Romper barreras en el tratamiento con insulina en la ...img.medscapestatic.com/images/832/769/832769_transcript_spa.pdfRomper barreras en el tratamiento con insulina en la práctica

Romper barreras en el tratamiento con insulina

en la práctica clínica

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Romper barreras en el tratamiento con insulina en la práctica clínica


Target Audience This educational activity is intended for an international audience of non-US healthcare professionals, specifically diabetologists, endocrinologists, internists, primary care physicians, and other healthcare professionals involved in the management of patients with diabetes.

Goal The objective of this initiative is to improve the current and future management of patients with diabetes by educating ex-US healthcare professionals on how to overcome barriers to therapy with insulin in clinical practice.

Learning ObjectivesUpon completion of this activity, participants should be able to:

1. Review the clinical benefits of and practical challenges to timely initiation and intensification of insulin therapy as part of an individualized treatment approach in patients with type 2 diabetes mellitus

2. Appraise the reasons for the inertia with respect to insulin use and how these can be overcome in clinical practice

3. Evaluate the advantages and limitations of currently available insulin regimens and the evidence for next-generation basal insulin analogues, alone and in combination with incretin therapies

For questions regarding the content of this activity, contact the accredited provider for this CME/CE activity at [email protected].

For technical assistance, contact [email protected]

Authors and DisclosuresFACULTYMelanie J Davies, MD, FRCPProfessor of Diabetes Medicine, Diabetes Research Unit, University of Leicester; Honorary Consultant Physician, University Hospitals of Leicester NHS Trust, Leicester, United Kingdom

Disclosure: Melanie J. Davies, MD, has disclosed the following relevant financial relationships: Served as an advisor or consultant for: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Lilly Deutschland GmbH; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Roche; Sanofi Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Lilly Deutschland GmbH; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Roche; Sanofi Received grants for clinical research from: GlaxoSmithKline; Lilly Deutschland GmbH; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Pfizer Inc; Sanofi Dr Davies does intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Davies does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.


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Andreas Liebl, MDProfessor of Medicine; Head of Diabetology, Endocrinology, and General Pediatrics, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany

Medical Director, Center for Diabetes and Metabolism, Fachklinik Bad Heilbrunn, Bad Heilbrunn, Germany

Disclosure: Andreas Liebl, MD, has disclosed the following relevant financial relationships: Served as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Roche Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Roche Received grants for clinical research from: Medtronic, Inc.; Roche Dr Liebl does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Liebl does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.

Sultan O. Linjawi, MDClinical Director, Coffs Endocrine & Diabetes Centre, Coffs Harbour, New South Wales, Australia

Disclosure: Sultan O. Linjawi, MD, has disclosed the following relevant financial relationships: Served as an advisor or consultant for: Novo Nordisk Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: Novo Nordisk Received grants for clinical research from: Novo Nordisk Dr Linjawi does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Linjawi does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.

Ulrik Pedersen-Bjergaard, MDConsultant, Endocrine Section, Department of Cardiology, Nephrology and Endocrinology, Nordsjællands Hospital Hillerød, Hillerød, Denmark; Associate Professor, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

Disclosure: Ulrik Pedersen-Bjergaard, MD, has disclosed the following relevant financial relationships: Served as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Novo Nordisk; Sanofi Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Sanofi Received grants for clinical research from: Novo Nordisk Dr Pedersen-Bjergaard does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Pedersen-Bjergaard does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.

EDITORJoachim Trier, MPharm, PhDScientific Director, WebMD Global, LLC

Disclosure: Joachim Trier, MPharm, PhD, has disclosed the following relevant financial relationships: Owns stock, stock options, or bonds from: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; GlaxoSmithKline

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Melanie J. Davies, MD: Hola. Bienvenido a este programa formativo titulado: Romper barreras en el tratamiento con insulina en la práctica clínica.

Me llamo Melanie Davies y soy profesora de Medicina orientada a la diabetes en la Universidad de Leicester en el Reino Unido.

En esta charla de expertos queremos repasar los beneficios clínicos y los retos prácticos de comenzar tempranamente e intensificar el tratamiento con insulina como parte de un enfoque de tratamiento individualizado en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2).

