Sestra ako manažérka rizík v zdravotníckom zariadenív 21. storočí

PhDr. Zlatica Halmová, MPH

„Nevyhýbaj sa riziku, nauč sa ho riadiť.“

Robert Kiyosaki

Odhaduje sa, že 8-12 % hospitalizovaných pacientovv členských štátoch EÚ počas poskytovania zdravotnejstarostlivosti je vystavených nežiaducim udalostiam.

(Conklin, A. Room for improvement; Strong patient safety systems could limit health, social and economicharms from. medicalerror.RANDEurope,2009

(http://www.rand.org/pubs/research_briefs/2009/RAND_RB9472.pdf)

Definovanie nežiaducej udalosti (NU)

Metodické usmernenie č. 3/2014

účel: zavedenie systémov hlásení chýb, omylov a nežiaducichudalostí, ktoré vzniknú pri poskytovaní zdravotnejstarostlivosti v ÚZZ

slúži predovšetkým pre poskytovateľa ZS na vzdelávanie zdrav.pracovníkov – učením sa z vlastných chýb, mapuje kultúrubezpečnosti pacienta v ZZ a zároveň na základe analýz môžepodporiť systémové zmeny

nemá represívny charakter

Manažment rizík

Cieľom manažmentu rizík je predovšetkým zníženie výskytu nežiaducichsituácií, ktoré môžu poškodiť zdravie pacientov.

Jedinou možnosťou ako predchádzať chybám je o nich vedieť, vytváraťbariéry a preventívne opatrenia.

Náplň programu manažmentu rizík:• identifikácia potenciálnych a skutočných rizík,• interné normy – bezpečnostné ciele,• analýza príčin,• nápravné opatrenia,• audity,• poučenie.

V súlade s Odporúčaním Rady z 9. Júna 2009 o bezpečnostipacienta vrátane prevencie a kontroly infekcií spojených sozdravotnou starostlivosťou sú zavedené bezpečnostné cielepri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v oblasti:

bezpečná identifikácia pacienta, bezpečnosť pri používaní rizikových liekov, prevencia zámeny pacienta, výkonu a strany pri

chirurgických výkonoch, prevencia pádov, zavedenie optimálnych postupov hygieny rúk pri

poskytovaní zdravotnej starostlivosti, bezpečná komunikácia, bezpečné odovzdávanie pacienta.

Situácie spojené so zvýšeným rizikom chyby

• neznalosť úlohy,

• neskúsenosť,

• nedostatok času,

• nedostatočná kontrola – nedostatočný dohľad vedúcich pracovníkov,

• zlé postupy,

• nedostatok personálu (Vincent).

Medzi najčastejšie nedostatočnosti v rámci manažmentu rizík patria:

nedodržanie zásad informovaného súhlasu pri príjme pacienta,

nefungujúci proces hlásenia a prevencie nozokomiálnych infekcií,

chýbajúce vnútorné smernice týkajúce sa hlásenia nežiaducich udalostí, politiky

kvality, vydávania dokumentov,

bezpečnostné aspekty ZZ v rámci požiaru, evakuácie, praktických znalostí

zamestnancov,

nevyhovujúca náplň práce,

nedodržiavanie smerníc pri vedení záznamov do dekurzu, prípadne

neprehľadnosť, nečitateľnosť,

neplánovaný prístup k výučbe zamestnancov,

problémy vo vedení zdravotnej dokumentácie (nesplnenie požiadaviek

existujúcich zákonov).

Stratégie pre prevenciu identifikovaných rizík

Pády, úrazy

Úraz pacienta znamená:

závažnú skutočnosť,

zhoršenie povesti zdravotníckeho zariadenia,

nebezpečenstvo poškodenia pacienta.

Cieľ

identifikovať pacientov s rizikom pádu,

preventívne opatrenia znižujúce riziko pádu,

okamžité opatrenia a ďalší postup pri páde pacienta,

minimalizovanie komplikácií vzniknutých pri páde.

