Riista Italiana di isioterapia e Riabilitazione ... · Riista Italiana di isioterapia e Riabilitazione Respiratoria Organo Ufficiale Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza

Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

Organo Ufficiale AssociazioneRiabilitatoridell’InsufficienzaRespiratoria

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ANNO XIV NUMERO TRE SETTEMBRE-DICEMBRE 2015

in questo numero

Decima edizione del Master in Fisioterapia e Riabilitazione RespiratoriaIl direttivo ARIR

Conoscere per capire, capire per crescereS. Maiocchi

Utilizzo del taping neuromuscolare (TN) nel dolore post-toracotomia: serie di casiS.C. Montaldo, G. Rubino, C. Simonelli

Il delirium: dall’epidemiologia alla terapiaA. Morandi, G. Bellelli

Aspetti nutrizionali e patologie polmonari croniche ostruttive: quale influenza?E. Orsi

Ventiloterapia domiciliare

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●La fisioterapia nelle principali patologie respiratorie M. Lazzeri, E. Privitera

●L’individuazione dei principali segni e sintomi delle malattie respiratorie E. Repossini

● I volumi polmonari: quali sono e come si misurano D. Scorsone

●L’analisi degli scambi gassosi P. Paratore

●La dispnea, come misurarla G. Gaudiello

●La valutazione della capacità d’esercizio G. Piaggi

●La forza dei muscoli, compresi i muscoli respiratori C. Tartali

●La tosse: meccanismi di azione e verifica di efficacia M. Sommariva, P.Frigerio

●L’attività respiratoria durante il sonno A.Lanza

●Attività della vita quotidiana e qualità di vita: le principali scale di valutazione F. D’Abrosca

3RD INTERNATIONAL CONFERENCE ON RESPIRATORY PHYSIOTHERAPYPHYSIOTHERAPY, REHABILITATION AND THE BURDEN OF RESPIRATORY DISEASES: OPEN CHALLENGES AND NEW INSIGHTSFISIOTERAPIA, RIABILITAZIONE E L’EMERGENZA MALATTIE RESPIRATORIE: SFIDE APERTE E NUOVE PROSPETTIVE

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DEADLINE INVIO ABSTRACT:

22 GENNAIO 2016PER ULTERIORI INFORMAZIONI:

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GIOVEDÌ, 10 MARZO 2016

SESSIONE PLENARIAADERENZA: L’ALTRO LATO DELLE CURECASE REPORT: VENTILAZIONE NON INVASIVASESSIONE PLENARIA LA VENTILAZIONE NON INVASIVA DOPO L’ESTUBAZIONE: ATTENTI A NON PERDERE L’ULTIMO TRENO!

ROOM A MISURE DI COMPLIANCE PER PROMUOVE-RE L’ADERENZAROOM B FISIOTERAPIA E RIABILITAZIONEIN CHIRURGIA TORACICA E CARDIOCHIRURGIA ROOM C MALATTIE RARE: POSSIBILITÀ DI ADOZIONE?

VENERDÌ, 11 MARZO 2016

ROOM A ASPETTI TECNICI DEL RIALLENAMENTO ALLO SFORZOROOM B SONNO E RESPIRO IN… ROOM C TEMI CALDI IN RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA E RESPIRATORIA

SESSIONE PLENARIA MISURE DI OUTCOME IN DISOSTRUZIONE BRONCHIALE

SESSIONE PLENARIA COESISTENZA DI BPCO E SCOMPENSO CARDIO CIRCOLATORIO: DUE QUADRI PATOLOGICI, UNA SOLUZIONE?

SABATO, 12 MARZO 2016

CASE REPORT: FIBROSI CISTICAROOM A ARGOMENTI E PROFESSIONISTI CHERUOTANO INTORNO ALL’ESERCIZIO FISICO ROOM B NUOVI STRUMENTI IN VENTILAZIONE NON INVASIVA ROOM C DISOSTRUZIONE BRONCHIALE (& CO.) E VALIDI COLLABORATORI

SESSIONE PLENARIA LA GESTIONE DEL PAZIENTE SLACASE REPORT: ESERCIZIO LETTURA: LA STORIA DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA IN ITALIASESSIONE PLENARIA DAL RIALLENAMENTO ALLO SFORZO ALL’ATTIVITÀ FISICA: NUOVE FRONTIERE

Settembre-Dicembre 2015 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 3

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di Fisioterapia e Riabilitazione RespiratoriaAnno XIVSettembre-Dicembre 2015 - NUMERO 3

Rivista Italiana Organo Ufficiale AssociazioneRiabilitatoridell’InsufficienzaRespiratoria

Rivista Italiana di Fisioterapiae Riabilitazione Respiratoria

Periodico quadrimestraleReg. Tribunale di Monzan° 1552 del 13 dicembre 2001

Spedizione in A.P. 45%art. 2 comma 20/B legge 662/96Filiale di Milano

DirezioneVia F.lli Kennedy, 1L 25080 Mazzano (BS) [email protected]

Redazionec/o MIDIA Edizioni

Progetto GraficoMidiaDesign

Grafica e stampaArtestampa srlGalliate Lombardo (VA)

Pubblicità e MarketingMidia srl

EdizioneMidia srlVia Cesare Beccaria, 334133 TriesteTel. +39 040 3720456Fax +39 040 [email protected]

Questo periodico viene speditoin abbonamento postalePrezzo copia e 10,00Abbonamento a 3 numeri e 30,00 da versare sul C/C postale n° 34827204intestato a Midia srl Via Cesare Beccaria, 3 - 34133 TriesteL’abbonamento è gratuito per i soci ARIR.

Tutti i diritti sono riservati.È vietata la riproduzione di testie immagini senza il permessoscritto dell’Editore.

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Editor-in-ChiefDirettore ResponsabileMara PaneroniFisioterapista, Lumezzane (BS)

Direttore ScientificoGabriela FerreyraFisioterapista, Torino

Deputy EditorSimone Gambazza Fisioterapista, Milano

Associate EditorsEnrico Clini Pneumologo, Modena

Vincenzo Squadrone Intensivista, Torino

Michele Vitacca Pneumologo, Lumezzane (BS)

Editorial OfficeClizia Cazzarolli Fisioterapista, Verona

Tiziana Galli Fisioterapista, Lumezzane (BS)

Barbara Garabelli Fisioterapista, Milano

Antonella Occhi Fisioterapista, Ferrara

Elena Repossini Fisioterapista, Busto Arsizio (VA)

Manuela Saleri Fisioterapista, Lumezzane (BS)

Antonella Sanniti Fisioterapista, Cremona

Carla Simonelli Fisioterapista, Lumezzane (BS)

