RS D4 K-3

CASE 3 : TUBERKULOSIS

Tutorial D4

Anggota : - Lucky Resa Santoso ( 1210211036) - Anisa Eka Putri ( 1210211054) - Marlin Feriani ( 1210211128) - Dessy Chintya Budiono (1210211094) - Faza Mahta Hafiza (1210211010) - Bella Yuspita (1210211154) - Titi Nurbaiti (1210211193) - Winastari (1110211074) - Septiana Abdurrachim (1210211106) - Okie Senna (1110211032) - Bagus Indra (1210211195) Fakultas Kedokteran

Universitas Pembangunan Nasional VETERAN

Jakarta

Tutor : Dr. dr Edy Sedyawan M.Sc

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan YME yang senantiasa melimpahkan

rahmat dan hidayah-Nya kepada kita sekalian, sehingga dalam kehidupan kita daopat

berkarya serta melaksanakan tugas dan kewajiban dibidang masing-masing. Semoga kita

semua selalu mendapat petunjuk dan perlindungan-Nya sepanjang masa. Dan dalam pada itu

dengan izin-Nya, Alhamdulillah niat dan tekad penyusun untuk menyelesaikan penyusunan

Makalah Case 3: Tuberkulosis dapat tersusun dengan baik.

Makalah ini disususn dengan bahasa yang sederhana berdasarkan berbagai literature tertentu

dengan tujuan untuk mempermudah pemahaman mengenai teori yang di bahas. Kendati

demikian, tak ada gading yang tak retak. Penyusun menyadari bahwa dalam makalah ini

terdapat kekurangan dan kelemahan, oleh karena itu penyusun terbuka dengan senang hati

menerima kritik dan saran yang konstruktif dari semua pihak demi perbaikan dan

penyempurnaan makalah ini.

Akhir kata, penyusun berharap sempga makalah ini dapat member manfaat bagi semua pihak

yang membacanya.

Wasalamualaikum Wr. Wb

KASUS 3

Halaman 1

Sesudah memimpin apel pagi di PUSKESMAS, anda menerima pasien, Tn. S, berusia

43 tahun, seorang penyapu jalan yang mengeluh batuk berdahak.

Keluhan batuk disertai dahak dengan warna kuning kehijauan. Beberapa kali Tn. S

melihat ada warna kemerahan di dahak yang keluar, menurut pasien seperti darah.

Sebenarnya batuk berdahak ini sudah lama diderita Tn. S. Dua tahun yang lalu pasien pernah

berobat dan mendapatkan obat yang harus diminum selama 6 bulan. Tn. S hanya minum obat

tersebut selama 2 bulan kemudian berhenti karena merasa agak sembuh.

Istri Tn. S yang mengantar menyampaikan kalau suaminya terihat semakin kurus.

Beberapa kali Tn. S mengeluh kepada istrinya kalau dia merasa mudah lelah, lemas dan

sering demam. Bila keluhan itu timbul pasien hanya beristirahat 1-2 hari tanpa minum obat.

Selain itu, pasien juga mengeluhkan kalau dia sering berkeringat malam hari terutama

menjelang subuh.

Pertanyaan penuntun:

1. Apa masalah yang dialami oleh Tn.S?

2. Apa hipotesis anda?

3. Jelaskan definisi dan mekanisme dari setiap masalah.

4. Informasi apa lagi yang anda perlukan untuk membuktikan hipotesis anda?

Halaman 2

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis

TB/BB: 168 cm/48 kg

Tanda vital:

- TD : 120/70 mmhg

- Nadi: 72x/menit

- Frek. Pernapasan : 21x/menit

- Suhu: 37C

Mata : konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik

Leher: KGB a/r anterior muskulus sternokleidomastoideus teraba, kira-kira d= 1,5 cm,

bias digerakan. Nyeri tekan (-)

Thoraks

- Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

- Palpasi : vokal fremitus kanan= kiri

- Perkusi : sonor, batas jantung tidak melebar

- Auskultasi : ronki (+) dan suara amforik di region apeks paru kanan

- Abdomen : datar, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+)

normal

Pertanyaan

1. Apakah data ini merubah hipotesis anda?

2. Pemeriksaan penunjang apa yang dibutuhkan untuk membuktikan hipotesis anda?

Halaman 3

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Darah

- Hb : 9,8 mg/dl

- Leukosit : 7800/mm

- LED : 95/100 mm/jam

Sputum S-P-S : positif-positif-positif

Rontgen toraks : gambaran di apeks paru kanan dengan kavitas (diameter 0,5 cm)

Pertanyaan:

1. Masalah apa yang anda temukan dari informasi di atas?

2. Apa saja diagnosis differensial yang anda ajukan?

3. Bagaimana pathogenesis TB paru?

4. Bagaimana interpretasi pemeriksaan sputum?

5. Adakah standar nasional dan internasional yang harus digunakan untuk menegakan

diagnosis TB? (ISTC 2)

6. Apakah masih ada informasi tambahan yang anda perlukan?

7. Apakah yang dimaksud dengan DOTS? Tolong jelaskan.

Halaman 4

Tn. S mendapatkan pengobatan sesuai dengan diagnosis kerja. Sesuai

permintaan dokter, Tn.S membawa istri dan anak-anaknya untuk diperiksa. Ny. G

sedang hamil anak ketiga dengan usia kehamilan 5 bulan. Mereka sudah memiliki 2

orang anak berusia 9 tahun dan 2 tahun.

Ny. G menanyakan mengenai kemungkinan ia dan anak-anaknya menderita

penyakit yang sama denga Tn.S. Istri pasien juga menanyakan mengenai

kemungkinan bayi yang dikandungnya akan tertular penyakit tersebut. Menurut Ny.G

berat badan anaknya yang berusia 2 tahun tidak mengalami peningkatan selama

setahun terakhir.

Mengingat kalau suaminya pernah berhenti minum obat karena tidak punya

uang, Ny. G menanyakan apakah suaminya harus membayar obat-obatan yang harus

diminum selama beberapa bulan tersebut. Anda menjelaskan mengenai program

pemerintah tentang pengobatan spesifik.

Anda memeriksa kedua anak Tn.S untuk memastikan apakah mereka sudah

mendapatkan vaksinasi BCG. Sesudah melakukan serangkaian pemeriksaan, anda

memastikan untuk merujuk salah satu anak ke dokter SpA untuk mendapatkan

pengobatan spesifik.

Pertanyaan:

1. Bagaimana penularan penyakit yang diderita Tn.S kepada anggota keluarga?

2. Jelaskan pathogenesis TB pada anak-anak.

3. Bagaimana menehakan diagnosis TB pada anak-anak?

4. Bagaimana pengobatan TB pada anak?

5. Apakah kuman TB dapat melalui sawar darah plasenta?

6. Bagaimana program pengendalian TB nasional?

7. Apa yang dimaksud dengan MDR (multi drugs resistant), mono resistant,

poliresistant dan XDR (extended drugs resistant)? Bagaimana penanganan TB pada

penderita TB dengan kondisi tersebut

8. Bagaimana penanganan TB pada kondisi khusus? Seperti TB paru pada ibu hamil,

DM, gangguan hepar, gangguan ginjal dan ODHA?

Terminologi Problem Hipotesis Meka

nisme

More info IDK LI

1. MDR

2. Mono

resistant

3.