Prevencia pádov

Algoritmus zistenia rizika pádu

Príjem pacienta-odber anamnézy Vstupné posúdenie rizík – zhodnoť riz. pádu

Oznaciť riziko pádu výraznou farbou na infor. tabuli

JE V RIZIKU BEZ RIZIKA

Výsledok

nízke riziko(0-3)

Edukovať P.

Poučiť o umiestnení signalizácie

stredné riziko (4-7)

vysoké riziko (8 a viac)

Edukovať P.

Poučiť o umiestnení signalizácie

Poučiť o vhodnej obuvi

Upraviť okolie lôžka a umiestniť lokomočnépomôcky na dosah

Vykonávať časté kontroly

Umiestniť na lôžko výstražnú tabuľu

Oboznámiť P s priestorovým vybavením odd.

Došlo k pádu P?

Edukovať P.

Pouč iť P. o umiestnení signalizácie

Vykonávať časté kontroly

Pouč iť P. o vhodnej obuvi

Informovať lekára

Zabezpeč iť ošetrenie

Zaznamenať pád do dok.

Nastaviť opatrenia

Zvážiť umiestnenie zábran na lôžko

Zabezpečiť v noci primerané osvetlenie

Zabezpečiť v noci primerané osvetlenie

Umiestniť zábrany na lôžko

Vždy u P. nad 75rokov

Zabezpečiť ordin. vyš.

Vypísať protokol o páde

Prehodnotiť riziko pádu

Pouč iť pac. o jeho riziku

Pády

I. pol. 2011

II. pol. 2011

I. pol. 2012

II. pol. 2012

I. pol. 2013

II. pol. 2013

I. pol. 2014

II. pol. 2014

I. pol. 2015

Počet pacientov v riziku pádu

1401 1485 1833 1973 1913 1894 1883 1810 2069

Počet zranení celkom

24 23 20 25 22 35 26 39 48

Počet ľahkých zranení

20 24 18 23 20 30 24 37 45

Počet ťažkých zranení

4 1 2 2 2 5 2 2 3

Počet zranení/ počet pac.

rizikových v %1,71 1,6 1,09 1,27 1,15 1,85 1,38 2,15 2,49

Stratégie pre prevenciu identifikovaných rizík

• Dekubity

Správnou prevenciou sa dá predchádzať vzniku dekubitov až 95%.

5% ?????

• Škála Bradenova,Waterlowa...

Algoritmus hodnotenia rizika výskytu dekubitov

Príjem P-odber anamnézy, kontrola pokožky Zistili sme dekubit?

Zhodnotiť Nor. s. NIE ÁNO

Výsledok pod 25b.

nízke riziko24-25b

Edukovať

Plán. a p.p. poloh.

stredné riziko23-19b

vysoké riziko

Edukovať

Plán. a poloh.

Kontrola predilekčných miest

Použ. antidek. .

Tlak na päty

Zhodnotiť stav pokožky

Pravidelná hyg. star.

Sled. a záznam P+V

Včasne mobilizovať

Polohovať a včasne mobilizovať

Zhodnotiť Norton score

Polohovať

Podložiť päty a lakte

Používať pol.pom

Zhod. stavu pok.

Pravidelná hyg. star.

Včasná mobill.

Použiť antidek. pomôcok

Pravid. Hyg. starostlivost

Sledovať a zaznamenanie P+V

Psychická podpora

S. Informuje oš.lekára

Zhodnotí stupeň, zaznamenať lokalizáciu a

stanoviť liečbu

Hodnotiť stav dek.

Bolo v našej moci zabrániť vzniku dekubitu?

Dekubity patria k významným indikátorom kvality ošetrovateľskej starostlivosti.

