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“RM en el ictus agudo”“RM en el ictus agudo”
Àlex RoviraMR Unit (Department of Radiology)
Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Barcelona
Neurorradiología en el ictus isquémico agudo
Requerimientos
1. Exclusión de simuladores de ictus isquémico
2. Demostración del estado de las arterias intracraneales, extensión de la2. Demostración del estado de las arterias intracraneales, extensión de laisquemia y del infarto
3. Capacidad de realizarse de forma inmediata y adecuada 24h/7d
Alicante 2012 XLI Reunión Anual de la SENR www.senr.org
ControversiaControversiaSelección pacientes
¿Cúal debería ser la técnica de primera elección en la
selección de pacientes candidatos a terapia
trombolítica/recanalizadora? ¿TC o RM?trombolítica/recanalizadora? ¿TC o RM?
• Ventana terapéutica (0-4,5h)
• Ventana extendida (4,5-6h)
• Origen indeterminado (ictus al despertar)
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TC simple + NIHSS ± angio TCVentajas
�Disponibilidad� Sencilla, rápida� Bajo coste� Responde a preguntas esenciales:
Excluye hemorragia
d. hemorragia
d. lesion isquémica extensa
� Predice respuesta trombólisis iv (0-4,5 horas)� ¿Eficacia en selección de terapia intraraterial?
Excluye hemorragia
Signos precoces y extensos de infarto
Oclusión arterial. Carga de trombo
Circulación colateral
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�Baja sensibilidad
�Signos precoces difíciles de identificar: escasa
Signos precoces
TC simple + NIHSS ± angio TCLimitaciones
�Signos precoces difíciles de identificar: escasa
concordancia
�No responde a preguntas relevantes
• Extensión de tejido infartado• Presencia y extensión de tejido en riesgo (penumbra)
Tratamiento i.v. no es efectivo en ventana extendida
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Tratamiento iv / ia (0-4,5 horas)
rtPa iv
NIHSS <6 No hemorragia
ASPECTS >3
DTC: oclusión M2
ASPECTS 8
Oclusión M2
rtPa iv
Trombectomía mecánica
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•Individualizar terapia en base a:
•Seguridad: excluir perfiles malignos, alto riesgo de hemorragia
Ventana extendida (4,5-6 hours)
parénquima, arterias, perfusión
¿es necesario utilizar TC o RM multimodal?
•Seguridad: excluir perfiles malignos, alto riesgo de hemorragia
(microsangrados, leucoarayosis extensa)
•Identificar pacientes con mayor beneficio: penumbra isquémica
Recomendaciones STAIR para estudios con ventana extendida:
imagen de penumbraSaver et al. Stroke 2009
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Técnicas avanzadas TC/RM en la selección de pacientes en ventana extendida
Köhrmann & Schellinger. Radiology 2009
Wintermark et al. Radiology 2009
Disponibilidad, rapidez, precisión del estado arterialDisponibilidad, rapidez, precisión del estado arterial
Nefropatía por contraste yodadoNefropatía por contraste yodado
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Tratamiento en ventana extendida (4,5-6 horas)
pTC
NIHSS > 12No hemorragia
ASPECTS 10
Oclusión arterial proximal
pTC
mismatch
CBV CBF
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Técnicas avanzadas TC/RM en la selección de pacientes en ventana extendida
Köhrmann & Schellinger. Radiology 2009
Wintermark et al. Radiology 2009
Imagen infarto, predice riesgo de hemorragia (Imagen infarto, predice riesgo de hemorragia (disrupción BHE, microsangrados,
leucoarayosis), descarta simuladoresdescarta simuladores
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dRM es mas sensible que la TC en la detección de lesión isquémica precoz
Técnicas avanzadas TC/RM en la selección de pacientes en ventana extendida
Brazzelli et al. The Cochrane Library 2009
Coste, disponibilidad, contraindicaciones, …
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T2*W / SWI
Microsangrados �Marcador de microangiopatía (lipohialinosis, AAC)
�Marcador de estado prohemorrágico
�Predictor de recurrencia ictus
¿Factor de riesgo transformación hemorrágica?
No existe suficiente evidencia para excluir pacientes de tratamiento
anticoagulante / antiagregante / trombolítico
BRASIL study. Fiehler et al., Stroke 2007
p=0.170
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Modelo Modelo mismatchmismatch DIFUSION / PERFUSIONDIFUSION / PERFUSION(3-6 horas, estudio DEFUSE)
Perfil Maligno Perfil lesión pequeña Mismatch diana
Albers et al. Ann Neurol 2006
DWI ≥100cc o PW (≥ 8 s. TTP) ≥ 100cc.