Poliresistant

4. XDR

1. Mengapa Tn.S batuk

disertai dahak dgn warna

kuning kehijauan?

2. Apa saja factor yg

mempengaruhi keluhan

Tn.S?

3. Apa yg menyebabkan

warna dahak Tn.S

beberapa kali

kemerahan?

4. Apakah riwayat

penyakit pasien 2thn yg

lalu sama dgn yg ia alami

sekarang?

5. Apakah keluhan yg ia

rasakan sekarang

berhubungan dgn

ketidakpatuhan untuk

minum obat selama

6bln?


pasien semakin kurus?


pasien mudah lelah,

lemas dan sering

demam?

8. Apakah dgn

beristirahat 1-2 hari

tanpa minum obat dapat

mengurangi keluhan yg

dia alami?

9. Mengapa ia sering

berkeringat malam hari

terutama menjelang

subuh?

10. Apakah bakteri TB

dapat menembus sawar

1. Infeksi

Saluran

Pernapasan

Bawah:

- TB Paru

-

Pneumonia

2.

Neoplasma

3.

Bronkhiekt

hesis

1. Histologi

2. Anatomi

3. Fisiologi

4. Patologi

a. TB

b. Pneumonia

Bronkhiekthas

is

c. Neoplasma

Def- Talak

Klasifikasi

-Pulmonal

-EKstrapulmonal

- anak & ibu hamil

- dewasa

-Keadaan khusus:

DM

ODHA

Gg. Hepar

Gg. Ginjal

MDR

XDR

Mono resistant

Poli resistant

Penangan TB:

- Program

pemerintah

- Penegakka

n diagnose

ISTC 2

- DOTS

darah plasenta? Jika ya,

bagaimana

mekanismenya

11. Bagaimana cara

penularan bakteri TB?

12. Bagaimana pengaruh

TB terhadap tumbuh

kembang anak?

13. Bagaimana program

pemerintah terhadap

pengobatan kasus TB?

14. Bagimana pengaruh

dan mekanisme kerja

vaksinasi BCG\?

15. Apa yg dimaksud

dgn DOTS?

16. Bagaimana

penanganan TB pada

kondisi khusus?

(ex: DM, Ibu hamil, gg.

Hepar, gg. Ginjal,

ODHA)

ANATOMI SALURAN PERNAPASAN

- Atas : hidung - nasofaring

- Bawah : trakea alveolus

Zona konduksi : zona dimana hanya menjadi tempat lewat dari aliran udara. Berperan sebagai saluran udara pernapasan, membersihkan, melembabkan dan menyamakan suhu udara dengan suhu tubuh. Jika udara yang masuk terlalu dingin dapat menyebabkan alveolus kering. Organnya adalah hidung, faring, trakea, bronkus & bronkioli terminalis. Dalam hidung terdapat rambut, mukus dan silia yang berfungsi

sebagai sistem pembersih dengan dibantu oleh konka nasalis yang dapat menyebabkan turbulensi sehingga jika terdapat benda asing, benda tersebut dapat mengendap.

Zona respiratorik : zona dimana menjadi tempat lewat dan menjadi tempat pertukaran gas. bronkioli respiratorik, sakus alveol & alveol

Urutan bronkus-alveolus:

Bronkus utama bronkus lobar bronkus segmental bronkus subsegmental bronkus kecil bronkioli bronkioli terminalis duktus alveolaris & sakus alveolaris

VASKULARISASI

Vaskularisasi dari sistem pernapasan adalah arteri bronkial yang memperdarahi sampai bronkioli terminalis.

INERVASI

Aferen otonomik

Eferen parasimpatis

Eferen simpatik dari trunkus simpatis

OTOT-OTOT RESPIRASI

Otot inspirasi utama

M interkostalis externus : untuk mengangkat iga

M inter cartilagenous parasternal : menghubungkan bagian antar tulang rawan iga

Diafragma : untuk melebarkan rongga dada

Otot inspirasi tambahan

M. sternocleidomastoideus : untuk mengangkat sternum ke atas & depan

Otot ekspirasi

M intercostalis internus kecuali m. inter cartilagenous parasternal : untuk menekan iga ke arah dalam

HISTOLOGI

1. EPIGLOTIS Punya 2 permukaan :

mukosa laringeal = epitel bertingkat silindris bersilia & bersel goblet mukosa lingual = epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk

Terdapat tulang rawan elastis di tengah.

2. TRAKEA - Mukosa trakea = epitel bertingkat torak bersilia dan bersel goblet - Lamina propria - Tulang rawan hialin C

3. PARU pulasan AgNO3 - Alveolus dan stigma

4. PARU - Bronkus intrapulmonal, bronkiolus, bronkiolus terminalis, bronkiolus respiratori - Duktus alveolaris dan sakus alveolaris

Fisiologi

Sistem Pernafasan

Fungsi utama respirasi (pernafasan) adalah memperoleh O2 untuk digunakan oleh sel tubuh dab mengeluarkan CO2 yang diproduksi oleh sel

Respirasi mencakup dua proses yang terpisah tetapi berkaitan :

Respirasi Internal

Respirasi Eksternal

Respirasi internal / repirasi sel proses metabolik intrasel yang dilakukan didalam mitokondria yang menggunakan O2 dan menghasilkan CO2 selagi mengambil energi dari molekul nutrien

Respirasi Eksternal seluruh rangkaian kejadian dalam pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan eksternal dan tubuh

Langkah langkah :

Proses mekanis bernapas / ventilasi, udara secara bergantian dimasukan ke dan dikeluarkan dari paru sehingga udara dapat dipertukarkan antara atmosfer (lingkungan eksternal) dan kantung udara paru

Oksigen dan CO2 dipertukarkan antara udara di alveolus dan darah didalam kapiler paru melalui proses difusi

Darah mengangkut O2 dan CO2 antara paru dan jaringan

O2 dan CO2 dipertukarkan antara jaringan dan darah melalui proses difusi menembus kapiler sistemik (jaringan)

Fungsi Respiratorik Membantu mempertahankan keseimbangan asam basa,Memungkinkan kita berbicara, menyanyi dan vokalisasi,Merupakan sistem pertahanan terhadap benda asing yang terhirup,Meneluarkan, memodifikasi, mengaktifkan atau menginaktifkan berbagai bahan yang mengalir melewati sirkulasi paru, dan organ Hidung, berfungsi sebagai organ pencium.

Mekanika Pernafasan

Udara cenderung mengalir dari daerah tekanan tinggi ke daerah dengan tekanan rendah, yaitu menuruni gradien tekanan

Hubungan antara tekanan didalam dan diluar paru penting dalam ventilasi, tiga tekanan yang berperan penting :

Tekanan atmosfer (barometrik) (760 mmHg), tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmosfer pada benda di permukaan bumi

Tekanan intra alveolus / intraparu, tekanan di dalam alveolus

Tekanan intrapleura / intrathoraks (rerata 756 mHg saat istirahat), tekanan di dalam kantung pleura. Tekanan ini tidak menyeimbangkan dgn tekanan atmosfer / intra alveolus karena tdk ada komunikasi lngsung rongga pleura dan atmosfer atau paru

Hukum Boyle menyatakan bahwa pada suhu konstan, tekanan yg ditimbulkan oleh suatu gas berbanding terbalik dengan volume gas,

yaitu sewaktu volume gas meningkat, tekanan yang ditimbulkan oleh gas berkurang secara proposional, sebaliknya.