Aktívne sledovanie dekubitov a dodržiavanie správnych postupov ich ošetrovania

Kontrolný systém nahlasovania dekubitov

I. pol. 2011

II. pol. 2011

I. pol. 2012

II. pol. 2012

I. pol. 2013

II. pol. 2013

I. pol. 2014

II. pol. 2014

I. pol. 2015

Počet novovzniknutých dekubitov

23 29 26 24 29 25 31 52 35

Počet pac. v riziku dekubitov

1231 1318 1630 1805 1763 1643 1613 1566 1683

Novovzniknuté dekubity/ pac. v riziku %

1,87 2,085 1,60 1,33 1,64 1,52 1,92 3,32 2,08

Počet novovzniknutých dekubitov/ na 1000 oš.

dnínesledovali 0,63 0,73 1,23 0,74

Počet dekubitov pri prijatí nesledovali 236 281 293 277

Nozokomiálne nákazy• Stanoviť postup na identifikáciu a zníženia rizík

vzniku a prenosu nozokomiálnych nákaz u pacientova zdravotníckeho personálu.

• Program prevencie nozokomiálnych nákaz (vstupy,zodpovednosť, právomoci, činnosti, výstupy, zdrojea kontrolné mechanizmy).

• Riadená dokumentácia, štandardy, manuály prezavedenie a ošetrovanie zavedených zdravotníckychpomôcok, zásady ochrany zdravotníckychpracovníkov, všeobecné hygienické opatrenia.

• Hlásenie nozokomiálnych nákaz.

• Dezinfekčný plán.

• Edukačný program pre zamestnancov (všeobecnéúdaje o dezinfekcii, hygiena rúk, dezinfekcia pokožky,dezinfekcia nástrojov a pomôcok, plošnádezinfekcia).

Aká je realita v praxi s hygienou rúk?

• Nedodržanie postupu pri dezinfekcii rúk.

• Nedodržanie postupu pri kontaminácii rúk biologickým materiálom.

• Aplikácia dezinfekčného prostriedku do vlhkých rúk.

• Často vykonávaná dezinfekcia rúk len po kontakte s pacientom.

• Nosenie prsteňov, gélové nechty.

OOPP a skutočnosť v praxi

• Nosenie masky na krku, opakované používanie jednorazového plášťa.

• Opustenie operačnej sály v operačnom odeve.

• Nedodržanie režimu po skončení operačného programu.

• Nedodržanie štandardu používania OOPP pri bariérovej ošetrovateľskej

techniky.

• Nedodržanie režimu pri prechode na iné pracovisko.

Zvýšený hygienický

režim

Použitie OOPP

Dezinfekcia v praxi?

• Neoznačené/nevydezinfikované dávkovače na dezinfekciu rúk pri výmene

náplne.

• Riedenie dezinfekcie „od oka“, nedodržaný postup pri riedení.

• Upratovanie-do DP pridávané nevhodné prípravky.

• Riedenie dezinfekčných prípravkov dopredu.

• Nedodržanie postupu pri kontaminácii plôch biologickým materiálom.

• Nedostatočné ponorenie pomôcok do DP.

Stratégie pre prevenciu identifikovaných rizík

• slovná identifikácia,

• kontrola osobných dokladov,

• identifikačné náramky.

• Jednoznačná identifikácia pacienta je jedinou možnou prevenciou zámeny

pacientov, obzvlášť v situáciách, kedy nie je možné overiť pacientovu

totožnosť opýtaním sa.

Chybná identifikácia pacienta

Stratégie pre prevenciu identifikovaných rizík

• Nie je uvedený dátum, čas, a podpis.

• Nečitateľnosť, nezrozumiteľnosť.

• Používanie skratiek, slangových výrazov.

• Nie je pravidelne doplňovaná.

• Chýba poverenie na intravenóznu aplikáciu liekov

a parenterálnej výživy.

Chyby v zdravotnej dokumentácii

Medikačné pochybenie

Zdroj: www.medikacni-pochybeni-zdravotn.vyplnto.cz

Stratégie pre prevenciu identifikovaných rizík

Môže nastať v dôsledku:

• zlých medziľudských vzťahov na pracovisku,

• nesprávneho pochopenia verbálnych alebo telefonických príkazov,

• chybného podania liečiva v súvislosti so zlou komunikáciou,

• nedostatočnej komunikácie (s lekárom, pacientom často nie je informovaný,

že bez vedomia zdravotníkov nesmie užívať nič navyše...),

• straty záujmu o pacienta.

