8
Risk factors for postoperative death following elective surgical repair of abdominal aortic aneurysm: results from the UK Small Aneurysm Trial A. R. Brady, F. G. R. Fowkes, R. M. Greenhalgh, J. T. Powell, C. V. Ruckley and S. G. Thompson on behalf of the UK Small Aneurysm Trial participants Correspondence to: A. R. Brady, MRC Clinical Trials Unit, 222 Euston Road, London NW1 2DA, UK Background: In regional and population studies, the mortality rate within 30 days of elective surgical repair of abdominal aortic aneurysm is approximately 8 per cent. Identi®cation of preoperative factors associated with this mortality risk is important for informing surgical policy and may suggest suitable preoperative interventions. Methods: In the UK Small Aneurysm Trial, 820 patients aged 60±80 years underwent elective open surgical repair of an abdominal aortic aneurysm. The relationship between 30-day mortality rate and 13 prespeci®ed potential prognostic factors was investigated. The value of a published clinical prediction rule was also evaluated. Results: The postoperative mortality rate was 5´6 per cent overall 46 deaths in 820 patients). Postoperative mortality risk was signi®cantly associated with older age P = 0´03), higher serum creatinine level P = 0´002) and lower forced expiratory volume in 1 s FEV 1 )P = 0´003) in univariate analyses. Evidence of a relationship between age and postoperative death was weakened P = 0´08) after adjustment for creatinine level and FEV 1 . The predicted postoperative mortality risk ranged from 2´7 per cent in younger patients with below average creatinine levels and above average FEV 1 , to 7´8 per cent in older patients with above average creatinine levels and below average FEV 1 . The published clinical prediction rule did not validate well on these data; observed risk did not correlate with predicted risk except for a small group of high-risk patients. Conclusion: Poor preoperative lung and renal function was strongly associated with postoperative death. Age was less important once these two important prognostic factors had been taken into account. The potential for preoperative improvement in lung and renal function to reduce postoperative mortality rates should be addressed in future studies. Paper accepted 5 December 1999 British Journal of Surgery 2000, 87, 742±749 Introduction The postoperative mortality rate following elective surgical repair of abdominal aortic aneurysm AAA) is considerable. National statistics indicate a 30-day postoperative mortality risk for elective surgery of over 10 per cent 1 while population-based studies from Europe and North America have observed risks of around 8 per cent 2 . Since there has been little alternative, in the long term, to surgical intervention for the treatment of AAA 3 , the postoperative risks are likely to be faced by many patients sooner or later. The UK Small Aneurysm Trial 4 recently reported no difference in the all-cause mortality rate over 6 years in patients with aneurysms of diameter 4´0±5´5 cm when comparing a policy of immediate surgery with a policy of surveillance with surgery when the aneurysm reached 5´5 cm in diameter or grew rapidly). This was due to a postoperative mortality rate of 5´8 per cent that led to a survival disadvantage soon after randomization in the early surgery group. The risk of AAA rupture in the surveillance group meanwhile was only 1´0 per cent per year. Assessment of preoperative factors associated with post- operative risk is important for two reasons. First, it helps inform the timing of the elective repair; it is not desirable to operate when the risk of aneurysm rupture is lower than the risk of death resulting from the operation. Second, identi®cation of preoperative risk factors may allow the prediction of postoperative risk for individual patients. This Vascular Surgical Society 742 ã 2000 Blackwell Science Ltd British Journal of Surgery 2000, 87, 742±749

Risk factors for postoperative death following elective surgical repair of abdominal aortic aneurysm: results from the UK Small Aneurysm Trial

Embed Size (px)

Citation preview

���� ����� � �������� � ����� ������� ������ � ����������� � �������� ���� �������� ������ �� ��� ������� ������� ����

�� �� ����� � �� �� � ��� �� �� ���������� �� �� �� ��� �� �� ������� ��� �� �� ���������� ����! �! "�� #$ ����� �������� ��%�� ���"%�%���"�

������������� �� �� �� ����� �� �� � ��� �� ��� �� � ��� ������ ���� ������ ��� ��� ��

��������� &� ���%���� ��� ������"%�� �"��%�� "�� ���"��%"� ��"� %"�%� '(���� �! ����"%)� ����%���

����%� �! � ���%��� ���"%� �������� %� �����*%��"��� + ��� ���"� &���"%,��"%�� �! ��������"%)� !��"���

�����%�"�� %"� "�%� ���"��%"� �%�� %� %����"��" !�� %�!���%�� ����%��� ���%�� ��� ��� ������" ��%"� ��

��������"%)� %�"��)��"%����

� ����� &� "�� #$ ����� �������� ��%�� +-( ��"%��"� ���� .(/+( ����� ����� ��" ����"%)� ����

����%��� ����%� �! �� � ���%��� ���"%� ��������� ��� ����"%����%� �" ��� '(0��� ���"��%"� ��"� ��� 1'

�������%,�� ��"��"%�� �������"%� !��"��� �� %�)��"%��"��� ��� )���� �! � �� �%���� ��%�%��� ����%�"%��

���� �� ���� �)����"���

� ������ ��� ���"�����"%)� ���"��%"� ��"� �� 23. ��� ���" �)����� 45. ���"�� %� +-( ��"%��"�6�

���"�����"%)� ���"��%"� �%�� �� �%��%,���"�� �����%�"�� %"� ����� ��� 4�7(3('6 �%���� �����

����"%�%�� ��)�� 4�7(3((-6 ��� �� �� !����� �*�%��"��� )����� %� 1 � 48�16 4�7(3(('6 %� ��%)��%�"�

��������� 8)%����� �! � ����"%����%� �" ��� ��� ��� ���"�����"%)� ���"� �� ������� 4�7(3(+6 �!"��

��9��"���" !�� ����"%�%�� ��)�� ��� 8�1� ��� ����%�"�� ���"�����"%)� ���"��%"� �%�� ������ !��� -3:

��� ���" %� ������� ��"%��"� %"� ��� �)����� ����"%�%�� ��)��� ��� � �)� �)����� 8�1 "� :3+ ���

���" %� ����� ��"%��"� %"� � �)� �)����� ����"%�%�� ��)��� ��� ��� �)����� 8�1� ��� �� �%����

��%�%��� ����%�"%�� ���� �%� ��" )��%��"� ��� �� "���� ��"�; � ���)�� �%�� �%� ��" �������"� %"� ����%�"��

�%�� �*���" !�� � ����� ����� �! �%��0�%�� ��"%��"��

��������� ���� ��������"%)� ���� ��� ����� !���"%�� �� �"������ �����%�"�� %"� ���"�����"%)�

���"�� ��� �� ���� %����"��" ���� "���� " � %����"��" �������"%� !��"��� ��� ��� "���� %�"� ������"�

��� ��"��"%�� !�� ��������"%)� %����)����" %� ���� ��� ����� !���"%�� "� ������ ���"�����"%)�

���"��%"� ��"�� ������ � ��������� %� !�"��� �"��%���

��� � ��� �� � ! � � "# � �$$$ �� � �% &������ �' (��) �� �*** +: +,�-+,$

���������

�% ������ ��� . "����� �� ��� '����/ �) � �� . ���) ���� �� � �' �#��" ��� ���� � �� ����" 0���1 � ���� � ��#� ���� ���� ���� �� �� �� ��� � 2*3��� ������ ��� . "����� ��� �4 '�� � �� . ���) �� �' �. � �* � � � ��� /% � ������� ��3#�� � ���� � '��" ����� ��� ����%�" � �� %�. �#� �. � � �4� �' ������ 5 � � � ���� ( �� �% � %�� # � � ��� ��� ���� . � �% ���) � �" �� ���) ��� �� �. �� �� '�� �% �� ��" �� �' ���2 �% ������ ��� . � �4� �� � 4 �� �� # '�� � #� "��� ��� ��� ���� � �� ��� ���% �� ("��� �� ����" �� ��, � � ���� � ���� � ��� '' � �� � �% ���3���� "����� �� ��� �. � 6 � ��� ���� ��� / �% �� ����"� �' � �" � � ,7*-!7! �" /% �

��"��� �) � ��� �� �' "" � �� ���) �� / �% � ��� �� �'���. ����� 0/ �% ���) �� /% � �% �� ����" � ��% �!7! �" � � �" � � �� )� / ��� ���1� �% � /�� �� �� ������� ��� . "����� �� ��� �' !75 � � � �� �%�� � � �� ����. .�� � ���.����) ���� �'� � �����" 8�� �� � �% �������) �� )����� �% � �4 �' ��� ������ � �% ���. ����� )���� " ��/% � /�� ���� �7* � � � �� � � � ���

��� ��" �� �' �� �� ��� . '������ ����� �� � / �% ����3�� ��� . � �4 � "������� '�� �/� � ������ 9 ��� � % ��� �'��" �% � " �) �' �% � �� . � �� �: � � ��� � � ��#� ���� ��� /% � �% � �4 �' �� ����" ������ � ��/ � �%�� �% � �4 �' � ��% � ���� �) '��" �% �� ��� ��� ( ���� � �� ;��� �� �' �� �� ��� . � �4 '������ "�� ����/ �% �� � �� �� �' ������ ��� . � �4 '�� �� . ���� ��� �����% �

������� ������� ������

� ! � �*** ����4/ �� (� �� ����� � �% &������ �' (��) �� �*** +: +,�-+,$

�%���� �'��" � � � ��� �#��� �% ������� �� � �� �'���) ��� �� �. �� �� �� "�� .�� �� �� ��� . �� �. �3� ��� � � )� � �� "�� '� �% � � �4 '������� 9�� <�"�� �� � �� �� �� �' �� �� ��� . ��� " 8�� �� �' �<�) � � � . ��� "������� � �%�� ���% �� �. �� ��� ��� # ���� ��'�� �� ��� �) ���) ��� "����� �� ��� !�

�% �� � �� ����� �� � �% ���� ���� �� � ����� �� . �� ��% �� ("��� �� ����" �� ��, �� �. �� )�� �� �� ��� . � �4 '������ '�� ������ ��� . � ��%� �% �%����� � �� �� �'��� ��� �%�� � �� �� ��/ �� % )% ������ ��� . � �4 / � � �� ; � ��� �% � ����� / � ��=��� � '�� �% �. �;�� �)�%�� �� "� '��" � � . �) ��� ��� �� �) � �� � ��� �� � �� ����� �� �% ��" ����� �% � �'��"��� �' �� ��� ���� . �� � �� �� ��� ������ � #� ��% �� �� �% �� � �� ���� /������ .����� ��

���� �� � � ����

>' �% �*$* ��� ��� � �% ��("��� �� ����"�� ��, 5,���� �/ �� �� ����" � �� � # �/ � ( �� "# � �$$� ���&�� �$$5 0/% � �% �� �� ���� �1� � )%� " �) ����� ��� ��� ��� �2 ���.������� � �� �� / � <���� �� �. �) � )���� �' 5�* ��� ��� ��� �)� �) � �� . �� ����) ��� � �� �� ��� ��� / � �) � 6*-5* 0" �� +*1 � ���/ �% �� ����"� �' � �" � � ,7*-+7* 0" �� ,7$1 �" �� �% � " �' � �� . � �� ��

��� �� �� ���)���� � '������ '�� 2*3��� ������ ��� . � ��% / � �. �� )�� � � ��� ��� ��� �)� �) � �� . �� ����" � �� �� � ���� �� ��� ������ � ���� �� � '� �) �� " � � � � �' �2 ���)���� � .�� �#� � /�� ���/� �� # '�� ��� �� �) �% ����� ?�� �#� � / � � � �� � ' �% � %���� . ����� # � � �� ; � �� ���)���� � � ��#� �% � ���� ���� / � � � # ��� �� � " � � �� � ��� �% �%��� �' '��� 3��� � . ;�� �)�� �% �%�� � .�� �#� � / � @ �) ���� ��� �� � < �� ����" � �" � � �� �� ��� �� 0"�< "�"��� � ��-���� � �� � �" � � #� ���������)���%�1 /% �% ��% �� ����" /�� � �� � �� �� ��� �� �����" 8 � )����0���. ����� �� ���� ���) ��1 '��� � <� ������ .���" �� � 09�?�1 � ��" �� �� � � � . � . � �� �' "������ �� ��%� " � '��" � �������� �)���%� 0��A1 �� � �� � 3���� � �"�4 �) ������ %��� ��� ��� 0� ��% �) �� � ��� ��) � ���1 )��'� ��� 0���� )%� �� # '����� � �� � " ���� �'��������"� � " 1 ���) �� .���" 0��"# � �' ����� ��� ��� ���) �� � �'��" � ��� �) �% �� ��1 ��� ���' �3� ���� ���4 �' ���) �� 0���������� �� �� � �� �� � ) �����1� ���� " ��� �� ��� ��� ��� � �% �� �� / � ��4 � #� ;. �� �� ����� ������ �� �) �������� B� �" �� �� � ��� " ���� " �� �����6� (�" .�� �#� � / � ���� " ���� ��� �����" 8�� �� ��� ��/ � ��� � � ���� �� ������� �� �% � " �' �� ����" � �� � ���� ������� � �% 2*, ��� ��� ��% ���. ����� )���� /%�� " � �� � ��� # �/ ������" 8�� �� ��� � �� � /�� �7! � ���� �% � .�� �#� �

/ � 9�?� � ��" �� �� � � � . � � �������� �)���% � . � �� �' ��%� " � ��� �"�4 �) ������� ��� ��� ��� / � C�)) � �� �% >';� �' ��� ���� (��� �� �� /% �% ���. � � ����� �' �% � ��% � �� ;��� /% � � ��� �� � ��

�� .�� �� ����� �� ��� # �/ � 2*3��� "����� �� ��� ��� ��� �2 ���)���� � .�� �#� � / � ;��� �. �� )�� � �� �)�� � ��� '�� ��� )�� ��� .�� �#� � ��� � ��� '�� ���� �����.�� �#� �� ��� �� ��) �� � � )� �� �� /�� �% � �� � ����=��� '�� ��� �� �� ���'���� �) '' ��� # �/ � .�� �#� �����)���� � .�� �#� � / � � . � � ��� �%� )�����@�� "��� # ���) ��� ��� ��� �� .�� �#� �� �%� � )� �� ��"�� �� / � ;�� �@ �� "��� .�� �#� � ���� �� "��� ����# ���) ��� .�� �#� � ��� �� "��� ���� ��� �� .�� �#� ���� � �� � ���#�# � � � �' � ��% / � �� "�� � �'� �#�������� ��� #��� ��+ �' �% ��) �� � � )� �� �� "�� ����% � " �%�� ��=���� �� � �� ��� '�� D�. �;�� �)E �% � �� ��� �' � )� �� �� "�� �� �� ;� �% ���� �� /% �% �% �/ � � . ��� � #�� �� # � �� ���� ��'�� �� ��% � ���� � ���

����� " F"" � �� ���� �' ,6 ������ ��� . � ��%�

����� �� ��� ��� ����������

������� �� ���

��������� ��������� � ���

���� ������� � ���

!����� � ��

"������ ����� ������� # $�

��������� �������� # $�

%��������� # $�

!��&� � '�

(�)�� ��������� � '�

� ��%� / � .����� � '��" � ��% � �� ' ��� �� G�/� �%��� � �#������ .

� �/�� � � �� ' . #����%��� �"�� �

30

10

0

Time to death (days)

Cum

ulat

ive

mor

talit

y ra

te (

%)

5

10 20

No. at risk 774820 791 778

#��$ " ��"���� . "����� �� ��� ������ �) �� � " � 5�* ��� ���/%� ��� �/ �� � �� . �� ����" � �� �

�� �� ����� 9� A� �� 9�/4 � �� � A� �%��)% � � � H %����� � ������� ���� � �������� ���� ������� � &

� �*** ����4/ �� (� �� ��� ///�#=������4 �� � �% &������ �' (��) �� �*** +: +,�-+,$

����� ! � ��� �� # �/ � �� �� ��� . ���)���� � '������ ��� 2*3��� ������ ��� . "����� �� ��� @ �� .�� �� ������ �

!��*�*��� +����

,�������� �-���� �-�$� �

������� *��������

.�� � �������� ������� $�/� �/�� ��/# �/'� 0/0#1

!�2 0/�3��

"��� $�� 3�� #� 30�

4����� �'� �$� � '0�

.������� ������� � �������� ���� �/�� 0/��� �/0# 0/�$� 0/#�1

5����� �������� � �������� $# 3� � ��� 0/����

������6�� ����� 0/#$��

!��*�������� '3� #�� '0 �#�

7���� ������� ��0 $�� '$ ���

(��������� *��������

47,� ������� �3� '/'' 0/��� �/3� 0/$'� 0/00#1

��������� ����8��� '�� �0�/� #0/#� �''/' ��/$� 0/00'1

7*������ �� �������� �� 7�9 �0� 0/�3��

��������8�������� '�' #3� '0 �#�

:���&��� ��' $'� '$ ���

!��&��� ���� '� 0/$0��

������ '3� #�� �� ���

72;���&�� �� ��*�� �3# $'� '� ���

������ *��������

5��� �� ������ 0/����

5������ '3� #�� �' '$�

+����� ������� ��0 $#� #� ���

9��� ��� �#� 0/�'��

!���� �33 ��� #' �$�

(�������� ��� '#� �0 '��

,����� �� ������� ����< '0/3 ��� '0/0 ��/�� 0/�$1

!������ ���& �3� 0/�0��

�������� $'0 3'� #� 3��

������� �� ��������� �������� �#3 �3� � �$�

G?��� � �� " ��0����1: �.��� � � ��� ��% � � �� ��"# � �' ��� ��� '�� /%�" ���� �� " �� �): ���� �� ��% �/ � �� ��� � .��� � � ��� ��% � � ��

� �� ���) �� I��"# � �' �#��" ��� ���� � �� ����" �� ��� ��� ���) �� � �'��" � ��� �) �% �� �� � � ��� 9�?� '��� � <� ������ .���" � � �: ��A

� �������� �)���%�� J � �� '�� ���� ����� .�� �#� � GG�� � �� '�� ��� )�� ��� .�� �#� �

����� & ��=��� � ���� ��� �� '��" "��� �� ��) �� � � )� �� �� '�� �� �� ��� . ���)���� � '������ '�� � ��% / �% � 2* ���� '����/ �) � �� . �� ����" � �� �

��������� ����� .�=���� ���� ���� �

.������� �> ������� *�������� ���� �-3'0�

.�� � �������� ��� ������� '/�� �/0#?�/#'� 0/0�

!�2 )���� ������ ���� �/�� 0/��?'/��� 0/$$

.������� ������� � �������� ��� ��� �/'� 0/$0?'/$�� 0/�#

.������� ����� � �������� ��� ������ ��� �/#� 0/�$?#/��� 0/��

������6�� ����� �������� ������� ������ ���*��������� �/0# 0/�'?'/�'� 0/��

.������� '> ������� *�������� ���� ���������� *�������� �- �$$�

47,� ��� ���� ���������� �/�� �/�3?#/''� 0/0�

��������� ��� �0����8� ���������� �/�� �/0�?�/3�� 0/0�

7*������ �� �������� �� 7�9 ��������8�������� ������ ����&���� �/0� 0/�'?�/�$� 0/��

!��&��� ���� ������ ������ �28��*��� �/0' 0/�'?'/00� 0/�$

.������� #> ������� *�������� ���� ������ *�������� �-�3��

%������ ��� ������ ������� ������ ������� �/#� 0/$$?'/��� 0/#3

9��� ��� ��������� ������ ������ 0/3� 0/#�?�/��� 0/��

,����� �� ������� ��� '� ������������ 0/�# 0/��?�/$0� 0/��

@������� �������A� ���& �������� ������ ���� �/�$ 0/�0?�/'�� 0/��

?��� � � ��� ��% � � �� $! � � � �� ���' � �� �� �.���� G�����< "�� �� �72 �������� � . �� ��� �' �% .��� � �' �% .�� �#� � ���"# � �' �� ��� ���

���) �� � �'��" � ��� �) �% �� ��� 9�?� '��� � <� ������ .���" � � �: ��A � �������� �)���%�

� %����� � ������� ���� � �������� ���� ������� ' �� �� ����� 9� A� �� 9�/4 � �� � A� �%��)% � � �

�� � �% &������ �' (��) �� �*** +: +,�-+,$ ///�#=������4 � �*** ����4/ �� (� �� ���

�� � /% �% � �% ������ ��� . "����� �� � �4 .�� �# �/ � ���) ��� � ��) �� � � )� �� �� "�� � ����� � �)�% �� "��� .�� �#� � ��� ��� �� .�� �#� � /�� ;�� �/ �% � �"��� � . � '��" /��4 ����� �) ���) �� �� � �����" '' ��5�

� �� � ��� �� � �� �� ��� #�� � �� � ��� �� � � � '��"�% �� . �� �� K��� ��� � � � ��"# � � / �% � " ��3������ � �' ��#� �% � � �4 '������$ /�� ��� �� � �� �) �% �� � �� ����� �% ��� ������� � ���� � ������ �) �� �% '����/ �) '������@ � ��� 3�� � ;� �. ��) ���) ��� "����� ����� �) � < ����" �� � % ����� �' "������ �� �'���� ��0F1 ���) �� . % ��� '� ��� � �������� �)���% � . 3� �� �' ��%� " � � ��� ��3"��# � �� 0�� �� � � � . �)� �� � �%�� �6*�"��L�1 ��� ���"����� ��3"��# � ��0�%��� � �#������ . ���"����� � � �� "�%�� "� ���3��� � �� �� . ��� ���"����� ���) ��1� �% ���� � �� ��"" � '�� ��% ��� �� ��� ���. �� � ��� � ���#�# � �� �'������ ��� . � ��%� 9�� ���� ��� �� �� ��� ��� � �% ��("��� �� ����" �� �� % ����� �' F ��� ���"����� ��3"��# � �� / � ��4 � '��" � ���� � ���� % ����� �' � � �� ���� �� � '��" ��� ��� �� � � �� ��� ��" �� '�� ���� ����% �� ��� F� ��� � �� � � ��� ��� ��'' � � �� F # �/ � ���� ��� �% �� �� ��� ��� � �� �� �. � �� �' ���) �� . % ��� '� ��� /�� ��� ����" �� � �� �% ��� ��� / � ������� � � ���� �' 8 �� '�� �% � ��"��� �� �' �% �� � �� �� ��� � �� � �� � ���#�# � � � �' �� ��� . � ��%/ � ��� �� � #� �% �� <�* �% �%��� �%�� � ��� �� /%�� � �'� � �� ��� �� %�� � % )% � �� � �� � ���#�# � �� �'� ��% �%�� � ��� �� /%� ���. . �� � �� < �' *7! �� ��� ������" �� � �� ����

� �����

>' �% 5�* ��� ��� ��� �)� �) � �� . ���) ��� � �� � '����� ,6 0!76 0$! � � � �� ���;� �� �� �.�� ,7�-+7,1 � �� ��1 � � / �% � 2* ���� �' ���) ��: "��� � ��%� ������ �/ �% � �* ���� 0���� �1� �% "��� ��""�� "" � �� ���� �' � ��% /�� ���� �� / �% ���"����� ���#� "� ��� � ���'� ��� # �) �% � <� �/� � �� �) ���� � 0��� � �1� �% �3%��� ��� "����� �� ��� /�� . �� � " ��� �� !7+ � � � �� 0,+ �'5�*1 ��� ��� �3%��� ��� � ��%� ������ � / �% � ,� ���� �'���) ��� �% � 2*3��� ��� �3%��� ��� "����� �� ��� � �� . �� �� )%��� ��/ � �%�� �%�� ) . � � �% �� ) ��� �� ��,

# ���� " �) ��� �� ��� ��� ��� ���.������� � �� �� �� <���� � % � �

��� ��� /%� � � / �% � 2* ���� �' �� ��� �� / � �� )%��� ��� � �%�� �%�� /%� / � �� . �� 2* ���� 0� M *7*210��� � � ������� �1 #�� �% � /�� �� ����� �� �� # �/ � 2*3��� "����� �� ��� ��� � < � 8 �� � �� �� �� �' �� ����"�� �����" 8 � )����� �% ��=��� � ������ � ���;�" ��% � ;�� �)� 0��� � �1� ���%��)% � �� )%��� % )% �"����� ��� �4 /�� �#� �. � � /�" � ��� ��� ��� / �% ���) � ��

� �� � �� ����"� �% � '' ��� / � �� "�� � "�� � � �����/ � ��� ���� �� ����� � )� ;������% '' �� �' �� ����"� �" � � �� ������ ��� . � ��% � � ��� .��� # �/ � �% �����" 8 � )����� 0� M �7** � �� '�� �� ���� ��1�

119–47

15

02–91

5

92–103 104–118

10

30-d

ay m

orta

lity

risk

(%)

c

2·8–4·

15

00·3–1·7

5

1·8–2·2 2·3–2·7

10

30-d

ay m

orta

lity

risk

(%)

b

a73–80

15

060–66

5

67–69 70–72

10

30-d

ay m

orta

lity

risk

(%)

Age quartiles (years)

Creatinine quartiles (µmol/l)

FEV quartiles (litres)1

#��$ ! ��� "�� � 2*3��� ������ ��� . "����� �� � �4 #� B���� � � �'� �) '��� � <� ������ .���" � � � 09�?�1 ���� � ��" �� �� � � � . �� ����� #��� �%�/ $! � � � ��

���;� �� �� �.���

�� �� ����� 9� A� �� 9�/4 � �� � A� �%��)% � � � H %����� � ������� ���� � �������� ���� ������� � (

� �*** ����4/ �� (� �� ��� ///�#=������4 �� � �% &������ �' (��) �� �*** +: +,�-+,$

���) '���� �� ��� � ��� '���� �� �� ��� �� � #� 9�?�

��� � ��" �� �� � � � . � � �� �� . �� / � � )� ;������/��� �� �����" 8�� �� � �%�� /%� ��#� B� ���� � ��'� � �� ��� �� 0� M *7**2 ��� � M *7**� � �� �� . ��10��� � �1� K�/ . � � �������� �)���% � . � �� �' ��%� " � ��� �"�4 �) ������ / � ��� ����� �� � / �%2*3��� "����� �� ��� � �% � ��� ���% � # �/ � ����3�� ��� . � �4 ��� #��% 9�?� ��� �� �� � � � . � ��� �� ��� # �����< "�� �� � � �� 0���� �1� 9�?� ��� �� �� � � � . � � "� � � � )� ;������ ����� �� � / �% ������ ��� . � ��% �'� � ��=���" �� 0#��% � M *7*� ��� � �1� �% � ���3� �� � ���� �� ��� � )� ;���� /�� �� �� �% � .�� �#� �# �) ���� ��� � / �% �) 0#��% ���) '���� �� ��� � ���'���� �� / � /��� � ��� � ��� ���1� �% ���� �� ���� )� ;���� �' �% �) '' �� /�� ���� / �4 � � 0� M *7*51�'� � ��=���" �� '�� 9�?� ��� �� �� � � � � � �� �� �9�?� �' � � �� 0�#��� �72 �������� � . �� ���1 �����< 3"�� �� ���#� � �% 2*3��� "����� �� � �4 /% � �� ��% ��� �� � �� �� � � �' ,*�"��L� 0���� �#��� �72 ��������� . �� ���1 ��� �� � �% � �4 #� �����< "�� �� ,* � � � ���

�% � �� ���) �' ��� ��� /%� � � / �% � 2* ���� �'�� ����" � �� � /�� �� )%��� % )% � �� � ��� �� ) � ���%��� ���� �%�� � ��% �) %��� ���� 067! ������ ,7� � � � ��1#�� �% � � '' � �� /�� ��� ���� �� ����� � )� ;���� 0� M *7�!10��� � �1� �% � /�� �� . � �� �' ��� ����� �� �� # �/ ������� ��� . ���. .�� ��� �% ��% � ��� �� .�� �#� �@���� )%� �� # '����� � )��'� .���" �' ���) �� ���� � ���#� �% �� ��� �) ���) �� ��� �) �% �� �� �� ���) �� ���40��� �� � ��� �1� ��� � ������ � �% "��� � . � "�� � �% � /�� �� . � �� �' ��� ����� �� �� # �/ � ���) ��.�� �# � �� ��� ������ ��� . � �4�

�� �������� %�/ �% �%� � )� ;���� ���)���� � '�������'' �� � ������ ��� . � ��% �) 9�?� ��� �� �� � � � . �/ � � �%���" 8 � ������ �% � " � �� .��� �� �% �#� �. � 2*3��� � ��% ��� .�� � '��" *7$ � � � �� �����) � ��� ��� / �% )��� ���) ��� � ��� '���� �� �� $75

� � � �� � ��� � ��� ��� / �%/��� ���) ��� � ��� '���� ��0��� � �1� �% �� � �� � � �4� '��" �% "��� �� � )� �� ��0������ � � ��� � �1 �"���% ��� ��" �' �% �����".�� �� �� � �% �#� �. � � �4�: �% � .�� � # �/ � �7���� �*7, � � � �� 0��� � �1� �% �� "�� � �' �� � �� � � �4��=��� � '�� �. �;�� �) ��4 ��� ������� �% � �� ��� '���� � �� ��� ��# � �� ���� ��'�� � � /���� �%�� �% � ��� �� � �% ���� �� ����� �% � .�� � # �/ � �7+ ��� +75 � �� �� 0��� � � ��� ���� �1 ��� �%���� # �� ' �� � '�� �'��" �) '���� ��� ��� �' � 4 �� �� ��� . � �4� �% �� < '�� �� � �� ��� #�� � �� �% � "�� � /�� *7+�� )� ;������ � '' � �� '��" *7! 0� N *7**�1 �% .��� �%������ ������ �� �����" �� � �� ���� F� � �� �� � �� *76!�'� � ��=���" �� '�� �. �;�� �)�

�% ������ ��� . "����� �� ��� � '�� )����� ������ �) ���% � � � �� � �� �� ��� �� �%�/� � ��� � �� �% �#� �. � 2*3��� "����� �� ��� /�� � " ��� � �% )����� ��. �� ��/ ��/ ���" � �" � �4 �� ��� �) ���� � ��� " ��3� �� �' ��� ��� �� ��/ � � �4� �% �� < /�� *7!! ��� ���� )� ;������ � '' � �� '��" *7! 0� M *7�21 �% .��� �%������ ������ �� �����" �� � �� ����

����� >#� �. � ��� �� � �� � � �4 �' � ��% / �% � 2* ���� #� �) '��� � <� ������ .���" � � � ��� �� �� � � � . � 0# ��/ ����#�. " � ��1

.�� 47,� ��������� @����*�� @����*�� ���& �������� ���& �������� ���& ��=�����

������ ������ ����8�� ���� B� B�� B��

$0?$� '/'?�/� '?�0# � �� ��$ 0/� '/' '/�

�0�?��# � �� �00 �/0 '/3 #/'

0/#?'/� '?�0# ' �� 3� ' �/� �/�

�0�?��# � �� $$ $ $/� �/�

�0?30 '/'?�/� '?�0# # �� �$ � #/� #/3

�0�?��# �0 �� ��' 3/� $/0 �/'

0/#?'/� '?�0# $ �� ��� �/# �/� $/0

�0�?��# �0 �� �0' �/3 �0/� �/3

>��� ,� �' ,6 � ��%� �� �%�/� �/ �) �� " �� �) .��� � '�� '��� � <� ������ .���" � � � 09�?�1 ��� �� �� � � ���� ����� ��� G9��" ��) �� �

� )� �� �� ������ � � 0�� "��� O # ���) ��� .�� �#� �1: ��� ' �� � �� "�� � ��=��� � '�� �. �' �� �)

����� ( >#� �. � 2*3��� "����� �� ��� � � �% �� ("����� ����" �� �� #� �� � �� � "����� �� � �4 '��" �% � � ��� � �� �� ���

C����� ���& ����� ��� �� ����

,��� ��) D '� �' �� '�3 �/��

C�) '?�� �� �� #�0 �/��

"����� �?�0� 3 �� ��� �/��

%�� E �0� � �� �� ���

5��� �$ �� 3'0 �/$�

?��� � � ��� ��% � � �� � �� ���) �

� ) %����� � ������� ���� � �������� ���� ������� ' �� �� ����� 9� A� �� 9�/4 � �� � A� �%��)% � � �

�� � �% &������ �' (��) �� �*** +: +,�-+,$ ///�#=������4 � �*** ����4/ �� (� �� ���

���������

�% ������ ��� . "����� �� � �4 �' !76 � � � �� �#� �. � ��% �� ("��� �� ����" �� �� /�� ��/ � �%�� �%�� �' 5 � �� �� � ���� � '��" ������� ��3#�� � ���� � /% �%��� "�� �� ����" �� �% �����" �' � �� . ���) �� '����� ��� ��� � � ) . � ����%" �� �� �� �% �� � �� �� "�� � ���#�#�� ��/ � �%�� �% ������� �� � �4 �/ �) �� �% ��� � �) � " � �' +6 � ��� "��� � �� ������� �� �% �� ���>� �% ��% � %��� �% ������ ��� . � �4 /�� % )% � �%���%�� � "��� � � � � � �� . �� ��#� �% � #� �� . �������) ��� �� � �)� ���) ��� � ��� � �%�� �� � 4 �� �� # # �� � ��/�/������

�% � %�. # � ��" ���� ���� � � ���� �) � �4'������ '�� ������ ��� . � ��% '��" �� .�� �� ������ �#�� � ��� . �� ' / �%�� %�. ���� � ��� ��=��� � ������ ��� ������� '�� ���� ��� ��� # �/ � � �4 '������$������% ���� '��" �% �� ("��� �� ����" �� �� �� �' % )%B��� ��@ �% � �� ' / " �� �) .��� � ��� �� � ���" ���� " ��� / � ��4 � #� ;. �� � ���� ��� � �� ) ���� ����� ������ �� � ��� " ���� " �� ������% �.� ��# � �� �' � ��" �� �� � � ��� 9�?� � . ������/ � �% � �� # "�� �� � �� ���� ����� .�� �#� ����% � �%�� � ;� �) � ��� ���';� ��� �� ���� ���)'���� �� �� �% #�� � �' � � �)� �%� �%��� .��� �� �"��� ��% � ���� �$���2-�!�

�% 2*3��� ������ ��� . "����� �� ��� � � ��� � '' �# �/ � �% ���� ���) �� ������������)���% � ���. ����� ��"� �' �% �����" 8 � �� ��� �% ���4 �' . � �� �' ��

����� �� �� # �/ � �� ����" � 8 �� � �� �� �� ��������� ��� . � ��% � ��� '���% � ������� �� �% . / �%�����) ��� �� �. �� �� �%���� # � ��� � ��� � �% �� ����" � �� � ��� ���) � �%�� !7! �"� 9 "�� � < ����� ��� # ���;�" � �� � � �4 '������ ��" � �� � ���� � �� # ���� )%��� % )% � ������ ��� . � �4 �%�� " �$�� #�� �% � " � � ��"�� � 8 / �% � �% �� �� 0��� ' / � ��%�1 � � ����''��� �% ��/ � �� � � �� �"��� '' ����

�% ��� �' �) � � � �" � �) ���) ��� ��� �� �������. �� ���6� ��� ���� � ����� �) �% �� ("����� ����" �� �� %�. '���� � �� .�� �� ����� �� ��# �/ � ��� � �) ��� % )% � ������ ��� . � �4� ( �� ��% � � �4 '������ '�� ������ ��� . � ��% ��� �� / �% �) �% � /�� � �� )%� / �4 � �) �' �% . � �� '�� �� �) '' ���'� � ��=��� �) '�� "������� ���)���� � .�� �#� �� >�% �"��� .�� �#� ������ � %�. ���� � ���� � �� ��� ���� � �) '' ��$���+� �� �� . ���) ��� � �� � �%���� ��� �% � '�� # � � � �� ��� ��� �� )������ �' �) ���� �

�% ����� '���� �%�� ���� ���) ��� � ��� '���� �� /�������)�� ��� ����� ���� � � ���� � ��� � �� ������ ��� . � ��%� ���"����� ��� � ��� ��3"��# � �� %�. # � � �� ; � � ��% � ���� � �� "������� � �4 '������$��-�!��� �� ��� . �% �� �%�� ��% ���� %�� # � �%�/� �� � ��� ���"����� ��"�� ��� ��� �'� � "�=�� �#��" ��� ���) ���5

��� � � � �� ��� � �����$ ��)) �� � �%�� �� � " ���� � ����� �� �)" )%� � ��� � �� ��� . � �4 '����/ �)��� � �� ���� � ��� �� ��� / �% "����� �� ���� ��� �� � � � �� .����� �� �� ��� . �� �. �� ��� � 4 �% � # '�� ���� �� ��

FEV (litres) 1

> 2·2

> 104 µmol/l creatinine

< 2·2

Pre

dict

ed r

isk

(%)

FEV (litres)

a Patients aged 60–69 years

1

< 104 µmol/l creatinine

> 2·2

8

0

5

< 2·2

4

Pre

dict

ed r

isk

(%)

b Patients aged 70–80 years

3

2

1

> 104 µmol/l creatinine< 104 µmol/l creatinine

6

7

8

0

5

4

3

2

1

6

7

#��$ & �� � �� � 2*3��� "����� �� � �4 #� '��� � <� ������ .���" � � � 09�?�1 ��� � ��" �� �� � � � . � 0# ��/ ��� �#�. " � ��.��� �1 '�� ��� ��� �) �

� 6*-6$ � ��� ��� +*-5* � ���� >��� ,� �' ,6 � ��%� �� ����� � # ���� �' " �� �) .��� � '�� 9�?� ��� �� �� � � ���� ����� ��

�� �� ����� 9� A� �� 9�/4 � �� � A� �%��)% � � � H %����� � ������� ���� � �������� ���� ������� � �

� �*** ����4/ �� (� �� ��� ///�#=������4 �� � �% &������ �' (��) �� �*** +: +,�-+,$

���� �� �"�4 �) ������ /�� ��� ����� �� � / �% ����3�� ��� . �����" � ? �� ' / ��� ��� %�� � . � �"�4 �0� M ,$1 ��� � ��� ��� �%�� <3�"�4 �� %�� �� ��.����) �. � ���� �� �"�4 �� '�� ���. . �) �� ����" � �� ����%��)% �% ���� �� �% � �)�% �' � " # '�� ���) �� �%����� ��� %�� ����� � �"�4 �) �� ��� ��#����

���� �� ��3"��# � �� 0% ����� �' F ���) �� . % ���'� ��� � �������� �)���% � . � �� �' ��%� " �1 %��# � '���� �� # �� "������� � �4 '����� �"��� ��#� �% ����� �$���,�!� F� �% �� ("��� �� ����" �� �� .����3� �� �' ;�� �� '�� ���) �� ��� ���� �� '���� �� / � ������ � � ���� �% ���� ���� �� ���� ���� �� � / � � �� �)��A ���� � ��� " ���� " �� �' ���� ��%���� � ��� � ���% �� ��� �)���%� F� �% � ����� � �������� �)���% � . 3� �� �' ��%� " � /�� ��� � � �4 '������ >�% � ����" � ���' ���� �� '���� �� "�� %�. ���. � "�� � ��� " ������#�� / � ��� �.� ��#� � >� ���) ��� ��� ������� � ���� � �% )% � �� ��� . "����� �� ��� '�� ��� ��� / �% ��%� " �% ��� � � �� # '�� �$5, #�� ��� �'� �/���� ��� ���� #�� ��% � � ���� �� D "���. � "���) " �� �' ���� �� � ���� ��E��� � "�=�� "���. " �� � ��� ��% � � � �%� B� ��

�% � %�. # � "��� ��� "��� �� ���. � �� �� �� � ���)� � � � � /% � ���� � � �) ��� � �� �� �% � � ��� � �� �� ��� /���� ��� %�. � �'��" � / �� �� ��� ��� � �% �� ("��� �� ����" �� �� ���%��)% � " )%� %�. � �� ; � �%�� �� % )% �� � �4� ��� � �� �% ;�� �)� �' �% �� ("��� �� ����" �� �� � � "�� � ���)���� � �� < %��# � � . ��� � #�� � ���� �� �) � ��" �� �� � � � . ���� 9�?� #�� �% � ���� � �� �� # � �� � ����� �� . ���

��� �' �% ��� �� .�� �#� � ���� � � � /�� '���� �� # � )� ;����� F� �� ��� � �' ��� �� ��� ��� ���� � ��� � �% ����% �� � ) �� �' ��)�����* � ��% �) %��� ���� / � '���� �� %�. # �� � ������ ��� . �����" '����/ �) � �� . ��� � �� � �%�� � ��� �� ) � ��� %��� ��������%��)% � �� )%��� % )% � ������ ��� . � �4 /�� �#� �. ��� � ��� �� ) � ��� %��� ���� � �% �� � �� ����� �% � '' � �� /�� ��� ���� �� ����� � )� ;����� K��� ��� ������) �� .���" � �'����� ��� ��� %�. ���� # � � ���� ��� # ����� �� � / �% ������ ��� . � �4���+ #�� � �% ����) �� .���" ��� ���4 /�� ���)���� � � �% � ������ �% / �� �)� �� �' � ��� � �� ���� � ��� � �% �� �� ����� # �� <������ �� '�� �% � '' � �� � ;�� �)�� �% ��� �� �)��� �� �' ���� ��� ��� � � .������� ���) ��� �� � ��� ��) � ��� %��� ���� "�� � �%�� �"��� ��� � ��� � �� � �� ���� � � �� # � �'��" � � � �� � �� �� � ��� '�� '��" �% ��� ��E� %�" �

������ � � ��

�% �� ("��� �� ����" �� �� /�� ������� � #� �% � ��� � � ���% ����� � ��� �% �� � �% K ��� 9�����3� �� / �% )����� �� �% �� . �� �� �' �� �#��)% ���

F"� � �� ���� ) �� �%�� �) ����� ������� �% �� � ���% /�� ������� � #� �% ���� 9������ �� / �% �)���� �� F"� � �� ���� ) �� K�"" ��" �% ��� �%�� �)����� ��"��� � ������� � �� �� �' �% �� ("����� ����" �� �� ���� � ����� "�� # '���� � � ' � �� ,�

� � � � �

� � ����" �� �' K ���%� ������ ������� ������ �� �!���"�������@ � ����" �� �' K ���% �$$+�

� ����4 ��� =� &� � �� �#��) 9� ?�� � � A���' P

� 4 �#��" ��� F�C� �� �' ����� � � )� �� � ���� �

"����� �� ���"��# � �� ��� � �'� � �#��" ��� ���� � �� ����"

� �� �� #� $ ���� �$$5: +2< �6�,-2*�

2 � �" �4 �� Q� �4 ��A� �� � " ���)� ��� ��� �� �� '��

�� . �� �� �' �#��" ��� ���� � �� ����"� #� $ ���� �$$5: +2<�!!-6��

, �� ("��� �� ����" �� �� ���� � ������ ����� �� � ����� '��

�����" � � �������� � �� �� �' ���� � �� . ���) �� ��

���������)���% � ���. ����� '�� �"��� �#��" ��� ���� �

�� ����"�� %��� �$$5: '2-< �6,$-!!�! � ���� &����� F 9�/� �� &�%����� ##���� �� � � �

� ��� �) �% � �4 �' "�=�� � �� . ���) ��@ �����" � �

�������� � �� �� �' �� �� ��� . ��� " ��� �� �' �<�) �

� � . ��� #&$ �$$$: '1+< �*$$-�*2�

6 �� ("��� �� ����" �� �� ���� � ������ �% �� ("���

�� ����" �� ��@ � � )� " �%��� ��� ���)� ��� ��� $ '��������� ���� �$$!: =< ,�-5�

+ ?�� K��/ � �) � &� � � �� (� �� � �� . .��� �'

���� �� ��� "�� ��� �� &�� �$$*: =< �2*2-�!�

5 A����� � K� &� � ��� ������ &��� �� ��� �� ������@

��/��� ������ �$$!�

$ (� � �# �) �� � . � & � �� ?�� >�� ���� &�� ?��

���4 � &K � =4 "��� &� K�## "� �9&� � � �� ��� .

"����� �� �' � �� . �#��" ��� ���� � �� ����" ���) ��� �

�� � ��� �� � �� �� ��� #�� � �� � � ����� ��� �� . ����

��� �� ����� (�) *���� &�� �$$!: 122< �$$5-�**,�

�* K��� �� 9� &� � �� ��� '' � ����� �� ����� ���

� )� �� �� "�� �� �) ����� ) � '�� "���. � ���)���� �

�� � �� ��� �� &�� �$5,: '< �,2-!��

�� &�%����� �� (��# ��� ��� � �� � ����� �� . ����� �'

��������� � �#��" ��� ���� � �� ����"�� F� ������� �� ���

�� ��� . "���) " ��� $ '�� ���� �$55: :< 6$-5��

�� ���8 �& (���� � &� R � ���4 A�� >� ��� . "����� �� ��� �

'�� ����� ��� ������ � �#��" ��� ���� � �� ����"� �

�% )��@ �� � . �3� �� ���� / � <� � �� � $ '�� �����$$,: 1=< 5*,-�+�

�2 �"���� � ( (4=S�. � � �� �� ���� � (T� � > " "# ��

�' �% ���/ ) �� ���� � �� ����" �� ��� �#��" ��� ���� �

�� ����"� - � ����� �' '������ �C� �� �) ������ ��� .

"����� ��� ��� $ '�� ���� �$5$: '< ,*!-$�

�, � %� &� ��� �9 K ��8 � �� � . � �A� ��"�� ��� ��� �'

�#��" ��� ���� � � ��������� ��� �� ������ � �' � � �� ��� .

� �4 '������ � !!+ ��� ���� (�� ���� �$52: 1=:< ,$-!6�

�! ���# �& ��� "�� �( �� /�� � ��� �% ��.����) �'

� * %����� � ������� ���� � �������� ���� ������� ' �� �� ����� 9� A� �� 9�/4 � �� � A� �%��)% � � �

�� � �% &������ �' (��) �� �*** +: +,�-+,$ ///�#=������4 � �*** ����4/ �� (� �� ���

���� �� ��� �� '�� �#��" ��� ���� � �� ����"� (�) �����$5�: 11.< �*�!-$�

�6 >EK��� �& K ��8 � �� ���= /�4 �� ��� U ��) U� . � �A� � �3� �� <� � �� / �% �#��" ��� ���� ��� ����" � �� � � ����) ��� ���@ ���� � ����� ��� ��� �����" � $ '�� ���� �$$!: -1< 52*-5�

�+ K�������� �#���K &�>E���� �� &9 � �����K� (% ����� � ��� � � � � � � ���) ��� ��� ������ � �' �% � ��� ���% � # �/ � �3%��� ��� "����� �� � � / P��4 (��� ��� �% .���" �' �#��" ��� ���� � �� ����" ���) � �� �'��" �� ��� ) ���� +�� �$$�: -:< !�+-,��

�5 9�) . 4>�� �K�%� F����)� � ( ������%K����%��"�� �����" 8 � �������� � �� �� �' ����%����� � �% ���%�� ��% ���� �"�=�� �#��" ��� ���) ��� #� $ ���� �$$+: +5<�!2!-5�

�$ (��� .�� � K ��8 � ��� (� �� �) �' �% � ��� ��� �� �� "���. � ��� '���� �� �� �� �� �%������#��" ��� �� ����"� �� �� $ ������� ���� �$$5: 2< !6-$�

�* � �� �) ���%�"# ��� � & A���& ��"# ���� ����� �� . ��� � �' �#��" ��� ���� � �� ����" ���) �� � �% ����% ��� ) �� '��" �$55 �� �$$�� ����% �� ?������� (��) ���A����� #� $ ���� �$$!: +-< $*6-�*�

�� �� ����� 9� A� �� 9�/4 � �� � A� �%��)% � � � H %����� � ������� ���� � �������� ���� ������� � +

� �*** ����4/ �� (� �� ��� ///�#=������4 �� � �% &������ �' (��) �� �*** +: +,�-+,$