Resistensi saluran nafas

Resistensi saluran napas mempengaruhi kecepatan aliran

Resistensi saluran nafas meningkat abnormal pada penyakit paru obstruktif kronik

Faktor yg mempengaruhi resistensi saluran napas

Surfaktan

Merupakan zat yg terdapat pada permukaan alveoli

Dihasilkan oleh pneumonosit / sel alveoli tipe 2

Pada inspirasi dan ekspirasi diameter alveoli tidak terlalu sama, terjadi dua perubahan :

Perubahan diameter alveoli

Terjadinya aliran udara diantara beberapa alveoli dalam paru

Fungsi :

Merendahkan tekanan permukaan alveoli apabila compliance bertambah

Menstabilkan alveoli bila terjadi perpindahan udara diantara alveoli

Mempertahankan tekanan alveoli supaya tetap tinggi, oleh karena cairan ini akan ke rongga alveoli, sehingga tegangan permukaan tetap kecil

Volume paru

Volume tidal volume udara yang diinspirasi atau diekspirasi setiap kali bernapas normal 500ml

Volume cadangan inspirasi volume udara ekstra saat inspirasi maksimal dan diatas vol. tidal 3000ml

Volume cadangan ekspirasi volume ekstra maksimal saat ekspirasi kuat pada akhir ekspirasi tidal normal 1100 ml

Volume residu volume udara yg masih ada dalam paru setelah ekspirasi paling kuat 1200ml

Pertukaran gas

Pertukaran gas ditingkat kapiler paru dan kapiler jaringan berlangsung secara difusi pasif secara sederhana O2 dan CO2 menuruni gradien tekanan parsial

Gas mengalir menuruni gradien tekanan parsial

Oksigen masuk dan CO2 meninggalkan darah diparu secara pasif menuruni gradien tekanan parsial

Faktor diluar gradien tekanan parsial mempengaruhi kecepatan pemindahan gas

Faktor yg mempengaruhi kecepatan transfer gas menembus alveolus

Difusi O2 dan CO2 antara alveolus dan jaringan

Difusi bersih O2

Terjadi antara alveolus -> darah -> jaringan

Terjadi karena gradien takanan parsial O2, berkat penyaluran terus menerus O2 segar oleh ventiasi alveolus dan pemakaian terus menerus O2 oleh jaringan

Difusi bersih CO2

Terjadi antara jaringan -> darah -> alveolus

Terjadi karena gradien tekanan parsial CO2, berkat pembentukan terus menerus CO2 di sel dan pengeluaran terus menerus CO2 alveolus mll proses ventilasi alveolus

Transpor Gas

O2 yg diserap oleh darah di paru harus diangkut ke jaringan untuk digunakan oleh sel

CO2 yg diproduksi ditingkat sel harus diangkut ke paru untuk dikeluarkan

Sebagian besar O2 dalam darah diangkut dalam keadaan terikat dgn hemoglobin

Regulasi Respirasi

Pusat respirasi

Dalam regulasi pernapasan terdapat dua sistem :

Sistem yg mengontrol respirasi yg terletak di medula oblongata

Sistem yg mengontrol otomasasi yg terletak pada pons

Sebagai aferen : badan karotid dan strecht reseptor yang terdapat pada bronkiolus

Pusat respirasi terdapat 2 lokasi :

Respirasi yg terletak di kiri dan kanan secara simetris

Terdapatnya persarafan yg resipork

Pernapasan dipengaruhi oleh dua faktor, yakni :

Pengaruh aneural (pengaruh langsung)

Pengaruh neural (pengaruh refleks)

Refleks Hering Breuer

Refleks sino aortik

Tuberculosis

Definisi

Tuberculosis atau TB adalah penyakit yg disebebkan oleh infeksi Mycobacterium

tuberculosis complex (PDPI)

TB adalah penyakit granulomatosa kronis yang menular yg disebebkan oleh Mycobacterium

tuberculosis (Robins: 2012)

Epidemiologi

Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru

tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif.

Setiap detik ada satu orang yang terinfeksi tuberkulosis di dunia ini, dan sepertiga penduduk

dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis. Jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara

yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah pendduduk,

terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk.Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia

tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk

Pada tahun 2004 WHO memperkirakan setiap tahunnya muncul 115 orang penderita

tuberkulosis paru menular (BTA positif) pada setiap 100.000 penduduk. Saat ini Indonesia

masih menduduki urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan China.

Etiologi

M. tuberculosis merupakan penyebab utama TB.

Mycobacterium penyebab TB: M. tuberculosis , M. bovis , M. africanum , M. microti ,

M. canetti

Gambar: Mycobacterium tubelculosis

Klasifikasi

Kasus TB diklasifikasikan berdasarkan:

1. Letak anatomi penyakit

2. Hasil pemeriksaan dahak dan bakteriologi (termasuk hasil resistensi)

3. Riwayat pengobatan sebelumnya

4. Status Pasien

Patogenesis

Gambar: Petogenesis TB paru primer < 3 minggu

Gambar: Petogenesis TB paru primer > 3 minggu

Klasifikasi TB berdasarkan patogenesisnya

Gambaran Histopatologis

Organ target bakteri TB

TB dapat menginfeksi berbagai organ tubuh. Namun organ yang sering menjadi target infeksi

adlah sebagai berikut

Brain

Lymph nodePleuraLung

SpineKidney

Bone

Larynx

Gambar: Organ yang sering terkena infeksi TB

Gejala Klinis

Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik

(atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.

1. Gejala respiratorik

batuk 3 minggu

batuk darah

sesak napas

nyeri dada

Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala

yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang penderita terdiagnosis pada saat medical

check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka penderita mungkin tidak

ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk

diperlukan untuk membuang dahak ke luar.

Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada

limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar

getah

bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis

tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya

terdapat cairan.

2. Gejala sistemik

Demam

Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan

menurun

Diagnosis

Diagnosis TB paru

Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu -

pagi - sewaktu (SPS).

Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB

(BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak

mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan

dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai

dengan indikasinya.

Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.

Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga

sering

terjadi overdiagnosis.

Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.

Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.

Diagnosis TB ekstra paru.

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada

Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe

superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada

spondilitis TB dan lainlainnya.

Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan

berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan

kemungkinan

penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan

pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi

anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.

Gambar: Algoritma penanganan TB

Gambar: Indikasi Foto Thoraaks

Tata Laksana

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah

kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman

terhadap OAT.

Tabel: Jenis, sifat dan dosis OAT

Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan

dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi) .

Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT KDT) lebih menguntungkan dan sangat

dianjurkan.

Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT =

Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular

menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu

yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya

kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di

Indonesia:

- Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

- Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak: 2HRZ/4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat

kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam

bentuk OAT kombipak.

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya

disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu

pasien.

Gambar: Panduan TB Kategori 1

Gambar: Panduan TB Kategori 2

Gambar: Panduan TB Sisipan

Gambar: Panduan tata laksana TB

TB pada ibu hamil

Insiden

Tb pada ibu hamil sangat jarang terjadi pada Negara maju. Kasus semacam ini paling sering terjadi dikalangan imigran baru.