Editorial BoardRoberto Adone Fisiatra, Milano

Nicolino Ambrosino Pneumologo, Pisa

Sergio Arlati Intensivista, Milano

Paolo Banfi Pneumologo, Milano

Francesco Blasi Pneumologo, Milano

Cesare Braggion Pediatra, Firenze

Annalisa Carlucci Pneumologo, Pavia

Piero Ceriana Pneumologo, Pavia

Roberto Cosentini Pneumologo, Milano

Diana Costantini Pediatra, MilanoErminia D’Amanzio Fisioterapista, VaresePamela Frigerio Fisioterapista, Milano Giancarlo Garuti Pneumologo, Correggio (RE)Giuseppe Gaudiello Fisioterapista, Milano Maurizio Grandi Pneumologo, Costa Masnaga (CO)Cesare Gregoretti Intensivista, TorinoSalvatore Maggiore Intensivista, RomaSara Mariani Fisioterapista, Milano Cristina Martorana Fisioterapista, Milano Stefano Nava Pneumologo, BolognaLino Nobili Neurologo, MilanoRita Maria Nobili Psicologa, MilanoMario Nosotti Chirurgo, MilanoGiovanni Oliva Fisioterapista, Milano Franco Pasqua Pneumologo, RomaVincenzo Patruno Pneumologo, UdineLuciana Ptacinski Fisioterapista, Milano Paola Quadrelli Fisioterapista, Massa Mario Ravini Chirurgo, MilanoElena Repossini Fisioterapista, Busto Arsizio (VA)Luigi Santambrogio Chirurgo, MilanoDebora Scorsone Fisioterapista, GenovaMaurizio Sommariva Fisioterapista, Milano Antonio Spanevello Pneumologo, Tradate (VA) Soo-kyung Strambi Fisioterapista, Pisa Tartali Chiara Fisioterapista, Verona Andrea Vianello Pneumologo, Padova Elisabetta Zampogna Fisioterapista, Tradate (VA)

Riferimenti consigliati: 1. Denyer J. et al. The I-neb Adaptative Aerosol Delivery (AAD) System MEDICAMUNDI 2010;54/3:54-58 2. McCormack P et al. A randomised controlled trial of breathing modes for adaptative aerosol delivery in children with cystic fibrosis. Journal Cystic Fibrosis 2011;10(5):343-349 3. Denyer J et al. The Adaptive Aerosol Delivery (AAD) Technology: Past, Present, and Future. Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery 2010;23(1):S1-S10 4. Denyer J et al. Domiciliary Experience of the Target Inhalation Mode (TIM) Breathing Maneuver in Patients with Cystic Fibrosis. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010;23(1):S45-S54 5. Philips Respironics. Clinician’s guide, I-neb Adaptive Aerosol Delivery (AAD) system for Target Inhalation and Tidal Breathing Modes 2011.

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Il paziente inizia usando I-neb in Modalità TIM e inizialmente il tempo di inalazione target è impostato a 2 secondi5

Nei respiri successivi tale tempo viene gradualmente incrementato in funzione della capacità inspiratoria del paziente, cosi da consentire una maggiore erogazione di aerosol5

L’intervallo tra la fine della nebulizzazione e il tempo di inalazione target assicura che tutto il nebulizzato raggiunga i polmoni.5

La modalità TIM incoraggia il paziente ad inspirazioni lente e profonde:

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di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

Rivista Italiana

Comunicato del direttivoDecima edizione del Master in Fisioterapia e Riabilitazione RespiratoriaIl direttivo ARIR ............................................................................................................ 10

EditorialeConoscere per capire, capire per crescereS. Maiocchi .................................................................................................................. 11

Lavoro originaleUtilizzo del taping neuromuscolare (TN) nel dolore post-toracotomia: serie di casiS.C. Montaldo, G. Rubino, C. Simonelli ......................................................................... 13

Revisione narrativaIl delirium: dall’epidemiologia alla terapiaA. Morandi, G. Bellelli ................................................................................................... 19

Expert opinionAspetti nutrizionali e patologie polmonari croniche ostruttive: quale influenza?E. Orsi ......................................................................................................................... 26

Eventi ............................................................................................................... 29

Informazioni generali ............................................................................... 32

Scheda di iscrizione ................................................................................. 33

Sommario

Asma e allergie: un cane fa bene

Patologie polmonari professionali

Acque termali e aria di montagna

Clima e vino: wine change?

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Anno VIII Numero 32

Numero 4Inverno 2015-16registrazione tribunale di trieste

n.1274 del 11 aprile 2014

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ARIRAssociazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria

DALLO STATUTO DELL’ASSOCIAZIONEArt. 1 È costituita l’Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria

(A.R.I.R.).

Art. 3 L’Associazione non ha finalità di lucro e intende promuovere la preven-zione e la riabilitazione delle patologie respiratorie.

Per il conseguimento dei suoi scopi l’Associazione concorre a: • diffondere in campo clinico, terapeutico e home care, la pratica della fi-

sioterapia e riabilitazione respiratoria; • organizzare la formazione, l’aggiornamento, il coordinamento, la pro-

mozione dello sviluppo professionale dei fisioterapisti con specifiche competenze in ambito respiratorio;

• sostenere in campo scientifico e sociale l’educazione e l’igiene respira-toria;

• promuovere la ricerca scientifica nel campo della fisioterapia e della ri-abilitazione respiratoria.

Art. 4 Sono soci le persone e gli enti che verranno ammessi dal Consiglio e che verseranno la quota di Associazione.

Art. 5 I soci si dividono in quattro categorie: a – Soci fondatori, b – Soci ordinari, c – Soci sostenitori, d – Soci onorari. Sono Soci fondatori coloro che hanno sottoscritto l’atto costitutivo

dell’Associazione e coloro ai quali, pur non avendo sottoscritto l’atto co-stitutivo, sia attribuita dal Consiglio tale qualifica

Sono Soci ordinari i fisioterapisti accettati dal Consiglio direttivo e che versano annualmente la quota associativa stabilita.

Sono Soci sostenitori persone fisiche o giuridiche che, intendono soste-nere gli scopi che l’Associazione si prefigge

Sono Soci onorari le persone e gli enti ai quali il Direttivo attribuisce tale qualifica, ritenendole in grado, per qualità, titoli o attività, di dare all’As-sociazione un contributo di opera o di prestigio.

Art. 6 L’Associazione trae i mezzi per conseguire i propri scopi dai contributi dei soci e da ogni altro provento che le affluisca.

Art. 9 I soci hanno diritto: • di partecipare alle assemblee, • di usufruire del materiale tecnico e didattico dell’Associazione, così co-

me, in via prioritaria, di beneficiare delle iniziative promosse dall’Asso-ciazione,

• di essere informati sulle attività in essere e allo studio dell’Associazione, • di richiedere all’Associazione, nei limiti degli scopi istituzionali della

stessa, collaborazione per la soluzione di problemi concreti, • di richiedere al Consiglio Direttivo o al Presidente di inserire problemi

di carattere generale all’ordine del giorno della successiva assemblea, • di richiedere al Presidente, in casi di estrema urgenza ed importanza, la

convocazione di un’assemblea straordinaria per la trattazione di proble-mi di carattere generale.

