôi có các dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí dành cho những người không nói tiếng Anh.

TTY 711 Cuộc gọi này miễn phí.


1-855-817-5791

Anthem Blue Cross P.O. Box 720520 San Jose, CA 95172

mss.anthem.com/CAmmp

FAX

GỬI THƯ

TRANG WEB

Liên hệ Dịch Vụ Thành Viên về:

Các thắc mắc về chương trình

Các thắc mắc về yêu cầu bảo hiểm, hóa đơn hoặc thẻ thành viên

Các quyết định chi trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Một quyết định chi trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị là quyết định về:

» Các quyền lợi và các dịch vụ được chi trả của quý vị, hoặc

» Số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Hãy gọi cho chúng tôi nếu quý vị có thắc mắc về một quyết định chi trả về chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Để tìm hiểu thêm về các quyết định chi trả, xem Chương 9.

Kháng nghị về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Kháng nghị là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem lại một quyết định chi trả và yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định đó nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã có nhầm lẫn.

Để tìm hiểu thêm về việc kháng nghị, xem Chương 9.




Khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Quý vị có thể khiếu nại về chúng tôi hoặc bất kỳ nhà cung cấp nào (bao gồm một nhà cung cấp ngoài mạng lưới hoặc trong mạng lưới). Một nhà cung cấp trong mạng lưới là một nhà cung cấp có hợp tác với chương trình bảo hiểm sức khỏe. Quý vị cũng có thểkhiếu nại về chất lượng của dịch vụ chăm sóc quý vị đã nhận cho chúng tôi hoặc cho TổChức Cải Thiện Chất Lượng (xem Phần F bên dưới).

Quý vị có thể gọi cho chúng tôi và giải thích về khiếu nại của quý vị. Gọi cho Dịch VụThành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Nếu khiếu nại của quý vị là về một quyết định chi trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị, quý vị có thể kháng nghị (xem phần bên trên).

Quý vị có thể gửi khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho Medicare. Quý vị có thể sử dụng mẫu đơn trực tuyến tại https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Hoặc quý vị có thể gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để yêu cầu giúp đỡ.

Quý vị có thể lập đơn khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect bằng cách gọi số 1-855-501-3077.

Để tìm hiểu thêm về việc khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị, xem Chương 9.

Các quyết định chi trả về thuốc của quý vị

Một quyết định chi trả về thuốc của quý vị là quyết định về:

» Các quyền lợi và các thuốc được chi trả của quý vị, hoặc

» Số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho các thuốc của quý vị.

Trường hợp này áp dụng cho thuốc Phần D, thuốc theo toa Medi-Cal, và thuốc mua tự do Medi-Cal của quý vị.

Để biết thêm thông tin về quyết định chi trả về thuốc theo toa của quý vị, xem Chương 9.

Kháng nghị về thuốc của quý vị

Kháng nghị là cách yêu cầu chúng tôi thay đổi một quyết định chi trả.

Để nộp đơn kháng nghị, quý vị có thể:

• Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

• Gửi kháng nghị văn bản của quý vị đến:


https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


Appeals and Grievances Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan P.O. Box 61116 Virginia Beach, VA 23466

Hoặc fax kháng nghị của quý vị đến số 1-855-856-1724.

Để biết thêm thông tin về việc kháng nghị về thuốc theo toa của quý vị, xem Chương 9.

Khiếu nại về thuốc của quý vị

Quý vị có thể khiếu nại về chúng tôi hoặc bất kỳ nhà thuốc nào. Trường hợp này bao gồm khiếu nại về thuốc theo toa của quý vị.

Nếu khiếu nại của quý vị là về một quyết định chi trả về thuốc theo toa của quý vị, quý vị có thể kháng nghị. (Xem phần bên trên, Kháng nghị về thuốc của quý vị.)

Quý vị có thể gửi khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho Medicare. Quý vị có thể sử dụng mẫu đơn trực tuyến tại https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Hoặc quý vị có thể gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để yêu cầu giúp đỡ.

Để biết thêm thông tin về việc khiếu nại về thuốc theo toa của quý vị, xem Chương 9.

Thanh toán dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc quý vị đã thanh toán

Để biết thêm thông tin về cách yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị hoặc thanh toán hóa đơn quý vị đã nhận được, xem Chương 7.

Nếu quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán một hóa đơn và chúng tôi từ chối bất kỳ phần nào trong yêu cầu của quý vị, quý vị có quyền kháng nghị về quyết định của chúng tôi. Xem Chương 9 để biết thêm thông tin về kháng nghị.


https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


B. Các liên hệ với người quản lý hồ sơ của quý vị


Các đại diện Dịch Vụ Thành Viên làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Quý vị cũng có thể thực hiện theo các thông báo nhắc để liên kết một người quản lý hồ sơ 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Chúng tôi có các dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí dành cho những người không nói tiếng Anh.



Anthem Blue Cross

P.O. Box 720520

San Jose, CA 95172

GỬI THƯ

Liên hệ với người quản lý hồ sơ của quý vị về: Các thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Thắc mắc về việc nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và rối loạn lạm dụng dược chất)

Thắc mắc về phương tiện đưa đón

Thắc mắc về các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long-term services and supports/LTSS)

LTSS bao gồm Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS), Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community-Based Adult Services/CBAS), Các Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multipurpose Senior Service Programs/MSSP), và Các Dưỡng Đường (Nursing Facilities/NF). Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

Đôi khi quý vị có thể nhận được hỗ trợ liên quan đến sự chăm sóc sức khỏe và nhu cầu sinh hoạt hàng ngày của quý vị. Quý vị có thể nhận được các dịch vụ này:

» Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS),

» Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community-Based Adult Services/CBAS),

» Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multipurpose Senior Service Programs/MSSP),

» Chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn,



» Vật lý trị liệu,

» Hoạt động trị liệu,

» Âm ngữ trị liệu,

» Các dịch vụ y tế xã hội, và

» Chăm sóc sức khỏe tại nhà.

C. Cách liên hệ với đường dây 24/7 NurseLine

Đôi khi quý vị sẽ có những thắc mắc về sức khỏe vào đêm khuya, vào cuối tuần hoặc vào các ngày lễ. Chúng tôi hiểu điều đó. Bất kể ngày nào hay thời điểm nào quý vị đều có thể trao đổi với y tá bằng cách gọi cho đường dây 24/7 NurseLine của chúng tôi.


Khả dụng 24 giờ trong ngày, 7 ngày trong tuần.



Khả dụng 24 giờ trong ngày, 7 ngày trong tuần.

Liên hệ với đường dây 24/7 NurseLine về:

Các thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Quý vị có thể gọi cho đường dây 24/7 NurseLine để nói chuyện với y tá có đăng ký (registered nurse/RN) là người sẵn sàng giúp quý vị qua điện thoại nếu quý vị có bất kỳ quan ngại sức khỏe nào. Y tá có thể thông báo cho quý vị về việc tiếp cận các dịch vụ. Y tá cũng có thể giúp nếu quý vị cần thông dịch viên ngoài giờ làm việc. Y tá trả lời đường dây 24/7 NurseLine cũng có thể giúp quý vị xin sự cho phép trước đối với các dịch vụ hoặc sự chăm sóc khi cần.



D. Cách liên hệ Đường Dây Can Thiệp Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi


Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối.


TTY 1-800-735-2929 Cuộc gọi này miễn phí.

Số này dành cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Quý vị phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi đến số này.

Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối.

Liên hệ với Đường Dây Can Thiệp Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi về:

Thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và điều trị lạm dụng dược chất

» Trầm cảm

» Tâm thần phân liệt

» Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

» Đau mạn tính

» Lạm dụng/nghiện rượu và ma túy

» Rối loạn ăn uống

Đối với các thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa tại quận của quý vị, hãy đến trang 27.



E. Cách liên hệ với Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP)

Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP) cung cấp dịch vụ tư vấn miễn phí về bảo hiểm sức khỏe cho người có bảo hiểm Medicare. Các tư vấn viên của HICAP có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu được cần phải làm gì để giải quyết vấn đề của quý vị. HICAP đã đào tạo các tư vấn viên ở mỗi quận và các dịch vụ là miễn phí.

HICAP không liên quan tới hay bất kỳ công ty bảo hiểm nào hay bất kỳ chương trình bảo hiểm sức khỏe nào.

GỌI ĐIỆN 1-408-350-3200

Từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8:30 sáng đến 4:30 chiều, giờ Thái Bình Dương

Santa Clara HICAP Office

2115 The Alameda San Jose, CA 95126

GỬI THƯ

EMAIL

TRANG WEB

[email protected]

www.mysourcewise.com

Liên hệ với HICAP về:

Thắc mắc về chương trình Cal MediConnect của quý vị

Các tư vấn viên của HICAP có thể:

» Giúp quý vị hiểu được các quyền của mình,

» Giúp quý vị hiểu được các lựa chọn chương trình của mình,

» Giải đáp các thắc mắc của quý vị về việc chuyển sang một chương trình mới,

» Giúp quý vị khiếu nại về sự chăm sóc sức khỏe và điều trị của quý vị, và

» Giúp quý vị giải quyết các vấn đề với hóa đơn của quý vị.


mailto:[email protected]

http://www.mysourcewise.com


F. Cách liên hệ với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (Quality Improvement Organization/QIO)

Tiểu bang của chúng ta có một tổ chức được gọi là Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (Quality Improvement Organization/QIO). Đây là một nhóm các bác sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác là những người sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc cho người có bảo hiểm Medicare. Livanta, California’s QIO không có liên kết với chương trình của chúng tôi.

GỌI ĐIỆN 1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668


GỬI THƯ Livanta

9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

http://bfccqioarea5.com TRANG WEB

Liên hệ với Livanta về:

Các thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Quý vị có thể khiếu nại về dịch vụ chăm sóc quý vị đã nhận nếu:

» Quý vị gặp vấn đề với chất lượng chăm sóc,

» Quý vị cho rằng bảo hiểm viện phí nằm viện của quý vị kết thúc quá sớm, hoặc

» Quý vị cho rằng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn hay tại cơ sở hồi sức ngoại trú toàn diện (comprehensive outpatient rehabilitation facility/CORF) của quý vị kết thúc quá sớm.


http://bfccqioarea5.com


G. Cách liên hệ với Medicare

Medicare là một chương trình bảo hiểm sức khỏe của liên bang dành cho người từ 65 tuổi trở lên, một số người dưới 65 tuổi bị khuyết tật và những người bị bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận kinh niên cần phải chạy thận hoặc ghép thận).

Cơ quan liên bang chịu trách nhiệm về Medicare là Các Trung Tâm dành cho Dịch Vụ Medicare & Medicaid, hay CMS.

GỌI ĐIỆN 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Các cuộc gọi đến số này miễn phí, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

TTY 1-877-486-2048 Cuộc gọi này miễn phí.


http://www.medicare.gov

Đây là trang web chính thức dành cho Medicare. Trang web cung cấp cho quý vị thông tin cập nhật về Medicare. Trang web này cũng có thông tin về các bệnh viện, dưỡng đường, bác sĩ, cơ sở chăm sóc sức khỏe tại gia và cơ sở chạy thận. Bao gồm các sổ tay mà quý vị có thể in trực tiếp từ máy tính của mình. Quý vị cũng có thể tìm các địa chỉ liên lạc của Medicare trong bang của quý vị bằng cách chọn mục “Forms, Help & Resources” (Các Mẫu Đơn & Giúp Đỡ & Tài Nguyên) và sau đó nhấp chuột vào mục “Phone numbers & websites.” (Các số điện thoại & trang web).

Trang web của Medicare có công cụ sau đây để giúp quý vị tìm các chương trình trong khu vực của quý vị.

Medicare Plan Finder (Trình Tìm Kiếm Chương Trình Bảo Hiểm Medicare): Cung cấp thông tin theo nhu cầu cá nhân về các chương trình thuốc theo toa Medicare, chương trình chăm sóc sức khỏe Medicare và các chính sách Medigap (Bảo Hiểm Y Tế Bổ Sung Medicare) trong khu vực của quý vị. Chọn “Find health & drug plans.” (Tìm các chương trình bảo hiểm sức khỏe & thuốc)

Nếu quý vị không có máy tính, thư viện địa phương hoặc các trung tâm dành cho người cao tuổi có thể giúp quý vị thăm các trang web này bằng các máy tính tại đó. Hoặc quý vị có thể gọi đến Medicare theo số điện thoại bên trên và nói với các nhân viên tại đây về thông tin mà quý vị đang cần tìm. Họ sẽ tìm thông tin trên trang web, in ra và gửi cho quý vị.

TRANG WEB


http://www.medicare.gov


H. Cách liên hệ với Medi-Cal Health Care Options

Medi-Cal Health Care Options có thể giúp quý vị nếu quý vị có thắc mắc về việc chọn một chương trình Cal MediConnect hoặc các vấn đề ghi danh khác.

GỌI ĐIỆN 1-844-580-7272

Đại diện của Health Care Options làm việc từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều, từ thứ Hai đến thứ Sáu.

TTY 1-800-430-7077


California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box 989009 West Sacramento, CA 95798-9850

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/NewHCOCall-inOptions.aspx

GỬI THƯ

TRANG WEB

Quý vị cũng có thể nhận thông tin về Cal MediConnect từ các nguồn tài nguyên khác trong hạt của quý vị. Để biết danh sách các nguồn tài nguyên, hãy truy cập www.calduals.org. Ở phần Các Bên Thụ Hưởng và Người Chăm Sóc, nhấp vào Quận Santa Clara.


http://www.calduals.org

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/NewHCOCall-inOptions.aspx


I. Cách liên hệ với Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect

Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect Ombuds có thể giúp quý vị giải quyết các vấn đề dịch vụ hoặc hóa đơn. Họ có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu được cần phải làm gì để giải quyết vấn đề của quý vị. Các dịch vụ này miễn phí.

Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect không liên quan đến chương trình của chúng tôi hay bất kỳ công ty bảo hiểm nào hoặc chương trình bảo hiểm sức khỏe nào.


Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều

TTY 1-855-847-7914


2 West Santa Clara Street, 8th Floor San Jose, CA 95113

www.healthconsumer.org

GỬI THƯ

TRANG WEB


http://www.healthconsumer.org/


J. Cách liên hệ với Sở Dịch Vụ Xã Hội của Quận

Nếu quý vị cần giúp đỡ về quyền lợi Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS) của quý vị, hãy liên hệ với sở các dịch vụ xã hội của quận địa phương của quý vị.


Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều

GỬI THƯ 1888 Senter Road

San Jose, CA 95112

www.sccgov.org/sites/ssa/Pages/County-of-Santa-Clara-SocialServices-Agency.aspx

TRANG WEB


https://www.sccgov.org/sites/ssa/Pages/County-of-Santa-Clara-Social-Services-Agency.aspx

https://www.sccgov.org/sites/ssa/Pages/County-of-Santa-Clara-Social-Services-Agency.aspx


K. Cách liên hệ với Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần Chuyên Khoa Của Quận

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa của Medi-Cal được cung cấp cho quý vị thông qua chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần (mental health plan/MHP) của quận nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về tính cần thiết y tế.


Các đại diện làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, giờ Thái Bình Dương để giải đáp các thắc mắc về thông tin tổng quát, hẹn khám và giấy giới thiệu. Các dịch vụ can thiệp khủng hoảng khả dụng 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần, bao gồm các ngày lễ.



Các đại diện làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, giờ Thái Bình Dương để giải đáp các thắc mắc về thông tin tổng quát, hẹn khám và giấy giới thiệu. Các dịch vụ can thiệp khủng hoảng khả dụng 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần, bao gồm các ngày lễ.

Liên hệ với chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa của quận về:

Các thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi do quận cung cấp

» Giấy giới thiệu

» Hẹn khám

» Thông tin tổng quát về các dịch vụ khả dụng



L. Cách liên hệ với Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California

Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California (California Department of Managed Health Care/DMHC) có trách nhiệm quản lý các chương trình bảo hiểm sức khỏe. Trung Tâm Trợ Giúp DMHC có thể giúp quý vị về kháng nghị và khiếu nại về chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị liên quan đến các dịch vụ Medi-Cal.

GỌI ĐIỆN 1-888-466-2219

Đại diện của DMHC làm việc từ 8:00 sáng đến 6:00 chiều, từ thứ Hai đến thứ Sáu.

TTY 1-877-688-9891


Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725

1-916-255-5241

http://www.hmohelp.ca.gov

GỬI THƯ

FAX

TRANG WEB


http://www.hmohelp.ca.gov/


M. Các Nguồn Tài Nguyên Khác

Institute on Aging: www.mysourcewise.com

Silicon Valley Independent Living Center: www.svilc.org


http://www.svilc.org

http://www.mysourcewise.com

SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT MMP

Chương 3: Sử dụng chương trình bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và các dịch vụ được chi trả khác

Mục Lục

A. Giới thiệu về “các dịch vụ,” “các dịch vụ được chi trả,” “các nhà cung cấp,” và “các nhà cung cấp trong mạng lưới”..................................................................................................................... 32

B. Các quy định đối với việc nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sức khỏe hành vi, và các dịch vụvà hỗ trợ dài hạn được chương trình chi trả ................................................................................. 32

C. Người quản lý hồ sơ của quý vị .................................................................................................... 34

D. Nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính, bác sĩ chuyên khoa, nhà cung cấp trong mạng lưới khác, và nhà cung cấp ngoài mạng lưới ...................................... 35

Nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính ............................................... 35

Cách thức để nhận được dịch vụ chăm sóc từ các bác sĩ chuyên khoa và các nhà cung cấp trong mạng lưới khác .................................................................................................................... 37

Chuyện gì sẽ xảy ra nếu một nhà cung cấp trong mạng lưới rời khỏi chương trình?................... 37

Cách thức để nhận được dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới..................... 38

E. Cách thức nhận các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long-term services and supports/LTSS) ............. 38

F. Cách thức nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần & rối loạn lạm dụng dược chất)............................................................................................................................ 39

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm tần Medi-Cal nào được cung cấp ngoài chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thông qua Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần và SởĐiều Trị Lạm Dụng Rượu và Ma Túy Quận Santa Clara? ............................................................ 40

G. Cách nhận các dịch vụ vận chuyển............................................................................................... 41

H. Cách thức nhận các dịch vụ được chi trả khi quý vị cần được chăm sóc cấp cứu hoặc chămsóc khẩn cấp, hoặc trong thảm họa .............................................................................................. 42

Nhận dịch vụ chăm sóc khi quý vị gặp tình trạng cấp cứu............................................................ 42

Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp ................................................................................................. 43

Nhận dịch vụ chăm sóc trong thảm họa........................................................................................ 44


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM Chương 3: Sử dụng khoản chi trả của chương trình cho các dịch vụ

BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN chăm sóc sức khỏe của quý vị và các dịch vụ được chi trả khác

I. Điều gì xảy ra nếu quý vị trực tiếp nhận được hóa đơn cho toàn bộ chi phí của các dịch vụđược chương trình của chúng tôi chi trả? ..................................................................................... 44

Quý vị nên làm gì nếu các dịch vụ không được chi trả bởi chương trình của chúng tôi? ............. 45

J. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được chi trả như thế nào khi quý vị tham gia một nghiên cứu lâm sàng?................................................................................................................... 45

Nghiên cứu lâm sàng là gì? .......................................................................................................... 45

Khi quý vị tham gia vào một nghiên cứu lâm sàng, ai chi trả cho những dịch vụ nào? ................ 46

Tìm hiểu thêm ............................................................................................................................... 46

K. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được chi trả như thế nào khi quý vị đang ở một tổchức chăm sóc sức khỏe mang tính tôn giáo, phi y tế?................................................................ 47

Tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế là gì?..................................................................... 47

Loại dịch vụ chăm sóc nào của tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế được chương trình của chúng tôi chi trả? .................................................................................................................... 47

L. Các quy định về sở hữu thiết bị y tế dài hạn ................................................................................. 48

Quý vị sẽ sở hữu thiết bị y tế dài hạn?.......................................................................................... 48

Chuyện gì xảy ra nếu quý vị chuyển sang chương trình Medicare?............................................. 48




A. Giới thiệu về “các dịch vụ,” “các dịch vụ được chi trả,” “các nhà cung cấp,” và “các nhà cung cấp trong mạng lưới”

Các dịch vụ bao gồm chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, dụng cụ, sức khỏe hành vi, thuốc theo toa và thuốc mua tự do, thiết bị, và các dịch vụ khác. Các dịch vụ được chi trả là bất kỳ dịch vụ nào trong số này mà chương trình của chúng tôi thanh toán. Dịch vụ chăm sóc, chăm sóc sức khỏe hành vi, và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được chi trả được liệt kê trong Bảng Quyền Lợi trong Chương 4.

Các nhà cung cấp là các bác sĩ, y tá, và những người khác cung cấp dịch vụ và chăm sóc cho quý vị. Thuật ngữ các nhà cung cấp cũng bao gồm các bệnh viện, cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia, phòng khám và những cơ sở khác có cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi, thiết bị y tế, và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn nhất định.

Các nhà cung cấp trong mạng lưới là các nhà cung cấp có hợp tác với chương trình bảo hiểm sức khỏe. Những nhà cung cấp này đã đồng ý chấp nhận thanh toán của chúng tôi như thanh toán đầy đủ. Các nhà cung cấp trong mạng lưới sẽ gửi hóa đơn trực tiếp cho chúng tôi đối với dịch vụ chăm sóc họ cung cấp cho quý vị. Khi quý vị thăm khám ở nhà cung cấp trong mạng lưới, quý vị thường không phải thanh toán chi phí của các dịch vụ được chi trả.

Vui lòng lưu ý: Các Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS) không nằm trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể chọn bất kỳ ai làm nhà cung cấp IHSS của quý vị.

B. Các quy định đối với việc nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sức khỏe hành vi, và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được chương trình chi trả

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả tất cả các dịch vụ được Medicare và Medi-Cal chi trả. Trường hợp này bao gồm dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi, các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long-term services and supports/LTSS), và thuốc theo toa.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan nói chung sẽ thanh toán các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi, và LTSS mà quý vị nhận được nếu quý vị tuân thủ các quy định của chương trình. Để được chi trả:

Sự chăm sóc quý vị nhận được phải là một quyền lợi trong chương trình. Điều này có nghĩa là nó phải được đưa vào Bảng Quyền Lợi của chương trình. (Bảng này nằm trong Chương 4 của sổ tay này).

Sự chăm sóc đó phải được xác định là cần thiết. Cần thiết có nghĩa là quý vị cần có các dịch vụ để phòng ngừa, chẩn đoán, hoặc điều trị bệnh trạng của quý vị hoặc để duy trì tình trạng sức khỏe hiện tại của quý vị. Điều này gồm có sự chăm sóc giúp cho quý vị không phải vào bệnh viện hoặc dưỡng đường. Nó cũng có nghĩa là các dịch vụ, dụng cụ, hoặc thuốc đáp ứng các tiêu chuẩn được chấp nhận về thực hành y khoa.




Để nhận được các dịch vụ y tế, quý vị phải có một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (primary care provider/PCP) trong mạng lưới là người đã chỉ định chăm sóc hoặc đã yêu cầu quý vị đến gặp một bác sĩ khác. Là thành viên của chương trình, quý vị phải chọn một nhà cung cấp trong mạng lưới làm PCP của quý vị.

» Trong hầu hết các trường hợp, PCP trong mạng lưới hoặc chương trình của chúng tôi phải phê duyệt trước khi quý vị có thể sử dụng các nhà cung cấp khác trong mạng lưới của chương trình. Trường hợp này được gọi là giấy giới thiệu. Để tìm hiểu thêm về giấy giới thiệu, xem trang 36.

» Các PCP của chương trình chúng tôi có liên kết với các nhóm y tế. Khi quý vị chọn PCP của quý vị, quý vị cũng chọn nhóm y tế liên kết. Điều này có nghĩa là PCP của quý vị sẽ giới thiệu quý vị đến các bác sĩ chuyên khoa và các dịch vụ cũng có liên kết với nhóm y tế của họ. Nhóm y tế là một nhóm các bác sĩ chăm sóc chính và các bác sĩ chuyên khoa hợp tác với nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần.

» Quý vị không cần giấy giới thiệu của PCP của quý vị đối với chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp hoặc để gặp một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phụ nữ. Quý vị có thể nhận được các loại dịch vụ chăm sóc khác mà không cần giấy giới thiệu của PCP của quý vị. Để tìm hiểu thêm về vấn đề này, xem trang 36.

Để tìm hiểu thêm về việc chọn một PCP, xem trang 35.

Quý vị phải nhận được dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp trong mạng lưới có liên kết với nhóm y tế của PCP của quý vị. Thông thường, chương trình sẽ không chi trả cho dịch vụ chăm sóc của một nhà cung cấp không hợp tác với chương trình bảo hiểm sức khỏe và nhóm y tế của PCP của quý vị. Sau đây là một số trường hợp khi quy định này không áp dụng:

» Chương trình chi trả cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Để tìm hiểu thêm và để xem chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp có nghĩa là gì, hãy xem trang 42.

» Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc mà chương trình của chúng tôi và các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi không thể cung cấp cho quý vị, quý vị có thể nhận sự chăm sóc từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Trong trường hợp này, chúng tôi sẽ chi trả dịch vụ chăm sóc miễn phí cho quý vị. Để tìm hiểu về việc xin phép đến gặp một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, xem trang 38.

» Chương trình chi trả các dịch vụ chạy thận khi quý vị ở bên ngoài khu vực dịch vụ của chương trình trong thời gian ngắn. Quý vị có thể nhận các dịch vụ này tại cơ sở chạy thận có chứng nhận của Medicare.

» Khi quý vị gia nhập chương trình lần đầu, quý vị có thể lập yêu cầu gửi chúng tôi để tiếp tục đến gặp các nhà cung cấp hiện tại của quý vị. Chúng tôi phải phê duyệt yêu cầu này nếu chúng tôi có thể xác định rằng quý vị có quan hệ hiện hữu với các nhà cung cấp với một số ngoại lệ (xem Chương 1, trang 7). Nếu yêu cầu của quý vị được phê duyệt, quý vị




có thể tiếp tục gặp các nhà cung cấp mà hiện nay quý vị đang sử dụng trong thời gian lên đến 6 tháng đối với các dịch vụ do Medicare chi trả và lên đến 12 tháng đối với các dịch vụ do Medi-Cal chi trả. Trong thời gian đó, người quản lý hồ sơ của chúng tôi sẽ liên hệ với quý vị để giúp quý vị tìm các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi có liên kết với nhóm y tế của PCP của quý vị. Sau 6 tháng đầu tiên đối với các dịch vụ Medicare và 12 tháng đối với các dịch vụ Medi-Cal, chúng tôi sẽ không còn chi trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị nếu quý vị tiếp tục sử dụng các nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của chúng tôi và không có liên kết với nhóm y tế của PCP của quý vị. Các dịch vụ Medicare bao gồm các dịch vụ y tế, một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và chăm sóc tại bệnh viện được cung cấp bởi bác sĩ chăm sóc chính hoặc các bác sĩ chuyên khoa của quý vị. Các dịch vụ Medi-Cal gồm có các chương trình tại gia và trong cộng đồng, chẳng hạn như Các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn (Long-Term Services and Supports/LTSS) và sự chăm sóc được cung cấp trong các cơ sở chăm sóc dài hạn.

C. Người quản lý hồ sơ của quý vị

Người quản lý hồ sơ là gì?

o Người quản lý hồ sơ là một y bác sĩ hoặc người có chuyên môn khác, làm việc cho chương trình của chúng tôi để cung cấp các dịch vụ điều phối chăm sóc cho quý vị. Những người quản lý hồ sơ hợp tác với quý vị và các nhà cung cấp của quý vị để giúp quý vị nhận được sự chăm sóc mình cần để giữ gìn sức khỏe.

Người quản lý hồ sơ của quý vị có thể giúp quý vị:

» Tìm hiểu sức khỏe của quý vị.

» Làm việc với quý vị về kế hoạch chăm sóc để đáp ứng các nhu cầu của quý vị.

» Nhận được sự chăm sóc quý vị cần từ chương trình của quý vị và cộng đồng của quý vị.

» Tìm hiểu cách kiểm soát sức khỏe của quý vị.

» Hợp tác với các nhà cung cấp khác của quý vị như một tập thể.

Có thể liên hệ với người quản lý hồ sơ của quý vị bằng cách nào?

» Người quản lý hồ sơ của quý vị có thể cung cấp cho quý vị số điện thoại hoặc địa chỉ email của họ. Quý vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Quý vị có thể yêu cầu một đại diện nối máy cho quý vị. Hoặc nếu sau giờ làm việc hoặc vào cuối tuần hay ngày lễ, hãy thực hiện theo các thông báo nhắc để nối máy.

Có thể thay đổi người quản lý hồ sơ của quý vị bằng cách nào?

» Nếu quý vị muốn có một người quản lý hồ sơ khác, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Chia sẻ quan ngại của quý vị với đại diện Dịch Vụ Thành Viên và yêu cầu một người quản lý hồ sơ mới. Họ có thể giúp đỡ.




D. Nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính, bác sĩ chuyên khoa, nhà cung cấp trong mạng lưới khác, và nhà cung cấp ngoài mạng lưới

Nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính

Quý vị phải chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (primary care provider/PCP) để cung cấp và quản lý dịch vụ chăm sóc của quý vị. Các PCP của chương trình chúng tôi có liên kết với các nhóm y tế. Khi quý vị chọn PCP của quý vị, quý vị cũng chọn nhóm y tế liên kết.

PCP là gì và PCP làm gì cho quý vị?

PCP của quý vị là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chính của quý vị. PCP của quý vị sẽ lưu giữ hồ sơ y tế của quý vị và tìm hiểu các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị theo thời gian. Quý vị sẽ gặp PCP của quý vị để khám sức khỏe thường xuyên. Nếu quý vị bị bệnh, PCP của quý vị sẽ là người đầu tiên chăm sóc cho quý vị. Người đó sẽ kê thuốc cho quý vị, yêu cầu sự xác nhận trước đối với các dịch vụ quý vị cần, và cấp giấy giới thiệu cho quý vị đến các bác sĩ chuyên khoa và các nhà cung cấp khác nếu cần. Nhóm y tế là một nhóm các bác sĩ chăm sóc chính và các bác sĩ chuyên khoa hợp tác với nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần.

PCP của quý vị có thể là bác sĩ gia đình, bác sĩ sản/phụ khoa, y sĩ hoặc trợ lý bác sĩ. Người đó cũng có thể là một bác sĩ chuyên khoa cung cấp dịch vụ chăm sóc chính cho quý vị. Quý vị cũng có thể chọn một trung tâm y tế đủ điều kiện theo quy định liên bang (federally qualified health center/FQHC), một phòng khám sức khỏe ở nông thôn hoặc một sở y tế địa phương hoặc phòng khám tương tự trong cộng đồng để làm PCP của quý vị.

Quý vị chọn PCP như thế nào?

Khi chọn một PCP, quý vị nên:

Chọn một nhà cung cấp quý vị hiện đang sử dụng hoặc

Chọn một nhà cung cấp đã được một người quý vị tin tưởng giới thiệu, hoặc

Chọn một nhà cung cấp có văn phòng dễ tiếp cận đối với quý vị

Để xem danh sách các PCP trong mạng lưới của chúng tôi, hãy tìm trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây. PCP được liệt kê theo thành phố và quận, do đó quý vị có thể tìm được một người ở gần nơi quý vị sinh sống và làm việc. Danh bạ này cũng cho quý vị biết các ngôn ngữ nào được sử dụng tại phòng mạch của PCP. Nếu quý vị cần giúp chọn PCP, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

Thay đổi PCP

Quý vị có thể thay đổi PCP của mình vì bất kỳ lý do gì, tại bất cứ thời điểm nào. Ngoài ra, có khả năng PCP của quý vị có thể rời khỏi mạng lưới của chương trình của chúng tôi. Nếu PCP của quý vị rời khỏi mạng lưới của chương trình của chúng tôi, chúng tôi có thể giúp quý vị tìm một PCP mới là người trong mạng lưới của chương trình chúng tôi.




Để thay đổi PCP của quý vị, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên. Chọn PCP của quý vị từ danh sách Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Đại diện Dịch Vụ Thành Viên có thể đề nghị giúp nếu quý vị cần.

Quý vị có thể bắt đầu gặp PCP của quý vị vào ngày đầu tiên của tháng sau khi quý vị yêu cầu. Ví dụ như, nếu quý vị yêu cầu thay đổi PCP của quý vị vào ngày 13 tháng 9, thay đổi PCP của quý vị sẽ có hiệu lực vào ngày 1 tháng 10. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thẻ ID Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan mới có tên và số điện thoại của PCP mới của quý vị trên đó.

Hãy nhớ rằng các PCP của chương trình chúng tôi có liên kết với các nhóm y tế. Nếu quý vị thay đổi PCP của quý vị, quý vị cũng có thể thay đổi nhóm y tế của quý vị. Khi quý vị yêu cầu thay đổi, đảm bảo thông báo cho Dịch Vụ Thành Viên biết liệu quý vị sẽ gặp một bác sĩ chuyên khoa hay nhận được các dịch vụ được chi trả khác cần có sự cho phép của PCP. Dịch Vụ Thành Viên sẽ giúp đảm bảo rằng quý vị có thể tiếp tục nhận được dịch vụ chăm sóc chuyên khoa và các dịch vụ khác khi quý vị thay đổi PCP.

Các dịch vụ mà quý vị có thể nhận mà trước tiên không cần xin phép PCP của quý vị

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị sẽ cần sự cho phép của PCP của quý vị trước khi gặp các nhà cung cấp khác. Sự cho phép này được gọi là giấy giới thiệu. Quý vị có thể nhận các dịch vụ như các dịch vụ được liệt kê bên dưới mà trước tiên không cần phải có sự cho phép của PCP của quý vị:

Các dịch vụ cấp cứu được cung cấp bởi các nhà cung cấp trong hoặc ngoài mạng lưới.

Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp của các nhà cung cấp trong mạng lưới.

Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp của các nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi quý vị không thể đến các nhà cung cấp trong mạng lưới (ví dụ như khi quý vị ở bên ngoài khu vực dịch vụ của chương trình).

Các dịch vụ chạy thận mà quý vị nhận được từ một cơ sở chạy thận được Medicare chứng nhận khi quý vị ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình. (Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên trước khi quý vị ra khỏi khu vực dịch vụ. Chúng tôi có thể giúp quý vị nhận dịch vụ chạy thận trong khi quý vị xa nhà.)

Chích ngừa cúm miễn là quý vị nhận được các dịch vụ này từ một nhà cung cấp trong mạng lưới.

Chăm sóc sức khỏe phụ nữ định kỳ và các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Bao gồm khám vú, kiểm tra sàng lọc chụp hình ngực (chụp quang tuyến vú), khám Tế Bào CổTử Cung và khung xương chậu miễn là quý vị thăm khám ở bác sĩ trong mạng lưới.

Ngoài ra, nếu quý vị đủ điều kiện nhận các dịch vụ từ các nhà cung cấp dịch vụ chămsóc sức khỏe cho người Da Đỏ, quý vị có thể gặp các nhà cung cấp này mà không cần giấy giới thiệu.




Cách thức để nhận được dịch vụ chăm sóc từ các bác sĩ chuyên khoa và các nhà cung cấp trong mạng lưới khác

Bác sĩ chuyên khoa là bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe điều trị một loại bệnh hoặc một bộ phận cơ thể cụ thể. Có nhiều loại bác sĩ chuyên khoa. Sau đây là một vài ví dụ:

Bác sĩ chuyên khoa ung thư là người chăm sóc các bệnh nhân bị ung thư.

Bác sĩ chuyên khoa tim là người chăm sóc các bệnh nhân bị các bệnh về tim mạch.

Bác sĩ chuyên khoa chỉnh hình là người chăm sóc các bệnh nhân gặp một số vấn đềvề xương, khớp hoặc cơ.

Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc chuyên khoa, PCP của quý vị sẽ cấp giấy giới thiệu cho quý vị đến bác sĩ phù hợp hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác là người có thể cung cấp cho quý vị loại hình chăm sóc mà quý vị cần.

Đối với một số dịch vụ, quý vị có thể cần sự cho phép trước. Cho phép trước có nghĩa là quý vị cần có sự phê duyệt của chúng tôi trước khi nhận một dịch vụ hoặc thuốc cụ thể. Bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác sẽ yêu cầu sự cho phép trước đối với các dịch vụ mà họ cho rằng quý vị cần. Để tìm hiểu các dịch vụ nào cần sự cho phép trước, hãy xem Bảng Quyền Lợi ở Chương 4: Bảng Quyền Lợi.

PCP của quý vị chỉ có thể làm việc với một nhà thuốc hoặc nhóm các bác sĩ chuyên khoa nhất định. Đó là lý do tại sao quý vị phải xin giấy giới thiệu của PCP của quý vịtrước khi quý vị gặp một bác sĩ chuyên khoa. Nếu quý vị có thắc mắc về các bác sĩchuyên khoa hoặc các bệnh viện mà PCP của quý vị có hợp tác, hãy liên hệ với PCP của quý vị hoặc Dịch Vụ Thành Viên.

Chuyện gì sẽ xảy ra nếu một nhà cung cấp trong mạng lưới rời khỏi chương trình?

Một nhà cung cấp trong mạng lưới mà quý vị đang sử dụng có thể rời khỏi chương trình của chúng tôi. Nếu một trong các nhà cung cấp của quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi, quý vị có những quyền và sự bảo vệ nhất định như tóm tắt bên dưới:

Mặc dù mạng lưới các nhà cung cấp của chúng tôi có thể thay đổi trong năm, chúng tôi phải cung cấp cho quý vị khả năng tiếp cận không bị gián đoạn đối với các nhà cung cấp đủ điều kiện.

Khi có thể, chúng tôi sẽ thông báo trước ít nhất 30 ngày để quý vị có thời gian chọn nhà cung cấp mới.

Chúng tôi sẽ giúp quý vị chọn một nhà cung cấp đủ điều kiện mới để tiếp tục quản lý các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Nếu quý vị trải qua điều trị y tế, quý vị có quyền yêu cầu, và chúng tôi sẽ làm việc với quý vị để đảm bảo rằng sự điều trị cần thiết về mặt y tế mà quý vị đang nhận được sẽkhông bị gián đoạn.




Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã không thay thế nhà cung cấp trước đó của quý vịbằng một nhà cung cấp đủ điều kiện hoặc sự chăm sóc của quý vị không được quản lý thích hợp, quý vị có quyền nộp đơn kháng nghị quyết định của chúng tôi.

Nếu quý vị biết được một trong các nhà cung cấp của quý vị sắp rời khỏi chương trình của chúng tôi, vui lòng liên hệ với chúng tôi để chúng tôi có thể giúp quý vị tìm một nhà cung cấp mới và quản lý sự chăm sóc của quý vị. Vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.

Cách thức để nhận được dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới

Hầu hết các dịch vụ sẽ được cung cấp bởi các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi. Nếu quý vị cần một dịch vụ không thể cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi, chúng tôi sẽ thanh toán chi phí của một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Chúng tôi cũng sẽ chi trả cho các dịch vụ của một nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Đối với dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc khẩn cấp

Nếu quý vị cần chạy thận

Trong trường hợp có lệnh cấm túc tạm thời/quản thúc khẩn cấp

Nếu quý vị cần các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình

Trong một khoảng thời gian được phép tiếp tục chăm sóc, có nghĩa là chúng tôi đã cho phép quý vị tiếp tục đến gặp một nhà cung cấp ngoài mạng lưới và có thỏa thuận với nhà cung cấp đó

Vui lòng lưu ý: Nếu quý vị đến một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, nhà cung cấp đó phải đủ điều kiện tham gia Medicare và/hoặc Medicaid. Chúng tôi không thể thanh toán cho một nhà cung cấp không đủ điều kiện tham gia Medicare và/hoặc Medicaid. Nếu quý vị đến một nhà cung cấp không đủ điều kiện tham gia Medicare, quý vị phải thanh toán toàn bộ chi phí của các dịch vụ quý vị nhận được. Các nhà cung cấp phải thông báo cho quý vị biết nếu họ không đủ điều kiện tham gia Medicare.

E. Cách thức nhận các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long-term services and supports/LTSS)

Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn gồm (Long-term services and supports/LTSS) có Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community Based Adult Services/CBAS), Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS), Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multi-Purpose Senior Services Program/MSSP) và Các Dưỡng Đường (Nursing Facilities/NF). Các dịch vụ này có thể được cung cấp ở nhà của quý vị, trong cộng đồng hoặc trong một cơ sở. Các loại LTSS khác nhau được mô tả bên dưới:




Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community Based Adult Services/CBAS): Chương trình dịch vụ ngoại trú, tại cơ sở, cung cấp dịch vụ chămsóc điều dưỡng chuyên môn, dịch vụ xã hội, trị liệu, chăm sóc cá nhân, tập huấn và hỗ trợ gia đình/người chăm sóc, dịch vụ dinh dưỡng, đưa đón, và các dịch vụ khác nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí hiện hành về điều kiện tham gia chương trình.

Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS): Một chương trình cho phép quý vị chọn nhà cung cấp của quý vị đối với dịch vụ chăm sóc tại gia nếu quý vị không thể ở trong nhà mình một cách an toàn nếu không có người hỗ trợ. Để đủ điều kiện tham gia chương trình IHSS, quý vị phải là người cao tuổi, khiếm thị, hoặc tàn tật và, trong hầu hết các trường hợp, có thu nhập thấp hơn mức đủ điều kiện nhận Thu Nhập Đảm Bảm Bổ Sung/Chương Trình Bổ Sung của Tiểu Bang.

Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multi-Purpose Senior Services Program/MSSP): Một chương trình của riêng California cung cấp Các Dịch Vụ Chăm Sóc Tại Gia và Trong Cộng Đồng (Home and Community-Based Services/HCBS) cho các cá nhân đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medi-Cal, 65 tuổi trở lên, có khuyết tật, như một biện pháp thay thế cho sự bố trí trong dưỡng đường.

Dưỡng Đường (Nursing Facility/NF): Một cơ sở chăm sóc cho những người không thể sống ở nhà một cách an toàn nhưng không cần phải vào bệnh viện.

Người quản lý hồ sơ của quý vị sẽ giúp quý vị hiểu về từng chương trình. Để tìm hiểu thêm về bất kỳ chương trình nào trong các chương trình này, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

F. Cách thức nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần & rối loạn lạm dụng dược chất)

Quý vị sẽ có thể tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết về mặt y tế được chi trả bởi Medicare và Medi-Cal. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cung cấp cho quý vị sự tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi được Medicare chi trả. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi do Medi-Cal chi trả không được cung cấp bởi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, nhưng sẽ được cung cấp cho các thành viên đủ điều kiện của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thông qua Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần và Sở Điều Trị Lạm Dụng Rượu và Ma Túy Quận Santa Clara.




Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm tần Medi-Cal nào được cung cấp ngoài chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thông qua Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần và Sở Điều Trị Lạm Dụng Rượu và Ma Túy Quận Santa Clara?

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa của Medi-Cal được cung cấp cho quý vị thông qua chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần (mental health plan/MHP) của quận nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về tính cần thiết y tế của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa của Medi-Cal. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa Medi-Cal được cung cấp bởi Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần và Sở Điều Trị Lạm Dụng Rượu và Ma Túy Quận Santa Clara bao gồm:

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần (đánh giá, trị liệu, phục hồi, phụ trội, và lập kế hoạch) Các dịch vụ hỗ trợ thuốc Điều trị ban ngày chuyên sâu Hồi phục ban ngày Can thiệp khủng hoảng Ổn định khủng hoảng Dịch vụ điều trị nội trú dành cho người cao tuổi Dịch vụ điều trị nội trú trong khủng hoảng Dịch vụ của cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần Dịch vụ của bệnh viện tâm thần nội trú Quản lý hồ sơ đích

Các dịch vụ thuốc Medi-Cal được cung cấp cho quý vị thông qua Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần và Sở Điều Trị Lạm Dụng Rượu và Ma Túy Quận Santa Clara nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về tính cần thiết y tế của chương trình Thuốc Medi-Cal. Các dịch vụ Thuốc Medi-Cal được cung cấp bởi Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần và Sở Điều Trị Lạm Dụng Rượu và Ma Túy Quận Santa Clara bao gồm:

Các dịch vụ điều trị ngoại trú tăng cường Dịch vụ điều trị nội trú Dịch vụ miễn phí về thuốc ngoại trú Dịch vụ điều trị an thần Dịch vụ naltrexone điều trị nghiện opioid

Ngoài các dịch vụ Thuốc Medi-Cal liệt kê bên trên, quý vị có thể tiếp cận các dịch vụ khử độc nội trú tình nguyện nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về tính cần thiết y tế.

Nếu quý vị thấy mình cần bất kỳ dịch nào trong số này, hãy trao đổi với người quản lý hồ sơ hoặc PCP của quý vị. Người quản lý hồ sơ hoặc nhà cung cấp của quý vị sẽ đặt ra các câu hỏi cho quý vị để tìm hiểu xem quý vị cần các loại dịch vụ nào và giúp quý vị chọn một nhà cung cấp. Quý vị có thể cần có giấy giới thiệu hoặc sự cho phép trước (có nghĩa là quý vị cần chúng tôi cho phép) để nhận các dịch vụ này. Một khi quý vị nhận được giấy giới thiệu và/hoặc sự cho phép trước, quý vị hoặc người quản lý hồ sơ của quý vị có thể đặt hẹn.




G. Cách nhận các dịch vụ vận chuyển

Có hai hình thức phương tiện vận chuyển được chi trả theo chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Phương tiện vận chuyển không cấp cứu

Quyền lợi này dành cho dịch vụ vận chuyển mà tiết kiệm chi phí và dễ tiếp cận nhất. Trường hợp này có thể gồm có: xe cứu thương, xe van, các dịch vụ vận chuyển bằng xe van có cho phép sử dụng xe lăn, và điều phối với dịch vụ vận chuyển hỗ trợ.

Các hình thức vận chuyển này được cho phép khi:

» Tình trạng thể chất và/hoặc y tế của quý vị không cho phép quý vị đi lại bằng xe buýt, xe khách, xe taxi hoặc hình thức vận chuyển tư nhân hoặc công cộng khác, và

» Dịch vụ vận chuyển là cần thiết để nhận được sự chăm sóc y tế cần thiết

Phương tiện vận chuyển phi y tế

Quyền lợi này cho phép thành viên nhận được dịch vụ vận chuyển đến các dịch vụ y tế bằng xe khách, taxi, hoặc các hình thức vận chuyển công cộng/tư nhân khác. Ví dụ, quý vị có thể sử dụng dịch vụ này nếu quý vị cần đưa đón đến buổi hẹn khám theo lịch với bác sĩ.

Để biết thêm thông tin, xem Chương 4, Phần D hoặc liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên.

Các dịch vụ vận chuyển được chi trả sẽ được cung cấp để đến các buổi thăm khám không cấp cứu và định kỳ được chương trình cho phép dành cho các thành viên nào có thể tự đi lại hoặc sử dụng xe lăn cỡ tiêu chuẩn, và các thành viên nào không có bất kỳ bệnh trạng gây hạn chế nào sẽ khiến cho họ không thể sử dụng phương tiện giao thông bình thường.

Để được chi trả, các dịch vụ vận chuyển phải được cung cấp bởi một công ty dịch vụ vận chuyển có hợp đồng và theo chỉ định. Có thể sử dụng các hình thức vận chuyển khác nhau ngoài xe van và taxi nếu chương trình cho phép.

Cách xếp lịch vận chuyển

Quý vị phải điều phối dịch vụ vận chuyển của mình thông qua LogistiCare, và quý vị phải xếp lịch vận chuyển không dưới 72 giờ trước buổi hẹn khám của quý vị.

Mỗi thành viên được phép có một người đi cùng.

Quý vị phải thông báo cho LogistiCare ít nhất 72 giờ trước buổi hẹn khám nếu quý vị có người đi cùng. Tất cả người đi cùng phải được 17 tuổi trở lên.

Không được phép mang theo động vật trừ phi chúng là động vật phục vụ.

Để xếp lịch vận chuyển, hãy gọi số miễn phí của LogistiCare theo số 1-855-608-5172 (TTY 1-866-288-3133) từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối, từ thứ Hai đến thứ Sáu (trừ các ngày lễ). Đối với trường hợp cấp cứu, hãy gọi số 911.




Chính sách hủy yêu cầu

Thành viên phải thông báo cho LogistiCare về bất kỳ trường hợp hủy yêu cầu nào một (1) ngày làm việc trước giờ đưa đón theo lịch. Nếu yêu cầu đưa đón theo lịch của quý vị không được hủy, nó có thể được tính vào giới hạn số chuyến của quý vị.

Liên hệ với LogistiCare để biết thêm thông tin.

H. Cách thức nhận các dịch vụ được chi trả khi quý vị cần được chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp, hoặc trong thảm họa

Nhận dịch vụ chăm sóc khi quý vị gặp tình trạng cấp cứu

Cấp cứu là gì?

Cấp cứu là một bệnh trạng được nhận biết bằng các triệu chứng chẳng hạn như đau nặng hoặc thương tích nghiêm trọng. Tình trạng nghiêm trọng đến mức mà nếu không được chăm sóc y tế ngay lập tức, quý vị hoặc bất kỳ người bình thường nào có kiến thức trung bình về sức khỏe và y khoa cũng có thể dự kiến dẫn đến:

Khiến cho sức khỏe của người đó gặp nguy cơ nghiêm trọng; hoặc

Nguy hại nghiêm trọng đến chức năng cơ thể; hoặc

Rối loạn nghiêm trọng chức năng của bất kỳ cơ quan hoặc bộ phận nào của cơ thể; hoặc

Trong trường hợp là phụ nữ mang thai, chuyển dạ, có nghĩa là chuyển dạ ở một thời điểm xuất hiện một trong hai trường hợp sau đây:

» Không đủ thời gian để chuyển thành viên đó đến bệnh viện khác an toàn trước khi sinh.

» Việc chuyển viện đó có thể gây ra mối đe dọa tới sức khỏe hoặc sự an toàn của thành viên đó hoặc thai nhi.

Quý vị phải làm gì nếu quý vị gặp tình trạng cấp cứu?

Nếu quý vị gặp tình trạng cấp cứu:

Yêu cầu được giúp đỡ càng nhanh càng tốt. Gọi 911 hoặc tới phòng cấp cứu hoặc bệnh viện gần nhất. Gọi xe cứu thương nếu quý vị cần. Quý vị không cần phảinhận được sự chấp thuận hoặc thư giới thiệu trước từ PCP.

Hãy đảm bảo rằng quý vị thông báo cho chương trình của chúng tôi về trường hợp cấp cứu của quý vị ngay khi có thể. Chúng tôi cần phải theo dõi việc chăm sóc cấp cứu cho quý vị. Quý vị hoặc người chăm sóc của quý vị có thể gọi điện để báo cho chúng tôi về trường hợp chăm sóc cấp cứu của quý vị, thường là trong vòng 48 giờ. Tuy nhiên, quý vị không phải thanh toán chi phí dịch vụ cấp cứu vì thông báo trễ cho chúng tôi. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.




Quý vị sẽ được chi trả những gì nếu quý vị gặp tình trạng cấp cứu?

Các chương trình chi trả dịch vụ chăm sóc cấp cứu bên ngoài Hoa Kỳ hoặc các lãnh thổ của Hoa Kỳ thông qua Medi-Cal có thể mô tả khoản bảo hiểm này dựa trên khu vực bảo hiểm của chương trình Medi-Cal. Các chương trình cũng phải bao gồm nội dung nhấn mạnh rằng Medicare không chi trả đối với dịch vụ chăm sóc cấp cứu bên ngoài Hoa Kỳ và các lãnh thổ của Hoa Kỳ.

Quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc cấp cứu được chi trả vào bất kỳ lúc nào quý vị cần, ở bất cứ nơi nào trên nước Mỹ hoặc vùng lãnh thổ của nước Mỹ. Nếu quý vị cần xe cứu thương để đến phòng cấp cứu, chương trình của chúng tôi sẽ chi trả dịch vụ đó. Để tìm hiểu thêm, xem Bảng Quyền Lợi ở Chương 4.

Sau khi tình trạng cấp cứu đã qua, quý vị có thể cần được chăm sóc theo dõi để đảm bảo quý vị cải thiện sức khỏe. Dịch vụ chăm sóc theo dõi của quý vị sẽ được chúng tôi chi trả. Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, chúng tôi sẽ cố tìm các nhà cung cấp trong mạng lưới để tiếp nhận chăm sóc cho quý vị ngay khi có thể.

Chuyện gì xảy ra nếu đó không phải là trường hợp cấp cứu?

Đôi khi có thể khó biết được liệu quý vị có trong tình trạng cấp cứu hay không. Quý vị có thể nhập viện để được chăm sóc cấp cứu và bác sĩ nói rằng thực ra không phải là tình trạng cấp cứu. Miễn là quý vị có lý do cho rằng sức khỏe của quý vị gặp nguy hiểm nghiêm trọng, chúng tôi sẽ chi trả dịch vụ chăm sóc của quý vị.

Tuy nhiên, sau khi bác sĩ nói rằng tình trạng đó không phải là cấp cứu, chúng tôi sẽ chỉ chi trả dịch vụ chăm sóc bổ sung của quý vị nếu:

Quý vị đến một nhà cung cấp trong mạng lưới, hoặc

Dịch vụ chăm sóc bổ sung mà quý vị nhận được xem là “chăm sóc khẩn cấp” và quý vị tuân thủ các quy định để nhận được dịch vụ chăm sóc này. (Xem phần tiếp theo.)

Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp

Chăm sóc khẩn cấp là gì?

Chăm sóc khẩn cấp là dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận để điều trị bệnh, thương tật, hay tình trạng xuất hiện đột ngột, không phải là tình trạng cấp cứu nhưng cần được chăm sóc ngay lập tức. Ví dụ như, quý vị có thể gặp một cơn khởi phát một bệnh trạng đã có và cần được điều trị.

Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp khi quý vị ở trong khu vực dịch vụ của chương trình

Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi sẽ chỉ chi trả dịch vụ chăm sóc khẩn cấp nếu:

Quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc này từ một nhà cung cấp trong mạng lưới, và

Quý vị tuân thủ các quy định khác được mô tả trong chương này.

Tuy nhiên, nếu quý vị không thể đến nhà cung cấp trong mạng lưới, chúng tôi sẽ chi trả dịch vụ chăm sóc khẩn cấp mà quý vị nhận từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới.




Nếu quý vị đột ngột mắc bệnh hoặc bị thương mà không phải là cấp cứu, và quý vị đang ở trong khu vực dịch vụ của chương trình, vui lòng gọi cho PCP của quý vị. Nếu văn phòng của PCP của quý vị đóng cửa, vui lòng đến bất kỳ cơ sở chăm sóc khẩn cấp nào trong khu vực dịch vụ của chúng tôi. Có một danh sách các trung tâm chăm sóc khẩn cấp trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây. Quý vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp khi quý vị ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình

Khi quý vị ở ngoài khu vực dịch vụ, quý vị có thể không nhận được dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp trong mạng lưới. Trong trường hợp đó, chương trình của chúng tôi sẽ chi trả dịch vụ chăm sóc khẩn cấp mà quý vị nhận từ bất kỳ nhà cung cấp nào.

Chương trình của chúng tôi không chi trả dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hoặc bất kỳ dịch vụ chăm sóc không cấp cứu nào khác mà quý vị nhận ngoài Hoa Kỳ.

Nhận dịch vụ chăm sóc trong thảm họa

Nếu Thống Đốc tiểu bang của quý vị, Bộ Trưởng Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ, hoặc Tổng Thống Hoa Kỳ ban bố tình trạng thảm họa hoặc khẩn cấp trong khu vực địa lý của quý vị, quý vị vẫn có quyền nhận dịch vụ chăm sóc từ Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Vui lòng truy cập trang web của chúng tôi để biết thông tin về cách thức nhận dịch vụ chăm sóc cần thiết trong trường hợp có thảm họa đã ban bố: mss.anthem.com/CAmmp.

Trong trường hợp có thảm họa đã ban bố, chúng tôi sẽ cho phép quý vị nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới miễn phí cho quý vị. Nếu quý vị không thể sử dụng một nhà thuốc tây trong mạng lưới trong trường hợp có thảm họa đã tuyên bố, quý vị sẽ có thể mua thuốc theo toa của quý vị tại một nhà thuốc tây ngoài mạng lưới. Xem Chương 5 để biết thêm thông tin.

I. Điều gì xảy ra nếu quý vị trực tiếp nhận được hóa đơn cho toàn bộ chi phí của các dịch vụ được chương trình của chúng tôi chi trả?

Nếu một nhà cung cấp gửi hóa đơn cho quý vị thay vì gửi cho chương trình, quý vị nên yêu cầu chúng tôi thanh toán.

Quý vị không cần tự thanh toán hóa đơn. Nếu quý vị thanh toán, chương trình có thểkhông hoàn trả cho quý vị.

Nếu quý vị đã thanh toán chi phí các dịch vụ được chi trả, hoặc nếu quý vị đã thanh toán nhiều hơn phần chia sẻ của quý vị cho các dịch vụ được chi trả, hoặc nếu quý vị nhận được hóa đơn với chi phí đầy đủ của các dịch vụ y tế được chi trả, xem Chương 7 để tìm hiểu phải làm gì.





Quý vị nên làm gì nếu các dịch vụ không được chi trả bởi chương trình của chúng tôi?