Tanda dam gejala

Sebagian besar gejala TB sama dengan gejala kehamilan, seperti lesu, nafsu makan menurun dan lelah, sehingga biasanya diagnosis TB terlambat.

Efek terhadap janin/ neonates

TB congenital atau neonates merupakan kondisi yang sangat inorbid dan da[at bersifat fatal jika terjad kesalahn diagnosis.

Pencegahan

Pemberian derivate protein yang telah dipurifikasi ( Purified Protein Derivat, PPD ) secara intradermal merupakan cara yabg akurat untuk screening TB. Interpretasi uji PPD bergantung pada status risiko pasien.

Pengobatan

Pada kehamilan, diagnosis foto toraks tidak dianjurkan. Bila TB (+), pengobatan sama dengan pengobatan TB pads umumnya. OAT lini pertama ( RHZE ), terbukti aman bagi janin, kecuali streptomisin ( S ). Streptomisin tidak dianjurkan pada ibu hamil, karena dapat menembus sawar darah plasenta dan memliki efek samaping yang merusak saraf pendengaran. Sekitar 30% bayi yang dilahirkan ibu penguna streptomisin mengalami tuli berat.

Tuberkulosis Perinatal

Infeksi TB pada neonates dapat terjadi secara congenital ( prenatal ), selama proses kelahiran ( natal), maupun transmisi pasca natal oleh ibu pengidap TB aktif. Oleh karena itu, transmisi pada neonates ini disebut sebagai TB perinatal. Pada TB congenital, transmisi terjadi karena penyebaran hematogen melalui vena umbilicalis atau aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. Pada TB natal, transmisi terjado melalui proses [persalinan, sedangkan pada TB pascanatal terjadi akibat penularan secara droplet.

Mycobacterium Tuberculosis tidak dapat melalui sawar plasenta yang sehat, sehingga kuman akan menempel pada plasenta dan membentuk tuberkel. Apabila tuberkel pecah, maka terjadi penyebaran hematogen dan menyebabkan infeksi pada cairan amnion melalui vena umbilikalis. Pada saat penyebaran hematogen, M. tuberculosis menyebabkan focus primer di hati dan melibatkan KGB periportal, dan pada perkembangan selanjutnya akan menyebar ke paru. Selain cara diatas, penularan ke paru dapat terjadi melalui aspirasi cairan amnion yang

mengandung M. Tuberculosis langsung ke paru. Sedangkan penuran pasca natal adalah secara droplet dengan pathogenesis yang sama seperti TB anak pada umumnya.

Manifestasi klinis TB congenital dapat timbul segera setelah lahir atau pada minggu ke 2-3 kehidupan. Gejala TB congenital sulit dibedakan dengan sepsis neonatal, sehingga sering terjadi keterlambatan dalam mendiagnosis. Gejala tang sering timbul adalah distress pernapsan, hepatosplenimegali, dan demam. Gejala lain yang dapat ditemukan antara lain prematuritas, berat lahir rendah, sulit minum, letargi, dan kejang. Selain itu dapat juga terjadi abortus/ kematian bayi.

TB Anak

Epidemiologi

Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5-6% dari total kasus TB

Factor resiko

1. Risiko infeksi TB

- anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif

- daerah endemis

- kemiskinan

- lingkungan yang tidak sehat

- tempat penampungan umum yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif

2. Risiko Sakit TB

- Usia

anak usia

Manifestasi klinis umum/ non spesifik

1. Demam lama > 2 minggu, tidak tinggi dan berulang tanpa sebab yang jelas

2. Batuk lama > 3 minggu, sebab lain telah disingkirkan

3. BB turun tanpa sebab yang jelas, atu tidak naik dalam 1 bulan dengan penangan gizi yang adekuat

4. Nafsu makan tidak ada

5. Gagal tumbuh

6. Lesu dan malaise

7. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare

manifestasi klinik spesifik/lokal

1. Kelenjar limfe

Cirri-crinya terdapat pembesaran kelenjar yang multiple, unilateral, tidak nyeri tekan, tidak terasa hangat dan mudah digerakkan.

2. SSP

Gejala klinisnya nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk, muntah dan kejang

3. Skeletal

Gejala klinisnya nyeri dan bengkak pada sendi, gangguan keterbatasan gerak.

Skeletal lebih sering terjadi pada anak daripada dewasa, karena sedang dalam masa pertumbuhan, sehingga vaskularisasinya lebih besar dibandingkan dengan epifisis tulangnya, dimana kuman TB lebih menyukai daerah ini.

4. Kulit

Terdapat gambaran skrofuloderma yang paling banyak terlihat pada bagian wajah dan leher.

Diagnosis TB anak

Kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh 2 hal, yaitu:

1. Sedikitnya jumlah kuman

jumlah kuman TB di sekret bronkus pasien anak lebih sedikit daripada dewasa, karena lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kelenjar limfe hilus dan parenkim paru bagian perifer

2. Sulitnya pengambilan spesimen

produksi sputum tidak ada/minimal karena pada anak lokasi kelainannya di parenkim tidak berhubungan langsung dengan bronkus. Selain itu kalaupun ada, biasanya dahaknya akan ditelan.

Diagnosis TB anak ditegakkan berdasarkan anmnesis yang cermat dan teliti (termasuk riwayat kontak dengan pasien TB dewasa ), pemeriksaan fisik ( termasuk analisis dan kurvta pertumbuhan) serta hasil pemeriksaan penunjang uji tuberkulin radiologi serta pemeriksaan sputum BTA bila dimungkinkan.

Pada anak batuk bujkan merupakan gejala utama TB. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak dapat menggunakan criteria lain yaitu dengan menggunakan system pembobotan. Apabila diagnosis hanya berdasarkan diagnosis dan foto toraks atau laboratorium saja, sering terjadi misdiagnosis, underdiagnosis atau overdiagnosis.

Ikatan Dokter Anak Indonesia ( IDAI ) telah membuat Pedoman Nasional Tuberkulosis anak dengan menggunakan system pembobotan, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman tersebut secara resmi digunakan oleh Program Nasional Penaggulangan Tuberkulosis untuk diagnosis TB anak.

Parameter Kontak TB Tidak jelas Laporan

keluarga, BTA tidak jelas

BTA (+)

Uji Tuberkulin negatif Positif (>10mm, atau >5mm pada

keadaan imunosupresi)

Berat badan/ keadaan gizi

Bawah garis merah (KMS) atau BB/U <

80%

Klinis gizi buruk ( BB/U

2 minggu jelas

Batuk* > 3 minggu Pembesaran

kelenjar limfe koli,

aksila,inguinal

>1 cm, jumlah >1, tidak nyeri

Pembengkakan tulang/sendi

panggung, lutut, falang

Ada pembengkakan

Foto toraks Normal/tidak jelas

Kesan TB

Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan dibawah ini:

1. Tanda bahaya: Kejang, kaku kuduk Penurunan kesadaran Kegawatan lain misalnya sesak nafas

2. Foto toraks menggambarkan milier, kavitas, efusi plura 3. Gibus, koksitis

Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan system pembobotan dengan system skor. [asien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan enam, didiagnosis sebagai TB anak dan ditatalaksana dengan OAT. Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan ke arah TB kuat makaperlu dilakukan pemeriksaan diagnosis lainnya sesuai indikasi, seperti:

Pemeriksaan mikrobiologi specimen bilasan lambung, cairan pleura, cairan serebrospinal, cairan asites atau specimen lain.

