magasin fra roche Diagnostics norge as // juni 2014

RocheDialog

Test early.Treat right.Save lives.

Når hvert minutt teller Ved akutt koronarsyndrom er pålitelige og raske testresultater helt avgjørende

2 roche // Leder og innhold

hjeRtemaRkøReR: 6 Pasientnær analyse av hjertemarkører gir

større diagnostisk treffsikkerhet

egeNmåliNg: 14 stadig flere måler

sin koagulasjons-status selv

innhold

3

kjære leser!

ansvarlig utgiver:roche Diagnostics norge aswww.roche.no

Redaksjon:Kristin Veistenrobin stenersen

trykk: fokus trykkwww.fokustrykk.no

Design: oktan

innføringen av hjertemarkørene troponin t og nt-proBnP bidro til paradigmeskifter innen diagnostikk og risiko stratifisering for akutt hjerteinfarkt og hjertesvikt. i roche er vi stolte over å være leverandør av disse viktige analysene, og gjennom dette ha bidratt til bedret diagnostikk av hjertesykdom.

hjerte- og karsykdommer er likevel fremdeles blant de hyppigste dødsårsakene her i landet. Årlig får cirka 15 000 nordmenn akutt hjerteinfarkt og rundt 5000 dør av iskemisk hjertesykdom. Vi vet samtidig at antall personer med risikofaktorer som overvekt og diabetes type 2 øker. hvilken betydning vil dette få for forekomst og dødelighet av hjertesykdom i fremtiden? hva med prevalensen av hjertesvikt når antallet eldre i befolkningen øker?

Ved innføring av samhandlingsreformen fikk kommunene utvidet ansvar, blant annet for pasienter med kroniske sykdommer. mange av disse pasientene kan ha en økt risiko for utvikling eller forverring av hjertesykdom. roche tilbyr analyseutstyr som gjør det mulig å utføre hjerte- analyser nærmere der folk bor, for eksempel ved lokal- medisinske sentre og legekontor. Ved å ta i bruk slikt utstyr vil man få raskere analysesvar sammenliknet med å sende prøven eller pasienten til sykehuset. Dermed kan medisinske beslutninger og tiltak settes inn tidligere, til beste for pasienten.

samhandlingsreformen understreker betydningen av å forebygge fremfor å reparere. roche vil fortsette å utvikle nye, sensitive hjertemarkører for å avdekke risiko så tidlig som mulig, slik at forebyggende tiltak kan settes inn i tide. roche er blitt kjent som «the cardiac company» - en posisjon vi vil anstrenge oss for å fortjene også i fremtiden.

god sommer!

grete hilland, markedsdirektør roche Diagnostics norge as

Viktig styRiNgsVeRktøy mÅLing aV nt-proBnP > 04

aNalyseiNstRumeNt cobas h 232 fra roche > 08

loVeNDe stuDieR PrehosPitaL BruK aV troPonin t > 10

NasjoNal aNbefaliNg DiagnostiKK aV aKutt hjerteinfarKt > 12

goDe Resultat egenKontroLLoPPLæring i heLse norD > 17

utføReR egeNmåliNg Les uLriKKes historie > 18

cystatiN c ny Versjon Lansert > 20

multiplate® sensitiV anaLyse aV tromBocyttfunKsjon > 26

roche //

«Roche vil fortsette å utvikle nye, sensitive hjertemarkører for å avdekke

risiko så tidlig som mulig.»

4 5roche // tema: hjerte // monitorering

måling av nt-proBnPViktig styringsverktøy i hjertesvikt-behandling

antas å være så høy som over 10 prosent. Blant pasienter på en indremedisinsk avdeling utgjør hjertesvikt det sentrale problem for cirka 20 prosent av pasient-ene.2 Måling av NT-proBNP er veletablert i diagnostikk av hjertesvikt og anbefales i både europeiske og amerikanske retnings-linjer. Analysen er et nyttig hjelpemiddel også til vurdering av alvorlighetsgrad av hjertesvikt og gir viktig prognostisk informasjon.

Natriuretiske peptider skilles ut av hjertemuskulaturen som respons på økt strekk på hjertemuskelveggen. Det finnes noen grad av dag-til-dag variasjon av nivå av natriuretiske peptider hos den enkelte pasient. Hos en stabil hjertesvikt-pasient vil en endring på mer enn 20-30 prosent anses å være uttrykk for en klinisk endring.3

Uavhengig prognostisk indikator Vedvarende forhøyede eller stigende nivåer av NT-proBNP er assosiert med økt risiko for hospitalisering og død. NT-proBNP har vist seg å være en uavhengig prognostisk indikator, med nærmest eksponentiell

økende risiko ved økende nivåer.3 Nivåer av natriuretiske peptider faller som respons på behandling av hjertesvikt. Det har rådet noe usikkerhet rundt effekten av å titrere hjertesviktbehandling etter nivå av natriuretiske peptider. Den senere tid har det imidlertid blitt publisert flere store metaanalyser som alle viser en signifikant reduksjon av dødelighet og sviktrelaterte sykehusinnleggelser ved bruk av biomarkørstyrt behandling, sammen-liknet med tradisjonell klinisk oppfølging.4

En samlet analyse av primærdata fra alle studiene bekrefter disse funnene og indikerer en 41 prosent reduksjon av dødelighet hos pasienter under 75 år. Studier som har undersøkt pasientenes livskvalitet har også kunnet vise en forbedring av denne.

Det ser også ut til at valget av hvilke natriuretiske peptider som måles er viktig. Metaanalyser indikerer at NT-proBNP-styrt behandling er av større nytteverdi enn BNP-styrt behandling.1 Forskjellen skyldes sannsynligvis ulik halveringstid. Saverese og medarbeidere fant i sin analyse

at NT-proBNP-styrt behandling reduserte mortalitet med 28 prosent (p = 0.007) og hospitalisering som følge av hjertesvikt med 47 prosent (p= 0.003), mens BNP-styrt behandling reduserte disse hendelsene med henholdsvis 19 prosent (p = 0.37) og 40 prosent (p= 0.14).1

Optimalisert behandlingJevnlig måling av NT-proBNP hos hjertesviktpasienter vil gi en verdifull mulighet til å optimalisere behandlingen med lavere sykelighet og dødelighet som resultat. Målingen kan gjøres direkte hos fastlegen (se neste artikkel om cobas h 232) med umiddelbar tilgang på prøvesvaret, eller prøven kan sendes inn til analyse ved eksternt laboratorium. I tillegg til gevinst-en det gir for pasienten, vil dette kunne medføre betydelig kostnadsbesparelse ved reduksjon i sykehusinnleggelser.