Detta richiesta dovrà essere sottoscritta da almeno il 10% dei soci iscritti.

ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE Ora anche online!

Iscrizione all’Associazione ARIR: e 60,00Iscrizione per i soci AIFI: e 50,00Iscrizione congiunta ARIR-AIPO: e 80,00Iscrizione per studenti: e 50,00

Può essere effettuato tramite bonifico bancario o versamento su conto corrente postale a favore di ARIR, specificando nome e causale Banca Prossima

IBAN IT64S0335901600100000121463

Nota bene: L’iscrizione congiunta non consente di usufruire di tutte le prerogative derivate dall’iscri-zione all’AIPO; per ulteriori dettagli consultare i siti www.arirassociazione.org o www.aiponet.it

SedeA.O. Ospedale Niguarda Ca’Granda c/o Unità Spinale P.zza Ospedale Maggiore, 3 20162 Milano

Segreteriac/o Victory Project Congressi Via C.Poma, 2 - 20129 Milano Tel.: 02 89053524 Fax: 02 201495 E-mail: [email protected] Sito: www.arirassociazione.org

Consiglio direttivoPresidenteMarta Lazzeri

Vice PresidenteAndrea Lanza

SegretarioMartina Santambrogio

TesoriereAlessia Colombo

ConsiglieriFrancesco D’Abrosca Simone Gambazza Giuseppe Gaudiello Mara Paneroni Giancarlo Piaggi Emilia Privitera

Consiglieri OnorariRoberto Adone Andrea Bellone Italo Brambilla Giovanni Oliva

Commissione ScientificaPaolo Banfi Anna Brivio Cesare Braggion Luigi Olper Luciana Ptacinsky Elena Repossini Elisabetta Roma Antonella Sanniti Maurizio Sommariva Sergio Zuffo

10 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2015 • Numero 3

Decima edizione del Master in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

comunicato del direttivo

Era novembre 2006 quando ARIR, attraverso la Rivista, an-nunciava l’avvio del Master in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria in collaborazione con l’Università degli Studi di Milano, con l’auspicio che questo nuovo corso accademi-co potesse rappresentare lo strumento di riconoscimento del Fisioterapista Respiratorio Italiano. Venti fisioterapisti inaugurarono questo impegnativo percorso il 7 marzo 2007 e il 4 marzo 2016 altri 18 ne seguiranno le orme, per-correndo la sua decima edizione. Questo progetto ambizioso si collocava nella necessità di creare un percorso formativo e uno strumento coerente con le richieste della sanità contemporanea, al fine di svi-luppare una cultura che riconoscesse la nostra figura pro-fessionale come centrale nel percorso di cura delle malat-tie respiratorie. L’esigenza di disporre di un tale percorso accademico nasceva inoltre in un contesto di grande slan-cio professionale, caratterizzato da maggiori conoscenze fisiopatologiche e dal miglioramento di alcune tecniche, valutative e terapeutiche, precipue del fisioterapista respirato-rio. Perciò la presenza di professionisti della salute com-petenti nella presa in carico di soggetti affetti da patolo-gie respiratorie croniche, nella gestione domiciliare e nei programmi educazionali era diventata più-che-necessaria. Del resto i risultati dell’indagine condotta da ARIR nel 2003 descrivevano un panorama italiano sconfortante, con risultati che mostravano come il fisioterapista in am-bito respiratorio avesse delle competenze limitate, prati-casse attività di scarsa e limitata evidenza scientifica e presentasse spesso un’estrema variabilità nei curricula formativi e professionali, senza alcuna formazione specifica. Il binomio competenza e identità professionale è stato l’obiettivo nonché la sfida che Arir ha voluto perseguire e raggiungere, offrendo un prodotto unico, riconosciuto an-

che a livello internazionale dall’International Education Reco-gnition System dell’American Association of Respiratory Care (AARC). Il Master è caratterizzato dalla possibilità di svol-gere una consistente parte pratica improntata su un mo-dello di team-care, in una stretta relazione tra fisioterapia e diverse specialità medico-chirurgiche. Il corpo docenti è formato da 23 fisioterapisti, 40 medici e 4 tecnici; il 63% delle ore di lezione è svolto da colleghi fisioterapisti, per un totale di 360 ore di lezione frontale, suddivise in sette seminari. Poi bisogna aggiungere il contributo di 13 strutture sani-tarie che permettono di svolgere 250 ore di tirocinio nei diversi ambiti in cui può essere declinata l’attività del fi-sioterapista respiratorio: chirurgia toracica, pneumologia riabilitativa, cardiochirurgia, unità spinale, terapia Inten-siva, home-care, pediatria, neonatologia, centri per la cura della fibrosi cistica, centri di cura per le malattie neuro-muscolari e unità di terapia intensiva pneumologica. Infi-ne, è necessario ricordare i tutor di tirocinio e i relatori di tesi dei 163 studenti che hanno scommesso sul Master, su Arir e, in primis, sulla loro voglia di cambiare la realtà pro-fessionale italiana. Realtà nella quale poi hanno potuto spargere i semi della conoscenza, contribuendo ad un cambiamento del loro status professionale: più del 90% dei fisioterapisti che hanno frequentato il Master ora lavora in ambito pneumologico.Tutte le regioni d’Italia ora hanno un fisioterapista speciali-sta in fisioterapia e riabilitazione respiratoria. E tutti noi continueremo a promuovere una cultura respiratoria, al servizio della Salute.

Il direttivo ARIR


«Il Fisioterapista ha il dovere di promuovere e utilizzare metodologie e tecnologie la cui efficacia e sicurezza siano state scientificamente validate» [1]. Questo semplice ma fondamentale presupposto è alla base di quella che viene definita Evidence Based Practice (EBP, pratica clinica basata sulle prove di efficacia) secondo cui le decisioni cliniche dovrebbero risultare dall’utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente e dall’expertise del clinico [2].Detto questo, si pone il problema per il clinico di reperire le informazioni necessarie per applicare al meglio i princi-pi dell’EBP: dove trovare e come riconoscere le migliori evidenze scientifiche?Per il primo problema strumenti molto utili sono le ban-che dati biomediche quali Pubmed, Embase, Cochrane, PEDro, Cinahl (dedicate alle professioni sanitarie). Esse indicizzano, cioè raccolgono e catalogano, gli studi pub-blicati su riviste scientifiche che rispondono a determinati standard qualitativi. Grazie ad esse possiamo trovare stu-di di ricerca primaria (studi osservazionali e sperimentali condotti sull’uomo) oppure studi di ricerca secondaria (revisioni sistematiche, con o senza meta-analisi, linee guida...), che hanno l’obiettivo di integrare i risultati degli studi primari attraverso la loro ricerca, valutazione critica, selezione e sintesi. Soprattutto gli studi di ricerca secon-daria sono strumenti di grande utilità perché forniscono una sintesi ragionata delle migliori evidenze su un certo argomento fino a stilare delle vere e proprie raccomanda-zioni di diversa forza sull’opportunità dell’utilizzo di de-terminate pratiche terapeutiche. In assenza di raccoman-dazioni già prodotte, però, diventa importante riuscire a giudicare la solidità e la rilevanza dal punto di vista clini-co delle altre informazioni presenti in letteratura.A tal fine è bene conoscere i criteri su cui si basano i mo-delli di valutazione che la comunità scientifica ha svilup-pato per stilare raccomandazioni (per esempio uno dei più moderni e trasversalmente utilizzato è il Grading of Rec-comendations Assessment, Development and Evaluation) [3,4]. Se-condo tali modelli, basati su rigorosi criteri di analisi e grading degli studi, l’utilizzo di una terapia è fortemente raccomandata solo se è dimostrato che la bilancia tra i benefici e i costi risulti largamente a favore dei primi. Per cercare di raggiungere questa conoscenza sono da affron-tare tre principali aspetti: la definizione degli outcome più