También queremos evaluar las razones de la inercia clínica que tan a menudo observamos en nuestra práctica. Vamos a analizar también las ventajas y los límites de los regímenes de insulina disponibles actualmente y veremos lo que nos espera próximamente: la siguiente generación de análogos de la insulina basal. Asimismo, evaluaremos cómo utilizarlos junto con los tratamientos nuevos, como los basados en incretinas.

Este programa forma parte del plan de estudios educativo Avances clínicos en insulinas modernas.

Hoy me acompaña mi compañero el Dr. Ulrik Pedersen-Bjergaard, profesor adjunto en la Universidad de Copenhague. Bienvenido, Ulrik.

También me acompaña el Dr. Andreas Liebl, Director médico del Centro de diabetes y metabolismo en Bad Heilbrunn, Alemania. Bienvenido, Andreas.

Asimismo, me acompaña el Dr. Sultan Linjawi, endocrinólogo y especialista en diabetes en Nueva Gales del Sur, Australia. Bienvenido, Sultan.


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Dra. Davies: Hoy nos gustaría abordar un gran número de temas. En primer lugar, vamos a analizar las pruebas de los beneficios derivados del buen control glucémico en la DMT2. Hablaremos sobre las directrices y tendremos en cuenta algunas de las barreras que existen en el tratamiento con insulina. A continuación, pasaremos a algunos de los retos con los que nos encontramos cuando comenzamos con la insulina e intensificamos el tratamiento. Finalmente, hablaremos de algunos de los datos que están apareciendo sobre una combinación de insulina basal, en particular con un receptor agonista del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1).

¿Le importa si comienzo, Ulrik, pidiéndole su opinión y que nos ponga al día sobre las pruebas y sus propias creencias sobre los beneficios del buen control glucémico en los pacientes con DMT2? ¿Qué podemos aprender de los últimos ensayos?

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Ulrik Pedersen-Bjergaard, MD: La prueba más importante de la necesidad de un buen control glucémico en la DMT2 son las lecciones que nos deja el Estudio prospectivo de la diabetes en el Reino Unido (UKPDS), que es el mayor estudio que trata la DMT2 de reciente aparición. Este estudio salió a la luz exponiendo una reducción significativa de las complicaciones microvasculares con un tratamiento intensivo de reducción de la glucosa. Estos resultados son muy importantes y se han confirmado para etapas posteriores de la DMT2 en estudios más recientes (es decir, los ensayos ADVANCE y ACCORD). Todos estos ensayos han documento un efecto de la reducción de las complicaciones microvasculares.


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Dra. Davies: Hemos oído hablar a la gente sobre un efecto heredado. ¿Qué opinas sobre eso? ¿Qué te parece?

Dr. Pedersen-Bjergaard: Ese es también un resultado muy importante del estudio UKPDS. El efecto heredado, que creo que deberíamos explicar, implica el hecho de que un buen control glucémico en la fase temprana de la diabetes protege frente al desarrollo de posteriores complicaciones en una fase tardía de la enfermedad.

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Este efecto heredado también se traduce en una reducción del riesgo de complicaciones macrovasculares, como se muestra en el UKPDS.

Dra. Davies: Entonces, ¿tu mensaje es que deberíamos tratar pronto a los pacientes y lograr proactivamente los mayores beneficios derivados de una mejoría en el control glucémico?

Dr. Pedersen-Bjergaard: Lo más pronto posible, sí.

Dra. Davies: En términos de datos obtenidos a partir de otros estudios, desde luego que hemos escuchado algunas inquietudes por parte del ACCORD y de otros estudios. ¿Cuál sería tu mensaje en base a ellos?


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Dr. Pedersen-Bjergaard: El estudio ACCORD engloba a una población completamente distinta. Estos son pacientes con una DMT2 avanzada, comorbilidades y enfermedad cardiovascular. Por supuesto, los resultados del estudio ACCORD que muestran un aumento de la mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo hacen que asalten preocupaciones sobre el control intensivo de la glucosa en la fase tardía de la DMT2. Esto puede deberse a la aparición de hipoglucemia, pero esta cuestión no está establecida todavía ya que no está claro si se trata de una relación causal o si solo es una coincidencia.