Behandling av hjertesvikt har i stor grad vært basert på kliniske funn og symptomer. Måling av NT-proBNP gir verdifull objektiv informasjon om alvorlighetsgraden av hjertesvikt

og endringer i pasientens tilstand. Bruk av NT-proBNP som styringsverktøy for hjertesviktbehandlingen kan faktisk medføre lavere dødelighet og færre sykehusinnleggelser.1

Økende helseproblemKronisk hjertesvikt utgjør et stadig økende helseproblem og anslås å foreligge hos rundt 80-100 000 mennesker i Norge. Forekomsten i aldersgruppen over 70 år

Jevnlig måling av NT-proBNP hos hjertesviktpasienter vil gi en verdifull mulighet til å optimalisere behandlingen med lavere sykelighet og dødelighet som resultat.

Referanser:

1. savarese, g., et al. (2013). PLos one 82. norsk legemiddelhåndbok3. troughton et al, eur heart j 2014 jan 35(1)4. troughton et al, eur heart j 2014 march 65. troughton et al, eur heart j 20116. moertel et al. int j technol assess health care. 2013

Metaanalyse: NT-proBNP-styrt behandling gir signifikant reduksjon av mortalitet og sviktrelatert hospitalisering*

* Savarese, G., et al. (2013). PLoS One

6 7roche // tema: hjerte // hjertemarkører

Pasientnær analyse av hjertemarkører gir økt diagnostisk treffsikkerhetEn rask avklaring rundt diagnose vil kunne sikre pasienten henvisning til korrekt behandling uten unødige forsinkelser.

De siste årene har det blitt større etterspørsel etter instrumenter til pasientnær analyse av hjertemarkører. Dette kan være en konsekvens av samhandlings- reformen, men også at resultatene og erfaringene med å ha denne type tester tilgjengelig i primær-helsetjenesten er svært gode.

Studier har vist at bruk av troponin T, NT-proBNP og D-dimer i primærhelsetjenesten gir større diagnostisk treffsikkerhet. Implementering av disse tre analysene ga

i en studie en økning i korrekt diagnostiserte kardio- vaskulære tilstander fra 60 prosent til 76 prosent (Se figur 1).Rask avklaring rundt diagnose vil kunne sikre henvisning til videre behandling uten unødige forsinkelser.

I en spørreundersøkelse Roche har utført blant norske fastleger, svarte 100 prosent at tilgjengeligheten av prøve-svaret umiddelbart under konsultasjonen vil kunne medføre endring i behandling eller tiltak. Over 70 prosent svarte også at man på denne måten kunne unngå en ekstra konsultasjon.

Ved pasientnær analyse av hjerte markører vil: • Positiv troponin T kunne sannsynliggjøre en hjerteinfarkt diagnose. Negativ test betyr at akutt infarkt

er lite sannsynlig, men fortsatt mulig. Vurder klinikk og repeter eventuelt test etter tre til seks timer.

• NT-proBNP kunne brukes til diagno stikk og oppfølging av hjertesvikt. Vær oppmerksom på at dette er aldersavhengig - eldre har eksempelvis høyere cut off-verdi. et negativt resultat vil utelukke kronisk hjertesvikt med over 97 prosent sannsynlighet (nPV> 97 prosent).

• En negativ D-dimer kunne brukes til å utelukke dyp venetrombose eller lungeemboli med over 97 prosent sannsynlighet (nPV> 97 prosent).

med pasientnær analyse klinisk vurdering alene

16575,7 %

9059,5 %

6140,4 %

5324,3 %

p=0.001

Riktigfeil

figur 1: tomonagaet al, Bmc fam Pract. 2011 mar 24;12:12

8 9

cobas h 232analyseinstrument for hjertemarkører

SKUP har som mål å forbedre kvaliteten på pasientnær analysering i Skandinavia. SKUP fremskaffer objektiv og leverandør uavhengig informasjon om analytisk kvalitet og brukervennlighet til laboratorie utstyr. Dette gjøres ved å organisere SKUP- utprøvinger.

SKUP utfører utprøvinger av nye tester og instrumenter på oppdrag av utstyrsprodusentene.

I 2013 utførte SKUP en evaluering av NT-proBNP på cobas h 232. Her ble instrumentet testet ut av tre legekontor, i tillegg til at det ble kjørt tester på et sykehuslaboratorium. Alle utprøvings-stedene sendte parallelle prøver til samme referanselaboratorium.

Resultatene viste godt samsvar med sykehusmetoden, og brukervennlig- heten ble også vurdert som svært god. Et sammendrag av resultatene og den fullstendige rapporten kan leses på skup.nu.

En fersk evaluering fra Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten (SKUP) viser at cobas h 232 har god brukervennlighet og har et godt samsvar med sykehusmetoden.

roche // tema: hjerte // hjertemarkører

cobas h 232 skup-evaluert med godt resultat

Roche tilbyr cobas h 232 som er et instrument til analyse av hjertemarkørene troponin T, NT-proBNP, D-dimer, myoglobin og CK-MB.

Dette instrumentet egner seg svært godt til pasientnær analyse, blant annet på grunn av:

• Svært enkelt å bruke• Testbrikker klare til bruk• Raske resultater (8-12 minutter)• God korrelasjon med laboratoriemetode • Service- og vedlikeholdsfritt

For mer informasjon kontakt Roche eller din lokale forhandler.