Pemeriksaan patologi anatomis dengan specimen hasil operasi dan atau biopsy Pemeriksaan pencritaan diluar paru sesuai indikasi jika perlu menggunakan CT-scan Pemeriksaan lain-lain menggunakan funduskkopi

Pengobatan Pasien TB anak

Dari segi pengobatan, TB anak dikelompokkan menjadi duaa, yaitu: a. TB anak dengan terapi standard b. TB anak dengan terapi khusus:

b.1 diseminata ( TB milier, meningitis TB) b.2 TB ekstraparu

sebagian pasien pada anak termasuk dalam kelompok pertama, yang pengobatannya mengikuti alur berikut ini:

alur Tatalaksana Pasien TB Anak

diagnosis kerja: TB hasil scoring >6

Beri OAT 2 bln terapi, evaluasi

respons klinis membaik respon klinis menetap/memburuk terapi TB diteruskan teruskan terapi TB sambil mencari penyebab, jika perlu konsultasikan ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6bulan cukup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi klinis. Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologi tidak perlu dilakukan secara rutin, kecuali pada kasus khusus. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang berarti, pemberian OAT cukup diberikan selama 6 bulan. Untuk kasus TB diseminata dan TB ekstraparu diperlukan tatalaksana khusu, yaitu paduan obat lebih lengkap, penambahan obat lain dan masa pengobatan ebih panjang sesuai dengan Pedoman Nasional TB Anak dari IDAI. Kasus seperti ini lebih baik dikeloloa di rumah sakit dengan fasilitas dan SDM lengkap.

1. Prinsip dasar pengobatan anak Prinsip dasar pengobatan anak minimal 3 macam obat dan diberikan minimal dalam waktu 6 bulan. Terapi TB anak dibagi menjadi 2 tahap, yaitu intnsif dan lanjutan. Pada tahap intensif selama 2 bulan awal, mulai bulan ketiga dan selanjutnya merupakan tahap lanjutan. Pada tahap intansif diberikan paduan > 3 OAT, sedangkan pada tahap lanjutan diberikan paduan 2 obat H dan R. Pemberian OAT pada anak dilakukan setiap

hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan. Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak.

2. Sediaan obat Terdapat dua macam sediaan obat kombinasi dengan dosis yang telah di tentukan,

yaitu: 1. Kombipak

kombipak merupakan sediaan OAT yang digabung dalam satu bungkus aluminium foil ( sachet )

2. KDT ( Kombinasi Obat Tepat) sediaan OAT dalam bentuk tablet atau kapsul yang sekaligus mengandung > 2 obat dalam kombinasi dosis yang tetap

3. Dosis obat TB Anak Berbeda dengan pasien dewasa, pada dosis anak obat termasuk OAT memerlukan perhitungan ysng tepat sesuai dengan berat badan.

Satu bungkus kombipak anak tahap intensif berisi : 1 tablet isoniazid 100mg, 2 kapsul rifampisin @ 75mg, dan 2 tablet pirazinamid @ 200mg, sedangkan pada tahap lanjutan berisi: 1 tablet isoniazid 100mg dan 2 kapsul rifampisin @75mg

Satu tablet KDT tahap intensif berisi: isoniazid 50mg, rifampisin 75mg, dan

pirazinamid 150mg, sedangkan tahap lanjutan berisi: isoniazid 50mg, dan rifampisin 75mg

TB pada ODHA

Epidemiologi

Paparan awal TB, progresivitas pd ODHA 40%, non ODHA 5%

Mortalitas HIV terkait TB 20,31%

Asia 40% kasus kematian ODHA krn TB

Gambaran Klinis

Batuk

Sputum produktif

BB turun

Demam

Keringat malam

Kelelahan

Pada ODHA mayoritas TB ekstrapulmonal

Px standar px BTA 3 kali, px sputum pagi hari, foto thoraks

Gejala Klinis

RPD

IMS

Herpes Zoster

Pneumonia berulang

bakteriemia

Gejala

BB turun

Diare lebih dr 1 bln

Nyeri saat menelan

Rasa terbakar di kaki

Tanda-tanda

Jar parut herpes zoster

Ruam papular yg gatal

Limfoma generalisata persisten

Kandidiasis oral

Ulkus genital yg persisten dan nyeri

Diagnosa

2 px pokok pemeriksaan ODHA maupun non ODHA :

BTA

Kultur sputum dilakukan 3 kali dan pada pagi hari atau dikumpulkan min semalam

Tatalaksana

Obat ARV 3 kelompok :

Nucleoside dan Nucleotide Reverse Trancriptase Inhibitor (NRTI dan NtRTI)

Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

Protease Inhibitors (PI)

Panduan pengobatan ARV pd ODHA dg TB

LINI 1

2 NRTI + EFV

Teruskan

2 NRTI + NVP

Ganti dg 2 NRTI + EFV atau 2 NRTI + LPV/r

LINI 2

2 NRTI + PI

Ganti atau teruskan (LPV/r)

Interaksi OAT dengan ARV

Zidovudin meningkatkan efek toksik OAT

Didanosin diberikan selang 1 jam dg OAT utk menghasilkan interaksi yg efektifitas

Rifampicin tdk diberikan bersamaan dg nelfinavir krn dpt menurunkan kadar NFV sampai 82% dan NVP sampai 37%

Berikan profilaksis kotrimoksasol dg dosis 960 mg/hari selama pemberian OAT

Bronkiektasis

Definisi

Keadaan dimana terjadi dilatasi kronik pada bronkus dan bronkiolus ukuran sedang yang menetap dan disertai penebalan dinding bronkus

Epidemiologi

pada masa kanak-kanak pra sekolah atau awal sekolah meningkat pd negara berkembang

Etiologi

Infeksi berulang sal napas bagian bawah

Penyumbatan bronkus akibat neoplasma atau benda asing

Kelainan kongenital

Penurunan daya tahan tubuh

Penyakit keturunan

Komplikasi Allergic Bronchopulmonary Aspergillus (ABPA)

Gambaran klinis

2 bentuk anastomosis bronkiektasis :

Sakular atau kistik

dilatasi sal repiratorik yg progresif

Berakhir dg terbentuknya kista besar, sakulus berisi mukus dan berkelompok

Bronkiektasis berat

Silindris atau tubular

Hanya terdapat pelebaran saluran respiratorik

Varikosa

Ada daerah kontriksi fokal di sepanjang sal respiratorik akibat kerusakan dinding bronkus

Utama

Batuk produktif 97%

Pd pagi hari dan siang hari makin berat

Sputum mukopurulen byk 46%

Jernih kuning kuning kehijauan (> 6 mgg)

Ronkhi basah 44%

Clubbing fingers 37-51%

Tambahan

Demam

Sesak napas

Mengi

Perkusi pekas pada pf thoraks

Bila tidak diobati dan berlanjut :

Pneumonia rekuren

Malnutrisi

Gg fungsional tergantung pd luar jar paru yg terkena

Patogenesis

Diagnosis

Dilihat dari px penunjangnya

Px Lab

Px Bronkografi

Untuk diagnosa krn pd foto rontgen kurang sensitif

Px Radiologi

90% tampak kelainan :

Hilangnya bronchovascular markings

Rongga kistik honeycomb appearance

Bayangan opak yg menyebar

Atelektasis yg menyebar

Sal respiratorik yg melebar

Overinflasi daerah paru yg tdk terkena

Px HRCT (High Resolution CT)