Reperfusión asociada con HIC fatal
DW y PW ≤ 10cc
Evolución favorable con
independencia del tto
DW/PW mismatch ≥ 20% (exclusión
perfil maligno)
Respuesta favorable
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rtPA iv
NIHSS 9
Tratamiento iv/ia (4,5-6 horas)
No hemorragia
ASPECTS (ADC) 8
ARM + pMR
Tratamiento
intrarterial
ARM + pMR
ARM TOF Tmax> 5 segs
ASPECTS 8; oclusión M1; Mismatch >20%
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Selección pacientes basado en TC / RM
Ventana normal / extendida
Selección basada en RM es más segura y potencialmente más eficaz (a pesar de
ventana extendida y mayor NIHSS)
Schellinger et al. Stroke 2007
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TC: 0-3 horas
RM: 0-6 horas
Selección pacientes basado en TC / RM
Ventana normal / extendida
Köhrmann et al. Lancet Neurol 2006
•>3 horas (y quizás en las primeras horas), la adecuada selección de pacientes es más
importante que el tiempo para una evolución favorable
•La selección con RM, con independencia del tiempo, muestra una mayor seguridad y al
menos más efectiva que la efectuada con TC en las primeras 3 horas
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Meta-análisis de trombolisis basada en el modelo mismatch dRM/pRM
Mishra et al. Stroke 2010
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Trombolisis en pacientes seleccionadas en base al modelo mismatch dRM/pRM
Aumento reperfusión / recanalización
Sin significación estadística
Evolución favorable
� Mejor definición y cuantificación de la penumbra isquémica
� No suficiente evidencia para recomendar terapia en ventana
extendida en base al modelo mismtach dRM/pRM en la práctica
clínica
� Precisan ensayos clínicos fase III
Mishra et al. Stroke 2010
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Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)
• Representan hasta el 57% de los ictus (25-29% al despertar)
• Pacientes se han excluido de ensayos clínicos y del posible efecto
beneficioso de tratamiento recanalizador
• Un subgrupo de pacientes tiene el ictus inmediatamente antes del
despertar y podrían ser buenos candidatos a tratamiento recanalizador
(50%)
• La RM multimodal podría ser la técnica de elección para selección de
pacientes
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Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)
Exclusión de terapia Exclusión de terapia recanalizadorarecanalizadora
Hipodensidad evidente y extensa Hiperseñal inequívoca en FLAIR asociada a lesión de dRM
Marcadores de inicio del ictus
Probablemente > 4,5-6 horas
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FLAIR +
Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)
MismatchMismatch dRMdRM--FLAIRFLAIR
Estudio observacional multicéntrico (n >500)
Thomalla et al. Lancet Neurol 2011
FLAIR -0-4,5 horas
Sensibilidad 62%
Especificidad 78%
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FLAIR +
Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)
MismatchMismatch dRMdRM--FLAIRFLAIR
Song et al. Stroke 2012
FLAIR -
SIR: intensidad señal lado afecto/ IS lado sano
SIR <1,15 identifica pacientes <4,5 horas (vpp 0,90)
1,15
Signal intensity ratio (SIR)
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NIHSS 15
•No hemorragia
•ASPECTS (dRM) 8
Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)
MismatchMismatch dRMdRM--FLAIR + RM multimodalFLAIR + RM multimodal
•ASPECTS (dRM) 8
•Mismatch dRM-FLAIR positivo mismatch
•Mismatch dRM/pRM >20%
•Oclusión M1
Trombectomía mecánica
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Dificultades a la práctica de RM
•Contraindicaciones a la RM (marcapasos)
•Anatomía (peso > 140 kg)
•Estado clínico
•Claustrofobia
RM multimodalRM multimodal
InconvenientesInconvenientes
•Claustrofobia
•Problemas técnicos
•Falta de disponibilidad (equipo, personal)
Representa 20-25% de pacientes
Retraso proceso diagnóstico
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30
40
50
60
Tiempo (minutos)Septiembre 2002 (nuevo equipo)