rilevanti, la valutazione della qualità delle prove per cia-scun outcome e l’analisi dei costi dell’intervento.È molto importante identificare quali sono gli outcome più importanti per il paziente, i care-giver e il clinico, e saper scegliere gli strumenti validati più adatti a misurarli. Per fare questo possiamo informarci in letteratura o in utili banche dati di scale di misura in cui ne vengono sintetiz-zate le caratteristiche e le proprietà psicometriche (per esempio www.rehabmeasure.com).Per riuscire, poi, a dare una valutazione della qualità delle prove per ciascun outcome bisogna capire se il disegno del-lo studio è appropriato all’obiettivo che si pone: nel caso di studi d’efficacia le tipologie di studio più adeguate so-no le metanalisi di Randomized Controlled Trials (RCTs) e i RCTs. Il secondo importante passo è quello di darne una valutazione dal punto di vista metodologico analizzando il risk of bias, ovvero il rischio che i risultati siano falsati a causa di errori sistematici presenti nello studio. A questo scopo sono largamente utilizzate per i RCTs strumenti quali la Cochrane risk of bias tool (www.handbook.cochrane.org) o la PEDro scale (www.pedro.org). Il terzo aspetto da considerare è quello che concerne la quantità dell’effetto: oltre al raggiungimento di significatività statistica dei ri-sultati, è importantissimo che gli autori calcolino e com-mentino la dimensione dell’effetto, cioè l’entità del mi-glioramento per capire se è tale da produrre miglioramen-ti clinicamente rilevanti per il paziente e per il clinico. La significatività statistica, infatti, non ci dice quanto i risul-tati siano importanti, o di grande interesse, o rilevanti, ma semplicemente che essi sono dovuti alla terapia effettua-ta e non al caso.Una volta valutate l’appropriatezza del tipo di studio e la qualità metodologica è poi necessario fare un’analisi ri-spetto agli eventuali effetti indesiderati e alle risorse uti-lizzate (sia dal fisioterapista che dal paziente) associati alla terapia esaminata. Questi aspetti dovrebbero essere analizzati e discussi dagli autori, anche tramite la registra-zione di eventuali effetti avversi (safety), della fattibilità (fe-asibility) e dell’accettabilità (acceptability) dell’intervento.Quanto appena riportato è una grossolana semplificazio-ne dei metodi di valutazione scientifica, che vuole sempli-cemente fornire alcuni concetti necessari al clinico per aver criteri di giudizio della letteratura.Per esempio sulla base dei suddetti princìpi possiamo leggere in maniera più critica l’interessante articolo di

Conoscere per capire, capire per crescere

editoriale

Serena Maiocchi, FTUnità di Medicina Fisica e Riabilitazione, Ospedale San Raffaele Milano


Montaldo, Rubino e Simonelli pub-blicato su questo numero, ricono-scendone meglio limiti e punti di for-za. In esso viene osservato l’effetto dell’applicazione del taping neuromu-scolare (TN), un tipo di bendaggio di recente introduzione in ambito riabi-litativo, sul dolore (e l’assunzione di farmaci antidolorifici) post-toracoto-mia; non vi sono in letteratura altri studi sull’argomento.La scelta di presentare un case series preclude di per sé, come peraltro sottolineano gli autori, la possibilità di trarre qualsiasi informazione ri-spetto all’efficacia del trattamento effettuato; lo studio più adatto per questo, lo ricordiamo, è il randomiz-zato controllato.Per quanto riguarda le misure di va-lutazione è da notare che l’outcome utilizzato (dolore, e uso di farmaci antidolorifici al bisogno) è sicura-mente molto rilevante per il pazien-te, però la scelta di applicare solo questo non permette di esplorare al-tri aspetti fondamentali quali la qua-lità di vita e il grado di soddisfazione dei pazienti. In tutti e quattro i soggetti che non hanno recidive di malattia si rag-giunge l’assenza di dolore e la so-spensione dei farmaci in poche ap-plicazioni di TN; non essendo consi-derato un periodo di follow-up, però, non ci sono dati sull’eventuale persi-

stenza dei risultati una volta interrot-to il trattamento.Lo studio descrive con chiarezza la metodologia di applicazione ma relativamente ad una tecnica la cui effi-cacia non è dimostrata neanche in altri campi e la cui riproducibilità non è conosciuta. I costi della terapia verosimilmente sono contenuti (sia in termini di materiale/tempo del fi-sioterapista che impegno da parte del paziente), e il livello di fattibilità e accettazione da parte del paziente sembrano essere molto buone.Alla luce di queste osservazioni pos-siamo concludere che lo studio non ci può offrire, come del resto sottoli-neano più volte anche gli autori, pro-ve dell’efficacia della terapia studia-ta, ma alcuni interessanti dati preli-minari che possono stimolare la pro-secuzione della ricerca attraverso nuovi studi con caratteristiche mi-gliori, in primis il disegno che dovrà prevedere un gruppo di controllo metodologico. Ad oggi, un fisioterapista può arriva-re a conoscere, tramite una buona ri-cerca bibliografica, i trattamenti con-siderati efficaci per determinate pro-blematiche. E questi dovrebbero es-sere i pilastri su cui basare la pratica clinica, ricordando sempre che prima di introdurre terapie, anche promet-tenti, bisogna che esse siano avalla-te da sufficienti evidenze scientifi-che, mai sostituendole al gold stan-

dard, ed eventualmente contribuire alla raccolta dati per nuovi studi. Il fatto che la letteratura sia in continua espansione e proponga nuovi stru-menti terapeutici è sicuramente un fattore positivo, che sta alla base del-la continua sete di miglioramento e progresso nel processo di cura. E an-cora, dal codice deontologico: «il fi-sioterapista qualora giunga alla ela-borazione di una propria procedura terapeutica, ha il dovere di divulgar-ne e diffonderne i contenuti e i risul-tati attraverso la pubblicazione su ri-viste scientifiche» [1]. Tuttavia questo richiede che il fisioterapista impari a conoscere come valutare la letteratu-ra, in modo da capire come utilizzarla per la sua crescita professionale.