Dra. Davies: Gracias. ¿Cómo se han incorporado estos datos a nuestras directrices del tratamiento glucémico? ¿Qué mensaje práctico se le puede dar a los médicos que siguen estas directrices?

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Dr. Pedersen-Bjergaard: Estos estudios, en conjunto, han aportado pruebas de que necesitamos contemplar a cada paciente con DMT2 como un paciente único, con una necesidad única de recibir un tratamiento personalizado. Esto también se refleja en las directrices de la Asociación Americana para la Diabetes y en la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. De acuerdo con estas directrices, necesitamos considerar al paciente como una persona individual, con recursos individuales, necesidades individuales y riesgos individuales de complicaciones posteriores y efectos secundarios a los tratamientos. Es muy importante que valoremos al paciente de forma individual y veamos qué es lo que necesita este paciente en particular.


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Si analizamos estas directrices con respecto al objetivo propuesto del control glucémico, veremos que esto ahora se ha individualizado. Esto implica que los pacientes que se encuentren en la fase temprana de la diabetes sin comorbilidades significativas deberían recibir tratamiento para normalizar sus niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c). Todo esto, naturalmente, se basa en los datos del UKPDS. Por el contrario, los pacientes que presentan diabetes desde hace tiempo y comorbilidades deberían seguir un control glucémico menos riguroso.

Dra. Davies: Sultan, ¿qué opinas sobre los objetivos individualizados? ¿Deberíamos utilizar objetivos distintos de HbA1c para los distintos pacientes?

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Sultan O. Linjawi, MD: Sin duda alguna. El mensaje que yo saqué en claro del estudio ACCORD fue que las personas que no tuvieron buenos resultados y que parecían tener más episodios de hipoglucemia eran aquellos en los que en realidad su enfermedad había avanzado. Eran personas que habían recibido una menor formación sobre la enfermedad y a los que se les administró un tratamiento agresivo en la fase tardía de la enfermedad.

Otro aspecto en el que debemos fijarnos es que debemos enseñar más a los pacientes. Tenemos que concienciar a los pacientes antes y darles mucha más asistencia. Si podemos hacer eso, probablemente apaciguaremos muchas de esas inquietudes que han cambiado nuestra percepción sobre cómo tratar a los pacientes con diabetes. Pienso que lo importante es que los pacientes logren el mejor control glucémico posible (de forma segura) pero para conseguir eso necesitamos centrar muchos esfuerzos en cuestiones de formación y asistencia.


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Dra. Davies: Antes de que pasemos a hablar sobre el verdadero quid de comenzar el tratamiento con insulina, una de las principales cuestiones es el concepto de inercia clínica, y los pacientes a menudo comienzan muy tarde [con medicaciones antihiperglucémicas más intensas]. Tanto los médicos como los pacientes parecen retrasar el tratamiento con insulina. ¿Tenéis algún comentario al respecto? Andreas, ¿cuál es tu opinión?

Andreas Liebl, MD: Sí, vemos con mucha frecuencia en la práctica diaria que los pacientes e incluso los médicos retrasan el inicio del tratamiento con insulina hasta que la HbA1c es muy alta. Esto ocurre por una serie de razones que son muy personales. Algunos pacientes le tienen miedo a la aguja. Otros temen los efectos secundarios. Y otros tienen inquietudes muy extrañas que jamás nos podríamos imaginar.

Realmente tenemos que individualizar nuestro enfoque sobre cómo traspasar estas barreras. Hay que preguntarle al paciente: «¿Cuál es tu barrera? ¿Por qué le tienes miedo a la insulina?»

A partir de ahí se puede escoger un régimen que se adecúe al paciente, y ahora disponemos de regímenes nuevos. Tenemos insulinas nuevas excelentes y que hacen que iniciar el tratamiento sea mucho más fácil tanto para los pacientes como para los médicos.

Dra. Davies: Voy a preguntarte sobre esto muy brevemente, Ulrik, pero ¿tienes algún último mensaje para nosotros sobre las barreras de la insulina y cómo podemos traspasarlas?