10 11roche // tema: hjerte // hjertemarkører

Referanser til publiserte artikler fra de to danske studiene:0002-9149/11/$ – see front

matter © 2011 elsevier inc.

all rights reserved.

http://dx.doi:10.1016/j.

amjcard.2011.01.014

0002-9149/13/$ - see front

matter _ 2013 elsevier inc.

all rights reserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.

amjcard.2013.06.026

928 pasienter ble inkludert i studien, og 78 av pasientene ble sendt direkte til sykehus som kunne utføre PCI. For ni av disse pasientene ble beslutning-en basert hovedsakelig på troponin T-resultatet, da EKG ikke viste noe entydig mønster. Disse unngikk dermed et forsinkende stopp på lokalt sykehus, og fikk derfor raskere behandling og høyst sannsynlig en bedre prognose.

I denne studien ble det brukt en kvalitativ troponin T-test. I 2010 startet derfor en oppfølgingsstudie hvor cobas h 232- instrumentet ble benyttet for å kvanti- tere troponin T.

Konklusjonen var at innføring av prehospital, kvantitativ troponin T-måling, utført av ambulanse-personell, er gjennomførbart. En forhøyet troponin T-verdi gir diagnostisk informasjon og er i høy grad prediktiv for mortaliteten hos pasienter med mistenkt akutt hjerteinfarkt.

De lovende resultatene fra disse to første pilotstudi-ene har medført et tredje klinisk studie, som startet opp i Danmark i 2012. I løpet av 2014 vil etter planen også et norsk studiested inkluderes.

lovende danske studier

måling av troponin t i ambulanseTo danske studier viser lovende resultat med prehospital bruk av troponin T.

Allerede i 2008 startet den første studien med prehospital bruk av troponin T i Danmark. Målet var å se om dette ville gi noen gevinst med hensyn til å sortere pasientene til det riktige sykehuset ut fra pasientens behov – enten et lokalt sykehus eller sykehuset som kan utføre PCI (perkutan koronar intervensjon, som betyr en utblokking av det trange området i kransarterien). En ville også undersøke om dette kunne redusere tiden fra symptomdebut til behandling.

I Danmark er det prosedyre å sende alle pasienter med brystsmerter og klare infarkttegn, direkte til sykehus som

utfører PCI. Pasienter uten klare infarttegn blir kjørt til lokalt sykehus i første omgang. Her kan det ta flere timer før en infarktdiagnose blir stilt og behandling kan settes i gang. Dette har ha mye å si for dødeligheten, viser den danske studien (se figur på neste side).

Flere kliniske studierHer fikk pasienter med mistenkt infarkt, men negativt EKG, målt troponin T i ambulansen. Pasienter med forhøyet verdi ble kjørt direkte til et sykehus med katetriserings-lab for PCI.

follow-up (years)

30

20

10

0 1 2 3 4 5 6 7

mor

talit

y (%

)

Log-rank p <0.001

0-80 81-120 121-180 181-380

forsinkelse i minutter fra smertedebut til behandling

som det fremgår av figuren gir rask diagnose og behandling betydelig bedre overlevelse på sikt. terkelsen et al (2010). jama 304:763–771

pilotstudie med cobas h 232:• Evaluere gjennomførbarhet av troponin T- måling i ambulanse.

• Vurdere om en pasientnær, kvantitativ troponin T-test kan brukes for å identifisere akutte hjerte infarkt pre hospitalt.

• Evaluere prognostisk verdi for pre hospital troponin T- analyse hos pasienter med mistenkt akutt hjerteinfarkt.

12 13roche // tema: hjerte // hjertemarkører

nasjonal anbefaling utarbeidettolkning av troponinverdier ved diagnostikk av akutt hjerteinfarktPå grunn av svært ulike beslutningsgrenser for troponiner ved diagnostikk av hjerte- infarkt, ble det i 2013 utarbeidet en ny nasjonal anbefaling.

I 2009 gjennomførte Norsk selskap for medisinsk biokjemi en undersøkelse som viste at det ble benyttet svært ulike beslutningsgrenser for troponiner ved diagnostikk av akutt hjerteinfarkt (AMI) (1). På bakgrunn av dette ble det i 2009 gitt en nasjonal anbefaling vedrørende infarktdiagnostikk.

Erfaringene etter det var positive, og en etterundersøkelse gjort i 2010 viste at anbefalingen i stor grad var implementert. I forbindelse med publiseringen av «The third universal definition of mycardial infarction» utarbeidet av ESC/ACCF/AHA/WHF (2), har en arbeidsgruppe

nedsatt av Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi og Norsk Cardiologisk Selskap utarbeidet en revidert nasjonal anbefaling for diagnostikk av akutt hjerteinfarkt (3).

Endringene i tolkningen av kardiale biomarkører som er gitt i den nye anbefalingen, innebærer at flere analyse-resultat blir definert som forenelig med akutt hjerteinfarkt. Dette medfører en risiko for overdiagnostisering, og det må derfor understrekes at laboratorieresultater alene aldri vil kunne gi grunnlag for en infarktdiagnose. Denne kan kun stilles når også de kliniske kriteriene for akutt iskemisk sykdom er oppfylt.

Bruk av 99-prosentil for troponiner Basert på alder, kjønn og komorbiditet finner ulike studier ulike 99-prosentiler for de troponinmetodene som i dag er kommer-sielt tilgjengelige i Norge. Arbeidsgruppen har valgt å anbefale bruk av den 99-prosenti-len som er funnet i en presumtivt hjertefrisk populasjon, og angitt kun èn verdi per metode.

Hvordan påvise endring En del studier har sett på hvordan troponin-konsentrasjonen endrer seg ved akutt hjerteinfarkt og hvordan det å inkludere prosentvis eller absolutte endringer i de diagnostiske kriteriene for AMI kan

kristin m aakre er lege ved Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitets-sjukehus, samt ved Norsk klinisk-kjemisk Kvalitetssikring, Haraldsplass diakonale sykehus i Bergen.

1. aakre Km, Landaas s, hagve ta. tidsskr nor Laegeforen. feb 11;130(3):278-81. Pubmed PmiD: 20160772. epub 2010/02/18.