Bibliografia[1] Codice Deontologico Fisioterapista. Approvato

dalla Direzione Nazionale A.I.F.I. Il 7 Ottobre 2011. Titolo IV, articolo 20. Codice Deontologi-co del Fisioterapista. Documento della Direzi-one Nazionale AIFI. 2011.

[2] Sackett DL 1996, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72.

[3] GRADE working group. Grading quality of evi-dence and strength raccomandations. BMJ 2004;328:1490-1498.

[4] Guyatt GH. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of rec-comandations. BMJ 2008;336:924-926.


Utilizzo del taping neuromuscolare (TN) nel dolore post-toracotomia: serie di casi

Selene Carlotta Montaldo, FT; Giovanna Rubino, FTAzienda Ospedaliera Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino, presidio di Molinette, servizio di Riabilitazione Respiratoria

Carla Simonelli, FTFondazione “S.Maugeri” IRCCS, Istituto di Lumezzane (BS), UO Cardiologia Riabilitativa

lavoro originale

RiassuntoIl dolore post-operatorio è frequentemente causa di limitazioni fun-zionali e di sofferenza nel paziente sottoposto a chirurgia toracica. La terapia farmacologica è il trattamento d’elezione per il controllo del dolore post-toracotomia. Tuttavia, la ricerca di strategie non farmacologiche per minimizzare la percezione di dolore nocicettivo o neuropatico e la sensibilizzazione periferica e/o centrale è tuttora di grande interesse. La serie di casi descrive il trattamento me-diante applicazione di Taping Neuromuscolare (TN) su pazienti in esiti di toracotomia e con dolore persistente da oltre un mese dall’intervento. È stato valutato l’andamento del dolore, misurato mediante scala di Borg CR10, e la quantità di farmaci antidolorifici assunti. 7 pazienti (5 maschi) in esiti di toracotomia per trapianto polmonare o chirurgia polmonare oncologica sono stati trattati con TN. In sei casi il dolore si è ridotto durante le sessioni di applicazio-ne del TN, mentre in un caso il dolore non si è modificato. La quan-tità di farmaci analgesici assunti al bisogno si è ridotta in sei casi. L’applicazione di TN in pazienti che presentano dolore persistente da oltre un mese dopo toracotomia sembra pertanto poter influen-zare positivamente l’andamento della sintomatologia dolorosa e ri-durre l’assunzione di farmaci antidolorifici. Futuri studi randomiz-zati controllati sono necessari per definire la reale efficacia sul do-lore e i possibili meccanismi d’azione del TN.

AbstractPostoperative pain is a common cause of functional limitation and discomfort in patients undergoing thoracic surgery. Drug adminis-tration is the gold standard therapy to control pain after thoracoto-my, however the research for different strategies to minimize the perception of pain, nociceptive or neuropathic, and the peripheral and/or central sensitization, looks promising. These case series

describe the application of Neuromuscular Taping (TN) in patients who underwent thoracotomy and presented persistent pain for longer than one month. The intensity of pain, measured by Borg CR10, and the amount of analgesic drugs taken were assessed. Seven patients (5 males) who underwent thoracotomy were treated with TN. Pain was reduced after TN application in six cases as well as the amount of analgesic medication. The application of TN in patients with persistent pain after thoracotomy seems therefore to positively influence the trend of pain intensity, and to reduce the need of analgesic drugs. Future controlled trials are needed to de-termine the efficacy of TN.

IntroduzioneIl dolore post-operatorio è frequentemente causa di limi-tazioni funzionali e di sofferenza nel paziente sottoposto a chirurgia toracica [1]. Dopo toracotomia, la presenza di dolore è abbastanza comune, con variabile intensità riferita; si stima che l’80% dei pazienti indichi un punteggio di 4 (dolore moderato-severo) su scala di 10 punti analogica visiva (VAS) [2]. La toracotomia è considerata a rischio per lo sviluppo di dolore cronico, definito come dolore persistente da più di tre mesi dopo chirurgia [1]. L’incidenza di dolore cronico dopo toracotomia varia dal 5 al 65% secondo diversi studi [3]. Il dolore cronico ha un significativo impatto sulla qua-lità di vita e le attività quotidiane dei pazienti che ne sof-frono; genera inoltre costi significativi di assistenza sani-taria, supporto psicosociale [3] e maggior consumo di far-maci analgesici. Si stima che il 6% dei pazienti sottoposti a chirurgia continui la terapia farmacologica con oppioidi oltre il 150esimo giorno post-operatorio [4].

[email protected]

PAROLE CHIAVETaping neuromuscolare, dolore cronico, toracotomia.

KEYWORDSNeuromuscolar taping, chronic pain, thoracotomy.


I fattori di rischio di sviluppare dolo-re cronico post-chirurgico sono mol-teplici e comprendono: presenza di dolore moderato-severo pre o post-operatorio; fattori intraoperatori le-gati al tipo di chirurgia e/o di acces-so; fattori di ordine psicologico quali ansia e depressione [3]. La fisiopatologia del dolore post-to-racotomico è legata al trauma e all’infiammazione derivate dal taglio e rimaneggiamento dei tessuti du-rante la chirurgia. La complessità delle vie del dolore è ben descritta in numerosi studi [3,5,6].I nocicettori mostrano una plasticità reversibile in risposta ai mediatori infiammatori. In presenza di infiam-mazione, essi riducono la loro soglia di eccitabilità e la sensibilità nel sito del danno tissutale aumenta note-volmente (sensibilizzazione periferi-ca). Questo meccanismo è necessa-rio per la protezione della zona cor-porea danneggiata [7] e solitamente si risolve con la guarigione del tessu-to [5]. Legati ai sistemi di plasticità neuronale sono l’iperalgesia (au-mentata risposta agli stimoli doloro-si) e l’allodinia (dolore percepito per stimolazioni tattili normalmente non dolorose) [3].Il segnale doloroso può essere con-trollato dal Sistema Nervoso Centra-le (SNC) mediante l’attivazione di vie di controllo discendenti dalla cortec-cia verso le corna posteriori del mi-dollo spinale. Se gli stimoli nocicet-tivi si mantengono nel tempo, le ri-sposte corticali si modificano e l’ec-citabilità dei neuroni del SNC au-menta, con un meccanismo definito di sensibilizzazione centrale. La ripe-tuta scarica delle fibre C provoca l’at-tivazione dei recettori del glutamma-to NMDA (N-methyl-D-aspartate) e genera un’amplificazione della rispo-sta dei neuroni afferenti di secondo ordine nelle corna dorsali del midol-lo spinale (meccanismo di wind-up) [8]. Tale risposta amplificata conti-nua anche una volta rimosso lo sti-molo lesivo iniziale (potenziamento a lungo termine) ed è inoltre causa di iperalgesia secondaria, ossia della riduzione della soglia del dolore nel-le aree adiacenti a quella lesa. Il pro-cesso di sensibilizzazione centrale è importante nello sviluppo di dolore