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Dr. Pedersen-Bjergaard: Creo que una de las mayores barreras también es el riesgo de hipoglucemia. Tenemos datos que muestran que pasar, por ejemplo, de las sulfonilureas (SU) al tratamiento con insulina en la DMT2 no está asociado a un riesgo significativamente elevado de hipoglucemia.

Sabemos también que con el aumento de la duración de la diabetes y el aumento de la duración del tratamiento con insulina, el riesgo de hipoglucemia también aumenta. Es importante señalar que pasar de un tratamiento oral a uno con insulina no está necesariamente relacionado con un riesgo alto de hipoglucemia.

Dra. Davies: Gracias, Ulrik. Ahora pasemos a la siguiente etapa. Aquí es cuando tenemos en cuenta la insulina, reconocemos las pruebas y queremos llegar a ese punto un poco más rápido de lo que lo hacemos en ese momento.


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Andreas, ¿cómo podemos seleccionar la mejor insulina para el paciente que tenemos sentado frente a nosotros? ¿Qué características tenemos que tener en cuenta?

Dr. Liebl: Hoy en día tenemos un amplio abanico de insulinas entre las que podemos elegir. Yo, personalmente, soy partidario de valorar la fisiología normal. Cuando estamos ante una persona sana tenemos unos pequeños aumentos en los niveles de insulina con las comidas y tenemos un nivel bastante constante de secreción de insulina basal. Si intentamos imitar esto ahora con nuestro tratamiento con insulina tenemos que escoger las insulinas adecuadas. Si se intenta esto con insulinas humanas, con las antiguas insulinas humanas, con las insulinas habituales para las comidas, esto supone un problema porque el pico no es lo suficientemente fuerte; el efecto reductor de la glucosa no es lo suficientemente pronunciado. La duración es demasiado larga. Puede provocar hipoglucemia.

Y, aún más importante, si analizamos la secreción basal, la insulina basal humana, la insulina protamina neutra Hagedorn (NPH), presenta un pico no deseado después de un par de horas, lo que provoca hipoglucemia durante la noche. Además, la duración de la acción no es lo suficientemente larga; el efecto reductor de la glucosa no dura lo suficiente. Esto provoca una glucosa plasmática en ayunas elevada.

Algo muy importante es que el cambio de un día a otro es muy pronunciado. Esto es motivo también de un aumento en la hipoglucemia. Y luego tenemos todas estas barreras de las que hemos estado hablando, especialmente la cuestión de la hipoglucemia, que es un gran problema con las insulinas humanas.

Actualmente, comenzamos con insulina basal con una sola dosis.

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Dra. Davies: ¿Tu opción preferida a menudo es comenzar un régimen de insulina basal en la DMT2?

Dr. Liebl: Sí. También es la que se recomienda en la mayoría de las directrices ya que es sencilla. Con las insulinas modernas es solo una dosis y puedes elegir a qué hora del día quieres inyectártela, por eso es muy fácil tanto para el paciente como para el médico comenzar con este tratamiento.

Dra. Davies: Has hablado de las insulinas modernas. Cuéntanos, ¿de qué disponemos ahora en términos de insulinas basales de acción más prolongada?

Dr. Liebl: Hemos visto una mejora considerable de las insulinas en comparación con la NPH, que ya he mencionado anteriormente. Ahora disponemos de análogos de la insulina basal. La insulina glargina y la insulina detemir llevan muchos años en el mercado.


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Su perfil de acción es mucho más llano, por lo que no existe un pico y producen menos hipoglucemia. Además, tienen una duración de acción más larga. Pueden cubrir toda la noche y la mitad del día, como mínimo.

Además, algo muy importante es que el cambio de un día a otro es muy bajo, lo que supone que el riesgo de hipoglucemia también es muy bajo. Resultan muy prácticas para los pacientes. No hay que mezclarlas, son fáciles de usar y tienen un perfil de seguridad comparable a la insulinas humanas.

Esta es una gran mejora pero aún había lugar para un mayor perfeccionamiento, por lo que ahora disponemos de los nuevos análogos de la insulina de acción muy prolongada: la nueva glargina 300, la insulina lispro pegilada y, en especial, la insulina degludec, que es la primera insulina de esta nueva clase de análogos de acción muy prolongada que está disponible en muchos países, especialmente en Europa.