Utk mengklarisikasi foto rontgen

Tampak seperti :

Silindrikal

Varicose

Kistik

Bentuk campuran

Tatalaksana

Pembersihan bronkus disertai drainase postural

Antibiotik

Utk mengatasi infeksi dari hasil tes resistensi bakteri

Fisioterapi

Utk postural drainage

Mukolitik

Untuk mengencerkan pus dan mencegah pembentukan pus

Bronkodilator

Menurunkan obstruksi sal napas

Membantu pembersihan sekret

Prognosis

Tergantung pd banyaknya perdarahan

Banyak sputum yg purulen

Dan ada tidaknya komplikasi lainnya

TB pada Ginjal

Definisi: merupakan infeksi sekunder yang diakibatkan oleh TB Paru

15% dari individu dengan TB Paru aktif mengalami TB Ginjal

Cara penyebaran kuman Tuberkulosis:

Hematogen

Patogenesis:

Hematogen

Kuman TB menginfeksi bagian korteks & medula renalis

Merusak jaringan, kuman bersifat progresif

Infeksi pada ureter

Striktur

Obstruksi

Suplai darah pada jar. Ginjal terganggu (akibat tuberkel)

TB di Ginjal Iskemik

Manifestasi Klinis:

- BB turun

- Anoreksia

- Demam

- Disuria ( nyeri sukar berkemih)

- Piuria (terdapat nanah di urin)

- Hematuria

Diagnosis:

- Kultur Urin

- USG

Talak:

Farmako:

4macam obat OAT:

1. Pirazinamid 2 bulan pertama

2. Etambutol

3. Rifampisin dilanjutkan selama 12bulan

4. Isoniazid

Dosis sama seperti TB lainnya

Non Farmako: Edukasi

TB pada Hati

Definisi: merupakan infeksi yang diakibatkan Tuberkulosis paru.

Merupakan TB ekstrapulmonal yang jarang ditemukan.

Cara Penyebaran:

1. Hematogen

2. Kelenjar Limfe

3. Plasenta

Manifestasi Klinis:

- Sama seperti Tuberkulosis Paru:

- Demam

- BB turun

- Anoreksia

- Gejala tambahan:

- Hepatomegali - Ikterus

- Splenomegali

- Nyeri perut

Diagnosis:

- Pemeriksaan TB secara umum

- Pemeriksaan TB Hati:

- Uji Fungsi Hati

- USG Hati

- Biopsi Hati

Non Farmako:

Pantau Fungsi Hati selama 2 bulan pertama, karena OAT bersifat hepatotoksik

Kanker Paru

Dalam arti luas: Semua penyakit keganasan diparu, mencakup keganasan yg berasal

dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru.

Ialah kanker paru primer yaitu tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau

Karsinoma bronkus

Tipe Kanker Paru, bergantung pada sel asal:

Karsinoma Paru non small cell (NSCLC):

1) Adenokarsinoma:

- Muncul dari sel epitel bronkus

- Lokasinya di perifer

- Bermetastasis sejak dini

2) Skuamosa:

- Muncul dari epitel skuamosa bronkus

- Lokasinya central

- Metastasis lambat

3) Sel besar (large cell):

- Kemungkinan berasal dari adenokarsinoma maupun skuamosa

- Kanker ini aplastik ( tumbuh tanpa bentuk/struktur) sehingga selnya

tidakteridentifikasi

Karsinoma Paru Small Cell (SCLC):

-Terletak ditengah dipercabangan utama bronki

- Tumor berbentuk sel-sel kecil (2x ukuran limfosit)

- Waktu pembelahannya cepat

Epidemiologi:

- Insiden tertinggi pada pria > 70 thn, pada wanita 50-60 thn

- Kanker ini merupakan pembunuh nomer 1 di Amerika Serikat

Etiologi:

- Merokok

- Paparan Industri tertentu

- Polusi udara

- Genetik

Gejala Klinis:

- Batuk dengan/tanpa dahak (dahak putih/purulen)

- Batuk darah

- Sesak napas

- Suara sesak

- Sakit dada

- BB turun drastis

- Demam hilang timbul

- Sulit/sakit menelan

- Benjolan dipangkal leher

- Nafsu makan menghilang

- Sakit kepala

Diagnosis:

Gambaran radiologis:

- Foto thoraks

- CT Scan

Pemeriksaan Khusus:

- Bronkoskopi

- Biopsi aspirasi jarum

- Sitologi sputum

Patogenesis:

Asap rokok

Oksidan, NNK, Karsinogen Gen supresor tumor

Mutasi DNA Apoptosis

Faktor pertumbuhan autokrin

KANKER

Talak:

Pencegahan:

- Berhenti merokok

- Konsumsi Antioksidan

- Konsumsi Buah dan Sayur

- Pembedahan

Kemoterapi

Radiasi

Terapi Gen

TB pada DM

Epidemiologi

TB pada pasien DM 10-15%

DM komorbid dasar tersering pasien TB 21,5%

Etiologi

Defek pd fungsi sel-sel imun dan mek pertahanan penjamu

Aktivitas bakterisidal leukosit yg ber(-) pd pasien DM

Defek pd makrofag alveolar yg lebih rendah pada pasien TB disertai DM

Gejala klinis

Demam, hemoptisis, pewarnaan sputum BTA (+), kavitasi, lapangan paru bawah terkena, angka kematian tinggi

Umum :

Batuk

Batuk berdarah

Sesak napas

Demam

Keringat malam

BB turun

Diagnosa

Dari px fisik curiga DM :

Poliuria

Polidipsi

Polifagi

BB turun

Lemah, kesemutan, gatal, pandangan kabur

GDS 200 mg/dl, GDP 126 mg/dl, TTGO

Tatalaksana

OAT 2 fase :

Fase intensif 2-3 bln

Fase lanjutan 4-6 bln

Lini 1 OAT :

Isoniazid

Rifampicin

Pirazinamid

Ethambutol

Streptomicin

Penatalaksanaan TB

DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)

DOTS adalah strategi yang telah direkomendasikan oleh WHO dalam pelaksanaan program

penanggulangan TB, dilaksanakan di Indonesia sejak tahun 1995.

Komponen DOTS

1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional, termasuk dukungan

dana.

2. Diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis.

3. Pengobatan dengan paduan OAT jangka pendek yang diawasi secara langsung oleh

PMO

4. Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dgn mutu terjamin.

5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan secara baku/standar untuk memudahkan

pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB.

Elemen Strategi Stop TB rekomendasi WHO

1. Peningkatan dan ekspansi DOTS yang bermutu, meningkatkan penemuan kasus dan

penyembuhan melalui pendekatan yang efektif terhadap seluruh pasien terutama

pasien tidak mampu.

2. Memberikan perhatian pada kasus TB-HIV , MDR-TB, dengan aktivitas gabungan

TB-HIV, DOTS-PLUS dan pendeketan-pendekatan lain yang relevan.

3. Kontribusi pada sistem kesehatan, dengan kolaborasi bersama program kesehatan

yang lain dan pelayanan umum.

4. Melibatkan seluruh praktisi kesehatan, masyarakat, swasta dan non pemerintah

dengan pendekatan berdasarkan PPM (public-private mix) untuk mematuhi

International Standars of TB Care.