Duración total
Duración total estudio RM
26,5 min26,5 min
0
10
20
1 2 3 4 5 6 7
Junio 2001
Dec 2001
Junio 2002
Dec 2002
Junio 2003
Dec 2003
Marzo 2004
Duración RM
26,5 min26,5 min
14,5 min14,5 min
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Modelo Modelo mismatchmismatch difusióndifusión--perfusiónperfusión
InconvenientesInconvenientes
� Aproximación grosera a la penumbra isquémica� Mapas de pRM sobrevaloran la extensión de la penumbra isquémica (incluyen áreas
de oligohemia)
� Lesión en dRM no equivale al CORE, incluye penumbra
� Medidas contaminadas
� Escasa precisión del análisis visual de los mapas de pRM
� Falta de estandarización del post-proceso e interpretación pRM
� Mapas de pRM no valorables en 7-10% de casos (movimiento, fallo
técnico)
� Riesgo de FSN en pacientes con insuficiencia renal grave
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Sobrevaloración penumbra isquémica
Especialmente frecuente y extensa en pacientes con estenosis ACI
Antonio Carvajal, UDIAT. Sabadell
Neumann-Haefelin et al. Stroke 2000
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Tmax> 4 segundos (penumbra vs oligoemia)
Olivot et al. Stroke 2009
Umbral de perfusión
TOF MRA Tmax ADC
Perfscape* Software, Olea Medical www.olea-medical.com
Tmax> 4 segundos
Antonio Carvajal, UDIAT. Sabadell
Volmen lesión: 21.04 cc
Mismatch: 3.7
Volumen hipoperfusión: 76.9 cc
Ratio mismatch: 72.6 %
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90´ post-ictus Antonio Carvajal, UDIAT. Sabadell
Reversibilidad de la lesión
en difusión en
recanalizaciones rápidas y
precoces
Delgado-Mederos et al. Stroke 2007 post-tPa
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DIFFUSION / PERFUSION MISMATCH MODELDIFFUSION / PERFUSION MISMATCH MODEL
Nuevo conceptoNuevo conceptoConcepto clásicoConcepto clásico
Modified from Kidwell et al. Stroke 2003
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PreguntaPregunta
¿¿PodemosPodemos utilizarutilizar métodosmétodos de de imagenimagen parapara selecciónselección de de
pacientespacientes no no basadosbasados en el en el modelomodelo mismatch mismatch
dRMdRM//pRMpRM??dRMdRM//pRMpRM??
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Volumen Volumen lesionallesional basal basal dRMdRM y y pRMpRM(no la extensión (no la extensión mismatchmismatch))
(3-6 horas, estudio EPITHET)
Perfil pequeño pRMPerfil mal pronóstico Perfil buen pronóstico
Parsons et al. J Cereb Blood Flow Metab 2010
Tmax + 2 segs < 20mL o Tmax + 8 segs < 10
mL
Pronóstico favorable con
independencia del tratamiento
Mal pronóstico aun tras tratamiento
tPA
Lesión extensapRM (Tmax >2segs 190mL, o
Tmax >8 segs >150mL; lesión dRM > 65mL.
baseline DWI lesion <25mL
Respuesta favorable si
tratamiento con tPA
Respuesta al tratamiento iv tPA, depende de los volúmenes lesionales basales en dRM y
pRM (no del mismatch)
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Rovira et al. Radiology 2002
Volumen lesional en pRM puede predecirse en base a la presencia y localización oclusión
arterial
MétodosMétodos de de imagenimagen no no basadosbasados en el en el modelomodelo mismatch mismatch dRMdRM//pRMpRM
Mismatch Mismatch difusióndifusión / / AngioAngio RMRM
dRM ARM Tmax
ARM como marcador de la extensión
de la lesión en perfusión
Perfscape* Software, Olea Medical www.olea-medical.com
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NIHSS, NIHSS, pRMpRM y y dRMdRM en relación con la localización de la oclusión en relación con la localización de la oclusión
arterial arterial (Vall d’Hebron)
NIHSS pRM dRM
PW vol (mL) DW vol (mL)
NormalICA M1 M2
N = 204 pacientes
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(3-6 horas, estudio DEFUSE)
dRM-ARM
<25 cc; M1-ICA ; <15cc; distal (44%)
(baja sens/espec mismatch dRM/Tmax 2 segs ≥ 20%)
MétodosMétodos de de imagenimagen no no basadosbasados en el en el modelomodelo mismatch mismatch dRMdRM//pRMpRM
Mismatch Mismatch difusióndifusión / / AngioAngio RMRM