Nekvalitná komunikácia

Ďalšie riziká pri poskytovaní OŠE

• chybné označenie biologického materiálu,

• únik dôverných informácií,

• zlyhanie prístrojovej techniky,

• podceňovanie informovaného súhlasu,

• neprofesionálne správanie sa sestry,

• nedodržiavanie kompetencií,

• sťažnosti,

• svojvoľný odchod pacienta,

• krádeže osobného majetku.

1. Nežiaduca udalosť /NU/:

............................................

dátum a čas

2. Lokalita NU:

□ oddelenie □ ambulancia □ areál

- chodba - izba - hyg. zariadenie

3. Komu sa NU prihodila :

□ pacient □ ostatní

□ zamestnanec

□ návšteva

4. Identifikačné údaje (meno, dátum nar. – komu sa NU prihodila): 5. Pohlavie: □ muž □ žena

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…

6. Kategória ZP: □ lekár □ farmaceut □ sestra □ PA □ asistent □ laborant □ iný ZP

7. Prítomnosť ZP pri NU: □ nikto □ doplniť ………………………………………………………

Zhodnotenie pacienta pred NU

Vedomie: Zmyslové bariéry: Sebestačnosť: Pomôcky:

- pri vedomí - žiadny problém - sebestačný - žiadne

- somnolencia - problémy s rečou - čiastočne sebestačný - okuliare,

šošovky

- sopor - problémy so zrakom - vyžadujúci zvýšenú pozornosť - nasluchátko

- kóma - problémy so sluchom - imobilný - zubná

protéza

- iné …………………………… - v bezvedomí - barle

- palica

- chodítko

Záznam o NU

Psychický stav: Pohyblivosť: Užívanie liekov: - vozík

- orientovaný - chodiaci sám - žiadne - protéza: ……………

- zmätený - chodiaci s pomocou - antipsychotiká - antidek. matrace

- nekľudný - sedí v kresle - anxiolytiká/hypnotiká - pacemaker

- iné: ……………… - ležiaci pohyblivý - antidepresíva - iné: ……………………

- ležiaci nepohyblivý - kardiovaskulárne lieky

- diuretiká

- inzulín

- PAD

- iné: ……………………………

Druh NU:

□ chyba vo výkone priamo (zámena pacienta, strany, iný výkon, poranenie pacienta)

□ chyba z vynechania úkonu vo výkone alebo samotného výkonu

Medikačné NU: □ NU spojená s užívaním lieku NU spojené s chirurgickým výkonom:

□ chyba v predpise lieku - liečby □ chirurgický zákrok vykonaný na zlom mieste

□ chyba vo výdaji lieku (zámena strany, časti tela alebo orgánu)

□ chyba v príprave lieku □ chirurgický zákrok vykonaný inému pac.

□ chyba v podaní lieku (zámena pacienta, chybný výkon)

□ chyba v aplikácii □ nesprávny chir. výkon vykonaný na pac.

□ omyl - zámena pac., liek podaný inému pac. □ cudzie teleso zabudnuté v tele pri operácii

□ omyl - zámena lieku □ náhle úmrtie počas OP/ alebo tesne po OP

□ omyl – zlyhanie pozornosti, pamäti □ počet pooperač. infekcií rán (bez serómov)

Dekubity vzniknuté počas hospitalizácie:

□ 1. a 2. stupňa □ 3. a 4. Stupňa

- lokalizácia ……………………………………………………… - rozsah ……………………………………………………

NU spojené s pôrodníckymi výkonmi :

□ závažné pôrodné poranenie rodičky □ závažné pôrodné poranenie novorodenca

NU spojené s hematologickými a transfuziologickými výkonmi:

□ závažné poškodenie pacienta spojené s vznikom intravaskulárnej vzduchovej embólie

□ závažné poškodenie pacienta spojené s podaním krvných produktov

NU spojené so psychickými poruchami:

□ samovražda

□ pokus o samovraždu alebo seba poškodzovanie pacienta s vážnymi zdravotnými následkami