2. thygesen K, alpert js, jaffe as, simoons mL, chaitman Br, White hD, et al. eur heart j. 2012 oct;33(20):2551-67. Pubmed PmiD: 22922414. epub 2012/08/28. eng.

3. aakre Km, rotevatn s, hagve ta, Bendz B, Landaas s, trovik t. tidsskr nor Laegeforen. 2013 nov 12;133(21):e1-6. Pubmed PmiD: 24226342.

4. reichlin t, irfan a, twerenbold r, reiter m, hochholzer W, Burkhalter h, et al. circulation. 2011

jul 12;124(2):136-45. Pubmed PmiD: 21709058. epub 2011/06/29. eng.

5. mueller m, Biener m, Vafaie m, Doerr s, Keller t, Blankenberg s, et al. clin chem. 2012 jan;58(1): 209-18. Pubmed PmiD: 22134520. epub 2011/12/03. eng.

6. Wildi K, reichlin t, twerenbold r, mader f, Zellweger c, moehring B, et al. international journal of cardiology. 2013 oct 9;168(4):4103-10. Pubmed PmiD: 23910445.

7. Biener m, mueller m, Vafaie m, Keller t, Blankenberg s, White hD, et al. international journal of cardiology. 2013 oct 10;167(4):1130-40. Pubmed

PmiD: 23063209. epub 2012/10/16. eng.

8. aldous sj, richards am, cullen L, than mP. clin chem. 2011 aug;57(8):1154-60. Pubmed PmiD: 21784766. epub 2011/07/26. eng.

9. giannitsis e, Becker m, Kurz K, hess g, Zdunek D, Katus ha. clin chem. 2010 apr;56(4):642-50. Pubmed PmiD: 20167697. epub 2010/02/20. eng.

10. casals g, filella X, auge jm, Bedini jL. am j clin Pathol. 2008 Dec;130(6):964-8. Pubmed PmiD: 19019775. epub 2008/11/21. eng.

11. apple fs, Pearce La, smith sW, Kaczmarek jm,

murakami mm. clin chem. 2009 may;55(5):930-7. Pubmed PmiD: 19299542. epub 2009/03/21. eng.

12. Keller t, Zeller t, ojeda f, tzikas s, Lillpopp L, sinning c, et al. jama : the journal of the american medical association. 2011 Dec 28;306(24):2684-93. Pubmed PmiD: 22203537.

13. apple f, murakami m, Wians f, Ler r, Kaczmarek j, Wu a. clin chem. 2011;57:c-05.

14. Dupuy am, Lozano c, Badiou s, Bargnoux as, Kuster n, cristol jP. clin chim acta. 2013 jul 11;425c:62-3. Pubmed PmiD: 23850811.

15. frankenstein L, Wu ah, hallermayer K, Wians fh, jr., giannitsis e, Katus ha. clin chem. 2011 jul;57(7):1068-71. Pubmed PmiD: 21519037. epub 2011/04/27. eng.

16. goldberg j, iriarte B, Prostko j, frias e, ravalico t, hebbar s. clin chem. 2011;57:c-04.

17. nordenskjold am, ahlstrom h, eggers Km, frobert o, jaffe as, Venge P, et al. clin chem. 2013 feb;59(2):401-9. Pubmed PmiD: 23143329.

18. scharnhorst V, Krasznai K, van ‹t Veer m, michels rh. clin chem. 2012 aug;58(8):1208-14. Pubmed PmiD: 22685128. epub 2012/06/12. eng.

19. Vasile Vc, saenger aK, Kroning jm, jaffe as. clin chem. 2010 may 14;56(7):1086-90. Pubmed PmiD: 20472824. epub 2010/05/18. eng.

20. aakre Km, røraas th, Petersen Ph, svarstad e, sellevoll h, skadberg Ø, et al. clin chem. 2014; in press.

21. thygesen K, mair j, giannitsis e, mueller c, Lindahl B, Blankenberg s, et al. eur heart j. 2012 sep;33(18):2252-7. Pubmed PmiD: 22723599. epub 2012/06/23. eng.

22. apple fs. clin chem. 2009 jul;55(7):1303-6. Pubmed PmiD: 19478023. epub 2009/05/30. eng.

påvirke sensitivitet og spesifisitet for diagnosen.

Det argumenteres for at en 1-2 times absolutt konsentrasjonsendring på 4,5-9 ng/L kan skille mellom individer med og uten akutt iskemisk sykdom (4-7). Vanligvis foreslås likevel at man ser på prosentvise endringer, og verdier fra 20-250 prosent har blitt foreslått (5, 8-12).

Data vedrørende analytisk og biologisk variasjon tyder på at det hos klinisk stabile personer kan ses time til time- variasjoner på inntil 10-90 prosent (13-20). Den norske arbeidsgruppen valgte å støtte anbefalingen fra European Society of Cardiology. Den foreslår at man bør definere en endring som

signifikant dersom det i løpet av 6 timer sees minst 50 prosent endringer i tropo-ninkonsentrasjoner som ligger i nivå lik 99-prosentilen eller lavere. For pasienter som kommer inn med en initial konsentra-sjon av troponiner > 99 prosentilen for metoden, må minimum 20 prosent endring foreligge for at det skal kunne oppfattes som signifikant (21).

Metode og kvalitetskontroll Metoder med dårligere analytisk CV enn 20 prosent ved 99-prosentilen er ikke anbefalt å brukes. Det samme gjelder instrumenter/metoder der 99-prosentilen ikke kan bestemmes på grunn av dårlig analytisk sensitivitet, det vil si en mang-lende mulighet for å få målbare resultater hos friske individer.

Alle som analyserer troponiner må delta i eksterne kvalitetskontroll programmer og utføre daglig intern kvalitetskontroll. Total analytisk CV - inkludert lotskifter for reagens og kalibrator - ved 99-prosentilen bør, i rutinebruk på eget laboratorium, helst være under 10 prosent. Som et absolutt krav bør den være under 20 prosent.