5. Mengikutsertakan pasien dan masyarakat yang berpengaruh untuk berkontribusi pada

pemeliharaan kesehatan yang efektif.

6. Memungkinkan dan meningkatkan penelitian untuk pengembangan obat baru, alat

diagnostik dan vaksin.

Tujuan Pengobatan

- Mencapai angka kesembuhan yang tinggi

- Mencegah putus berobat

- Menurunkan tingkat penularan

- Mengatasi efek samping obat jika timbul

- Mencegah resistensi terhadap OAT

Langkah Pelaksanaan OAT

Yang pertama harus ada PMO dan harus hadir di Unita Pelayanan Kesehatan untuk mendapat

penjelasan tentang OAT.

Tersangka TBC ygang ditemukan di UPK

Dahak penderita diperiksa dengan menggunakan mikroskop

Dikonseling, diberi obat dan ditunjuk PMO

Minum obat selama 6 bulan secara teratur dan diawasi oleh PMO

Dinyatakan sembuh dengan pemeriksaan dahak ulangan

PMO (Pengawas Minum Obat)

Yang menjadi PMO adalah:

- Petugas kesehatan

- Keluarga pasien

- Kader

- Pasien yang sudah sembuh

- Tokoh masyarakat

Syaratnya yaitu:

- Dikenal

- Dipercaya

- Disetujui

- Disegani dan dihormati

- Tempat tinggal dekat dengan pasien

- Bersedia membantu pasien dengan sukarela sampai sembuh selama pengobatan

dengan OAT

- Bersedia dilatih atau mendapatkan penyuluhan

Tugasnya adalah:

- Bersedia mendapat penjelasan di tempat berobat

- Mengawasi pasien agar minum obat

- Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan sputum ulang sesuai jadwal yang ditentukan

- Memberikan dorongan terhdapa pasien untuk berobat secara teratur

- Mengenai efek samping ringan obat

- Merujuk bila efek samping makin berat

- Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB.

Multi Drug Resistance (MDR) dan Extensive Drug Resistance (XDR)

Definisi

Mycobacterium tuberculosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya

Epidemiologi

Muncul stlh pemakaian rifampisin scr meluas sejak 1970an

Indonesia peringkat ke 8

Kasus baru TB-MDR 2,07%

Pada pasien yg telah diobati sebelumnya 16,3%

Etiologi

3 faktor utama :

Kuman

Klinis

Program

Human error :

Pemakaian obat tunggal dlm pengobatan TB

Pemberian obat yg tdk adekuat

Kombinasi obat yg tdk tepat

Penyediaan obat

Pengetahuan penderita yg minim ttg penyakit TB

Klasifikasi

Kategori resisten

Mono-resistance

kekebalan terhadap salah satu obat OAT

Poly-resistance

kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan rifampisin

Multi Drug Resistance

kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan rifampisin

Extensive Drug Resistance

TB-MDR ditambah kekebalan terhadap salah satu obat golongan fluorokuinolon dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin,kanamisin dan amikasin)

Total Drug Resistance

resisten baik lini pertama ataupun lini ke dua. Tidak ada lagi obat yang dapat dipakai

Kategori perkembangan

Resistensi Primer

Sebelumnya blm mendapat terapi OAT atau sudah tapi < 1 bulan

Terpajan kuman yg telah resisten OAT

Resistensi Sekunder

Pada penderita yg pernah mendapat terapi OAT sebelumnya min 1 bln

Akibat pengobatan OAT yg tdk adekuat

Diagnosis

Dipastikan berdasarkan uji kepekaan

Semua suspek TB-MDR diperiksa sputumnya px biakan + uji kepekaan, bila hasil uji kepekaan terdapat M.tuberculosis yang resisten terhadap rifampisin dan INH TB-MDR

Suspek TB-MDR

1. Individu yg gagal terapi setelah retreatment (80%)

2. Individu yg gagal terapi dg OAT kategori 2 (sputum (+) pd bln ke 3)

3. Individu yg diterapi OAT tapi sputum (+) pd bln ke 3 stlh diberi sisipan kategori 1

4. Individu yg kembali stlh DO pd pengobatan kategori 1 atau kategori 2

5. Punya riw pengobatan TB yg tdk adekuat tp non DOTS

6. Tinggal di daerah yg kasus TB-MDR tinggi

7. Kasus TB kambuhan

8. Individu dg keluhan TB dan berkontak erat dg TB-MDR

9. Individu dg infeksi HIV

Penatalaksanaan

Strategi pengobatan

Berdasarkan data uji kepekaan dan frekuensi penggunaan OAT .

1. Pengobatan standar

menggunakan data DRS populasi pasien shg seluruh pasien mendapat regimen terapi yg sama dan utk pasien suspek TB-MDR yg telah dikonfirmasi dg uji kepekaan

2. Pengobatan empiris

berdsrkan riw pengobatan TB pasien sebelumnya dan data hasil uji kepekaan populasi yg disesuaikan dg hasil uji kepekaan individu

3. Pengobatan individual

berdasarkan riwayatan pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji kepekaan

Regimen Standar TB-MDR

Pake obat lini 1

(+) salah satu obat injeksi berdsrkan hasil uji kepekaan dan riw terapi

(+) obat golongan fluorokuinolon

(+) obat golongan 4 sampai min tersedia 4 jenit obat yg efektif

Kelompok 1 OAT lini 1. isoniazid (H), rifampisin (R), etambutol (E), pirazinamid (Z), rifabuBn (RC)

Kelompok 2 Obat sunBk : kanamisin (Km), amikasin (Am), kapreomisin (Cm), streptomisin (S)

Kelompok 3 Fluorokuinolon : moksioksasin (Mfx), levooksasin (Lfx), ooksasin (Ofx)

Kelompok 4

BakteriostaBk OAT lini ke dua: eBonamid (Eto), proBonamid (Pto), siklosrin (Cs), terzidone (Trd), PAS

Kelompok 5

Obat yang belum diketahui efekBvitasnya : klofazimine (Cfz), linezoid (Lzd), amoksiclav (Amx), Bosetazone (Thz), imipenem/cilasBn (lpm/cln), H dosis Bnggi, klaritromisin (Clr)

Pertimbangkan penambahan 2 obat dr golongan 5 dg konsul ke pakar TB-MDR sblmnya dan bila dirasa 4 obat diatas tdk efektif

Pengobatan TB-MDR

Tahap awal

OAT lini 2 min 4 jenis OAT yg salah satunya obat injeksi

Kanamisin etambutol ethionamid levofloksasin pirazinamid sikloserin

Tahap lanjutan

OAT lini 2 diawal, kec obat injeksinya

Etambutol ethionamid levofloksasin pirazinamid sikloserin

Pembedahan TB-MDR

Indikasi

DR-TB dg kerusakan jar paru yg luas

Kavitas luas atau persisten

Konversi sputum stlh terapi OAT slm 4 bln

Sebelum tind bedah harus terapi OAT selama 3-4 bln utk menurunkan infeksi bakteri di sekitar jaringan paru

Stlh tindakan bedah, dilanjutkan dg terapi OAT lagi selama 18-24 bln

PNEUMONIA Definisi :

- Pneumonia adalah peradangan parenkim paru, dimana asinus terisi cairan dan sel radang. Dengan / tanpa disertai infiltrasi sel radang ke dalam dinding alveolus dan rongga interstisium (unair).