(baja sens/espec mismatch dRM/Tmax 2 segs ≥ 20%)
Lansberg et al. Stroke 2008
Evolución favorable
•Mismatch ARM-dRM: OR 12.5%OR 12.5%
•Sin mismatch: OR 0.2%OR 0.2%
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CriterioCriterio de de selecciónselección basadosbasados en RMen RM
VentanaVentana extendidaextendidaNuevasNuevas propuestaspropuestas
•Inicio >4,5 horas < 6 horas
•Oclusión arterial documentada
•Mismatch dRM/pRM >20% (Tmax >4 segs)
TOF MRA ADC
61 cc
Mismatch : 2.1
Tmax > 4 s
130 cc
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CriterioCriterio de de selecciónselección basadosbasados en RMen RM
VentanaVentana extendidaextendidaNuevasNuevas propuestaspropuestas
•Inicio >4,5 horas < 6 horas
•Oclusión arterial documentada
•Mismatch dRM/pRM >20% (Tmax >4 segs)
•Mismatch dRM/ARM <25 cc (ASPECTS >6); M1-ACI
TOF MRAdRM
15 cc
•Mismatch dRM/ARM <25 cc (ASPECTS >6); M1-ACI
FLAIR
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CriteriosCriterios de de tratamientotratamiento (RM)(RM)Ventana extendida
•Oclusión arterial proximal (ACI, M1)
•Mismatch dRM/MTT >20%
•Volumen lesional en difusión < 1/3 ACM (ASPECTS >6)
RM multimodal (difusión, perfusión, angio)
•Volumen lesional en difusión < 1/3 ACM (ASPECTS >6)
•Sin hiperseñal inequívoca en T2-FLAIR
RM multimodal simplificada (difusión, angio)
•Oclusión arterial proximal (ACI, M1)
•Volumen lesional en difusión < 1/3 ACM (ASPECTS >6)
•Sin hiperseñal inequívoca en T2-FLAIR
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<4,5 horas evolución
1ª opción: TC simple
4,5 - 6 horas evolución
1ª opción: RM
multimodal2ª opción: TC + angio-TC
Algoritmo diagnóstico general en fase Aguda (Urgencias)
Horario indeterminado o ictus del
despertar con < 6 horas desde la última
vez asintomático (síndrome no lacunar)
multimodal
2ª opción: TC +TC-
perfusión + angio-TC
1ª opción: RM
multimodal
2ª opción: TC + angio-TC + TC-
perfusión
2ª opción: TC + angio-TC
3ª opción: RM
multimodal
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TC simple
recanalizadora
Hemorragia, tumor, criterios de
exclusión para terapia
recanalizadora1
STOP2
NIHHS
<4,5 horas evolución
NIHHS > = 87
Sindrome lacunar o
NIHHS < 87
Si se considera RESCATE
(evolución clínica o
diagnóstico de oclusión
arterial por DTC) 6
TC simple + angio-TC5
tPA intravenosa3tPA intravenosa3
Terapia intraarterial4Terapia intraarterial4
tPA intravenosa3tPA intravenosa3
Angio-TC2,5
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TC simple
NIHHS
NIHSS > = 8NIHHS < 8 o síndrome lacunar
RM multimodal1,2
T2* EG
Difusión b 1000
Axial FLAIR
4,5 - 6 horas evolución
TC simple2,3
Axial FLAIR
Angio TOF 3D
Perfusión T2* ????
Si se considera RESCATE (evolución
clínica o diagnóstico de oclusión
arterial por DTC) recanalizadora
Hemorragia, tumor, criterios de
exclusión para terapia
recanalizadora
STOP
Terapia
intraarterial4Terapia
intraarterial4
tPA
intravenosa4
tPA
intravenosa4
TC- perfusión +angio-
TC5
TC simple + TC- perfusión
+angio-TC5
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RM multimodal1,2,3
T2* EG
Difusión b 1000
Axial FLAIR
Angio TOF 3D
Perfusión T2*???
TC simple (segunda opción)
Hemorragia, tumor, criterios de exclusión
para terapia recanalizadora
Horario indeterminado o ictus del despertar con < 6
horas desde la última vez asintomático (síndrome no
lacunar)
Perfusión T2*???
STOP3
Terapia intraarterial4Terapia intraarterial4
tPA intravenosa4
TC- perfusión +angio-TC5
Representan el 57% de ictus
25% de los ictus son del despertar. El 50%
de éstos son tratables
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
�Antes de utilizar la RM multimodal en la selección de pacientes, deben
conocerse sus limitaciones
�Diseño de estrategias simplificadas y estandarizadas (ensayos clínicos y
práctica asistencial)práctica asistencial)
�El uso de estrategias simplificadas basadas en RM en determinadas
situaciones clínicas probablemente permitirá una mayor y mejor selección
de pacientes
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