Dersom man skal aksjonere eller stille infarktdiagnose på bakgrunn av 20-50 prosent endringer i troponinkonsentrasjon-er, kreves bruk av høy sensitive metoder, det vil si metoder klassifiserte som «guideline accepteble» med analytisk sensitivitet på nivå tre til fire (22). Kravene til analytisk kvalitet gjelder også for pasientnære instrumenter.

Referanser:

14 15

Stadig flere pasienter på Marevan måler sin koagulasjonsstatus (PT-INR) med egenkontrollapparatet CoaguChek® XS.

gode erfaringer med egenmåling

roche // tema: hjerte // egenmåling Pt-inr

pst/psm: Patient self testing/Patient self management

I Norge regner vi med at det nå er cirka 3000 pasienter som har en CoaguChek® XS til å måle sine PT-INR på. De første årene måtte pasientene stort sett kjøpe instrumen-tet selv, men de siste årene har flere og flere fått innvilget CoaguChek XS® som behandlingshjelpemiddel.

Flere steder i landet er det også etablert kurstilbud hvor pasientene får opplæring både i bruk av instrumentet og i dosering av Marevan. Erfaringene er meget gode,

og pasientene gir klart uttrykk for at de setter pris på å kunne håndtere dette selv.

En rekke studier er utført i ulike land, og resultatene viser at pasienter som måler og eventuelt også doserer selv, har lavere risiko for komplikasjoner enn de som følges opp på tradisjonell måte (Se fig 1). Pasientene rapporterer også forbedret livskvalitet (Se fig 2).

Fig 2: Økt livskvalitet: PSM gir mindre bekymringer og pasientene opplever mindre problemer i hverdagen.(Gadisseur AP et al, 2004. J. Thromb Haemost 2: 584-91)

Daily hassles Distress

1.48–0.31%

–0.44%

2.5

2.0

1.5

1

0.5

0

1.79

2.16

1.72

Fig 1: Egenkontroll (PST) viser redusert antall tromboemboliske hendelser og lavere mortalitet sammenlignet med tradisjonell oppfølging (usual care). (Bloomsfield HE et al, 2011. Ann Int Med 154: 472-482)

thromboembolic events

mortality

0.58

–42%–26%

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

1.0 1.0

0.74

usual care Pst

For å få vite mer om muligheten for egenkontroll av PT-INR og CoaguChek®, gå på www.coaguchek.no, eller ta kontakt med Liv-Janne

på telefon 23 37 33 25 eller på liv_janne.oevrebust@roche.com

16 17

Norsk kvalitetssikring av laboratorie-virksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) fikk i 2011 midler fra Helse Nord RHF til et forskningsprosjekt hvor pasienter skulle måle PT-INR og deretter dosere Marevan selv.

69 pasienter fullførte kurs ved Univer-sitetssykehuset i Nord-Norge i Tromsø, 67 pasienter ved Nordlands sykehuset i Bodø.

Opplæringen går over 21 uker og består av en teoretisk del med bakgrunns-kunnskap om Marevan, bivirkninger og påvirkninger, samt en instrumentdel der deltakerne lærer seg å måle PT-INR på eget instrument.

I prosjektet ble egne INR-verdier sammenlignet med venøs prøve hver tredje uke. Etter endt kurs er det fastlegen som har ansvar for pasienten.

Viderefører opplæringstilbudetMålet med prosjektet er å vise at egen- kontroll gir mer stabile verdier og færre komplikasjoner.

Resultatene fra forskningsprosjektet var meget gode, og Helse Nord har derfor bevilget midler til å videreføre opplæringstilbudet. Det jobbes for øyeblikket med en publikasjon av resultatene.

Laboratoriekonsulentene Grete Johnsen og Rigmor Lind var prosjektmedarbeid-ere i henholdsvis Tromsø og Bodø. – Det har vært mye arbeid med å organisere prosjektet, sier Grete Johnsen, men å møte gleden fra deltakerne har vært en stor og rik opplevelse. Nå har vi gjennomført slik opplæring i fire år, og vi har meget gode erfaringer.

helse NoRD:

gode resultater med opplæring i egenkontroll av pt-iNR

coaguchek® Xs Plus

enkel til profesjonelt brukcoaguchek® Xs Plus

til egenkontroll

laboratoriekonsulent grete johnsen fra Noklus.

«Målet med prosjektet er å vise at egenkontroll gir mer stabile PT-INR verdier og færre komplikasjoner.»

Grete Johnsen, labratoriekonsulent i NOKLUS

roche // tema: hjerte // egenmåling Pt-inr

• Brukes av over 1500 legekontor og sykehjem i Norge• PT-INR resultat på kun 1 minutt• Bruker kapillært blod (1 dråpe direkte fra finger)• Metoden er testet av SKUP og viser god

korrelasjon til sykehusmetode

• Svært enkel i bruk og godt egnet til egenkontroll• Samme kvalitet på resultatene som CoaguChek® Xs

Plus til profesjonelt bruk (samme metode)• Brukes av over 200 000 pasienter på verdensbasis

Les mer om PT-INR måling og følg oss på facebook.com/INRkontroll

coaguchek® Xs plus: enkel prosedyre og kun et minutt til resultat.

18 19roche // tema: hjerte // egenmåling Pt-inr

– Min mor er bioingeniør ved mitt lokale helsesenter, og det var hun som oppdaget prøveprosjektet med egenmå-ling av INR og dosering av Marevan. Hun oppfordret meg til å kontakte Grete Johnsen og UNN da hun så at mine INR-rutiner ikke var optimale.

– Jeg var 18 år da jeg startet på Mare-van. Jeg fikk en dyp venetrombose (DVT) i høyre bein to ganger med ett

års mellomrom. Da jeg var 19 år fikk jeg beskjed om at behandlingen ville bli livslang. Jeg visste lite om virkningen av Marevan og viktigheten av regelmes-sige INR-målinger, og var derfor ikke så påpasselig med å oppsøke fastlege på eget initiativ. Min mor mente at dersom jeg fikk lære mer og fikk ta ansvar for egne målinger, ville rutiner jeg kunne leve med falle på plass. Det viste seg å stemme, forteller Ulrikke.