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả cho tất cả các dịch vụ:

Cần thiết về mặt y tế, và

Được liệt kê trong Bảng Quyền Lợi của chương trình (xem Chương 4), và

Quý vị nhận được bằng cách tuân thủ các quy định của chương trình.

Nếu quý vị nhận được các dịch vụ không được chương trình của chúng tôi chi trả, quý vị phải tự thanh toán toàn bộ chi phí.

Nếu quý vị muốn biết liệu chúng tôi sẽ thanh toán cho bất kỳ dịch vụ y tế hoặc sự chăm sóc nào hay không, quý vị có quyền hỏi chúng tôi. Quý vị cũng có quyền hỏi về vấn đề này bằng văn bản. Nếu chúng tôi nói rằng chúng tôi sẽ không chi trả cho các dịch vụ của quý vị, quý vị có quyền kháng nghị quyết định của chúng tôi.

Chương 9 giải thích phải làm gì nếu quý vị muốn chúng tôi chi trả một sản phẩm hoặc dịch vụ y tế. Chương này cũng cho quý vị biết cách kháng nghị quyết định chi trả của chúng tôi. Quý vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu thêm về các quyền kháng nghị của quý vị.

Chúng tôi sẽ thanh toán một số dịch vụ đến một giới hạn nhất định. Nếu quý vị vượt quá giới hạn, quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí để nhận được thêm loại dịch vụ đó. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu xem các giới hạn là gì và còn bao nhiêu quý vị sẽ đạt đến giới hạn.

J. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được chi trả như thế nào khi quý vị tham gia một nghiên cứu lâm sàng?

Nghiên cứu lâm sàng là gì?

Nghiên cứu lâm sàng (cũng được gọi là thử nghiệm lâm sàng) là cách để các bác sĩ thử nghiệm các loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc mới. Họ yêu cầu người tình nguyện giúp tiến hành nghiên cứu. Loại nghiên cứu này giúp các bác sĩ quyết định xem một loại hình chăm sóc sức khỏe hay thuốc mới có tác dụng hay không và có an toàn hay không.

Một khi Medicare phê duyệt một nghiên cứu mà quý vị muốn tham gia, sẽ có người làm việc trong nghiên cứu đó liên hệ với quý vị. Người đó sẽ cung cấp cho quý vị thông tin về nghiên cứu và xem liệu quý vị có đủ điều kiện tham gia nghiên cứu hay không. Quý vị có thể tham gia nghiên cứu đó miễn là quý vị đáp ứng các điều kiện bắt buộc. Quý vị cũng phải hiểu và chấp nhận những gì quý vị phải làm cho nghiên cứu đó.

Trong khi quý vị tham gia nghiên cứu, quý vị có thể vẫn ghi danh tham gia chương trình của chúng tôi. Bằng cách đó quý vị tiếp tục nhận được dịch vụ chăm sóc từ chương trình của chúng tôi không liên quan đến nghiên cứu.




Nếu quý vị muốn tham gia vào một cuộc nghiên cứu lâm sàng được Medicare phê duyệt, quý vị không cần phải có sự cho phép của chúng tôi hay nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc của quý vị trong nghiên cứu không cần phải là các nhà cung cấp trong mạng lưới.

Quý vị cần phải thông báo cho chúng tôi trước khi quý vị bắt đầu tham gia một nghiên cứu lâm sàng. Lý do như sau:

Chúng tôi có thể cho quý vị biết liệu cuộc nghiên cứu lâm sàng có được Medicare chấp thuận hay không.

Chúng tôi có thể cho quý vị biết những dịch vụ nào quý vị sẽ tiếp nhận từ các nhà cung cấp nghiên cứu lâm sàng thay vì từ chương trình của chúng tôi.

Nếu quý vị dự định tham gia một cuộc nghiên cứu lâm sàng, quý vị hoặc người quản lý hồ sơ của quý vị phải liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên.

Khi quý vị tham gia vào một nghiên cứu lâm sàng, ai chi trả cho những dịch vụ nào?

Nếu quý vị tình nguyện tham gia một nghiên cứu lâm sàng mà Medicare cho phép, quý vị sẽ không phải trả gì cho các dịch vụ được chi trả theo chương trình nghiên cứu và Medicare sẽ thanh toán chi phí các dịch vụ được chi trả theo nghiên cứu cũng như các chi phí định kỳ liên quan đến sự chăm sóc của quý vị. Khi quý vị tham gia một cuộc nghiên cứu lâm sàng được Medicare phê chuẩn, quý vị được chi trả cho hầu hết các sản phẩm và dịch vụ mà quý vị nhận được như là một phần của nghiên cứu. Điều này bao gồm:

Chi phí ăn ở trong thời gian nằm viện mà Medicare sẽ chi trả ngay cả khi quý vịkhông tham gia cuộc nghiên cứu.

Một ca mổ hoặc thủ thuật y khoa khác nếu đó là một phần của nghiên cứu.

Điều trị các tác dụng phụ và biến chứng của hoạt động chăm sóc mới.

Nếu quý vị tham gia một nghiên cứu mà Medicare chưa phê duyệt, quý vị sẽ phải thanh toán bất kỳ chi phí nào khi tham gia nghiên cứu đó.

Tìm hiểu thêm

Quý vị có thể tìm hiểu thêm thông tin về việc tham gia nghiên cứu lâm sàng bằng cách đọc ấn phẩm “Medicare & Clinical Research Studies” (Medicare và Các Thử Nghiệm Nghiên Cứu Lâm Sàng) trên trang web của Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Quý vị có thể gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048.


http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf



K. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được chi trả như thế nào khi quý vị đang ở một tổ chức chăm sóc sức khỏe mang tính tôn giáo, phi y tế?

Tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế là gì? Tổ chức chăm sóc sức khỏe mang tính tôn giáo, phi y tế là một cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc mà quý vị thường nhận tại bệnh viện hoặc dưỡng đường chuyên môn. Nếu việc được chăm sóc tại bệnh viện hay dưỡng đường chuyên môn không phù hợp với niềm tin tôn giáo của quý vị, chúng tôi sẽ chi trả cho dịch vụ chăm sóc tại một tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế. Quý vị có thể chọn được chăm sóc sức khỏe vào bất kỳ lúc nào vì bất kỳ lý do gì. Quyền lợi này chỉ dành cho các dịch vụ nội trú Medicare Phần A (dịch vụ chăm sóc sức khỏe phi y tế). Medicare sẽ chỉ chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe phi y tế do các tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế cung cấp.

Loại dịch vụ chăm sóc nào của tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế được chương trình của chúng tôi chi trả?

Để nhận được dịch vụ chăm sóc từ một tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế, quý vị phải ký vào một tài liệu pháp lý nói rằng quý vị phản đối việc tiếp nhận dịch vụ điều trị y tế “không mong muốn”.

Điều trị y tế “không mong muốn” là bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào là tự nguyện và không bắt buộc theo bất kỳ luật của tiểu bang, liên bang hay địa phương.

Điều trị y tế “mong muốn” là bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào là không tự nguyện và là bắt buộc theo luật pháp của tiểu bang, liên bang hay địa phương.

Để được chương trình của chúng tôi chi trả, dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được từ một tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế phải đáp ứng các điều kiện sau đây:

Các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc phải được Medicare chứng nhận.

Bảo hiểm trong chương trình của chúng tôi cho dịch vụ là giới hạn ở các khía cạnh chăm sóc phi tôn giáo.

Chương trình của chúng tôi sẽ chi trả các dịch vụ mà quý vị nhận được từ tổ chức này ở nhà quý vị, miễn là chúng sẽ được chi trả nếu được cung cấp bởi các cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia không phải là các tổ chức chăm sóc sức khỏe mang tính tôn giáo, phi y tế.

Nếu quý vị được tổ chức này cung cấp dịch vụ chăm sóc tại một cơ sở, các điều kiện sau đây được áp dụng:

» Quý vị phải có tình trạng bệnh lý mà cho phép quý vị nhận các dịch vụ được bảo hiểm đối với dịch vụ chăm sóc bệnh nhân nội trú tại bệnh viện hoặc hoạt động chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn.

» Quý vị phải có sự chấp thuận của chúng tôi trước khi quý vị được nhận vào cơ sở này, nếu không việc nằm viện của quý vị sẽ không được bảo hiểm.

Áp dụng các giới hạn chi trả Bệnh Viện Nội Trú của Medicare. Để biết thêm thông tin, xem Chương 4:




L. Các quy định về sở hữu thiết bị y tế dài hạn

Quý vị sẽ sở hữu thiết bị y tế dài hạn?

Thiết bị y tế dài hạn có nghĩa là các sản phẩm nhất định theo chỉ định của một nhà cung cấp để sử dụng ở nhà của quý vị. Ví dụ về các sản phẩm này là thiết bị và dụng cụ cấp dưỡng khí, xe lăn, gậy, nạng, xe đẩy và giường bệnh.

Quý vị sẽ luôn sở hữu các sản phẩm nhất định, chẳng hạn như bộ phận giả. Trong phần này, chúng tôi sẽ thảo luận về thiết bị y tế dài hạn quý vị phải thuê.

Trong Medicare, những ai thuê các loại thiết bị y tế dài hạn nhất định sẽ sở hữu thiết bị đó sau 13 tháng. Tuy nhiên, là thành viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị thường sẽ không sở hữu thiết bị thuê, bất kể quý vị thuê bao lâu.

Trong các trường hợp nhất định, chúng tôi sẽ chuyển nhượng quyền sở hữu thiết bị y tế dài hạn. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu về các yêu cầu quý vị phải đáp ứng và các giấy tờ quý vị cần phải cung cấp. Ngay cả khi quý vị có thiết bị y tế dài hạn trong thời gian lên đến 12 tháng liên tiếp trong chương trình Medicare trước khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi, quý vị cũng sẽ không sở hữu thiết bị đó.

Chuyện gì xảy ra nếu quý vị chuyển sang chương trình Medicare?

Quý vị sẽ phải thực hiện 13 khoản thanh toán liên tiếp theo chương trình Original Medicare để sở hữu thiết bị mới nếu:

Quý vị đã không trở thành chủ sở hữu của thiết bị y tế dài hạn trong khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi và

Quý vị rời khỏi khỏi chương trình của chúng tôi và nhận quyền lợi Medicare bên ngoài bất kỳ chương trình bảo hiểm sức khỏe nào trong chương trình Original Medicare.

Nếu quý vị thực hiện các khoản thanh toán cho thiết bị y tế dài hạn theo chương trình Original Medicare trước khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi, các khoản thanh toán Medicare đó cũng không được tính vào 13 khoản thanh toán. Quý vị sẽ phải thực hiện 13 khoản thanh toán mới liên tiếp theo chương trình Original Medicare để sở hữu thiết bị.

Không có ngoại lệ nào cho trường hợp này khi quý vị quay lại chương trình Original Medicare.



Chương 4: Biểu Đồ Các Quyền Lợi

Mục Lục

A. Tìm hiểu các dịch vụ được chi trả của quý vị ................................................................................ 50

B. Chương trình của chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp tính tiền các dịch vụ cho quý vị. 50

C. Giới thiệu về Bảng Quyền Lợi ....................................................................................................... 51

D. Bảng Quyền Lợi ............................................................................................................................ 52

E. Các quyền lợi được chi trả bên ngoài chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ...... 90

Chuyển Tiếp Cộng Đồng California (California Community Transitions/CCT) .............................. 90

Chương Trình Nha Khoa Medi-Cal ............................................................................................... 91

Chăm Sóc Người Hấp Hối ............................................................................................................ 91

F. Các quyền lợi không được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare, hoặc Medi-Cal chi trả ...................................................................................................................................... 92

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. ? Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 49

SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN Chương 4: Biểu Đồ Các Quyền Lợi

A. Tìm hiểu các dịch vụ được chi trả của quý vị

Chương này cho quý vị biết Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thanh toán cho các dịch vụ gì. Quý vị cũng có thể tìm hiểu về các dịch vụ không được chi trả. Thông tin về các quyền lợi thuốc có trong Chương 5. Chương này cũng giải thích những giới hạn đối với một số dịch vụ. Vì quý vị nhận trợ giúp từ Medi-Cal, quý vị không phải chi trả cho các dịch vụ được chi trả của mình miễn là quý vị tuân thủ các quy định của chương trình. Xem Chương 3 để biết chi tiết về các quy định của chương trình.

Nếu quý vị cần giúp đỡ để hiểu được các dịch vụ nào được chi trả, hãy gọi cho người quản lý hồ sơ của quý vị và/hoặc Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

B. Chương trình của chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp tính tiền các dịch vụ cho quý vị

Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan gửi hóa đơn dịch vụ được chi trả cho quý vị. Chúng tôi thanh toán trực tiếp cho các nhà cung cấp của chúng tôi, và chúng tôi bảo vệ quý vị tránh bất kỳ khoản phí nào. Điều này đúng ngay cả khi chúng tôi thanh toán cho nhà cung cấp ít hơn số tiền mà nhà cung cấp tính phí cho dịch vụ.

Quý vị sẽ không bao giờ nhận hóa đơn từ một nhà cung cấp đối với các dịch vụ được chi trả. Nếu quý vị nhận được, xem Chương 7 hoặc gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.



C. Giới thiệu về Bảng Quyền Lợi

Biểu đồ các quyền lợi này cho quý vị biết chương trình chi trả cho các dịch vụ nào. Biểu đồ này liệt kê các danh mục dịch vụ theo thứ tự bảng chữ cái và giải thích về các dịch vụ được chi trả.

Chúng tôi sẽ chi trả các dịch vụ được liệt kê trong Biểu Đồ Các Quyền Lợi chỉ khi các quy định sau đây được đáp ứng. Quý vị không phải chi trả cho dịch vụ được liệt kê trong Bảng Quyền Lợi, miễn là quý vị đáp ứng các yêu cầu chi hiểm mô tả bên dưới.

Các dịch vụ được Medicare và Medi-Cal chi trả của quý vị phải được cung cấp tuân theo các quy định do Medicare và Medi-Cal đặt ra.

Các dịch vụ (bao gồm dịch vụ chăm sóc y tế, dịch vụ điều trị lạm dụng dược chất và chăm sóc sức khỏe hành vi, dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, các nguồn tiếp liệu, thiết bị và thuốc) phải là cần thiết về mặt y tế. Cần thiết về mặt y tế nghĩa là quý vị cần các dịch vụ này để phòng ngừa, chẩn đoán hoặc điều trị tình trạng bệnh lý.

Quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp trong mạng lưới. Một nhà cung cấp trong mạng lưới là một nhà cung cấp có hợp tác với chúng tôi. Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi sẽ không thanh toán dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Chương 3 các chương trình có thể chèn thông tin tham khảo, khi phù hợp, có thêm thông tìn về cách sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới và ngoài mạng lưới.

Quý vị có một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (primary care provider/PCP) hoặc một đội ngũ chăm sóc là người cung cấp và quản lý quá trình chăm sóc của quý vị. Trong hầu hết các trường hợp, PCP của quý vị phải cho phép trước khi quý vị có thể đến gặp các nhà cung cấp khác trong mạng lưới. Trường hợp này được gọi là giấy giới thiệu. Chương 3 có thêm nhiều thông tin về việc lấy giấy giới thiệu và giải thích khi nào quý vị không cần giấy giới thiệu.

Quý vị phải nhận được dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp có liên kết với nhóm y tế của PCP của quý vị. Xem Chương 3 để biết thêm thông tin.

Một số dịch vụ được liệt kê trong Bảng Quyền Lợi chỉ được chi trả nếu khi bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác trong mạng lưới nhận được sự chấp thuận trước của chúng tôi. Trường hợp này được gọi là cho phép trước. Các dịch vụ được chi trả mà cần được cho phép trước sẽ được đánh dấu trong Bảng Quyền Lợi.

Tất cả các dịch vụ phòng ngừa là miễn phí. Quý vị sẽ thấy quả táo này kế bên các dịch vụ phòng ngừa trong bảng quyền lợi.



D. Bảng Quyền Lợi

Các dịch vụ mà chương trình của chúng tôi thanh toán Quý vị phải thanh toán khoản gì

Khám sàng lọc chứng phình động mạch chủ bụng

Khám siêu âm sàng lọc một lần cho người có nguy cơ. Chương trình chỉ chi trả dịch vụ khám sàng lọc này nếu quý vị có những yếu tố rủi ro nhất định và nếu quý vị nhận được giấy giới thiệu của bác sĩ, trợ lý bác sĩ, y sĩ, hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị.

$0

Châm cứu

Được chi trả tối đa 15 đợt điều trị mỗi năm

Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị

$0

Khám sàng lọc và tư vấn về lạm dụng rượu

Chúng tôi sẽ thanh toán cho một lần khám sàng lọc cho tình trạng lạm dụng rượu (SBIRT) đối với người lớn lạm dụng rượu nhưng không nghiện rượu. Trường hợp này bao gồm cả phụ nữ mang thai.

Nếu quý vị có kết quả sàng lọc dương tính với lạm dụng rượu, quý vị có thể nhận được tối đa 4 buổi tư vấn trực tiếp, ngắn mỗi năm (nếu quý vị tỉnh táo và đủ năng lực trong khi tư vấn) được cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính đủ tiêu chuẩn hoặc bác sĩ trong môi trường chăm sóc chính.

$0




Dịch vụ xe cứu thương

Dịch vụ xe cứu thương được bao trả bao gồm dịch vụ xe cứu thương bằng máy bay cánh cố định, máy bay cánh quạt và bằng đường bộ. Xe cứu thương sẽ đưa quý vị tới địa điểm gần nhất có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Tình trạng của quý vị phải đủ nghiêm trọng đến mức các cách thức vận chuyển khác để đến địa điểm chăm sóc có thể gây rủi ro cho tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị. Các dịch vụ xe cứu thương trong các trường hợp khác phải được chúng tôi chấp thuận.

Trong các trường hợp không phải là cấp cứu, chúng tôi có thể chi trả phí xe cứu thương. Tình trạng của quý vị phải đủ nghiêm trọng đến mức các cách thức vận chuyển khác để đến địa điểm chăm sóc có thể gây rủi ro cho tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị.

$0

Khám sức khỏe hàng năm

Quý vị có thể được khám sức khỏe hàng năm. Dịch vụ này nhằm thiết lập hoặc cập nhật chương trình phòng bệnh dựa trên các yếu tố nguy cơ hiện tại của quý vị. Chúng tôi sẽ thanh toán cho dịch vụ này 12 tháng một lần.

$0

Đo khối lượng xương

Chúng tôi sẽ chi trả cho một số thủ thuật nhất định đối với thành viên đủ điều kiện (thông thường là những người có nguy cơ bị mất khối lượng xương hoặc có nguy cơ mắc chứng loãng xương). Những thủ thuật này xác định khối lượng xương, phát hiện tình trạng mất xương hoặc xác định chất lượng xương. Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ này một lần mỗi 24 tháng, hoặc thường xuyên hơn nếu là cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi cũng sẽ chi trả cho một bác sĩ xem và nhận xét về kết quả.

$0




Khám sàng lọc ung thư vú (chụp quang tuyến vú)

Chúng tôi sẽ thanh toán cho những dịch vụ sau đây:

Một lần chụp quang tuyến vú cơ bản trong độ tuổi từ 35 đến 39

Một lần chụp quang tuyến vú sàng lọc mỗi 12 tháng đối với phụ nữ ở độ tuổi từ 40 trở lên

Khám vú lâm sàng 24 tháng một lần

$0

Các dịch vụ hồi sức tim

Chúng tôi sẽ chi trả cho các dịch vụ phục hồi chức năng tim chẳng hạn như thể dục, giáo dục và tư vấn. Thành viên phải đáp ứng các điều kiện nhất định, có giấy giới thiệu của bác sĩ. Chúng tôi cũng chi trả cho các chương trình phục hồi chức năng tim tăng cường mà có độ chuyên sâu hơn các chương trình phục hồi chức năng tim thông thường.

$0

Thăm khám giảm thiểu nguy cơ bệnh tim mạch (trị liệu bệnh tim)

Chúng tôi sẽ thanh toán cho một lần thăm khám mỗi năm với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị để giảm nguy cơ mắc bệnh tim của quý vị. Trong lần thăm khám này, bác sĩ có thể:

Thảo luận về việc sử dụng aspirin,

Kiểm tra huyết áp của quý vị và/hoặc

Cho quý vị lời khuyên để đảm bảo rằng quý vị ăn uống tốt.

$0

Kiểm tra bệnh tim mạch

Chúng tôi chi trả cho các xét nghiệm máu để kiểm tra xem có mắc bệnh tim mạch hay không trong thời gian năm năm (60 tháng) một lần. Các xét nghiệm máu này cũng kiểm tra xem có các khuyết tật do nguy cơ cao mắc bệnh tim hay không.

$0




Khám sàng lọc ung thư cổ tử cung và âm đạo


Đối với tất cả phụ nữ: Xét nghiệm Pap và khám khung xương chậu 24 tháng một lần

Đối với phụ nữ có nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung cao: một xét nghiệm Pap 12 tháng một lần

Đối với phụ nữ có kết quả xét nghiệm Pap không bình thường và đang trong độ tuổi sinh đẻ: một xét nghiệm Pap 12 tháng một lần

$0

Các dịch vụ nắn khớp


Điều chỉnh cột sống

Một lần thăm khám mỗi ngày lên đến hai lần trong bất kỳ một tháng lịch nào.

$0

Khám sàng lọc ung thư trực-kết tràng

Đối với người từ 50 tuổi trở lên, chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ sau đây:

Nội soi đại tràng sigma ống uốn (hoặc thụt bari sàng lọc) 48 tháng một lần

Xét nghiệm máu ẩn trong phân, 12 tháng một lần

Đối với người có nguy cơ cao mắc ung thư đại-trực tràng, chúng tôi sẽ chi trả cho một lần nội soi đại tràng sàng lọc (hoặc thụt bari sàng lọc) 24 tháng một lần

Đối với người không có nguy cơ cao mắc ung thư đại-trực tràng, chúng tôi sẽ chi trả cho một cuộc nội soi đại tràng sàng lọc mười năm một lần (nhưng không phải trong vòng 48 tháng sau khi nội soi đại tràng sigma sàng lọc).

$0




Dịch Vụ cho Người Lớn tại Cộng Đồng (Community Based Adult Services/CBAS)

CBAS là một chương trình dịch vụ tại cơ sở ngoại trú nơi mọi người tham gia theo một lịch trình. Chương trình cung cấp dịch vụ chăm sóc dưỡng đường chuyên môn, dịch vụ xã hội, liệu pháp (bao gồm liệu pháp chức năng, vật lý và ngôn ngữ), dịch vụ chăm sóc cá nhân, dịch vụ tập huấn và hỗ trợ gia đình/người chăm sóc, dịch vụ dinh dưỡng, vận chuyển và các dịch vụ khác. Chúng tôi sẽ trả cho CBAS nếu quý vị đáp ứng được tiêu chí đủ điều kiện.

Lưu ý: Nếu không có một cơ sở CBAS, chúng tôi có thể cung cấp riêng các dịch vụ này.

$0

Tư vấn cai hút thuốc hoặc sử dụng thuốc lá

Nếu quý vị sử dụng thuốc lá nhưng không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh liên quan đến thuốc lá:

Chúng tôi sẽ thanh toán cho hai lần cai thuốc lá có tư vấn trong một khoảng thời gian 12 tháng như một dịch vụ phòng ngừa. Dịch vụ này miễn phí cho quý vị. Mỗi đợt tư vấn bao gồm tối đa bốn lần gặp trực tiếp.

Nếu quý vị sử dụng thuốc lá và được bác sĩ chẩn đoán mắc bệnh liên quan đến thuốc lá hoặc đang dùng thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc lá:

Chúng tôi sẽ thanh toán cho hai lần cai thuốc có tư vấn trong khoảng thời gian 12 tháng. Mỗi lần tư vấn gồm có lên đến bốn lần thăm khám trực tiếp.

Nếu quý vị đang mang thai, quý vị có thể nhận được tư vấn không giới hạn về việc cai thuốc lá nếu có sự cho phép trước.

$0

Khám sàng lọc chứng trầm cảm

Chúng tôi sẽ chi trả cho một lần khám sàng lọc bệnh trầm cảm mỗi năm. Khám sàng lọc phải được thực hiện tại cơ sở chăm sóc chính có thể điều trị theo dõi và cung cấp giấy giới thiệu.

$0




Khám kiểm tra bệnh tiểu đường

Chúng tôi sẽ chi trả cho lần khám sàng lọc này (bao gồm cả xét nghiệm đường huyết lúc đói) nếu quý vị có bất kỳ nguy cơ nào trong các nguy cơ sau đây:

Cao huyết áp (tăng huyết áp)

Tiền sử nồng độ cholesterol và triglyceride bất thường (chứng rối loạn lipid máu)

Béo phì

Tiền sử đường huyết (glucose) cao

Các xét nghiệm có thể được chi trả trong một số trường hợp khác, chẳng hạn như nếu quý vị thừa cân và có tiền sử bệnh tiểu đường.

Tùy vào kết quả xét nghiệm, quý vị có thể đủ điều kiện được chi trả tối đa hai lần sàng lọc bệnh tiểu đường mỗi 12 tháng.

$0




Huấn luyện, dịch vụ và dụng cụ tự kiểm soát bệnh tiểu đường

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ sau đây đối với tất cả những ai mắc bệnh tiểu đường (cho dù họ có sử dụng insulin hay không):

Dụng cụ theo dõi đường huyết của quý vị, bao gồm các dụng cụ sau đây:

» Thiết bị theo dõi lượng glucose trong máu

» Băng thử lượng glucose trong máu

» Thiết bị trích và lưỡi trích

» Các dung dịch glucose đối chứng để kiểm tra độ chính xác của que thử và thiết bị theo dõi

Đối với người bị bệnh tiểu đường mắc bệnh bàn chân nghiêm trọng do tiểu đường, chúng tôi sẽ chi trả những thứ sau đây:

» Một đôi giày trị liệu theo khuôn tùy chỉnh (bao gồm phụ kiện) và hai đôi phụ kiện bổ sung mỗi năm lịch, hoặc

» Một căp giày sâu và ba cặp phụ kiện mỗi năm (không bao gồm phụ kiện có thể tháo rời không tùy chỉnh được cung cấp kèm giày đó)

Chúng tôi cũng sẽ chi trả cho việc cân chỉnh cho vừa vặn những chiếc giày trị liệu với khuôn đặt riêng hoặc giày đế sâu.

Trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ chi trả cho dịch vụ huấn luyện giúp quý vị kiểm soát bệnh tiểu đường của mình.

$0




Thiết bị y tế dài hạn và dụng cụ liên quan

(Để biết định nghĩa “Thiết bị y tế dài hạn,” xem Chương 12 của sổ tay này.)

Các dụng cụ sau đây được chi trả:

Xe lăn Thiết bị dưỡng khí

Nạng Máy bơm truyền dịch IV

Giường bệnh Gậy chống

Ống phun khí dung

Những vật dụng khác có thể được chi trả.

Chúng tôi sẽ thanh toán tất cả thiết bị y tế dài hạn cần thiết về mặt y tế mà Medicare và Medi-Cal thường thanh toán. Nếu nhà cung cấp của chúng tôi trong khu vực của quý vị không có nhãn hiệu hay nhà sản xuất cụ thể, quý vị có thể hỏi xem họ có thể cung cấp đơn hàng đặc biệt cho quý vị hay không.

Nếu quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) không đồng ý với quyết định của chương trình về việc thanh toán chi phí thiết bị của quý vị, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị có thể nộp đơn kháng nghị. Quý vị cũng có thể nộp đơn kháng nghị nếu quý vị không đồng ý với quyết định của bác sĩ của quý vị về sản phẩm hay thương hiệu gì là phù hợp với bệnh trạng của quý vị. (Để biết thêm thông tin về kháng nghị, hãy xem Chương 9.)




Chăm sóc cấp cứu

Dịch vụ chăm sóc cấp cứu có nghĩa là các dịch vụ:

Được cung cấp bởi một nhà cung cấp đã được đào tạo để cung cấp các dịch vụ cấp cứu, và

Cần thiết để điều trị cho trường hợp cấp cứu y tế.

Trường hợp cấp cứu y tế là một tình trạng bệnh lý có triệu chứng như cơn đau nặng hoặc tổn thương nghiêm trọng. Tình trạng này nghiêm trọng đến mức, nếu không được chăm sóc y tế ngay lập tức, bất kỳ người nào có hiểu biết trung bình về sức khỏe và y khoa có thể biết tình trạng này có thể gây ra những vấn đề sau:

Khiến cho sức khỏe của người đó gặp nguy cơ nghiêm trọng; hoặc

Nguy hại nghiêm trọng đến chức năng cơ thể; hoặc

Rối loạn nghiêm trọng chức năng của bất kỳ cơ quan hoặc bộ phận nào của cơ thể; hoặc

Trong trường hợp là phụ nữ mang thai, chuyển dạ, có nghĩa là chuyển dạ ở một thời điểm xuất hiện một trong hai trường hợp sau đây:

» Không đủ thời gian để chuyển thành viên đó đến bệnh viện khác an toàn trước khi sinh.

» Việc chuyển viện đó có thể gây ra mối đe dọa tới sức khỏe hoặc sự an toàn của thành viên đó hoặc thai nhi.

Chương trình chi trả này là ở trong địa phận Hoa Kỳ và các lãnh thổ của Hoa Kỳ.

$0

Nếu quý vị nhận được chăm sóc cấp cứu tại một bệnh viện ngoài mạng lưới và cần chăm sóc nội trú sau khi tình trạng cấp cứu đã ổn định, để được thanh toán quý vị phải trở lại bệnh viện thuộc mạng lưới để tiếp tục được chăm sóc. Quý vị có thể nằm tại bệnh viện ngoài mạng lưới để chăm sóc nội trú chỉ khi chương trình phê duyệt trường hợp nằm viện của quý vị.




Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình $0 Pháp luật cho phép quý vị chọn bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ nào cho một số dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Có nghĩa là bất kỳ bác sĩ, phòng khám, bệnh viện, nhà thuốc tây hoặc văn phòng kế hoạch hóa gia đình nào.


Khám và điều trị y tế về kế hoạch hóa gia đình

Xét nghiệm chẩn đoán và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm về kế hoạch hóa gia đình

Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình (viên thuốc tránh thai, miếng dán tránh thai, đặt vòng tránh thai, IUD, thuốc tiêm, miếng cấy tránh thai)

Nguồn tiếp liệu cho kế hoạch hóa gia đình theo toa (bao cao su, miếng xốp tránh thai, bọt tránh thai, màng tránh thai, màng chắn tránh thai, mũ chụp tránh thai)

Tư vấn, chẩn đoán vô sinh và các dịch vụ liên quan

Tư vấn và xét nghiệm các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (sexually transmitted infections/STI), AIDS và các bệnh khác có liên quan đến HIV

Điều trị các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (sexually transmitted infections/STI)

Triệt sản tự nguyện (Quý vị phải từ 21 tuổi trở lên và quý vị phải ký tên vào mẫu chấp thuận triệt sản của liên bang. Phải ít nhất 30 ngày, nhưng không quá 180 ngày, từ ngày quý vị ký giấy đồng ý đến ngày phẫu thuật.)

Tư vấn về di truyền

Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho một số dịch vụ kế hoạch hóa gia đình khác. Tuy nhiên, quý vị phải đến khám với một nhà cung cấp trong mạng lưới nhà cung cấp của chúng tôi để nhận những dịch vụ sau đây:

Điều trị những tình trạng bệnh lý vô sinh (Dịch vụ nàykhông bao gồm các biện pháp thụ tinh nhân tạo.)

Điều trị AIDS và các bệnh khác có liên quan đến HIV

Xét nghiệm di truyền




Các chương trình giáo dục về sức khỏe

Chúng tôi cung cấp nhiều chương trình tập trung vào môt số bệnh trạng. Các trường hợp này bao gồm:

Các lớp Giáo Dục Sức Khỏe;

Các lớp Giáo Dục Dinh Dưỡng;

Ngừng Hút Thuốc và Sử Dụng Thuốc Lá; và

Đường Dây Nóng Y Tá — 24/7 NurseLine

$0

Dịch vụ về thính giác

Chúng tôi chi trả cho các bài kiểm tra thăng bằng và thính lực do nhà cung cấp của quý vị thực hiện. Những kiểm tra này cho quý vị biết liệu quý vị có cần điều trị y tế hay không. Chúng được chi trả như dịch vụ chăm sóc ngoại trú khi quý vị nhận được từ một bác sĩ, nhà thính học hoặc nhà cung cấp đủ điều kiện khác. Trợ cấp thiết bị trợ thính $1,510 mỗi năm tài chính (1 tháng 7 – 30 tháng 6), và bao gồm thuế doanh thu, khuôn, dụng cụ điều chỉnh và phụ kiện. Mức trợ cấp đồng mức không áp dụng nếu quý vị mang thai hoặc sống trong dưỡng đường.

Chúng tôi cũng sẽ chi trả khuôn thiết bị trợ thính, dụng cụ điều chỉnh và phụ kiện, bao gồm:

Khuôn, dụng cụ và đệm lót

Sửa chữa tốn trên $25 cho mỗi lần sửa chữa

Bộ pin ban đầu

Thăm khám để tập huấn, điều chỉnh, và lắp với cùng một nhà cung ứng sau khi quý vị nhận thiết bị trợ thính

Thuê thiết bị trợ thính trong giai đoạn dùng thử

Quyền lợi thính giác bổ sung một lần khám thính giác định kỳ mỗi năm lịch.

Có thể áp dụng các quy định về cho phép và/hoặc giấy giới thiệu. Quý vị nên nói chuyện với nhà cung cấp của quý vị để nhận giấy giới thiệu.

$0




Khám sàng lọc HIV

Chúng tôi chi trả cho khám sàng lọc HIV 12 tháng một lần cho người:

Yêu cầu xét nghiệm sàng lọc HIV, hoặc

Có nguy cơ cao nhiễm HIV.

Đối với phụ nữ mang thai, chúng tôi chi trả cho tối đa ba lần khám sàng lọc HIV trong suốt thai kỳ.

$0

Dịch vụ chăm sóc của cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia

Trước khi quý vị có thể nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, bác sĩ phải báo cho chúng tôi biết quý vị cần những dịch vụ đó và các dịch vụ đó phải được một đại lý chăm sóc sức khỏe tại gia cung cấp.

Chúng tôi sẽ thanh toán cho những dịch vụ sau đây và có thể các dịch vụ khác không được liệt kê tại đây:

Các dịch vụ điều dưỡng chuyên môn bán thời gian hoặc gián đoạn và các dịch vụ của người giúp việc chăm sóc tại gia

Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và trị liệu lời nói

Các dịch vụ y tế và xã hội

Nguồn tiếp liệu và thiết bị y tế

$0




Chăm sóc cuối đời $0 Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ bất kỳ chương trình Khi quý vị tham gia mộtchăm sóc người hấp hối nào được Medicare chứng nhận. Quý

chương trình chăm sóc vị có quyền chọn bệnh viện chăm người hấp hối nếu nhà cung cuối đời có chứngcấp của quý vị và giám đốc y khoa chăm sóc người hấp hối nhận của Medicare, xác định quý vị có tiên lượng giai đoạn cuối. Điều này có nghĩa các dịch vụ chăm sóc là quý vị mắc một bệnh giai đoạn cuối và dự kiến còn sáu

tháng sống trở xuống. Bác sĩ chăm sóc người hấp hối của quý cuối đời của quý vị và vị có thể là nhà cung cấp trong hoặc ngoài mạng lưới. các dịch vụ Medicare

Phần A và B của quý vịChương trình sẽ chi trả cho các dịch vụ sau đây trong khi liên quan đến bệnh giai quý vị đang nhận các dịch vụ chăm sóc cuối đời: đoạn cuối của quý vị

Thuốc điều trị các triệu chứng và cơn đau sẽ dược Medicare Chăm sóc sức khỏe ngắn hạn tạm thời thanh toán. Anthem Chăm sóc tại gia Blue Cross Cal

MediConnect Plan Các dịch vụ chăm sóc cuối đời và các dịch vụ được Medicare Phần A và Phần B chi trả sẽ được lập hóa không thanh toán cho

các dịch vụ của quý vị. đơn cho Medicare.

Xem Phần F của chương này để biết thêm thông tin.

Đối với các dịch vụ được chi trả bởi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan nhưng không được Medicare Phần A hoặc B chi trả:

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ chi trả các dịch vụ được chương trình chi trả nhưng không được chi trả theo chương trình Medicare Phần A hoặc B. Chương trình sẽ chi trả các dịch vụ đó cho dù chúng có liên quan đến tiên lượng bệnh giai đoạn cuối của quý vị hay không. Quý vị không phải chi trả cho các dịch vụ này.

Đối với các thuốc có thể được chi trả bởi quyền lợi Medicare Phần D của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:

Thuốc không bao giờ được chi trả bởi cả chương trình chăm sóc cuối đời và chương trình của chúng tôi cùng lúc. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Chương 5.

Lưu ý: Nếu quý vị cần dịch vụ không phải chăm sóc cuối đời, quý vị nên gọi cho người quản lý hồ sơ của quý vị để bố trí dịch vụ. Dịch vụ không phải chăm sóc cuối đời là dịch vụ chăm sóc không liên quan đến tiên lượng giai đoạn cuối của quý vị.




Chích ngừa


Vắc xin phòng ngừa viêm phổi

Tiêm phòng cúm, mỗi năm một lần, vào mùa thu hoặc mùa đông

Vắc xin viêm gan B nếu quý vị có nguy cơ mắc bệnh viêm gan B cao hoặc trung bình

Các vắc xin khác nếu quý vị có nguy cơ và chúng đáp ứng các quy tắc chi trả của Medicare Phần B

Chúng tôi sẽ chi trả cho các vắc xin khác đáp ứng các quy tắc chi trả của Medicare Phần D. Đọc Chương 6 để tìm hiểu thêm.

Không bao gồm dịch vụ đưa đón và tiêm vắc-xin để đi làm.

$0




Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS)

Chúng tôi sẽ chi trả các dịch vụ cung cấp cho quý vị để quý vị có thể được an toàn tại ngay chính nhà của mình.

Những loại IHSS có thể được cho phép thông qua Sở Dịch vụ Xã hội của Quận là:

Dọn dẹp nhà cửa

Chuẩn bị bữa ăn

Giặt quần áo

Mua sắm thực phẩm

Các dịch vụ chăm sóc cá nhân (chẳng hạn như các dịch vụ chăm sóc tiểu tiện và đại tiện, tắm, chải chuốt và trợ y)

Dịch vụ đi kèm đến các cuộc hẹn y tế

Giám sát bảo vệ đối với những người bị suy giảm về tâm thần

Để đủ điều kiện tham gia chương trình IHSS, quý vị phải là người cao tuổi, khiếm thị, hoặc tàn tật và, trong hầu hết các trường hợp, có thu nhập thấp hơn mức đủ điều kiện nhận Thu Nhập Đảm Bảm Bổ Sung/Chương Trình Bổ Sung của Tiểu Bang.

Nếu đủ điều kiện, quý vị có thể nhận tối đa 283 giờ IHSS hàng tháng nếu được cán sự xã hội của quận quý vị chấp thuận.

$0




Chăm sóc nội trú tại bệnh viện


Phòng đôi (hoặc phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế)

Ăn uống, bao gồm cả chế độ ăn đặc biệt

Dịch vụ điều dưỡng định kỳ

Chi phí cho các khu chăm sóc đặc biệt, chẳng hạn như khu chăm sóc chuyên sâu hoặc chăm sóc mạch vành

Thuốc và dược phẩm

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

Dịch vụ chụp quang tuyến và quang tuyến khác

Các nguồn tiếp liệu y tế và phẫu thuật cần thiết

Các thiết bị, chẳng hạn như xe lăn

Dịch vụ phòng phẫu thuật và phục hồi


Các dịch vụ điều trị lạm dụng dược chất cho bệnh nhân nội trú

Trong một số trường hợp, những loại cấy ghép sau đây: giác mạc, thận, thận/tuyến tụy, tim, gan, phổi, tim/phổi, tủy xương, tế bào gốc và đường ruột/đa tạng.

$0

Quý vị phải được chương trình chấp thuận để tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc nội trú tại một bệnh viện ngoài mạng lưới sau khi trường hợp cấp cứu của quý vị đã được kiểm soát.




Chăm sóc bệnh viện nội trú (tiếp theo)

Nếu quý vị cần cấy ghép, một trung tâm cấy ghép được Medicare phê duyệt sẽ xem xét trường hợp của quý vị và quyết định xem quý vị có phù hợp để cấy ghép hay không. Nhà cung cấp cấy ghép có thể tại địa phương hoặc ngoài khu vực dịch vụ. Nếu nhà cung cấp cấy ghép địa phương chấp nhận mức giá của Medicare, thì quý vị có thể nhận các dịch vụ cấy phép tại địa phương hoặc ở một địa điểm cách bên ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi. Nếu Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cung cấp các dịch vụ cấy ghép ở một địa điểm ở xa bên ngoài các khu vực dịch vụ và quý vị chọn tiến hành cấy ghép ở đó, chúng tôi sẽ bố trí hoặc thanh toán chi phí chỗ ở và chi phí đi lại cho quý vị và một người khác.

Máu, bao gồm lưu trữ và truyền máu

Các dịch vụ của bác sĩ

Chăm sóc sức khỏe tâm thần nội trú

Chúng tôi sẽ chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần đòi hỏi phải nằm viện.

Nếu quý vị cần các dịch vụ nội trú tại một bệnh viện tâm thần hoạt động độc lập, chúng tôi sẽ chi trả cho 190 ngày đầu tiên. Sau đó, cơ quan sức khỏe tâm thần của quận tại địa phương sẽ chi trả cho các dịch vụ tâm thần nội trú cần thiết về mặt y tế. Sự cho phép đối với dịch vụ chăm sóc ngoài 190 ngày đó sẽ được điều phối với cơ quan chăm sóc sức khỏe tâm thần của quận tại địa phương.

o Mức giới hạn 190 ngày này không áp dụng cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần nội trú được cung cấp tại khu tâm thần của bệnh viện đa khoa.

Nếu quý vị từ 65 tuổi trở lên, chúng tôi sẽ chi trả các dịch vụ mà quý vị nhận được tại Viện Điều Trị Các Bệnh Tâm Thần (Institute for Mental Diseases/IMD).

$0




Các dịch vụ nội trú được chi trả trong thời gian nằm viện nội trú không được chi trả

Nếu thời gian nằm viện nội trú của quý vị không hợp lý và cần thiết, chúng tôi sẽ không chi trả cho thời gian đó.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ chi trả cho các dịch vụ quý vị nhận được khi nằm bệnh viện hoặc dưỡng đường. Chúng tôi sẽ thanh toán cho những dịch vụ sau đây và có thể các dịch vụ khác không được liệt kê tại đây:

Các dịch vụ của bác sĩ

Các xét nghiệm chẩn đoán, như xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

Thủ thuật chụp quang tuyến, liệu pháp radium và đồng vị, bao gồm các vật liệu và dịch vụ của kĩ thuật viên

Băng gạc dùng cho phẫu thuật

Nẹp xương, bó bột và các dụng cụ khác được sử dụng cho tình trạng bị gãy xương và trật khớp

Bộ phận giả và thiết bị chỉnh hình, không liên quan đến nha khoa, bao gồm thay thế hoặc sửa chữa những thiết bị đó. Đây là những thiết bị:

» Thay thế tất cả hoặc một phần bộ phận bên trong cơ thể (bao gồm mô tiếp giáp), hoặc

» Thay thế tất cả hoặc một phần chức năng của bộ phận cơ thể bên trong không hoạt động hoặc mất chức năng.

Nẹp cẳng chân, cánh tay, lưng và cổ, khung nẹp, và chân, tay, mắt giả. Bao gồm những điều chỉnh, sửa chữa và thay thế cần thiết do bị gãy vỡ, hao mòn, mất hoặc thay đổi bệnh trạng của bệnh nhân

Vật lý trị liệu, trị liệu lời nói, và hoạt động trị liệu.

$0




Các dịch vụ và dụng cụ điều trị bệnh thận


Các dịch vụ giáo dục về bệnh thận để hướng dẫn cách chăm sóc cho người mắc bệnh thận và giúp các thành viên đưa ra quyết định sáng suốt về việc chăm sóc sức khỏe của họ. Quý vị phải mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn IV và phải có giấy giới thiệu của bác sĩ quý vị. Chúng tôi sẽ bao trả tối đa sáu buổi cho dịch vụ giáo dục về bệnh thận.

Điều trị chạy thận ngoại trú, bao gồm điều trị chạy thận khi tạm thời nằm ngoài lĩnh vực dịch vụ, như đã được giải thích ở Chương 3

Điều trị chạy thận nội trú, nếu quý vị nhập viện vào một bệnh viện với tư cách là bệnh nhân nội trú để được chăm sóc đặc biệt

Huấn luyện về tự chạy thận, kể cả huấn luyện cho quý vị và bất kỳ ai giúp quý vị trong việc điều trị chạy thận tại nhà

Thiết bị và nguồn tiếp liệu chạy thận tại nhà

Một số dịch vụ hỗ trợ tại nhà, chẳng hạn như thăm khám cần thiết của nhân viên chạy chận được đào tạo để kiểm tra việc chạy thận tại nhà của quý vị, để giúp đỡ trong các trường hợp cấp cứu và kiểm tra thiết bị chạy thận và nguồn tiếp liệu nước của quý vị.

Quyền lợi thuốc Medicare Phần B của quý vị thanh toán một số thuốc cho chạy thận. Để biết thông tin, vui lòng xem phần “Thuốc theo toa Medicare Phần B” trong biểu đồ này.

$0




Các dịch vụ trị liệu dinh dưỡng y khoa

Quyền lợi này là dành cho người mắc bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận không có chạy thận. Nó cũng dành cho sau khi cấy ghép thận khi có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị.

Chúng tôi sẽ chi trả cho ba giờ dịch vụ tư vấn trực tiếp trong năm đầu tiên quý vị nhận các dịch vụ liệu pháp dinh dưỡng y tế theo Medicare. (Điều này bao gồm chương trình của chúng tôi, bất kỳ chương trình Medicare Advantage plan nào khác hoặc Medicare). Chúng tôi thanh toán hai giờ dịch vụ tư vấn 1:1 mỗi năm sau đó. Nếu tình trạng bệnh, phương pháp điều trị hoặc chẩn đoán của quý vị thay đổi, quý vị có thể nhận được nhiều giờ điều trị hơn khi có giấy giới thiệu của bác sĩ. Bác sĩ phải kê các dịch vụ này và gia hạn giấy giới thiệu hàng năm nếu phương pháp điều trị của quý vị là cần thiết trong năm lịch tiếp theo.

$0




Thuốc theo toa bác sĩ thuộc chương trình Medicare Phần B $0

Những thuốc này được chi trả theo Phần B của Medicare. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ thanh toán cho các thuốc sau đây:

Các thuốc mà quý vị thường không được tự sử dụng và được tiêm hoặc truyền trong khi quý vị tiếp nhận các dịch vụ của bác sĩ, các dịch vụ ngoại trú của bệnh viện hoặc các dịch vụ của trung tâm phẫu thuật không lưu trú

Các loại thuốc quý vị dùng bằng cách sử dụng thiết bị ytế lâu dài (chẳng hạn như ống phun khí dung) đượcchương trình cho phép

Các yếu tố đông máu quý vị tự tiêm cho mình nếu quý vị bị bệnh máu khó đông

Thuốc Ức Chế Miễn Dịch, nếu quý vị đã ghi danh vào Medicare Phần A tại thời điểm cấy ghép nội tạng

Các loại thuốc tiêm điều trị loãng xương. Những loại thuốc này được chi trả nếu quý vị không thể rời khỏi nhà, bị gãy xương mà bác sĩ chứng nhận là liên quan đến loãng xương sau mãn kinh và không thể tự tiêm thuốc

Kháng nguyên

Một số loại thuốc uống chống ung thư và thuốc chống nôn

Một số loại thuốc nhất định dùng để lọc máu tại nhà, bao gồm heparin, thuốc giải độc heparin khi cần thiết về mặt y tế, gây tê tại chỗ, và các tác nhân kích thích tạo hồng cầu (ví dụ như Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, hay là Darbepoetin Alfa)

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch để điều trị bệnh suy giảm miễn dịch khởi phát tại nhà

Chương 5 giải thích về quyền lợi thuốc theo toa ngoại trú. Chương này giải thích các quy định mà quý vịphải tuân thủ để chương trình chi trả thuốc theo toa.

Chương 6 giải thích những khoản quý vị phải trả cho các thuốc theo toa ngoại trú của quý vịthông qua chương trình của chúng tôi.




Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho $0 Người Cao Tuổi (Multi-Purpose Senior Services Program/MSSP)

MSSP là một chương trình quản lý trường hợp cung cấp các Dịch Vụ Tại Gia và Tại Cộng Đồng (Home and Community-Based Services/HCBS) cho các cá nhân hội đủ điều kiện tham gia Medi-Cal.

Để đủ điều kiện, quý vị phải từ 65 tuổi trở lên, sống trong khu vực dịch vụ của cơ sở, có thể được phục vụ trong các giới hạn về chi phí của MSSP, thích hợp với các dịch vụ quản lý chăm sóc, hiện tại hội đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và được chứng nhận hoặc có thể được chứng nhận cho việc lưu trú tại dưỡng đường.

Các dịch vụ MSSP có thể gồm có:

Chăm Sóc Ban Ngày / Trung Tâm Hỗ Trợ Dành Cho Người Lớn

Hỗ Trợ Chỗ Ở

Hỗ Trợ Việc Nhà và Chăm Sóc Cá Nhân

Giám Sát Bảo Vệ

Quản Lý Chăm Sóc

Chăm Sóc Tạm Thời

Đi lại

Dịch Vụ Ăn Uống

Dịch Vụ Xã Hội

Dịch Vụ Thông Tin Liên Lạc

Quyền lợi này được bao trả tối đa $4.285 mỗi năm.




Phương tiện vận chuyển không cấp cứu

Quyền lợi này dành cho dịch vụ vận chuyển mà tiết kiệm chi phí và dễ tiếp cận nhất. Điều này có thể bao gồm: các dịch vụ vận chuyển y tế bằng xe cứu thương, xe van loại nhỏ hoặc xe van thích hợp chở xe lăn và phối hợp với dịch vụ vận chuyển cho người khuyết tật.

Những hình thức vận chuyển này được cho phép khi:

Tình trạng thể chất và/hoặc y tế của quý vị không cho phép quý vị đi lại bằng xe buýt, xe khách, xe taxi hoặc hình thức vận chuyển tư nhân hoặc công cộng khác, và

Dịch vụ vận chuyển được yêu cầu nhằm mục đích có được dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết.

Tùy thuộc vào dịch vụ, có thể cần phải được cho phép trước.

$0

Phương tiện vận chuyển phi y tế

Quyền lợi này cho phép vận chuyển đến các dịch vụ chăm sóc y tế bằng xe khách, xe tắc xi hoặc các loại hình vận chuyển công cộng/tư nhân khác.

Quý vị sẽ có 30 chuyến một chiều mỗi năm.

Quyền lợi này không hạn chế quyền lợi vận chuyển y tế không cấp cứu của quý vị.

$0




Chăm sóc tại dưỡng đường

Dưỡng đường (nursing facility/NF) là nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc cho người không thể nhận dịch vụ chăm sóc tại nhà nhưng không cần phải nằm viện.

Những dịch vụ sau đây sẽ được chúng tôi chi trả, bao gồm nhưng không giới hạn ở:

Phòng hai giường (hoặc phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế)


Các dịch vụ điều dưỡng


Thuốc được cung cấp cho quý vị như là một phần của kế hoạch chăm sóc. (Thuốc này bao gồm cả các chất sản sinh tự nhiên trong cơ thể, chẳng hạn như các yếu tố đông máu.)

Máu, gồm cả việc bảo quản và quản lý

Các nguồn tiếp liệu phẫu thuật và y tế thường được các dưỡng đường cung cấp

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm thường được các dưỡng đường cung cấp

Dịch vụ quang tuyến và quang tuyến khác thường được các dưỡng đường cung cấp

Sử dụng các thiết bị, chẳng hạn như xe lăn thường được các dưỡng đường cung cấp

Các dịch vụ của bác sĩ/y sĩ

Thiết bị y tế dài hạn

Các dịch vụ nha khoa, bao gồm răng giả

Phúc lợi nhãn khoa

Khám tai

Điều trị nắn khớp

Các dịch vụ điều trị bệnh bàn chân

Quyền lợi này được tiếp tục ở trang tiếp theo

$0




Chăm sóc tại dưỡng đường (tiếp theo)

Quý vị sẽ thường nhận dịch vụ chăm sóc từ các cơ sở trong mạng lưới. Tuy nhiên, quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc của quý vị từ một cơ sở không nằm trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ các địa điểm sau đây nếu họ chấp nhận số tiền thanh toán của chương trình chúng tôi:

Dưỡng đường hoặc cộng đồng hưu trí chăm sóc liên tục nơi quý vị sống ngay trước khi nhập viện (với điều kiện là cơ sở đó cung cấp dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường).

Dưỡng đường nơi vợ/chồng quý vị đang sống tại thời điểm quý vị xuất viện.

Khám sàng lọc béo phì và trị liệu để giảm cân

Nếu quý vị có chỉ số khối cơ thể từ 30 trở lên thì chúng tôi sẽ chi trả cho dịch vụ tư vấn để giúp quý vị giảm cân. Quý vị phải nhận dịch vụ tư vấn này ở cơ sở chăm sóc chính. Như thế, dịch vụ có thể được quản lý cùng với chương trình phòng ngừa toàn diện của quý vị. Hãy trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị để tìm hiểu thêm.

$0




Các xét nghiệm chẩn đoán và các dịch vụ điều trị và nguồn cung cấp cho bệnh nhân ngoại trú


Chụp quang tuyến

Liệu pháp xạ trị (liệu pháp radium và chất đồng vị), bao gồm cả các vật liệu và nguồn tiếp liệu cho kỹ thuật viên

Các nguồn tiếp liệu phẫu thuật, ví dụ như băng gạc

Nẹp xương, bó bột và các dụng cụ khác được sử dụng cho tình trạng bị gãy xương và trật khớp

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm


Các xét nghiệm chẩn đoán khác cho bệnh nhân ngoại trú

$0




Các dịch vụ bệnh viện ngoại trú

Chúng tôi thanh toán cho các dịch vụ cần thiết về mặt y tế quý vị nhận được ở khoa ngoại trú của bệnh viện để chẩn đoán hoặc điều trị bệnh hoặc chấn thương của quý vị.


Các dịch vụ tại bộ phận cấp cứu hoặc phòng khám ngoại trú, như dịch vụ theo dõi hoặc phẫu thuật ngoại trú

Các xét nghiệm và chẩn đoán do bệnh viện lập hóa đơn

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần, bao gồm chăm sóc trong chương trình nhập viện bán phần, nếu bác sĩ chứng nhận rằng sẽ cần phải điều trị nội trú nếu không cung cấp dịch vụ chăm sóc đó

Dịch vụ chụp quang tuyến và quang tuyến khác được bệnh viện tính hóa đơn

Nguồn tiếp liệu y tế, chẳng hạn như nẹp xương và bó bột

Một số dịch vụ sàng lọc và phòng ngừa

Một số loại thuốc quý vị không thể tự dùng

$0




Chăm sóc sức khỏe tinh thần ngoại trú $0

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần cung cấp bởi:

Bác sĩ hoặc bác sĩ tâm thần được tiểu bang cấp phép

Nhà tâm lý học lâm sàng

Cán sự xã hội lâm sàng

Chuyên gia điều dưỡng lâm sàng

Y sĩ điều dưỡng

Phụ tá bác sĩ

Bất kỳ chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần nào được Medicare chứng nhận như được phép theo luật tiểu bang hiện hành


Các dịch vụ lâm sàng

Điều trị ban ngày

Các dịch vụ hồi phục tâm lý xã hội

Nhập viện bán phần/Các chương trình ngoại trú chuyên sâu

Đánh giá và điều trị sức khỏe tâm thần cá nhân và theo nhóm

Kiểm tra tâm lý xã hội khi được chỉ định cần đánh giá kết quả tình trạng sức khỏe tâm thần về mặt lâm sàng

Các dịch vụ ngoại trú phục vụ cho các mục đích theo dõi liệu pháp điều trị bằng thuốc

Phòng thí nghiệm, thuốc, nguồn tiếp liệu và các nguồn bổ sung cho bệnh nhân ngoại trú

Tư vấn tâm thần

Có thể áp dụng các quy định về cho phép và/hoặc giới thiệu. Quý vị nên nói chuyện với nhà cung cấp của quý vị để nhận giấy giới thiệu.




Các dịch vụ phục hồi ngoại trú

Chúng tôi sẽ thanh toán cho liệu pháp vật lý, liệu pháp hướng nghiệp và liệu pháp ngôn ngữ.

Quý vị có thể nhận các dịch vụ phục hồi chức năng cho bệnh nhân ngoại trú từ các khoa ngoại trú của bệnh viện, văn phòng của nhà trị liệu độc lập, cơ sở phục hồi chức năng toàn diện cho bệnh nhân ngoại trú (comprehensive outpatient rehabilitation facilities/CORF) và các cơ sở khác.