cronico e persistente. Le tecniche chirurgiche e le terapie (farmacologi-che e non) che hanno lo scopo di mi-nimizzare la sensibilizzazione centra-le sono tuttora oggetto di studio [3].È noto che la toracotomia possa pro-durre dolore sia di tipo nocicettivo che neuropatico [1], per interessa-mento del nervo intercostale. Scari-che spontanee ectopiche provenienti dal nervo leso e da quelli con cui si relaziona producono dolore sponta-neo [9] e contribuiscono ai processi di sensibilizzazione.La terapia farmacologia è il tratta-mento d’elezione per il dolore croni-co post-toracotomia. Una gestione inadeguata della terapia del dolore può avere conseguenze dannose: au-mentata morbidità post-operatoria; prolungamento della durata del rico-vero; aumentato rischio di croniciz-zazione del dolore. Pertanto, l’impo-stazione di un’adeguata analgesia prima e durante la chirurgia è fonda-mentale. L’analgesia epidurale o pa-ravertebrale toracica sono raccoman-date come prima scelta per l’analge-sia post-toracotomia, con farmaci anestetici locali che agiscono deter-minando un blocco reversibile della conduzione dello stimolo lungo le vie nervose. In aggiunta, è raccoman-data la somministrazione regolare di analgesici non oppioidi, come aceta-minofene o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). L’utilizzo di oppioidi è raccomandato soltanto nel caso in cui il dolore rimanga non sufficientemente controllato [10]. In caso di dolore di tipo neuropatico, è necessario individuare i pazienti a ri-schio, mediante questionari di scree-ning quali LANSS Questionnaire [11] o il DN4 [12], e impostare una tera-pia farmacologica ottimizzata in ter-mini di dose, durata e tempo di som-ministrazione [13].L’esperienza del dolore è una perce-zione complessa, influenzata dall’u-more, dalla memoria, dall’aspettati-va, dall’ambiente sociale e da fattori psicosociali [3]. Il modello fear-avoi-dance, cioè un eccessivo e maladatti-vo comportamento anticipatorio che consiste nell’evitare tutto ciò che probabilmente produrrebbe dolore (spirale dolore-evitamento-croniciz-zazione), contribuisce ad innescare e

mantenere il dolore cronico [14]. Se-condo studi di neuroimaging, l’ansia e l’anticipazione sono in grado di au-mentare la percezione del dolore at-traverso modifiche della corteccia entorinale, amigdala, corteccia insu-lare anteriore e prefrontale [15]. An-sia, fear-avoidance e altri fattori di ordi-ne psicosociale sono ampiamente ri-conosciuti come fattori di rischio nel dolore persistente dopo chirurgia [16,17]. Interventi cognitivi, educativi e comportamentali possono ridurre l’impatto di tali fattori, migliorare la gestione del dolore postoperatorio e ridurre l’utilizzo di analgesici [3,14,18].Negli ultimi anni la comunità scien-tifica ha rivolto un crescente interes-se verso la terapia analgesica indivi-dualizzata, ma il dolore cronico post-operatorio è ancora presente in alcu-ni pazienti. Da qui l’idea di esplorare tecniche non farmacologiche di con-trollo del dolore.Il Taping Neuromuscolare (TN) è sta-to proposto in numerose patologie [19,20] e nello sport [21], con molte-plici finalità. Diversi sono i meccani-smi d’azione che possono determi-narne l’efficacia terapeutica [22]. Al momento, tuttavia, non esistono suf-ficienti evidenze scientifiche a sup-porto dell’utilizzo del TN e la lettera-tura non chiarisce quali siano real-mente i meccanismi di azione [19,20,22]. Date le inconcludenti evi-denze relative a possibili effetti tera-peutici del TN finora disponibili, le revisioni raccomandano l’esecuzione di ulteriori studi [19,20,22,23] e la necessità di chiarire se la popolarità del TN sia dovuta a reali effetti sul dolore e sui disordini del movimen-to, oppure risponda ad esigenze di moda e marketing [22]. Gli effetti dell’applicazione del TN in soggetti sottoposti a toracotomia o sternoto-mia non sono ad oggi stati indagati. Presentiamo una serie di casi trattati con applicazione di Taping Neuromu-scolare dopo chirurgia toracica e con persistenza di dolore da oltre un me-se dall’intervento, in cui è stato valu-tato l’andamento del dolore, misura-to mediante scala di Borg CR10, e la quantità di farmaci antidolorifici as-sunti.


MaterialiIl trattamento con TN consiste nel- l’applicazione di un nastro adesivo monoelastico sulla cute. Il nastro utilizzato è costituito da uno strato di cotone di pochi millimetri, che presenta elasticità monodirezionale pari al 40% e non contiene alcun principio attivo. La superficie adesi-va è costituita da un adesivo acrilico latex-free spalmato ad onde; è attivata dal calore corporeo ed aderisce sal-damente alla cute, permettendo di mantenere in loco il nastro per 3-5 giorni. Viene applicato in un unico pezzo oppure tagliato in diverse for-me (Figura 1).L’applicazione del nastro è decisa sulla base dell’anatomia e fisiologia locale. Sono state proposte due tec-niche di applicazione: compressiva e decompressiva. Un esempio di en-trambe le tecniche di applicazione è riportato nella Figura 2. Nella tecnica compressiva, il nastro è applicato con diversi gradi di tensione al fine

di aumentare la stimolazione di re-cettori cutanei e sottocutanei. Nella tecnica decompressiva, il nastro è in-vece applicato senza alcuna tensione sulla cute stirata, in modo da forma-re delle pieghe che sollevano legger-mente lo strato cutaneo ed aumenta-no lo spazio interstiziale, al fine di ridurre la pressione sui recettori, li-berare la fascia superficiale e i vasi linfatici e capillari. La tecnica è stata proposta allo scopo di migliorare la microcircolazione locale, con una conseguente facilitazione dell’assor-bimento di edemi e versamenti sot-tocutanei. Nel presente lavoro, la tecnica di ap-plicazione e la forma del nastro sono state scelte dal fisioterapista secon-do giudizio clinico, dopo una valuta-zione iniziale che ha compreso anamnesi e valutazione clinica, valu-tazione delle sedi e dell’intensità del dolore, valutazione della postura del soggetto. I pazienti sono inoltre stati addestrati ad utilizzare la scala di

Borg CR10 [24] per la quantificazione dell’intensità del dolore.I pazienti sono stati valutati settima-nalmente in visite di follow-up, duran-te le quali veniva rilevato il dolore ed eventuali variazioni del dosaggio dei farmaci antidolorifici assunti. Il na-stro è stato rimosso e sostituito, va-riando la modalità di applicazione (tipo di taglio del cerotto e sede di applicazione) se ritenuto necessario dal fisioterapista. L’applicazione del nastro è stata interrotta al raggiungi-mento di un punteggio Borg pari a zero (assenza di dolore), o per altri motivi intercorrenti.