- Peradangan yang mengenai parenkim paru distal dari bronkiolus terminalis serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (IPD UI).

Etiologi : Pneumonia disebabkan oleh infeksi / dapat juga disebabkan oleh bahan lain, seperti:

Pneumonia lipid Karena aspirasi minyak mineral Pneumonia kimiawi inhalasi bahan-bahan organik/anorganik seperti

berilium Ekstrinsik alergik alveolitis inhalasi debu mengandung alergen Pneumonia e.c obat nitrofurantoin, busulfan, metotreksat Pneumonia e.c radiasi Pneumonia idiopatik

Epidemiologi :

Pneumonia banyak terjadi pada anak dan neonates, pada remaja atau dewasa biasanya terjadi pada perokok. Usia lanjut juga rentan terjadi pneumonia karena terjadinya penurunan fungsi tubuh. Pada penderita PPOK juga rentan terhadap terjadinya pneumonia.

Pathogenesis Mikroorganisme terhisap ke paru bagian perifer melalui saluran respiratori, setelah mencapai alveolus agen mikroba yang menyebabkan pneumonia mempunyai 3 bentuk transmisi primer :

Aspirasi sekret Mikroorganisme patogen yang berkolonisasi pada orofaring Inhalasi aerosol infeksius Penyebaran hematogen dari ekstrapulmonal

Klasifikasi :

Berdasarkan klinis dan epidemiologis - Pneumonia komuniti merupakan pneumonia yang didapat dari masyarakat atau

disuatu komunitas (pedesaan, kompleks,dll) biasanya infeksi disebabkan oleh streptokokus pneumonia

- Pneumonia nosokomial adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien dirawat minimal 48 jam di RS

- Pneumonia aspirasi adalah pneumonia yang disebabkan oleh terhirupnya benda padat, cair, gas

- Pneumonia immunocompromised adalah pneumonia pada penderita HIV/ keganasan yang menyebabkan penurunan fungsi imun

Berdasarkan penyebab

- Pneumonia bacterial (tipikal) - Pneumonia virus - Pneumonia atipikal

Berdasarkan predileksi infeksi

- Pneumonia lobaris - Bronkopneumonia - Pneumonia interstisial Pneumonia Pneumokokkus

Pneumonia pneumokokus ialah suatu infeksi paru akut pneumonia lobaris / bronkopneumonia timbul beberapa hari setelah infeksi. Pneumonia pneumokok disebabkan oleh pneumokokkus ( streptokokkus pneumonia). Akhir akhir ini insiden menurun karena perbaikan higien dan pemakaian obat anti mikroba. Kuman yang masuk bersama sekret bronkus ke alveolus reaksi radang berupa: - Kongesti (4-12 jam pertama), eksudat serosa masuk ke alveoli melalui pembuluh

darah yang dilatasi dan bocor

- Hepatisasi merah (48 jam berikutnya), paru tampak merah dan bergranula - Hepatisasi kelabu (3-8 hari), paru tampak kelabu - Resolusi (7-11 hari), eksudat lisis absorpsi makrofag pseudopodi

sitoplasmik kembali ke struktur semula Gejala klinis : bersifak akut, Panas dingin + menggigil (suhu 40 derajat) pagi dan sore hari. Batuk disertai dahak warna merah coklat, kadang hijau dan purulent. Dapat disertai darah, nyeri dada pleuritik saat menarik nafas dalam, lobus bagian bawah paru paling sering terkena, mialgia ( lengan, tungkai )

Diagnosa fisik :

Inspeksi; panas tinggi, menggigil, melokalisasi hemitoraks yang sakit, gerak nafas tertinggal pada bag yg sakit

Palpasi ; fremitus raba meningkat ditempat yg sakit Perkusi ; redup Auskultasi ; napas bronkial, ronki basah halus, gesekan pleura Px sputum ; banyk sel PMN diplokokkus gram + bentuk lanset, LED

tinggi, bilirubin direct / indirect meningkat. Radiologis ; bayangan suram yg homogen

Terapi :

Penisilin 300 ribu 600 ribu U dlm bntuk penisilin procain 1-2x tiap hari selama 7-10 hari.

Penisilin oral 4dd 250 mg Eritromisin , kloramfenikol, tetrasiklin, lincomysin. Oksigen

Prognosis :

Bila terkena 1 lobus mortalitas 1%. Bila terkena 2-3 lobus naik menjadi 10%. Mortalitas ini dapat meningkat pula pada umur tua, ibu hamil trimester III, DM, penyakit ginjal, sirosis hati, penyakit jantung dan penyakit paru sebelumnya.

Pneumonia Streptokokus

Kuman penyebab pneumonia streptokokus adalah streptokokus beta hemolitikus group A. Banyak dijumpai kematian karena pneumonia streptokokus dan umumnya mengenai orang muda, usia lanjut dan anak debil

Gejala klinis :

Timbul mendadak, disertai menggigil,panas, batuk yang banyak mengeluarkan dahak (sering ditemui batuk darah) serta nyeri dada.

Radiologis :

Terdapat gambaran satu atau dua focus pneumonitis

Laboratorium :

Pada px darah tepi ditemukan leukosit yang meningkat dengan jumlah PMN matur dan immature yang lebih banyak

Terapi :

Penisilin prokain G 600rb U 2x/hari, tapi bila penyebab penyakit adalah kuman streptokokus yang resisten maka dibutuhkan 3-6 juta/ hari

Sefaloporin generasi I & linkomisin

Pneumonia Stafilokokus

Pneumonia jenis ini biasanya menyerang :

- Bayi & anak

Radiologi :

Konsolidasi di lobus, lobulus atau segmen dari 1/lebih lobus, infiltrat kasar disertai cairan di pleura

Terapi :

Penisilin G 3,6 20 juta U / hari secara i.m./i.v.

Pneumonia Klebsiela atau Friedlanderss

Kuman Klebsiela berbentuk batang pleomorfik, berkapsul, gram negative dan tumbuh cepat pada media biasa secara aerobic.

Gejala klinis :

Timbul mendadak, panas, batuk dan nyeri dada Sebagian kecil, batuk produktif dengan sputum purulen dan warna

merah Tampak sakit, sesak berat, takipneu, sianosis dan hipotensi Px lab : PMN dan kokus gram negative ditemukan, predileksi di lobus

bawah dan segmen posterior dari lobus atas.

Radiologis :

Konsolidasi massif di paru dengan fisura interlobaris yang cembung ke arah lobus yang sehat. Terdapat satu/lebih abses yang tidak tampak jelas.

Terapi :

Kombinasi sefalosporin dan aminoglikosid Penanganan harus cepat dan intensif, jika tidak mortilitas meningkat

20-25% Oksigen Sesak napas akibat secret/ penyempitan saluran napas dapat diberikan

pengencer dahak dan bronkodilator.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganong. Buku ajar fisiologi kedokteran. 20th ed.Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC,

2002. p. 645-52.

2. Sherwood. Human physiology: from cell to systems. 5th ed. United States.Brooks/Cole

Thompson Learning Inc, 2004. p. 495-501.

3. Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC. 4. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta:

EGC 5. Patofisiologi Sylvia Volume 2

6. Patologi Robin Kumar Volume 2

Documents

RS D4 K-3