Stor trygghet etter kurs– Etter kurset og opplæringsperioden har jeg målt INR regelmessig og lært meg selv og min kropp å kjenne såpass godt at jeg doserer Marevan med stor trygghet. Jeg oppsøker nå fastlege kun cirka en gang i året for å ta INR, bare for å forsikre meg om at apparatet og rutinene mine fortsatt er nøyaktige nok.

– Jeg måler nå fast hver 14. dag, men oftere dersom det skjer noe spesielt,

ny mulighet for ulrikkemåler iNR og doserer marevan selvUlrikke Grønberg er student i Trondheim, og en av pasientene som deltok på det første kurset i egenkontroll i Tromsø i 2011. Her forteller hun selv om verdien av å kunne utføre egenkontroll.

som sykdom, feriereiser eller nye typer mat. Målingene og doseringene mine plotter jeg inn i et regneark slik at jeg har full kontroll og kan sjekke hvordan INR reagerte for eksempel sist gang jeg hadde feber eller influensa. Dette har gjort at jeg har oppdaget flere nye kilder til svingninger i INR som jeg ikke hadde lest om på nett eller i brosjyrer på legekontoret.

– Både stekt kylling og sushi – med mye omega 3 – påvirker for eksempel INR. Dette hadde jeg aldri tenkt på før! Etter det første året med egenmåling hadde jeg hatt en gjennomsnitts-INR på 2,5. Perfekt for meg som skal ligge mellom 2 og 3, sier hun.

Mindre dramatikkJeg har også møtt på noen utfordringer underveis. Jeg var for eksempel på ferie i utlandet en sommer og pådro meg en stygg hoste. Bakpå hostesaften jeg fant på apoteket, stod det at Marevan- brukere måtte kontakte lege før bruk. Men ettersom jeg hadde med mitt eget apparat lot jeg det «stå til». Det endte med mye neseblod ett døgn senere, forteller hun.

– Langt hjemmefra ville dette vært veldig skremmende om jeg ikke hadde

hatt muligheten til å måle INR og finne ut nøyaktig hvor langt over mitt intervall jeg lå. Med en høy måling hadde jeg også fått opplæring i hvordan jeg på en trygg måte kunne redusere Marevan-inntaket noen dager og komme tilbake til normale verdier. Slik ble situasjonen veldig mye mindre dramatisk for min del, forteller Ulrikke.

Prosjektet fikk jeg som nevnt kjennskap til gjennom min mor som jobber på laboratoriet på helsesenteret hjemme. Vi fikk vite at alle fastlegene skulle bli oppfordret om å tipse sine aktuelle pasienter om prosjektet, og jeg meldte derfor min interesse for min fastlege. Da tiden gikk og jeg ikke hørte noe, bestemte min mor og jeg oss for å kontakte Grete ved Noklus og UNN direkte. Slik fikk jeg plass på første prosjektgruppe. Da neste prosjektgrup-pe skulle startes opp var jeg ivrig med å tipse de Marevan-brukerne jeg kjente om dette. De fikk heller ingen informa-sjon fra sine fastleger, men kontaktet etter hvert Grete direkte selv. Jeg har fått et inntrykk av at kanskje ikke alle fastleger ønsker egenmåling av INR like velkomment. Kanskje har dette

med muligheten for tapte inntekter å gjøre? Eller kanskje er de bekymret for at pasienter skal ta dette, tross alt ganske alvorlige, ansvaret selv?

Egen Facebook-gruppeJeg vil absolutt anbefale alle som har muligheten til å starte med egenmåling og dosering å gjøre det. Det har gjort meg mye friere til å reise, prøve ut nye ting i matveien og lære mer om hva som påvirker meg, selv om det ikke nødven-digvis er de samme tingene som blir opplyst om i brosjyrer og hos legen, sier Ulrikke.

– Vi som har vært med på prosjektet har også en egen lukket Facebook- gruppe der vi deler erfaringer både om egenmålingen, og erfaringer vi gjør om oss selv. Mens noen har oppdaget at de kanskje burde vært mer forsiktig med vininntaket på ferieturer, kan andre ha hatt en utfordring med å justere Marevan-inntaket etter at de begynte på lavkarbodiett.

– Jeg håper dette kan bli en ordning som tilbys alle Marevan-brukere som ønsker det, på lik linje med diabetikere og deres blodsukkermåling, avslutter Ulrikke Grønberg.

«Jeg håper dette kan bli en ordning som tilbys alle Marevan-brukere som ønsker det, på lik linje med

diabetikere og deres blodsukkermåling.»

212020 roche // tema: hjerte // cystatin c

tina-quant® cystatin c, generasjon 2 lansertRoche har lansert en ny versjon av Cystatin C: Tina-quant® Cystatin C Generasjon 2. Den nye Cystatin C-metoden har forbedret ytelse og er sporbar til ERM-DA471/IFCC.

Cystatin C er en analyse som har vært tilgjengelig i mange år, men anvendelsen har vært begrenset. I de senere år har det blitt forsket ytteligere på den kliniske nytten av analysen, og funnene har resultert i endring-er i kliniske retningslinjer relatert til håndtering og behandling av pasienter med kronisk nyresvikt1 (2012 Kidney Disease: Improving Global Outcome).

Diagnostisk nytte Cystatin C er en markør med evnen til å detektere mild nyresvikt gjennom små forandringer i glomerulær filtrasjonshastig-het (GFR). Cystatin C er ikke påvirket av fysiske faktorer som muskelmasse, alder, kjønn eller etnisitet. Som et resultat av dette viser Cystatin C en høy diagnostisk sensitiv-itet og spesifisitet, slik at metoden er en pålitelig markør for tidlig renal dysfunksjon. Cystatin C har vist seg som en mer sensitiv

endogen markør for estimering av GFR, enn serumkreatinin og serumkreatininbasert GFR.

Kreatininbasert GFR hos friske individer er mindre nøyaktig hos eldre pasienter (med redusert muskelmasse), og hos pasienter med kroppsmasseindeks (BMI) < 21 og > 30. Serumkreatinin viser god diagnostisk nøyaktighet ved nyresvikt (GFR < 15 ml / min per 1,73 m2).

Sensitiviteten er imidlertid lav for å påvise nyresykdom i stadium 2 og 3. Cystatin C-baserte estimater av GFR har vist seg å være en mer følsom markør for fallende GFR, spesielt i tidlige stadier av nyresvikt. Bruk av Cystatin C kan altså bedre påvise nyresykdom på et tidlig tidspunkt, der effekten av behandlingstiltak er størst.

232222 23roche // tema: hjerte // cystatin c

Sterkere prediktorForhøyet serum Cystatin C-nivå har også nylig blitt identifisert som en betydelig prognostisk indikator for utvikling av hjerte- og karsykdommer hos personer med diabetes. Allerede i 2005 ble det publisert en prospektiv studie fra USA der man sammenlignet måling av kreatinin og Cystatin C hos 4637 eldre pasienter.2

Resultatene viste at Cystatin C var en sterkere prediktor for hjerte- og karsyk-dom og risiko for død enn kreatinin.

Cystatin C GFR ved medikament- doseringerGFR benyttes ofte i klinisk praksis for å veilede dosering av medikamenter som

test principle: particle-enhanced turbidimetric immunoassay (petia)

sample cystain c

Latex particles coatedwith anti-cystain c antibodies

antigen-antibody complex

turbidimetric measurementof antigen-antibody complex

hovedsakelig elimineres via nyrene, slik som digoksin, kjemoterapi og antibiotika. Serum kreatinin detekterer ikke moderate GFR-reduksjoner. Denne manglende følsomheten for små til moderate reduk-sjoner i GFR i det såkalte kreatinin-blinde GFR-området (40-70 ml/min/1.73 m2), kan resultere i en for høy medikamentdose og dermed øke risikoen for pasienten. Enkelte studier har foreslått bruk av Cystatin C- baserte GFR-beregninger for å etablere riktig dosejustering av legemidler.

Ny eGFR formelIFCC vil om kort tid publisere en ny eGFR formel for Cytatin C, basert på barn og voksne fra asiatiske og kaukasiske popula-sjoner. Formelen er utviklet ved hjelp av syv kalibratorjusterte Cystatin C-analyser, blant annet den nye Tinaquant ® Cystatin C Gen. 2 analysen.

Den gjeldende formelen er som følger: eGFR = 130 x cystatin C-1,069 x alder 0,117 - 7. Når den nye IFCC-formelen er offisielt

publisert, vil Roche oppdatere paknings-vedleggene tilsvarende. Inntil da anbefaler Roche å bruke den publiserte CKD-EPI-ligningen oppgitt i pakningsvedleggene.

Referanser:1 am j Kidney Dis.2013; 62(3):595-603

« update on cystatin c: incorporate into

clinical Practice» 2 shlipak mg, sarnak mj, 2 Katz r et al. cystatin c and the risk of death and

cardiovascular events among elderly persons.

n engl j med 2005; 352: 2049 - 60.

fordeler med tina-quant® cystatin c gen 2:

• Sporbarhet til ERM-DA471/IFCC

• Svært sensitiv renal markør for tidlig påvisning av nyresykdom

• Bedre diagnostisk verdi enn kreatinin, spesielt i tidlige stadier

av nyresykdom

• Utmerket om bord-stabilitet og kalibreringsfrekvens

• Best i klassen innen serie-presisjon

kan benyttes på alle Roche analysesystem for klinisk kjemi.

Kontakt roche for mer informasjon om pakningsvedlegg og

korrelasjonsdata.

testprinsipp: partikkelforsterket immunoturbidimetrisk analyse hvor humant cystatin c agglutinerer med latexpartikler belagt med anti-cystatin c-antistoffer. agglutin-eringen bestemmes turbidimetrisk ved 546 nm.

bestillingsinformasjon

tina-quant® cystatin c gen. 2 225 tests 06600239 190cobas c 311 analyzer/cobas c 501/c 502 modulescoBas integra® 400 plus/800

tina-quant® cystatin c gen. 2 225 tests 06600263 190cobas c 701/c 702 modules

tina-quant® cystatin c gen. 2 r1: 2 x 21 mL 06600174 190hitachi moDuLar analyzer r3: 2 x 5 mL

c.f.a.s. cystatin c gen. 2 4 x 1 mL 04975901 191

cystatin c gen. 2 control set 3 x 3 x 1 mL 06729371 190

2524 roche // tema: hjerte // gDf 15

Roche utvider sin hjertemarkørportefølje med introduksjon av Growth DifferentiationFactor 15 (GDF-15). Metoden lanseres etter planen i 2016 på Elecsys® plattformen.

Growth Differentiation Factor 15(GDF-15) tilhører familien av transfor-merende vekstfaktor beta-proteiner. Proteinuttrykket oppreguleres i myokard som respons på ischemi og reperfusjons-skade eller hjertesvikt.

Serum- eller plasmanivåer av GDF-15 erforhøyet hos pasienter med ulike formerfor hjertesykdom. GDF-15 har vist seg ågi prognostisk informasjon hos pasientermed akutt koronarsyndrom eller hjerte-svikt, uavhengig av natriuretiske peptider og troponin.

Vesentlige fordeler– Vi har stor tro på at GDF-15 vil bidramed viktig informasjon i diagnostiseringog behandling av hjertesykdommerutover etablerte markører og klinisk informasjon, sier professor Kai C.Wollert fra hjertemedisinsk avdeling ved Hannover Medical School.

Wollert har utviklet GDF-15 som enny hjertemarkør sammen med professorLars Wallentin fra Uppsala kliniskeforskningssenter i Sverige.

gDf-15:- risikostratifisering ved akutt koronarsyndrom og hjertesvikt

- Potensiell tilleggsinformasjon i kombinasjon med tnt-hs og

nt-proBnP

- Lanseres i 2016

growth Differentiation factor 15Ny hjertemarkør fra Roche

272626 27roche // tema: hjerte // multiplate®

trombocyttfunksjonstesting med multiplate®

Tilpasset behandling og tryggere kirurgi til pasienter som behandles med platehemmere.