$0

Các dịch vụ điều trị lạm dụng thuốc ngoại trú


Khám sàng lọc và tư vấn về lạm dụng rượu

Điều trị lạm dụng ma túy

Tư vấn theo nhóm hoặc cá nhân của bác sĩ lâm sàng được chứng nhận

Cai nghiện bán cấp trong chương trình cai nghiện lưu trú

Dịch vụ điều trị lạm dụng rượu và/hoặc ma túy tại trung tâm điều trị ngoại trú chuyên sâu

Điều trị thanh thải Naltrexone (vivitrol) kéo dài


$0

Phẫu thuật ngoại trú

Chúng tôi sẽ thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú và các dịch vụ tại các cơ sở ngoại trú thuộc bệnh viện và trung tâm phẫu thuật không lưu trú.

$0




Các dịch vụ nhập viện bán phần

Nhập viện bán phần là chương trình điều trị tâm thần tích cực có cấu trúc. Dịch vụ này được cung cấp tại cơ sở ngoại trú thuộc bệnh viện hoặc bởi trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng. Dịch vụ này chuyên sâu hơn dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được tại văn phòng nhà trị liệu hoặc bác sĩ của mình. Dịch vụ này có thể giúp quý vị không phải nằm viện.

Lưu ý: Vì không có trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần trong cộng đồng trong mạng lưới của chúng tôi, chúng tôi chỉ chi trả dịch vụ nhập viện bán phần trong môi trường bệnh viện ngoại trú.


$0




Các dịch vụ của bác sĩ/nhà cung cấp, bao gồm thăm khám tại phòng mạch của bác sĩ


Dịch vụ phẫu thuật hoặc chăm sóc sức khỏe cần thiết về mặt y tế được cung cấp tại những địa điểm như:

» Văn phòng bác sĩ

» Trung tâm phẫu thuật không lưu trú có chứng nhận

» Khoa ngoại trú thuộc bệnh viện

Tư vấn, chẩn đoán và điều trị bởi chuyên gia

Khám thính giác và khả năng thăng bằng cơ bản bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị, nếu bác sĩ của quý vị chỉ định để xem quý vị có cần điều trị hay không

Một số dịch vụ chẩn đoán và điều trị từ xa, bao gồm tư vấn, chẩn đoán và điều trị bởi một bác sĩ cho các bệnh nhân ở các vùng nông thôn hoặc những nơi khác được Medicare cho phép

Ý kiến thứ hai của một nhà cung cấp khác trong mạng lưới trước khi tiến hành một thủ thuật y tế

Chăm sóc nha khoa không định kỳ. Các dịch vụ được bao trả giới hạn ở:

» Phẫu thuật hàm hoặc các cấu trúc liên quan

» Chỉnh lại các mảnh xương hàm hoặc xương mặt bị gãy

» Nhổ răng trước khi xạ trị ung thư khối u

» Các dịch vụ sẽ được bao trả khi được bác sĩ cung cấp

$0




Các dịch vụ điều trị bệnh bàn chân


Chẩn đoán và điều trị y tế hoặc phẫu thuật đối với các chấn thương và bệnh bàn chân (chẳng hạn như ngón chân khoằm hoặc cựa gót chân)

Chăm sóc bàn chân định kỳ cho các thành viên có tình trạng ảnh hưởng đến chân, như bệnh tiểu đường

$0

Khám sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt

Đối với đàn ông tuổi từ 50 trở lên, chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ sau đây mỗi 12 tháng một lần:

Khám trực tràng điện tử

Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (prostate specific antigen/PSA)

$0




Các thiết bị giả và dụng cụ liên quan

Thiết bị giả thay thế toàn bộ hoặc một phần bộ phận hay chức năng cơ thể. Chúng tôi sẽ thanh toán cho những thiết bị giả sau đây và có thể cả những thiết bị khác không được liệt kê ở đây:

Túi hậu môn giả và nguồn tiếp liệu liên quan đến chăm sóc hậu môn giả

Máy trợ tim

Khung nẹp

Giày giả

Cánh tay và chân giả

Vú giả (bao gồm cả áo ngực phẫu thuật sau khi giải phẫu vú)

Kem và tã cho chứng không kiểm soát được đại tiện/tiểu tiện

Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho một số nguồn tiếp liệu liên quan đến thiết bị giả. Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho việc sửa hoặc thay thế thiết bị giả.

Chúng tôi chi trả một phần sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Xem nội dung “Chăm Sóc Nhãn Khoa” ở phần này để biết chi tiết.

Chúng tôi sẽ không thanh toán cho các dịch vụ răng giả.

$0

Các dịch vụ phục hồi chức năng phổi

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các chương trình phục hồi chức năng phổi cho những thành viên mắc bệnh nghẽn hô hấp mạn tính (chronic obstructive pulmonary disease/COPD) mức độ từ vừa đến rất nặng. Quý vị phải có giấy giới thiệu để nhận dịch vụ phục hồi chức năng phổi từ bác sĩ hoặc nhà cung cấp điều trị COPD.

Chúng tôi sẽ thanh toán chi phí các dịch vụ hô hấp cho các bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở.

$0




Sàng lọc và tư vấn về các bệnh lây qua đường tình dục (Sexually transmitted infections/STI)

Chúng tôi sẽ thanh toán chi phí sàng lọc bệnh chlamydia, bệnh lậu, giang mai, và viêm gan B. Những thủ thuật khám sàng lọc này được chi trả cho phụ nữ mang thai và cho một số người có nguy cơ cao mắc STI. Phải có một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính chỉ định các xét nghiệm này. Chúng tôi chi trả cho các lần kiểm tra này một lần mỗi 12 tháng hoặc tại các thời điểm nhất định trong thai kỳ.

Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho lên đến hai buổi tư vấn hành vi trực tiếp, tăng cường mỗi năm cho người trưởng thành có sinh hoạt tình dục, có nguy cơ cao mắc STI. Mỗi buổi có thể kéo dài 20 đến 30 phút. Chúng tôi sẽ thanh toán cho các buổi tư vấn này như dịch vụ phòng ngừa chỉ khi chúng được cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính. Các buổi này phải được thực hiện trong môi trường chăm sóc chính, chẳng hạn như phòng mạch của bác sĩ.

$0




Chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn $0


Phòng hai giường hoặc phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế


Các dịch vụ điều dưỡng


Thuốc quý vị nhận được theo kế hoạch chăm sóc, bao gồm các chất sẵn có tự nhiên trong cơ thể, chẳng hạn như các yếu tố đông máu


Nguồn tiếp liệu y tế và phẫu thuật do dưỡng đường cung cấp

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm do dưỡng đường cung cấp

Dịch vụ chụp quang tuyến và quang tuyến khác do dưỡng đường cung cấp

Thiết bị, như xe lăn, thường do dưỡng đường cung cấp

Các dịch vụ của bác sĩ/nhà cung cấp

Quý vị sẽ thường xuyên nhận được dịch vụ chăm sóc của quý vị từ các cơ sở trong mạng lưới. Tuy nhiên, quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc của quý vị từ một cơ sở không nằm trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ các địa điểm sau đây nếu họ chấp nhận số tiền thanh toán của chương trình chúng tôi:

Dưỡng đường hoặc cộng đồng hưu trí chăm sóc liên tục nơi quý vị sống trước khi vào viện (với điều kiện là cơ sở đó cung cấp chăm sóc tại dưỡng đường)

Dưỡng đường nơi vợ/chồng quý vị sống tại thời điểmquý vị rời bệnh viện




Chăm sóc sức khỏe khẩn cấp

Chăm sóc khẩn cấp là dịch vụ chăm sóc được cung cấp để điều trị:

Trường hợp không cấp cứu, hoặc

Chứng bệnh đột ngột, hoặc

Trường hợp bị thương, hoặc

Tình trạng cần chăm sóc ngay lập tức.

Nếu quý vị cần chăm sóc khẩn cấp, trước tiên quý vị cần cố gắng nhận dịch vụ chăm sóc đó từ nhà cung cấp trong mạng lưới. Tuy nhiên, quý vị có thể sử dụng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi quý vị không thể đến một nhà cung cấp trong mạng lưới.

Chỉ có các dịch vụ cấp cứu mới được chi trả bên ngoài Hoa Kỳ.

$0




Chăm sóc thị giác


Một lần khám mắt định kỳ mỗi năm; và

Lên đến $200 đối với kính mắt (gọng kính và tròng kính) hoặc lên đến $200 đối với kính áp tròng một lần mỗi hai năm.

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ ngoại trú về chẩn đoán và điều trị các bệnh và các chấn thương về mắt. Điều này bao gồm việc điều trị thoái hóa điểm vàng do lão hoá.

Đối với những người có nguy cơ cao mắc bệnh tăng nhãn áp, chúng tôi sẽ thanh toán cho khám sàng lọc bệnh tăng nhãn áp một lần mỗi năm. Người có nguy cơ cao mắc bệnh tăng nhãn áp bao gồm:

Người có tiền sử gia đình mắc bệnh tăng nhãn áp

Người mắc bệnh tiểu đường

Người Mỹ gốc châu Phi từ 50 tuổi trở lên

Chúng tôi sẽ thanh toán cho một cặp kính mắt hoặc kính áp tròng sau mỗi ca phẫu thuật đục thủy tinh thể khi bác sĩ gắn thủy tinh thể nội nhãn. (Nếu quý vị được phẫu thuật đục thủy tinh thể hai lần riêng biệt, quý vị phải nhận một cặp kính mắt sau mỗi lần phẫu thuật. Quý vị không thể nhận hai cặp kính sau lần phẫu thuật thứ hai, ngay cả khi quý vị đã không nhận một cặp kính sau lần phâu thuật thứ nhất).




Thăm Khám Phòng Ngừa “Chào Mừng Đến Với Medicare”

Chúng tôi bao trả cho lần thăm khám phòng bệnh “Chào mừng đến với Medicare” một lần. Lần thăm khám này bao gồm:

Đánh giá sức khỏe của quý vị,

Giáo dục và tư vấn về các dịch vụ phòng ngừa quý vị cần (bao gồm khám sàng lọc và chích ngừa) và

Giấy giới thiệu dịch vụ chăm sóc khác nếu quý vị cần.

Quan trọng: Chúng tôi bao trả lần thăm khám phòng bệnh “Chào mừng đến với Medicare” chỉ trong vòng 12 tháng đầu tiên quý vị có Medicare Phần B. Khi quý vị lên lịch hẹn, hãy cho văn phòng bác sĩ của quý vị biết rằng quý vị muốn lên lịch khám phòng ngừa “Chào mừng đến với Medicare”.

$0



E. Các quyền lợi được chi trả bên ngoài chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Các dịch vụ sau đây không được chi trả bởi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan nhưng được cung cấp thông qua Medicare hoặc Medi-Cal.

Chuyển Tiếp Cộng Đồng California (California Community Transitions/CCT)

Chương trình Chuyển Tiếp Cộng Đồng California (California Community Transitions/CCT) sử dụng các tổ chức hàng đầu tại địa phương để tìm các bên thụ hưởng Medi-Cal đủ điều kiện nào đã sống trong một cơ sở trong 90 ngày liên tiếp và muốn trở lại môi trường cộng đồng. Chương trình CCT tài trợ cho các dịch vụ điều phối chuyển tiếp trong giai đoạn trước chuyển tiếp để đưa các bên thụ hưởng đủ điều kiện trở về môi trường cộng đồng.

Quý vị có thể nhận được các dịch vụ điều phối trước chuyển tiếp từ bất kỳ tổ chức chỉ đạo CCT nào có hợp đồng với Medi-Cal phục vụ quận nơi quý vị sinh sống. Quý vị có thể tìm thấy một danh sách các tổ chức chỉ đạo CCT và các quận mà họ phục vụ trên trang web của Sở Y Tế tại: http://www.dhcs.ca.gov/services/ltc/Documents/CCT_%20Lead_%20Organizations.pdf.

Đối với các dịch vụ điều phối chuyển tiếp CCT:

Tổ chức chỉ đạo CCT sẽ lập hóa đơn cho Medi-Cal đối với các dịch vụ điều phối trước chuyển tiếp của quý vị. Medi-Cal sẽ thanh toán chi phí của các dịch vụ điều phối trước chuyển tiếp. Quý vị không thanh toán gì cho những dịch vụ này.

Đối với các dịch vụ không liên quan đến việc chuyển tiếp CCT của quý vị:

Nhà cung cấp sẽ gửi hóa đơn cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đối với các dịch vụ của quý vị. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp sau chuyển tiếp. Quý vị không phải chi trả cho các dịch vụ này.

Xem Bảng Quyền Lợi ở Phần D của chương này để biết thêm thông tin về những gì Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thanh toán trong khi quý vị nhận được các dịch vụ điều phối trước chuyển tiếp CCT.

Không có thay đổi về quyền lợi bảo hiểm thuốc của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:

Các loại thuốc không được chương trình CCT chi trả. Quý vị sẽ tiếp tục nhận được quyền lợi thuốc bình thường thông qua Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Chương 5.

Lưu ý: Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc chuyển tiếp ngoài CCT, quý vị nên gọi cho người quản lý hồ sơ của quý vị để bố trí dịch vụ. Chăm sóc chuyển tiếp ngoài CCT là dịch vụ chăm sóc không liên quan đến việc quý vị chuyển từ một tổ chức/cơ sở.


http://www.dhcs.ca.gov/services/ltc/Documents/CCT_%20Lead_%20Organizations.pdf


Chương Trình Nha Khoa Medi-Cal

Các dịch vụ nha khoa nhất định được cung cấp thông qua Chương Trình Nha Khoa Medi-Cal. Các dịch vụ bao gồm:

• Khám ban đầu, chụp quang tuyến/hình ảnh chụp, phòng bệnh, và điều trị bằng fluoride

• Phục hồi bằng hỗn hống và composite

• Thép không gỉ tiền chế, nhựa, và mão răng bằng nhựa

• Trị liệu ống chân răng trước

• Hàm răng giả hoàn chỉnh, bao gồm hàm răng giả có ngay

• Điều chỉnh, sửa và chỉnh lại hàm răng giả hoàn chỉnh

Các quyền lợi nha khoa được cung cấp cả trong chương trình bảo hiểm tính phí dịch vụ của Denti-Cal và thông qua các chương trình nha khoa có quản lý. Để biết thêm thông tin, hoặc nếu quý vị cần giúp tìm một nha sĩ có chấp nhận Denti-Cal, vui lòng liên hệ với đường dây Dịch Vụ Khách Hàng của Denti-Cal theo số 1-800-322-6384 (người dùng TTY hãy gọi số 1-800-735-2922). Cuộc gọi này miễn phí. Các đại diện của chương trình nha khoa Medi-Cal có thể hỗ trợ quý vị từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều, từ thứ Hai đến thứ Sáu. Quý vị cũng có thể truy cập trang web Denti-Cal tại http://www.denti-cal.ca.gov để biết thêm thông tin.

Lưu ý: Các chương trình nha khoa có quản lý chỉ khả dụng ở Los Angeles và Quận Sacramento. Nếu quý vị sống ở Los Angeles hoặc Quận Sacramento và muốn biết thêm thông tin về các chương trình nha khoa, cần giúp xác định chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị, hoặc muốn thay đổi chương trình bảo hiểm nha khoa, vui lòng liên hệ với Health Care Options theo số 1-800-430-4263 (người dùng TDD nên gọi số 1-800-430-7077), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Cuộc gọi này miễn phí.

Chăm Sóc Cuối Đời

Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ bất kỳ chương trình chăm sóc cuối đời nào được Medicare chứng nhận. Quý vị có quyền chọn bệnh viện chăm người hấp hối nếu nhà cung cấp của quý vị và giám đốc y khoa chăm sóc người hấp hối xác định quý vị có tiên lượng giai đoạn cuối. Điều này có nghĩa là quý vị mắc một bệnh giai đoạn cuối và dự kiến còn sáu tháng sống trở xuống. Bác sĩ chăm sóc người hấp hối của quý vị có thể là nhà cung cấp trong hoặc ngoài mạng lưới.

Xem Bảng Quyền Lợi ở Phần D của chương này để biết thêm thông tin về những gì Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thanh toán trong khi quý vị nhận được các dịch vụ chăm sóc cuối đời.

Đối với các dịch vụ chăm sóc cuối đời và các dịch vụ được Bảo Hiểm Medicare Phần A và Phần B chi trả không liên quan đến tiên lượng bệnh giai đoạn cuối của quý vị:

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cuối đời sẽ lập hóa đơn cho Medicare đối với các dịch vụ của quý vị. Medicare sẽ thanh toán chi phí của các dịch vụ chăm sóc cuối đời liên quan đến tiên lượng giai đoạn cuối của quý vị. Quý vị không thanh toán gì cho những dịch vụ này.


http://www.denti-cal.ca.gov


Đối với các dịch vụ được Medicare Phần A hoặc B chi trả mà không liên quan đến tiên lượng bệnh giai đoạn cuối của quý vị (trừ dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp):

Nhà cung cấp sẽ tính hóa đơn cho Medicare đối với các dịch vụ của quý vị. Medicare sẽ thanh toán cho các dịch vụ được Medicare Phần A hoặc Phần B bao trả. Quý vị không phải trả tiền cho những dịch vụ này.

Đối với các thuốc có thể được chi trả bởi quyền lợi Medicare Phần D của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:

Thuốc không bao giờ được chi trả bởi cả chương trình chăm sóc cuối đời và chương trình của chúng tôi cùng lúc. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Chương 5.

Lưu ý: Nếu quý vị cần dịch vụ không phải chăm sóc cuối đời, quý vị nên gọi cho người quản lý hồ sơ của quý vị để bố trí dịch vụ. Dịch vụ không phải chăm sóc cuối đời là dịch vụ chăm sóc không liên quan đến tiên lượng giai đoạn cuối của quý vị.

F. Các quyền lợi không được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare, hoặc Medi-Cal chi trả

Phần này giải thích cho quý vị các loại quyền lợi nào bị chương trình loại trừ. Bị loại trừ có nghĩa là chúng tôi không thanh toán cho các quyền lợi này. Medicare và Medi-Cal cũng sẽ không thanh toán cho các quyền lợi này.

Danh sách dưới đây mô tả một số dịch vụ và vật dụng không được chúng tôi bao trả theo bất kỳ điều kiện nào và một số dịch vụ và vật dụng chỉ bị chúng tôi loại trừ trong một số trường hợp.

Chúng tôi sẽ không thanh toán cho các quyền lợi y tế bị loại trừ, được liệt kê trong phần này (hoặc ở nơi khác trong Sổ Tay Thành Viên này) trừ ở các trường hợp cụ thể đã liệt kê. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi phải thanh toán cho một dịch vụ không được chi trả, quý vị có thể nộp đơn kháng nghị. Để biết thông tin về cách kháng nghị, xem Chương 9.

Ngoài ra bất kỳ trường hợp loại trừ hoặc hạn chế nào được mô tả trong Bảng Quyền Lợi, các khoản và các dịch vụ dưới đây không được chi trả bởi chương trình của chúng tôi:

Các dịch vụ được xem là không “hợp lý và cần thiết về mặt y tế” theo các tiêu chuẩn của Medicare và Medi-Cal, trừ khi những dịch vụ này được chương trình của chúng tôi liệt kê là các dịch vụ được chi trả.

Các biện pháp điều trị, vật dụng và thuốc y tế và phẫu thuật thử nghiệm, trừ khi được bao trả bởi Medicare hoặc theo một công trình nghiên cứu lâm sàng được Medicare chấp thuận hoặc bởi chương

trình của chúng tôi. Xem các trang 45-46 để biết thêm thông tin về các cuộc thử nghiệm nghiên cứu lâm sàng. Điều trị và các hạng mục mang tính thí nghiệm là những thứ nói chung không được cộng đồng y khoa chấp nhận.

Phẫu thuật điều trị bệnh béo phì, trừ khi cần thiết về mặt y tế và Medicare trả tiền cho phẫu thuật đó.



Một phòng riêng tại bệnh viện, trừ khi cần thiết về mặt y tế.

Y tá phụ trách riêng.

Các vật dụng cá nhân trong phòng của quý vị tại bệnh viện hoặc dưỡng đường, chẳng hạn như điện thoại hoặc tivi.

Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng toàn thời gian tại nhà của quý vị.

Phí trả cho người thân trực hệ hoặc thành viên trong hộ gia đình quý vị.

Các thủ thuật hoặc dịch vụ tăng cường tự chọn hoặc tự nguyện (bao gồm giảm cân, mọc tóc, hoạt động tình dục, hoạt động thể thao, mục đích thẩm mỹ, chống lão hóa và duy trì chức năng tâm thần), trừ khi cần thiết về mặt y tế.

Phẫu thuật thẩm mỹ hoặc thủ thuật thẩm mỹ khác, trừ khi cần thiết do thương tích tai nạn hoặc để cải thiện bộ phận cơ thể có hình dạng bất thường. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ thanh toán cho việc tái tạo vú sau khi giải phẫu vú và cho việc điều trị bên vú còn lại để trông cân đối.

Dịch vụ chăm sóc nắn khớp, ngoài thao tác nắn cột sống bằng tay theo hướng dẫn bao trả của Medicare.

Giày chỉnh hình, trừ khi đôi giày là một phần nối chân và được bao gồm trong chi phí của phần nối hoặc giày, dành cho người bị bệnh ở chân do biến chứng của bệnh tiểu đường.

Các thiết bị hỗ trợ bàn chân, ngoại trừ giày chỉnh hình hoặc giày trị liệu dành cho người mắc bệnh về chân do tiểu đường.

Phương pháp rạch giác mạc hình nan hoa, phẫu thuật LASIK, liệu pháp thị lực và thiết bị hỗ trợ thị lực kém khác.

Hủy bỏ thủ thuật khử trùng và nguồn tiếp liệu tránh thai không theo toa.

Các dịch vụ sử dụng liệu pháp thiên nhiên (sử dụng điều trị tự nhiên hoặc thay thế).

Các dịch vụ được cung cấp cho cựu chiến binh tại các cơ sở của Hội Cựu Chiến Binh (Veterans Affairs/VA). Tuy nhiên, khi cựu chiến binh nhận các dịch vụ cấp cứu tại bệnh viện VA và khoản chia sẻ chi phí của VA nhiều hơn khoản chia sẻ chi phí theo chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ bồi hoàn phần chênh lệch cho cựu chiến binh. Quý vị vẫn chịu trách nhiệm trả các khoản chia sẻ chi phí của quý vị.



Chương 5: Nhận thuốc theo toa ngoại trú của quý vị thông qua chương trình

Mục Lục

Giới Thiệu .......................................................................................................................................... 96

Các quy định về bảo hiểm thuốc ngoại trú của chương trình ....................................................... 96

A. Mua thuốc theo toa của quý vị ...................................................................................................... 97

Mua thuốc theo toa tại nhà thuốc tây trong mạng lưới.................................................................. 97

Xuất trình thẻ ID chương trình của mình khi quý vị mua thuốc theo toa....................................... 97

Nếu quý vị muốn chuyển sang một nhà thuốc tây khác trong mạng lưới thì sao? ....................... 97

Quý vị có thể sử dụng các dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện để mua thuốc hay không? ..... 98

Quý vị có thể nhận được nguồn thuốc dài hạn hay không?.......................................................... 99

Quý vị có thể sử dụng nhà thuốc tây không thuộc mạng lưới của chương trình hay không? .... 100

Liệu chương trình sẽ hoàn trả cho quý vị nếu quý vị trả tiền toa thuốc hay không? ................... 100

B. Danh Sách Thuốc của chương trình ........................................................................................... 101

Các thuốc nào có trong Danh Sách Thuốc? ............................................................................... 101

Làm thế nào để nhận biết liệu một loại thuốc có nằm trong Danh Sách Thuốc hay không? ...... 101

Thuốc nào không thuộc Danh Sách Thuốc?............................................................................... 102

Các cấp chia sẻ chi phí là gì? ..................................................................................................... 102

C. Những giới hạn về bảo hiểm cho một số thuốc .......................................................................... 103

Tại sao một số thuốc lại có giới hạn?.......................................................................................... 103

Có các loại quy định nào? ........................................................................................................... 103

Có bất kỳ quy định nào trong số này áp dụng cho các thuốc của quý vị không?........................ 104

D. Tại sao thuốc của quý vị có thể không được chi trả.................................................................... 104


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM Chương 5: Nhận thuốc theo toa ngoại trú của quý vị

BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN thông qua chương trình

Quý vị có thể nhận được một nguồn thuốc tạm thời ................................................................... 105

E. Những thay đổi về chi trả đối với thuốc của quý vị ..................................................................... 107

F. Chi trả thuốc trong các trường hợp đặc biệt ............................................................................... 108

Nếu quý vị đang nằm điều trị ở bệnh viện hoặc dưỡng đường chuyên môn được chương trình

Nếu quý vị lưu trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn và trở thành một thành viên mới của chương

của chúng tôi chi trả .................................................................................................................... 108

Nếu quý vị đang ở một cơ sở chăm sóc dài hạn ........................................................................ 108

trình ............................................................................................................................................. 108

Nếu quý vị đang tham gia một chương trình chăm sóc cuối đời được Medicare chứng nhận ... 109

G. Các chương trình về an toàn dược phẩm và quản lý thuốc........................................................ 109

Các chương trình giúp các thành viên sử dụng thuốc an toàn ................................................... 109

Các chương trình giúp thành viên quản lý thuốc ........................................................................ 110




Giới Thiệu

Chương này giải thích các quy định để nhận được thuốc theo toa ngoại trú của quý vị. Đây là các loại thuốc mà nhà cung cấp của quý vị chỉ định cho quý vị mua từ nhà thuốc tây hoặc mua thuốc qua đường bưu điện. Chúng gồm có các thuốc được chi trả theo chương trình Medicare Phần D và Medi-Cal. Chương 6 cho quý vị biết quý vị phải trả khoản gì cho các thuốc này.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cũng chi trả các thuốc sau đây, mặc dù chúng sẽ không được thảo luận trong chương này.

Các thuốc được chi trả bởi Medicare Phần A. Những thuốc này gồm có thuốc được cung cấp cho quý vị trong khi quý vị nằm tại bệnh viện hoặc dưỡng đường.

Các thuốc được chi trả theo Medicare Phần B. Bao gồm một số loại thuốc hóa trị liệu, một số thuốc tiêm được cung cấp cho quý vị trong lần thăm khám tại văn phòng vớibác sĩ hoặc nhà cung cấp khác và các thuốc quý vị được cung cấp tại phòng khámchạy thận. Để tìm hiểu thêm về các thuốc Medicare Phần B nào được chi trả, xem Bảng Quyền Lợi trong Chương 4.

Các quy định về bảo hiểm thuốc ngoại trú của chương trình

Thường chúng tôi sẽ bao trả các loại thuốc của quý vị với điều kiện là quý vị tuân theo các quy tắc trong mục này.

1. Quý vị phải được bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác kê toa cho mình. Người này thường là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (primary care provider/PCP) của quý vị. Đó cũng có thể là một nhà cung cấp khác nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị đã giới thiệu quý vị đến để được chăm sóc.

2. Nói chung, quý vị phải dùng nhà thuốc tây thuộc mạng lưới để mua toa thuốc của mình.

3.Thuốc kê toa của quý vị phải có trong Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả của chương trình. Chúng tôi gọi tắt là “Danh Sách Thuốc”.

Nếu nó không có trong Danh Sách Thuốc, chúng tôi có thể chi trả bằng cách cho phép quý vị có ngoại lệ. Xem trang 106 để tìm hiểu về cách xin ngoại lệ.

4. Thuốc của quý vị phải được sử dụng cho tác dụng chữa bệnh được chấp nhận về mặt y tế. Điều này có nghĩa là việc sử dụng thuốc này được phê duyệt bởi Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm hoặc được một số sách tham khảo xác nhận.




A. Mua thuốc theo toa của quý vị

Mua thuốc theo toa tại nhà thuốc tây trong mạng lưới

Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi sẽ thanh toán các thuốc theo toa bác sĩ chỉ khi các thuốc đó được mua ở bất kỳ nhà thuốc tây nào trong mạng lưới của chúng tôi. Nhà thuốc tây trong mạng lưới là hiệu thuốc đã đồng ý bán các thuốc theo toa bác sĩ cho các thành viên trong chương trình của chúng tôi. Quý vị có thể đến bất kỳ nhà thuốc tây nào trong mạng lưới của chúng tôi.

Để tìm một nhà thuốc tây trong mạng lưới, quý vị có thể tìm trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây, truy cập trang web của chúng tôi, hoặc liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người quản lý hồ sơ của quý vị.

Xuất trình thẻ ID chương trình của mình khi quý vị mua thuốc theo toa

Để mua thuốc theo toa bác sĩ của quý vị, hãy trình thẻ nhận dạng chương trình của quý vị tại nhà thuốc tây trong mạng lưới. Nhà thuốc tây trong mạng lưới sẽ gửi hóa đơn cho chúng tôi đối với phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho thuốc theo toa của quý vị. Quý vị sẽ phải thanh toán một khoản đồng thanh toán cho nhà thuốc tây khi quý vị mua toa thuốc.

Nếu quý vị không đem theo thẻ nhận dạng chương trình của quý vị khi mua thuốc theo toa bác sĩ, hãy yêu cầu nhà thuốc tây gọi cho chúng tôi để nhận thông tin cần thiết.

Nếu nhà thuốc tây không thể nhận được thông tin cần thiết, quý vị có thể sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí cho thuốc theo toa bác sĩ khi quý vị nhận thuốc. Sau đó quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hoàn trả lại cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi. Nếu quý vị không thể thanh toán chi phí thuốc, hãy liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên ngay lập tức. Chúng tôi sẽ cố gắng hết sức để giúp quý vị.

Để tìm hiểu cách thức yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị, hãy xem Chương 7.

Nếu quý vị cần được giúp mua thuốc theo toa, quý vị có thể liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người quản lý hồ sơ của quý vị.

Nếu quý vị muốn chuyển sang một nhà thuốc tây khác trong mạng lưới thì sao?

Nếu quý vị thay đổi nhà thuốc tây và cần mua thuốc theo toa, quý vị có thể yêu cầu một nhà cung cấp kê toa mới hoặc nhà thuốc tây chuyển toa thuốc đến nhà thuốc tây mới.

Nếu quý vị cần thay đổi nhà thuốc tây trong mạng lưới, quý vị có thể liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người quản lý hồ sơ của quý vị.

Điều gì xảy ra nếu nhà thuốc tây quý vị sử dụng rời khỏi mạng lưới?

Nếu nhà thuốc tây quý vị sử dụng rời khỏi mạng lưới của chương trình, quý vị sẽ phải tìm một nhà thuốc tây mới trong mạng lưới.




Để tìm một nhà thuốc tây mới trong mạng lưới, quý vị có thể tìm trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây, truy cập trang web của chúng tôi, hoặc liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người quản lý hồ sơ của quý vị.

Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị cần một nhà thuốc tây chuyên khoa?

Đôi khi, quý vị phải mua thuốc theo toa bác sĩ tại một nhà thuốc tây chuyên môn. Các nhà thuốc tây chuyên môn bao gồm:

Các nhà thuốc tây cung cấp thuốc dành cho liệu pháp tiêm truyền tại gia.

Các nhà thuốc tây cung cấp thuốc cho những người cư trú tại cơ sở chăm sóc dài hạn, chẳng hạn như dưỡng đường. Thông thường, các cơ sở chăm sóc dài hạn có nhà thuốc tây riêng. Nếu quý vị sống trong một cơ sở chăm sóc dài hạn, chúng tôi phải đảm bảo rằng quý vị mua các loại thuốc quý vị cần tại nhà thuốc tây của cơ sở. Nếu nhà thuốc tây của cơ sở chăm sóc dài hạn của quý vị không nằm trong mạng lưới của chúng tôi, hoặc quý vị gặp bất kỳ khó khăn nào trong việc tiếp cận các quyền lợi thuốc của quý vị trong cơ sở chăm sóc dài hạn, vui lòng liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên. Những nhà thuốc tây đã phục vụ cho Chương Trình Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Người Da Đỏ/ Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe Người Da Đỏ Bộ Lạc/Ngoại Ô. Ngoại trừ trong các trường hợp cấp cứu, chỉ Người Mỹ Bản Địa hoặc Người Alaska Bản Địa mới có thể sử dụng các nhà thuốc tây này.

Các nhà thuốc tây cung cấp thuốc cần phải xử lý và có các hướng dẫn sử dụng thuốc đặc biệt.

Để tìm một nhà thuốc tây chuyên khoa, quý vị có thể tìm trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây, truy cập trang web của chúng tôi, hoặc liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người quản lý hồ sơ của quý vị.

Quý vị có thể sử dụng các dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện để mua thuốc hay không?

Đối với những loại thuốc nhất định, quý vị có thể sử dụng dịch vụ đặt mua qua đường bưu điện trong mạng lưới của chương trình. Nói chung, các thuốc có sẵn để đặt mua qua đường bưu điện những thuốc mà quý vị dùng định kỳ, cho tình trạng bệnh mạn tính hoặc lâu dài. Thuốc được cung cấp thông qua dịch vụ đặt mua thuốc qua đường bưu điện của chương trình chúng tôi sẽ được đánh dấu là thuốc đặt hàng qua đường bưu điện trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi.

Dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện của chúng tôi cho phép quý vị đặt mua một nguồn thuốc lên đến 93 ngày. Nguồn thuốc 93 ngày có cùng khoản đồng thanh toán như nguồn thuốc một tháng.

Tôi có thể mua thuốc qua đường bưu điện bằng cách nào? Để nhận mẫu đơn đặt hàng và thông tin về cách mua thuốc theo toa qua đường bưu điện, hãy trao đổi với người quản lý hồ sơ của quý vị. Hoặc gọi cho phòng Đặt Hàng Qua Đường Bưu Điện Express Scripts theo số 1-866-830-3883 (TTY 711) hoặc truy cập www.express-scripts.com.


https://www.express-scripts.com



Thông thường, toa thuốc đặt hàng qua đường bưu điện sẽ đến tay quý vị trong vòng 14 ngày. Nếu thuốc theo toa đặt hàng qua đường bưu điện của quý vị bị trì hoãn vì lý do nào đó, quý vị vẫn có thể nhận thuốc từ nhà thuốc tây trong mạng lưới tại địa phương của quý vị.

Dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện sẽ xử lý toa thuốc của tôi như thế nào? Dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện có các quy trình khác nhau đối với các toa bác sĩ mới mà dịch vụ này nhận từ quý vị, các toa bác sĩ mới nhận được trực tiếp từ văn phòng nhà cung cấp của quý vị và thuốc mua thêm trong toa bác sĩ đặt mua qua đường bưu điện:

1. Các toa thuốc mới mà nhà thuốc tây nhận từ quý vị

Nhà thuốc tây sẽ tự động bán và giao thuốc theo toa bác sĩ mới mà nhà thuốc tây nhận từ quý vị.

2. Các toa thuốc mới mà nhà thuốc tây nhận trực tiếp từ văn phòng của nhà cung cấp của quý vị

Sau khi nhận được toa bác sĩ từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhà thuốc tây sẽ liên hệ với quý vị để xem quý vị muốn mua thuốc ngay hay mua sau. Điều này sẽ cho quý vị có cơ hội đảm bảo nhà thuốc giao đúng thuốc (bao gồm dược lực, số lượng, và hình thức) và, nếu cần, cho phép quý vị dừng hoặc hoãn đơn hàng trước khi quý vị nhận hóa đơn và thuốc được giao. Điều quan trọng là quý vị phải trả lời mỗi khi nhà thuốc tây liên hệ với quý vị để cho họ biết phải làm gì với toa thuốc mới và để tránh bất kỳ sự trì hoãn nào trong giao hàng.

3. Mua lại thuốc theo toa qua đường bưu điện

Để mua lại thuốc, quý vị có thể đăng ký tham gia một chương trình mua lại thuốc tự động gọi là Express Scripts. Theo chương trình này, chúng tôi sẽ bắt đầu tự động xử lý lần mua lại thuốc tiếp theo của quý vị khi hồ sơ của chúng tôi cho thấy rằng quý vị sắp hết thuốc. Nhà thuốc tây sẽ liên hệ với quý vị trước khi giao mỗi lần mua lại thuốc để đảm bảo quý vị cần thêm thuốc, và quý vị có thể hủy những lần mua lại theo lịch nếu quý vị có đủ thuốc hoặc nếu thuốc của quý vị đã thay đổi. Nếu quý vị chọn không sử dụng chương trình mua lại tự động, vui lòng liên hệ với nhà thuốc tây của quý vị 7-10 ngày trước khi quý vị cho rằng các thuốc quý vị có sẵn sẽ hết để đảm bảo đơn hàng tiếp theo của quý vị được giao đúng hạn.

Để rút tên khỏi chương trình Express Scripts tự động chuẩn bị mua lại thuốc qua đường bưu điện, vui lòng liên hệ với Express Scripts theo số 1-866-830-3883 hoặc trực tuyến tại express-scripts.com. Để nhà thuốc tây có thể liên hệ với quý vị để xác nhận đơn hàng của quý vị trước khi giao, vui lòng đảm bảo thông báo cho nhà thuốc biết cách liên hệ với quý vị hiệu quả nhất. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc trao đổi với người quản lý hồ sơ của quý vị về địa chỉ, số điện thoại và địa chỉ email phù hợp nhất để liên hệ với quý vị.

Quý vị có thể nhận được nguồn thuốc dài hạn hay không? Quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu thuốc điều trị duy trì dài hạn có trên Danh Sách Thuốc trong chương trình của chúng tôi. Các loại thuốc điều trị duy trì là thuốc quý vị sử dụng thường xuyên, dành cho tình trạng bệnh lý mạn tính hoặc dài hạn. Khi quý vị nhận được một nguồn thuốc dài hạn, khoản đồng thanh toán của quý vị sẽ giống như nguồn thuốc 31 ngày.


https://www.express-scripts.com



Một số nhà thuốc tây trong mạng lưới cho phép quý vị nhận nguồn thuốc duy trì dài hạn. Nguồn thuốc 93 ngày có cùng khoản đồng thanh toán như nguồn thuốc một tháng. Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây cho quý vị biết các nhà thuốc tây nào có thể cung cấp cho quý vị nguồn thuốc duy trì dài hạn. Quý vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.

Đối với các loại thuốc nhất định, quý vị có thể sử dụng dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện của mạng lưới chương trình để nhận được nguồn thuốc duy trì dài hạn. Chọn phần bên trên Quý vị có thể sử dụng các dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện để mua thuốc hay không? để tìm hiểu về các dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện.

Quý vị có thể sử dụng nhà thuốc tây không thuộc mạng lưới của chương trình hay không? Thông thường, chúng tôi chỉ thanh toán cho các loại thuốc mua tại nhà thuốc tây ngoài mạng lưới khi quý vị không thể sử dụng nhà thuốc tây trong mạng lưới. Chúng tôi có các nhà thuốc tây trong mạng lưới nằm ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi nơi quý vị có thể mua toa thuốc với tư cách là thành viên trong chương trình của chúng tôi.

Chúng tôi sẽ thanh toán các toa thuốc mua tại một nhà thuốc tây ngoài mạng lưới trong các trường hợp sau đây:

Nếu các toa thuốc liên quan đến chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp.

Nếu quý vị không thể nhận được loại thuốc được bao trả một cách kịp thời trong phạm vi khu vực dịch vụ của chúng tôi bởi vì không có nhà thuốc tây trong mạng lưới nào nằm trong khoảng cách lái xe hợp lý có cung cấp dịch vụ 24 giờ.

Nếu quý vị đang cố gắng mua loại thuốc theo toa được chi trả không thường xuyên được lưu trữ ở nhà thuốc tây bán lẻ hoặc nhà thuốc tây đặt mua qua đường bưu điện trong mạng lưới (bao gồm thuốc có chi phí cao hoặc biệt dược).

Nếu quý vị nhận vắc-xin cần thiết về mặt y tế nhưng không được Medicare Phần B chi trả. Trong những trường hợp này, vui lòng kiểm tra với Dịch Vụ Thành Viên trước tiên để xem liệu có nhà thuốc tây trong mạng lưới nào ở gần hay không.

Liệu chương trình sẽ hoàn trả cho quý vị nếu quý vị trả tiền toa thuốc hay không? Nếu quý vị phải sử dụng một nhà thuốc tây ngoài mạng lưới, thông thường quý vị sẽ phải trả toàn bộ chi phí thay vì chỉ phải trả một khoản đồng thanh toán cho số thuốc theo toa quý vị mua. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hoàn trả phần chia sẻ chi phí của chúng tôi.

Để tìm hiểu thêm về vấn đề này, xem Chương 7.




B. Danh Sách Thuốc của chương trình

Chúng tôi có một Danh Sách Thuốc Được Chi Trả. Chúng tôi gọi tắt là “Danh Sách Thuốc”.

Các thuốc trong Danh Sách Thuốc được chúng tôi lựa chọn với sự giúp đỡ của một nhóm bác sĩ và dược sĩ. Danh Sách Thuốc cũng cho quý vị biết liệu có bất kì quy tắc nào quý vị cần tuân theo để nhận được thuốc hay không.

Chúng tôi thường sẽ bao trả một loại thuốc trong Danh Sách Thuốc của chương trình miễn là quý vị tuân thủ các quy tắc đã được giải thích trong chương này.

Các thuốc nào có trong Danh Sách Thuốc? Danh Sách Thuốc bao gồm các thuốc được bao trả theo Medicare Phần D và một số thuốc theo toa bác sĩ, thuốc và các sản phẩm mua tự do không cần toa được bao trả theo quyền lợi Medi-Cal của quý vị.

Danh Sách Thuốc bao gồm cả các loại thuốc thương hiệu và thuốc chung loại. Thuốc chung loại có cùng các thành phần hoạt tính như thuốc thương hiệu. Nhìn chung, thuốc chung loại có tác dụng tương đương thuốc thương hiệu và thường có chi phí rẻ hơn.

Chúng tôi thường sẽ bao trả một loại thuốc trong Danh Sách Thuốc của chương trình miễn là quý vị tuân thủ các quy tắc đã được giải thích trong chương này.

Chương trình của chúng tôi cũng bao trả một số thuốc và sản phẩm mua tự do không cần toa. Một số loại thuốc mua tự do không cần toa có chi phí rẻ hơn so với thuốc theo toa bác sĩ và có tác dụng tương đương. Để biết thêm thông tin, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên.

Làm thế nào để nhận biết liệu một loại thuốc có nằm trong Danh Sách Thuốc hay không? Để tìm hiểu xem loại thuốc mà quý vị đang dùng có trong Danh Sách Thuốc hay không, quý vị có thể:

Kiểm tra Danh Sách Thuốc mới nhất mà chúng tôi đã gửi cho quý vị qua đường bưu điện.

Truy cập trang web của chương trình tại mss.anthem.com/CAmmp. Danh Sách Thuốc trên trang web luôn là bản được cập nhật nhất.

Gọi điện đến Dịch Vụ Thành Viên kiểm tra xem liệu một loại thuốc có nằm trong Danh Sách Thuốc của chương trình hay không hoặc yêu cầu được cung cấp một bản danh sách thuốc.

Nếu quý vị cần giúp tìm hiểu xem một loại thuốc có nằm trong Danh Sách Thuốc hay không, hãy trao đổi với người quản lý hồ sơ của quý vị hoặc gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.





Thuốc nào không thuộc Danh Sách Thuốc? Chúng tôi không bao trả tất cả các loại thuốc theo toa bác sĩ. Một số loại thuốc không nằm trong Danh Sách Thuốc vì luật pháp không cho phép chúng tôi chi trả cho các loại thuốc này. Trong các trường hợp khác, chúng tôi đã quyết định không đưa một loại thuốc vào trong Danh Sách Thuốc.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ không thanh toán cho các thuốc được liệt kê ở phần này. Các loại thuốc này được gọi là thuốc bị loại trừ. Nếu quý vị mua toa thuốc đối với thuốc bị loại trừ, quý vị sẽ phải tự chi trả cho thuốc đó. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi phải thanh toán cho một loại thuốc bị loại trừ, quý vị có thể nộp đơn kháng nghị. (Để tìm hiểu thêm về cách nộp đơn kháng nghị, xem Chương 9.)

Sau đây là ba quy tắc chung đối với thuốc bị loại trừ:

Khoản chi trả thuốc cho bệnh nhân ngoại trú trong chương trình của chúng tôi không thể chi trả cho loại thuốc sẽ được chi trả theo Medicare Phần A hoặc Phần B. Các loại thuốc sẽ được chi trả theo Medicare Phần A hoặc Phần B thì được chi trả theo quyền lợi y tế của chương trình của chúng tôi.

Chương trình của chúng tôi không thể bao trả cho loại thuốc được mua bên ngoài Hoa Kỳ và các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ.

Việc sử dụng thuốc phải được phê duyệt từ phía Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm hoặc được một số sách tham khảo xác nhận là điều trị cho tình trạng của quý vị. Bác sĩ của quý vị có thể kê toa một loại thuốc nào đó để điều trị tình trạng của quý vị, mặc dù loại thuốc này đã không được phê duyệt để điều trị tình trạng đó. Điều này được gọi là sử dụng thuốc ngoài hướng dẫn. Chương trình của chúng tôi thường không bao trả cho các loại thuốc khi chúng được kê toa cho việc sử dụng ngoài hướng dẫn.

Ngoài ra, theo luật pháp, các loại thuốc được liệt kê dưới đây cũng không được Medicare hoặc Medi-Cal chi trả.

Các thuốc được sử dụng để kích thích khả năng sinh sản

Các thuốc được sử dụng cho mục đích thẩm mỹ hoặc kích thích mọc tóc

Các thuốc được sử dụng để điều trị rối loạn chức năng cương dương hay tình dục, như Viagra®, Cialis®, Levitra® và Caverject®

Thuốc dành cho bệnh nhân ngoại trú khi công ty sản xuất thuốc nói rằng quý vị phảiđược chính họ thực hiện xét nghiệm hoặc cung cấp dịch vụ

Các cấp chia sẻ chi phí là gì? Mỗi loại thuốc trong Danh Mục Thuốc của chúng tôi đều thuộc một trong bốn cấp chia sẻ chi phí. Các thuốc được liệt kê ở các cấp 1, 3 và 4 không có khoản đồng thanh toán. Chỉ có các thuốc được liệt kê ở cấp 2 mới có thể có khoản đồng thanh toán. Cấp 1, 2, 3 và 4 là thuốc chung loại và thuốc thương hiệu. Thuốc cấp 1 là thuốc chung loại và thuốc thương hiệu Medicare Phần D ưu tiên. Khoản đồng thanh toán là $0.

Thuốc cấp 2 là thuốc chung loại và thuốc thương hiệu Medicare Medicare Phần D không ưu tiên. Khoản đồng thanh toán là từ $0 đến $7.40 tùy vào thu nhập của quý vị.




Thuốc cấp 3 là thuốc theo toa Medi-Cal được tiểu bang cho phép — thuốc chung loại và thuốc thương hiệu được Medi-Cal chi trả. Chúng có khoản đồng thanh toán là $0.

Thuốc cấp 4 là thuốc mua tự do (over-the-counter/OTC) Medi-Cal được tiểu bang cho phép, được Medi-Cal chi trả. Chúng có khoản đồng thanh toán là $0.

Để tìm hiểu xem thuốc của quý vị thuộc cấp chia sẻ chi phí nào, hãy tìm loại thuốc đó trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi.

Chương 6 cho biết số tiền quý vị phải trả cho các thuốc ở từng cấp.

C. Những giới hạn về bảo hiểm cho một số thuốc

Tại sao một số thuốc lại có giới hạn?

Đối với một số loại thuốc theo toa bác sĩ, các quy tắc đặc biệt giới hạn cách thức và thời gian chương trình chi trả cho chúng. Nhìn chung, các quy tắc của chúng tôi khuyến khích quý vị nhận thuốc có tác dụng đối với tình trạng bệnh lý của quý vị với sự an toàn và hiệu quả. Khi một loại thuốc an toàn với chi phí rẻ hơn có tác dụng tương đương với loại thuốc có chi phí tốn kém hơn, chúng tôi mong muốn nhà cung cấp của quý vị sử dụng loại thuốc có chi phí rẻ hơn.

Nếu có quy định đặc biệt đối với thuốc của quý vị, thông thường điều này có nghĩa là quý vị hoặc bác sĩ của quý vị sẽ phải thực hiện thêm các bước theo trình tự để chúng tôi chi trả cho thuốc đó. Ví dụ như, trước tiên nhà cung cấp của quý vị có thể phải thông báo cho chúng tôi biết chẩn đoán của quý vị hoặc cung cấp kết quả xét nghiệm máu của quý vị. Nếu quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị nghĩ rằng quy tắc của chúng tôi không nên áp dụng cho trường hợp của quý vị, quý vị cần yêu cầu chúng tôi áp dụng trường hợp ngoại lệ. Chúng tôi có thể đồng ý hoặc không đồng ý cho phép quý vị sử dụng thuốc mà không thực hiện các bước bổ sung.

Để tìm hiểu thêm về việc yêu cầu ngoại lệ, xem Chương 9.

Có các loại quy định nào? 1. Giới hạn các loại thuốc thương hiệu khi có sẵn một phiên bản thuốc chung loại

Nhìn chung, thuốc chung loại có tác dụng tương đương với thuốc thương hiệu và thường có chi phí rẻ hơn. Trong hầu hết các trường hợp, nếu có một phiên bản thuốc chung loại của một thuốc thương hiệu, các nhà thuốc tây trong mạng lưới của chúng tôi sẽ cung cấp phiên bản chung loại cho quý vị. Chúng tôi thường sẽ không thanh toán cho thuốc thương hiệu khi có một phiên bản thuốc chung loại. Tuy nhiên, nếu nhà cung cấp của quý vị cho chúng tôi biết lý do y tế giải thích vì sao cả thuốc chung loại lẫn các thuốc được bao trả khác để điều trị cho cùng bệnh trạng đều không có hiệu quả với quý vị, thì chúng tôi sẽ chi trả cho thuốc thương hiệu. Khoản đồng thanh toán của quý vị khi sử dụng một loại thuốc thương hiệu có thể sẽ cao hơn so với sử dụng loại thuốc chung loại.




2. Có sự chấp thuận trước của chương trình

Đối với một số thuốc, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải xin phép Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi quý vị mua thuốc theo toa. Nếu quý vị không nhận được phê duyệt, Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể không chi trả cho thuốc đó.

3. Thử dùng loại thuốc khác trước

Nhìn chung, chúng tôi muốn quý vị thử dùng các thuốc có chi phí thấp hơn (mà thường có hiệu quả tương đương) trước khi chúng tôi bao trả cho các thuốc đắt hơn. Ví dụ: nếu Thuốc A và Thuốc B cùng điều trị một tình trạng bệnh lý và Thuốc A rẻ hơn Thuốc B, thì chúng tôi có thể yêu cầu quý vị dùng thử Thuốc A trước. Nếu Loại Thuốc A không mang lại hiệu quả điều trị cho quý vị, chúng tôi sẽ chi trả cho Loại Thuốc B. Trường hợp này được gọi là trị liệu từng bước.

4. Giới hạn về số lượng

Đối với một số loại thuốc, chúng tôi giới hạn số lượng thuốc quý vị có thể có. Ví dụ như, chúng tôi có thể hạn chế lượng thuốc quý vị có thể nhận mỗi khi mua theo toa.

Có bất kỳ quy định nào trong số này áp dụng cho các thuốc của quý vị không? Để biết liệu có bất kỳ quy định nào trong các quy định bên trên được áp dụng cho loại thuốc quý vị uống hoặc muốn uống hay không, hãy kiểm tra Danh Sách Thuốc. Để biết thông tin cập nhật nhất, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc tham khảo trang web của chúng tôi tại mss.anthem.com/CAmmp.

D. Tại sao thuốc của quý vị có thể không được chi trả

Chúng tôi cố gắng để khoản chi trả thuốc hữu ích đối với quý vị, nhưng đôi khi một loại thuốc có thể không được chi trả theo cách mà quý vị mong muốn. Ví dụ:

Loại thuốc quý vị muốn dùng không được chương trình của chúng tôi chi trả. Loại thuốc này có thể không có trong Danh Sách Thuốc. Phiên bản thuốc chung loại của thuốc đó có thể được chi trả, nhưng phiên bản thuốc thương hiệu mà quý vị muốn nhận thì không. Thuốc có thể mới xuất hiện và chúng tôi vẫn chưa kiểm tra độ an toàn và hiệu quả của thuốc.

Loại thuốc được chi trả nhưng lại có các quy định hoặc giới hạn đặc biệt đối với loại thuốc đó. Như được giải thích ở phần bên trên Giới hạn chi trả đối với một số thuốc, một số thuốc được chương trình của chúng tôi chi trả có các quy định giới hạn sử dụng chúng. Trong một số trường hợp, quý vị hoặc bác sĩ kê toa của quý vị có thể muốn yêu cầu chúng tôi cho phép một ngoại lệ đối với một quy định.

Có những việc quý vị có thể làm nếu loại thuốc của quý vị không được chi trả theo cách mà quý vị muốn.





Quý vị có thể nhận được một nguồn thuốc tạm thời

Trong một số trường hợp, chúng tôi có thể cung cấp cho quý vị nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời cho một loại thuốc khi loại thuốc này không nằm trong Danh Sách Thuốc hoặc khi loại thuốc này bị giới hạn theo cách nào đó. Điều này cho quý vị thời gian để trao đổi với nhà cung cấp của quý vị về việc nhận thuốc khác hoặc để yêu cầu chúng tôi chi trả cho loại thuốc này.

Để nhận được nguồn thuốc tạm thời, quý vị phải đáp ứng các quy định bên dưới:

1.Thuốc quý vị đã và đang sử dụng:

Không còn trên Danh Sách Thuốc của chúng tôi, hoặc

Chưa từng có trên Danh Sách Thuốc của chúng tôi, hoặc

Hiện đang bị giới hạn theo cách nào đó.

2. Quý vị phải nằm trong một trong các tình hướng sau đây:

Năm ngoái quý vị tham gia chương trình và không sống trong một cơ sở chămsóc dài hạn.

Chúng tôi sẽ bảo hiểm cung cấp tạm thời thuốc của quý vị một lần trong suốt 93 ngày đầu tiên của năm dương lịch. Nguồn thuốc tạm thời này sẽ là nguồn thuốc tối đa 31 ngày. Nếu toa thuốc của quý vị được kê cho số ngày ít hơn, chúng tôi sẽ cho phép mua nhiều lần để cung cấp nguồn thuốc tối đa 31 ngày. Quý vị phải mua thuốc theo toa tại một nhà thuốc tây trong mạng lưới.

Quý vị mới tham gia chương trình của chúng tôi và không sống trong một cơsở chăm sóc dài hạn.

Chúng tôi sẽ bảo hiểm cho việc cung cấp thuốc tạm thời của quý vị trong thời gian là 93 ngày đầu tiên khi quý vị là thành viên của Chương Trình. Nguồn thuốc tạm thời này sẽ là nguồn thuốc tối đa 31 ngày. Nếu toa thuốc của quý vị được kê cho số ngày ít hơn, chúng tôi sẽ cho phép mua nhiều lần để cung cấp nguồn thuốc tối đa 31 ngày. Quý vị phải mua thuốc theo toa tại một nhà thuốc tây trong mạng lưới.

Chúng tôi sẽ chi trả nguồn thuốc tạm thời trong 93 ngày đầu tiên của năm lịch. Tổng nguồn thuốc sẽ là nguồn thuốc tối đa 93 ngày tùy vào khoản tăng cấp thuốc. Nếu toa thuốc của quý vị được kê cho số ngày ít hơn, chúng tôi sẽ cho phép mua nhiều lần để cung cấp nguồn thuốc tối đa 93 ngày. (Vui lòng lưu ý rằng nhà thuốc tây chăm sóc dài hạn có thể cung cấp thuốc ở những lượng nhỏ hơn mỗi lần để tránh lãng phí.)

Quý vị mới tham gia chương trình và sống trong một cơ sở chăm sóc dài hạn.

Chúng tôi sẽ bảo hiểm cho việc cung cấp thuốc tạm thời của quý vị trong thời gian là 93 ngày đầu tiên khi quý vị là thành viên của Chương Trình. Tổng nguồn thuốc sẽ là nguồn thuốc tối đa 93 ngày tùy vào khoản tăng cấp thuốc. Nếu toa thuốc của quý vị được kê cho số ngày ít hơn, chúng tôi sẽ cho phép mua nhiều lần để cung cấp nguồn




thuốc tối đa 93 ngày. (Vui lòng lưu ý rằng nhà thuốc tây chăm sóc dài hạn có thể cung cấp thuốc ở những lượng nhỏ hơn mỗi lần để tránh lãng phí.)

Quý vị đã tham gia chương trình trong hơn 93 ngày và sống trong một cơ sởchăm sóc dài hạn và cần nguồn thuốc ngay lập tức.

Chúng tôi sẽ bảo hiểm cho một lần cung cấp thuốc kéo dài 31 ngày, hoặc ít hơn nếu toa thuốc của quý vị được kê cho khoảng thời gian ngắn hơn. Lần cung cấp này bổ sung cho lần cung cấp chuyển tiếp chăm sóc lâu dài kể trên.

Chúng tôi sẽ chi trả một nguồn thuốc tạm thời nếu quý vị đã tham gia chương trình trong hơn 90 ngày và quý vị có sự thay đổi về cấp độ chăm sóc yêu cầu quý vị phải chuyển từ cơ sở hay trung tâm điều trị này sang cơ sở khác.

Để yêu cầu một nguồn thuốc tạm thời, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

Khi quý vị nhận được một nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời, quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị để quyết định cần phải làm gì khi nguồn tiếp liệu của quý vị hết. Dưới đây là những sự lựa chọn của quý vị:

Quý vị có thể đổi sang một loại thuốc khác.