Dra. Davies: En términos prácticos, ¿qué ventaja observas en un paciente con DMT2 que utilice estas insulinas de acción más prolongada?

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Dr. Liebl: Si tienes en cuenta la insulina glargina y la insulina detemir, la ventaja más importante es que se pueden alcanzar buenos valores de HbA1c con un riesgo bajo de hipoglucemia. Básicamente, el riesgo de hipoglucemia se reduce al 50 % al mismo nivel de la HbA1c, por lo que supone una gran ventaja.

Al comparar los 2 análogos de la insulina basal, glargina y detemir, existe una pequeña diferencia respecto al aumento de peso. Casi todos los estudios han demostrado que con la insulina detemir el aumento de peso que siempre se produce con la insulina es un poco menos marcado que con la insulina glargina. Esto puede ser importante para algunos de nuestros pacientes. Estas son las ventajas que hemos observado con los nuevos análogos de la insulina basal, que ya llevan en el mercado desde hace un par de años.

Dra. Davies: Sultan, ¿cuál es tu opinión sobre las ventajas de estas insulinas de acción prolongada para las personas con DMT2? Ha habido algunas críticas acerca de los costes y de si se consigue un valor añadido en cuanto a la prevención de la hipoglucemia. ¿Qué te parece?


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Dr. Linjawi: Cuando pasamos de la insulina NPH a las versiones análogas más modernas como la insulina glargina y detemir todos nos sorprendimos de lo mucho que mejoraba la calidad de vida de los pacientes. Fue una mejora sustancial. Realmente supuso una gran diferencia para el funcionamiento diario de las vidas de los pacientes.

Estoy seguro de que las nuevas versiones con las que contamos ahora nos van a conducir al siguiente paso pero no tenemos demasiada experiencia con estas insulinas basales nuevas, como la insulina degludec, que se encuentra en una fase muy reciente tras su lanzamiento.

Si hablas con las personas que participaron en los ensayos clínicos, verás que los pacientes lo sabían. Sabían qué fármaco se les estaba administrando a pesar de ser un ensayo ciego. Supieron enseguida que les gustaba y mejoraron. Estoy seguro de que en los próximos 5 años los avances que vamos a experimentar nos van a dejar tan impresionados como lo hicieron hace 5 o 10 años [con la primera generación de análogos de la insulina basal].

Dra. Davies: Supongo que llevas razón ya que estamos intentando ajustar los objetivos glucémicos en los que el riesgo de hipoglucemia puede aumentar.

Dr. Linjawi: El riesgo se reducirá [con estos análogos nuevos]. No hay más que hablar con un paciente que ha sufrido un episodio de hipoglucemia en una ocasión para comprender que no quieren volver a experimentarlo de nuevo. Por ello, aumentarán el nivel de azúcar. Se encontrarán mejor si tienen el azúcar a 8 o 9. Se van a la cama con un azúcar más elevado porque les preocupa lo que suceda durante la noche. Con estas insulinas nuevas, realmente es posible eliminar gran parte de esa preocupación. Podemos darles la posibilidad de que se presionen un poco [para ajustar los niveles de glucosa].

Dra. Davies: Andreas, me gustaría volver a hablar contigo ahora para tratar los aspectos práctico de cómo comenzar el tratamiento con insulina basal. ¿En qué momento tomamos la decisión que podríamos tener que intensificar o añadir otro agente junto con la insulina basal? ¿Qué opinas tú al respecto?

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Dr. Liebl: Comenzar el tratamiento con insulina en realidad es sencillo. Básicamente, se comienza un tratamiento con insulina cuando no se puede alcanzar el objetivo individual con agentes antidiabéticos orales. Ahí llega el momento de comenzar con la insulina basal. Existen muchos regímenes distintos y todos funcionan bien.

Por lo general, yo comienzo utilizando un análogo moderno de la insulina. Coincido en gran parte con lo que Sultan ha dicho sobre que dentro de unos pocos años los análogos de acción ultra-prolongada constituirán las insulinas estándar ya que son muy prácticos.