Måling av trombocyttfunksjonen med Multiplate® kan bidra til å tilpasse platehemmerbehandlingen til den enkelte pasient – for en mest mulig effektiv, trygg og kostnadseffektiv behandling. Bruk av Multiplate® kan også gi betydelig reduksjon av risiko for blødning under store kirurgiske inngrep, redusert forbruk av blodprodukter og færre alvorlige komplikasjoner i det postoperative forløpet.

Tilpasset platehemmerbehandling Behandling med legemidler som hemmer blod- plateaggregasjonen gis for å forebygge aterotrom-botiske hendelser, blant annet til pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt eller har andre risikofaktorer. Slik behandling er spesielt viktig hos pasienter som har gjennomgått PCI-behand-ling («ballongblokking») og fått innlagt stent. Årlig utføres omlag 11 000 planlagte og akutte PCI-behandlinger ved norske sykehus.

Flere studier har vist at de nyere og mer potente legemidlene prasugrel og ticagrelol, har en bedre effekt sammenlignet med tradisjonell behandling med clopidogrel. Imidlertid har både prasugrel og ticagrelol en betydelig høyere risiko for alvorlige blødningskomplikasjoner.1 I tillegg er behand-lingskostnaden flere ganger høyere enn for clopidogrel.2

«How Long Can We Stick to the One-Size-Fits-All Strategy

of Platelet Inhibition»Sibbing et al, JACC 2013

multiplate® – sensitiv analyse av trombocyttfunksjon direkte i fullblod

bruksområder:

• Monitorering av behandlingsrespons på platehemmere (acetylsalisylsyre, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor og andre)

• Stratifisering av blødningsrisiko

• Utredning av blodplatesykdommer

enkelt system – pålitelige resultater

• Direkte analyse i fullblod

• Ingen prøvepreparering

• 5 testkanaler for parallelle målinger

• Enkel pipettering

• Interaktiv brukerveiledning

292828 29roche // tema: hjerte // multiplate®

Ulik behandlingseffektForskjellen man ser i behandlingseffekt kan se ut til å skyldes at clopidogrel ikke virker like godt på alle pasienter. Omtrent 20 prosent av pasientene responderer ikke tilfredsstillende på clopidogrel.3 Dårlig behandlingsrespons kan påvises ved å måle blodplatefunksjonen ved hjelp av Multiplate®. Hos pasienter der Multiplate® viser dårlig respons på clopidogrel, har man sett fem til ti ganger høyere risiko for kardiovaskulære hendelser.4 Dersom målinger viser god respons på clopidogrel, har pasientene like god beskyttende effekt av behandlingen som pasienter som behandles med prasugrel.

Måling av trombocyttfunksjonen med Multiplate® kan altså bidra til å tilpasse platehemmerbehandlingen til den enkelte pasient – med en mest mulig effektiv, trygg og kostnadseffektiv behandling som mål.

Bedre planlegging av kirurgiPasienter som behandles med plate- aggregasjonshemmere har økt risiko

for pre- og postoperative blødninger og har et høyere behov for transfusjon av blodprodukter i forbindelse med kirurgi.

Ved planlagt kirurgi anbefales det vanligvis å stoppe behandlingen noen dager før inngrepet. Tiden varierer for de ulike legemidlene. Imidlertid kan det være vanskelig å vite hva som er tilstrekkelig seponeringstid for den enkelte.

Multiplate®-måling kan vise hvordan trombocyttene fungerer, slik at man sørger for optimal planlegging av operasjonstids-punkt. Ikke alle operasjoner kan utsettes, men en preoperativ vurdering av blodpla-tefunksjonen vil kunne bidra til at nødvendige forholdsregler tas under operasjonen.

En slik tilnærming har vist •betydeligreduksjonavrisikofor blødning under store kirurgiske inngrep.• redusertforbrukavblodprodukter.• færrealvorligekomplikasjoneridet postoperative forløpet.5

Referanser:

1 esc/eacts guidelines, eur heart j (2010)2 felleskatalogen 3 sibbing et al., j am coll cardiol. 20094 schulz et al., am heart j. 20105 Petricevic et al., j thromb thrombolysis, 2013

“POC-guided therapy was associated with lower Fresh Frozen Plasma and Platelet Concentrates usage and

costs as well as an improved clinical outcome in this prospective randomized single-center study.”

(Weber, C.F. et al. (2012)19)

313030 31roche // tema: hjerte

multiplate® – iNNoVatiV tekNologi

«MEA; Multiple Electrode Aggregometry (Multiplate) is a fast and standardized method to individually assess platelet

function prior to and after clopidogrel treatment.»

(Weber, C.F. et al. (2012)19)

■ Nasjonalt møte om biomarkører innen hjertediagnostikk15. oktober 2014thon hotel opera, oslo

■ lightcycler®/magNa pure brukermøte13.-14. november 2014thon hotel opera, oslo

■ Roche tissue Diagnostic Nordic symposium18.-19. november 2014, clarion hotel & congress, oslo airport

■ brukermøte medisinsk biokjemi16.-18. mars 2015, clarion hotel the edge, tromsø

sett av datoene!

Vinnere av konkurransen i Roche Dialog 2/2013 var:

• Camilla Flatøy, Førde Sentralsjukehus• Birgit Fjeld Elissen, Oslo universitetssykehus, Aker• Elin Nilssen, Helse Møre og Romsdal, Molde

premie vil bli sendt dere i posten i løpet av kort tid. Vi gratulerer!

Windows® XP basert brukergrensesnitt

enkel pipettering

standardiserte reagenser

grafisk fremstilling av resultater

fem testkanaler for parallelle målinger

returadresse: Roche Diagnostics Norge as

Brynsengfaret 6 BPostboks 6610, etterstad

0607 osLo, norway