Risikofaktorer for aterosklerose og verktøy for risikovurdering, samt litt om lipidsenkende behandling

1

En forutsigbar hendelse ?

2

Ikke så forutsigbart ?

3

Vi vet endel…..

Libby P et al. Nature 2011;473 4

Men, mye igjen….

Hovland et al. Atherosclerosis 2015;241:480-494

5

Aterosklerotisk plakk

6

Tuzcu EM et al. Circualation 2001;103:2705-2710

17 år

34 år

7

Prematur aterosklerose (<55/65)

8

Kalkulator9

Mann 55 år

• Far hjerteinfarkt 54 år (han røyket)

• Løper og sykler etc («Birken-syndromet»)

• Total-kolesterol 7.8

• BT 130/85

10

Kvinne 19 år

• Far «høyt kolesterol»

• Fars bror «høyt kolesterol» + AMI 48 år

• Farfar AMI 50 år gammel

• Kolesterol 7.8

• BT 100/65

11

• Vurdere totalrisiko for aterosklerose• Ikke enkeltfaktorer (unntak, ekstreme)• Hvem skal ha primærprofylakse?• Ulike systemer inkl Norrisk.• I tillegg, pasientpreferanse.

Sjekkeliste, risiko

12

Arvelige hyperlipidemier

• Familiær hyperkolesterolemi (LDL↑↑, gentest)

• Familiær kombinert hyperlipidemi (LDL↑, TG↑)

• Familiær triglyceridemi (TG↑↑

13

Kvinne f 69

• FH; Heterozygot C210G

• Far AMI 44 år

• Lipitor 80/Ezetrol 10

LDL-kolesterol

0

2.25

4.5

6.75

9

1999 2004 2008 2014

Påvist i Nord-Norge

• Finnmark 0.07%

• Troms 0.06%

• Nordland 0.12%

• (Oslo 0.13%)

(Estimert 0.3-0.5%)

Personlig meddelse T Leren Med Gen OUS

Sjekkliste, FH.• Pas med høy LDL-kol tenk på FH (typisk>5)

• Mål lipidprofil hos pasienter med høy familiær risiko (1. grads slektning < 55/65).

• Ev gentest/og henvising til Lipidklinisk vurdering

• LDL-senking nesten alltid aktuelt

• De unge pas med FH «slår nødvendigvis ikke ut» på NORRISK etc.

Kolesterolsenkende behandling

18

Prinsippet om likebehandlingPasient 1 Pasient 2

Statiner, når alt går bra

Statiner↓ ateromvolum

Nissen et al JAMA 2006;295:1556-1565

CTT, Lancet 2010

Mange nordlendinger eksponert for statin (tall per 1000)

!!!!0,00!

!!!!50,00!

!!!!100,00!

!!!!150,00!

!!!!200,00!

!!!!250,00!

!!!!300,00!

!!!!350,00!

!!!!400,00!

!!!!450,00!

!!!!500,00!

40)44! 45)49! 50)54! 55)59! 60)64! 65)69! 70)74! 75)79! 80)84! 85)89! 90+!

Data fra reseptregisteret mars 2015

Problemer med statin

• Diabetes ?

• Muskel (SAMS)

• Interaksjoner

• GI-problemer

• Leverpåvirkning Nielsen et al 2015

Diabetes ved statinbruk ?

Sattar et al, Lancet 2010;375:735-42

(litt) økt risk for diabetes skyldes statin

• Genetiske modeller (polymorfisme i HMGCR)

• HMGCR hemming gir økt vekt (0,3kg) økt livomkrets (0.3 cm), økt risiko for diabetes (OR 1.1)

• Statineffekt per se, delvis forklaring på økt risk for diabetes

Sverdlov et al. Lancet 2015; 385: 351-361

SAMS /statinassosierte muskelsymptomer.

• Uker, år etter oppstart statin

• Ømhet, verk, stivhet

• Symmetrisk, proksimalt

• Bedres ved «utnulling», forverres ved re-introduksjon

Stroes et al. Eur Heart J 2015 (e-pub, 18 Feb 2015)

SAMS og CK-verdier

• SAMS < 4 øvre normalgrense

• Myositt >10 øvre

• Rhabdomyolyse >40 øvre

Stroes et al. Eur Heart J 2015 (e-pub, 18 Feb 2015)

Statin og interaksjoner

East et al NEJM 1998, tx pas m rabdomyolyse

Ezetrol 10mgx1 (ezetimib)

• Hemmer Niemann Pick C1-like protein i tarm

• Senker LDL med 20%

• Greit å kombinere m/statin

• Tolereres godt/ev som kombinasjonspreparat.

Improve it, AHA, Nov 2014

PCSK9-hemmer (pt. Repatha og Praluent)• Senker LDL 50-60%

• Få bivirkninger

• Endepunkter i mars 2017 (?)

• Foreløpig inhibert av dr Madsen

31

Annen behandling

• Omega 3/Omacor (TG↓)

• Fibrater (TG↓↓)

• Resiner (LDL↓)

• Lipid aferese (LDL↓↓,Lp(a) ↓↓TG↓…)

32

Noen vanlige lipidproblemer…….

33

Bivirkning ved statin

• Oftest muskel (mål CK)

• Ev lever, GI, psykiske

• Null ut statin i ca 4 uker

• Reevaluer, ev reintroduser, eller skifte til annen behandling

34

Svært høy LDL (typisk > 5)

Diagnostisk

• FH ? obs arv, ev gentest

Terapeutisk

• statin, opptitrering (ofte til maks av atorva eller rosuva-)

• Ev tillegg av ezetimib

35

Svært høye TG (oftest>10)Diagnostisk

• Fastende prøver ?

• Diabetes ?

• Magesmerter : Mål lipase

Terapeutisk

• Kontroll på blodsukker

• Kutte karbohydrater

• Høydose Omacor (4-6 kps)

• Lipidklinikk - fibrat

36

Behandlingsmål - Rykende ferske

Europeiske retningslinjer

37

EAS/ESC, Eur Heart J, 27 August 2016 online

38

39

40

Sjekkliste lipidsenkning• Statin funker stort sett

• Obs beh mål

• Obs bivirkniger (muskel)

• Interaksjoner

• Annen beh; Ezetrol

• PCSK9 virker lovende….

The future is bright….