Comienzas con uno de los análogos basales y con 10 unidades o 0,2 unidades por kg de peso corporal. A continuación, es muy importante ajustar la dosis, ya que hay que aumentarla. Esto lo puede hacer el propio paciente con conocimientos para ello, y hay muchos regímenes que ajustan la dosis. Se pueden utilizar tablas en las que se observa el nivel de glucosa plasmática en ayunas y se administra entonces una dosis adicional conforme a la glucosa plasmática en ayunas o también hay regímenes muy sencillos.Hay uno en particular que me gusta bastante y se ha probado para la insulina detemir. Es un régimen de 3-0-3, lo que implica que cada tres días se aumenta en 3 unidades hasta que se alcanza el objetivo de glucosa plasmática en ayunas. Como alternativa, se ha publicado un régimen de 1-0-1 para la insulina glargina, que también es muy sencillo. Cada día aumentas 1 unidad hasta alcanzar el objetivo de glucosa en ayunas.

Es muy importante tener en cuenta que el objetivo en ayunas es estricto. Se encuentra en torno a los 100 mg/dl o 5,6 mmol/l y hay que alcanzar este valor. La clave es ajustar la dosis, pero es sencillo y lo puede hacer el propio paciente. En realidad, este es el quid de la cuestión.

Dra. Davies: Ulrik, ¿te gustaría hacer algún comentario sobre estos consejos prácticos para ajustar la dosis o comenzar el tratamiento con insulina?


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Dr. Pedersen-Bjergaard: Estoy muy de acuerdo. A menudo utilizamos al principio insulina basal administrada a la hora de acostarse. Resulta muy práctica para muchos pacientes y, por supuesto, el ajuste de la dosis los pueden hacer los propios pacientes.

Dra. Davies: Desde luego. Con frecuencia nos encontramos con que la dosis de insulina basal es muy baja. Creo que la dosis media en Europa y Norteamérica es bastante más baja de la que deberíamos establecer. Es muy necesario animar a los pacientes a que se ajusten la dosis de insulina.

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Dr. Linjawi: Con las insulinas basales, estamos intentando no ajustar a un objetivo de HbA1c sino de los niveles en ayunas. La gente a menudo continúa ajustando la dosis porque la HbA1c no se ha reducido pero sus niveles en ayunas son de 4 o 5 mmol/l, en cuyo caso es necesario adoptar una estrategia distinta.

La gran pregunta en cuanto a la intensificación es: ¿Con qué frecuencia deberíamos intensificarlo? Si el paciente comienza un tratamiento oral como la metformina, si el azúcar no se controla tras 3, 6, 12 meses, 1 año, 2 años, 3 años, 5 años... ¿en qué momento tenemos que intensificarlo? Todos valoramos la opción de intensificar pero, hablando en sentido práctico, si un tratamiento no ha funcionado al cabo de 3-6 meses, tenemos que pasar al siguiente nivel.

Dra. Davies: Quiero tratar este tema porque hemos comentado los enfoques tradicionales y hablado de reforzar las dosis y la importancia de la insulina basal. Sin embargo, ahora nos encontramos en una zona nueva en la que tenemos la posibilidad de utilizar los fármacos de forma combinada en una fase mucho más temprana. Cuéntanos tu opinión acerca de los motivos para utilizar la insulina basal, por ejemplo, junto con un agonista del GLP-1.


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Dr. Linjawi: Esta probablemente sea una de las áreas más emocionantes: ver cómo el tratamiento de la diabetes va a cambiar en el transcurso de los próximos años. Los análogos del GLP-1 son químicos que tienen sus ventajas, en el sentido de que aumentan la producción corporal de insulina. Esto es de gran ayuda, especialmente con la comida.

Tienen un riesgo muy bajo de hipoglucemia. Reducen el apetito de los pacientes y tienden a disminuir la cantidad de glucosa producida por el hígado. Los análogos del GLP-1 presentan varias ventajas debido a un gran número de razones mecánicas y patológicas que provocan niveles elevados de azúcar.

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Sabemos que los pacientes tienen un cierto grado de insulina carencial. En el diagnóstico, el 50 % del páncreas ya no funciona. Si pensamos que estos agentes se valorarán en el proceso de diagnóstico a los 3-5 años, probablemente sólo quede un 25 % de la función pancreática.

Entonces, lógicamente, si un paciente va a tener una insulina carencial, en teoría resulta beneficioso ofrecerle una insulina de acción prolongada combinada con un agente que estimule la producción de su propia insulina pero que a la vez mantenga esto de forma segura y evitando la hipoglucemia. Desde luego, los ensayos clínicos han sido espléndidos.

Dra. Davies: Has mencionado los ensayos clínicos y, lo más emocionante, como bien dices, es este uso combinado y el ajuste de la dosis combinado en paralelo que se realiza. Háblanos sobre algunos de los beneficios de ese enfoque que has observado en estos ensayos.

Dr. Linjawi: Lo han enfocado de distintas maneras. Se ha valorado añadir un agonista del GLP-1 a los pacientes que ya están en un tratamiento con insulina basal. Esto ha resultado ser extremadamente eficaz.

También han evaluado añadir insulina basal a los pacientes que ya estaban en tratamiento con un agonista del GLP-1, que también resultó ser extremadamente eficaz.


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El aspecto más interesante es el agente nuevo, que en realidad es una combinación de un agonista del GLP-1 y una insulina basal de acción prolongada con liraglutida e insulina degludec combinada en un único dispositivo, en el que te puedes poner 1 inyección al día y aprovecharte de las ventajas de ambas.

Dra. Davies: Los ensayos DUAL a los que te refieres muestran reducciones de la HbA1c bastante significativas, pero lo interesante fue el ahorro de insulina y el efecto sobre el peso y la tolerabilidad. ¿Querrías contarnos algo más al respecto?

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Dr. Linjawi: Los ensayos DUAL evaluaron a pacientes que estaban en tratamiento con metformina y a la mayoría de ellos se les había diagnosticado diabetes desde hacía 8 o 9 años de media. No tenían un buen control de la diabetes.

Sin embargo, nos las apañamos para conseguir muy rápidamente una HbA1c por debajo del 7 % en un 80 % de los pacientes. Mediante los beneficios que se consiguieron al añadir un agonista del GLP-1, la mayoría de los pacientes obtuvo un valor de la HbA1c por debajo del 7 % sin hipoglucemia y sin ganar nada de peso.


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Esta es la primera vez que vemos ensayos clínicos con efectos tan marcados, pero también el hecho de que consiguieran esos resultados sin aumento de peso y sin hipoglucemia resulta verdaderamente significativo.

Todos los que participaron en estos ensayos clínicos y los que revisaron los datos obtenidos se llevaron una grata sorpresa y se mostraron muy entusiasmados.

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Con suerte, esta combinación estará disponible el próximo año más o menos y, sin duda, va a facilitar mucho las cosas tanto a nosotros, los médicos, como a los pacientes.

Dra. Davies: Andreas, ¿algún comentario sobre estos datos, que seguro habrás podido ver?

Dr. Liebl: Sí, he podido ver todos los datos y realmente me han impresionado. Llevo trabajando en la diabetes más de 25 años y prácticamente no puedo recordar haber visto unos datos tan positivos, por lo que pienso que realmente puede ser el tratamiento del futuro.

Dra. Davies: Muchas gracias, compañeros. Ha sido una charla muy agradable.


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Ulrik nos ha hablado acerca de la importancia de las pruebas que han sentado una base en términos de control glucémico en los pacientes con DMT2, pero realmente necesitamos individualizar el tratamiento y asegurarnos de que podemos afrontar el reto de la inercia clínica e intentar que los pacientes comiencen el tratamiento antes.

Andreas, por su parte, nos ha hablado acerca de la importancia de escoger un buen tratamiento inicial con insulina, además de haber mostrado buenos argumentos sobre el uso de la insulina basal y ha resaltado la disponibilidad de insulinas de acción prolongada, que pueden reportar numerosos beneficios a los pacientes.

Sultan, contigo hemos tratado los enfoques más innovadores y emocionantes que ahora podemos tener en cuenta en cuanto a combinaciones de insulina basal con un receptor agonista del GLP-1.

Muchas gracias a mis expertos compañeros por sus contribuciones y a ustedes por participar en este programa. Espero que esta charla les haya resultado de gran interés e importancia práctica para poder aplicarla al cuidado de sus pacientes con diabetes.

Muchas gracias.

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