Có thể có loại thuốc khác có tác dụng với quý vị và được chương trình của chúng tôi chi trả. Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để yêu cầu một danh sách các thuốc được chi trả điều trị cùng một tình trạng bệnh lý. Danh sách này có thể giúp nhà cung cấp của quý vị tìm thấy loại thuốc được chi trả có thể có tác dụng với quý vị.

HOẶC

Quý vị có thể yêu cầu một ngoại lệ.

Quý vị và nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi áp dụng trường hợp ngoại lệ. Ví dụ như quý vị có thể yêu cầu chúng tôi chi trả cho một loại thuốc dù không có trong Danh Sách Thuốc. Hoặc quý vị có thể yêu cầu chúng tôi chi trả cho một loại thuốc không có giới hạn. Nếu nhà cung cấp của quý vị nói rằng quý vị có lý do y tế chính đáng để được hưởng ngoại lệ, họ có thể giúp quý vị yêu cầu một trường hợp ngoại lệ như vậy.

Nếu một loại thuốc quý vị đang sử dụng sẽ bị gỡ khỏi Danh Sách Thuốc hoặc bị hạn chế theo cách nào đó trong năm tới, chúng tôi sẽ cho phép quý vị yêu cầu ngoại lệ trước năm tới. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết về bất kỳ thay đổi nào trong khoản chi trả đối với thuốc của quý vị trong năm tới. Sau đó quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra một ngoại lệ và chi trả thuốc theo cách thức mà quý vị muốn nó được chi trả trong năm tới. Chúng tôi sẽ trả lời yêu cầu của quý vị về trường hợp ngoại lệ trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị (hoặc tài liệu hỗ trợ của người kê toa).

Để tìm hiểu thêm về việc yêu cầu ngoại lệ, xem Chương 9.

Nếu quý vị cần yêu cầu ngoại lệ, quý vị có thể liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người quản lý hồ sơ của quý vị.




E.Những thay đổi về chi trả đối với thuốc của quý vị

Hầu hết các thay đổi về khoản chi trả thuốc diễn ra vào ngày 1 tháng 1. Tuy nhiên, chúng tôi có thể thay đổi Danh Sách Thuốc trong năm. Chúng tôi có thể:

Bổ sung các loại thuốc vì các loại thuốc mới, bao gồm các loại thuốc chung loại, trởnên sẵn có hoặc chính phủ phê duyệt một cách dùng mới cho loại thuốc hiện có.

Loại bỏ các thuốc vì chúng bị thu hồi hoặc vì các loại thuốc rẻ hơn có tác dụng tương đương.

Chuyển một loại thuốc lên cấp chia sẻ chi phí cao hơn hoặc xuống cấp chia sẻ chi phí thấp hơn.

Thêm hoặc gỡ một giới hạn chi trả đối với một loại thuốc.

Thay thế một loại thuốc thương hiệu bằng thuốc chung loại.

Nếu bất kỳ thay đổi nào dưới đây ảnh hưởng đến thuốc mà quý vị đang dùng, sự thay đổi này sẽ không ảnh hưởng đến quý vị cho đến ngày 1 tháng 1 của năm tiếp theo:

Chúng tôi chuyển loại thuốc của quý vị lên một cấp chia sẻ chi phí cao hơn.

Chúng tôi đưa ra một giới hạn mới đối với việc sử dụng thuốc của quý vị.

Chúng tôi loại bỏ thuốc của quý vị khỏi Danh Sách Thuốc, nhưng không phải vì bị thu hồi hoặc vì một loại thuốc chung loại mới đã thay thế cho loại thuốc này.

Trước ngày 1 tháng 1 của năm tiếp theo, các khoản thanh toán hoặc các giới hạn bổ sung đối với việc sử dụng thuốc của quý vị thường sẽ không tăng lên. Các thay đổi sẽ ảnh hưởng đến quý vị vào ngày 1 tháng 1 của năm tiếp theo.

Trong các trường hợp sau đây, quý vị sẽ chịu ảnh hưởng của việc thay đổi khoản bao trả trước ngày 1 tháng 1:

Nếu thuốc thương hiệu mà quý vị đang dùng được thay thế bởi loại thuốc chung loại mới, chúng tôi phải thông báo cho quý vị tối thiểu trước 60 ngày về sự thay đổi đó.

» Chúng tôi có thể cho phép quý vị mua thêm thuốc thương hiệu đủ dùng trong 60 ngày tại một nhà thuốc tây trong mạng lưới.

» Quý vị nên làm việc với nhà cung cấp của mình trong vòng 60 ngày đó để thay đổi sang thuốc chung loại hoặc chuyển sang một loại thuốc khác mà chương trình chi trả.

» Quý vị và nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi tiếp tục chi trả thuốc thương hiệu cho quý vị. Để tìm hiểu cách thức, xem Chương 9.

Nếu một loại thuốc bị thu hồi vì bị phát hiện là không an toàn hoặc vì lý do khác, chúng tôi sẽ loại bỏ loại thuốc này khỏi Danh Sách Thuốc. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vịvề sự thay đổi này ngay lập tức.

» Nhà cung cấp của quý vị cũng sẽ biết về sự thay đổi này. Họ có thể làm việc với quý vị để tìm một loại thuốc khác để điều trị bệnh trạng của quý vị.

Nếu có sự thay đổi về khoản chi trả cho loại thuốc mà quý vị đang sử dụng, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị. Thông thường, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị tối thiểu 60 ngày trước khi có sự thay đổi.




F. Chi trả thuốc trong các trường hợp đặc biệt

Nếu quý vị đang nằm điều trị ở bệnh viện hoặc dưỡng đường chuyên môn được chương trình của chúng tôi chi trả

Nếu quý vị nhập viện hoặc dưỡng đường chuyên môn trong khoảng thời gian được chương trình của chúng tôi chi trả, thông thường chúng tôi sẽ chi trả chi phí thuốc theo toa bác sĩ cho quý vị trong suốt thời gian quý vị nằm điều trị tại đó. Quý vị sẽ không phải trả khoản đồng thanh toán. Sau khi quý vị rời khỏi bệnh viện hoặc dưỡng đường chuyên môn, chúng tôi sẽ bao trả các loại thuốc của quý vị miễn là các loại thuốc này đáp ứng được tất cả các quy tắc chi trả của chúng tôi.

Để tìm hiểu thêm về chi trả thuốc và quý vị phải trả khoản gì, xem Chương 6:

Nếu quý vị đang ở một cơ sở chăm sóc dài hạn

Thông thường, một cơ sở chăm sóc dài hạn, như dưỡng đường, có nhà thuốc tây riêng hoặc nhà thuốc tây cung cấp thuốc cho tất cả bệnh nhân nội trú ở đó. Nếu quý vị đang sống ở cơ sở chăm sóc dài hạn, quý vị có thể mua thuốc theo toa bác sĩ thông qua nhà thuốc tây của cơ sở nếu nhà thuốc tây này thuộc mạng lưới của chúng tôi.

Kiểm tra Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây của quý vị để tìm hiểu xem nhà thuốc tây của cơ sở chăm sóc dài hạn của quý vị có thuộc mạng lưới của chúng tôi hay không. Nếu không thuộc mạng lưới, hoặc nếu quý vị cần thêm thông tin, vui lòng liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên.

Nếu quý vị lưu trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn và trở thành một thành viên mới của chương trình

Nếu quý vị cần một loại thuốc không nằm trong Danh Mục Thuốc của chúng tôi hoặc bị hạn chế theo một cách nào đó, chúng tôi sẽ bảo hiểm cho một nguồn cung cấp tạm thời cho thuốc của quý vị 93 ngày ngày đầu tiên khi quý vị trở thành thành viên, cho đến khi chúng tôi đã cung cấp cho quý vị nguồn thuốc 93 ngày. Nguồn thuốc đầu tiên sẽ là tối đa 31 ngày, hoặc ít hơn nếu toa thuốc của quý vị được kê cho khoảng thời gian ngắn hơn. Nếu quý vị cần mua lại, chúng tôi sẽ chi trả theo trong thời gian 93 ngày đầu tiên quý vị là thành viên trong chương trình.

Nếu quý vị đã là thành viên của chương trình của chúng tôi trong thời gian hơn 93 ngày và quý vị cần một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi, chúng tôi sẽ chi trả một nguồn thuốc 31 ngày. Chúng tôi cũng sẽ chi trả một nguồn thuốc 31 ngày nếu chúng tôi có giới hạn về chi trả thuốc. Nếu toa thuốc của quý vị được kê cho thời gian ít hơn 31 ngày, chúng tôi sẽ thanh toán cho số lượng ít hơn.

Khi quý vị nhận được cung cấp thuốc tạm thời, quý vị nên nói chuyện với nhà cung cấp của quý vị để quyết định những việc phải làm khi dùng hết số thuốc được cung cấp. Một loại thuốc khác được chương trình của chúng tôi chi trả có thể có tác dụng tương tự đối với quý vị. Hoặc quý vị và nhà cung cấp của mình có thể yêu cầu chúng tôi áp dụng trường hợp ngoại lệ và chi trả thuốc theo cách mà quý vị mong muốn thuốc đó được chi trả.




Để tìm hiểu thêm về về cách yêu cầu ngoại lệ, hãy xem Chương 9 Nếu quý vị đang tham gia một chương trình chăm sóc cuối đời có chứng nhận của Medicare

Nếu quý vị đang tham gia một chương trình chăm sóc cuối đời được Medicare chứng nhận

Thuốc sẽ không bao giờ được chi trả cùng lúc bởi cả bệnh viện cho người hấp hối và chương trình của chúng tôi. Nếu quý vị đã ghi danh tham gia một chương trình chăm sóc người hấp hối của Medicare và yêu cầu một loại thuốc giảm đau, chống nôn, nhuận tràng, hoặc chống lo âu mà không được chi trả bởi chương trình chăm sóc người hấp hối của quý vị vì nó không liên quan đến tiên lượng bệnh cuối đời và các bệnh trang liên quan của quý vị, chương trình của chúng tôi phải nhận được thông báo hoặc từ bác sĩ kê toa hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc người hấp hối của quý vị rằng thuốc đó là không liên quan trước khi chương trình của chúng tôi có thể chi trả thuốc đó. Để tránh trì hoãn nhận bất kỳ loại thuốc không liên quan nào mà cần được chương trình của chúng tôi chi trả, quý vị có thể yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cuối đời hoặc bác sĩ kê toa đảm bảo rằng chúng tôi đã nhận được thông báo rằng thuốc này không có liên quan trước khi quý vị có thể yêu cầu nhà thuốc tây bán thuốc theo toa bác sĩ của quý vị.

Nếu quý vị rời bệnh viện chăm sóc cuối đời, chương trình của chúng tôi cần chi trả tất cả các loại thuốc của quý vị. Để tránh trường hợp trì hoãn ở nhà thuốc tây khi quyền lợi chăm sóc người hấp hối của Medicare của quý vị kết thúc, quý vị cần đem chứng từ đến nhà thuốc tây để xác minh rằng quý vị đã rời bệnh viện chăm sóc cuối đời. Xem các phần trước của chương này mà cho biết về các nguyên tắc nhận khoản chi trả thuốc theo Phần D.

Để tìm hiểu thêm về quyền lợi chăm sóc cuối đời, xem Chương 4.

G. Các chương trình về an toàn dược phẩm và quản lý thuốc

Các chương trình giúp các thành viên sử dụng thuốc an toàn

Mỗi khi quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ, chúng tôi đều tìm kiếm các vấn đề có thể xảy ra, chẳng hạn:

Sai sót về thuốc

Các thuốc có thể không cần thiết vì quý vị đang sử dụng loại thuốc khác có tác dụng tương tự

Các thuốc có thể không an toàn đối với độ tuổi hoặc giới tính của quý vị

Các thuốc có thể gây hại cho quý vị nếu quý vị sử dụng chúng đồng thời

Các thuốc được sản xuất từ các thành phần khiến quý vị bị dị ứng

Nếu chúng tôi phát hiện ra vấn đề tiềm ẩn trong việc sử dụng thuốc theo toa bác sĩ của quý vị, chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp của quý vị để khắc phục vấn đề này.




Các chương trình giúp thành viên quản lý thuốc

Nếu quý vị dùng thuốc cho các tình trạng bệnh lý khác nhau, quý vị có thể đủ điều kiện nhận các dịch vụ miễn phí thông qua chương trình quản lý liệu pháp thuốc (medication therapy management/MTM). Chương trình này giúp quý vị và nhà cung cấp đảm bảo rằng các thuốc quý vị dùng có tác dụng cải thiện sức khỏe của quý vị. Dược sĩ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác sẽ cung cấp cho quý vị xem xét toàn diện tất cả các thuốc của quý vị và trao đổi với quý vị về:

Cách nhận được nhiều quyền lợi nhất từ các thuốc quý vị dùng

Bất kỳ quan ngại nào mà quý vị có, như chi phí thuốc và phản ứng thuốc

Cách dùng thuốc của quý vị hiệu quả nhất

» Đặt ra các câu hỏi hoặc vấn đề mà quý vị có về thuốc theo toa và thuốc mua tự do của quý vị--

Quý vị sẽ nhận được một bản tóm tắt bằng văn bản về nội dung thảo luận này. Bản tóm tắt có kế hoạch hành động về thuốc khuyến nghị những gì quý vị có thể làm để sử dụng các thuốc của mình hiệu quả nhất. Quý vị cũng có thể nhận được danh sách thuốc cá nhân bao gồm tất cả các thuốc quý vị đang dùng và lý do dùng thuốc.

Việc lên lịch xem xét thuốc trước lần thăm khám hàng năm về “Tình Trạng Khỏe Mạnh” của quý vị là một ý kiến hay để quý vị có thể trao đổi với bác sĩ của mình về kế hoạch hành động và danh sách thuốc. Đem theo kế hoạch hành động và danh sách thuốc khi tới thăm khám hoặc bất kỳ khi nào quý vị trao đổi với bác sĩ, dược sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Ngoài ra, hãy đem theo danh sách thuốc nếu quý vị đến bệnh viện hoặc phòng cấp cứu.

Các chương trình quản lý liệu pháp thuốc mang tính tự nguyện và miễn phí cho các thành viên đủ tiêu chuẩn. Nếu chúng tôi có chương trình phù hợp với nhu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ ghi danh quý vị vào chương trình đó và gửi thông tin cho quý vị. Nếu quý vị không muốn tham gia chương trình, xin vui lòng cho chúng tôi biết, và chúng tôi sẽ loại bỏ quý vị ra khỏi chương trình này.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về các chương trình này, vui lòng liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người quản lý hồ sơ của quý vị.



Chương 6: Quý vị phải thanh toán khoản gì cho thuốc theo toa Medicare và Medi-Cal của quý vị

Mục Lục

Giới Thiệu ........................................................................................................................................ 113

A. Giải Thích Các Quyền Lợi (Explanation of Benefits/EOB) .......................................................... 114

B. Theo dõi chi phí thuốc của quý vị................................................................................................ 115

1. Sử dụng thẻ ID chương trình của quý vị. ................................................................................ 115

2. Đảm bảo rằng chúng tôi nhận được thông tin chúng tôi cần. ................................................. 115

3. Gửi cho chúng tôi thông tin về các khoản chi trả mà người khác đã trả thay cho quý vị. ....... 115

4. Kiểm tra báo cáo chúng tôi gửi cho quý vị. ............................................................................. 115

C. Các Giai Đoạn Thanh Toán Thuốc đối với thuốc Medicare Phần D ........................................... 116

D. Giai đoạn 1: Giai Đoạn Bảo Hiểm Ban Đầu ................................................................................ 116

Các cấp chia sẻ chi phí của chúng tôi......................................................................................... 116

Các lựa chọn nhà thuốc tây của quý vị ....................................................................................... 117

Nhận nguồn thuốc dài hạn đối với một loại thuốc ....................................................................... 117

Quý vị phải trả bao nhiêu? .......................................................................................................... 117

Khi nào Giai Đoạn Chi Trả Ban Đầu kết thúc?............................................................................ 119

E. Giai đoạn 2: Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa .................................................. 119

F. Chi phí thuốc của quý vị nếu bác sĩ kê nguồn thuốc dưới một tháng ......................................... 119

G. Hỗ Trợ Chia Sẻ Chi Phí Thuốc Theo Toa Cho Người Mắc HIV/AIDS ........................................ 120

Chương Trình Hỗ Trợ Thuốc Điều Trị AIDS (AIDS Drug Assistance Program/ADAP)?............. 120

Quý vị chưa ghi danh tham gia chương trình ADAP?................................................................. 120

Quý vị đã ghi danh tham gia chương trình ADAP? ..................................................................... 120

H. Chích ngừa.................................................................................................................................. 121


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM Chương 6: Quý vị phải thanh toán khoản gì cho thuốc

BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN theo toa Medicare và Medi-Cal

Trước khi quý vị chích ngừa ....................................................................................................... 121

Quý vị phải trả bao nhiêu cho tiêm vắc-xin Medicare Phần D..................................................... 121




Giới Thiệu

Chương này cho quý vị biết những khoản quý vị phải thanh toán cho các loại thuốc theo toa bác sĩ dành cho bệnh nhân ngoại trú của mình. “Thuốc” ở đây được hiểu là:

Thuốc theo toa Medicare Phần D, và

Thuốc và các hạng mục được chi trả theo chương trình Medi-Cal, và

Các loại thuốc và vật dụng được chương trình chi trả như các quyền lợi bổ sung.

Do quý vị đủ điều kiện tham gia Medi-Cal, quý vị sẽ nhận được “Trợ Giúp Bổ Sung” từ Medicare để giúp chi trả cho các thuốc theo toa bác sĩ Medicare Phần D của quý vị.

Để biết thêm thông tin về các loại thuốc theo toa bác sĩ, quý vị có thể tra cứu ở những phần sau:

Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả của Chúng Tôi. Chúng tôi gọi đây là “Danh Sách Thuốc.” Danh sách cho quý vị biết:

» Những loại thuốc mà chúng tôi thanh toán

» Mỗi loại thuốc nằm trong cấp nào trong bốn cấp chia sẻ chi phí

» Có bất kỳ giới hạn nào đối với thuốc hay không

Nếu quý vị cần một bản sao của Danh Sách Thuốc, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên. Quý vị cũng có thể tìm thấy Danh Sách Thuốc trên trang web của chúng tôi tại mss.anthem.com/CAmmp. Danh Sách Thuốc trên trang web luôn là bản được cập nhật nhất.

Chương 5 của Sổ Tay Thành Viên này. Chương 5 cho quý vị biết cách mua thuốc theo toa ngoại trú thông qua chương trình của chúng tôi. Nó gồm có các quy định quý vị cần tuân thủ. Nó cũng cho biết loại thuốc theo toa nào không được chương trình của chúng tôi bảo hiểm.

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây của Chúng Tôi. Trong hầu hết các trường hợp, quý vị phải sử dụng nhà thuốc tây trong mạng lưới để nhận được các thuốc được chi trả của quý vị. Các nhà thuốc tây trong mạng lưới là các nhà thuốc tây đã đồng ý hợp tác với chúng tôi. Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây có danh sách các nhà thuốc tây trong mạng lưới. Quý vị có thể đọc thêm về các nhà thuốc tây trong mạng lưới ở Chương 5.





A. Giải Thích Các Quyền Lợi (Explanation of Benefits/EOB)

Chương trình của chúng tôi theo dõi các thuốc theo toa bác sĩ của quý vị. Chúng tôi theo dõi hai loại chi phí:

Chi phí xuất túi của quý vị. Đây là số tiền mà quý vị, hoặc những người khác thay mặt cho quý vị, sẽ thanh toán thuốc theo toa của quý vị.

Tổng chi phí thuốc của quý vị. Đây là số tiền mà quý vị, hoặc những người khác thay mặt cho quý vị, sẽ thanh toán thuốc theo toa của quý vị, cộng với số tiền chúng tôi thanh toán.

Khi quý vị nhận thuốc theo toa bác sĩ qua chương trình của chúng tôi, chúng tôi gửi cho quý vị một báo cáo được gọi là Giải Thích Các Quyền Lợi. Chúng tôi gọi tắt là EOB. EOB bao gồm:

Các thông tin trong tháng. Báo cáo này trình bày về các thuốc theo toa bác sĩ mà quý vị đã nhận. Báo cáo này thể hiện tổng chi phí thuốc, số tiền chúng tôi đã thanh toán và số tiền mà quý vị và người khác thanh toán hộ quý vị đã thanh toán.

Thông tin “trong năm cho đến nay”. Đây là tổng chi phí thuốc của quý vị và tổng cáckhoản thanh toán được thực hiện kể từ ngày 1 tháng 1.

Chúng tôi chi trả các loại thuốc mà Medicare không chi trả. Các khoản thanh toán được thực hiện cho các thuốc này sẽ được tính vào tổng chi phí xuất túi của quý vị. Chúng tôi cũng thanh toán cho một số thuốc mua tự do. Quý vị không phải thanh toán bất kỳ khoản gì cho các thuốc này. Để tìm hiểu xem chương trình của chúng tôi chi trả các thuốc nào, hãy xem Danh Sách Thuốc.




B. Theo dõi chi phí thuốc của quý vị

Để theo dõi chi phí thuốc của quý vị và các khoản thanh toán mà quý vị thực hiện, chúng tôi sử dụng các hồ sơ chúng tôi nhận được từ quý vị và nhà thuốc tây của quý vị. Dưới đây là cách mà quý vị có thể giúp chúng tôi:

1. Sử dụng thẻ ID chương trình của quý vị.

Trình thẻ nhận dạng chương trình của quý vị mỗi khi quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ. Điều này sẽ giúp chúng tôi biết quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ nào và quý vị thanh toán những gì.

2. Đảm bảo rằng chúng tôi nhận được thông tin chúng tôi cần.

Gửi cho chúng tôi các bản sao biên lai thuốc mà quý vị đã thanh toán. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hoàn trả phần chia sẻ chi phí thuốc của chúng tôi.

Sau đây là một số thời điểm khi quý vị phải cung cấp cho chúng tôi các bản sao biên nhận:

Khi quý vị mua thuốc được chi trả tại nhà thuốc tây trong mạng lưới với giá đặc biệt hoặc sử dụng thẻ chiết khấu không quyền phúc lợi chương trình của chúng tôi

Khi quý vị thanh toán khoản đồng thanh toán cho loại thuốc mà quý vị nhận được theo chương trình hỗ trợ bệnh nhân của nhà sản xuất thuốc

Khi quý vị mua thuốc được chi trả tại nhà thuốc tây nằm ngoài mạng lưới

Khi quý vị thanh toán toàn bộ chi phí cho thuốc được chi trả

Để tìm hiểu cách yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho thuốc đó, hãy xem Chương 7.

3. Gửi cho chúng tôi thông tin về các khoản chi trả mà người khác đã trả thay cho quý vị.

Các khoản thanh toán được thực hiện bởi một số cá nhân và tổ chức khác cũng được tính vào chi phí xuất túi của quý vị. Ví dụ như các khoản thanh toán được thực hiện bởi chương trình hỗ trợ thuốc điều trị AIDS, Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe cho Người Da Đỏ và hầu hết các tổ chức từ thiện đều được tính vào chi phí xuất túi của quý vị. Việc này có thể giúp quý vị đủ điều kiện được chi trả trong trường hợp thảm họa. Khi quý vị đạt đến Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ thanh toán toàn bộ chi phí thuốc Phần D của quý vị trong thời gian còn lại trong năm.

4. Kiểm tra báo cáo chúng tôi gửi cho quý vị. Khi quý vị nhận bảng Giải Thích Các Quyền Lợi qua đường bưu điện, vui lòng đảm bảo rằng báo cáo đã hoàn thiện và chính xác. Nếu quý vị cho rằng có thông tin không chính xác hoặc thiếu trong báo cáo, hoặc nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên. Hãy chắc chắn rằng quý vị lưu giữ các báo cáo này. Chúng là một hồ sơ quan trọng về các chi phí thuốc của quý vị.




C. Các Giai Đoạn Thanh Toán Thuốc đối với thuốc Medicare Phần D

Có hai giai đoạn thanh toán cho khoản chi trả thuốc theo toa bác sĩ trong Medicare Phần D của quý vị theo chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Số tiền quý vị phải trả phụ thuộc vào việc quý vị đang trong giai đoạn nào khi quý vị mua mới hoặc mua thêm toa thuốc. Đây là hai giai đoạn:

Giai đoạn 1: Giai Đoạn Chi Trả Ban Đầu Giai đoạn 2: Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa

Trong giai đoạn này, chúng tôi thanh toán một phần chi phí thuốc cho quý vị và quý vị thanh toán phần chia sẻ còn lại. Phần chia sẻ của quý vị được gọi là đồng thanh toán.

Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi quý vị thực hiện mua thuốc theo toa bác sĩ đầu tiên trong năm.

Trong giai đoạn này, chúng tôi thanh toán toàn bộ chi phí thuốc của quý vị đến ngày 31 tháng 12.

Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi quý vị đã thanh toán một số tiền xuất túi nhất định.

D. Giai đoạn 1: Giai Đoạn Bảo Hiểm Ban Đầu

Trong suốt Giai Đoạn Bao Trả Ban Đầu, chúng tôi thanh toán một phần chia sẻ chi phí thuốc theo toa bác sĩ được chi trả của quý vị và quý vị thanh toán phần còn lại. Phần chi phí của quý vị được gọi là khoản đồng thanh toán. Khoản đồng thanh toán tùy thuộc vào loại thuốc đó thuộc cấp chia sẻ chi phí nào và địa điểm quý vị nhận thuốc.

Các cấp chia sẻ chi phí của chúng tôi

Các cấp chia sẻ chi phí là các nhóm thuốc có cùng khoản đồng thanh toán. Mỗi loại thuốc trong Danh Mục Thuốc của chương trình đều thuộc một trong bốn cấp chia sẻ chi phí. Để tìm các cấp chia sẻ chi phí đối với thuốc của quý vị, quý vị có thể xem trong Danh Sách Thuốc.

Thuốc cấp 1 là thuốc chung loại và thuốc thương hiệu Medicare Phần D ưu tiên. Khoản đồng thanh toán là $0.

Thuốc cấp 2 là thuốc chung loại và thuốc thương hiệu Medicare Medicare Phần D không ưu tiên. Khoản đồng thanh toán sẽ là $0 đến $7.40.

Thuốc cấp 3 là thuốc theo toa Medicaid được tiểu bang cho phép, thuốc chung loại và thuốc thương hiệu được Medi-Cal chi trả. Chúng có khoản đồng thanh toán là $0.

Thuốc cấp 4 là thuốc mua tự do (over-the-counter/OTC) Medicaid được tiểu bang cho phép, được Medi-Cal chi trả. Chúng có khoản đồng thanh toán là $0 với toa thuốc của nhà cung cấp của quý vị.




Các lựa chọn nhà thuốc tây của quý vị

Số tiền quý vị thanh toán cho một loại thuốc tùy thuộc vào địa điểm quý vị nhận thuốc:

Một nhà thuốc tây trong mạng lưới, hoặc

Một nhà thuốc tây ngoài mạng lưới.

Trong một số trường hợp hữu hạn, chúng tôi chi trả cho các thuốc theo toa bác sĩ mua tại các nhà thuốc tây ngoài mạng lưới. Xem Chương 5 Nhận thuốc theo toa ngoại trú của quý vị để tìm hiểu khi nào chúng tôi sẽ làm như thế.

Để tìm hiểu thêm về các lựa chọn nhà thuốc tây này, hãy xem Chương 5 Nhận thuốc theo toa ngoại trú của quý vị trong sổ tay này và Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây.

Nhận nguồn thuốc dài hạn đối với một loại thuốc

Đối với một số loại thuốc, quý vị có thể nhận được một nguồn thuốc dài hạn (còn được gọi là “nguồn thuốc kéo dài”) khi quý vị mua toa thuốc. Một đợt cung cấp dài hạn tối đa 93 ngày. Quý vị phải trả giống như nguồn thuốc một tháng.

Để biết chi tiết về nơi và cách nhận được một đợt cung cấp thuốc dài hạn, hãy xem Chương 5 Nhận thuốc theo toa ngoại trú của quý vị hoặc Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây.

Quý vị phải trả bao nhiêu?

Trong Giai Đoạn Bao Trả Ban Đầu, quý vị có thể trả khoản đồng thanh toán mỗi khi quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ. Nếu chi phí thuốc được chi trả của quý vị thấp hơn khoản đồng thanh toán, quý vị sẽ thanh toán theo giá thấp hơn.

Quý vị có thể liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu xem khoản đồng thanh toán của quý vị cho bất kỳ loại thuốc được chi trả nào là bao nhiêu.




Phần chia sẻ chi phí của quý vị khi quý vị nhận một nguồn thuốc một tháng hoặc dài hạn đối với một loại thuốc theo toa được chi trả từ:

Chia sẻ chi phí Cấp 1 Phần D Ưu Tiên

Thuốc Chung Loại và Thuốc Thương Hiệu

Một nhà thuốc tây trong mạng lưới

Nguồn thuốc một tháng hoặc lên đến 31 ngày

Dịch vụ đặt mua qua đường bưu điện của chương trình

Nguồn thuốc một tháng hoặc lên đến

Một nhà thuốc tây trong mạng lưới cung cấp dịch vụ dài hạn

Tối đa nguồn thuốc 93 ngày

Một nhà thuốc tây ngoài mạng lưới

Tối đa nguồn thuốc 31 ngày. Chi trả bị giới hạn trong các trường hợp nhất định. Xem Chương 5 để

93 ngày biết chi tiết.

$0 $0 $0 $0

Chia sẻ chi phí $0-$7.40 $0-7.40 $0-$7.40 $0 Cấp 2 Phần D Ưu Tiên và Không Ưu Tiên

Thuốc Thương Hiệu và Thuốc Chung Loại

Chia sẻ chi phí Cấp $0 $0 $0 $0 3 Ngoài Medicare

Medi-Cal – Thuốc được tiểu bang cho phép

Chia sẻ chi phí $0 $0 $0 $0 Cấp 4 Ngoài Medicare

Thuốc mua tự do (over-thecounter/OTC)




Để biết thông tin về các nhà thuốc tây nào có thể cung cấp nguồn thuốc dài hạn cho quý vị, xem Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây của chúng tôi.

Khi nào Giai Đoạn Chi Trả Ban Đầu kết thúc?

Giai Đoạn Chi Trả Ban Đầu kết thúc khi tổng chi phí xuất túi của quý vị đạt $4,850.00. Tại thời điểm đó, Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa sẽ bắt đầu. Chúng tôi chi trả tất cả chi phí thuốc của quý vị cho đến cuối năm.

Bản Giải Thích Các Quyền Lợi của quý vị sẽ giúp quý vị theo dõi số tiền quý vị đã chi trả cho các loại thuốc của quý vị trong năm. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị khi quý vị đạt giới hạn $4,850.00. Nhiều người không đạt hạn mức đó trong một năm.

E. Giai đoạn 2: Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa

Khi quý vị đạt đến giới hạn chi phí xuất túi là $4,850.00 đối với thuốc theo toa của quý vị, Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa sẽ bắt đầu. Quý vị sẽ vẫn ở Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa cho đến hết năm lịch. Trong giai đoạn này, chương trình sẽ thanh toán tất cả chi phí thuốc Medicare của quý vị.

F. Chi phí thuốc của quý vị nếu bác sĩ kê nguồn thuốc dưới một tháng

Thông thường, quý vị trả một khoản đồng thanh toán để chi trả nguồn thuốc một tháng đối với một loại thuốc được chi trả. Tuy nhiên, bác sĩ của quý vị có thể kê nguồn thuốc ít hơn một tháng. Có thể có những lúc quý vị muốn hỏi bác sĩ của quý vị về việc kê một nguồn thuốc ít hơn một tháng (ví dụ như khi quý vị đang thử sử dụng một loại thuốc lần đầu tiên được biết là có các tác dụng phụ nghiêm trọng). Nếu bác sĩ của quý vị đồng ý, quý vị sẽ không phải thanh toán nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong cả tháng cho một số loại thuốc.

Khi quý vị nhận nguồn thuốc dưới một tháng, khoản đồng thanh toán của quý vị sẽ dựa trên số ngày thuốc quý vị nhận. Chúng tôi sẽ tính toán số tiền mà quý vị thanh toán thuốc theo ngày (“mức chia sẻ chi phí hàng ngày”) và nhân số đó với số ngày dùng thuốc mà quý vị nhận được.

Sau đây là ví dụ: Giả sử khoản đồng thanh toán đối với thuốc của quý vị cho nguồn thuốc cả tháng (nguồn thuốc 30 ngày) là $1.20. Điều này có nghĩa là số tiền quý vị trả mỗi ngày cho thuốc của mình là $0,04. Nếu quý vị nhận được nguồn thuốc 7 ngày, khoản thanh toán của quý vị sẽ là $0,04 mỗi ngày nhân với 7 ngày, để có tổng thanh toán là $0.28.

Quý vị không phải trả nhiều hơn mỗi ngày chỉ vì quý vị bắt đầu bằng một nguồn thuốc dưới một tháng. Hãy trở lại ví dụ bên trên. Giả sử quý vị và bác sĩ của quý vị đồng ý rằng thuốc đó có tác dụng tốt và quý vị nên tiếp tục sử dụng thuốc đó sau khi hết nguồn thuốc 7 ngày của quý vị. Nếu quý vị nhận được toa thuốc thứ hai trong thời gian còn lại trong tháng, hay 24 ngày thuốc nữa, quý vị vẫn sẽ thanh toán khoảng $0.04 mỗi




ngày, hoặc $0.92. Tổng chi phí của quý vị cho tháng đó sẽ là $0.28 cho toa thuốc đầu tiên của quý vị và $0.96 cho toa thuốc thứ hai, tổng là $1.20 — giống như khoản đồng thanh toán của quý vị đối với nguồn thuốc cả tháng. (Áp dụng làm tròn.)

Chia sẻ chi phí hàng ngày cho phép quý vị đảm bảo một loại thuốc có tác dụng với quý vị trước khi quý vị phải trả cho nguồn thuốc cả tháng. Quý vị cũng có thể yêu cầu nhà cung cấp của quý vị kê toa một nguồn thuốc ít hơn một tháng, nếu việc này sẽ giúp quý vị lập kế hoạch tốt hơn khi mua lại thuốc và ít phải đến nhà thuốc tây hơn. Số tiền quý vị thanh toán sẽ phụ thuộc vào nguồn thuốc quý vị nhận được.

G. Hỗ Trợ Chia Sẻ Chi Phí Thuốc Theo Toa Cho Người Mắc HIV/AIDS

Chương Trình Hỗ Trợ Thuốc Điều Trị AIDS (AIDS Drug Assistance Program/ADAP)? Chương trình Hỗ Trợ Thuốc Điều Trị AIDS (AIDS Drug Assistance Program/ADAP) giúp đảm bảo rằng các cá nhân mắc HIV/AIDS đủ điều kiện được tiếp cận với các thuốc điều trị HIV có tác dụng duy trì sự sống. Các thuốc theo toa bác sĩ trong Medicare Phần D dành cho bệnh nhân ngoại trú cũng được ADAP chi trả đủ tiêu chuẩn được hỗ trợ chia sẻ chi phí thuốc theo toa bác sĩ thông qua Sở Y Tế Công Cộng Tiểu Bang California, Văn Phòng Quản Lý Bệnh AIDS dành cho các cá nhân ghi danh tham gia ADAP.

Quý vị chưa ghi danh tham gia chương trình ADAP? Để biết thông tin về các tiêu chí đủ điều kiện, các loại thuốc được chi trả hoặc cách thức ghi danh tham gia chương trình, vui lòng gọi số 888-311-7632 hoặc đến trang web của quản lý quyền lợi nhà thuốc tây trong chương trình ADAP, Ramsell Public HealthRx, tại địa chỉ http://www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx.

Quý vị đã ghi danh tham gia chương trình ADAP? ADAP có thể tiếp tục cung cấp cho các khách hàng ADAP được hỗ trợ chia sẻ chi phí thuốc theo toa bác sĩ theo Medicare Phần D dành cho các loại thuốc trong danh mục của chương trình ADAP. Để chắc chắn quý vị tiếp tục nhận được sự hỗ trợ này, vui lòng thông báo cho nhân viên ghi danh của ADAP tại địa phương của quý vị về bất kỳ sự thay đổi nào đối với tên chương trình hoặc số hợp đồng bảo hiểm Medicare Phần D của quý vị. Nếu quý vị cần sự hỗ trợ trong việc tìm địa điểm và/hoặc nhân viên ghi danh của ADAP gần nhất, hãy gọi đến 888-311-7632 hoặc truy cập vào trang web được liệt kê ở trên.


http://www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx



H. Chích ngừa

Chúng tôi chi trả cho các vắc-xin Medicare Phần D. Có hai phần trong khoản chi trả của chúng tôi cho chích ngừa Medicare Phần D:

1. Phần đầu tiên của khoản chi trả là chi phí của chính vắc-xin. Vắc-xin là thuốc theo toa bác sĩ.

2. Phần thứ hai của khoản chi trả đó là chi phí chích ngừa cho quý vị.

Trước khi quý vị chích ngừa Chúng tôi khuyên quý vị đầu tiên hãy gọi cho chúng tôi thông qua Dịch Vụ Thành Viên bất kỳ khi nào quý vị muốn được chích ngừa.

Chúng tôi có thể giải thích cho quý vị về việc chích ngừa của quý vị được chương trình của chúng tôi bảo hiểm như thế nào.

Chúng tôi có thể hướng dẫn cho quý vị cách giảm chi phí của mình bằng việc sử dụng các nhà thuốc tây và các nhà cung cấp trong mạng lưới. Các nhà thuốc tây trong mạng lưới là các nhà thuốc tây đã đồng ý hợp tác với chương trình của chúng tôi. Một nhà cung cấp trong mạng lưới là một nhà cung cấp có hợp tác với chương trình bảo hiểm sức khỏe. Một nhà cung cấp trong mạng lưới sẽ hợp tác với Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan để đảm bảo rằng quý vị không có bất kỳ chi phí trả ngay nào đối với một loại vắc-xin Phần D.

Quý vị phải trả bao nhiêu cho tiêm vắc-xin Medicare Phần D Số tiền quý vị thanh toán cho chích ngừa tùy thuộc vào loại vắc-xin (quý vị đang được chích ngừa bệnh gì).

Một số loại vắc-xin được coi là có lợi cho sức khỏe hơn là thuốc. Những vắc-xin này được chi trả miễn phí cho quý vị. Để tìm hiểu thêm về chi trả cho các vắc-xin này, xem Bảng Quyền Lợi ở Chương 4.

Các loại vắc xin khác được coi là thuốc Medicare Phần D. Quý vị có thể tìm thấy các vắc-xin này được liệt kê trong Danh Sách Thuốc của chương trình. Quý vị có thể phải trả một khoản đồng thanh toán cho vắc-xin Medicare Phần D.

Có ba cách thường gặp mà quý vị có thể được tiêm vắc-xin Medicare Phần D.

1.Quý vị mua vắc-xin Medicare Phần D tại một nhà thuốc tây trong mạng lưới và tiêm chủng tại nhà thuốc tây.

Quý vị sẽ trả $0 cho vắc-xin.

2.Quý vị được tiêm vắc-xin Medicare Phần D tại phòng mạch của bác sĩ của quý vị và bác sĩ sẽ tiến hành tiêm cho quý vị.

Quý vị sẽ không phải trả tiền cho bác sĩ để tiêm vắc-xin.




Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán chi phí chích ngừa cho quý vị.

Phòng mạch của bác sĩ sẽ gọi cho chương trình của chúng tôi trong trường hợp này để chúng tôi có thể đảm bảo họ biết quý vị chỉ phải trả $0 cho vắc-xin.

3. Quý vị mua vắc-xin Medicare Phần D đó tại nhà thuốc tây và mang đến văn phòng bác sĩ của quý vị để được chích ngừa.

Quý vị sẽ không phải trả thứ gì cho vắc-xin.

Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán chi phí chích ngừa cho quý vị.



Chương 7: Yêu cầu chúng tôi chi trả phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho hóa đơn của dịch vụ và thuốc được chi trả mà quý vị nhận được

Mục Lục

A. Khi nào quý vị có thể yêu cầu chúng tôi chi trả cho các dịch vụ hoặc thuốc của quý vị ............. 123

B. Cách thức và nơi gửi yêu cầu thanh toán của quý vị cho chúng tôi ........................................... 125

C. Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định chi trả ........................................................................................ 126

D. Quý vị có thể kháng nghị............................................................................................................. 127

A. Khi nào quý vị có thể yêu cầu chúng tôi chi trả cho các dịch vụ hoặc thuốc của quý vị

Quý vị sẽ không nhận được hóa đơn đối với các dịch vụ hoặc thuốc trong mạng lưới. Các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi phải gửi hóa đơn cho các dịch vụ và thuốc được bao trả mà quý vị đã nhận được đến chương trình. Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chương trình chăm sóc sức khỏe.

Nếu quý vị nhận được hóa đơn cho toàn bộ chi phí chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc của quý vị, hãy gửi hóa đơn cho chúng tôi. Để gửi hóa đơn cho chúng tôi, xem trang 125.

Nếu dịch vụ hoặc thuốc được chi trả, chúng tôi sẽ thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp.

Nếu các dịch vụ hoặc thuốc được chi trả và quý vị đã thanh toán, chúng tôi sẽ trả lại cho quý vị. Quý vị có quyền được hoàn trả nếu quý vị đã thanh toán nhiều hơn phần chia sẻ chi phí của quý vị đối với các dịch vụ hoặc thuốc.

Nếu dịch vụ hoặc thuốc không được chi trả, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị.

Hãy liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người quản lý hồ sơ của quý vị nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào. Nếu quý vị nhận được hóa đơn và quý vị không biết phải làm gì với nó, chúng tôi có thể giúp. Quý vị cũng có thể gọi điện nếu quý vị muốn cung cấp cho chúng tôi thông tin về yêu cầu chi trả mà quý vị đã gửi cho chúng tôi.

Dưới đây là một số ví dụ về các thời điểm mà quý vị có thể cần yêu cầu chúng tôi bồi hoàn hoặc thanh toán hóa đơn mà quý vị đã nhận được:


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM Chương 7: Yêu cầu chúng tôi chi trả phần chia sẻ chi phí của chúng tôi

BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN cho hóa đơn của dịch vụ và thuốc được chi trả mà quý vị nhận được

1.Khi quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới

Quý vị cần yêu cầu nhà cung cấp đó tính hóa đơn cho chúng tôi.

Nếu quý vị thanh toán toàn bộ khi quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc, hãy yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi. Hãy gửi hóa đơn và bằng chứng của bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã thực hiện.

Quý vị có thể nhận hóa đơn từ nhà cung cấp yêu cầu khoản thanh toán mà quý vị nghĩ rằng mình không nợ. Hãy gửi cho chúng tôi hóa đơn và bằng chứng về bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã thực hiện.

» Nếu cần thanh toán cho nhà cung cấp đó, chúng tôi sẽ thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp đó.

» Nếu quý vị đã chi trả nhiều hơn phần chia sẻ chi phí của quý vị cho dịch vụ, chúng tôi sẽ xác định số tiền chúng tôi nợ quý vị và hoàn trả quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi.

2.Khi một nhà cung cấp trong mạng lưới gửi hóa đơn cho quý vị

Các nhà cung cấp trong mạng lưới phải luôn gửi hóa đơn cho chúng.

Chúng tôi không cho phép nhà cung cấp tính thêm các loại phí riêng chẳng hạn như “tính hóa đơn số dư”. Trường hợp này áp dụng ngay cả khi chúng tôi thanh toán cho nhà cung cấp số tiền thấp hơn số tiền mà nhà cung cấp tính cho một dịch vụ. Nếu chúng tôi quyết định không thanh toán cho một số khoản phí, quý vị không cần phải thanh toán cho các phí đó.

Bất cứ khi nào quý vị nhận được hoá đơn từ một nhà cung cấp trong mạng lưới mà quý vị cho là nhiều hơn khoản quý vị phải thanh toán, hãy gửi cho chúng tôi hóa đơn đó. Chúng tôi sẽ liên hệ trực tiếp với nhà cung cấp và giải quyết vấn đề.

Nếu quý vị đã chi trả một hóa đơn từ một nhà cung cấp trong mạng lưới, nhưng quý vị cảm thấy đã chi trả quá nhiều, hãy gửi cho chúng tôi hóa đơn đó kèm theo các tài liệu về bất kỳ khoản chi trả nào quý vị đã trả. Chúng tôi sẽ hoàn trả cho quý vị đối với các dịch vụ được chi trả hoặc khoản chênh lệch giữa số tiền quý vị đã chi trả và số tiền quý vị nợ theo chương trình.

3. Khi quý vị sử dụng nhà thuốc tây ngoài mạng lưới để mua toa thuốc

Nếu quý vị đến một nhà thuốc tây ngoài mạng lưới, quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí thuốc theo toa bác sĩ của quý vị.

Chỉ trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ chi trả các thuốc theo toa bác sĩ được mua tại các nhà thuốc tây ngoài mạng lưới. Hãy gửi cho chúng tôi bản sao biên nhận của quý vị khi quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị. Vui lòng xem Chương 5 để tìm hiểu thêm về các nhà thuốc tây ngoài mạng lưới.




4. Khi quý vị thanh toán toàn bộ chi phí cho một toa thuốc vì quý vị không mang theo thẻ ID chương trình

Nếu quý vị không mang theo thẻ ID chương trình, quý vị có thể yêu cầu nhà thuốc tây gọi cho chúng tôi hoặc tra cứu thông tin ghi danh tham gia chương trình của quý vị. Nếu nhà thuốc tây không thể nhận ngay thông tin họ cần, quý vị có thể phải tự thanh toán toàn bộ chi phí cho toa bác sĩ đó.

Hãy gửi cho chúng tôi bản sao biên nhận của quý vị khi quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn trả quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi.

5.Khi quý vị thanh toán toàn bộ chi phí cho một toa thuốc đối với một loại thuốc không được chi trả

Quý vị có thể thanh toán toàn bộ chi phí toa bác sĩ vì loại thuốc đó không được chi trả.

Thuốc có thể không nằm trong Danh Sách Thuốc Được Chi Trả (Danh Sách Thuốc)của chúng tôi, hoặc có thể có yêu cầu hoặc giới hạn mà quý vị không biết hoặc không nghĩ rằng sẽ áp dụng cho quý vị. Nếu quý vị quyết định nhận loại thuốc đó, quý vị có thể cần phải thanh toán toàn bộ chi phí.

» Nếu quý vị không thanh toán tiền thuốc đó nhưng cho rằng nó phải được chi trả, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định chi trả (xem Chương 9).

» Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác cho rằng quý vị cần thuốc đó ngay lập tức, quý vị có thể yêu cầu một quyết định chi trả nhanh (xem Chương 9).

Hãy gửi cho chúng tôi bản sao biên nhận của quý vị khi quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị. Trong một số trường hợp, chúng tôi có thể cần có thêm thông tin từ bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác để hoàn trả lại cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi.

Khi quý vị gửi cho chúng tôi yêu cầu chi trả, chúng tôi sẽ xem xét yêu cầu của quý vị và quyết định liệu dịch vụ hoặc thuốc đó có được chi trả hay không. Điều này được gọi là đưa ra “quyết định bao trả.” Nếu chúng tôi quyết định dịch vụ hoặc thuốc đó được chi trả, chúng tôi sẽ chi trả phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho dịch vụ hoặc thuốc đó. Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu chi trả của quý vị, quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi.

Để tìm hiểu thêm về cách nộp đơn kháng nghị, xem Chương 9.

B. Cách thức và nơi gửi yêu cầu thanh toán của quý vị cho chúng tôi

Hãy gửi cho chúng tôi hóa đơn của quý vị và bằng chứng về bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã thực hiện. Bằng chứng về khoản thanh toán có thể là một bản sao của tấm séc mà quý vị đã viết hoặc một biên lai từ nhà cung cấp. Nên lập một bản sao hóa đơn và biên lai để làm hồ sơ của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu người quản lý hồ sơ giúp đỡ. Để đảm bảo rằng quý vị cung cấp cho chúng tôi toàn bộ thông tin chúng tôi cần để đưa ra một quyết định, quý vị có thể điền vào mẫu đơn yêu cầu bồi hoàn.




Quý vị không phải sử dụng mẫu đơn này, nhưng nó sẽ giúp chúng tôi xử lý thông tin nhanh hơn.

Quý vị có thể tải về một bản sao của mẫu này trên trang web của chúng tôi mss.anthem.com/CAmmp, hoặc quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để yêu cầu mẫu đơn.

Hãy gửi thư yêu cầu chi trả của quý vị cùng với bất kỳ hóa đơn hoặc giấy biên lai nào cho chúng tôi theo địa chỉ dưới đây:

Express Scripts P.O. Box 14711 Lexington, KY 40512

Quý vị cũng có thể gọi cho chúng tôi để yêu cầu thanh toán. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Quý vị phải nộp yêu cầu thanh toán cho chúng tôi trong vòng 365 ngày kể từ ngày quý vị nhận được dịch vụ, hạng mục hoặc thuốc.

C. Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định chi trả

Khi chúng tôi nhận được yêu cầu thanh toán của quý vị, chúng tôi sẽ đưa ra một quyết định chi trả. Điều này được hiểu là chúng tôi sẽ quyết định liệu dịch vụ chăm sóc sức khỏe hay thuốc của quý vị có được chương trình của chúng tôi chi trả hay không. Chúng tôi cũng sẽ quyết định về số tiền, nếu có, mà quý vị phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc.

Chúng tôi sẽ báo cho quý vị biết nếu chúng tôi cần thêm thông tin từ quý vị.

Nếu chúng tôi quyết định bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc loại thuốc đó và quý vị đã tuân theo toàn bộ các quy định tiếp nhận dịch vụ chăm sóc hoặc loại thuốc đó, chúng tôi sẽ thanh toán phần chia sẻ chi phí của chúng tôi. Nếu quý vị đã chitrả cho dịch vụ hoặc loại thuốc đó, chúng tôi sẽ gửi thư cho séc cho quý vị cho số tiền quý vị đã trả hoặc phần chia sẻ chi phí của chúng tôi. Nếu quý vị chưa chi trả dịch vụhoặc loại thuốc đó, chúng tôi sẽ thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp.

Chương 3 giải thích các quy định khi nhận các dịch vụ y tế được chi trả. Chương 5 giải thích các quy định để được chi trả thuốc theo toa Medicare Phần D của quý vị.

Nếu chúng tôi quyết định không thanh toán phần chia sẻ chi phí của chúng tôi đối với dịch vụ hoặc thuốc, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư giải thích tại sao không. Thư nàycũng sẽ giải thích các quyền kháng nghị của quý vị.

Để tìm hiểu thêm về các quyết định chi trả, xem Chương 9.





D. Quý vị có thể kháng nghị

Nếu quý vị nghĩ rằng chúng tôi đã mắc sai lầm trong việc từ chối yêu cầu thanh toán của quý vị, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định. Hành động này được gọi là tiến hành kháng nghị. Quý vị cũng có thể tiến hành kháng nghị nếu quý vị không đồng ý với số tiền mà chúng tôi thanh toán.

Quy trình kháng nghị là quy trình chính thức với các thủ tục chi tiết và thời hạn quan trọng.

Để tìm hiểu thêm về kháng nghị, xem Chương 9. Nếu quý vị muốn tiến hành kháng cáo về việc nhận bồi hoàn chi trả cho một dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hãy đến trang 168.

Nếu quý vị muốn tiến hành kháng cáo về việc nhận bồi hoàn chi trả cho một loại thuốc, hãy đến trang 173.



Chương 8: Quyền và trách nhiệm của quý vị

Mục Lục

Giới Thiệu ........................................................................................................................................ 129

A. Quý vị có quyền nhận được thông tin theo cách đáp ứng các nhu cầu của quý vị..................... 129

B. Chúng tôi luôn phải đối xử công bằng và tôn trọng quý vị .......................................................... 131

C. Chúng tôi phải đảm bảo cho quý vị kịp thời tiếp cận được các dịch vụ và thuốc được chi trả ....................................................................................................................... 133

D. Chúng tôi phải bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị .................................................... 134

Chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị như thế nào ..................................................... 134

Quý vị có quyền xem hồ sơ y tế của mình .................................................................................. 134

E. Chúng tôi phải cung cấp thông tin cho quý vị về chương trình của chúng tôi, các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi và các dịch vụ được chi trả của quý vị ................................ 139

F. Các nhà cung cấp trong mạng lưới không được gửi hóa đơn trực tiếp cho quý vị..................... 140

G. Quý vị có quyền rời khỏi chương trình Cal MediConnect vào bất kỳ lúc nào ............................. 140

H. Quý vị có quyền đưa ra quyết định về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình ............................ 140

Quý vị có quyền được biết về các lựa chọn điều trị của mình và đưa ra quyết định về việc chăm

Quý vị có quyền nói những điều quý vị muốn xảy ra nếu quý vị không thể tự đưa ra các quyết

sóc sức khỏe của quý vị.............................................................................................................. 140

định chăm sóc sức khỏe cho mình.............................................................................................. 141

Phải làm gì nếu các hướng dẫn của quý vị không được thực hiện ............................................ 142

I. Quý vị có quyền khiếu nại và yêu cầu chúng tôi cân nhắc các quyết định mà mình đưa ra....... 142

Phải làm gì nếu quý vị nghĩ rằng mình đã bị đối xử không công bằng hoặc quyền của quý vịkhông được tôn trọng.................................................................................................................. 142

Làm thế nào để biết thêm thông tin về quyền của quý vị ............................................................ 143

J.Quý vị cũng có một số trách nhiệm với tư cách là thành viên của chương trình ........................ 143


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM Chương 8: Các quyền lợi và trách nhiệm của quý vị

BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN

Giới Thiệu

Trong chương này, quý vị sẽ tìm hiểu về quyền và trách nhiệm của quý vị với tư cách là thành viên của chương trình. Chúng tôi phải tôn trọng quyền của quý vị.

A. Quý vị có quyền nhận được thông tin theo cách đáp ứng các nhu cầu của quý vị

Chúng tôi phải cho quý vị biết về các quyền lợi của chương trình và quyền của quý vị theo cách mà quý vị có thể hiểu. Chúng tôi phải cho quý vị biết về quyền của quý vị hàng năm khiquý vị tham gia vào chương trình của chúng tôi.

Để nhận thông tin theo cách mà quý vị có thể hiểu, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên. Chương trình của chúng tôi có những người có thể giải đáp thắc mắc bằng các ngôn ngữ khác nhau.

Chương trình của chúng tôi cũng có thể cung cấp cho quý vị các tài liệu bằng các ngôn ngữ không phải tiếng Anh và ở các định dạng chẳng hạn như chữ in lớn, chữ nổi Braille, hoặc băng tiếng. Quý vị có thể nhận được các tài liệu văn bản bằng hầu như bất kỳ ngôn ngữ nào, bao gồm tiếng Tây Ban Nha, tiếng Việt, tiếng Tagalog, tiếng Hàn, tiếng Hoa, và nhiều tiếng khác — chỉ cần hỏi đại diện Dịch Vụ Thành Viên.

Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc nhận thông tin từ chương trình của chúng tôi vì các vấn đề ngôn ngữ hoặc khuyết tật và quý vị muốn nộp đơn khiếu nại, hãy gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Quý vị có thể gọi 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Quý vị có thể lập đơn khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect bằng cách gọi số 1-855-501-3077 (TTY 711).

Debemos informarle sobre los beneficios del plan y sus derechos de manera que pueda comprenderlos. Debemos informarle sobre sus derechos durante cada año que esté en nuestro plan.

Llame a Servicios para miembros para obtener información de una manera que pueda comprender. Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas.

Nuestro plan también puede entregarle materiales en idiomas que no sean inglés y en formatos como letra grande, Braille o audio. Puede obtener materiales escritos en casi cualquier idioma, incluido español, vietnamita, tagalo, chino y muchos más. Pregúntele al representante de Servicios para miembros.

Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan por problemas de idioma o una discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227). Puede llamar 24 horas al día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede presentar una queja sobre Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al Cal MediConnect Ombuds Program al teléfono 1-855-501-3077 (TTY 711).




我們須以您可理解的方式告知您該計劃的福利及您的權利。我們須於您參加我們計劃的年度告知

您擁有的權利。

您可致電Member Services以您可理解的方式獲取資訊。我們計劃具有可用不同語言回答問題的人員。

我們的計劃亦可為您提供採用英文以外的其他語言及其他格式（如，大字印刷、盲文或音頻）的

資料。您可獲得任何語言的書面材料，包括西班牙文、越南文、菲律賓文、韓文、中文以及其他

許多語言 -只需咨詢Member Services代表即可。

如您因語言問題或殘疾而在從我們計劃獲取資訊時遇到困難以及想進行投訴，您可致電 1-800MEDICARE (1-800-633-4227)聯絡Medicare。您可每週七天，每天二十四小時撥打該電話。 TTY用戶請致電 1-877-486-2048。您亦可致電 1-855-501-3077 (TTY用戶請撥打 711）向Cal MediConnect Ombuds計劃提出有關 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴。

이 플랜의 이점과 귀하의 권리에 대해 말씀 드리겠습니다 . 이 플랜에 등록할 경우 , 귀하의 연간 단위 권리에 대해 말씀드리겠습니다 .

정보가 필요하면 , 회원 전용 서비스를 이용하십시오 . 귀하의 모국어로 이 플랜을 설명해

드립니다.