□ závažné poškodenie pacienta spojené s používaním obmedzujúcich prostriedkov

□ závažné poškodenie pacienta/zdravotníka spôsobené fyzickým napadnutím

□ problém so správaním pacienta (verbálny)

Dekubity vzniknuté počas hospitalizácie:

□ 1. a 2. stupňa □ 3. a 4. Stupňa

- lokalizácia ……………………………………………………… - rozsah ……………………………………………………

NU spojené s pôrodníckymi výkonmi :

□ závažné pôrodné poranenie rodičky □ závažné pôrodné poranenie novorodenca

NU spojené s hematologickými a transfuziologickými výkonmi:

□ závažné poškodenie pacienta spojené s vznikom intravaskulárnej vzduchovej embólie

□ závažné poškodenie pacienta spojené s podaním krvných produktov

NU spojené so psychickými poruchami:

□ samovražda

□ pokus o samovraždu alebo seba poškodzovanie pacienta s vážnymi zdravotnými následkami

□ závažné poškodenie pacienta spojené s používaním obmedzujúcich prostriedkov

□ závažné poškodenie pacienta/zdravotníka spôsobené fyzickým napadnutím

□ problém so správaním pacienta (verbálny)

NU spojené s manažovaním zdravotnej starostlivosti:

□ NU súvisiaca s diagnostikou

□ NU súvisiaca s chybným sledovaním alebo zlou komunikáciou labor. testov, rádiolog. a patolog. nálezov

Pády a poranenia:

□ bez následkov/drobné poranenie □ so závažnými následkami

Zhodnotenie pacienta po páde

Situácia, za ktorej k pádu došlo:

- pád z lôžka

- vstávanie z lôžka

- opretie sa o nestabilnú oporu

- nestabilita pri chôdzi a nestačil sa zachytiť opory

- zakopnutie, skĺznutie pri chôdzi

- iné: ………………………………………………………

Psychický stav bezprostredne po páde: Somatický stav bezprostredne po páde:

- psychicky orientovaný /vie si vysvetliť, ako k pádu došlo/ - bez obtiaží Pulz: …………………/min

- orientovaný/ nevie si vysvetliť, ako k pádu došlo/ - bledý - pravidelný

- zmätený /nevie, ako k pádu došlo/ - spotený - nepravidelný

- bezvedomie - dušný TK: ……………………………

Druh NU:

□ neúmyselné poškodenie bez trvalých následkov

□ neúmyselné poškodenie s trvalými následkami

□ závažné udalosti, ktoré spôsobili smrť alebo trvalé následky

□ problém s informovaným súhlasom (s výkonom, liečebným plánom, odmietnutím, odvolaním...)

□ svojvoľný odchod pacienta zo ZZ alebo nevrátenie sa v určenom termíne

□ problém so zdravotníckou technikou

□ problém s nezdravotníckou technikou či iným vybavením

□ problém s dostupnosťou zdrojov(nedostatok personálu či vybavenia, či organizácie práce)

□ technické problémy(závady na budove,porucha dodávky energie, závady výpočtovej techniky)

□ vstup neoprávnených osôb na oddelenie

□ sťažnosti □ krádež □ iné

Stručný popis NU: ……………………………………………………………………………………………………………………….........

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

.

□ NU sa dalo predísť □ NU sa nedalo predísť

Doporučenia a nápravné opatrenia: ……………………………………………………………………………………………………..

......................................................................................................................................................................

NU bola hlásená: □ polícií □ bezpečnostný technik □ iné

Oznámenie :

Námestník riaditeľa pre ZS:............................. Dátum:............................... Čas: ...............................

Námestník riaditeľa pre OŠE:........................... Dátum:............................... Čas: ...............................

NU bola vyhodnotená:

Meno:..................................................... Podpis:………………………… Dátum:……………………………….

Dobrým manažérom je ten, kto za každých okolností vie a môže reálne posúdiť nielenzdravotný stav pacienta, ale aj prostredie, v ktorom je pacient hospitalizovaný počas pobytuv nemocnici a v neposlednom rade viesť ošetrujúci personál, poskytnúť im odborné rady priposkytovaní komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti.