Guia rápido de referência

Rinite Alérgica

• Epidemiologia • Inflamação na rinite alérgica

• Classificação da rinite • Causas de rinite alérgica

• Diagnóstico diferencial da rinite • Sintomas

• Anatomia e fisiopatologia • Tratamento

Nota: os autores e os editores se empenharam para que este guia contenha informações corretas, atualizadas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação, porém não são responsáveis por erros, omissões ou conse-quências decorrentes da aplicação das informações nem fornecem nenhuma garantia, expressa ou implícita, em relação a seu conteúdo. Qualquer prática descrita neste guia deve ser utilizada pelo leitor de acordo com a prática profissional padrão aceita para cada situação em particular. É recomendado que o leitor confira as informações sobre os produtos nas bulas para possíveis alterações ou novas informações quanto às doses e contraindicações, antes de administrar qualquer medicação. Cuidado especial deve ser tomado ao utilizar medicamentos novos ou de uso infrequente.

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Autor: Tetyana Bereziak, MDRevisão: Beatriz BragaEdição: Maryna ApalaykaConsultor: Énio Pestana, MDRevisão final e bibliografia: Monica Saini, MDArte e desenho: Vanessa Augusto e João FreitasIlustração: Tiago Chagas

ISBN: 978-989-8548-20-7

Tradução da edição brasileira realizada pela equipe médica Conectfarma Publicações CientíficasRevisão e adaptação: Dr. Tadeu Fernando FernandesMestre em Pediatria. Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria Especialidade: Pediatria. CRM/SP 46.876

Definição1-5

A rinite é uma inflamação da mucosa nasal. Os sintomas incluem produção excessiva de muco, congestão, espirros, lacrimejamento e prurido nasal e ocular. A rinite alérgica é um transtorno sintomático nasal induzido por uma inflamação da mucosa nasal me-diada pela imunoglobulina (IgE) em resposta à exposição a um alérgeno. Os sintomas predominantes são rinorreia, obstrução nasal, prurido nasal e espirros, que melhoram espontaneamente ou com tratamento.O sistema imunológico sensibilizado produz anticorpos contra os alérgenos e libera histamina para a corrente sanguínea, com consequente prurido, edema dos tecidos acometidos e produção de muco.

Epidemiologia1,5,8

A rinite alérgica é um problema mundial de saúde, acometendo mais de 600 milhões de pacientes de todas as idades e etnias. É uma causa importante de doença e inca-pacidade em todo o mundo, pois afeta a vida social, o sono e o desempenho laboral e escolar, com consequente impacto econômico. Em decorrência da alta prevalência de rinite alérgica e seu efeito sobre a quali-dade de vida, foi classificada como uma doença respiratória crônica expressiva. Essa doença deve ser considerada como fator de risco para asma, junto com outros fatores de risco conhecidos. Em pacientes com rinite alérgica persistente, deve-se pes-quisar a presença de asma por histórico familiar, exame físico torácico e, se possível e quando necessário, pela avaliação da presença de obstrução ao fluxo de ar antes e após broncodilatador à espirometria.

Cavidade nasal na rinite alérgica6,7

Classificação da rinite2,8-10

Alérgica

Rinossinusite aguda

Ocupacional(alérgica e não alérgica)

RiniteTeste cutâneo de sensibilidade e/ou provocação alergênica nasal positiva

Teste cutâneo de sensibilidade e/ou provocação alergênica nasal negativa

Não alérgica

Infecciosa

Rinossinusite crônicaExcluir causas predisponentes:– Fibrose cística– Discinesia ciliar primária– Imunodeficiência– Pólipos

Vasculites– Síndrome de Churg-Strauss– Granulomatose de Wergener– Sarcoidose– Policondrite recidivante– Lupus eritematoso sistêmico

Rinite não alérgica com eosinofilia

Considerar ácido acetilsalicílico, IgE nasal

Induzida por fármacos– Contraceptivo oral– Rinite medicamentosa– Anti-hipertensivos– Uso de cocaína– Ácido acetilsalicílico ou antiin-flamatórios não hormonais (AINHs)

Alterações estruturais– Desvio de septo– Disfunção da valva nasal– Pólipos nasais– Corpo estranho– Hipertrofia de adenoide– Atresia de coana– Perda de líquido cefalorraquidiano– Tumores nasais ou do Sistema Nervoso Central (SNC)

Hormonal– Gestação– Ciclo menstrual– Puberdade– Terapia de reposição hormonal– Acromegalia– Hipotireoidismo

Outros– Rinite neurogênica não infecciosa e não alérgica (gustatória, emocional, induzida por ar frio)– Refluxo gastroe-sofágico– Idiopática

Não infecciosa

Não infecciosa

Classificação da rinite alérgica8,10-13

LEVE– Sono normal

– Atividades normais: esporte, lazer, trabalho, escola

– Sintomas não incomodam

MODERADA – GRAVEUm ou mais itens:

– Sono comprometido– Atividades compromeidas

esporte, lazer, trabalho e escola– Sintomas incômodos

Rinite alérgica versus não alérgica1

Características clínicas Rinite alérgica Rinite não alérgica

Estudos antigos Testes cutâneos positivos Testes cutâneos negativos

Fatores desencadeadores Exposição a alérgeno Exposição a irritantes, mudanças climáticas

Histórico familiar de alergia

Geralmente presente Geralmente ausente

Eosinofilia nasal Geralmente presente Presente nos pacientes com rinite não alérgica e síndrome hipereosinofílica

Natureza dos sintomasCongestão Comum Comum

Gotejamento posterior Infrequente Frequente

Prurido Comum Raro

Rinorreia Comum Infrequente, mas pode estar presente em alguns pacientes

Espirros Frequentes Infrequente, mas pode ser importante em alguns pacientes

Outros sintomas alérgicos Geralmente presentes Ausentes

Mucosa nasalVariável, descrita como pálida, edemaciada e congesta

Variável, eritematosa

Sazonalidade Variação sazonalGeralmente perene, porém os sintomas podem piorar com mudanças climáticas

INTERMITENTESintomas < 4 dias por semana

OU < 4 semanas

PERSISTENTESintomas > 4 dias por semana

E > 4 semanas

Diagnóstico diferencial da rinite1,2,8

Rinite alérgica Rinite episódica: rinite ocupacional (alérgeno); rinite perene; rinite sazonal.

Rinite não alérgica Rinite atópica; rinite química ou induzida por irritante; rinite induzida por drogas: medicações anti-hipertensivas; ácido ace-tilsalicílico; anti-inflamatórios não hormonais; contraceptivos orais; rinite medicamentosa. Rinite emocional; rinite induzida por exercício; rinite gustatória; rinite induzida por hormônio; hi-potireoidismo; ciclo menstrual; contraceptivos orais; gestação. Rinite infecciosa: aguda (geralmente viral); crônica (rinossinu-site). Rinite não alérgica com síndrome hipereosinofílica; rinite ocupacional (irritante), rinite não alérgica perene: rinite vaso-motora. Discinesia ciliar primária; rinite induzida por refluxo ou doença do refluxo gastroesofágico.

Condições que podem apresentar sintomas semelhantes aos da rinite

Rinorreia com líquido cefalorraquidiano; transtornos inflama-tórios ou imunológicos: granuloma da linha média; polipose nasal; sarcoidose; síndrome de Sjoegren; lupus eritematoso sis-têmico; granulomatose de Wergener; policondrite recidivante; transtornos estruturais ou mecânicos: atresia de coana; desvio de septo; hipertrofia de adenoides; corpo estranho; hipertrofia de conchas; tumores nasais.

Anatomia e fisiopatologia6-8

Tonsila faríngeaConchas nasais

Meato

Meato acústico interno (canal faringotimpânico)

Nasofaringe

Tonsila palatina

Tonsila lingual

Orofaringe

Laringofaringe

Inflamação na rinite alérgica8

Alérgenos

Sintomas Hiperreatividade não específica Complicação em curto e longo prazo

Irritantes não específicos

INFLAMAÇÃO

Pacientes com rinite alérgica são variavelmente expostos a diversos estimuladores, os quais modulam a inflamação.

Principais causas da rinite alérgica de acordo com o momento dos sintomas4,8

Estação Antígenos Exemplos

Início da primavera Polens livres Carvalho, bétula, olmo etc. (árvores sem flores)

Primavera Polens de grama Grama, grama de folhas finas, grama bermuda

Final do verão Pólen de ervas Ambrósia

Durante a estação de cultivo Cogumelos

Durante todo o ano Alérgenos domiciliares Ácaros, baratas, bolor, pelo de animais

Ocupacional

Poeira de sementes, madeira, pele de animal, látex, farinha, psyllium e outros

Alérgenos comuns4,8,11,12

Pólen em pistilo de girassol

Cama com ácaro

Luvas com látex

Urso de pelúcia com ácaro Piolho de livro Medicamento

Pelos de animas domésticos

Carpete com ácaro

Alérgeno do bolor (Cladosporium)

Alérgenos de alimentos – amendoim

Poeira domiciliar – ácaro Picada de inseto

Fontes de alérgenos no ar e outros irritantes na rinite alérgica12

Internos

Bolor (Clasdoporidium, Alternaria, Aspergillus, Penicillium)

Ácaro

Mamíferos (gatos, cachorros, roedores, cavalos)

Insetos (barata)

Planta (Ficus)

ExternosPólen (árvores, grama, sementes)

Bolor (Clasdoporidium, Alternaria, Aspergillus, Penicillium)

Ocupacional (alérgico e não alérgico)

Médicos (animais de laboratório, látex, glutaraldeido, formadeido)

Artesanato/comércio (pó de madeira, resina, cola, solda, resina de pinheiro)

Padaria (farinha, fermento, contaminantes)

Industrial (sais de metais, persulfatos, isocianatos, outros)

Outros (grãos de café, flores, insetos, cloro)

Poluição(irritantes)

Interno (tabagismo, fogão à lenha/gás)

Externo (industrial, automóvel, diesel)

Sinais e sintomas sugestivos da rinite alérgica1-5,13

Sintomas

Sazonal, perene ou episódica (associada à exposição, exemplo: gato): prurido nos olhos, nariz, orelhas e palato, espirros, con-gestão nasal, fungar crônico, rinorreia clara, gotejamento posterior, pressão sobre o nariz ou sobre os seios paranasais, tosse matinal; olhos hiperemiados, congestão ocular ou secreção viscosa.

Antecedente pessoal ou familiar Dermatite atópica, asma, alergia alimentar.

Exame físico

Olheiras, linhas de Dennie, esclera com vasos em forma de saca-rolhas, eritema conjuntival com possível aparência pavimentada. Prega nasal transversa proeminente, congestão, mucosa pálida rósea ou azulada, secreção mucoide clara ou espessa, presença de pólipos nasais, aspecto pavimentado da faringe.

Achados do exame físico que sugerem rinite1-5

Geral Sintomas constitucionais sugerem rinite alérgica. Respiração oral versus nasal é um sintoma de congestão crônica.

Olhos Olheiras (áreas escuras sob os olhos) sugerem rinite alérgica. Conjuntivite sugere rinite alérgica.

Ouvidos Nível ar-líquido pode sugerir congestão crônica.

NarizSepto desviado ou perfurado e pólipos são causas estruturais de rinite. Secreção purulenta ou sanguínea pode ser sinal de sinusite. A nasofibroscopia pode detec-tar causas estruturais da rinite.

Boca Tonsilas hipertrofiadas e gotejamento posterior estão associados à rinite não alérgica.

Pescoço Linfadenopatia sugere uma causa infecciosa da rinite.

Tórax Doença alérgica (ou atópica) – exemplo: eczema – apoia o diagnóstico de rinite alérgica.

Pele Doença alérgica (ou atópica) – exemplo: eczema – apoia o diagnóstico de rinite alérgica.

Achados típicos à rinoscopia nos pacientes com rinite alérgica1,4,9,11-15

– Palidez da membrana mucosa nasal, que geralmente está edemaciada– Coloração azulada– Secreção aquosa clara frequente– Aumento das conchas inferioresObservação: Documentar a presença de anticorpos IgE contra aeroalérgenos conhecidos con-firma o diagnóstico de rinite alérgica. Isso pode ser feito por meio do teste de sensibilidade cutânea, com aeroalérgenos representativos ou pelo teste de IgE específico (Radio Alergo Sorbente Teste – RAST). O teste cutâneo identifica a presença de anticorpos IgE específicos para determinado alérgeno nos mastócitos da pele, enquanto o RAST mensura esses mesmos anticorpos circulantes no sangue periférico. Na prática clínica, geralmente é preferível realizar o teste cutâneo ao RAST.Diversos testes cutâneos estão disponíveis:– Testes cutâneos por puntura são considerados os mais confiáveis, já que eles apresentam alto grau de correlação com sintomas clínicos e com testes com alérgenos provocativos.– Testes cutâneos por escarificação estão associados à baixa reprodutibilidade e possíveis reações sistêmicas. São pouco utilizados.– Testes intradérmicos, os quais utilizam solução alergênica fraca, são mais sensíveis do que os testes por puntura. Eles podem apresentar reações falso-positivas e, no geral, têm menor correla-ção com sintomas. Acredita-se que com a disponibilidade de extratos padronizados, a necessidade de testes intradérmicos seja reduzida.Observação: Com boa correlação com os testes cutâneos, porém com maior custo, o RAST fornece resultados quantitativos, apesar de os títulos de IgE específicos medidos geralmente não se correlacionarem com os sintomas clínicos.

Achados da rinoscopia na rinite alérgica16

Observe o importante edema da concha, com obstrução

nasal total; edema submucoso importante e secreção nasal

abundante, também observada no espaço pós-nasal.

Observe o grau de edema da concha, com justaposição da

mucosa, edema submucoso e secreção abundante.

Observe o edema da concha em toda a sua extensão, que causa obstrução total da parte superior do nariz.

Abordagem diagnóstica na rinite alérgica1,9

História clínica concordante

Rinite alérgica local

Rinite alérgica

História clínica discordante

Teste cutâneo por puntura

História clínica de RA

NegativoPositivo

Positivo

IgE sérica

História clínica positiva e concordante

História clínica positiva e discordante

Rinite não mediada por IgE

Avaliação órgão-alvo. IgE nasal, NAPT

Negativa

Negativa

Tratamento da rinite alérgica8,11,12,15

– Pesquisar a causa dos sintomas alérgicos pelo histórico familiar e exames

– Reduzir a exposição a alérgenos

– Iniciar um corticoide nasal inalatório, um anti-histamínico oral de segunda geração ou ambos*

– No caso de sintomas nasais resistentes, adicionar um antagonista do receptor de leucotrieno; se houver prurido ocular ou lacrimejamento resistentes, adicionar um anti-histamínico ocular (colírio), um estabilizador de mastócitos ou um anti-inflamatório não hormonal

– Considerar imunoterapia se a qualidade do alívio com as medicações for insuficiente para pre-venir a progressão da doença ou se o paciente apresentar doenças complicadas pelo processo alérgico (exemplos: sinusite, asma)

*Um anti-histamínico pode ser associado com um fármaco α-adrenérgica se a congestão nasal for importante. Azelastina spray nasal é uma alternativa ao anti-histamínico oral

Eficácia no controle dos sintomas de várias medicações para rinite alérgica17

SintomaAnti-his-tamínico

oral

Anti-his-tamínico

nasal

Corticoide nasal

Descon-gestio-nante nasal

Brometo de ipra-trópio nasal

Cro-moglicato

nasal

Rinorreia XX XX XXX – XX X

Espirros XX XX XXX – – X

Prurido nasal XX XX XXX – – X

Congestão nasal X X XXX XXXX – X

Sintomas oculares XX – XX – – –

sem efeito (–); pouco eficaz (X); eficaz (XX); muito eficaz (XXX)

Anti-histamínico oral de segunda geração não sedante Um passo importante no tratamento da rinite alérgica18-21

Desde sua introdução em meados de 1940, os anti-histamínicos (anti-H1) – hidroxizina e dexclorfeniramina – tornaram-se a base da terapia para rinite alérgica. Os anti-H1 de primeira geração são altamente eficazes no tra-tamento da fase aguda da resposta alérgica, mas, devido à sua alta liposolu-bilidade, eles atravessam a barreira hematoencefálica e promovem, além da ação anti-histamínica, certo grau de sedação, dose dependente.

Na década de 80, apareceram os anti-H1 de segunda geração (loratadina, cetirizina e terfenadina) com pouca ou nenhuma atividade sedante, mas ainda com alguns pontos negativos nos itens segurança e adesão ao tratamento: interação medicamentosa e interferência dos alimentos na absorção intestinal. A terfenadina, precursora da fexofenadina, foi retirada do mercado por causar alterações eletrocardiográficas.

No século XXI, surgem os novos anti-H1 não sedantes de segunda gera-ção: desloratadina, fexofenadina e levocetirizina.

A desloratadina é um metabólito ativo da loratadina, quando se toma um comprimido com 10 mg de loratadina, após a primeira passagem hepática, liberam-se 5 mg de desloratadina – metabólito ativo. A desloratadina é a mais potente de todos os anti-H1 de segunda geração. A classificação da potência dos agonistas e antagonistas dos receptores H1 foi determinada por estudos in vitro com o receptor H1 humano clonado. Nesses estudos, a desloratadina foi 54, 59, 159 e 201 vezes mais potente do que cetirizina, ebastina, loratadina e fexofe-nadina, respectivamente.

O potencial de interação medicamentosa da desloratadina e a inter-ferência metabólica com o sistema enzimático do citocromo P450 foram avaliados em estudos randomizados, de dose múltipla, cruzados, de duas vias. Os resultados mostram que não foram observadas mudanças clinicamente significativas nos parâmetros com outros fármacos.

A desloratadina apresenta a maior meia-vida entre os anti-H1 de se-gunda geração, 27 horas, assim, oferece a comodidade posológica de adminis-tração com apenas uma dose diária.

Além disso, a desloratadina inibe a liberação de citocinas inflamatórias e a expressão de moléculas de adesão como a ICAM-1 e principalmente modula o recrutamento de eosinófilos, os grandes vilões da fase tardia da resposta alérgica, podendo ser classificada como anti-histamínica, antialérgica e antiinflamatória.

Diferencial dos antihistamínicos de 2a geração18-22

Segundo a iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) o tra-tamento medicamentoso da rinite alérgica deve basear-se na classificação já apresentada nesse resumo.

Os anti-histamínicos anti-H1 estão entre os medicamentos indicados em todos os níveis de tratamento e, embora tenham eficácia comparável no tratamento de pacientes com rinoconjuntivite alérgica, urticária e outras doenças alérgicas, diferem de forma importante quanto à sua estrutura química, farmacolo-gia clínica e potencial de toxicidade.

A iniciativa ARIA recomenda os anti-H1 de 2a geração, não sedante, que diferem dos clássicos de 1a geração, por ter limitada penetração através da barreira hematoencefálica (BHE), minimizando assim, os efeitos adversos como sonolência, sedação e perda dos reflexos para dirigir ou operar máquinas.

Nos últimos 20 anos, foram sin-tetizados vários anti-H1 de 2a ge-ração, compostos com elevada potência anti-histamínica e certo grau de atividade antiinflamatória, efeitos positivos de lon-ga duração com efeitos adversos mínimos. Por terem alta afinidade pelos receptores H1, têm meia vida prolongada, o que lhes possibilita administração em uma ou duas doses diárias.

No Brasil, ficaram disponíveis para uso oral a cetirizina, ebastina, epinastina, loratadina e rupatadina, os primeiros produtos da 2a geração. Loratadina e ce-tirizina são prodrogas, que tem a biodisponibilidade afetada pelos alimentos e interagem com outras drogas pela primeira passagem com metabolismo hepático.

Atualmente estão disponíveis as sucessoras farmacologicamente ativas; a des-loratadina, que é o metabólito ativo da loratadina, a levocetirizina da cetirizina e a fexofenadina que deriva da terfenadina (a terfenadina foi retirada do mercado devido a alterações eletrocardiográficas). Entre esse três fármacos, algumas diferen-ças estão destacadas na tabela a seguir:

A biodisponibilidade da desloratadina não é afetada pela ingestão de alimentos. Em um estudo semelhante, a biodisponibilidade da desloratadina não foi alterada pela administração concomitante com um suco ácido de fruta (suco de grapefruit ), um potente inibidor do metabolismo do citocromo P450. Isso repre-sentou um contraste em relação a fexofenadina, cuja administração de suco de grapefruit reduziu a biodisponibilidade da fexofenadina em até 30%.

A eficácia e segurança da fexofenadina não está estabelecida em crianças abaixo de 2 anos para rinite alérgica sazonal e crianças abaixo de 6 meses para urticária idiopática crônica.

A levocetirizina deve ser utilizada em crianças acima de 2 anos, até 6 anos a dose deve ser fracionada em duas vezes ao dia, após os 6 anos pode ser administrada uma dose única diária.

A desloratadina possui a maior meia-vida entre os anti-histamínicos de 2a geração, 27 horas, assim oferece a comodidade posológica de administra-ção em apenas uma dose diária.

Comparativo Desloratadina Fexofenadina Levocetirizina

Interação com fármacos no fígado Não Sim Não

Interação com alimentos e sucos ácidos Não Sim Não

Posologia 1 x ao dia 2 x ao dia 1 a 2 x ao dia

Aprovado pela Associação Americanada de Aviação Civil

Sim Não Não

Indicação para rinite alér-gica a partir de 6 meses Sim Não Não

Idade de inicio de tratamento para rinite alérgica

a partir dos 6 meses

a partir dos 2 anos

a partir dos 2 anos

Apresentação xarope Sim Sim Não

Apresentação gotas Não Não Sim

Apresentação compri-midos Sim Sim Sim

A desloratadina foi submetida aos critérios de eficácia segundo a iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) e o EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology ) e foi assim classificada:

Eficaz para o tratamento da rinite intermitente e persistente Sem interações com fármacos e alimentos Sem sedação ou alterações das funções cognitivas ou psicomotora, sendo o único

anti H1 liberado pela Associação Americana de Aviação Civil para uso em pilotos de avião.

Atualmente a única avaliada em estudos com crianças a partir dos 6 meses para avaliar a segurança e eficácia nos pacientes portadores de rinite alérgica Eficaz contra todos os sintomas nasais inclusive a obstrução nasal Melhora de sintomas oculares

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