이 플랜은 영어를 비롯한 다국어로 제작되며 대형 인쇄물 , 점자 또는 오디오 자료로 준비되어

있습니다. 스페인어, 베트남어, 필리핀어, 한국어, 중국어 등 거의 모든 언어로 제작된 자료를

받아볼 수 있습니다 . 회원 전용 서비스 담당자에게 문의하십시오 .

언어 문제 또는 장애로 인해 이 플랜에 따른 정보를 얻지 못할 경우 , Medicare 로

문의하십시오 (1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). 상기 번호는 하루에 24시간 이용할 수

있으며, 연중 무휴입니다 . TTY 사용자는 1-877-486-2048 을 이용하십시오 . Anthem Blue

Cross Cal MediConnect Plan 에 불만이 있는 경우 , Cal MediConnect Ombuds 프로그램에

문의하십시오 (전화: 1-855-501-3077 (TTY 711).

Kailangan naming sabihin sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo ng plano at sa inyong mga karapatan sa paraang mauunawaan ninyo. Kailangan naming sabihin sa inyo ang tungkol sa inyong mga karapatan sa bawat taon na kayo ay nasa aming plano.

Upang makakuha ng impormasyon sa paraang mauunawaan ninyo, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Kasapi. Sa aming plano ay may mga taong makakasagot sa mga tanong sa iba't ibang wika.

Mabibigyan rin kayo ng aming plano ng mga materyal sa mga wika na hindi English at sa mga format tulad ng malaking pagka-print, braille, o audio. Makakakuha kayo ng mga nakasulat na materyal sa halos alinmang wika, kasama ang Espanyol, Vietnamese, Tagalog, Koreano, Chinese, at marami pa – basta’t hingin lamang ninyo ito sa kinatawan ng Mga Serbisyo sa Kasapi

Kung nagkakaproblema kayo sa pagkuha ng impormasyon sa aming plano dahil sa mga problema sa wika o sa kapansanan at gusto ninyong maghain ng reklamo, tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Maaari kayong tumawag 24 na oras bawat




araw, pitong araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-4862048 Maaari kayong magreklamo tungkol sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa programa na Cal MediConnect Ombuds sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-855-501-3077 (TTY 711).

Chúng tôi phải cho quý vị biết về các phúc lợi của chương trình cũng như các quyền của quý vị theo cách thức quý vị có thể hiểu được. Chúng tôi phải cho quý vị biết về các quyền của quý vị mỗi năm quý vị tham gia chương trình của chúng tôi.

Để nhận được thông tin theo cách quý vị có thể hiểu được, hãy gọi Member Services (Dịch Vụ Hội Viên). Chương trình của chúng tôi có những người có thể trả lời các thắc mắc bằng nhiều ngôn ngữ khác nhau.

Chương trình của chúng tôi cũng có thể cung cấp cho quý vị tài liệu bằng các ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh cũng như bằng các định dạng như bản in chữ lớn, chữ nổi Braille hoặc bản âm thanh. Quý vị có thể nhận được các văn bản tài liệu bằng hầu hết các ngôn ngữ, bao gồm tiếng Tây Ban Nha, tiếng Việt, tiếng Tagalog, tiếng Hàn, tiếng Trung và nhiều thứ tiếng khác — chỉ cần hỏi người đại diện Member Services.

Nếu quý vị đang gặp khó khăn khi nhận thông tin từ chương trình của chúng tôi do vấn đề ngôn ngữ hoặc khuyết tật và quý vị muốn nộp đơn khiếu nại, xin gọi Medicare theo số 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Quý vị có thể gọi đến vào 24 giờ trong ngày, bảy ngày trong tuần. Người dùng TTY hãy gọi số 1-877-486-2048. Quý vị có thể khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho chương trình Cal MediConnect Ombuds bằng cách gọi số 1855-501-3077 (TTY 711).

B. Chúng tôi luôn phải đối xử công bằng và tôn trọng quý vị

Chúng tôi phải tuân thủ luật pháp bảo vệ quý vị khỏi việc bị phân biệt đối xử hoặc đối xử không công bằng. Chúng tôi không phân biệt đối xử với thành viên vì bất kỳ yếu tố nào sau đây:

Tuổi Tiền sử y tế

Kháng nghị Chức năng tâm thần

Hành vi Tình trạng khuyết tật về tâm thần hoặc thể chất Quá trình yêu cầu bồi thường bảo

hiểm trước đây Nguồn gốc dân tộc

Dân tộc Chủng tộc

Bằng chứng về khả năng được Nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhận bảo hiểm Tôn giáo

Thông tin di truyền Giới tính Vị trí địa lý trong khu vực dịch vụ Thiên hướng tình dục Tình trạng sức khỏe Sử dụng dịch vụ



Theo các quy tắc của chương trình chúng tôi, quý vị có quyền không phải chịu bất kỳ hình thức kiềm hãm về thể chất hoặc cách ly nào mà sẽ được sử dụng như một biện pháp cưỡng chế, ép buộc, kỷ luật, tạo thuận tiện hoặc trả thù.

Chúng tôi không được từ chối cung cấp dịch vụ cho quý vị hoặc trừng phạt quý vị vì quý vị đã thực thi quyền của mình.

Để biết thêm thông tin hoặc nếu quý vị có quan ngại về việc phân biệt đối xử hoặc đối xử không công bằng, hãy gọi cho Văn Phòng Dân Quyền của Sở Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh theo số 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697). Quý vị cũng có thể gọi Văn Phòng Dân Quyền tại địa phương của quý vị.

DHCS Privacy Officer c/o Office of HIPAA Compliance

Department of Health Care Services P.O. Box 997413, MS 4722

Sacramento, CA 95899-7413 Điện thoại: 916-445-4646

Email: [email protected]: 916-440-7680

-HOẶC

DHCS Information Security Officer Information Security Office P.O. Box 997413, MS 6400

Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected]

Điện thoại: ITSD Help Desk 916-440-7000 hoặc 1-800-579-0874 Fax: 916-440-5537

Nếu quý vị có khuyết tật và cần giúp đỡ tiếp cận dịch vụ chăm sóc hoặc một nhà cung cấp, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên. Nếu quý vị có khiếu nại, như là vấn đề về các thiết bị hỗ trợ dành cho xe lăn, bộ phận Dịch Vụ Thành Viên có thể giúp đỡ quý vị.






C. Chúng tôi phải đảm bảo cho quý vị kịp thời tiếp cận được các dịch vụ và thuốc được chi trả

Là thành viên của chương trình chúng tôi:

Quý vị có quyền chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (Primary Care Provider/PCP) trong mạng lưới của chúng tôi. Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chúng tôi.

Gọi Dịch Vụ Thành Viên hoặc xem trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây để biết về các bác sĩ đang nhận bệnh nhân mới.

Phụ nữ có quyền đến một bác sĩ sản khoa hoặc một bác sĩ chuyên khoa sức khỏe phụnữ khác mà không cần giấy giới thiệu. Giấy giới thiệu là chỉ định bằng văn bản của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị.

Quý vị có quyền nhận các dịch vụ được chi trả từ các nhà cung cấp trong mạng lưới trong một khoảng thời gian hợp lý.

» Điều này bao gồm quyền nhận các dịch vụ kịp thời từ các chuyên gia.

Quý vị có quyền nhận các dịch vụ cấp cứu hoặc dịch vụ chăm sóc khẩn thiết mà không cần sự phê duyệt trước.

Quý vị có quyền mua thuốc theo toa bác sĩ của quý vị tại bất kỳ nhà thuốc tây nào trong mạng lưới của chúng tôi mà không bị trì hoãn lâu.

Quý vị có quyền biết khi nào quý vị có thể gặp nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Để tìm hiểu về các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, xem Chương 3.

Khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi lần đầu tiên, quý vị có quyền duy trì cácnhà cung cấp hiện tại và sự cho phép hiện tại đối với các dịch vụ quý vị đang nhận trong tối đa 6 tháng cho các dịch vụ Medicare và tối đa 12 tháng cho các dịch vụ Medi-Cal nếu đáp ứng một số tiêu chí. Để tìm hiểu thêm về về cách duy trì các nhà cung cấp của quý vị và về cho phép dịch vụ, xem Chương 1.

Quý vị có quyền thuê, sa thải và quản lý nhân viên Dịch Vụ và Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Services and Supports/IHSS) của quý vị.

Quý vị có quyền tự chỉ đạo sự chăm sóc của mình với sự giúp đỡ của đội ngũ chămsóc và điều phối viên chăm sóc của quý vị.

Chương 9 cho biết quý vị có thể làm gì nếu quý vị cho rằng quý vị không nhận được các dịch vụ hoặc thuốc trong khoảng thời gian hợp lý. Chương 9 cũng cho biết quý vị có thể làm gì nếu chúng tôi đã từ chối chi trả các dịch vụ hoặc thuốc của quý vị và quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi.




D. Chúng tôi phải bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị

Chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị theo yêu cầu của luật pháp liên bang và tiểu bang.

Thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị bao gồm thông tin quý vị đã cung cấp cho chúng tôi khi quý vị ghi danh tham gia chương trình này. Thông tin này cũng bao gồm cả hồ sơ y tế và các thông tin y tế và sức khỏe khác của quý vị.

Quý vị có quyền nhận thông tin và kiểm soát việc sử dụng thông tin sức khỏe của quý vị. Chúng tôi gửi cho quý vị thông báo bằng văn bản cho biết về các quyền này và cũng giải thích cách thức chúng tôi bảo vệ quyền riêng tư về thông tin sức khỏe của quý vị. Thông báo này được gọi là “Thông Báo về Việc Thực Hiện Quyền Riêng Tư.”

Chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị như thế nào

Chúng tôi bảo đảm rằng những người không được phép sẽ không được xem hoặc sửa đổi hồ sơ của quý vị.

Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi không cung cấp thông tin sức khỏe của quý vị cho bất kỳ ai không cung cấp dịch vụ chăm sóc hay thanh toán chi phí chăm sóc cho quý vị. Nếu chúng tôi làm vậy, chúng tôi phải nhận được sự cho phép bằng văn bản từ quý vị trước tiên. Quý vị hoặc người có quyền hợp pháp để đưa ra quyết định thay cho quý vị có thể cung cấp sự cho phép bằng văn bản.

Có một số trường hợp chúng tôi không phải nhận sự cho phép bằng văn bản của quý vị trước tiên. Các trường hợp ngoại lệ này được luật pháp cho phép hoặc yêu cầu.

» Chúng tôi phải cung cấp thông tin sức khỏe cho các cơ quan chính phủ đang kiểm tra chất lượng dịch vụ chăm sóc của chúng tôi.

» Chúng tôi phải cung cấp thông tin sức khỏe theo lệnh của tòa án.

» Chúng tôi phải cung cấp cho Medicare các thông tin về sức khỏe và thuốc của quý vị. Nếu Medicare tiết lộ thông tin của quý vị cho việc nghiên cứu hoặc các mục đích sử dụng khác, việc này sẽ được thực hiện theo luật pháp liên bang. Chúng tôi cũng phải chia sẻ thông tin theo cùng cách với Medi-Cal.

Quý vị có quyền xem hồ sơ y tế của mình

Quý vị có quyền xem hồ sơ y tế của mình và nhận bản sao hồ sơ của mình. Chúng tôi được phép tính phí sao lại hồ sơ y tế của quý vị.

Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cập nhật hoặc chỉnh sửa hồ sơ y tế của quý vị. Nếu quý vị yêu cầu chúng tôi thực hiện việc này, chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị để quyết định có cần thực hiện những thay đổi đó không.

Quý vị có quyền được biết liệu thông tin sức khỏe của mình có được chia sẻ với người khác không và cách chia sẻ như thế nào.




Nếu quý vị có thắc mắc hoặc quan ngại về quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe cá nhân của mình, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

Tài liệu này sẽ cho quý vị biết ai có thể xem thông tin sức khỏe của quý vị có và không có sự đồng ý của quý vị. Nó cũng cho biết quý vị có những quyền gì để được xem và thay đổi thông tin của mình.

Thông tin về sức khỏe và tài chính của quý vị là thông tin riêng tư. Luật pháp quy định chúng tôi phải đảm bảo sự an toàn của dạng thông tin này, cho các thành viên của chúng tôi. Điều đó có nghĩa là nếu quý vị là thành viên ngay lúc nay hoặc nếu quý vị đã từng là thành viên.

Chúng tôi thu thập thông tin về quý vị từ sau khi quý vị đủ điều kiện và đăng ký tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe của chúng tôi. Chúng tôi cũng thu thập thông tin đó từ bác sĩ của quý vị, các phòng khám, phòng thí nghiệm và các bệnh viện để chúng tôi có thể đồng ý và thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Luật pháp liên bang quy định chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết luật pháp quy định gì về việc chúng tôi phải bảo vệ thông tin được cung cấp cho chúng tôi, bằng văn bản hoặc lưu trên máy tính. Chúng tôi cũng phải thông báo cho quý vị biết chúng tôi đảm bảo an toàn của thông tin như thế nào. Để bảo vệ thông tin: • Trên giấy (được gọi là phương pháp vật lý), chúng tôi: – Khóa các văn phòng của chúng tôi – Hủy giấy tờ có thông tin sức khỏe để người khác không thể tiếp cận • Lưu trên máy tính (được gọi là phương pháp kỹ thuật), chúng tôi: – Sử dụng mật khẩu để chỉ có những người thích hợp mới có thể tiếp cận – Sử dụng các chương trình đặc biệt để theo dõi các hệ thống của chúng tôi • Được sử dụng hoặc chia sẻ bởi những người làm việc cho chúng tôi,c ác bác sĩ hoặc

tiểu bang, chúng tôi:– Đặt ra các quy định về bảo vệ thông tin (được gọi là các chính sách và thủ tục) – Đào tạo những người làm việc cho chúng tôi về cách tuân thủ các quy định đó

Khi nào chúng tôi được phép sử dụng và chia sẻ thông tin sức khỏe của quý vị?

Đôi khi, chúng tôi có thể sử dụng và chia sẻ thông tin đó mà không có sự đồng ý của quý vị: • Để chăm sóc y tế cho quý vị – Để giúp các bác sĩ, bệnh viện và những người khác tìm cho quý vị dịch vụ chăm sóc

mà quý vị cần • Để thanh toán – Để chia sẻ thông tin với các bác sĩ, phòng khám và những người khác là những người

gửi hóa đơn chi phí chăm sóc của quý vị cho chúng tôi – Khi chúng tôi thông báo chúng tôi sẽ thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe hay các

dịch vụ trước khi quý vị nhận được các dịch vụ đó




• Vì các ly do hoạt động chăm sóc sức khỏe – Để hỗ trợ các quy trình kiểm toán, các chương trình chống gian lận và lạm dụng, lập

kế hoạch và hoạt động hàng ngày – Để tìm ra các cách cải thiện các chương trình của chúng tôi • Vì các lý do y tế – Để giúp các quan chức y tế đảm bảo mọi người không bị bệnh hay bị thương • Với những người khác là những người giúp hoặc thanh toán chi phí chăm sóc

cho quý vị– Với gia đình quý vị hoặc một người quý vị chọn là người hỗ trợ hoặc thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị nếu quý vị cho chúng tôi biết là quý vị đồng ý

– Với người hỗ trợ hoặc thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị nếu quý vịkhông thể tự nói và là có lợi nhất cho quý vị

Chúng tôi phải xin sự cho phép bằng văn bản của quý vị trước khi chúng tôi sử dụng hoặc chia sẻ thông tin đó vì bất kỳ mục đích gì ngoài mục đích chăm sóc, thanh toán, hoạt động hàng ngày, nghiên cứu hoặc các mục đích khác không có trong thông báo này. Những mục đích khác có thể như việc bán thông tin hay sử dụng thông tin để bán sản phẩm cho quý vị. Chúng tôi phải xin sự đồng ý bằng văn bản của quý vị trước khi chúng tôi chia sẻ các ghi chú trị liệu tâm lý từ bác sĩ của quý vị về quý vị.

Quý vị có thể thông báo bằng văn bản cho chúng tôi biết rằng quý vị muốn rút lại sự đồng ý bằng văn bản. Chúng tôi không thể thu hồi những thông tin chúng tôi đã sử dụng hoặc chia sẻ khi chúng tôi có sự đồng ý của quý vị. Nhưng chúng tôi sẽ ngưng sử dụng hoặc chia sẻ thông tin đó trong tương lai.

Các cách thức khác mà chúng tôi có thể, hoặc luật pháp quy định chúng tôi phải sử dụng thông tin của quý vị • Để giúp cảnh sát và những người khác đảm bảo người khác tuân thủ pháp luật • Để báo cáo hành vi ngược đãi và bỏ rơi • Để giúp đỡ tòa án khi chúng tôi được yêu cầu • Để trả lời các giấy tờ pháp lý • Để cung cấp thông tin cho các cơ quan giám sát y tế về các vấn đề như kiểm toán

hoặc kiểm tra • Để giúp các nhân viên điều tra trọng tội, nhân viên giám định y khoa hoặc các giám đốc tang lễ tìm hiểu tên và nguyên nhân tử vong của quý vị

• Để giúp đỡ khi quý vị đã yêu cầu hiến các bộ phận cơ thể của quý vị cho khoa học • Để nghiên cứu • Để đảm bảo quý vị hoặc người khác tránh bị bệnh hay bị thương nghiêm trọng • Để giúp đỡ những người làm việc cho chính phủ trong các công việc nhất định • Để cung cấp thông tin cho cơ quan Bồi Thường Tai Nạn Lao Động nếu quý vị bị bệnh

hay bị thương trong lao động




Các quyền của quý vị là gì? • Quý vị có thể yêu cầu xem xét thông tin sức khỏe của quý vị và nhận được một bản sao của thông tin đó. Nhưng chúng tôi không có toàn bộ y bạ của quý vị. Nếu quý vị muốn nhận một bản sao toàn bộ y bạ của mình, hãy hỏi bác sĩ hoặc phòng khám của quý vị.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi y bạ của quý vị mà chúng tôi có cho quý vịnếu quý vị cho rằng có nội dung không chính xác hoặc thiếu.

• Đôi khi, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi không được chia sẻ thông tin của quý vị. Nhưng chúng tôi không buộc phải chấp nhận yêu cầu của quý vị.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi gửi thông tin sức khỏe đến một địa chỉ khác với địa chỉ chúng tôi có cho quý vị hoặc bằng một cách khác. Chúng tôi có thể thực hiện việc này nếu việc gửi đến địa chỉ mà chúng tôi có cho quý vị có thể khiến quý vị gặp nguy hiểm.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi luôn thông báo cho quý vị những trường hợp chúng tôi chia sẻ thông tin sức khỏe của quý vị với người khác trong 6 tháng vừa qua. Danh sách này không liệt kê các trường hợp chúng tôi đã chia sẻ thông tin vì mục đích chăm sóc sức khỏe, thanh toán, hoạt động chăm sóc sức khỏe hàng ngày hoặc hoặc một số thời điểm khác.

• Quý vị có thể yêu cầu một bản sao trên giấy của thông tin này vào bất kỳ lúc nào, ngay cả khi quý vị đã yêu cầu một bản sao qua email.

• Nếu quý vị thanh toán toàn bộ hóa đơn đối với một dịch vụ, quý vị có thể yêu cầu bác sĩ của quý vị không chia sẻ thông tin về dịch vụ đó với chúng tôi.

Chúng tôi phải làm gì?

• Luật pháp quy định chúng tôi phải bảo mật thông tin sức khỏe của quý vị trừ các trường hợp chúng tôi đã đề cập trong thông báo này.

• Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết luật pháp quy định chúng tôi phải làm gì với quyền riêng tư.

• Chúng tôi phải thực hiện những hoạt động chúng tôi cho biết chúng tôi sẽ làm trong thông báo này.

• Chúng tôi phải gửi thông tin sức khỏe của quý vị đến một địa chỉ khác hoặc gửi theo cách khác với cách gửi thư bình thường nếu quý vị yêu cầu vì các lý do hợp lý, chẳng hạn như nếu quý vị gặp nguy hiểm.

• Chúng tôi phải thông báo cho quý vị nếu chúng tôi phải chia sẻ thông tin của quý vịsau khi quý vị đã yêu cầu chúng tôi không được chia sẻ.

• Nếu luật pháp tiểu bang quy định chúng tôi phải thực hiện các biện pháp ngoài các biện pháp chúng tôi đã cho biết ở đây, chúng tôi phải tuân thủ các điều luật đó.

• Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết nếu chúng tôi cho rằng thông tin của quý vịđã không được bảo mật.

Nếu quý vị có thắc mắc thì sao? Nếu quý vị có thắc mắc về các quy định quyền riêng tư của chúng tôi hoặc muốn thực thi các quyền của mình, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785. Nếu quý vị khiếm thính hoặc nặng tai, hãy gọi cho đường dây TTY của chúng tôi theo số 711.




Nếu quý vị có khiếu nại thì sao? Chúng tôi có mặt ở đây để giúp đỡ. Nếu quý vị thấy rằng thông tin sức khỏe của mình đã không được đảm bảo an toàn, quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc liên hệ với Sở Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh. Sẽ không có bất lợi gì cho quý vị nếu quý vị có khiếu nại.

Hãy viết thư cho Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ: Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services 50 United Nations Plaza - Room 322 San Francisco, CA 94102

-HOẶC

DHCS Privacy Officer c/o Office of HIPAA Compliance Department of Health Care Services P.O. Box 997413, MS 4722 Sacramento, CA 95899-7413 Điện thoại: 916-445-4646 Email: [email protected] Fax: 916-440-7680

-HOẶC

DHCS Information Security Officer Information Security Office P.O. Box 997413, MS 6400 Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Điện thoại: ITSD Help Desk 916-440-7000 hoặc 1-800-579-0874 Fax: 916-440-5537

Chúng tôi có quyền thay đổi thông báo này và các cách chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị. Nếu xảy ra trường hợp đó, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết những thay đổi đó trong một bức thư thông báo. Chúng tôi cũng sẽ đăng các thay đổi đó trên Web tạimss.anthem.com/CAmmp.

Như chúng tôi đã thông báo cho quý vị biết trong thông báo về Đạo Luật về Trách Nhiệm Giải Trình và Cung Cấp Thông Tin Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), chúng tôi phải tuân thủ luật pháp tiểu bang nếu các điều luật đó quy định chúng tôi cần phải thực hiện các biện pháp ngoài các biện pháp theo luật về quyền riêng tư của HIPAA Liên Bang. Thông báo này sẽ cho quý vị biết các quyền của mình và luật pháp tiểu bang quy định chúng tôi phải làm gì.







E. Chúng tôi phải cung cấp thông tin cho quý vị về chương trình của chúng tôi, các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi và các dịch vụ được chi trả của quý vị

Là thành viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có quyền nhận thông tin từ chúng tôi. Nếu quý vị không nói tiếng Anh, chúng tôi có các dịch vụ thông dịch viên để giải đáp bất kỳ thắc mắc nào quý vị có thể có về chương trình bảo hiểm sức khỏe của chúng tôi. Để nhận được thông dịch viên, chỉ cần gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Đây là một dịch vụ miễn phí dành cho quý vị. Quý vị có thể nhận được các tài liệu văn bản bằng hầu như bất kỳ ngôn ngữ nào, bao gồm tiếng Tây Ban Nha, tiếng Việt, tiếng Tagalog, tiếng Hàn, tiếng Hoa, và nhiều tiếng khác — chỉ cần hỏi đại diện Dịch Vụ Thành Viên. Chúng tôi cũng có thể cung cấp cho quý vị thông tin bằng chữ nổi Braille hoặc chữ in lớn.

Nếu quý vị muốn bất kỳ thông tin nào sau đây, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên:

Thông tin về cách chọn hoặc thay đổi chương trình

Thông tin về chương trình của chúng tôi, bao gồm:

» Thông tin tài chính

» Thành viên chương trình đánh giá về chúng tôi như thế nào

» Số kháng nghị của thành viên

» Cách rời khỏi chương trình của chúng tôi

Thông tin về các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi và các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi, bao gồm:

» Cách chọn hoặc thay đổi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính

» Năng lực của các nhà cung cấp và các nhà thuốc tây trong mạng lưới của chúng tôi

» Cách chúng tôi thanh toán cho các nhà cung cấp trong mạng lưới của mình

Thông tin về các dịch vụ và thuốc được chi trả và về các quy định quý vị phải tuân thủ, bao gồm:

» Các dịch vụ và thuốc được chương trình của chúng tôi chi trả

» Các giới hạn đối với khoản chi trả và thuốc của quý vị

» Các quy tắc quý vị phải tuân thủ để nhận các dịch vụ và thuốc được chi trả

Thông tin về lý do tại sao một số phần không được chi trả và quý vị có thể làm gì với những phần này, bao gồm:

» Yêu cầu chúng tôi cung cấp văn bản giải thích tại sao không chi trả

» Yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định đã đưa ra

» Yêu cầu chúng tôi thanh toán hóa đơn quý vị đã nhận được




F. Các nhà cung cấp trong mạng lưới không được gửi hóa đơn trực tiếp cho quý vị

Bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp khác trong mạng lưới của chúng tôi không được yêu cầu quý vị thanh toán cho các dịch vụ được chi trả. Họ cũng không được tính phí cho quý vị nếu chúng tôi trả số tiền thấp hơn số tiền nhà cung cấp tính phí. Để tìm hiểu phải làm gì nếu một nhà cung cấp trong mạng lưới muốn tính tiền cho quý vị đối với các dịch vụ được chi trả, hãy xem Chương 7.

G. Quý vị có quyền rời khỏi chương trình Cal MediConnect vào bất kỳ lúc nào

Không ai có thể bắt quý vị ở lại chương trình của chúng tôi nếu quý vị không muốn. Quý vị có thể rời khỏi chương trình của chúng tôi bất kỳ lúc nào. Nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ vẫn tham gia các chương trình Medicare và Medi-Cal. Quý vị có quyền nhận hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị qua Original Medicare hoặc một chương trình Medicare Advantage plan. Quý vị có thể nhận quyền lợi thuốc theo toa bác sĩ Medicare Phần D từ một chương trình thuốc theo toa bác sĩ hoặc từ một chương trình Medicare Advantage plan. Các quyền lợi Medi-Cal của quý vị sẽ tiếp tục được cung cấp thông qua Anthem Blue Cross trừ phi quý vị chọn một chương trình khác có ở quận này.

Vui lòng xem Chương 10 để biết thêm thông tin về việc rời khỏi chương trình của chúng tôi.

H. Quý vị có quyền đưa ra quyết định về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình

Quý vị có quyền được biết về các lựa chọn điều trị của mình và đưa ra quyết định về việc chăm sóc sức khỏe của quý vị

Quý vị có quyền nhận thông tin đầy đủ từ bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác khi quý vị nhận các dịch vụ. Nhà cung cấp của quý vị phải giải thích tình trạng và các lựa chọn điều trị của quý vị theo cách mà quý vị có thể hiểu được

Biết các lựa chọn của quý vị. Quý vị có quyền được cho biết về tất cả các loạiphương pháp điều trị.

Biết các rủi ro của quý vị. Quý vị có quyền được cho biết về bất kỳ nguy cơ nào có liên quan. Quý vị phải được cho biết trước nếu có bất kỳ dịch vụ hoặc biện pháp điều trị nào nằm trong thử nghiệm nghiên cứu. Quý vị có quyền từ chối các biện pháp điều trị mang tính thử nghiệm.

Quý vị có thể nhận được ý kiến thứ hai Quý vị có quyền gặp bác sĩ khác trước khi quyết định biện pháp điều trị.




Quý vị có quyền nói “không”. Quý vị có quyền từ chối bất cứ biện pháp điều trị nào. Điều này bao gồm quyền được rời khỏi bệnh viện hoặc cơ sở y tế khác, ngay cả khibác sĩ khuyên quý vị không nên rời khỏi. Quý vị cũng có quyền ngừng sử dụng thuốctheo toa bác sĩ. Nếu quý vị từ chối việc điều trị hoặc ngừng sử dụng thuốc theo toa bácsĩ, quý vị sẽ không bị loại khỏi chương trình của chúng tôi. Tuy nhiên, nếu quý vị từchối việc điều trị hoặc ngừng sử dụng thuốc, quý vị phải hoàn toàn chịu trách nhiệmđối với những gì có thể xảy ra cho quý vị.

Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi giải thích tại sao một nhà cung cấp lại từ chối chăm sóc. Quý vị có quyền được chúng tôi giải thích trong trường hợp nhà cung cấp từ chối cung cấp dịch vụ chăm sóc mà quý vị cho rằng mình phải được nhận.

Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi chi trả cho một dịch vụ hoặc thuốc đã bị từ chối hoặc thường không được chi trả. Chương 9 nói về việc yêu cầu chương trình đối với quyết định bảo hiểm như thế nào.

Quý vị có quyền nói những điều quý vị muốn xảy ra nếu quý vị không thể tự đưa ra các quyết định chăm sóc sức khỏe cho mình Đôi khi, mọi người không thể tự ra quyết định về việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân. Trước khi điều đó xảy ra với quý vị, quý vị có thể:

Điền vào mẫu đơn bằng văn bản để trao cho một người nào đó quyền ra quyếtđịnh về việc chăm sóc sức khỏe cho quý vị.

Trao cho bác sĩ của quý vị văn bản hướng dẫn về cách quý vị muốn họ xử lý dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị nếu quý vị mất khả năng tự ra quyết định cho bản thân.

Tài liệu pháp lý mà quý vị có thể sử dụng để đưa ra chỉ thị của mình được gọi là chỉ thị trước. Có các loại chỉ thị trước khác nhau với tên gọi khác nhau. Ví dụ là ý nguyện trị liệu và quyền đại diện về chăm sóc sức khỏe.

Quý vị không phải sử dụng giấy chỉ thị trước, nhưng quý vị có thể sử dụng nếu muốn. Hướng dẫn thực hiện:

Lấy mẫu đơn. Quý vị có thể nhận mẫu đơn từ bác sĩ của quý vị, luật sư, cơ quan dịch vụ pháp lý hoặc cán sự xã hội. Các tổ chức cung cấp thông tin cho người dân về Medicare hoặc Medi-Cal chẳng hạn như sở dịch vụ xã hội địa phương cũng có thể có mẫu giấy chỉ thị trước. Quý vị cũng có thể liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên để yêu cầu mẫu đơn.

Điền vào đơn và ký. Mẫu đơn này là tài liệu pháp lý. Quý vị cần cân nhắc việc nhờluật sư giúp lập mẫu đơn này.

Đưa bản sao cho những người cần biết. Quý vị cần cung cấp bản sao của mẫu đơn cho bác sĩ của mình. Quý vị cũng cần cung cấp bản sao cho người quý vị chỉ định làngười sẽ ra quyết định cho quý vị. Quý vị cũng có thể muốn cung cấp bản sao cho bạn thân hoặc thành viên gia đình. Hãy nhớ giữ một bản sao tại nhà.




Nếu quý vị có kế hoạch nhập viện và đã ký chỉ thị trước, hãy đem theo bản sao tới bệnh viện.

Bệnh viện sẽ hỏi quý vị đã ký mẫu đơn chỉ thị trước hay chưa và có đem theo không.

Nếu quý vị chưa ký mẫu đơn chỉ thị trước, bệnh viện có thể cung cấp mẫu đơn và sẽ hỏi liệu quý vị có muốn ký vào mẫu đơn không.

Hãy nhớ, quý vị có quyền chọn có điền vào giấy chỉ thị trước hay không.

Phải làm gì nếu các hướng dẫn của quý vị không được thực hiện

Nếu quý vị đã ký bản chỉ thị trước và quý vị tin rằng bác sĩ hoặc bệnh viện không làm theo hướng dẫn đó, quý vị có thể gửi khiếu nại tới:

Medical Board of California

Central Complaint Unit

1426 Howe Avenue, Suite 54

Sacramento, CA 95825-3236

Số Miễn Phí: 1-800-633-2322

I.Quý vị có quyền khiếu nại và yêu cầu chúng tôi cân nhắc các quyết định mà mình đưa ra

Chương 9 cho biết quý vị có thể làm gì nếu quý vị gặp bất kỳ vấn đề hay quan ngại nào về các dịch vụ được chi trả hoặc sự chăm sóc của quý vị. Ví dụ, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định chi trả, kháng nghị để thay đổi quyết định chi trả hoặc khiếu nại.

Quý vị có quyền nhận được thông tin về kháng nghị và khiếu nại rằng các thành viên khác đã nộp đơn chống lại chương trình của chúng tôi. Để nhận thông tin này, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

Phải làm gì nếu quý vị nghĩ rằng mình đã bị đối xử không công bằng hoặc quyền của quý vị không được tôn trọng

Nếu quý vị cho rằng quý vị đã bị đối xử không công bằng—và trường hợp đó không phải là vềphân biệt đối xử vì các lý do được liệt kê ở trang 131—quý vị có thể nhận được sự giúp đỡbằng các cách sau đây:

Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

Quý vị có thể gọi đến Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP) tại địa phương của quý vị. Để biết các chi tiết về tổ chức này và làm thế nào để liên lạc với tổ chức này, hãy xem Chương 2.




Quý vị có thể gọi đến Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect. Để biết các chi tiết về tổ chức này và làm thế nào để liên lạc với tổ chức này, hãy xem Chương 2.

Quý vị có thể gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờmỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048.

Làm thế nào để biết thêm thông tin về quyền của quý vị Có nhiều cách để nhận thêm thông tin về quyền của quý vị:

Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

Quý vị có thể gọi đến Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP) tại địa phương của quý vị. Để biết các chi tiết về tổ chức này và làm thế nào để liên lạc với tổ chức này, hãy xem Chương 2.

Quý vị có thể gọi đến Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect. Để biết các chi tiết về tổ chức này và làm thế nào để liên lạc với tổ chức này, hãy xem Chương 2.

Quý vị có thể liên hệ với Medicare.

» Quý vị có thể vào trang web của Medicare để đọc hoặc tải về ấn bản “Quyền & Bảo Hộ của Medicare.” (Truy cập http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)

» Hoặc quý vị có thể gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048.

J. Quý vị cũng có một số trách nhiệm với tư cách là thành viên của chương trình

Là thành viên của chương trình, quý vị có trách nhiệm làm những việc được liệt kê bên dưới. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

Hãy đọc Sổ Tay Thành Viên để tìm hiểu xem những dịch vụ nào được chi trả và những quy định nào quý vị cần tuân thủ để nhận được các dịch vụ và thuốc được chi trả.

Để biết chi tiết về các dịch vụ được chi trả, hãy xem Chương 3 và 4. Những chương đó cho quý vị biết dịch vụ gì được chi trả, dịch vụ gì không được chi trả, các quy định nào quý vị cần phải tuân thủ, và quý vị phải trả khoản gì.

» Để biết chi tiết về các thuốc được chi trả của quý vị, hãy xem Chương 5 và 6.

Thông báo cho chúng tôi về bất kỳ bảo hiểm sức khỏe hay bảo hiểm thuốc theo toa nào quý vị có. Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để thông báo cho chúng tôi.

» Chúng tôi phải đảm bảo rằng quý vị đang sử dụng tất cả các tùy chọn chi trả của mình khi nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Việc này được gọi là điều phối các khoản phúc lợi.

» Để biết thêm thông tin về điều phối các quyền lợi, hãy xem Chương 1.


http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf



Hãy nói cho bác sĩ điều trị hoặc các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị rằng quý vị đang tham gia vào chương trình của chúng tôi. Trình thẻ ID chương trình của quý vị bất kỳ khi nào quý vị nhận dịch vụ hoặc thuốc.

Giúp các bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác cung cấp sự chăm sóc tốt nhất cho quý vị.

» Cung cấp thông tin họ cần về quý vị và sức khỏe của quý vị. Tìm hiểu càng nhiều càng tốt về các vấn đề sức khỏe của mình. Tuân theo các kế hoạch và hướng dẫn điều trị mà quý vị và nhà cung cấp của quý vị đã nhất trí thực hiện.

» Đảm bảo rằng các bác sĩ và nhà cung cấp khác của quý vị biết về tất cả các loại thuốc quý vị đang sử dụng. Điều này bao gồm thuốc theo toa bác sĩ, thuốc mua tự do không cần toa, các vitamin và thuốc bổ.

» Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, đừng ngại hỏi. Các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ khác của quý vị phải giải thích mọi thứ theo cách quý vị có thể hiểu được. Nếu quý vị đặt câu hỏi và không hiểu câu trả lời, hãy hỏi lại.

Hãy cân nhắc. Chúng tôi mong muốn tất cả các thành viên tôn trọng quyền của cácbệnh nhân khác. Chúng tôi cũng mong muốn quý vị cư xử một cách tôn trọng tại văn phòng bác sĩ, bệnh viện và văn phòng của các nhà cung cấp khác.

Trả những gì quý vị nợ. Là một thành viên của chương trình, quý vị có trách nhiệm chi trả các khoản này:

» Lệ phí bảo hiểm Medicare Phần A và Medicare Phần B. Đối với hầu hết các thành viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medi-Cal chi trả phí bảo hiểm Phần A và Phần B của quý vị.

» Đối với một số dịch vụ và hỗ trợ dài hạn hoặc thuốc được chương trình chi trả, quý vị phải trả phần chia sẻ chi phí của mình khi nhận được dịch vụ hoặc thuốc. Đây sẽ là một khoản đồng thanh toán (một số tiền cố định) hoặc đồng bảo hiểm (một tỉ lệ phần trăm của tổng chi phí). Chương 4 cho biết quý vị phải trả khoản gì đối với các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Chương 6 nói về việc quý vị phải chi trả những gì cho thuốc của quý vị.

» Nếu quý vị có bất kỳ dịch vụ hoặc thuốc nào khác mà không được chương trình của chúng tôi chi trả, quý vị sẽ phải chi trả cho toàn bộ chi phí.

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định không chi trả cho một dịch vụ hoặc thuốc nào đó của chúng tôi, quý vị có thể khiếu nại. Vui lòng xem Chương 9 để tìm hiểu cách kháng nghị.

Hãy cho chúng tôi biết nếu quý vị chuyển nhà. Nếu quý vị có ý định chuyển đi, điều quan trọng là phải cho chúng tôi biết ngay. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.




Nếu quý vị chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chương trình, quý vị không thể là thành viên trong chương trình của chúng tôi. Chương 1 nói về khu vực dịch vụ của chúng tôi. Chúng tôi có thể giúp quý vị tìm hiểu liệu quý vị có chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi không. Trong giai đoạn ghi danh đặc biệt, quý vị có thể chuyển sang chương trình Original Medicare hoặc ghi danh tham gia một chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc thuốc theo toa tại địa điểm mới của quý vị. Chúng tôi có thể cho quý vị biết nếu chúng tôi có chương trình trong khu vực mới của quý vị. Ngoài ra, hãy đảm bảo báo cho Medicare và Medi-Cal biết địa chỉ mới của quý vị khi quý vị chuyển chỗ ở. Xem Chương 2 để biết số điện thoại của Medicare và Medi-Cal.

Nếu quý vị chuyển nhà trong khu vực dịch vụ của chúng tôi, chúng tôi vẫn cần biết. Chúng tôi cần phải cập nhật hồ sơ thành viên của quý vị và biết cách thức liên hệ với quý vị.

Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để được giúp đỡ nếu quý vị có câu hỏi hoặc quan tâm.


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM Chương 9: Phải làm gì nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN (quyết định chi trả, kháng nghị, khiếu nại)

Chương 9: Phải làm gì nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (quyết định chi trả, kháng cáo, khiếu nại)

Nội dung trong chương này là gì? Chương này có thông tin về các quyền của quý vị. Hãy đọc chương này để biết cần làm gì nếu:

Quý vị gặp vấn đề với hoặc khiếu nại về chương trình của quý vị.

Quý vị cần có dịch vụ, vật dụng hoặc thuốc mà chương trình cho biết sẽ không chi trả.

Quý vị không đồng ý với quyết định được chương trình đưa ra về dịch vụ chăm sóc cho quý vị.

Quý vị cho rằng các dịch vụ được chi trả của quý vị kết thúc quá sớm.

Quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại với các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn của quý vị, bao gồm Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS), Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multipurpose Senior Services Program/MSSP), Các Dịch Vụ Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community Based Adult Services/CBAS), và các dịch vụ Dưỡng Đường (Nursing Facility/NF).

Nếu quý vị có vấn đề hoặc quan tâm, quý vị chỉ cần đọc các phần áp dụng cho trường hợp của quý vị trong chương này. Chương này được chia làm các phần khác nhau để giúp quý vị dễ dàng tìm thông tin mà quý vị đang quan tâm.

Nếu quý vị gặp vấn đề với sức khỏe hoặc các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn của quý vị Quý vị cần nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thuốc, các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp khác xác định là cần thiết để chăm sóc cho quý vị như là một phần trong kế hoạch chăm sóc của quý vị. Nếu quý vị đang gặp vấn đề với dịch vụ chăm sóc của quý vị, quý vị có thể gọi cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect theo số 1855-501-3077 để được giúp đỡ. Chương này sẽ giải thích các tùy chọn khác nhau mà quý vị có dành cho các vấn đề và khiếu nại khác nhau, nhưng quý vị luôn có thể gọi cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect để được giúp hướng dẫn quý vị xử lý vấn đề của mình.



Mục Lục Nội dung trong chương này là gì? ................................................................................................... 146

Phần 3.1: Quý vị có nên sử dụng quy trình quyết định chi trả và kháng cáo không? Hoặc quý vị

Phần 6.1: Cần phải làm gì nếu quý vị gặp vấn đề trong việc nhận thuốc Phần D hoặc quý vị

Nếu quý vị gặp vấn đề với sức khỏe hoặc các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn của quý vị ...................... 146

Phần 1: Giới Thiệu........................................................................................................................... 149

Phần 1.1: Phải làm gì nếu quý vị gặp vấn đề.............................................................................. 149

Phần 1.2: Về các thuật ngữ pháp lý? .......................................................................................... 149

Phần 2: Nơi cần gọi để được giúp đỡ.............................................................................................. 150

Phần 2.1: Nơi quý vị nhận thêm thông tin và hỗ trợ.................................................................... 150

Phần 3: Các vấn đề với Quyền Lợi của quý vị................................................................................. 152

có muốn khiếu nại hay không?.................................................................................................... 152

Phần 4: Quyết định chi trả và kháng nghị ........................................................................................ 153

Phần 4.1: Khái quát về các quyết định chi trả và kháng nghị...................................................... 153

Phần 4.2: Nhận sự giúp đỡ về quyết định chi trả và kháng nghị ................................................ 153

Phần 4.3: Phần nào của chương này sẽ giúp quý vị? ................................................................ 154

Phần 5: Các vấn đề về các dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải thuốc Phần D) ....................... 156

Phần 5.1: Khi nào cần sử dụng phần này ................................................................................... 156

Phần 5.2: Yêu cầu quyết định chi trả .......................................................................................... 157

Phần 5.3: Kháng Nghị Cấp 1 đối với các dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải thuốc Phần D). 159

Phần 5.4: Kháng Nghị Cấp 2 đối với các dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải thuốc Phần D). 163

Phần 5.5: Kháng nghị một quyết định của Quận về số giờ được phép đối với các quyền lợi IHSS. 168

Phần 5.6: Các vấn đề thanh toán................................................................................................ 168

Phần 6: Thuốc Phần D..................................................................................................................... 170

muốn chúng tôi hoàn trả cho quý vị một loại thuốc Phần D ........................................................ 170

Phần 6.2: Thế nào là trường hợp ngoại lệ? ................................................................................ 171

Phần 6.3: Những điều quan trọng cần biết khi yêu cầu chấp thuận ngoại lệ.............................. 172



Phần 6.4: Cách yêu cầu quyết định chi trả về thuốc Phần D hoặc hoàn tiền thuốc Phần D, bao gồm ngoại lệ................................................................................................................................ 173

Phần 6.5: Kháng Nghị Cấp 1 đối với thuốc Phần D .................................................................... 176

Phần 6.6: Kháng Nghị Cấp 2 đối với thuốc Phần D .................................................................... 178

Phần 7: Yêu cầu chúng tôi chi trả thời gian nằm viện lâu hơn ........................................................ 180

Phần 7.1: Tìm hiểu về các quyền Medicare của quý vị............................................................... 180

Phần 7.2: Kháng Nghị Cấp 1 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị........................................... 181

Phần 7.3: Kháng Nghị Cấp 2 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị........................................... 183

Phần 7.4: Chuyện gì xảy ra nếu tôi trễ thời hạn kháng nghị? ..................................................... 184

Phần 8: Phải làm gì nếu quý vị cho rằng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, tại cơ

sở điều dưỡng chuyên môn hay tại Cơ Sở Hồi Sức Ngoại Trú Toàn Diện (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility/CORF) của quý vị kết thúc quá sớm ...................................... 186

Phần 8.1: Chúng tôi sẽ thông báo trước cho quý vị về thời điểm chi trả của quý vị kết thúc ..... 187

Phần 8.2: Kháng Nghị Cấp 1 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị ....................................... 187

Phần 8.3: Kháng Nghị Cấp 2 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị ....................................... 189

Phần 8.4: Điều gì xảy ra nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn thực hiện kháng nghị Cấp 1? ...................... 190

Phần 9: Kháng nghị trên Cấp 2........................................................................................................ 192

Phần 9.1: Các bước kế tiếp đối với các dịch vụ và vật dụng của Medicare ............................... 192

Phần 9.2: Các bước kế tiếp đối với các dịch vụ và vật dụng của Medi-Cal ................................ 193

Phần 10: Cách khiếu nại.................................................................................................................. 193

Phần 10.3: Quý vị có thể khiếu nại về chất lượng chăm sóc y tế lên Tổ Chức Cải Thiện Chất

Phần 10.6: Quý vị có thể thông báo cho Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California về

Phần 10.1: Chi tiết và thời hạn.................................................................................................... 195

Phần 10.2: Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cho Phòng Dân Quyền .......................................... 196

Lượng.......................................................................................................................................... 196

Phần 10.4: Quý vị có thể cho Medicare biết về khiếu nại của quý vị .......................................... 197

Phần 10.5: Quý vị có thể cho Medi-Cal biết về khiếu nại của quý vị........................................... 197

khiếu nại của quý vị..................................................................................................................... 197



Phần 1: Giới Thiệu

Phần 1.1: Phải làm gì nếu quý vị gặp vấn đề Chương này sẽ cho quý vị biết việc cần làm nếu quý vị gặp vấn đề với chương trình hoặc các dịch vụ hay khoản thanh toán của quý vị. Các quy trình này có một bản quy định, các thủ tục và thời hạn mà chúng tôi và quý vị buộc phải tuân theo.

Phần 1.2: Về các thuật ngữ pháp lý? Có các thuật ngữ pháp lý khó đối với một số quy tắc và thời hạn trong chương này. Nhiều thuật ngữ trong số này có thể khó hiểu, bởi vậy chúng tôi đã sử dụng các từ ngữ đơn giản hơn thay cho một số thuật ngữ pháp lý. Chúng tôi sử dụng chữ viết tắt ở mức ít nhất có thể.

Ví dụ như, chúng tôi sẽ nói:

“Phàn nàn” thay vì “nộp lời than phiền”

“Quyết định chi trả” thay vì “quyết định của tổ chức” hoặc “việc quyết định khoản chi trả”

“Quyết định chi trả nhanh” thay vì “quyết định được giải quyết nhanh”

Nếu biết các thuật ngữ pháp lý chính xác, quý vị sẽ có thể truyền đạt thông tin rõ ràng hơn, vì vậy chúng tôi cũng cung cấp những thuật ngữ đó.



Phần 2: Nơi cần gọi để được giúp đỡ

Phần 2.1: Nơi quý vị nhận thêm thông tin và hỗ trợ Đôi khi việc bắt đầu hoặc tuân theo quy trình giải quyết một vấn đề có thể gây lúng túng. Điều này có thể đặc biệt đúng khi quý vị cảm thấy không khỏe hoặc thiếu sinh lực. Trong trường hợp khác, quý vị có thể không có kiến thức cần thiết để thực hiện bước tiếp theo.

Quý vị có thể nhận sự giúp đỡ của Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect Nếu quý vị cần trợ giúp lúc bắt đầu, quý vị luôn có thể gọi cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect. Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect có thể trả lời các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu được phải làm gì để giải quyết vấn đề của mình. Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect không liên kết với chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe nào. Họ có thể giúp quý vị hiểu phải sử dụng quy trình nào. Số điện thoại của Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect là 1-855-501-3077. Các dịch vụ này miễn phí.

Quý vị có thể nhận sự giúp đỡ từ Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế Quý vị cũng có thể gọi đến Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP). Các tư vấn viên của HICAP có thể trả lời thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu việc cần làm để giải quyết vấn đề của quý vị. HICAP không liên kết với chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe nào. HICAP đã đào tạo các tư vấn viên ở mỗi quận và các dịch vụ là miễn phí. Số điện thoại của HICAP địa phương là 1-408-350-3200.

Nhận sự trợ giúp từ Medicare Quý vị có thể gọi trực tiếp cho Medicare để được trợ giúp khi gặp vấn đề. Đây là hai cách để nhận được sự giúp đỡ từ Medicare:

Gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần TTY: 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.

Truy cập vào trang web của Medicare (http://www.medicare.gov).

Quý vị có thể nhận sự giúp đỡ của Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California Đoạn sau đây là tiết lộ bắt buộc theo Bộ Luật Sức Khỏe & Sự An Toàn của California, Mục 1368.02(b). Trong đoạn này, thuật ngữ “khiếu nại” có nghĩa là kháng nghị hoặc khiếu nại về các dịch vụ của Medi-Cal.

Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California có trách nhiệm quản lý các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị có than phiền về chương trình chăm sóc sức khỏe của mình, trước hết quý vị phải gọi điện cho chương trình chăm sóc sức khỏe của mình theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) và sử dụng quy trình than phiền của chương trình chăm sóc sức khỏe trước khi liên hệ với sở này. Việc sử dụng quy trình giải quyết khiếu nại này không cấm


https://www.medicare.gov/


bất kỳ quyền hợp pháp hay biện pháp bồi thường có thể có nào mà quý vị có quyền nhận. Nếu quý vị cần giúp giải quyết khiếu nại liên quan đến một trường hợp khẩn cấp, khiếu nại chưa được chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị giải quyết thỏa đáng, hoặc khiếu nại chưa được giải quyết trong hơn 30 ngày, quý vị có thể gọi cho sở để được hỗ trợ. Quý vị cũng có thể đủ điều kiện có một thủ tục Đánh Giá Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review/IMR). Nếu quý vị đủ điều kiện có IMR, quy trình IMR sẽ đảm bảo xem xét công bằng về các quyết định y tế của một chương trình bảo hiểm sức khỏe liên quan đến tính cần thiết về mặt y tế của một dịch vụ hoặc phương pháp điều trị đề xuất, quyết định chi trả đối với các phương pháp điều trị có bản chất thí nghiệm hoặc nghiên cứu, và các bất đồng về thanh toán đối với các dịch vụ cấp cứu hoặc khẩn cấp. Sở cũng có một số điện thoại miễn phí (1-888-HMO-2219) và một đường dây TDD (1-877-688-9891) dành cho người khiếm thính và khiếm thanh. Trang web của sở http://www.hmohelp.ca.gov có các mẫu đơn khiếu nại, các mẫu đơn IMR và hướng dẫn trực tuyến.

Quý vị có thể nhận được sự giúp đỡ từ Văn Phòng Bảo Vệ Bệnh Nhân Văn Phòng Bênh Vực Quyền Lợi Bệnh Nhân (Office of the Patient Advocate/OPA) có thể giúp quý vị hiểu được các quyền, tìm hiểu cách thức nhận bảo hiểm y tế và lựa chọn dịch vụ có chất lượng.

Quý vị có thể liên hệ với OPA bằng cách gọi số 916-324-6407 hoặc gửi email [email protected]. Quý vị cũng có thể truy cập trang web của OPA tại http://www.opa.ca.gov.


http://www.opa.ca.gov




Phần 3: Các vấn đề với Quyền Lợi của quý vị

Phần 3.1: Quý vị có nên sử dụng quy trình quyết định chi trả và kháng cáo không? Hoặc quý vị có muốn khiếu nại hay không? Nếu quý vị có vấn đề hoặc quan ngại nào, quý vị chỉ cần đọc các phần nội dung trong chương này có áp dụng cho trường hợp của quý vị. Bảng bên dưới sẽ giúp quý vị tìm đúng mục trong chương này dành cho các vấn đề hoặc phàn nàn.

Có phải quý vị gặp vấn đề hoặc quan tâm về các quyền lợi hoặc chi trả của quý vị không?

(Điều này bao gồm các vấn đề về việc liệu dịch vụ chăm sóc y tế, dịch vụ và hỗ trợ dài hạn hoặc thuốc theo toa bác sĩ cụ thể có được chi trả hay không, cách các dịch vụ này được chi trả và các vấn đề liên quan đến việc thanh toán cho dịch vụ chăm sóc y tế hoặc thuốc theo toa bác sĩ.)

Có. Vấn đề của tôi là về

quyền lợi hoặc bảo hiểm.

Đến phần tiếp theo của chương trình, Phần 4, “Quyết định chi trả và kháng nghị.”

Không. Vấn đề của tôi không phải là về

quyền lợi hay bảo hiểm.

Đến thẳng Phần 10 ở cuối chương này: “Cách khiếu nại.”



Phần 4: Quyết định chi trả và kháng nghị

Phần 4.1: Khái quát về các quyết định chi trả và kháng nghị Quy trình yêu cầu quyết định chi trả và khiếu nại giải quyết các vấn đề liên quan đến quyền lợi và khoản chi trả của quý vị. Quy trình này cũng gồm cả các vấn đề liên quan đến thanh toán. Quý vị không chịu trách nhiệm thanh toán các chi phí của Medicare ngoại trừ các khoản đồng thanh toán Phần D.

Quyết định chi trả là gì? Quyết định chi trả là quyết định ban đầu chúng tôi đưa ra về quyền lợi và khoản chi trả hoặc về khoản tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho dịch vụ y tế, vật dụng hoặc thuốc của quý vị. Chúng tôi ra quyết định chi trả bất kỳ khi nào chúng tôi quyết định quý vị được chi trả dịch vụ, vật dụng hoặc loại thuốc nào và số tiền chúng tôi phải trả.

Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không chắc chắn liệu một dịch vụ, vật dụng hoặc thuốc có được Medicare hoặc Medi-Cal chi trả hay không, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu quyết định chi trả trước khi bác sĩ đó cung cấp dịch vụ, vật dụng hoặc thuốc.

Kháng nghị là gì? Kháng nghị là cách chính thức yêu cầu chúng tôi xem lại quyết định của chúng tôi và thay đổi quyết định nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã làm sai. Ví dụ như, chúng tôi có thể quyết định rằng một dịch vụ, vật dụng, hoặc loại thuốc mà quý vị muốn là không được chi trả bởi Medicare hay Medi-Cal. Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể kháng nghị.

Phần 4.2: Nhận sự giúp đỡ về quyết định chi trả và kháng nghị Tôi có thể gọi cho ai để được giúp yêu cầu quyết định chi trả hoặc kháng nghị? Quý vị có thể yêu cầu bất kỳ ai trong số những người sau đây để được trợ giúp:

Quý vị có thể gọi cho chúng tôi tại Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Hãy gọi cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect để được giúp đỡ. Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect trợ giúp những người ghi danh Cal MediConnect đối với vấn đề về hóa đơn hoặc dịch vụ. Số điện thoại là 1-855-501-3077.

Gọi cho chương trình Chương Trình Tư Vấn và Hỗ Trợ Bảo Hiểm Virginia (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP) để được trợ giúp miễn phí. HICAP là một tổ chức độc lập. Không liên kết với chương trình này. Số điện thoại là 1-408-350-3200.

Gọi cho Trung Tâm Hỗ Trợ tại Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California (Department of Managed Health Care/DMHC) để được giúp đỡ miễn phí. DMHC có trách nhiệm quản lý các chương trình bảo hiểm sức khỏe. DMHC giúp những người ghi danh tham gia chương trình Cal MediConnect kháng nghị về các dịch vụ Medi-Cal hoặc các vấn đề hóa đơn. Số điện thoại là 1-888-466-2219. Các cá nhân bị điếc, lãng tai hoặc khiếm ngôn có thể sử dụng số điện thoại TDD miễn phí, 1-877-688-9891.



Gọi cho văn phòng dịch vụ xã hội của quận tại địa phương nếu quý vị có các thắc mắc về quyết định chi trả đối với Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS). Số điện thoại là 1-877-962-3633.

Trao đổi với bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị có thể thay mặt quý vị yêu cầu quyết định chi trả hoặc kháng nghị.

Trao đổi với bạn bè hoặc thành viên gia đình và yêu cầu người đó hành động thay cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một người khác hành động thay với vai trò là “ngườiđại diện” của quý vị để yêu cầu quyết định chi trả hoặc kháng nghị.

» Nếu quý vị muốn bạn bè, người thân hoặc một người khác làm người đại diện của mình, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên và yêu cầu mẫu đơn “Chỉ Định Người Đại Diện”. Quý vị cũng có thể nhận được mẫu đơn trên trang web Medicare tại http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. Mẫu đơn này sẽ cho phép người đó thay mặt quý vị. Quý vị phải gửi cho chúng tôi một bản sao có chữ ký.

Quý vị cũng có quyền yêu cầu luật sư hành động thay mặt mình. Quý vị có thể gọi cho luật sư riêng hoặc lấy tên luật sư từ hội luật sư địa phương hoặc dịch vụ giới thiệu khác. Một số nhóm pháp lý sẽ cung cấp dịch vụ pháp lý miễn phí nếu quý vị đủ tiêu chuẩn. Nếu quý vị muốn có một luật sư đại diện cho mình, quý vị sẽ cần phải điền vào mẫu đơn Chỉ Định Người Đại Diện.

Tuy nhiên, quý vị không cần phải thuê luật sư để yêu cầu bất kỳ loại quyết định chi trả nào hoặc để kháng nghị.

Phần 4.3: Phần nào của chương này sẽ giúp quý vị? Có bốn loại trường hợp khác nhau liên quan đến quyết định chi trả và khiếu nại. Mỗi trường hợp có các quy tắc và thời hạn khác nhau. Chúng tôi chia chương này thành các phần khác nhau để giúp quý vị tìm thấy các quy tắc mà quý vị cần phải tuân thủ. Quý vị chỉ cần đọc phần áp dụng cho vấn đề của quý vị:

• Phần 5 cung cấp cho quý vị thông tin nếu quý vị gặp vấn đề về dịch vụ, vật dụng và thuốc (nhưng không phải thuốc Phần D). Ví dụ, sử dụng phần này nếu:

o Quý vị không nhận được dịch vụ chăm sóc y tế mà mình muốn và quý vị cho rằng dịch vụ chăm sóc này được chương trình của chúng tôi chi trả.

o Chúng tôi đã không phê duyệt các dịch vụ, hạng mục hoặc thuốc mà bác sĩ của quý vị muốn cung cấp cho quý vị, và quý vị cho rằng dịch vụ chăm sóc này phải được chi trả.

LƯU Ý: Chỉ sử dụng Phần 5 nếu đây là các thuốc không được Phần D chi trả. Các thuốc trong Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả có dấu hoa thị (*) là không được Phần D chi trả. Xem Phần 6 để biết cách kháng nghị liên quan đến thuốc Phần D.

o Quý vị đã nhận được chương trình chăm sóc sức khỏe hoặc dịch vụ mà quý vị cho rằng sẽ được chi trả, nhưng chúng tôi không chi trả cho việc chăm sóc này.


http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf


o Quý vị đã nhận và thanh toán các dịch vụ hoặc vật dụng y tế mà quý vị cho rằng đã được chi trả và quý vị muốn yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị.

o Quý vị được thông báo rằng khoản chi trả cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị đang nhận sẽ bị giảm hoặc chấm dứt và quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi.

LƯU Ý: Nếu khoản chi trả sẽ bị chấm dứt dành cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện, dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn hoặc dịch vụ của Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility/CORF), quý vị cần đọc một mục riêng trong chương này bởi vì có các quy tắc đặc biệt áp dụng cho các loại dịch vụ chăm sóc này. Xem Phần 7 và 8.

o Quý vị đang được thông báo rằng số giờ nhận Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS) của quý vị sẽ bị giảm.

• Phần 6 cung cấp cho quý vị thông tin về thuốc Phần D. Ví dụ, sử dụng mục này nếu:

o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi cho phép có ngoại lệ để chi trả cho một loại thuốc Phần D không nằm trong Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả (Danh Sách Thuốc) của chương trình.

o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi miễn trừ các giới hạn về số lượng thuốc quý vị có thể nhận được.

o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi chi trả cho loại thuốc cần phải có sự phê duyệt trước.

o Chúng tôi đã không phê duyệt yêu cầu hoặc trường hợp ngoại lệ của quý vị và quý vị hay bác sĩ của quý vị hay người kê toa khác cho rằng chúng tôi đáng lẽ cần phê duyệt.

o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi thanh toán cho một loại thuốc theo toa mà mình đã mua. (Đây là yêu cầu cho một quyết định chi trả về thanh toán.)

• Phần 7 cung cấp cho quý vị thông tin về cách yêu cầu chúng tôi chi trả cho việc nằm viện nội trú lâu hơn nếu quý vị cho rằng bác sĩ cho quý vị xuất viện quá sớm. Sử dụng phần này nếu:

o Quý vị đang nằm viện và cho rằng bác sĩ đã yêu cầu quý vị xuất viện quá sớm.

• Phần 8 cung cấp cho quý vị thông tin trong trường hợp quý vị cho rằng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn và dịch vụ của Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility/CORF) kết thúc quá sớm.

Nếu quý vị không chắc chắn mình sẽ sử dụng phần nào, xin vui lòng gọi điện cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Quý vị cũng có thể nhận được sự trợ giúp hoặc thông tin từ Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect bằng cách gọi số 1-855-501-3077.



Phần 5: Các vấn đề về các dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải thuốc Phần D)

Phần 5.1: Khi nào cần sử dụng phần này Phần này trình bày về những việc cần làm nếu quý vị gặp vấn đề liên quan đến quyền lợi về dịch vụ y tế, sức khỏe hành vi và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long-term services and supports/LTSS). Quý vị cũng có thể sử dụng phần này cho các vấn đề về các thuốc không được Phần D chi trả. Các thuốc trong Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả có dấu hoa thị (*) là không được Phần D chi trả. Sử dụng Phần 6 để biết cách kháng nghị liên quan đến thuốc Phần D.

Mục này trình bày điều có thể làm nếu quý vị rơi vào bất kỳ trường hợp nào trong các trường hợp sau:

1. Quý vị cho rằng chương trình chi trả các dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe hành vi hoặc các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long term services and supports/LTSS) mà quý vị cần nhưng không nhận được.

Quý vị nên làm gì: Quý vị có thể yêu cầu chương trình ra quyết định chi trả. Đến Phần 5.2 (trang 157) để biết thông tin về việc yêu cầu quyết định chi trả.

2. Chương trình đã không phê duyệt dịch vụ chăm sóc mà bác sĩ của quý vị muốn cung cấp cho quý vị, và quý vị cho rằng phải được cung cấp.

Quý vị nên làm gì: Quý vị có thể kháng nghị quyết định không phê duyệt của chương trình đối với dịch vụ chăm sóc. Đến Phần 5.3 (trang 159) để biết thông tin về việc kháng nghị.

3. Quý vị đã nhận được các dịch vụ hoặc hạng mục mà quý vị cho rằng chương trình sẽ chi trả, nhưng chương trình sẽ không chi trả.

Quý vị nên làm gì: Quý vị có thể kháng nghị quyết định không chi trả của chương trình. Đến Phần 5.4 (trang 163) để biết thông tin về việc kháng nghị.

4. Quý vị đã nhận được và thanh toán các dịch vụ y tế hoặc hạng mục mà quý vị cho rằng được chi trả, và quý vị muốn chương trình hoàn tiền cho quý vị đối với các dịch vụ hay hạng mục đó.

Quý vị nên làm gì: Quý vị có thể yêu cầu chương trình bồi hoàn cho quý vị. Đến Phần 5.6 (trang 168) để biết thông tin về việc yêu cầu chương trình thanh toán.

5. Bảo hiểm của quý vị đối với một dịch vụ nhất định đang bị cắt giảm hoặc ngừng, và quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi.

Quý vị nên làm gì: Quý vị có thể kháng nghị quyết định giảm hoặc ngừng dịch vụ đó của chương trình.



LƯU Ý: Nếu khoản chi trả sẽ bị chấm dứt áp dụng cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện, dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn hoặc dịch vụ của Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility/CORF), các quy tắc đặc biệt sẽ được áp dụng. Hãy đọc Phần 7 hoặc 8 để tìm hiểu thêm.

Trong mọi trường hợp khi chúng tôi thông báo cho quý vị rằng dịch vụ chăm sóc y tế quý vị đã và đang nhận được sẽ bị dừng, hãy sử dụng thông tin trong Phần 5.2 của chương này để biết phải làm gì.

6. Số giờ Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS) của quý vị bị từ chối hoặc bị cắt giảm, và quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Quý vị nên làm gì: Quý vị có thể khiếu nại quyết định từ chối hoặc giảm số giờ nhận IHSS của quận bằng cách yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Số giờ nhận IHSS do cán sựn xã hội tại quận của quý vị xác định, không phải do chương trình của chúng tôi. Cán sự xã hội của quận sẽ đánh giá các loại dịch vụ mà quý vị cần và số giờ quận sẽ cho phép đối với từng dịch vụ trong số này. Nếu quý vị có thắc mắc về số giờ IHSS, hãy đến Phần 5.5 của chương này.

Phần 5.2: Yêu cầu quyết định chi trả Cách yêu cầu quyết định chi trả để nhận được các dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe hành vi, hoặc các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn nhất định (các dịch vụ MSSP, CBAS, hoặc NF) Để yêu cầu quyết định chi trả, hãy gọi điện, viết thư, hoặc fax cho chúng tôi, hoặc yêu cầu người đại diện hoặc bác sĩ của quý vị yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định.

o Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số: 1-855-817-5785 (TTY 711).

o Quý vị có thể fax cho chúng tôi theo số: 1-800-359-5781

Quý vị có thể viết thư cho chúng tôi đến địa chỉ:

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

P.O. Box 61010

Virginia Beach, VA 23466-1010

Mất bao lâu để có quyết định chi trả? Thường mất tối đa 14 ngày lịch sau khi quý vị yêu cầu. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 14 ngày lịch, quý vị có thể kháng nghị.

Đôi khi chúng tôi cần thêm thời gian, và chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị thông báo rằng chúng tôi cần thêm đến 14 ngày lịch.



Tôi có thể nhận được quyết định chi trả nhanh hơn hay không? Có. Nếu quý vị cần câu trả lời nhanh hơn vì sức khỏe của quý vị, quý vị nên yêu cầu chúng tôi đưa ra “quyết định chi trả nhanh.” Nếu chúng tôi phê duyệt yêu cầu này, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về quyết định của chúng tôi trong vòng 72 giờ.

Tuy nhiên, đôi khi chúng tôi cần thêm thời gian và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo rằng chúng tôi cần thêm tối đa 14 ngày lịch.

Thuật ngữ pháp lý cho “quyết định chi trả nhanh” là “xác định giải quyết nhanh.”

Yêu cầu quyết định chi trả nhanh:

• Nếu quý vị yêu cầu quyết định chi trả nhanh, bắt đầu bằng cách gọi điện hoặc gửi fax cho chương trình để yêu cầu chúng tôi chi trả cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị muốn.

• Quý vị cũng có thể gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) hoặc fax cho chúng tôi theo số 1-800-359-5781. Để biết chi tiết về cách liên hệ với chúng tôi, hãy đến Chương 2 trang 15.

• Quý vị cũng có thể yêu cầu bác sĩ của quý vị hoặc người đại diện của quý vị gọi cho chúng tôi.

Sau đây là các quy định đối với việc yêu cầu quyết định chi trả nhanh:

Quý vị phải đáp ứng hai yêu cầu sau để nhận quyết định chi trả nhanh:

o Quý vị có thể có quyết định chi trả nhanh chỉ khi quý vị yêu cầu chi trả cho dịch vụ chăm sóc hoặc vật dụng mà quý vị chưa nhận được. (Quý vị không thể có quyết định chi trả nhanh nếu quý vị yêu cầu về việc chi trả dịch vụ chăm sóc hoặc vật dụng mà quý vị đã nhận.)

o Quý vị có thể có quyết định chi trả nhanh chỉ khi thời hạn 14 ngày lịch chuẩn có thể gây tổn hại nghiêm trọng tới sức khỏe hoặc khả năng thực hiện chức năng của quý vị.

Nếu bác sĩ của quý vị nói rằng quý vị cần quyết định chi trả nhanh, chúng tôi sẽ tự động đưa ra quyết định nhanh cho quý vị.

Nếu quý vị yêu cầu quyết định chi trả nhanh, mà không có giấy tờ chứng minh của bác sĩ của quý vị, chúng tôi sẽ quyết định xem quý vị có nhận được quyết định chi trả nhanh hay không.

Nếu chúng tôi quyết định rằng tình trạng sức khỏe của quý vị không đáp ứng các yêu cầu về quyết định chi trả nhanh, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Chúng tôi cũng sẽ sử dụng thời hạn tiêu chuẩn 14 ngày lịch thay vào đó.

Thư này sẽ thông báo cho quý vị biết rằng nếu bác sĩ của quý vị yêu cầu quyết định chi trả nhanh, chúng tôi sẽ tự động cấp quyết định chi trả nhanh.



Thư cũng nói cho quý vị biết cách nộp đơn “khiếu nại nhanh” về quyết định cấp quyết định chi trả tiêu chuẩn của chúng tôi thay vì quyết định chi trả nhanh mà quý vị đã yêu cầu. (Để biết thêm thông tin về quy trình khiếu nại, bao gồm khiếu nại nhanh, xem Mục 10 của chương này.)

Nếu quyết định chi trả là Có, khi nào tôi sẽ nhận được dịch vu hoặc hạng mục? Quý vị sẽ được phê duyệt (cho phép trước) để nhận được dịch vụ hoặc hạng mục trong vòng 14 ngày lịch (đối với quyết định chi trả chuẩn) hoặc 72 giờ (đối với quyết định chi trả nhanh) kể từ khi quý vị yêu cầu. Nếu chúng tôi kéo dài thời gian cần thiết để đưa ra quyết định chi trả, chúng tôi sẽ cho phép chi trả vào cuối thời gian kéo dài đó.

Nếu quyết định chi trả là Không, tôi sẽ biết bằng cách nào? Nếu câu trả lời là Không, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị thông báo cho quý vị biết lý do chúng tôi nói Không.

• Nếu chúng tôi không đồng ý, quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi xem xét lại – và thay đổi – quyết định này bằng cách tiến hành kháng nghị. Tiến hành kháng nghị nghĩa là yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định từ chối chi trả của chúng tôi.

• Nếu quý vị quyết định tiến hành kháng nghị, điều này có nghĩa là quý vị đang tiến lên Cấp 1 của quy trình kháng nghị (xem Phần 5.3 bên dưới).

Phần 5.3: Kháng Nghị Cấp 1 đối với các dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải thuốc Phần D) Kháng nghị là gì? Kháng nghị là cách chính thức yêu cầu chúng tôi xem lại quyết định của chúng tôi và thay đổi quyết định nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã làm sai. Nếu quý vị hoặc bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể kháng nghị.

Trong đa số trường hợp, quý vị phải bắt đầu kháng nghị ở Cấp 1. Tuy nhiên, quý vị không buộc phải bắt đầu kháng nghị ở Cấp 1 đối với các dịch vụ Medi-Cal bao gồm các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Nếu quý vị muốn trước tiên kháng nghị với chương trình đối với một dịch vụ Medi-Cal, quý vị có thể yêu cầu một buổi Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang hoặc, trong các trường hợp đặc biệt, một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập. Đến trang 165 để biết thêm thông tin.

Kháng Nghị Cấp 1 là gì? Kháng Nghị Cấp 1 là kháng nghị lần đầu tiên với chương trình của chúng tôi. Chúng tôi sẽ đánh giá lại quyết định chi trả của chúng tôi để xem quyết định này có đúng hay không. Người đánh giá sẽ không phải là người ra quyết định chi trả ban đầu. Khi chúng tôi hoàn thành việc xem đánh giá, chúng tôi sẽ ra quyết định bằng văn bản.



Nếu chúng tôi thông báo với quý vị sau khi đánh giá rằng dịch vụ hoặc vật dụng không được chi trả, trường hợp của quý vị có thể chuyển lên Kháng Nghị Cấp 2.

Làm thế nào để tiến hành Kháng Nghị Cấp 1? o Để bắt đầu kháng nghị, quý vị, bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác hay người đại diện của quý vị phải liên lạc với chúng tôi. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Để biết thêm chi tiết về cách liên hệ với chúng tôi để kháng nghị, hãy xem Chương 2, trang 15.

o Quý vị có thể yêu cầu “kháng nghị chuẩn” hoặc “kháng nghị nhanh.”

o Nếu quý vị đang yêu cầu kháng nghị tiêu chuẩn hoặc kháng nghị nhanh, hãy làm đơn kháng nghị bằng văn bản hoặc gọi cho chúng tôi.

• Quý vị có thể nộp yêu cầu bằng văn bản đến địa chỉ sau đây:

Grievances and Appeals Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

P.O. Box 61116 Virginia Beach, VA 23466-2509

Fax: 1-855-856-1724

• Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng nghị bằng cách gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

o Chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị trong vòng 5 ngày lịch sau khi nhận được kháng nghịcủa quý vị, thông báo cho quý vị biết chúng tôi đã nhận được yêu cầu.

Thuật ngữ pháp lý cho “kháng nghị nhanh” là “tái xem xét giải quyết nhanh.”

Một người khác có thể kháng nghị giúp tôi hay không? Có. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị có thể kháng nghị thay cho quý vị. Ngoài ra, một người nào đó ngoài bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị cũng có thể kháng nghị thay cho quý vị, nhưng trước hết quý vị phải hoàn thành mẫu đơn Chỉ Định Người Đại Diện. Mẫu đơn cho phép người khác hành động thay cho quý vị.

Để nhận được mẫu đơn Chỉ Định Người Đại Diện, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên và yêu cầu mẫu đơn, hoặc truy cập trang web của Medicare tại hoặc trang web của chúng tôi tại https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.

Nếu kháng nghị nộp bởi một người không phải quý vị hay bác sĩ của quý vị hay nhà cung cấp khác, chúng tôi phải nhận được mẫu đơn Chỉ Định Người Đại Diện đã điền trước khi chúng tôi có thể xem xét kháng nghị.


https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf


Tôi có bao nhiêu thời gian để kháng nghị? Quý vị phải yêu cầu kháng nghị trong vòng 90 ngày lịch kể từ ngày trên thư chúng tôi gửi để thông báo với quý vị về quyết định của chúng tôi.

Nếu quý vị trễ thời hạn này và có lý do chính đáng cho việc chậm trễ này, chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian để kháng nghị. Các ví dụ về lý do chính đáng như: quý vị bị ốm nặng hoặc chúng tôi cung cấp cho quý vị thông tin sai về thời hạn yêu cầu kháng nghị.

Tôi có thể nhận được một bản sao hồ sơ của tôi hay không? Có. Hãy yêu cầu chúng tôi cung cấp bản sao.

Bác sĩ của tôi có thể cung cấp cho quý vị thông tin bổ sung về kháng nghị của tôi hay không? Có, quý vị và bác sĩ của quý vị có thể cung cấp thêm thông tin cho chúng tôi để bổ trợ đơn kháng nghị của quý vị.

Chương trình sẽ đưa ra quyết định kháng nghị như thế nào? Chúng tôi xem xét kỹ lưỡng toàn bộ thông tin yêu cầu của quý vị về bảo hiểm cho chương trình chăm sóc y tế. Sau đó, chúng tôi sẽ kiểm tra xem liệu chúng tôi đã tuân thủ tất cả các quy định chưa khi chúng tôi Không chấp thuận yêu cầu của quý vị. Người đánh giá sẽ không phải là người ra quyết định ban đầu.

Nếu chúng tôi cần thêm thông tin, chúng tôi có thể hỏi quý vị hoặc bác sĩ của quý vị về các thông tin đó.

Khi nào tôi sẽ nhận được quyết định kháng nghị “chuẩn”? Chúng tôi phải trả lời cho quý vị trong vòng 30 ngày lịch sau khi chúng tôi nhận đơn kháng nghị của quý vị. Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi làm như vậy.

Tuy nhiên, nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian hoặc nếu chúng tôi cần thu thập thêmthông tin, chúng tôi có thể cần tối đa thêm 14 ngày lịch. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm ngày để đưa ra quyết định, chúng tôi sẽ cho quý vị biết qua thư.

Nếu quý vị tin rằng chúng tôi không cần thêm ngày nào, quý vị có thể nộp đơn “khiếu nại nhanh” về việc chúng tôi quyết định cần thêm ngày. Khi quý vị nộp đơn khiếu nại nhanh, chúng tôi sẽ trả lời khiếu nại của quý vị trong vòng 24 giờ.

Nếu chúng tôi không trả lời kháng nghị của quý vị trong vòng 30 ngày lịch hoặc trước khi hết hạn số ngày bổ sung (nếu chúng tôi đã yêu cầu), chúng tôi sẽ tự động chuyển hồ sơ của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng nghị nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare. Quý vị sẽ được thông báo khi điều này xảy ra. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medi-Cal, quý vị sẽ cần tự mình nộp đơn Kháng Nghị Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Kháng Nghị Cấp 2, vui lòng đến Phần 5.4 của chương này.



Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải phê duyệt hoặc chi trả trong vòng 30 ngày lịch sau khi chúng tôi nhận được kháng nghị của quý vị.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc hạng mục Medicare, thư đó sẽ cho quý vị biết rằng chúng tôi đã gửi hồ sơ của quý vị cho Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập để giải quyết Kháng Nghị Cấp 2. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medi-Cal, thư này sẽ cho quý vị biết cách tự mình nộp đơn Kháng Nghị Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Kháng Nghị Cấp 2, vui lòng đến Phần 5.4 của chương này.

Chuyện gì xảy ra nếu tôi yêu cầu kháng nghị nhanh? Nếu quý vị yêu cầu kháng nghị nhanh, chúng tôi sẽ trả lời quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được đơn kháng nghị của quý vị. Chúng tôi sẽ trả lời cho quý vị sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị đòi hỏi chúng tôi làm như vậy.

Tuy nhiên, nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian hoặc nếu chúng tôi cần thu thập thêmthông tin, chúng tôi có thể cần tối đa thêm 14 ngày lịch. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm ngày để đưa ra quyết định, chúng tôi sẽ cho quý vị biết qua thư.

Nếu chúng tôi không trả lời kháng nghị của quý vị trong vòng 72 giờ hoặc trước khi hết hạn số ngày bổ sung (nếu chúng tôi đã yêu cầu), chúng tôi sẽ tự động chuyển hồ sơ của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng nghị nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare. Quý vị sẽ được thông báo khi điều này xảy ra. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medi-Cal, quý vị sẽ cần tự mình nộp đơn Kháng Nghị Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Kháng Nghị Cấp 2, vui lòng đến Phần 5.4 của chương này.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc chi trả trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được kháng nghị của quý vị.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Nếu vấn đề của quý vị là về một dịch vụ hoặc hạng mục Medicare, thư đó sẽ cho quý vị biết rằng chúng tôi đã gửi hồ sơ của quý vị cho Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập để giải quyết Kháng Nghị Cấp 2. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medi-Cal, thư này sẽ cho quý vị biết cách tự mình nộp đơn Kháng Nghị Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Kháng Nghị Cấp 2, vui lòng đến Phần 5.4 của chương này.

Liệu quyền lợi của tôi sẽ tiếp tục trong thời gian kháng nghị Cấp 1 hay không? Trong Kháng Nghị Cấp 1, quý vị có thể duy trì tất cả các quyền lợi không phải Phần D trước đó đã được duyệt mà chúng tôi đã thông báo cho quý vị là sẽ bị ngưng hoặc thay đổi. Điều này có nghĩa là các quyền lợi đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho quý vị và chúng tôi phải tiếp tục thanh toán cho các nhà cung cấp đối với các quyền lợi đó trong quy trình Kháng Nghị Cấp 1.



Phần 5.4: Kháng Nghị Cấp 2 đối với các dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải thuốc Phần D)

Nếu chương trình nói Không ở Cấp 1, tiếp theo chuyện gì sẽ xảy ra? Nếu chúng tôi nói không đối với một phần hoặc toàn bộ Kháng Nghị Cấp 1 của quý vị,

chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Thư này sẽ báo cho quý vị biết liệu dịch vụ hoặc vật dụng có thường được Medicare hoặc Medi-Cal chi trả hay không.

Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare, chúng tôi sẽ tự động gửi trường hợp của quý vị lên quy trình kháng nghị Cấp 2 ngay sau khi quy trình Kháng Nghị Cấp 1 hoàn thành.

Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medi-Cal, quý vị có thể tự mình nộp đơn Kháng Nghị Cấp 2. Trong thư sẽ cho quý vị biết cách thực hiện điều này. Cácthông tin cũng có ở dưới đây.

Kháng Nghị Cấp 2 là gì? Kháng Nghị Cấp 2 là lần kháng nghị thứ hai, được thực hiện bởi một tổ chức độc lập không liên quan đến chương trình.

Vấn đề của tôi là về dịch vụ hoặc vật dụng của Medi-Cal. Làm thế nào để tiến hành Kháng Nghị Cấp 2? Có hai cách để kháng nghị Cấp 2 đối với các dịch vụ và hạng mục Medi-Cal: 1) Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review/IMR) hoặc 2) Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

1) Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review/IMR)

Quý vị có thể yêu cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review/IMR) từ Trung Tâm Trợ Giúp tại Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California (Department of Managed Health Care/DMHC). IMR dành cho bất kỳ dịch vụ hay hạng mục Medi-Cal nào được chi trả có bản chất y tế. IMR là đánh giá trường hợp của quý vị được thực hiện bởi các bác sĩ không nằm trong chương trình của chúng tôi. Nếu IMR được quyết định có lợi cho quý vị, chúng tôi phải cung cấp dịch vụ hoặc hạng mục mà quý vị đã yêu cầu. Quý vị không phải thanh toán chi phí IMR.

Quý vị có thể làm đơn xin IMR nếu Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:

Từ chối, thay đổi hoặc trì hoãn dịch vụ hoặc sự điều trị Medi-Cal (không bao gồm IHSS) vì Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan xác định rằng nó không cần thiết về mặt y tế.

Sẽ không chi trả cho một phương pháp điều trị Medi-Cal mang tính thí nghiệm hoặc nghiên cứu đối với một bệnh trạng nghiêm trọng.

Sẽ không chi trả cho các dịch vụ Medi-Cal cấp cứu hoặc khẩn cấp mà quý vị đã nhận.

Chưa giải quyết Kháng Nghị Cấp 1 của quý vị về một dịch vụ Medi-Cal trong vòng 30 ngày lịch đối với kháng nghị tiêu chuẩn hoặc 72 giờ đối với kháng nghị nhanh.



Quý vị có thể yêu cầu IMR nếu quý vị cũng đã yêu cầu một buổi Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, nhưng không nếu quý vị đã có một buổi Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, về cùng một vấn đề.

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị phải nộp đơn kháng nghị cho chúng tôi trước khi yêu cầu IMR. Xem trang 159 để biết thông tin về quy trình kháng nghị Cấp 1 của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể yêu cầu Trung Tâm Trợ Giúp DMHC về IMR.

Nếu sự điều trị của quý vị từ chối vì nó mang tính thí nghiệm hoặc nghiên cứu, quý vị không phải tham gia quy trình giải quyết kháng nghị của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi làm đơn xin IMR.

Nếu vấn đề của quý vị là khẩn cấp và liên quan đến một mối đe dọa trước mắt hoặc nghiêm trọng đối với sức khỏe của quý vị, quý vị có thể ngay lập tức thông báo cho DMHC. DMHC có thể miễn yêu cầu là trước tiên quý vị phải tuân thủ quy trình kháng nghị của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trong các trường hợp đặc biệt và có lý do thuyết phục.

Quý vị phải làm đơn xin IRM trong vòng 6 tháng sau khi chúng tôi gửi cho quý vị quyết định bằng văn bản về kháng nghị của quý vị. DMHC có thể chấp nhận đơn của quý vị sau 6 tháng nếu họ xác định rằng vì hoàn cảnh quý vị không thể nộp đơn đúng hạn.

Để yêu cầu IMR:

Điền vào Mẫu Đơn Yêu Cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập/Khiếu Nại có tại:http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx. Hoặc gọi cho Trung Tâm Trợ Giúp DMHC theo số 1-888-466-2219. Người dùng TDD nên gọi số 1-877-688-9891.

Nếu có, quý vị hãy đính kèm các bản sao của thư từ hoặc các tài liệu khác về dịch vụ hoặc dụng cụ chúng tôi đã từ chối. Việc này có thể đẩy nhanh quy trình IMR. Gửi các bản sao giấy tờ, không gửi bản gốc. Trung Tâm Hỗ Trợ không thể trả lại bất kỳ giấy tờ gì.

Điền vào mẫu đơn Người Hỗ Trợ Ủy Quyền nếu có người giúp quý vị về quy trình IMR. Quý vị có thể nhận mẫu đơn này tại http://www.dmhc.ca.gov/Portals/0/FileAComplaint/IMRForms/imrAuthorizationForm.pdf. Hoặc gọi cho Trung Tâm Trợ Giúp DMHC theo số 1-888-466-2219. Người dùng TDD nên gọi số 1-877-688-9891.

Gửi hoặc fax mẫu đơn của quý vị và bất kỳ tài liệu kèm theo nào đến:

Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 FAX: 916-255-5241


http://www.dmhc.ca.gov/Portals/0/FileAComplaint/IMRForms/imrAuthorizationForm.pdf

http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx


Đối với các trường hợp không khẩn cấp liên quan đến các dịch vụ Medi-Cal (không bao gồm IHSS), quý vị sẽ nhận được quyết định IMR từ DMHC trong vòng 30 ngày sau khi nhận đơn và các giấy tờ bổ trợ của quý vị. Đối với các trường hợp khẩn cấp liên quan đến một nguy cơ trước mắt hoặc nghiêm trọng đối với sức khỏe của quý vị, quý vị sẽ nhận được quyết định IMR trong vòng 3 đến 7 ngày.

Nếu quý vị không hài lòng với kết quả IMR, quý vị vẫn có thể yêu cầu một buổi Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Nếu DMHC quyết định rằng trường hợp của quý vị không đủ điều kiện nhận IMR, DMHC sẽ xem xét trường hợp của quý vị thông qua quy trình giải quyết khiếu nại bình thường của họ.

2) Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang

Quý vị có thể yêu cầu một buổi Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang vào bất kỳ lúc nào đối với các dịch vụ hoặc hạng mục được Medi-Cal chi trả (bao gồm IHSS). Nếu bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị yêu cầu một dịch vụ hoặc vật dụng mà chúng tôi sẽ không chấp thuận, hoặc chúng tôi sẽ không tiếp tục thanh toán cho dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị đã có, quý vị có quyền yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị có 90 ngày để yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang sau khi thông báo “Quyền Điều Trần của Quý Vị” được gửi qua đường bưu điện cho quý vị. Quý vị có ít thời gian hơn nhiều để yêu cầu phiên điều trần nếu phúc lợi của quý vị đang bị thay đổi hoặc mất đi.

Có hai cách để yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang:

1. Quý vị có thể hoàn thành “Yêu Cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang” ở mặt sau tờ thông báo hành động. Quý vị cần cung cấp tất cả các thông tin được yêu cầu như họ tên đầy đủ, địa chỉ, số điện thoại của quý vị, tên chương trình hoặc quận có hành động chống lại quý vị, (các) chương trình trợ giúp liên quan và lý do giảithích chi tiết tại sao quý vị muốn một phiên điều trần. Sau đó, quý vị có thể nộp yêu cầu của quý vị theo một trong các cách sau:

• Gửi đến phòng phúc lợi của quận theo địa chỉ trên thông báo.

• Gửi đến Sở Dịch Vụ Xã Hội Tiểu Bang California:

State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

• Gửi đến Ban Điều Trần Cấp Tiểu Bang theo số fax 916-651-5210 hoặc 916-651-2789.

2. Quý vị có thể gọi miễn phí để yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang theo số sau. Nếu quý vị quyết định yêu cầu qua điện thoại, quý vị nên biết rằng cácđường dây điện thoại đều rất bận.



Gọi cho Sở Dịch Vụ Xã Hội California theo số 1-800-952-5253. Người dùng TDD xin gọi số 1-800-952-8349.

Vấn đề của tôi là về dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare. Chuyện gì sẽ xảy ra ở Kháng Nghị Cấp 2? Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét cẩn thận quyết định Cấp 1 và quyết định có nên thay đổi quyết định đó hay không.

Quý vị không cần yêu cầu Kháng Nghị Cấp 2. Chúng tôi sẽ tự động gửi bất kỳ sự từchối nào (toàn bộ hay một phần) đến Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập. Quý vị sẽ đượcthông báo khi điều này xảy ra.

Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập được Medicare thuê và không có liên quan đến chương trình này.

Quý vị có thể yêu cầu một bản sao hồ sơ của quý vị.

Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập phải trả lời quý vị về Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị trong vòng 30 ngày lịch kể từ khi nhận được kháng nghị của quý vị. Quy tắc này áp dụng nếu quý vị đã gửi đơn kháng nghị của mình trước khi nhận được các dịch vụ hoặc vật dụng y tế.

» Tuy nhiên, nếu Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập cần thu thập thêm thông tin mà có thể có lợi cho quý vị thì thực thể này có thể cần thêm tối đa 14 ngày lịch. Nếu IRE cần thêm ngày để ra quyết định, họ sẽ báo cho quý vị bằng thư.

Nếu quý vị có “kháng nghị nhanh” ở Cấp 1, quý vị sẽ tự động có kháng nghị nhanh ở Cấp 2 . Tổ chức đánh giá này phải trả lời quý vị trong vòng 72 giờ kể từ khi nhận đơn kháng nghị của quý vị.

» Tuy nhiên, nếu Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập cần thu thập thêm thông tin mà có thể có lợi cho quý vị thì thực thể này có thể cần thêm tối đa 14 ngày lịch. Nếu IRE cần thêm ngày để ra quyết định, họ sẽ báo cho quý vị bằng thư.

Liệu quyền lợi của tôi sẽ tiếp tục trong thời gian kháng nghị Cấp 2 hay không? Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến dịch vụ hoặc vật dụng do Medicare chi trả, các quyền lợi của quý vị cho dịch vụ hoặc vật dụng đó sẽ không tiếp tục trong suốt quy trình kháng nghị Cấp 2 do Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập thực hiện.

Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến dịch vụ hoặc vật dụng do Medi-Cal chi trả và quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, các quyền lợi Medi-Cal của quý vị cho dịch vụ hoặc vật dụng đó sẽ tiếp tục cho đến khi quyết định điều trần được đưa ra. Quý vị phải yêu cầu một buổi điều trần trước ngày mà các quyền lợi của quý vị bị thay đổi hoặc ngưng để nhận được cùng các quyền lợi đó cho đến khi có điều trần.



Tôi sẽ biết được quyết định bằng cách nào? Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập, Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý sẽ gửi thư cho quý vị, giải thích quyết định của các bác sĩ đã xem xét trường hợp của quý vị.

Nếu quyết định Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập nói Có đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải cung cấp dịch vụ hoặc sự điều trị đó.

Nếu quyết định Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập nói Không đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Quý vị vẫn có thể có một Buổi Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Đến trang 165 để biết thông tin về cách yêu cầu một buổi Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, Sở Dịch Vụ Xã Hội tiểu bang California sẽ gửi thư cho quý vị giải thích về quyết định của mình.

Nếu quyết định của Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang là Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải tuân thủ quyết định này. Chúng tôi phải hoàn thành (các) hành động đã mô tả trong vòng 30 ngày lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được bản sao quyết định.

Nếu quyết định của Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang là Không Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, điều đó có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Chúng tôi có thể ngưng bất kỳ khoản trợ cấp tạm trong khi chờ quyết định nào mà quý vị đang nhận.

Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị được gửi đến Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập của Medicare, bộ phận này sẽ gửi thư cho quý vị giải thích về quyết định của mình.

Nếu Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải cho phép chi trả dịch vụ chăm sóc y tế trong vòng 72 giờ hoặc cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc vật dụng trong vòng 14 ngày lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được quyết định của Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập (Independent Review Entity/IRE).

Nếu Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập Không Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, điều này được hiểu rằng họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Điều này được gọi là “tán thành quyết định.” Điều đó cũng được gọi là “khước từ kháng nghị của quý vị.”

Nếu quyết định là Không Đồng Ý với toàn bộ hoặc một phần của những gì tôi đã yêu cầu, tôi có thể nộp một kháng nghị khác hay không? Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập, quý vị có thể yêu cầu một buổi Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Đến trang 165 để biết thông tin về cách yêu cầu một buổi Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị là Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, quý vị có thể yêu cầu một phiên điều trần lại trong vòng 30 ngày sau khi quý vị nhận được quyết định. Quý vị cũng có thể yêu cầu tòa xem xét quyết định từ chối của Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang bằng cách nộp đơn cho Tòa Thượng Thẩm (theo Bộ Luật Tố Tụng Dân Sự, Mục



1094.5) trong vòng một năm sau khi quý vị nhận được quyết định. Quý vị không thể yêu cầu IMR nếu quý vị đã có một buổi Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang về cùng một vấn đề.

Nếu Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị được gửi cho Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập của Medicare, quý vị có thể kháng nghị lại chỉ khi giá trị của dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị cần đạt đến số tiền tối thiểu nhất định. Thư quý vị nhận được từ IRE sẽ giải thích về các quyền khiếu nại bổ sung mà quý vị có thể có.

Xem Phần 9 trong chương này để biết thêm thông tin về các cấp kháng nghị bổ sung.

Phần 5.5: Kháng nghị một quyết định của Quận về số giờ được phép đối với các quyền lợi IHSS Các quyền lợi Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS) do cán sự xã hội của quận quyết định, không phải do chương trình của chúng tôi. Cán sự xã hội của quận sẽ đánh giá các loại dịch vụ mà quý vị cần và số giờ quận sẽ cho phép đối với từng dịch vụ trong số này. Nếu quý vị muốn kháng nghị về quyết định của quận liên quan đến số giờ cho phép nhận quyền lợi IHSS, quý vị phải yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Quý vị phải nộp yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang trong vòng 90 ngày sau ngày hành động hoặc không hành động của quận.

Có hai cách để yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang:

1. Điền vào mặt sau mẫu đơn thông báo hành động và gửi đến địa chỉ đã chỉ định hoặc gửi thư đến:

State Hearings Division Department of Social Services P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

HOẶC

2. Gọi cho Sở Dịch Vụ Xã Hội California theo số 1-800-952-5253. Người dùng TDD xin gọi số 1-800-952-8349.

Phần 5.6: Các vấn đề thanh toán Nếu quý vị muốn yêu cầu chúng tôi thanh toán dịch vụ chăm sóc y tế, hãy bắt đầu bằng cách đọc Chương 7 trong sổ tay này: Yêu cầu chúng tôi chi trả phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho hóa đơn của dịch vụ và thuốc được chi trả mà quý vị nhận được. Chương 7 mô tả các tình huống quý vị cần yêu cầu bồi hoàn hoặc việc trả hóa đơn quý vị đã nhận được từ người cung cấp dịch vụ. Chương này cũng cho quý vị biết cách gửi cho chúng tôi giấy tờ yêu cầu chúng tôi chi trả.

Tôi có thể yêu cầu chương trình hoàn trả cho tôi phần chia sẻ của chương trình đối với các dịch vụ hoặc hạng mục y tế tôi đã thanh toán bằng cách nào?



Quý vị không chịu trách nhiệm thanh toán các chi phí của Medicare ngoại trừ các khoản đồng thanh toán Phần D. Trong một số trường hợp, quý vị có thể có khoản chia sẻ chi phí cho các dịch vụ Medi-Cal, ví dụ như các lần nằm tại dưỡng đường và IHSS. Nếu quý vị đang yêu cầu được bồi hoàn, tức là quý vị đang yêu cầu quyết định chi trả. Chúng tôi sẽ xem xét dịch vụ hoặc vật dụng quý vị đã thanh toán có được chi trả hay không, và chúng tôi sẽ kiểm tra xem quý vị có tuân theo tất cả các quy tắc về việc sử dụng khoản chi trả của quý vị hay không.

Nếu chương trình chăm sóc y tế mà quý vị đã trả tiền được bảo hiểm và quý vị đã làm theo tất cả các quy định, chúng tôi sẽ trả tiền cho phần chia sẻ chi phí cho dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị trong vòng 60 ngày sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

Hoặc, nếu quý vị chưa thanh toán dịch vụ hoặc vật dụng, chúng tôi sẽ gửi thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp. Khi chúng tôi gửi thanh toán, có nghĩa là chúng tôi Đồng Ý với yêu cầu của quý vị về quyết định chi trả.

Nếu dịch vụ chăm sóc y tế không được chi trả hoặc quý vị đã không tuân theo tất cả các quy tắc, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị với nội dung chúng tôi sẽ không thanh toán cho dịch vụ hoặc vật dụng và giải thích lý do tại sao.

Nếu chương trình cho biết họ sẽ không thanh toán thì sao? Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể tiến hành kháng nghị. Thực hiện quy trình kháng nghị được mô tả trong Phần 5.3. Khi quý vị làm theo các hướng dẫn này, hãy lưu ý:

Nếu quý vị tiến hành kháng nghị để được bồi hoàn, chúng tôi phải trả lời cho quý vịtrong vòng 60 ngày sau khi chúng tôi nhận kháng nghị của quý vị.

Nếu quý vị yêu cầu chi trả cho các dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị đã nhận và đã tựmình chi trả, quý vị sẽ không được cho phép yêu cầu kháng nghị nhanh.

Nếu chúng tôi trả lời “không đồng ý” với kháng nghị của quý vị và dịch vụ hoặc vật dụng thường được Medicare chi trả, chúng tôi sẽ tự động gửi trường hợp của quý vị đến Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị qua thư nếu điều này xảy ra.

o Nếu IRE hủy bỏ quyết định của chúng tôi và nói rằng chúng tôi cần thanh toán cho quý vị, chúng tôi phải thanh toán cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 30 ngày lịch. Nếu câu trả lời đối với kháng nghị của quý vị là Đồng Ý tại bất kỳ giai đoạn nào của quy trình kháng nghị sau Cấp 2, chúng tôi phải gửi khoản thanh toán quý vị đã yêu cầu cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 60 ngày lịch.

o Nếu IRE Không Đồng Ý với kháng nghị của quý vị, điều này có nghĩa là họ đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc không chấp thuận yêu cầu của quý vị. (Điều này được gọi là “tán thành quyết định.” Điều này còn được gọi là “từ chối kháng nghị của quý vị”.) Thư mà quý vị nhận được sẽ giải thích các quyền kháng nghị bổ sung mà quý vị có thể có. Quý vị có thể kháng nghị lại chỉ khi giá trị của dịch vụ hoặc vật dụng quý vị cần đạt đến số tiền tối thiểu nhất định. Xem Phần 9 trong chương này để biết thêm thông tin về các cấp kháng nghị bổ sung.

Nếu chúng tôi trả lời “không đồng ý” với kháng nghị của quý vị và dịch vụ hoặc vật dụng thường được Medi-Cal chi trả, quý vị có thể tự nộp Kháng Nghị Cấp 2 (xem Phần 5.4 của chương này).



Phần 6: Thuốc Phần D

Phần 6.1: Cần phải làm gì nếu quý vị gặp vấn đề trong việc nhận thuốc Phần D hoặc quý vị muốn chúng tôi hoàn trả cho quý vị một loại thuốc Phần D Quyền lợi của quý vị với tư cách là thành viên chương trình của chúng tôi bao gồm khoản chi trả cho nhiều loại thuốc theo toa bác sĩ. Hầu hết các thuốc này là “thuốc Phần D.” Có một số loại thuốc Medicare Phần D không chi trả nhưng Medi-Cal có thể chi trả. Phần này chỉ áp dụng cho các kháng nghị thuốc Phần D.

o Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả (Danh Sách Thuốc), gồm có một số thuốc có dấu hoa thị (*). Những thuốc này không phải là thuốc Phần D. Các kháng nghị hoặc quyết định chi trả về các loại thuốc có dấu hoa thị (*) tuân thủ quy trình ở Phần 5.

Tôi có thể yêu cầu quyết định chi trả hoặc nộp đơn kháng nghị về thuốc theo toa Phần D hay không? Có. Dưới đây là các ví dụ về các quyết định bảo hiểm mà quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra liên quan đến các loại thuốc Phần D của quý vị:

Quý vị yêu cầu chúng tôi đưa ra một ngoại lệ, chẳng hạn như:

» Yêu cầu chúng tôi bao trả một loại thuốc Phần D không nằm trong Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả (Danh Sách Thuốc) của chương trình

» Yêu cầu chúng tôi phải bãi bỏ hạn chế bảo hiểm của chương trình đối với một loại thuốc (chẳng hạn như các hạn chế về số lượng thuốc quý vị có thể nhận được)

Quý vị hỏi chúng tôi xem một loại thuốc có được chi trả cho quý vị hay không (ví dụ: khi loại thuốc của quý vị nằm trong Danh Sách Thuốc của chương trình nhưng chúng tôi yêu cầu quý vị phải có sự chấp thuận từ chúng tôi trước khi chúng tôi chi trả thuốc đó cho quý vị).

» Vui lòng lưu ý: Nếu nhà thuốc tây cho biết quý vị không mua được thuốc theo toa bác sĩ của quý vị, quý vị sẽ nhận được thông báo giải thích cách thức liên lạc với chúng tôi để yêu cầu quyết định chi trả.

Quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán cho một loại thuốc theo toa mà mình đã mua. Tức là quý vị yêu cầu quyết định chi trả về khoản thanh toán.

Thuật ngữ pháp lý của quyết định chi trả về thuốc Phần D của quý vị là “xác định chi trả.”



Nếu quý vị không đồng ý với quyết định chi trả mà chúng tôi đã đưa ra, quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi. Mục này cho quý vị biết cách thức yêu cầu quyết định chi trả và cách thức yêu cầu kháng nghị.

Hãy sử dụng bảng dưới đây để giúp quý vị xác định phần nào chứa thông tin về trường hợp của quý vị:

Quý vị nằm trong trường hợp nào sau đây?

Quý vị có cần loại Quý vị có muốn Quý vị có muốn Chúng tôi đã thuốc không nằm chúng tôi chi trả loại yêu cầu chúng cho quý vị biết trong Danh Sách thuốc trong Danh tôi bồi hoàn rằng chúng tôi Thuốc của chúng Sách Thuốc của cho loại thuốc sẽ không chi trả tôi hoặc cần chúng tôi và quý vị mà quý vị đã hoặc thanh chúng tôi miễn trừ tin rằng quý vị đáp nhận được và toán cho một quy tắc hay quy ứng được bất kỳ quy đã thanh toán loại thuốc theo định hạn chế về tắc hay quy định hạn không? cách mà quý vị loại thuốc chúng chế nào của chương muốn được chi tôi chi trả không? trình (ví dụ như

được chấp thuận trả hoặc thanh toán chưa?

trước) đối với loại thuốc quý vị cần hay Quý vị có

Quý vị có thể yêu không? thể yêu cầu Quý vị có thể cầu chúng tôi áp chúng tôi kháng cáo (Điều dụng trường hợp Quý vị có thể yêu cầu bồi hoàn. đó có nghĩa là ngoại lệ. (Đây là chúng tôi ra quyết (Đây là một quý vị có thể yêu một loại quyết định chi trả. loại quyết cầu chúng tôi phải địnhchi trả.) địnhchi trả.) xem xét lại.)

Bắt đầu với Phần 6.2 của chương này. Cũng xem

Đến thẳng Phần 6.4 của chương này. Đến thẳng

Phần 6.4 của chương

Đến thẳng Phần 6.5 của chương

Phần 6.3 và 6.4. này. này.

Phần 6.2: Thế nào là trường hợp ngoại lệ? Trường hợp ngoại lệ là sự cho phép nhận khoản bao trả cho loại thuốc thông thường không nằm trong Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả của chúng tôi, hoặc cho phép sử dụng thuốc mà không cần tuân theo một số quy tắc và giới hạn. Nếu thuốc không nằm trong Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả của chúng tôi hoặc không được chi trả theo cách mà quý vị mong muốn, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi áp dụng “trường hợp ngoại lệ.”

Khi quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ, bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị sẽ cần giải thích lý do y tế tại sao quý vị cần trường hợp ngoại lệ.



Dưới đây là các ví dụ về trường hợp ngoại lệ mà quý vị hoặc bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi áp dụng:

1. Bao trả một loại thuốc Phần D không nằm trong Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả (Danh Sách Thuốc) của chúng tôi.

Nếu chúng tôi đồng ý đưa ra một ngoại lệ và bảo hiểm cho loại thuốc không nằm trong Danh Mục Thuốc, quý vị sẽ cần phải thanh toán khoản chia sẻ chi phí được áp dụng cho thuốc ở cấp 2. Quý vị không thể yêu cầu ngoại lệ đối với khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm mà chúng tôi yêu cầu quý vị thanh toán cho thuốc đó.

2.Loại bỏ một hạn chế đối với chi trả của chúng tôi. Có những quy định hoặc hạn chế bổ sung được áp dụng cho một số loại thuốc nhất định thuộc Danh Sách Thuốc của chúng tôi (để biết thêm thông tin, xem Chương 5).

Các quy định và hạn chế bổ sung về bảo hiểm cho một số loại thuốc nhất định bao gồm:

» Được yêu cầu sử dụng thuốc chung loại thay vì thuốc thương hiệu.

» Nhận được sự chấp thuận của chương trình trước khi chúng tôi quyết định bảo hiểm loại thuốc đó cho quý vị. (Điều này đôi khi được gọi là “sự cho phép trước”.)

» Được yêu cầu thử một loại thuốc khác trước tiên trước khi chúng tôi sẽ đồng ý bảo hiểm thuốc mà quý vị yêu cầu. (Điều này đôi khi được gọi là “trị liệu từng bước”.)

» Hạn chế về số lượng. Đối với một số thuốc, chương trình đặt ra hạn mức về lượng thuốc quý vị có thể nhận.

Nếu chúng tôi đồng ý đưa ra một ngoại lệ hay loại bỏ một hạn chế cho quý vị, quý vị vẫn có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra một ngoại lệ cho khoản đồng thanh toán mà chúng tôi yêu cầu quý vị chi trả cho loại thuốc của quý vị.

Thuật ngữ pháp lý của yêu cầu loại bỏ một hạn chế về bảo hiểm cho một loại thuốc đôi khi được gọi là yêu cầu chấp thuận một “ngoại lệ về danh sách thuốc”.

Phần 6.3: Những điều quan trọng cần biết khi yêu cầu chấp thuận ngoại lệ Bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác phải nói cho chúng tôi biết các lý do y tế

Bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị phải cung cấp cho chúng tôi tuyên bố giải thích lý do y tế để yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Quyết định của chúng tôi về trường hợp ngoại lệ sẽ nhanh hơn nếu quý vị có thông tin này từ bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị khi quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ.



Thông thường, Danh Mục Thuốc của chúng tôi bao gồm nhiều hơn một loại thuốc điều trị cho một tình trạng bệnh lý cụ thể. Các lựa chọn khác nhau này được gọi là các thuốc “thay thế”. Nếu loại thuốc thay thế có hiệu quả tương đương loại thuốc quý vị đang yêu cầu và không gây thêm tác dụng phụ hoặc các vấn đề sức khỏe khác, thông thường chúng tôi sẽ không chấp thuận yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị.

Chúng tôi sẽ nói Có hoặc Không đối với yêu cầu ngoại lệ của quý vị Nếu chúng tôi nói Có đối với yêu cầu một ngoại lệ của quý vị, ngoại lệ đó thường có giá trị cho đến hết năm lịch. Điều này là đúng miễn là bác sĩ của quý vị tiếp tục kê toa loại thuốc đó cho quý vị và loại thuốc đó vẫn an toàn và hiệu quả trong việc điều trị tình trạng của quý vị.

Nếu chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị, quý vị có thể yêu cầu xem xét quyết định của chúng tôi bằng cách tiến hành kháng nghị. Phần 6.5 sẽ cho quý vị biết cách thức tiến hành kháng cáo nếu chúng tôi Không chấp thuận yêu cầu của quý vị.

Phần tiếp theo sẽ hướng dẫn quý vị cách yêu cầu đưa ra một quyết định chi trả, bao gồm cả ngoại lệ.

Phần 6.4: Cách yêu cầu quyết định chi trả về thuốc Phần D hoặc hoàn tiền thuốc Phần D, bao gồm ngoại lệ Những việc cần làm Yêu cầu loại quyết định chi trả mà quý vị mong muốn. Hãy gọi điện, viết thư hoặc gửi fax cho chúng tôi để đưa ra yêu cầu của quý vị. Quý vị, người đại diện hay bác sĩ của quý vị (hoặc bác sĩ kê toa khác) có thể làm việc này. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Quý vị, bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa khác) hoặc bất kỳ người nào thay mặt quý vị có thể yêu cầu đưa ra một yêu cầu quyết định bảo hiểm. Quý vị cũng có thể nhờ luật sư hành động thay mặt quý vị.

Đọc Phần 4 để tìm hiểu cách cho phép một người khác làm người đại diện của quý vị.

Quý vị không cần phải cung cấp sự cho phép bằng văn bản cho bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác để thay mặt quý vị yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định chi trả.

Sơ lược: Cách yêu cầu quyết định chi trả về một loại thuốc hoặc thanh toán Hãy gọi điện, viết thư hoặc gửi fax cho chúng tôi để yêu cầu, hoặc nhờ người đại diện, bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị yêu cầu. Chúng tôi sẽ trả lời quý vị về quyết định chi trả tiêu chuẩn trong vòng 72 giờ. Chúng tôi sẽ trả lời quý vị về việc bồi hoàn thuốc Phần D mà quý vị đã thanh toán trong vòng 14 ngày lịch.

Nếu quý vị đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ, hãy kèm theo giấy tờ chứng minh từ bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị.

Quý vị hoặc bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị có thể yêu cầu quyết định nhanh. (Các quyết định nhanh thường được đưa ra trong vòng 24 giờ.)

Đọc chương này để đảm bảo quý vị đủ tiêu chuẩn cho quyết định nhanh! Đọc chương này còn để tìm thông tin về các thời hạn của quyết định.



Nếu quý vị muốn chúng tôi hoàn trả cho quý vị đối với một loại thuốc, hãy đọc Chương 7 của sổ tay này. Chương 7 mô tả về những lúc quý vị có thể cần có để yêu cầu hoàn lại tiền. Chương này cũng hướng dẫn quý vị cách gửi các loại giấy tờ cho chúng tôi để yêu cầu chúng tôi chi trả khoản chi phí chia sẻ của chúng tôi cho loại thuốc quý vị đã trả.

Nếu quý vị đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ, hãy cung cấp “giấy tờ chứng minh.” Bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị phải cho chúng tôi biết lý do y tế cho trường hợp ngoại lệ về thuốc. Chúng tôi gọi đây là “giấy tờ chứng minh.”

Bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị có thể gửi giấy đó cho chúng tôi qua fax hoặc đường bưu điện. Hoặc bác sĩ của quý vị hay người kê toa khác có thể báo cho chúng tôi qua điện thoại và sau đó gửi giấy đó qua fax hoặc qua đường bưu điện.

Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị cần đến bảo hiểm, hãy yêu cầu chúng tôi đưa ra “quyết định chi trả nhanh” Chúng tôi sẽ sử dụng “thời hạn chuẩn” trừ khi chúng tôi đã đồng ý sử dụng “thời hạn nhanh.”

Quyết định chi trả chuẩn có nghĩa là chúng tôi sẽ cho quý vị câu trả lời trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được giấy của bác sĩ.

Một quyết định chi trả nhanh nghĩa là chúng tôi sẽ đưa ra câu trả lời cho quý vị trong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được giấy từ bác sĩ của quý vị.

Quý vị chỉ có thể nhận được quyết định chi trả nhanh nếu quý vị đang yêu cầu về loại thuốc quý vị vẫn chưa nhận được. (Quý vị không thể nhận được quyết định chi trả nhanh nếu quý vị đang yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị về loại thuốc quý vị đã mua.)

Quý vị có thể nhận được quyết định chi trả nhanh chỉ khi việc sử dụng thời hạn chuẩn có thể gây tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe của quý vị hoặc tác động xấu đến khả năng thực hiện chức năng của quý vị.

Nếu bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị cho chúng tôi biết rằng sức khỏe của quý vị yêu cầu “quyết định chi trả nhanh,” chúng tôi sẽ tự động đồng ý cấp quyết định chi trả nhanh cho quý vị và sẽ gửi thư cho quý vị biết điều đó.

Nếu quý vị tự yêu cầu quyết định chi trả nhanh (không có giấy tờ chứng minh của bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác), chúng tôi sẽ quyết định xem có quyết định chi trả nhanh cho quý vị hay không.

Nếu chúng tôi quyết định cung cấp cho quý vị thời hạn chuẩn, chúng tôi sẽ gửi thư báo cho quý vị điều đó. Bức thư sẽ cho quý vị biết cách khiếu nại về quyết định đưa ra cho quý vị thời hạn chuẩn của chúng tôi. Quý vị có thể nộp “khiếu nại nhanh” và nhận câu trả lời khiếu nại trong vòng 24 giờ.

Nếu quyết định rằng điều kiện sức khỏe của quý vị chưa đáp ứng được yêu cầu để đưa ra một quyết định chi trả nhanh, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một lá thư thông báo về điều đó (và thay vào đó chúng tôi sẽ sử dụng các thời hạn chuẩn).

Thuật ngữ pháp lý cho “quyết định chi trả nhanh” là “xác định chi trả giải quyết nhanh.”



Các thời hạn cho một “quyết định chi trả nhanh” Nếu sử dụng các thời hạn nhanh, chúng tôi phải đưa ra câu trả lời trong vòng 24 giờ. Điều này có nghĩa là trong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị. Hoặc, nếu quý vị đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ thì là 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được giấy tờ chứng minh yêu cầu của quý vị từ bác sĩ hoặc người kê toa của quý vị. Chúng tôi sẽ trả lời quý vị sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị đòi hỏi chúng tôi làm như vậy.

Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn này, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị tớiCấp 2 của quy trình kháng nghị. Ở Cấp 2, một tổ chức độc lập bên ngoài sẽ xem xét yêu cầu của quý vị.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải chi trả cho quý vị trong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc báo cáo của bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa chứng minh yêu cầu của quý vị.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không chấp thuận một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư quý vị giải thích lý do tại sao chúng tôi nói Không. Thư này cũng sẽ giải thích quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi bằng cách nào.

Các thời hạn cho một quyết định bảo hiểm “chuẩn” về loại thuốc mà quý vị chưa nhận được Nếu chúng tôi sử dụng thời hạn chuẩn, chúng tôi phải trả lời quý vị trong vòng 72 giờ sau

khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc, nếu quý vị yêu cầu ngoại lệ, sau khi chúng tôi nhận được báo cáo chứng minh của bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa. Chúng tôi sẽ trả lời quý vị sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị đòi hỏi chúng tôi làm như vậy.

Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn này, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị tới Cấp 2 của quy trình kháng nghị. Ở Cấp 2, một Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét yêu cầu của quý vị.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải phê duyệt chi trả cho quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc, nếu quý vị yêu cầu ngoại lệ, báo cáo chứng minh của bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không chấp thuận một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư quý vị giải thích lý do tại sao chúng tôi nói Không. Thư này cũng sẽ giải thích quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi bằng cách nào.

Các thời hạn cho một “quyết định bảo hiểm chuẩn” về thanh toán cho loại thuốc quý vị đã mua Chúng tôi phải đưa quý vị câu trả lời trong vòng 14 ngày sau khi chúng tôi nhận được

yêu cầu của quý vị.

Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn này, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị tới Cấp 2 của quy trình kháng nghị. Ở Cấp 2, một Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét yêu cầu của quý vị.



Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi sẽ thanht oán cho quý vị trong vòng 14 ngày lịch

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị, giải thích tại sao chúng tôi nói Không. Thông báo này cũng sẽ giải thích quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi bằng cách nào.

Phần 6.5: Kháng Nghị Cấp 1 đối với thuốc Phần D Để bắt đầu kháng nghị, quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác, hoặc người đại diện, cần phải liên hệ với chúng tôi.

Nếu quý vị đang yêu cầu kháng nghị chuẩn, quý vị có thể khiếu nại bằng cách gửi yêu cầu bằng văn bản. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng nghị bằng cách gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Nếu quý vị muốn kháng nghị nhanh, quý vị có thể nộp kháng nghị bằng văn bản hoặc quý vị có thể gọi cho chúng tôi.

Đưa ra yêu cầu kháng nghị của quý vị trong vòng 60 ngày lịch kể từ ngày trên thông báo mà chúng tôi đã gửi để cho quý vị biết quyết định của chúng tôi. Nếu quý vị không đáp ứng thời hạn này và có lý do chính đáng vì đã không đáp ứng được thời hạn,

Sơ lược: Làm thế nào để tiến hành Kháng Nghị Cấp 1 Quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa, hoặc người đại diện của quý vị có thể lập yêu cầu bằng văn bản và gửi hoặc fax cho chúng tôi. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng nghị bằng cách gọi cho chúng tôi.

Hãy yêu cầu trong vòng 60 ngày lịch kể từ ngày có quyết định quý vị đang kháng nghị. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn vì một lý do hợp lý, quý vị vẫn có thể kháng nghị.

Quý vị, bác sĩ hoặc người kê toa của quý vị, hoặc đại diện của quý vị có thể gọi cho chúng tôi để yêu cầu kháng nghị nhanh.

Đọc chương này để đảm bảo quý vị đủ tiêu chuẩn cho quyết định nhanh! Đọc chương này còn để tìm thông tin về các thời hạn của quyết định.

chúng tôi có thể sẽ cho quý vị thêm thời gian để tiến hành kháng nghị. Ví dụ: các lý do hợp lý cho việc bỏ lỡ thời hạn là quý vị bị ốm nặng khiến quý vị không thể liên lạc được với chúng tôi hoặc chúng tôi cung cấp cho quý vị thông tin sai hoặc không đầy đủ về thời hạn yêu cầu khiếu nại.

Thuật ngữ pháp lý của kháng nghị đối với chương trình về quyết định về chi trả thuốc theo toa phần D là chương trình “quyết định lại”.



Quý vị có thể yêu cầu bản sao các thông tin trong kháng nghị của quý vị và bổ sung thêm thông tin.

Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cung cấp bản sao các thông tin về kháng nghị của quý vị. Nếu quý vị muốn, quý vị và bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị có thể cung cấp cho chúng tôi các thông tin bổ sung để bổ trợ kháng nghị của quý vị.

Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị đòi hỏi điều đó, hãy yêu cầu tiến hành “kháng nghị nhanh” Nếu quý vị đang kháng nghị quyết định do chương trình của chúng tôi đưa ra về thuốc mà quý vị vẫn chưa nhận được, quý vị và bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị sẽ phải quyết định xem quý vị có cần “kháng nghị nhanh” hay không.

Các yêu cầu để có được một “kháng cáo nhanh” cũng giống như việc yêu cầu có được một “quyết định chi trả nhanh” trong Phần 6.4 của chương này.

Thuật ngữ pháp lý cho “kháng nghị nhanh” là “tái xem xét giải quyết nhanh.”

Chương trình của chúng tôi sẽ xem xét kháng nghị của quý vị và đưa ra quyết định cho quý vị Chúng tôi xem xét cẩn thận một lần nữa tất cả các thông tin về yêu cầu chi trả của quý vị. Chúng tôi kiểm tra để xem chúng tôi có đang tuân thủ tất cả các quy tắc khichúng tôi trả lời Không Đồng Ý với yêu cầu của quý vị hay không. Chúng tôi có thể liên lạc với quý vị hoặc bác sĩ hay người kê toa khác của quý vị để có thêm thông tin.

Thời hạn cho một “kháng nghị nhanh” Nếu chúng tôi đang sử dụng các thời hạn nhanh, chúng tôi sẽ trả lời quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được kháng nghị của quý vị hoặc sớm hơn, nếu tình trạng sức khỏe của quý vị đi hỏi điều đó.

Nếu chúng tôi không trả lời cho quý vị trong vòng 72 giờ, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên quy trình kháng nghị Cấp 2. Ở Cấp 2, một Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét kháng nghị của quý vị.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải chi trả trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được kháng nghị của quý vị.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không chấp thuận một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư quý vị giải thích lý do tại sao chúng tôi nói Không.



Thời hạn cho một “kháng nghị chuẩn” Nếu chúng tôi đang sử dụng các thời hạn chuẩn, chúng tôi phải trả lời quý vị trong vòng 7 ngày lịch sau khi chúng tôi nhận được kháng nghị của quý vị hoặc sớm hơn, nếu tình trạng sức khỏe của quý vị đòi hỏi điều đó. Quý vị nên yêu cầu “kháng nghịnhanh”nếu quý vị nghĩ rằng tình trạng sức khỏe của quý vị đòi hỏi điều đó.

Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày lịch, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên quy trình kháng nghị Cấp 2. Ở Cấp 2, một Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét kháng nghị của quý vị.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị yêu cầu:

» Nếu chúng tôi chấp thuận một yêu cầu bảo hiểm, chúng tôi phải chi trả nhanh chóng theo yêu cầu của tình trạng sức khỏe của quý vị, nhưng không muộn hơn 7 ngày sau khi chúng tôi nhận được kháng nghị của quý vị.

» Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu bồi hoàn chi phí thuốc mà quý vị đã mua, chúng tôi sẽ gửi thanh toán cho quý vị trong vòng 30 ngày lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu kháng nghị của quý vị.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không đối với một phần hoặc toàn bộ những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị, giải thích tại sao chúng tôi nói Không và cho biết cách kháng nghị quyết định của chúng tôi.

Phần 6.6: Kháng Nghị Cấp 2 đối với thuốc Phần D Nếu chúng tôi Không chấp thuận kháng nghị của quý vị, quý vị có thể lựa chọn chấp nhận quyết định này hoặc tiếp tục tiến hành kháng nghị nữa. Nếu quý vị quyết định tiếp tục lên Kháng Nghị Cấp 2, Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định của chúng tôi.

Nếu quý vị muốn Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập xem xét trường hợp của quý vị, quý vị phải có yêu cầu kháng nghị bằng văn bản. Lá thư chúng tôi gửi thông báo về quyết định của chúng tôi ở Kháng Nghị Cấp 1 sẽ giải thích cách yêu cầu Kháng Nghị Cấp 2.

Sơ lược: Làm thế nào để tiến hành Kháng Nghị Cấp 2

Nếu quý vị muốn Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập xem xét trường hợp của quý vị, yêu cầu kháng nghị của quý vị phải bằng văn bản.

Yêu cầu trong vòng 60 ngày kể từ ngày ra quyết định mà quý vị muốn kháng nghị. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn vì một lý do hợp lý, quý vị vẫn có thể kháng nghị.

Quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác hoặc đại diện của quý vị có thể yêu cầu Kháng Nghị Cấp 2.

Hãy đọc chương này để đảm bảo quý vị đủ điều kiện nhận quyết định nhanh. Đọc chương này còn để tìm thông tin về các thời hạn của quyết định.



Khi quý vị khiếu nại với Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập, chúng tôi sẽ gửi cho họ hồ sơtrường hợp của quý vị. Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cung cấp bản sao hồ sơtrường hợp của mình.

Quý vị có quyền cung cấp cho Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập thông tin khác để bổ trợ kháng nghị của mình.

Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập là một tổ chức độc lập được Medicare thuê. Tổ chức nàykhông liên kết với chương trình này và không phải là cơ quan chính phủ.

Những người đánh giá tại Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét cẩn thận tất cả cácthông tin liên quan đến kháng nghị của quý vị. Tổ chức này sẽ gửi thư cho quý vị giảithích về quyết định của họ.

Thời hạn cho “kháng nghị nhanh” ở Cấp 2 Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị đòi hỏi phải kháng nghị nhanh, hãy yêu cầu Tổ

Chức Đánh Giá Độc Lập đưa ra quyết định cho “kháng nghị nhanh.”

Nếu tổ chức đánh giá đồng ý cho phép quý vị “kháng nghị nhanh”, tổ chức đánh giá đó phải trả lời Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị của quý vị.

Nếu Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập trả lời Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp khoản chi trả thuốc cho quý vịtrong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được quyết định.

Thời hạn cho “kháng nghị chuẩn” ở Cấp 2 Nếu quý vị có kháng nghị chuẩn ở Cấp 2, Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập phải trả lời Kháng

Nghị Cấp 2 của quý vị trong vòng 7 ngày lịch sau khi nhận được kháng nghị của quý vị.

» Nếu Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập trả lời Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp khoản chi trả thuốc cho quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được quyết định.

» Nếu Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập chấp thuận yêu cầu hoàn lại tiền cho thuốc quý vị đã mua, chúng tôi sẽ gửi khoản thanh toán cho quý vị trong vòng 30 ngày lịch sau khi nhận được quyết định.

Nếu Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập Không Đồng Ý với Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị thì sao? Không đồng ý có nghĩa là Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập đồng ý với quyết định của chúng tôi là không chấp thuận yêu cầu của quý vị Điều này được gọi là “tán thành quyết định.” Điều đó cũng được gọi là “khước từ kháng nghị của quý vị.”

Nếu giá trị tính theo đồng đô la cho khoản chi trả thuốc mà quý vị muốn nhận đáp ứng khoản tiền tối thiểu nhất định, quý vị có thể tiến hành kháng nghị khác ở Cấp 3. Lá thư mà quý vị nhận được từ Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết giá trị tính theo đồng đô la cần thiết để tiếp tục quy trình kháng nghị. Kháng nghị Cấp 3 được một thẩm phán luật hành chính giải quyết.



Phần 7: Yêu cầu chúng tôi chi trả thời gian nằm viện lâu hơn

Khi quý vị nhập viện, quý vị có quyền nhận tất cả các dịch vụ của bệnh viện được chúng tôi chi trả mà cần thiết để chẩn đoán và điều trị bệnh hoặc thương tích của quý vị.

Trong quá trình nằm viện được chi trả, bác sĩ của quý vị và nhân viên bệnh viện vẫn sẽ hợp tác với quý vị để chuẩn bị cho ngày quý vị xuất viện. Họ cũng sẽ giúp thu xếp bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào mà quý vị có thể cần sau khi rời khỏi bệnh viện.

Ngày quý vị rời khỏi bệnh viện được gọi là “ngày xuất viện.”

Bác sĩ của quý vị hoặc nhân viên của bệnh viện sẽ báo cho quý vị biết ngày xuất viện của quý vị là ngày nào.

Nếu quý vị cho rằng mình bị yêu cầu rời khỏi bệnh viện quá sớm, quý vị có thể yêu cầu nằm viện lâu hơn. Mục này trình bày cách quý vị yêu cầu.

Phần 7.1: Tìm hiểu về các quyền Medicare của quý vị Trong vòng hai ngày sau khi quý vị nhập viện, nhân viên phụ trách trường hợp hoặc y tá sẽ đưa cho quý vị thông báo có tên là Thông Báo Quan Trọng từ Medicare về các Quyền của Quý Vị. Nếu quý vị không nhận được thông báo này, hãy hỏi bất kỳ nhân viên nào của bệnh viện về thông báo này. Nếu quý vị cần giúp đỡ, xin vui lòng gọi tới Dịch Vụ Thành Viên (các số điện thoại được in trên bìa sau của cuốn sổ tay này). Quý vị cũng có thể gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048.

Đọc kỹ thông báo này và đặt câu hỏi nếu quý vị không hiểu. Thông Báo Quan Trọng này cho quý vị biết về các quyền của quý vị với tư cách là bệnh nhân tại bệnh viện, bao gồm:

Quyền quý vị nhận các dịch vụ được Medicare chi trả trong và sau thời gian nằm viện của quý vị. Quý vị có quyền được biết đây là những dịch vụ gì, ai sẽ chi trả cho các dịch vụ đó và nơi quý vị có thể nhận các dịch vụ đó.

Quyền quý vị tham gia vào bất kỳ quyết định nào về thời gian nằm viện của quý vị.

Quý vị có quyền được biết nơi báo cáo bất kỳ quan ngại nào quý vị có về chất lượng của dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện cho quý vị.

Quý vị có quyền kháng nghị nếu quý vị cho rằng mình được xuất viện quá sớm.

Quý vị phải ký vào thông báo của Medicare để thể hiện rằng quý vị đã nhận được thông báo đó và hiểu các quyền của mình. Việc ký vào thông báo không có nghĩa là quý vị đồng ý với ngày xuất viện có thể đã được bác sĩ của quý vị hoặc nhân viên bệnh viện thông báo cho quý vị.

Hãy giữ lại một bản sao của thông báo đã ký để quý vị sẽ có thông tin trong đó nếu cần đến.

Để xem trước một bản sao của thông báo này, quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Quý vị có thể gọi số 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.



Quý vị cũng có thể xem thông báo trực tuyến tại địa chỉhttps://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Nếu quý vị cần giúp đỡ, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Quý vị có thể gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.

Phần 7.2: Kháng Nghị Cấp 1 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Nếu quý vị muốn chúng tôi chi trả cho các dịch vụ nội trú tại bệnh viện cho quý vị trong thời gian dài hơn, quý vị phải yêu cầu khiếu nại. Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ đánh giá Kháng Nghị Cấp 1 để xem liệu ngày xuất viện dự kiến của quý vị có phù hợp về mặt y tế đối với quý vị hay không.

Để kháng nghị nhằm thay đổi ngày xuất viện, hãy gọi cho LIVANTA theo số: 877-588-1123.

Hãy gọi ngay! Hãy gọi cho Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng trước khi quý vị rời khỏi bệnh viện và không muộn hơn ngày xuất viện dự kiến của quý vị. Thông Báo Quan Trọng của Medicare Về Quyền Lợi của Quý Vị có thông tin về cách liên hệ với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng.

Nếu quý vị gọi trước khi quý vị xuất viện, quý vị được phép ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện theo

Sơ lược: Làm thế nào để tiến hành kháng nghị Cấp 1 để thay đổi ngày

kế hoạch của quý vị mà không xuất viện của quý vị phải thanh toán trong thời gian chờ đợi nhận quyết định về kháng nghị Hãy gọi cho Tổ Chức Cải Thiện Chất

của quý vị từ Tổ Chức Cải Tiến Lượng tại tiểu bang của quý vị theo số

Chất Lượng. 1-877-588-1123 và yêu cầu “xem xét nhanh”.

Nếu quý vị không gọi để kháng nghị và quyết định ở lại bệnh viện Hãy gọi trước khi quý vị rời khỏi bệnh

sau ngày xuất viện dự kiến, quý vị viện và trước ngày xuất viện dự kiến

có thể phải chi trả tất cả các chi của quý vị.

phí cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện mà quý vị nhận được sau ngày xuất viện dự kiến.

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn liên hệ với Tổ chức Cải Tiến Chất Lượng liên quan đến kháng cáo của quý vị, thay vào đó, quý vị có thể trực tiếp gửi kháng cáo của quý vị đến chương trình của chúng tôi. Để biết chi tiết, xem phần 7.4.

Nếu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ không xem xét yêu cầu của quý vị về việc tiếp tục nằm viện, quý vị cũng có thể yêu cầu Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California (Department of Managed Health Care/DMHC) tiến hành một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập. Vui lòng đến Phần 5.4 để tìm hiểu cách yêu cầu DMHC tổ chức một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập.


https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp


Chúng tôi muốn đảm bảo rằng hiểu rõ điều quý vị cần làm và thời hạn để thực hiện các việc đó.

Nhờ trợ giúp nếu quý vị cần. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần giúp đỡ vào bất kỳ lúc nào, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Quý vị cũng có thể gọi cho Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP) theo số 1-408-350-3200 hoặc Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect theo số 1-855-501-3077.

Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là gì? Tổ chức này là một nhóm các bác sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được chính phủ liên bang trả lương. Các chuyên gia này không thuộc chương trình của chúng tôi. Họ được Medicare thanh toán để kiểm tra và giúp cải thiện chất lượng chăm sóc cho những người có bảo hiểm Medicare.

Yêu cầu “đánh giá nhanh” Quý vị phải yêu cầu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng “đánh giá nhanh” việc xuất viện của mình. Yêu cầu “đánh giá nhanh” có nghĩa là quý vị đang yêu cầu tổ chức sử dụng thời hạn nhanh đối với kháng nghị thay vì sử dụng thời hạn chuẩn.

Thuật ngữ pháp lý cho “đánh giá nhanh” là “đánh giá ngay lập tức.”

Điều gì xảy ra khi tiến hành đánh giá? Những người đánh giá tại Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ hỏi quý vị hoặc người đại diện của quý vị lý do tại sao quý vị cho rằng khoản chi trả cần tiếp tục sau ngày xuất viện dự kiến. Quý vị không phải chuẩn bị bất kỳ tài liệu nào, nhưng quý vị có thể làm vậy nếu muốn.

Người đánh giá sẽ xem xét hồ sơ y tế của quý vị, trao đổi với bác sĩ của quý vị và đánh giá tất cả các thông tin có liên quan đến thời gian nằm viện của quý vị.

Trước giữa trưa ngày sau khi những người đánh giá thông báo cho chúng tôi vềkháng nghị của quý vị, quý vị sẽ nhận được thư cho quý vị biết ngày xuất viện dựkiến của quý vị. Lá thư này giải thích lý do tại sao bác sĩ của quý vị, bệnh viện và chúng tôi cho rằng quý vị xuất viện vào ngày đó là phù hợp.

Thuật ngữ pháp lý của văn bản giải thích này được gọi là “Thông Báo Xuất Viện Chi Tiết”. Quý vị có thể nhận một bản mẫu bằng cách gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Quý vị có thể gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Hoặc quý vị có thể lấy thông báo mẫu trực tuyến tại trang web http://www.cms.hhs.gov/BNI/


http://www.cms.hhs.gov/BNI/


Nếu câu trả lời là Có thì sao? Nếu tổ chức đánh giá nói Có đối với kháng nghị của quý vị, chúng tôi phải tiếp tục chi trả

cho các dịch vụ bệnh viện của quý vị miễn là các dịch vụ này vẫn cần thiết về mặt y tế.

Nếu câu trả lời là Không thì sao? Nếu tổ chức đánh giá nói Không đối với kháng nghị của quý vị, ý của họ là ngày xuất

viện dự kiến của quý vị là phù hợp về mặt y tế. Nếu điều này xảy ra, chi trả của chúng tôi đối với các dịch vụ bệnh viện nội trú sẽ kết thúc vào trưa ngày sau khi TổChức Cải Tiến Chất Lượng gửi cho quý vị câu trả lời của họ.

Nếu tổ chức đánh giá trả lời Không Đồng Ý và quý vị quyết định ở lại bệnh viện thì quý vị có thể phải trả toàn bộ chi phí cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện mà quý vịnhận được sau trưa ngày mà Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng trả lời quý vị.

Nếu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng đã khước từ kháng nghị của quý vị và quý vị ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện dự kiến thì quý vị có thể tiến hành Kháng Nghị Cấp 2.

Phần 7.3: Kháng Nghị Cấp 2 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị Nếu Tổ Chức Cải Tiến Chất Lượng từ chối kháng nghị của quý vị và quý vị ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện dự kiến của mình, thì quý vị có thể tiến hành Kháng Nghị Cấp 2. Quý vị sẽ cần phải liên hệ với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng và yêu cầu tiến hành đánh giá lại.

Hãy yêu cầu việc đánh giá Cấp 2 trong vòng 60 ngày lịch sau ngày Tổ chức Cải thiện Chất lượng trả lời Không đồng ý với Kháng Nghị Cấp 1 của quý vị. Quý vị chỉ có thể yêu cầu việc đánh giá này nếu quý vị đã nằm viện sau ngày khoản chi trả cho dịch vụ chăm sóc đó của quý vị đã chấm dứt.

Quý vị có thể liên hệ với LIVANTA theo số: 1-877-588-1123.

Các chuyên gia đánh giá của Tổ Chức Cải Tiến Chất Lượng sẽ tiến

Sơ lược: Làm thế nào để tiến hành hành đánh giá lại một cách cẩn thận kháng nghị Cấp 2 để thay đổi ngày toàn bộ thông tin liên quan đến xuất viện của quý vị kháng nghị của quý vị.

Gọi cho Tổ Chức Cải Thiện Chất Trong vòng 14 ngày lịch sau khi Lượng tại tiểu bang của quý vị và yêu

nhận được yêu cầu xét duyệt thứ hai cầu xem xét lại. của quý vị, những người xét duyệt của Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ đưa ra quyết định.

Chuyện gì xảy ra nếu câu trả lời là Có? Chúng tôi phải hoàn trả cho quý vị phần chi phí của chúng tôi cho các dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện mà quý vị đã nhận được kể từ trưa ngày sau ngày có quyết định kháng nghị của quý vị. Chúng tôi phải tiếp tục cung cấp chi trả chăm sóc y tế tại bệnh viện nội trú chừng nào điều này cần thiết về mặt y tế.



Quý vị phải tiếp tục trả phần chia sẻ chi phí của mình và các hạn chế chi trả có thể áp dụng.

Chuyện gì xảy ra nếu câu trả lời là Không? Có nghĩa là Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng đồng ý với quyết định Cấp 1 và sẽ không thay đổi quyết định đó. Lá thư quý vị nhận được sẽ cho quý vị biết quý vị có thể làm gì nếu muốn tiếp tục quy trình kháng ghị.

Nếu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng bác bỏ Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị, quý vị có thể phải trả toàn bộ viện phí sau ngày xuất viện dự kiến của quý vị.

Quý vị cũng có thể yêu cầu DMHC tiến hành một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập để tiếp tục nằm viện. Vui lòng đến Phần 5.4 để tìm hiểu cách yêu cầu DMHC tổ chức một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập.

Phần 7.4: Chuyện gì xảy ra nếu tôi trễ thời hạn kháng nghị? Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn kháng nghị, có một cách khác để tiến hành Kháng Nghị Cấp 1 và Cấp 2, gọi là các Kháng Nghị Thay Thế. Tuy nhiên hai cấp kháng nghị đầu tiên sẽ khác nhau.

Kháng Nghị Thay Thế Cấp 1 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn để liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng, quý vị có thể tiến hành kháng nghị với chúng tôi, yêu cầu “đánh giá nhanh.” Đánh giá nhanh là một kháng nghị sử dụng thời hạn nhanh thay vì thời hạn chuẩn.

Trong thời gian đánh giá này, chúng tôi tiến hành xem xét toàn bộ thông tin về thời gian nằm viện của quý vị. Chúng tôi sẽ kiểm tra xem liệu quyết định về thời gian quý vị cần rời khỏi bệnh viện có hợp lý và tuân thủ tất cả các quy tắc hay không.

Chúng tôi sẽ sử dụng các thời hạn nhanh thay vì thời hạn chuẩn để trả lời cho quý vị về đánh giá này. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết quyết định của chúng tôi trong vòng 72 giờ sau khi quý vị yêu cầu “đánh giá nhanh.”

Sơ lược: Làm thế nào để thực hiện Kháng Nghị Thay Thế Cấp Độ 1

Hãy gọi số Dịch Vụ Thành Viên của chúng tôi và yêu cầu “đánh giá nhanh” cho ngày xuất viện của quý vị.

Chúng tôi sẽ cho quý vị biết quyết định của chúng tôi trong vòng 72 giờ.

Nếu chúng tôi nói Có đối với đánh giá nhanh của quý vị, có nghĩa là quý vị vẫn cần phải nằm viện sau ngày xuất viện. Chúng tôi sẽ tiếp tục chi trả cho các dịch vụ của bệnh viện trong thời gian nó còn cần thiết về mặt y tế.

Cũng đồng nghĩa rằng chúng tôi đồng ý bồi hoàn cho quý vị phần đồng trả chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị đã nhận kể từ ngày chúng tôi cho biết khoản chi trả của quý vị sẽ chấm dứt.



Nếu chúng tôi Từ Chối đánh giá nhanh của quý vị, có nghĩa là ngày xuất viện dự kiến của quý vị phù hợp về mặt y tế. Bảo hiểm của chúng tôi đối với các dịch vụ tại bệnh viện của quý vị kết thúc kể từ ngày chúng tôi thông báo bảo hiểm sẽ kết thúc.

» Nếu quý vị ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện dự kiến của mình thì quý vị có thể phải trả toàn bộ chi phí cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện đã nhận sau ngày xuất viện dự kiến đó.

Để đảm bảo, chúng tôi đã làm theo tất cả các quy định khi chúng tôi trả lời Không với kháng nghị nhanh của quý vị, chúng tôi yêu cầu gửi kháng nghị của quý vị tới “Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập”. Khi chúng tôi làm điều này, có nghĩa là trường hợp của quý vị được tự động chuyển sang Cấp 2 của quy trình kháng nghị.

Thuật ngữ pháp lý cho “đánh giá nhanh” hay “kháng nghị nhanh” là “kháng nghị giải quyết nhanh.”

Kháng Nghị Thay Thế Cấp 2 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị Chúng tôi sẽ gửi thông tin đối với Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị cho Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập trong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi cung cấp cho quý vị quyết định Cấp 1 của chúng tôi. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đang không đáp ứng thời hạn này hoặc các thời hạn khác, quý vị có thể khiếu nại. Phần 10 của chương này trình bày cách tiến hành khiếu nại.

Trong suốt quá trình Kháng Nghị Cấp 2, Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập xem xét các quyết định chúng tôi đã thực hiện khi chúng tôi trả lời là Không giải quyết cho lần “đánh giá nhanh” của quý vị. Tổ chức này quyết định xem liệu quyết định chúng tôi đã đưa ra có cần thay đổi hay không.

Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập tiến hành “đánh giá nhanh” kháng nghị của quý vị. Các chuyên gia đánh giá thường đưa cho quý vị câu trả lời trong vòng 72 giờ.

Sơ lược: Làm thế nào để thực hiện Kháng Nghị Thay Thế Cấp Độ 2

Quý vị không phải thực hiện bất kỳ việc gì. Chương trình sẽ tự động gửi kháng nghị của quý vị đến Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập.

Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập là một tổ chức độc lập được Medicare thuê. Tổ chức này không liên kết với chương trình của chúng tôi và không phải là cơ quan chính phủ.

Những người đánh giá tại Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét cẩn thận tất cả các thông tin liên quan đến kháng nghị về việc xuất viện của quý vị.



Nếu Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập trả lời Đồng Ý với kháng nghị của quý vị thì chúng tôi phải bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí của mình cho dịch vụ chăm sóc tạibệnh viện quý vị đã nhận từ ngày xuất viện dự kiến. Chúng tôi cũng phải tiếp tụckhoản chi trả của chương trình cho các dịch vụ tại bệnh viện dành cho quý vị chừng nào mà điều đó còn cần thiết về mặt y tế.

Nếu tổ chức này trả lời Không Đồng Ý với kháng nghị của quý vị, điều đó có nghĩa là họ đồng ý với chúng tôi rằng ngày xuất viện dự kiến của quý vị là phù hợp về mặt y tế.

Thư quý vị nhận được từ Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết điều quý vị có thể làm nếu quý vị muốn tiếp tục quy trình đánh giá. Thư này sẽ cho quý vị biết chi tiết về cách chuyển sang Kháng Nghị Cấp 3 do thẩm phán giải quyết.

Quý vị cũng có thể yêu cầu DMHC tiến hành một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập để tiếp tục nằm viện. Vui lòng đến Phần 5.4 để tìm hiểu cách yêu cầu DMHC tổ chức một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập.

Phần 8: Phải làm gì nếu quý vị cho rằng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn hay tại Cơ Sở Hồi Sức Ngoại Trú Toàn Diện (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility/CORF) của quý vị kết thúc quá sớm

Mục này chỉ trình bày về các loại dịch vụ chăm sóc sau đây:

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia (Không bao gồm IHSS. Để biết các vấn đề hoặc khiếu nại về IHSS, xem Phần 5.5).

Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn tại dưỡng đường chuyên môn.

Dịch vụ chăm sóc phục hồi chức năng quý vị đang nhận với tư cách là bệnh nhân ngoại trú tại Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility/CORF) được Medicare phê duyệt. Thông thường, điều này có nghĩa là quý vị đang được điều trị cho bệnh tật hoặc tai nạn hoặc quý vịđang phục hồi từ một cuộc phẫu thuật quan trọng.

Với bất kỳ loại dịch vụ chăm sóc nào trong số ba loại này, quý vị có quyền tiếp tục nhận các dịch vụ được bao trả chừng nào mà bác sĩ còn cho rằng dịch vụ chăm sóc đó cần thiết cho quý vị.

Khi chúng tôi quyết định ngừng chi trả bất kỳ loại nào trong số này, chúng tôi phải thông báo cho quý vị trước khi ngừng dịch vụ của quý vị. Khi khoản bao trả của quý vị cho dịch vụ chăm sóc đó chấm dứt, chúng tôi sẽ ngừng chi trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị.

Nếu quý vị cho rằng chúng tôi chấm dứt khoản chi trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị quá sớm, quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi. Mục này cho quý vị biết cách yêu cầu kháng nghị.



Phần 8.1: Chúng tôi sẽ thông báo trước cho quý vị về thời điểm chi trả của quý vị kết thúc Quý vị sẽ nhận được thông báo ít nhất hai ngày trước khi chúng tôi ngưng thanh toán chi phí chăm sóc của quý vị. Thông báo bằng văn bản này sẽ cho quý vị biết ngày chúng tôi sẽ ngừng bao trả dịch vụ chăm sóc cho quý vị.

Thông báo bằng văn bản cũng sẽ cho quý vị biết cách kháng nghị quyết định này.

Quý vị hoặc người đại diện của quý vị phải ký vào thông báo bằng văn bản đó để thể hiện rằng quý vị đã nhận được thông báo. Việc ký vào thông báo này không có nghĩa là quý vị đồng ý với chương trình rằng đã đến lúc ngừng nhận dịch vụ chăm sóc đó.

Khi bảo hiểm của quý vị kết thúc, chúng tôi sẽ ngừng thanh toán phần chi phí của chúng tôi cho các dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị.

Phần 8.2: Kháng Nghị Cấp 1 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị Nếu quý vị cho rằng chúng tôi chấm dứt khoản chi trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị quá sớm, quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi. Mục này cho quý vị biết cách yêu cầu kháng nghị. Trước khi bắt đầu, hãy tìm hiểu về điều quý vị cần làm và các thời hạn.

• Đáp ứng thời hạn. Thời hạn rất quan trọng. Hãy chắc chắn rằng quý vị hiểu và đáp ứng thời hạn áp dụng đối với những điều quý vị phải làm. Cũng có thời hạn mà chương trình của chúng tôi phải theo. (Nếu quý vị cho rằng chúng tôi không đáp ứng thời hạn, quý vị có thể khiếu nại. Phần 10 của chương này cho quý vị biết cách khiếu nại.

• Nhờ trợ giúp nếu quý vị cần. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần giúp đỡ vào bất kỳ lúc nào, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Hoặc gọi cho Chương Trình Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế của Tiểu Bang của quý vị theo số 1-800-434-0222.

Trong quy trình Kháng Nghị Cấp 1, Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng tiến hành xem xét kháng nghị của quý vị và quyết định liệu có thay đổi quyết định mà chương trình của chúng tôi đã đưa ra hay không. Quý vị có thể tìm hiểu cách gọi cho họ bằng cách đọc Thông Báo về Khoản Không Được Chi Trả của Medicare.

Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là gì? Tổ chức này là một nhóm các bác sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được chính phủ liên bang trả lương. Các chuyên gia này không thuộc chương trình của chúng tôi. Họ được Medicare thanh toán để kiểm tra và giúp cải thiện chất lượng chăm sóc cho những người có bảo hiểm Medicare.

Sơ lược: Cách Kháng Nghị Cấp 1 để yêu cầu chương trình tiếp tục dịch vụ chăm sóc cho quý vị

Gọi cho Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng tại tiểu bang của quý vị và yêu cầu xem xét lại.

Hãy gọi trước khi quý vị rời khỏi cơ quan hoặc cơ sở đang cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị và trước ngày xuất viện dự kiến của quý vị.



Quý vị nên yêu cầu điều gì? Yêu cầu họ tiến hành giải quyết “kháng nghị nhanh”. Đây là xét duyệt độc lập về việc liệu có phù hợp về mặt y tế hay không khi chúng tôi chấm dứt bảo hiểm cho các dịch vụ của quý vị.

Thời hạn để quý vị liên hệ với tổ chức này là gì? Quý vị phải liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng chậm nhất là trưa ngày sau khi quý vị nhận được thông báo bằng văn bản cho biết thời điểm chúng tôi sẽ ngừng chi trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị.

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng về kháng nghịcủa mình, thay vào đó quý vị có thể kháng nghị trực tiếp tới chúng tôi. Để biết thông tin chi tiết về cách tiến hành kháng cáo này, xem Phần 8.4.

Nếu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ không xem xét yêu cầu của quý vị về việc tiếp tục chi trả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị, quý vị cũng có thể yêu cầu Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California (Department of Managed Health Care/DMHC) tiến hành một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập. Vui lòng đến Phần 5.4 để tìm hiểu cách yêu cầu DMHC tổ chức một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập.

Thuật ngữ pháp lý của thông báo bằng văn bản này là “Thông Báo Không Chi Trả của Medicare.” Để nhận một bản mẫu, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) hoặc 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Hoặc xem bản sao trực tuyến tại http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Chuyện gì xảy ra trong quy trình đánh giá của Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng? Những người đánh giá tại Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ hỏi quý vị hoặc người đại diện của quý vị lý do tại sao quý vị cho rằng khoản chi trả cho dịch vụ đó cần tiếp tục. Quý vị không phải chuẩn bị bất kỳ tài liệu nào, nhưng quý vị có thể làm vậy nếu muốn.

Khi quý vị yêu cầu kháng nghị, chương trình phải viết thư giải thích lý do chấm dứt các dịch vụ của quý vị.

Những người đánh giá cũng sẽ xem xét hồ sơ y tế của quý vị, trao đổi với bác sĩ của quý vị và đánh giá thông tin mà chương trình của chúng tôi đã cung cấp cho họ.

Trong vòng đúng một ngày sau khi những người đánh giá có toàn bộ thông tin họ cần, các họ sẽ thông báo cho quý vị quyết định của họ. Quý vị sẽ nhận được một lá thư giải thích về quyết định.

Thuật ngữ pháp lý của thư giải thích tại sao các dịch vụ của quý vị phải kết thúc là “Giải Thích Chi Tiết về Không Chi Trả.”


http://www.cms.hhs.gov/BNI/


Chuyện gì xảy ra nếu những người đánh giá nói Có? Nếu những người đánh giá nói Có đối với kháng nghị của quý vị, thì chúng tôi phải tiếp tục cung cấp các dịch vụ được bảo hiểm của quý vị chừng nào điều này cần thiết về mặt y tế.

Chuyện gì xảy ra nếu những người đánh giá nói Không? Nếu các chuyên gia đánh giá Từ Chối kháng nghị của quý vị, thì bảo hiểm của quý vịsẽ chấm dứt vào ngày chúng tôi đã thông báo cho quý vị. Chúng tôi sẽ ngừng chi trảphần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc này.

Nếu quý vị quyết định tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn hoặc dịch vụ tại Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility/CORF) sau ngày khoản chi trả của quý vị chấm dứt thì quý vị sẽ phải tự trả toàn bộ chi phí cho dịch vụ chăm sóc này.

Phần 8.3: Kháng Nghị Cấp 2 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị Nếu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng trả lời Không Đồng Ý với kháng nghị và quý vị chọn tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sau khi khoản chi trả cho dịch vụ chăm sóc đó đã chấm dứt, quý vị có thể tiến hành Kháng Nghị Cấp 2.

Quý vị có thể yêu cầu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng xem xét một lần nữa đối với quyết định của họ ở Cấp 1. Nếu họ cho biết họ đồng ý với quyết định Cấp 1, quý vị có thể phải trả toàn bộ chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn hoặc dịch vụ tại Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility/CORF) của mình sau ngày chúng tôi đã tuyên bố khoản chi trả của quý vị sẽ chấm dứt. Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ đánh giá kháng nghị của quý vị và quyết định liệu có thay đổi quyết định của chúng tôi hay không. Quý vị có thể tìm hiểu cách gọi cho họ bằng cách đọc Thông Báo về Khoản Không Được Chi Trả của Medicare.

Yêu cầu tiến hành đánh giá Cấp 2 trong vòng 60 ngày lịch sau ngày Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng Từ Chối Kháng Nghị Cấp 1 của quý vị. Quý vị chỉ có thể yêu cầu việc đánh giá này nếu tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sau ngày khoản chi trả của quý vị cho dịch vụ chăm sóc đó chấm dứt.

Các chuyên gia đánh giá của Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ tiến hành đánh giá lại một cách cẩn thận toàn bộ thông tin liên quan đến kháng nghị của quý vị.

Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ đưa ra quyết định trong vòng 14 ngày lịch sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị của quý vị.

Sơ lược: Làm thế nào để tiến hành Kháng Nghị Cấp 2 để yêu cầu chương trình chi trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị trong khoảng thời gian dài hơn

Gọi cho Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng tại tiểu bang của quý vị và yêu cầu xem xét lại.

Hãy gọi trước khi quý vị rời khỏi cơ quan hoặc cơ sở đang cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị và trước ngày xuất viện dự kiến của quý vị.



Chuyện gì xảy ra nếu tổ chức đánh giá nói Có? Chúng tôi phải hoàn trả cho quý vị phần chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sócmà đã nhận được kể từ ngày chúng tôi thông báo bảo hiểm của quý vị sẽ chấm dứt. Chúng tôi phải tiếp tục cung cấp khoản chi trả cho dịch vụ chăm sóc chừng nào mà điều đó còn cần thiết về mặt y tế.

Chuyện gì xảy ra nếu tổ chức đánh giá nói Không? Điều này có nghĩa là họ đồng ý với quyết định họ đã đưa ra đối với Kháng Nghị Cấp

1 và sẽ không thay đổi quyết định này.

Lá thư quý vị nhận được sẽ cho quý vị biết điều cần làm nếu muốn tiếp tục quy trình đánh giá. Thư này sẽ cho quý vị biết chi tiết về cách chuyển sang cấp kháng nghị tiếp theo sẽ do thẩm phán giải quyết.

Quý vị cũng có thể yêu cầu DMHC tiến hành một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập đểtiếp tục chi trả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị. Vui lòng đến Phần 5.4 đểtìm hiểu cách yêu cầu DMHC tổ chức một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập.

Phần 8.4: Điều gì xảy ra nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn thực hiện kháng nghị Cấp 1? Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn kháng nghị, có một cách khác để tiến hành Kháng Nghị Cấp 1 và Cấp 2, gọi là các Kháng Nghị Thay Thế. Tuy nhiên hai cấp kháng nghị đầu tiên sẽ khác nhau.

Kháng Nghị Thay Thế Cấp 1 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị trong thời gian dài hơn Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn để liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng, quý vị có thể tiến hành kháng nghị với chúng tôi, yêu cầu “đánh giá nhanh.” Đánh giá nhanh là một kháng nghị sử dụng thời hạn nhanh thay vì thời hạn chuẩn.

Trong thời gian đánh giá này, chúng tôi tiến hành xem xét toàn bộ thông tin về thời gian nằm viện của quý vị. Chúng tôi sẽ kiểm tra xem liệu quyết định

Sơ lược: Làm thế nào để thực hiệnvề thời gian chấm dứt dịch vụ của Kháng Nghị Thay Thế Cấp Độ 1quý vị có hợp lý và tuân thủ tất cả

các quy tắc hay không. Gọi đến số điện thoại Dịch Vụ Thành Viên của chúng tôi và yêu cầu “đánh

Chúng tôi sẽ sử dụng các thời giá nhanh.” hạn nhanh thay vì thời hạn chuẩn để trả lời cho quý vị về đánh giá Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong

vòng 72 giờ.này. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết quyết định của chúng tôi trong vòng 72 giờ sau khi quý vị yêu cầu “đánh giá nhanh.”



Nếu chúng tôi nói Có với đánh giá nhanh của quý vị, có nghĩa là chúng tôi đồng ý rằng chúng tôi sẽ tiếp tục chi trả cho các dịch vụ của quý vị chừng nào nó còn cần thiết về mặt y tế.

Điều này cũng có nghĩa là chúng tôi đồng ý hoàn trả cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho các dịch vụ chăm sóc quý vị đã nhận được kể từ ngày khi chúng tôi thông báo rằng bảo hiểm của quý vị sẽ kết thúc.

Nếu chúng tôi nói Không đối với đánh giá nhanh của quý vị, có nghĩa là chúng tôinói rằng việc ngưng các dịch vụ của quý vị là thích hợp về mặt y tế. Bảo hiểm của chúng tôi kết thúc kể từ ngày chúng tôi thông báo bảo hiểm sẽ kết thúc.

Nếu quý vị tiếp tục nhận được các dịch vụ sau ngày chúng tôi nói rằng chúng tôi sẽ ngưng, quý vị có thể phải thanh toán toàn bộ chi phí của các dịch vụ đó.

Để đảm bảo, chúng tôi đã làm theo tất cả các quy định khi chúng tôi trả lời Không đối với kháng nghị nhanh của quý vị, chúng tôi yêu cầu gửi kháng nghị của quý vị tới “Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập”. Khi chúng tôi làm điều này, có nghĩa là trường hợp của quý vị được tự động chuyển sang Cấp 2 của quy trình kháng nghị.

Thuật ngữ pháp lý cho “đánh giá nhanh” hay “kháng nghị nhanh” là “kháng nghị giải quyết nhanh.”

Kháng Nghị Thay Thế Cấp 2 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị trong thời gian dài hơn Chúng tôi sẽ gửi thông tin đối với Kháng Nghị Cấp 2 của quý vị cho Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập trong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi cung cấp cho quý vị quyết định Cấp 1 của chúng tôi. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đang không đáp ứng thời hạn này hoặc các thời hạn khác, quý vị có thể khiếu nại. Phần 10 của chương này trình bày cách tiến hành khiếu nại.

Trong suốt quá trình Kháng Nghị Cấp 2, Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập xem xét các quyết định chúng tôi đã thực hiện khi chúng tôi trả lời là Không giải quyết cho lần “đánh giá nhanh” của quý vị. Tổ chức này quyết định xem liệu quyết định chúng tôi đã đưa ra có cần thay đổi hay không.

Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập tiến hành “đánh giá nhanh” kháng nghị của quý vị.

Sơ lược: Làm thế nào để tiến hành Kháng Nghị Cấp 2 để yêu cầu chương trình tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị

Quý vị không phải làm gì cả. Chương trình sẽ tự động gửi khiếu nại của quý vị đến Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập.

Các chuyên gia đánh giá thường đưa cho quý vị câu trả lời trong vòng 72 giờ.



Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập là một tổ chức độc lập được Medicare thuê. Tổ chức nàykhông liên kết với chương trình của chúng tôi và không phải là cơ quan chính phủ.

Những người đánh giá tại Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét cẩn thận tất cả cácthông tin liên quan đến kháng nghị của quý vị.

Nếu tổ chức này nói Có đối với kháng nghị của quý vị, thì chúng tôi phải hoàn trả cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi. Chúng tôi cũng sẽ phải tiếp tục bảo hiểm cho các dịch vụ của quý vị theo chương trình chừng nào điều này cần thiết về mặt y tế.

Nếu tổ chức này nói Không đối với kháng nghị của quý vị, điều này có nghĩa là họđồng ý với chúng tôi rằng việc ngưng chi trả cho các dịch vụ là phù hợp về mặt y tế.

Thư quý vị nhận được từ Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết về những gì quý vị có thể làm nếu quý vị muốn tiếp tục quy trình đánh giá. Thư này sẽ cho quý vị biết chi tiết về cách chuyển sang Kháng Nghị Cấp 3 do thẩm phán giải quyết. Quý vị cũng có thể yêu cầu DMHC tiến hành một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập để tiếp tục chi trả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị. Vui lòng đến Phần 5.4 để tìm hiểu cách yêu cầu DMHC tổ chức một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập.

Phần 9: Kháng nghị trên Cấp 2

Tên chính thức của “Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập” là “Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập.” Đôi khi nó được gọi là “IRE.”

Phần 9.1: Các bước kế tiếp đối với các dịch vụ và vật dụng của Medicare Nếu quý vị đã tiến hành Kháng Nghị Cấp 1 và Kháng Nghị Cấp 2 đối với các dịch vụ hoặc hạng mục Medicare, và cả hai kháng nghị của quý vị đã bị bác bỏ, quý vị có thể có quyền tiến hành các cấp kháng nghị bổ sung. Thư quý vị nhận được từ Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết điều cần làm nếu quý vị muốn tiếp tục quy trình kháng nghị.

Cấp 3 của quy trình kháng nghị là phiên điều trần do Thẩm Phán Luật Hành Chính (Administrative Law Judge/ALJ) chủ tọa. Nếu quý vị muốn một ALJ đánh giá trường hợp của quý vị, hạng mục hoặc dịch vụ y tế mà quý vị yêu cầu sẽ phải đáp ứng một số tiền tối thiểu. Nếu giá trị đó thấp hơn mức tối thiểu, quý vị không thể tiếp tục kháng nghị. Nếu giá trị đó đủ cao, quý vị có thể yêu cầu ALJ xét xử kháng nghị của quý vị.

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của ALJ, quý vị có thể chuyển sang Hội Đồng Kháng Nghị của Medicare. Sau đó, quý vị có thể có quyền yêu cầu tòa án liên bang xem xét kháng nghị của quý vị.



Nếu quý vị cần trợ giúp tại bất kỳ giai đoạn nào của quy trình kháng nghị, quý vị có thể liên lạc với Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect theo số 1-855-501-3077.

Phần 9.2: Các bước kế tiếp đối với các dịch vụ và vật dụng của Medi-Cal Quý vị cũng có nhiều quyền kháng nghị hơn nếu kháng nghị của quý vị là về các dịch vụ hoặc hạng mục có thể được Medi-Calchi trả. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang và quý vị muốn một thẩm phán khác xem xét quyết định đó, quý vị có thể yêu cầu tái điều trần và/hoặc yêu cầu thẩm phán xem xét lại.

Để yêu cầu điều trần lại, hãy gửi yêu cầu bằng văn bản (thư) qua đường bưu điện đến:

The Rehearing Unit 744 P Street, MS 19-37 Sacramento, CA 95814

Lá thư này phải được gửi đi trong vòng 30 ngày sau khi quý vị nhận được quyết định về trường hợp của mình. Trong yêu cầu điều trần lại của quý vị, hãy ghi rõ ngày quý vị đã nhận được quyết định và lý do tại sao cần được chấp thuận điều trần lại. Nếu quý vị muốn xuất trình bằng chứng bổ trợ, hãy mô tả bằng chứng bổ trợ và giải thích lý do bằng chứng này đã không được đưa ra trước đây và bằng chứng này sẽ thay đổi quyết định như thế nào. Quý vị có thể liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Pháp Lý để được trợ giúp.

Để yêu cầu phúc thẩm, quý vị phải nộp đơn lên Tòa Thượng Thẩm (theo Phần 1094.5, Bộ Luật Tố Tụng Dân Sự) trong vòng một năm sau khi quý vị nhận được quyết định về trường hợp của mình. Hãy nộp đơn tại Tòa Thượng Thẩm của quận có tên trong quyết định về trường hợp của quý vị. Quý vị có thể nộp đơn này mà không cần yêu cầu điều trần lại. Không cần phí nộp đơn. Quý vị có thể có quyền được trả phí luật sư và các chi phí hợp lý nếu Tòa Án đưa ra quyết định cuối cùng có lợi cho quý vị.

Nếu một buổi tái điều trần được tổ chức và quý vị không đồng ý với quyết định của quy trình tái điều trần, quý vị có thể yêu cầu thẩm phán xem xét lại nhưng quý vị không thể yêu cầu một buổi tái điều trần khác.

Phần 10: Cách khiếu nại.

Nên khiếu nại về những loại vấn đề gì? Quy trình khiếu nại chỉ được sử dụng cho một số loại vấn đề; chẳng hạn như các vấn đề liên quan đến chất lượng dịch vụ chăm sóc, thời gian chờ và dịch vụ khách hàng. Sau đây là ví dụ về các loại vấn đề được quy trình khiếu nại xử lý.

Khiếu nại về chất lượng Quý vị không hài lòng với chất lượng dịch vụ chăm sóc, chẳng hạn như dịch vụ chăm sóc quý vị đã nhận được ở bệnh viện.



Khiếu nại về quyền riêng tư Quý vị có cho rằng một ai đó đã

không tôn trọng quyền riêng tư của quý vị hoặc đã chia sẻ thông tin mật về quý vị.

Khiếu nại về dịch vụ khách hàng kém Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc nhân viên đã thô lỗ hoặc không tôn trọng quý vị.

Nhân viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đã đối xử tệ với quý vị.

Quý vị cho rằng quý vị đã bị buộc ra khỏi chương trình.

Khiếu nại về khả năng tiếp cận thực tế Quý vị không thể tiếp cận trực tiếp với

Chương 9: Phải làm gì nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (quyết định chi trả, kháng nghị, khiếu nại)

Sơ lược: Cách khiếu nại

Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc gửi thư cho chúng tôi, thông báo về khiếu nại của quý vị.

Nếu khiếu nại của quý vị là về chất lượng chăm sóc, quý vị có nhiều lựa chọn hơn. Quý vị có thể:

1.Khiếu nại lên Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng,

2.Khiếu nại lên bộ phận Dịch Vụ Thành Viên và Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng hoặc

3.Khiếu nại lên Medicare.

các dịch vụ và cơ sở chăm sóc sức khỏe tại văn phòng của bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ.

Khiếu nại về thời gian chờ Quý vị gặp khó khăn khi lên lịch hẹn hoặc chờ quá lâu để được hẹn.

Các bác sĩ, dược sĩ, chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác hoặc Dịch Vụ Thành Viên hoặc các nhân viên khác của chương trình đã bắt quý vị chờ quá lâu.

Khiếu nại về sự sạch sẽ Quý vị cho rằng phòng khám, bệnh viện hoặc văn phòng bác sĩ không sạch sẽ.

Khiếu nại về sự tiếp cận ngôn ngữ Bác sĩ hoặc nhà cung cấp của quý vị không cung cấp thông dịch viên cho quý vị trong suốt buổi hẹn.

Khiếu nại về thư từ của chúng tôi Quý vị cho rằng chúng tôi đã không thông báo hoặc gửi thư cho quý vị mà đáng lẽ quý vị phải nhận được.

Quý vị cho rằng các thông tin bằng văn bản chúng tôi gửi cho quý vị quá khó hiểu.

Khiếu nại về tính kịp thời của các hành động của chúng tôi liên quan đến các quyết định chi trả hoặc kháng nghị Quý vị cho rằng chúng tôi không đáp ứng các thời hạn đưa ra quyết định chi trả hoặc

trả lời kháng nghị của quý vị.



Quý vị cho rằng, sau khi nhận được một quyết định chi trả hoặc kháng nghị có lợi cho quý vị, chúng tôi không đáp ứng thời hạn phê duyệt hay cung cấp dịch vụ cho quý vịhay hoàn trả cho quý vị đối với các dịch vụ y tế nhất định.

Quý vị cho rằng chúng tôi đã không chuyển hồ sơ của quý vị cho Cơ Quan Đánh Giá Độc Lập đúng hạn.

Thuật ngữ pháp lý của “khiếu nại” là “khiếu kiện.”

Thuật ngữ pháp lý của “nộp đơn khiếu nại” là “nộp đơn khiếu kiện.”

Phần 10.1: Chi tiết và thời hạn Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Nếu có bất kỳ việc nào khác quý vị phải làm, thì Dịch Vụ Thành Viên sẽ cho quý vị biết.

Quý vị cũng có thể viết đơn khiếu nại và gửi cho chúng tôi. Nếu quý vị khiếu nại bằng văn bản, chúng tôi sẽ phản hồi lại khiếu nại của quý vị bằng văn bản.

Appeals and Grievances Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

P.O. Box 61116 Virginia Beach, VA 23466

Fax 855-856-1724 Các khiếu nại liên quan đến Medicare Phần D phải được thực hiện trong vòng 60 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn đề mà quý vị muốn khiếu nại. Mọi hình thức khiếu nại khác phải được nộp cho chúng tôi hoặc nhà cung cấp trong vòng 180 ngày lịch kể từ ngày xảy ra sự việc hoặc hành động khiếu cho quý vị không hài lòng.

Nếu chúng tôi không thể giải quyết khiếu nại của quý vị trong vòng ngày làm việc hôm sau, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị trong vòng 5 ngày làm việc sau khi nhận được khiếu nại của quý vị, thông báo cho quý vị biết rằng chúng tôi đã nhận được.

Nếu quý vị tiến hành khiếu nại bởi vì chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị đối với “quyết định chi trả nhanh” hoặc “kháng nghị nhanh”, chúng tôi sẽ tự động xử lý khiếu nại của quý vị là “khiếu nại nhanh” và trả lời quý vị trong vòng 24 giờ. Nếu quý vị gặp vấn đề cấp bách liên quan đến nguy cơ trước mắt và nghiêm trọng đối với sức khỏe của quý vị, quý vị có thể yêu cầu “khiếu nại nhanh” và chúng tôi sẽ trả lời trong vòng 72 giờ.

Thuật ngữ pháp lý cho “khiếu nại nhanh” là “khiếu kiện giải quyết nhanh.”



Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay lập tức. Nếu quý vị gọi cho chúng tôi để khiếu nại, có thể là chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay tại cuộc điện thoại đó. Nếu bệnh trạng của quý vị cần chúng tôi trả lời nhanh chóng thì chúng tôi sẽ làm như vậy.

Phần lớn các khiếu nại được trả lời trong vòng 30 ngày. Nếu chúng tôi cần thêm thông tin và không đưa ra quyết định trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị bằng văn bản và cung cấp thông tin cập nhật tình trạng và thời gian ước tính để quý vị nhận được câu trả lời.

Nếu chúng tôi không đồng ý với một phần hoặc toàn bộ khiếu nại của quý vị, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị và cho biết lý do. Chúng tôi sẽ phản hồi về việc liệu chúng tôi có đồng ý với khiếu nại đó hay không.

Phần 10.2: Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cho Phòng Dân Quyền Nếu quý vị có khiếu nại về sự tiếp cận dành cho người khuyết tật hoặc về sự hỗ trợ ngôn ngữ,

quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cho Phòng Dân Quyền ở Sở Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh. Office for Civil Rights

U.S. Department of Health & Human Services 50 United Nations Plaza - Room 322

San Francisco, CA 94102 Quý vị cũng có thể có các quyền theo Đạo Luật về Người Mỹ Khuyết Tật và theo các điều luật khác áp dụng cho các tổ chức nhận được tài trợ Liên Bang, và bất kỳ quy định nào khác áp dụng vì bất kỳ lý do gì khác. Quý vị có thể liên hệ với Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect để được hỗ trợ.

Phần 10.3: Quý vị có thể khiếu nại về chất lượng chăm sóc y tế lên Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng Khi quý vị phàn nàn về chất lượng dịch vụ chăm sóc, quý vị cũng có hai lựa chọn:

Nếu muốn, quý vị có thể phàn nàn về chất lượng dịch vụ chăm sóc trực tiếp với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (không cần khiếu nại với chúng tôi).

Hoặc quý vị có thể khiếu nại với chúng tôi và cũng với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng. Nếu quý vị khiếu nại với tổ chức này, chúng tôi sẽ làm việc với họ để giải quyết khiếu nại của quý vị.

Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là một nhóm bác sĩ hành nghề và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được chính quyền liên bang trả lương để kiểm tra và cải thiện dịch vụ chăm sóc được cung cấp cho các bệnh nhân có Medicare.

Số điện thoại của Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là 1-877-588-1123.



Phần 10.4: Quý vị có thể cho Medicare biết về khiếu nại của quý vị Quý vị cũng có thể gửi khiếu nại đến Medicare. Mẫu Đơn Khiếu Nại của Medicare có tại https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

Medicare xem xét nghiêm túc khiếu nại của quý vị và sẽ sử dụng thông tin này để giúp cải thiện chất lượng của chương trình Medicare.

Nếu quý vị có bất kỳ phản hồi hay quan tâm nào khác, hoặc nếu quý vị thấy chương trình không giải quyết vấn đề của quý vị, vui lòng gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Người dùng TTY/TDD có thể gọi số 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.

Phần 10.5: Quý vị có thể cho Medi-Cal biết về khiếu nại của quý vị Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect cũng giúp giải quyết các vấn đề theo quan điểm trung lập để đảm bảo rằng thành viên của chúng tôi nhận được tất cả các dịch vụ được chi trả mà chúng tôi được yêu cầu phải cung cấp. Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect không liên kết với chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe nào.

Số điện thoại của Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect là 1-855-501-3077. Các dịch vụ này miễn phí.

Phần 10.6: Quý vị có thể thông báo cho Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California về khiếu nại của quý vị Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California (Department of Managed Health Care/DMHC) có trách nhiệm quản lý các chương trình bảo hiểm sức khỏe. Quý vị có thể gọi cho Trung Tâm Trợ Giúp DMHC để được giúp đỡ về các khiếu nại liên quan đến các dịch vụ Medi-Cal. Quý vị có thể liên hệ với DMHC nếu quý vị cần giúp giải quyết khiếu nại liên quan đến trường hợp khẩn cấp, quý vị không đồng ý với quyết định của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan về khiếu nại của quý vị, hoặc Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đã không giải quyết khiếu nại của quý vị sau 30 ngày lịch.

Đây là hai cách để nhận được sự giúp đỡ từ Trung Tâm Trợ Giúp:

Gọi số 1-888-HMO-2219. Người khiếm thính, nặng tai, hoặc khiếm thanh có thể sử dụng số TTY miễn phí, 1-877-688-9891. Cuộc gọi này miễn phí.

Truy cập trang web của Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý (http://www.hmohelp.ca.gov).


http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



Chương 10: Kết thúc tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect

Mục Lục

Giới Thiệu ........................................................................................................................................ 199

A. Khi nào quý vị có thể kết thúc tư cách thành viên của mình trong chương trình CalMediConnect của chúng tôi?....................................................................................................... 199

B. Quý vị có thể kết thúc tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi bằng cách nào? ........................................................................................................... 200

C. Quý vị có thể tham gia một chương trình Cal MediConnect khác bằng cách nào? .................... 200

D. Nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi và quý vị không muốn tham gia một chương trình Cal MediConnect khác, quý vị có thể nhận được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal bằng cách nào?.................................................................................................................................... 200

Quý vị sẽ nhận được các dịch vụ Medicare bằng cách nào ....................................................... 201

Quý vị sẽ nhận được các dịch vụ Medi-Cal bằng cách nào........................................................ 202

E. Quý vị sẽ duy trì dịch vụ y tế và thuốc thông qua chương trình của chúng tôi cho tới khi tưcách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi kết thúc .......... 203

F. Tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi sẽ chấm dứt trong những trường hợp nhất định ....................................................................................... 203

G. Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị từ bỏ chương trình Cal MediConnect của chúng tôi vì bất kỳ lý do nào liên quan đến sức khỏe của quý vị.......................................................................... 204

H. Quý vị có quyền khiếu nại nếu chúng tôi kết thúc tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi....................................................................................................................... 204

I. Quý vị có thể lấy thêm thông tin ở đâu về việc chấm dứt tư cách thành viên trong chương trình? ........................................................................................................................................... 205


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM Chương 10: Kết thúc tư cách thành viên của quý vị trong

BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN chương trình Cal MediConnect

Giới Thiệu

Chương này trình bày các cách quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect và các tùy chọn chi trả y tế sau khi quý vị rời khỏi chương trình. Quý vị vẫn sẽ đủ tiêu chuẩn được hưởng các quyền lợi của cả Medicare và Medi-Cal nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi.

A. Khi nào quý vị có thể kết thúc tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi?

Quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bất kỳ lúc nào. Tư cách thành viên của quý vị sẽ kết thúc vào ngày cuối cùng của tháng mà chúng tôi nhận được yêu cầu thay đổi chương trình của quý vị. Ví dụ như, nếu chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị vào ngày 18 tháng 1, khoản chi trả của quý vị trong chương trình của chúng tôi sẽ kết thúc vào ngày 31 tháng 1. Khoản chi trả mới của quý vị sẽ bắt đầu vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo.

Khi quý vị kết thúc tư cách thành viên của mình trong chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ tiếp tục ghi danh tham gia chương trình Anthem Blue Cross để nhận các dịch vụ Medi-Cal, trừ phi quý vị chọn một chương trình Cal MediConnect khác hoặc một chương trình khác chỉ có Medi-Cal. Quý vị cũng có thể lựa chọn các tùy chọn ghi danh chương trình Medicare của quý vị khi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi.

Để biết thông tin về các lựa chọn Medicare khi quý vị rời khỏi chương trình Cal MediConnect của chúng tôi, hãy xem bảng ở trang 201.

Để biết thông tin về các dịch vụ Medi-Cal của quý vị khi quý vị rời khỏi chương trình Cal MediConnect của chúng tôi, xem trang 202.

Dưới đây là những cách quý vị có thể nhận thêm thông tin về cách chấm dứt tư cách thành viên của quý vị:

Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Gọi cho Heath Care Options theo số 1-844-580-7272, từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-430-7077.

Gọi cho Chương Trình Tư Vấn & Bảo Vệ Trong Bảo Hiểm Sức Khỏe (Health Insurance Counseling & Advocacy Program/HICAP) của California theo số 1-408-350-3200.

Gọi cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect theo số 1-855-501-3077.

Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048.




B. Quý vị có thể kết thúc tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi bằng cách nào?

Nếu quý vị quyết định chấm dứt tư cách thành viên của mình, hãy thông báo cho Medi-Cal hoặc Medicare rằng quý vị muốn rời khỏi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Gọi cho Heath Care Options theo số 1-844-580-7272, từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-430-7077; HOẶC

Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY (người bị điếc, lãng tai hoặc bị khiếm ngôn) xin gọi 1-877-486-2048. Khi quý vị gọi đến 1-800-MEDICARE, quý vị cũng có thể ghi danh vào một chương trình thuốc hoặc chăm sóc sức khỏe khác của Medicare. Thông tin bổ sung về việc nhận các dịch vụ Medicare của quý vị khi quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi nằm trong bảng ở trang 201.

C. Quý vị có thể tham gia một chương trình Cal MediConnect khác bằng cách nào?

Nếu quý vị muốn tiếp tục nhận được cả quyền lợi Medicare và Medi-Cal từ một chương trình duy nhất, quý vị có thể tham gia một chương trình Cal MediConnect khác.

Để ghi danh vào chương trình Cal MediConnect khác:

Gọi cho Heath Care Options theo số 1-844-580-7272, từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-430-7077. Thông báo cho họ biết quý vị muốn rời khỏi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và tham gia một chương trình Cal MediConnect khác. Nếu quý vị không biết chắc mình muốn tham gia chương trình nào, họ có thể cho quý vị biết về các chương trình khác trong khu vực của quý vị.

Bảo hiểm của quý vị với Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ kết thúc vào ngày cuối cùng của tháng mà chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

D. Nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi và quý vị không muốn tham gia một chương trình Cal MediConnect khác, quý vị có thể nhận được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal bằng cách nào?

Nếu quý vị không muốn ghi danh tham gia một chương trình Cal MediConnect khác sau khi quý vị rời khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị sẽ trở lại nhận các dịch vụ Medicare và Medi-Cal riêng biệt.


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM Chương 10: Kết thúc tư cách thành viên của quý vị trong BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN chương trình Cal MediConnect

Quý vị sẽ nhận được các dịch vụ Medicare bằng cách nào Quý vị sẽ có quyền lựa chọn cách nhận các quyền lợi Medicare của quý vị.

Quý vị có ba tùy chọn để nhận các dịch vụ Medicare. Bằng cách lựa chọn một trong các tùy chọn này, quý vị sẽ tự động chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect.

1. Quý vị có thể chuyển sang:

Một chương trình bảo hiểm sức khỏe Medicare, chẳng hạn như Medicare Advantage plan hoặc Chương Trình Chăm Sóc Toàn Diện Dành Cho Người Cao Tuổi (Programs of All-inclusive Care for the Elderly/PACE)

Hướng dẫn thực hiện:

Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048 để ghi danh vào chương trình chăm sóc sức khỏe mới chỉ có Medicare.

Nếu quý vị cần trợ giúp hoặc thêm thông tin:

• Gọi cho Chương Trình Tư Vấn & Bảo Vệ Trong Bảo Hiểm Sức Khỏe (Health Insurance Counseling & Advocacy Program/HICAP) của California theo số 1-408-350-3200.

Quý vị sẽ được tự động hủy tư cách thành viên khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan khi khoản chi trả của chương trình mới của quý vị bắt đầu.

2. Quý vị có thể chuyển sang: Hướng dẫn thực hiện:

Original Medicare kèm theo một Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE chương trình bảo hiểm thuốc kê (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày toa riêng của Medicare một tuần. Người dùng TTY nên gọi số

1-877-486-2048.

Nếu quý vị cần giúp đỡ hoặc muốn biết thêm thông tin: • Gọi cho Chương Trình Tư Vấn & Bảo

Vệ Trong Bảo Hiểm Sức Khỏe (Health Insurance Counseling & Advocacy Program/HICAP) của California theo số 1-408-350-3200.

Quý vị sẽ được tự động hủy tư cách thành viên khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan khi khoản chi trả Original Medicare của quý vị bắt đầu.




3. Quý vị có thể chuyển sang:

Original Medicare không kèm theo một chương trình bảo hiểm thuốc kê toa riêng của Medicare

LƯU Ý: Nếu quý vị chuyển sang Original Medicare và không ghi danh vào chương trình bảo hiểm thuốc theo toa riêng của Medicare, Medicare có thể ghi danh vào một chương trình thuốc, trừ phi quý vị thông báo cho Medicare rằng quý vị không muốn tham gia.

Quý vị chỉ nên hủy khoản chi trả thuốc theo toa bác sĩ nếu nhận được khoản chi trả thuốc từ chủ hãng, công đoàn hoặc nguồn khác. Nếu quý vị có thắc mắc về việc quý vị có cần khoản chi trả thuốc hay không, hãy gọi cho Chương Trình Tư Vấn & Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling & Advocacy Program/HICAP) của California theo số 1-408-350-3200.

Sau đây là hành động cần thực hiện:

Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048.

Nếu quý vị cần giúp đỡ hoặc muốn biết thêm thông tin:

• Gọi cho Chương Trình Tư Vấn & Bảo Vệ Trong Bảo Hiểm Sức Khỏe (Health Insurance Counseling & Advocacy Program/HICAP) của California theo số 1-408-350-3200.

Quý vị sẽ được tự động hủy tư cách thành viên khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan khi khoản chi trả Original Medicare của quý vị bắt đầu.

Quý vị sẽ nhận được các dịch vụ Medi-Cal bằng cách nào Nếu quý vị rời khỏi chương trình Cal Mediconnect, quý vị sẽ tiếp tục nhận dịch vụ Medi-Cal thông qua Anthem Blue Cross trừ khi quý vị chọn chương trình khác cho các dịch vụ Medi-Cal. Các dịch vụ Medi-Cal của quý vị bao gồm hầu hết các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn và dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi. Nếu quý vị muốn chọn một chương trình khác để nhận các dịch vụ Medi-Cal của quý vị, quý vị cần cho Health Care Options biết khi nào quý vị yêu cầu chấm dứt tư cách thành viên của quý vị với chương trình Cal MediConnect của chúng tôi. Gọi cho Heath Care Options theo số 1-844-580-7272, từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-430-7077. Thông báo cho họ biết quý vị muốn rời khỏi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và tham gia một chương trình Medi-Cal khác. Nếu quý vị không biết chắc mình muốn tham gia chương trình nào, họ có thể cho quý vị biết về các chương trình khác trong khu vực của quý vị.

Khi quý vị chấm dứt tư cách thành viên của mình với chương trình Cal MediConnect của chúng tôi, quý vị sẽ nhận được một thẻ ID thành viên mới, một Sổ Tay Thành Viên mới và một Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây mới cho chương trình bảo hiểm Medi-Cal của quý vị.




E. Quý vị sẽ duy trì dịch vụ y tế và thuốc thông qua chương trình của chúng tôi cho tới khi tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi kết thúc

Nếu quý vị rời khỏi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, có thể mất một khoảng thời gian trước khi tư cách thành viên của quý vị kết thúc và bảo hiểm Medicare và Medi-Cal mới của quý vị bắt đầu. Xem trang 199 để biết thêm thông tin. Trong thời gian này, quý vị sẽ tiếp tục nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thuốc thông qua chương trình của chúng tôi.

Quý vị phải sử dụng các nhà thuốc tây trong mạng lưới của chúng tôi để mua thuốc theo toa. Thông thường, các loại thuốc theo toa của quý vị chỉ được chi trả nếu chúng được mua tại một nhà thuốc tây trong mạng lưới.

Nếu quý vị nhập viện vào đúng ngày mà tư cách thành viên của quý vị kết thúc, thì thời gian nằm viện của quý vị sẽ được bảo hiểm theo chương trình Cal MediConnect của chúng tôi cho tới khi quý vị xuất viện. Điều này sẽ xảy ra ngay cả khi khoản chi trả y tế mới của quý vị bắt đầu trước khi quý vị xuất viện.

F. Tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi sẽ chấm dứt trong những trường hợp nhất định

Những trường hợp này là khi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan phải chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình:

Nếu có sự gián đoạn trong bảo hiểm Medicare Phần A và Phần B của quý vị.

Nếu quý vị không còn đủ điều kiện tham gia chương trình Medi-Cal. Chương trình của chúng tôi dành cho người đủ điều kiện tham gia cả Medicare và Medi-Cal. Chương trình của chúng tôi là dành cho những ai đủ điều kiện nhận cả Medicare lẫn Medi-Cal. Nếu quý vị không còn đủ điều kiện tham gia Medicare Phần A và B và các quyền lợi Medi-Cal đầy đủ, quý vị có các lựa chọn chăm sóc khác. Vui lòng xem Chương 10, Phần D.

Nếu quý vị chuyển ra khỏi khu vực dịch vụ của chúng tôi.

Nếu quý vị không ở trong khu vực dịch vụ của chúng tôi trong vòng hơn sáu tháng.

» Nếu quý vị chuyển đi hoặc đi nghỉ dài ngày, quý vị cần gọi Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu xem địa điểm mà quý vị đang chuyển đến hoặc đi đến có thuộc khu vực dịch vụ của chúng tôi hay không.

Nếu quý vị đi tù.

Nếu quý vị nói dối hoặc che giấu thông tin về bảo hiểm khác mà quý vị có đối với cácthuốc theo toa bác sĩ.


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM Chương 10: Kết thúc tư cách thành viên của quý vị trong BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN chương trình Cal MediConnect

Nếu quý vị không còn đủ điều kiện tham gia Medi-Cal hoặc hoàn cảnh của quý vị đã thay đổi làm cho quý vị không còn đủ điều kiện tham gia chương trình Cal MediConnect, quý vị có thể tiếp tục nhận các quyền lợi từ Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trong thời gian thêm một tháng. Thời gian bổ sung này sẽ cho phép quý vị sửa thông tin điều kiện tham gia của mình nếu quý vị cho rằng mình vẫn đủ điều kiện. Quý vị sẽ nhận được thư của chúng tôi về sự thay đổi điều kiện tham gia cảu quý vị với hướng dẫn sửa thông tin về điều kiện tham gia của quý vị.

Để vẫn là thành viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị phải đủđiều kiện trở lại trước ngày cuối cùng của khoảng thời gian một tháng.

Nếu quý vị không đủ điều kiện trước khi kết thúc khoảng thời gian một tháng, quý vịsẽ bị rút tên khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Chúng tôi có thể buộc quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi vì những lý do sau đây chỉ khi chúng tôi nhận được sự cho phép trước từ Medicare và Medi-Cal:

Nếu quý vị cố tình cung cấp thông tin sai cho chúng tôi khi quý vị ghi danh vào chương trình của chúng tôi và thông tin đó ảnh hưởng đến tình trạng đủ điều kiện của quý vị để tham gia chương trình của chúng tôi.

Nếu quý vị tiếp tục hành xử theo cách gây rối và gây khó khăn cho chúng tôi khi cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho quý vị và các thành viên khác trong chương trình của chúng tôi.

Nếu quý vị để người khác sử dụng thẻ ID của quý vị để nhận dịch vụ chăm sóc y tế.

Nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị vì lý do này, Medicare có thể yêu cầu Tổng Thanh Tra điều tra trường hợp của quý vị.

G. Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị từ bỏ chương trình Cal MediConnect của chúng tôi vì bất kỳ lý do nào liên quan đến sức khỏe của quý vị

Nếu quý vị cảm thấy rằng quý vị đang bị yêu cầu từ bỏ chương trình của chúng tôi vì một lý do liên quan đến sức khỏe, thì quý vị nên gọi điện cho Medicare theo số1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Quý vị có thể gọi 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần.

Quý vị cũng nên gọi cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect theo số 1-855-501-3077.

H. Quý vị có quyền khiếu nại nếu chúng tôi kết thúc tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi

Nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect, chúng tôi phải thông báo cho quý vị bằng văn bản về lý do chấm dứt tư cách thành viên của quý vị. Chúng tôi cũng phải giải thích cách quý vị có thể phàn nàn về quyết định của chúng tôi trong việc chấm dứt tư cách thành viên của quý vị. Quý vị cũng có thể xem Chương 9, để có thông tin về cách khiếu nại.




I.Quý vị có thể lấy thêm thông tin ở đâu về việc chấm dứt tư cách thành viên trong chương trình?

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào hoặc muốn biết thêm thông tin về thời điểm chúng tôi có thể chấm dứt tư cách thành viên của quý vị, quý vị có thể:

Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Gọi cho Heath Care Options theo số 1-844-580-7272, từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-430-7077.

Gọi cho Chương Trình Tư Vấn & Bảo Vệ Trong Bảo Hiểm Sức Khỏe (Health Insurance Counseling & Advocacy Program/HICAP) của California theo số 1-408-350-3200.

Gọi cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect theo số 1-855-501-3077.

Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048.



Chương 11: Thông báo pháp lý

Mục Lục

A. Thông báo về các điều luật ......................................................................................................... 206

B. Thông báo về không phân biệt đối xử......................................................................................... 206

C. Thông báo về Medicare với tư cách bên thanh toán thứ hai và Medi-Cal với tư cách bên thanh toán cuối cùng ................................................................................................................... 207

D. Thông Báo Quyết Định................................................................................................................ 207

A. Thông báo về các điều luật

Nhiều điều luật áp dụng cho Sổ Tay Thành Viên này. Những điều luật này có thể ảnh hưởng đến quyền và trách nhiệm của quý vị ngay cả khi các điều luật không được bao gồm hoặc không được giải thích trong sổ tay này. Các điều luật chính áp dụng cho sổ tay này là các điều luật của liên bang về các chương trình Medicare và Medi-Cal. Các điều luật khác của tiểu bang và liên bang cũng có thể áp dụng.

B. Thông báo về không phân biệt đối xử

Mỗi công ty hoặc cơ quan làm việc với Medicare và Medi-Cal phải tuân thủ pháp luật. Quý vị không thể bị đối xử khác biệt vì chủng tộc, màu da, nguồn gốc dân tộc, tình trạng khuyết tật, tuổi tác, tôn giáo hay giới tính của quý vị. Mọi tổ chức như chương trình của chúng tôi, phải tuân theo các luật Liên Bang chống lại hành động phân biệt đối xử, bao gồm Mục VI của Đạo Luật Dân Quyền năm 1964, Đạo Luật Phục Hồi Chức Năng năm 1973, Đạo Luật Không Phân Biệt Độ Tuổi năm 1975, Đạo Luật Người Mỹ Khuyết Tật, và các đạo luật khác áp dụng cho các tổ chức được quỹ Liên Bang hỗ trợ và bất kỳ đạo luật và quy định nào áp dụng cho bất kỳ lý do nào khác. Nếu quý vị cho rằng quý vị đã bị đối xử không công bằng vì bất kỳ lý do nào trong số này, hãy gọi cho Sở Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh, Phòng Dân Quyền theo số 1-800-368-1019. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-537-7697. Quý vị cũng có thể truy cập địa chỉ http://www.hhs.gov/ocr để biết thêm thông tin.

? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 206

http://www.hhs.gov/ocr

SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN Chương 11: Thông báo pháp lý

C. Thông báo về Medicare với tư cách bên thanh toán thứ hai và Medi-Cal với tư cách bên thanh toán cuối cùng

Đôi khi, một người khác phải thanh toán trước cho các dịch vụ mà chúng tôi cung cấp cho quý vị. Ví dụ như, nếu quý vị bị tai nạn xe hơi hoặc nếu quý vị bị thương trong lao động, bảo hiểm hoặc chương trình Bồi Thường Tai Nạn Lao Động phải thanh toán trước.

Chúng tôi có quyền và trách nhiệm thu chi phí các dịch vụ Medicare được chi trả mà Medicare không phải là bên chi trả trước tiên.

Chương trình Cal MediConnect tuân theo luật pháp của Liên Bang và Tiểu Bang và các quy định liên quan đến trách nhiệm pháp lý của các bên thứ ba đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dành cho các bên hưởng lợi. Chúng tôi sẽ thực hiện tất cả các biện pháp phù hợp nhằm đảm bảo chương trình Medi-Cal là bên chi trả cuối cùng.

D. Thông Báo Quyết Định

Chúng tôi phải sử dụng mẫu Thông Báo Hành Động (Notice of Action/NOA) để thông báo với quý vị về việc từ chối, chấm dứt và trì hoãn hay sửa đổi các quyền lợi. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại lên chương trình của chúng tôi. Đối với các dịch vụ Medi-Cal, quý vị có thể yêu cầu đồng thời Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Quý vị có thể phải nộp đơn kháng nghị cho chương trình của chúng tôi trước khi quý vị có thể yêu cầu một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review/IMR), trừ một số trường hợp. Quý vị sẽ không phải thanh toán cho bất kỳ quy trình nào trong số này.

? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 207


Chương 12: Định nghĩa về các từ quan trọng

Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (Activities of daily living/ADL): Những việc mà mọi người làm vào một ngày bình thường, chẳng hạn như ăn, đi vệ sinh, mặc quần áo, tắm rửa, hoặc đánh răng.

Chờ trợ cấp thanh toán: Quý vị có thể tiếp tục nhận được các quyền lợi của mình trong thời gian chờ quyết định về Kháng Nghị Cấp 1 hoặc Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang (Xem Chương 9 để biết thêm thông tin). Sự tiếp tục chi trả này được gọi là “chờ trợ cấp thanh toán.”

Trung tâm phẫu thuật không lưu trú: Một cơ sở cung cấp dịch vụ phẫu thuật ngoại trú cho bệnh nhân nào không cần sự chăm sóc tại bệnh viện và dự kiến không cần quá 24 giờ chăm sóc.

Kháng nghị: Một cách để quý vị không thừa nhận hành động của chúng tôi nếu quý vị nghĩ rằng chúng tôi đã làm sai. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định bao trả bằng cách nộp đơn khiếu nại. Chương 9 giải thích các kháng nghị, bao gồm cách lập kháng nghị.

Lập hóa đơn số dư: Trường hợp nhà cung cấp (ví dụ như bác sĩ hoặc bệnh viện) tính hóa đơn cho một người nhiều hơn khoản chia sẻ chi phí của chương trình cho các dịch vụ. Là thành viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị chỉ phải chi trả số tiền chia sẻ chi phí của chương trình khi quý vị nhận các dịch vụ được chương trình của chúng tôi chi trả. Chương trình của chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp “hóa đơn số dư” cho quý vị. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên nếu quý vị nhận được bất kỳ hóa đơn nào mà quý vị không hiểu.

Sức Khỏe Hành Vi: Một thuật ngữ bao quát toàn diện đề cập đến sức khỏe tâm thần và rối loạn do sử dụng dược chất.

Thuốc thương hiệu: Thuốc theo toa bác sĩ được sản xuất và bán bởi công ty sản xuất ra loại thuốc đó đầu tiên. Thuốc thương hiệu có cùng các thành phần như phiên bản thuốc chung loại của loại thuốc đó. Thuốc chung loại được sản xuất và bán bởi các công ty thuốc khác.

Cal MediConnect: Chương trình cung cấp đồng thời cả quyền lợi Medicare và quyền lợi Medi-Cal của quý vị trong cùng một chương trình chăm sóc sức khỏe. Quý vị sẽ có một thẻ cho tất cả các quyền lợi của quý vị.

Các Dịch Vụ Tùy Chọn của Kế Hoạch Chăm Sóc (Các Dịch Vụ CPO): Các dịch vụ bổ sung tùy chọn trong Kế Hoạch Chăm Sóc Sức Khỏe Cá Nhân (Individualized Care Plan/ICP) của quý vị. Các dịch vụ này không nhằm mục đích thay thế các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn mà quý vị được phép nhận theo Medi-Cal.

Kế hoạch chăm sóc: Xem “Kế Hoạch Chăm Sóc Sức Khỏe Cá Nhân”.

Đội ngũ chăm sóc: Xem phần “Đội Ngũ Chăm Sóc Liên Ngành.”


SỔ TAY THÀNH VIÊN Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 12: Định nghĩa các từ quan trọng

Người quản lý hồ sơ: Một người chính sẽ làm việc với quý vị, với chương trình bảo hiểm sức khỏe, và với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc của quý vị để đảm bảo quý vị nhận được sự chăm sóc mình cần.

Giai đoạn chi trả trong trường hợp thảm họa: Giai đoạn trong quyền lợi thuốc Phần D trong đó chương trình chi trả tất cả chi phí thuốc của quý vị đến cuối năm. Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi quý vị đạt đến giới hạn $4850.00 cho thuốc theo toa của quý vị.

Các Trung Tâm Dành Cho Dịch Vụ Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services/CMS): Cơ quan liên bang phụ trách Medicare. Chương 2 trình bày cách liên hệ với CMS.

Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community Based Adult Services/CBAS): Chương trình dịch vụ ngoại trú tại cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn, dịch vụ xã hội, liệu pháp, dịch vụ chăm sóc cá nhân, hỗ trợ và đào tạo gia đình/người chăm sóc, dịch vụ dinh dưỡng, vận chuyển và các dịch vụ khác cho Người Ghi Danh đủ điều kiện đáp ứng các tiêu chí hiện hành về tình trạng đủ điều kiện.

Phàn Nàn: Tuyên bố bằng văn bản hoặc lời nói cho biết quý vị gặp vấn đề hoặc có quan ngại về các dịch vụ hoặc chăm sóc được chi trả của quý vị. Phàn nàn này bao gồm bất kỳ quan ngại nào về chất lượng dịch vụ chăm sóc, nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc nhà thuốc tây trong mạng lưới của chúng tôi. Thuật ngữ chính thức của hành động “đưa ra khiếu nại” là “đệ đơn phàn nàn”

Cơ sở phục hồi ngoại trú toàn diện (Comprehensive outpatient rehabilitation facility/CORF): Cơ sở chủ yếu cung cấp các dịch vụ phục hồi chức năng sau ốm đau, tai nạn hoặc phẫu thuật quan trọng. Cơ sở cung cấp một loạt các dịch vụ, bao gồm liệu pháp vật lý, dịch vụ xã hội hoặc tâm lý, hô hấp trị liệu, liệu pháp chức năng, liệu pháp ngôn ngữ và các dịch vụ đánh giá môi trường tại nhà.

Khoản đồng thanh toán (hay đồng thanh toán): Một số tiền cố định quý vị trả như phần chia sẻ chi phí của quý vị mỗi khi quý vị nhận các thuốc nhất định. Ví dụ như, quý vị có thể trả $2 hoặc $5 đối với một dịch vụ hoặc thuốc theo toa.

Chia sẻ chi phí: Số tiền quý vị phải trả khi quý vị nhận được các thuốc theo toa nhất định. Chia sẻ chi phí bao gồm các khoản đồng thanh toán.

Cấp chia sẻ chi phí: Một nhóm hoặc các nhóm thuốc có cùng khoản đồng thanh toán. Mỗi loại thuốc trong Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả đều thuộc một trong bốn cấp chia sẻ chi phí. Nói chung, cấp chia sẻ chi phí càng cao thì chi phí thuốc của quý vị càng cao.

Quyết định chi trả: Quyết định về các quyền lợi mà chúng tôi chi trả. Quyết định này bao gồm các quyết định về thuốc và các dịch vụ được chi trả hoặc khoản tiền chúng tôi sẽ chi trả cho các dịch vụ y tế của quý vị. Chương 9 giải thích về cách thức yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm.

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số? 1-855-817-5785 (TTY 711). Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 209


Các thuốc được chi trả: Thuật ngữ chúng tôi sử dụng để chỉ tất cả các thuốc theo toa bác sĩ được chương trình của chúng tôi chi trả.

Các dịch vụ được chi trả: Thuật ngữ chung chúng tôi sử dụng để chỉ tất cả dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, nguồn tiếp liệu, thuốc theo toa bác sĩ và thuốc mua tự do không cần toa, thiết bị và các dịch vụ khác được chương trình của chúng tôi chi trả.

Tỉ lệ chia sẻ chi phí hàng ngày: Tỉ lệ có thể áp dụng khi bác sĩ của quý vị kê nguồn thuốc dưới một tháng đối với các thuốc nhất định cho quý vị và quý vị phải trả một khoản đồng thanh toán. Mức chia sẻ chi phí hàng ngày là khoản đồng thanh toán được chia theo số ngày nhận nguồn tiếp liệu trong một tháng. Sau đây là một ví dụ: Nếu khoản đồng thanh toán của quý vị cho nguồn tiếp liệu thuốc trong một tháng là $1,20 và nguồn tiếp liệu trong một tháng trong chương trình của chúng tôi là 30 ngày thì khi đó “mức chia sẻ chi phí hàng ngày” là $0,04 một ngày. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ trả $0,04 cho nguồn tiếp liệu mỗi ngày khi quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ.

Sở Các Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe (Department of Health Care Services/DHCS): Sở thuộc Tiểu Bang California quản lý chương trình Medicaid Program (còn được gọi là Medi-Cal tại California), thường được gọi là “Tiểu Bang” trong sổ tay này.

Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý (Department of Managed Health Care/DMHC): Cơ quan thuộc Tiểu Bang California chịu trách nhiệm điều tiết các chương trình chăm sóc sức khỏe. DMHC giúp những người tham gia Cal MediConnect giải quyết các khiếu nại và phàn nàn về các dịch vụ Medi-Cal. DMHC cũng thực hiện các Đánh Giá Y Tế Độc Lập (Independent Medical Reviews/IMR).

Rút tên: Quy trình chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi. Việc hủy tư cách thành viên có thể là tự nguyện (lựa chọn của riêng quý vị) hoặc không tự nguyện (không do quý vị tự lựa chọn).

Thiết bị y tế dài hạn (Durable medical equipment/DME): Một số vật dụng mà bác sĩ của quý vị chỉ định cho quý vị sử dụng tại nhà. Ví dụ như khung tập đi, xe lăn hoặc giường bệnh.

Cấp cứu: Trường hợp cấp cứu y tế là khi quý vị hoặc bất kỳ người nào khác có hiểu biết trung bình về sức khỏe và y khoa, tin rằng quý vị có các triệu chứng y tế cần được chăm sóc y tế ngay lập tức nhằm ngăn ngừa tử vong, mất một bộ phận cơ thể hoặc mất chức năng của bộ phận cơ thể. Các triệu chứng y tế có thể là chấn thương nghiêm trọng hoặc cơn đau dữ dội.

Chăm sóc cấp cứu: Các dịch vụ được bao trả do nhà cung cấp đã được đào tạo cung cấp các dịch vụ cấp cứu và cần thiết để điều trị trường hợp cấp cứu y tế hoặc sức khỏe hành vi.

Ngoại lệ: Sự cho phép nhận khoản chi trả cho một loại thuốc mà thông thường không được bao trả hoặc sử dụng thuốc mà không phải chịu một số quy tắc và giới hạn.

Trợ Giúp Bổ Sung: Chương trình của Medicare nhằm giúp đỡ những người có thu nhập và nguồn lực hạn chế để chi trả các thuốc theo toa bác sĩ Medicare Phần D. Trợ Cấp Bổ Sung cũng được gọi là “Trợ Cấp Cho Người Có Thu Nhập Thấp,” hay “LIS.”



Thuốc mang tên gốc: Thuốc theo toa được duyệt bởi chính phủ liên bang để sử dụng thay cho một thuốc thương hiệu. Thuốc chung loại có cùng các thành phần như thuốc thương hiệu. Thuốc chung loại thường rẻ hơn và có tác dụng tốt tương đương với thuốc thương hiệu.

Khiếu kiện: Một loại phàn nàn quý vị đưa ra về chúng tôi hoặc một trong những nhà cung cấp hoặc nhà thuốc tây trong mạng lưới của chúng tôi. Trường hợp này bao gồm khiếu nại về chất lượng chăm sóc.

Chương Trình Tư Vấn & Bảo Vệ về Bảo Hiểm Sức Khỏe (Health Insurance Counseling & Advocacy Program/HICAP): Một chương trình cung cấp thông tin và tư vấn miễn phí và khách quan về Medicare. Chương 2 trình bày cách liên hệ với HICAP.

Chương trình bảo hiểm sức khỏe: Một tổ chức gồm có bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc tây, nhà cung cấp dịch vụ dài hạn và các nhà cung cấp khác. Tổ chức này cũng bao gồm những người phụ trách trường hợp để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị. Tất cả họ hợp tác với nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần.

Đánh giá rủi ro sức khỏe: Đánh giá bệnh sử và bệnh trạng hiện tại của bệnh nhân. Nó được sử dụng để xác định sức khỏe của bệnh nhân và sức khỏe của bệnh nhân có thể thay đổi thế nào trong tương lai.

Người giúp việc chăm sóc tại gia: Người cung cấp các dịch vụ không cần kỹ năng của y tá hoặc nhà trị liệu được cấp phép, chẳng hạn như giúp chăm sóc cá nhân (như tắm rửa, đi vệ sinh, mặc quần áo hoặc thực hiện các bài tập được chỉ định). Người trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại gia không có giấy phép điều dưỡng hoặc không cung cấp liệu pháp. Đây không phải là nhà cung cấp IHSS của quý vị.

Chăm sóc người hấp hối: Một chương trình chăm sóc và hỗ trợ để giúp những người có tiên lượng bệnh giai đoạn cuối có thể sống thoải mái. Tiên lượng bệnh giai đoạn cuối có nghĩa là một người mắc một bệnh giai đoạn cuối và dự kiến còn sáu tháng để sống trở xuống. Thành viên nào có tiên lượng bệnh giai đoạn cuối có quyền chọn dịch vụ chăm sóc người hấp hối. Nhóm chuyên gia và những người chăm sóc được đào tạo đặc biệt cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tổng thể, bao gồm các nhu cầu về thể chất, tình cảm, xã hội và tinh thần. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan phải cung cấp cho quý vị danh sách các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cuối đời trong khu vực địa lý của quý vị.

Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review/IMR): Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu dịch vụ hoặc điều trị y tế của quý vị, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại lên chúng tôi. Nếu quý vị không tán thành với quyết định của chúng tôi và vấn đề của quý vị là về một dịch vụ Medi-Cal, quý vị có thể yêu cầu Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý tiểu bang California đưa ra IMR. IMR là đánh giá trường hợp của quý vị được thực hiện bởi các bác sĩ không nằm trong chương trình của chúng tôi. Nếu kết quả IMR có lợi cho quý vị, chúng tôi phải cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc điều trị đã được yêu cầu. Quý vị không phải thanh toán chi phí IMR.



Kế Hoạch Chăm Sóc Cá Nhân (ICP hay Kế Hoạch Chăm Sóc): Kế hoạch về các dịch vụ mà quý vị sẽ nhận được và cách quý vị nhận các dịch vụ đó. Kế hoạch của quý vị có thể bao gồm các dịch vụ y tế, dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn.

Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS): Một chương trình của tiểu bang California cung cấp các dịch vụ chăm sóc cá nhân cho những người không thể sống an toàn trong chính ngôi nhà của họ mà không có sự trợ giúp.

Giai đoạn chi trả ban đầu: Giai đoạn trước khi tổng chi phí thuốc Phần D của quý vị đạt $4,850.00. Điều này bao gồm số tiền quý vị đã trả, số tiền chương trình của chúng tôi đã trả thay mặt quý vị, và trợ cấp cho người có thu nhập thấp. Quý vị bắt đầu ở giai đoạn này khi mua toa thuốc của mình lần đầu tiên trong năm. Trong suốt giai đoạn này, chương trình chi trả một phần chi phí thuốc của quý vị và quý vị chi trả phần của quý vị.

Nội trú: Một thuật ngữ được sử dụng khi quý vị được nhập viện chính thức để nhận các dịch vụ y tế chuyên môn. Nếu quý vị không được nhập viện một cách chính thức, quý vị có thể vẫn được coi là một bệnh nhân ngoại trú thay vì bệnh nhân nội trú ngay cả khi quý vị ở bệnh viện qua đêm.

Đội Ngũ Chăm Sóc Liên Ngành (ICT hay Đội Ngũ Chăm Sóc): Đội ngũ chăm sóc có thể gồm có các bác sĩ, y tá, tư vấn viên, hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác là những người có mặt giúp quý vị nhận được sự chăm sóc mình cần. Nhóm chăm sóc của quý vị cũng sẽ giúp quý vị lập kế hoạch chăm sóc.

Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả (Danh Sách Thuốc): Danh sách các thuốc theo toa bác sĩ được chương trình chi trả. Chương trình lựa chọn các thuốc trong danh sách này với sự trợ giúp của các bác sĩ và dược sĩ. Danh Sách Thuốc cho quý vị biết liệu có bất kỳ quy tắc nào quý vị cần tuân thủ để nhận được thuốc của quý vị hay không. Danh Sách Thuốc đôi khi được gọi là “danh mục thuốc.”

Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (Long-term services and supports/LTSS): Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn là các dịch vụ giúp cải thiện tình trạng bệnh lý dài hạn. Hầu hết các dịch vụ này giúp quý vị sống trong nhà mình để quý vị không phải tới một cơ sở điều dưỡng hay bệnh viện. LTSS bao gồm Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS), Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multi-Purpose Senior Services Program/MSSP), Các Dịch Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community Based Adult Services/CBAS), và Các Dưỡng Đường/Các Cơ Sở Chăm Sóc Bán Cấp Tính (Nursing Facilities/Sub-Acute Care Facilities/NF/SCF).

Trợ cấp cho người có thu nhập thấp (Low-income subsidy/LIS): Xem “Trợ Giúp Bổ Sung.”

Medi-Cal: Đây là tên chương trình Medicaid của tiểu bang California. Medi-Cal được điều hành bởi tiểu bang và được chính quyền tiểu bang và liên bang tài trợ về mặt tài chính. Chương trình này giúp những người có thu nhập và nguồn lực hạn chế thanh toán cho các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn và các chi phí y tế. Chương trình bao trả các dịch vụ và thuốc phụ trợ không được Medicare chi trả. Xem Chương 2 để có thông tin về cách liên hệ với Medi-Cal.



Các Chương Trình Medi-Cal: Các chương trình chỉ chi trả các phúc lợi Medi-Cal, chẳng hạn như các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, thiết bị y tế và phương tiện vận chuyển. Các quyền lợi Medicare là riêng biệt.

Nhóm Y Tế: Một nhóm các bác sĩ chăm sóc chính và các bác sĩ chuyên khoa hợp tác với nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần. Các PCP của chương trình chúng tôi có liên kết với các nhóm y tế. Khi quý vị chọn PCP của quý vị, quý vị cũng chọn nhóm y tế liên kết. Điều này có nghĩa là PCP của quý vị sẽ giới thiệu quý vị đến các bác sĩ chuyên khoa và các dịch vụ cũng có liên kết với nhóm y tế của họ.

Cần thiết về mặt y tế: Thuật ngữ này mô tả các dịch vụ, nguồn tiếp liệu hoặc thuốc mà quý vị cần để phòng ngừa, chẩn đoán hoặc điều trị một tình trạng bệnh lý hoặc duy trì tình trạng sức khỏe hiện tại của quý vị. Các dịch vụ, dụng cụ, hoặc thuốc đáp ứng các tiêu chuẩn y khoa được chấp nhận và theo Medi-Cal, cần thiết về mặt y tế có nghĩa là các dịch vụ hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng, phòng ngừa bệnh nghiêm trọng hoặc khuyết tật nghiêm trọng, hoặc để giảm đau thông qua chẩn đoán và điều trị bệnh, hoặc thương tật theo Bộ Luật Phúc Lợi & Các Tổ Chức của California, Mục 14059.5.

Medicare: Chương trình bảo hiểm y tế của liên bang dành cho những người từ 65 tuổi trở lên, một số người dưới 65 tuổi nhưng bị khuyết tật nhất định và người mắc bệnh thận giai đoạn cuối (thường là người suy thận vĩnh viễn cần chạy thận hoặc cấy ghép thận). Những người có Bảo Hiểm Medicare có thể nhận được bảo hiểm sức khỏe của Medicare thông qua Original Medicare hoặc một chưng trình chăm sóc có quản lý (xem “Chương trình bảo hiểm sức khỏe”).

Các dịch vụ được Medicare chi trả: Các dịch vụ được Medicare Phần A và Phần B chi trả. Tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe Medicare, bao gồm chương trình của chúng tôi, phải chi trả tất cả các dịch vụ được Medicare Phần A và Phần B chi trả.

Thành viên chương trình Medicare-Medi-Cal (Đủ Điều Kiện Kép): Một người đủ tiêu chuẩn nhận cả khoản chi trả của Medicare và Medi-Cal. Người ghi danh chương trình Medicare-Medi-Cal còn được gọi là “bên thụ hưởng đủ điều kiện kép.”

Medicare Phần A: Chương trình Medicare chi trả hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện, cơ sở điều dưỡng chuyên môn, chăm sóc sức khỏe tại gia và chăm sóc cuối đời cần thiết về mặt y tế.

Medicare Phần B: Chương trình Medicare chi trả các dịch vụ (như xét nghiệm, phẫu thuật và thăm khám tại bác sĩ) và y dụng cụ (như xe lăn và nạng) cần thiết về mặt y tế để điều trị một chứng bệnh hoặc tình trạng. Medicare Phần B cũng bao trả nhiều dịch vụ sàng lọc và phòng ngừa.

Medicare Phần C: Chương trình Medicare cho phép các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp quyền lợi Medicare thông qua một Chương Trình Medicare Advantage.

Medicare Phần D: Chương trình quyền lợi thuốc theo toa bác sĩ của Medicare. (Chúng tôi gọi tắt chương trình này là “Phần D”.) Phần D chi trả thuốc theo toa ngoại trú, vắc-xin, và một số y dụng cụ không được Medicare Phần A hay Phần B hay Medi-Cal chi trả. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bao gồm Medicare Phần D.



Thuốc Medicare Phần D: Các thuốc có thể được chi trả theo Medicare Phần D. Quốc hội loại trừ cụ thể một số danh mục thuốc khỏi khoản bao trả như các loại thuốc Phần D. Medi-Cal có thể bao trả một số loại thuốc này.

Thành viên (thành viên của chương trình của chúng tôi, hoặc thành viên của chương trình): Một người tham gia chương trình Medicare và Medi-Cal có đủ tiêu chuẩn nhận các dịch vụ được chi trả, đã ghi danh vào chương trình của chúng tôi và việc ghi danh được xác nhận bởi Các Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid/CMS) và tiểu bang.

Sổ Tay Thành Viên và Thông Tin Tiết Lộ: Tài liệu này, kèm với mẫu đơn ghi danh của quý vị và bất kỳ tài liệu đính kèm, phụ lục nào khác hoặc các tài liệu được chọn lọc khác về khoản chi trả không bắt buộc, giải thích về khoản chi trả của quý vị, điều chúng tôi phải làm, quyền của quý vị và điều quý vị phải làm với tư cách là thành viên chương trình của chúng tôi.

Dịch Vụ Thành Viên: Một bộ phận trong chương trình của chúng tôi có trách nhiệm trả lời các thắc mắc của quý vị về tư cách thành viên, quyền lợi, lời than phiền và khiếu nại. Xem Chương 2 để có thông tin về cách liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên.

Mô hình chăm sóc: Đây là cách chúng tôi cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua chương trình của chúng tôi. Với Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có một bác sĩ chính — nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị — và một người quản lý hồ sơ là người giúp quý vị theo dõi các dịch vụ của mình và lập kế hoạch chăm sóc của quý vị. Đội ngũ chăm sóc là mô hình chăm sóc của chúng tôi.

Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multi-Purpose Senior Services Program/MSSP): Một chương trình của riêng California cung cấp Các Dịch Vụ Chăm Sóc Tại Gia và Trong Cộng Đồng (Home and Community-Based Services/HCBS) cho các cá nhân đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medi-Cal, 65 tuổi trở lên, có khuyết tật, như một biện pháp thay thế cho sự bố trí trong dưỡng đường.

Nhà thuốc tây trong mạng lưới: Nhà thuốc tây (hiệu thuốc) đã đồng ý bán thuốc theo toa bác sĩ cho các thành viên của chương trình chúng tôi. Chúng tôi gọi đó là các “nhà thuốc tây trong mạng lưới” vì họ đồng ý làm việc với chương trình của chúng tôi. Trong hầu hết các trường hợp, các thuốc theo toa bác sĩ của quý vị được bao trả chỉ khi chúng được mua tại một trong các nhà thuốc tây trong mạng lưới của chúng tôi.

Nhà cung cấp trong mạng lưới: “Nhà cung cấp” là thuật ngữ chung chúng tôi sử dụng để chỉ các bác sĩ, y tá và những người khác cung cấp các dịch vụ và chăm sóc cho quý vị. Thuật ngữ này cũng bao gồm các bệnh viện, cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia, phòng khám và những cơ sở khác có cung cấp các dịch vụ y tế, thiết bị y tế, và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Họ được Medicare và tiểu bang cấp giấy phép hoặc chứng nhận để cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Chúng tôi gọi họ là “nhà cung cấp trong mạng lưới” khi họ đồng ý làm việc với chương trình chăm sóc sức khỏe và chấp nhận khoản thanh toán của chúng tôi và không tính phí phụ trội đối với thành viên của chúng tôi. Trong khi quý vị là thành viên trong chương trình của chúng tôi, quý vị phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới để nhận các dịch vụ được chi trả. Các nhà cung cấp trong mạng lưới cũng được gọi là “các nhà cung cấp trong chương trình.”



Dưỡng đường hoặc cơ sở điều dưỡng: Cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc cho những người không thể nhận chăm sóc tại nhà nhưng không cần nhập viện.

Thanh tra: Một văn phòng tại tiểu bang của quý vị giúp đỡ quý vị nếu quý vị có các vấn đề với chương trình của chúng tôi. Các dịch vụ của thanh tra viên đều miễn phí.

Xác định của tổ chức: Chương trình ra quyết định của tổ chức khi chương trình hoặc một trong các nhà cung cấp của chương trình, ra quyết định về việc dịch vụ có được bao trả hay không hoặc quý vị sẽ phải chi trả bao nhiêu cho các dịch vụ được chi trả. Các quyết định của tổ chức được gọi là “các quyết định chi trả” trong sổ tay này. Chương trình 9 giải thích về cách thức yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm.

Original Medicare (Medicare truyền thống hay Medicare lệ phí dịch vụ): Original Medicare được chính phủ cung cấp. Theo Original Medicare, các dịch vụ Medicare được chi trả bằng cách chi trả một khoản tiền do Quốc Hội đặt ra cho các bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Quý vị có thể gặp bất kỳ bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác nếu họ chấp nhận Medicare. Original Medicare có hai phần: Phần A (bảo hiểm bệnh viện) và Phần B (bảo hiểm y tế). Original Medicare được cung cấp ở mọi nơi tại Hoa Kỳ. Nếu quý vị không muốn tham gia chương trình của chúng tôi, quý vị có thể chọn Original Medicare.

Nhà thuốc tây ngoài mạng lưới: Nhà thuốc tây không đồng ý làm việc với chương trình chúng tôi để điều phối hoặc cung cấp các thuốc được bao trả cho thành viên chương trình của chúng tôi. Hầu hết các thuốc quý vị mua từ các nhà thuốc tây ngoài mạng lưới-- là không được chương trình của chúng tôi chi trả trừ phi áp dụng các điều kiện nhất định.

Nhà cung cấp ngoài mạng lưới hoặc Cơ sở ngoài mạng lưới: Một nhà cung cấp hoặc cơ sở không được chương trình của chúng tôi thuê, sở hữu hay điều hành và không nằm trong hợp đồng cung cấp các dịch vụ được bao trả cho thành viên chương trình của chúng tôi. Chương 3 giải thích về các nhà cung cấp hoặc cơ sở ngoài mạng lưới.

Chi phí xuất túi: Yêu cầu chia sẻ chi phí đối với thành viên để trả cho phần dịch vụ hoặc thuốc mà họ nhận, được gọi là yêu cầu chi phí “xuất túi”. Xem định nghĩa “chia sẻ chi phí” ở trên.

Phần A: Xem “Medicare Phần A.”

Phần B: Xem “Medicare Phần B.”

Phần C: Xem “Medicare Phần C.”

Phần D: Xem “Medicare Phần D.”

Thuốc Phần D: Xem “Thuốc Medicare Phần D.”

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (Primary care provider/PCP): Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị là bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác quý vị gặp đầu tiên để được chăm sóc hầu hết các vấn đề về sức khỏe. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính đảm bảo cho quý



vị nhận được dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần để khỏe mạnh. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính cũng có thể trao đổi với các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác về dịch vụ chăm sóc của quý vị và giới thiệu quý vị tới những người này. Trong nhiều chương trình chăm sóc sức khỏe của Medicare, quý vị phải đi gặp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị trước khi đi gặp bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào khác. Xem Chương 3 để biết thông tin về cách nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính.

Cho phép trước: Sự phê duyệt cần thiết trước khi quý vị có thể nhận được các dịch vụ hoặc thuốc nhất định. Một số dịch vụ y tế trong mạng lưới được chi trả chỉ khi bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp trong mạng lưới khác nhận được sự cho phép trước từ chương trình của chúng tôi. Các dịch vụ được bảo hiểm cần phải có sự cho phép trước được đánh dấu trong Bảng Quyền Lợi ở Chương 4. Một số thuốc chỉ được chi trả nếu quý vị nhận được sự cho phép trước của chúng tôi. Các loại thuốc được chi trả cần có sự ủy quyền trước được đánh dấu trong Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả.

Chương Trình Chăm Sóc Toàn Diện Dành Cho Người Cao Tuổi (Program for All-Inclusive Care for the Elderly/PACE): Một chương trình chi trả đồng thời các quyền lợi Medicare và Medi-Cal cho người từ 55 tuổi trở lên cần mức độ chăm sóc cao hơn để sống tại nhà.

Bộ phận giả và dụng cụ chỉnh hình: Đây là các thiết bị y tế theo chỉ định của bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Các hạng mục được chi trả bao gồm nhưng không giới hạn ở nẹp tay, lưng và cổ; tay chân giả; mắt giả; và các thiết bị cần thiết để thay thế một cơ quan nội tạng hoặc chức năng, bao gồm vật tư mổ tạo hậu môn và trị liệu dinh dưỡng qua đường ruột hoặc ngoài ruột.

Tổ chức cải thiện chất lượng (Quality improvement organization/QIO): Nhóm gồm các bác sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác giúp cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc cho những người có Medicare. Họ được chính phủ liên bang trả tiền để kiểm tra và cải thiện dịch vụ chăm sóc được cung cấp cho bệnh nhân. Xem Chương 2 để có thông tin về cách liên hệ với QIO của tiểu bang của quý vị.

Giới hạn số lượng: Giới hạn về số lượng thuốc quý vị có thể có. Các giới hạn có thể dựa trên lượng thuốc mà chúng tôi chi trả cho mỗi toa thuốc.

Dịch vụ phục hồi: Điều trị quý vị nhận được để giúp quý vị phục hồi sau cơn bệnh, tai nạn hoặc phẫu thuật quan trọng. Xem Chương 4 để tìm hiểu thêm về các dịch vụ hồi phục.

Khu vực dịch vụ: Khu vực địa lý nơi chương trình chăm sóc sức khỏe chấp nhận các thành viên nếu chương trình giới hạn tư cách thành viên dựa trên nơi mà họ sinh sống. Đối với các chương trình giới hạn bác sĩ và bệnh viện mà quý vị có thể sử dụng, đó thường là khu vực mà quý vị có thể nhận các dịch vụ (không phải cấp cứu) định kỳ. Chương trình có thể hủy tư cách thành viên của quý vị nếu quý vị di chuyển ra khỏi khu vực dịch vụ của chương trình.



Chia Sẻ Chi Phí: Phần chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị mà quý vị có thể phải trả mỗi tháng trước khi quyền lợi Cal MediConnect có hiệu lực. Khoản chia sẻ chi phí thay đổi phụ thuộc vào thu nhập và các nguồn lực của quý vị.

Dưỡng đường chuyên môn (Skilled nursing facility/SNF): Một cơ sở điều dưỡng có nhân viên và thiết bị để cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn và, trong hầu hết các trường hợp, các dịch vụ phục hồi chuyên môn và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên quan khác.

Chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn (Skilled nursing facility/SNF): Các dịch vụ phục hồi chức năng và dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn được cung cấp hàng ngày, liên tục, tại dưỡng đường chuyên môn. Ví dụ về chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn bao gồm vật lý trị liệu hoặc truyền dịch (IV) mà một y tá hoặc bác sĩ có thể cung cấp.

Bác sĩ chuyên khoa: Bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho một bệnh hoặc bộ phận cơ thể cụ thể.

Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang: Nếu bác sĩ hoặc các nhà cung cấp khác của quý vị yêu cầu dịch vụ Medi-Cal mà chúng tôi sẽ không chấp thuận hoặc chúng tôi sẽ không tiếp tục chi trả cho dịch vụ Medi-Cal mà quý vị đã có, quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Nếu buổi Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang được quyết định có lợi cho quý vị, chúng tôi phải cung cấp dịch vụ mà quý vị đã yêu cầu.

Trị liệu từng bước: Một quy định chi trả đòi hỏi quý vị trước tiên phải thử sử dụng một loại thuốc khác trước khi chúng tôi sẽ chi trả cho loại thuốc quý vị yêu cầu.

Thu Nhập Đảm Bảm Bổ Sung (Supplemental Security Income/SSI): Quyền lợi hàng tháng được An Sinh Xã Hội chi trả cho người có thu nhập và các nguồn lực hạn chế mà bị khuyết tật, mù lòa hoặc người từ 65 tuổi trở lên. Các quyền lợi SSI không giống như các quyền lợi An Sinh Xã Hội.

Chăm sóc khẩn cấp: Dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận để điều trị bệnh, thương tật, hay tình trạng xuất hiện đột ngột, không phải là tình trạng cấp cứu nhưng cần được chăm sóc ngay lập tức. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi các nhà cung cấp trong mạng lưới không khả dụng hoặc quý vị không thể đến các các nhà cung cấp trong mạng lưới.



Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

GỌI ĐIỆN 1-855-817-5785 (TTY 711)

Các cuộc gọi tới số máy này đều miễn phí. Từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Dịch Vụ Thành Viên cũng có các dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí dành cho những người không nói tiếng Anh.

TTY 711

Các cuộc gọi tới số này miễn phí. Từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

GỬI THƯ Anthem Blue Cross

P.O. Box 720520

San Jose, CA 95172.

TRANG WEB mss.anthem.com/CAmmp



Quý vị có thắc mắc? Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phí 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối,giờ Thái Bình Dương hoặc truy cập mss.anthem.com/CAmmp.

Có thể áp dụng các trường hợp giới hạn, đồng thanh toán và hạn chế. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Điều này có nghĩa là quý vị có thể phải thanh toán chi phí của một số dịch vụ và quý vị càn phải tuân thủ các quy định nhất định để Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thanh toán chi phí cho các dịch vụ của quý vị.

Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả và/hoặc mạng lưới nhà thuốc tây và nhà cung cấp có thể thay đổi trong năm. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện thay đổi ảnh hưởng đến quý vị.

Các quyền lợi và/hoặc các khoản đồng thanh toán có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm.

Các khoản đồng thanh toán và thuốc theo toa có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Cấp Bổ Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp quyền lợi của cả hai chương trình cho các thành viên. Anthem Blue Cross là tên thương mại của Blue Cross of California và Anthem Blue Cross Partnership Plan là tên thương mại của Blue Cross of California Partnership Plan, Inc., các bên được cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tượng Blue Cross là thương hiệu đã đăng ký của Blue Cross Association.

H6229_16_24680_U_VN CMS Accepted 08/23/2015 ACADMHB-0007-15 06.15