Serie di casiI pazienti sono stati scelti fra quelli afferenti all’ambulatorio di Chirurgia Toracica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Città della Salute e del-la Scienza di Torino. Erano tutti oltre la quarta settimana post-intervento di chirurgia toracica. Le incisioni chi-rurgiche comprendevano toracoto-mia posteriore, toracotomia laterale, toracotomia antero-laterale bilatera-le con sternotomia trasversale (clamshell incision). 7 pazienti (5 maschi) sono stati trat-tati con TN. 2 pazienti hanno sospe-so il trattamento per recidiva di tu-more e 1 per necessità di revisione chirurgica, ma sono stati comunque descritti. La Tabella 1 riporta le ca-ratteristiche di ciascun paziente.Tutti i pazienti trattati assumevano regolarmente farmaci antidolorifici da almeno un mese. Solo i pazienti sottoposti a trapianto polmonare as-sumevano corticosteroidi come pro-filassi antirigetto. Per quanto riguarda l’andamento del dolore, si è osservata una generale tendenza alla riduzione dell’intensi-tà. La Figura 3 mostra l’andamento del dolore per ciascun paziente trat-tato. Il numero di farmaci assunti si è ridotto in sei pazienti.

Di seguito la descrizione dei singoli casi.Paziente nr. 1: maschio, 49 anni, in esiti di trapianto bipolmonare per fi-brosi polmonare da polmonite inter-stiziale desquamativa. Post-operatorio

Figura 1 Possibili forme in cui può essere tagliato ed applicato il TN.

Figura 2 Esempio di applicazione del TN: nel paziente nr. 4 (vista posteriore) e nel paziente nr. 1 (vista anteriore).


caratterizzato da prolungato svezza-mento dalla ventilazione meccanica per disfunzione diaframmatica bila-terale e rigetto acuto, con necessità di eseguire tracheostomia al ventesi-mo giorno post-intervento. Presenta-va inoltre diastasi sternale e paralisi da compressione del nervo sciatico popliteo esterno. Nel post-operato-rio ha mantenuto analgesia median-te catetere peridurale T6-T7 e aceta-minofene per via endovenosa. Ha assunto inoltre acetaminofene per os al bisogno. Non ha assunto anal-gesici oppioidi. Presentava dolore

diffuso nella zona della ferita, con in-tensità pari a 8 (molto, molto severo) su scala Borg CR10. Il trattamento con TN è stato iniziato a due mesi dall’intervento e sono state effettua-te quattro applicazioni. Il dolore si è progressivamente ridotto, fino a scomparire (Borg 0). Tutti i farmaci antidolorifici sono stati sospesi.Paziente nr. 2: maschio, 43 anni, in esiti di trapianto bipolmonare per fi-brosi polmonare da polmonite inter-stiziale non specifica. Nel post-ope-ratorio è stato evidenziato innalza-mento dell’emidiaframma destro e

versamento pleurico mediante to-mografia computerizzata, per cui è stata eseguita toracentesi eco-guida-ta con aspirazione di liquido siero-ematico. La terapia farmacologica ha compreso acetaminofene per via en-dovenosa 2-3 volte/die e al bisogno. Un mese dopo l’intervento si è verifi-cato rigetto acuto ed è stata sommi-nistrata terapia corticosteroidea ad alte dosi per tre giorni. Successiva-mente è stato iniziato il trattamento con TN. Il dolore sternale e nelle zo-ne dell’incisione chirurgica è pro-gressivamente diminuito, da una Borg iniziale pari a 6 (molto severo) fino ad una Borg di 1 (molto lieve) dopo tre applicazioni di TN, con riso-luzione del dolore in sede dell’inci-sione chirurgica toracica ma perma-nenza di dolore sternale. Il paziente ha manifestato una lieve reazione cutanea al cerotto, scomparsa dopo 2 giorni di sospensione del TN. A causa di diastasi sternale e disalline-amento dei monconi, il paziente è stato sottoposto ad intervento di sintesi sternale ed il trattamento è stato sospeso.Paziente nr. 3: femmina, 26 anni. Si tratta di un soggetto più giovane del-la media degli altri pazienti, in esiti di trapianto polmonare bilaterale per fibrosi cistica. Presentava dolore pari a Borg 4 (a volte severo), persistente a dieci mesi dall’intervento chirurgi-co. Dopo tre applicazioni di TN, il do-

Pz. Età Genere Tipo di chirurgia

Approccio chirurgico

Acetaminofene/FANS

Analgesici oppiacei

Steroidi Mese post-

intervento

Numero applicazioni

TN

Conclusione

1 49 M B TXL Clamshell Acetaminofene No Si 2 4 Senza dolore

2 43 M B TXL Clamshell Acetaminofene No Si 1 3 Revisione chirurgica

3 26 F B TXL Clamshell Acetaminofene Codeina Si 10 3 Senza dolore

4 62 M M TXL T1 Acetaminofene Codeina Si 3 6 Dolore lieve

5 71 M Lobectomia T1 Acetaminofene Oxicodone + Naloxone

No 2 1 Senza dolore

6 57 M Lobectomia T1 Acetaminofene + Ketorolac

No No 1 1 Recidiva di tumore

7 68 F Lobectomia T1 + T2 Acetaminofene Tramadol No 2 8 Recidiva di tumore

Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti trattati.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Inte

nsità

del

dol

ore

(BOR

G CR

10)

Nr di sedute di applicazione del TN

Paz. 1

Paz. 2

Paz. 3

Paz. 4

Paz. 5

Paz. 6

Paz. 7

Valutazione iniziale 1 2 3 4 5 6 7 8

Figura 3 Andamento del dolore nei sette pazienti trattati.

Legenda FANS = Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei; B/M TXL = trapianto polmonare bilaterale/monolaterale; T1 = toracotomia, T2 = toracectomia.


lore è sceso a zero sulla scala di Borg e tutti i farmaci (codeina ed acetami-nofene) sono stati rimossi, ad ecce-zione dello steroide assunto come profilassi antirigetto. Il trattamento è stato quindi concluso in tre settimane.Paziente nr. 4: maschio, 62 anni, in esiti di trapianto polmonare singolo sinistro per fibrosi polmonare. Dopo due mesi è stato sottoposto a re-in-tervento per completa deiscenza del piano costale per cedimento dei punti di sutura pericostali. Presenta-va densità minerale ossea inferiore alla norma. Durante l’intervento non è stata eseguita analgesia mediante catetere epidurale. Nel post-opera-torio, la terapia antidolorifica consi-steva in un analgesico morfinico, analgesici oppiacei (codeina) ed ace-taminofene per tre volte/die. Il tratta-mento con TN è stato iniziato a tre mesi dall’intervento. Il paziente pre-sentava tumefazione in zona ascella-re sinistra con limitazione funzionale dell’arto superiore sinistro. L’intensi-tà del dolore iniziale era pari a Borg 4 (a volte severo); dopo sei applicazio-ni di TN il dolore si è ridotto progres-sivamente ridotto fino a una Borg di 1 (molto lieve). Alla quinta applica-zione di TN è stata sospesa anche la terapia antidolorifica.Paziente nr. 5: maschio, 71 anni, in esiti di resezione lobo inferiore e su-periore destro per carcinoma polmo-nare (adenocarcinoma). Non ha ese-guito né radioterapia né chemiotera-pia. L’intensità del dolore era pari a 3 (medio), soprattutto notturno. Assu-meva cospicua terapia antidolorifica, con acetaminofene e due analgesici oppioidi. Il trattamento con TN è sta-to iniziato dopo due mesi dall’inter-vento. Con una sola applicazione di TN, il dolore è scomparso (Borg 0) e tutti i farmaci sono stati rimossi.Paziente nr. 6: maschio, 57 anni, in esiti di resezione polmonare lobo in-feriore destro per carcinoma bron-chiale (carcinoma squamoso), infil-trazione della pleura parietale e inva-sione dei capillari ematici. Il pazien-te non ha effettuato né radioterapia né chemioterapia. La terapia analge-sica prevedeva solo utilizzo di aceta-minofene al bisogno. Il trattamento è stato iniziato ad un mese dall’inter-vento, in presenza di dolore pari a 5

(severo), presente soprattutto in po-sizione seduta. È stata effettuata una sola applicazione di TN ed il dolore non si è modificato. Il trattamento è stato sospeso per necessità di inizia-re chemioterapia.Paziente nr. 7: femmina, 68 anni, fu-matrice, in esiti di lobectomia infe-riore destra e resezione sub-lobare superiore omolaterale per adenocar-cinoma polmonare. La paziente è stata sottoposta a tre cicli di chemio-terapia prima dell’intervento. La te-rapia antidolorifica comprendeva acetaminofene ed analgesico oppia-ceo ogni 8 ore. Il trattamento con TN è iniziato a due mesi dall’intervento, per dolore oppressivo e trafittivo di-stribuito a tutto l’emitorace destro con un’intensità pari a Borg 6 (molto severo). Sono state eseguite otto ap-plicazioni di TN, ottenendo una ridu-zione di due punti dell’intensità del dolore, che si è stabilizzato intorno a Borg 4 (a volte severo). Dopo la quar-ta applicazione di TN, la paziente ha ripreso nuovi cicli di chemioterapia. Ha mantenuto la terapia analgesica per os senza variazioni. Durante l’ul-tima applicazione del TN sono stati notati noduli sottocutanei. La pa-ziente è stata rivista dal chirurgo e si è optato per cure palliative.

DiscussioneLa serie di casi presentata suggerisce che il TN possa essere applicato in soggetti che presentano dolore pro-lungato o cronico da oltre un mese dopo toracotomia per patologie pol-monari oncologiche o trapianto pol-monare, con un impatto sull’intensi-tà del dolore percepito e sul numero di farmaci analgesici utilizzati. In alcuni casi, il dolore si è ridotto durante le sessioni di applicazione del TN. In particolare, in tre pazienti si è verificata una completa risolu-zione del dolore dopo relativamente poche applicazioni di TN, anche in caso di dolore che persisteva in mo-do pressoché costante da mesi. Ciò potrebbe supportare l’efficacia del TN nella gestione del dolore. In un caso (paziente 7) il dolore si è ridotto ma è rimasto comunque mo-derato-severo. Permaneva però una

condizione oncologica grave. In un solo caso (paziente 6) il dolore non si è modificato, ma è stata eseguita una sola applicazione di TN e poi è stato necessario sospendere il tratta-mento per problematiche intercor-renti. Si potrebbe supporre che il TN agisca sul dolore legato alla ferita chirurgica, ma che non abbia effetti sul dolore causato da processi pato-logici severi di natura oncologica. La natura osservazionale del nostro la-voro non permette comunque di trar-re conclusioni sull’efficacia del TN.Gli effetti del TN sulla percezione del dolore sono tuttora da chiarire. In al-cuni studi su soggetti con lesioni muscolo-scheletriche, l’applicazione di TN ha prodotto un’immediata ri-duzione del dolore su scala VAS, su-periore a quella ottenuta mediante placebo (TN applicato senza seguire alcun criterio anatomo-fisiologico) [25] o rispetto a controlli non trattati [26,27]. Altri studi hanno invece mo-strato una relativa equivalenza fra la riduzione del dolore ottenuta me-diante trattamento con TN e quella ottenuta con esercizi terapeutici [28,29] o con placebo [30]. Infine, due studi non hanno mostrato alcu-na riduzione dell’intensità del dolore dopo trattamento con taping [31,32]. Nessun esperimento ad oggi è stato condotto per chiarire se la riduzione del dolore persista anche dopo la ri-mozione del TN [22]. Di conseguen-za, l’utilizzo del TN come unica tera-pia del dolore non è raccomandato [20] e ad oggi non esiste evidenza della superiorità del TN rispetto a te-rapie convenzionali in soggetti con dolore cronico di natura muscolo-scheletrica [33]. Alcuni pazienti hanno ridotto il nu-mero di farmaci analgesici assunti, verosimilmente a causa della ridu-zione dell’intensità del dolore. A no-stra conoscenza, nessuno studio ha mai messo in relazione l’applicazio-ne del TN con l’assunzione di analge-sici e antinfiammatori.Futuri studi randomizzati controllati sono necessari per definire se il TN sia efficace sul dolore post-chirurgi-co e se possa essere utilizzato in combinazione con la terapia analge-sica, al fine di limitare l’abuso di far-maci assunti al bisogno. È necessario


inoltre chiarire le modalità di azione del TN, per definire su quali aspetti della percezione del dolore agisca e in quali pazienti. Il TN potrebbe effettivamente ridurre la stimolazione dei nocicettori e fa-vorire il drenaggio linfatico e vasco-lare. Tuttavia, per quanto riguarda gli effetti sul drenaggio linfatico, il TN è stato studiato in soggetti con linfe-dema da chirurgia oncologica mam-maria, ma non ha mostrato alcun va-lore aggiunto se applicato come coa-diuvante della terapia standard [34]. Data la scarsità di dati disponibili, non esiste evidenza a supporto o con- tro l’utilizzo del TN [22] in tal senso.Il TN potrebbe altresì agire sulla per-cezione corticale del dolore. Futuri studi sono necessari per confrontare gli effetti del TN con un placebo. In-teressante è anche mettere in rela-zione gli effetti del TN con questionari che indaghino gli aspetti psicoso-ciali e/o legati ad ansia/depressione.Nel nostro lavoro, la Borg CR10 è stata scelta come scala per la valuta-zione dell’intensità del dolore per la sua relativa semplicità di utilizzo. Fu-turi studi dovrebbero però valutare il dolore post-toracotomia in maniera più approfondita mediante scale de-dicate, al fine di garantire una preci-sa definizione del tipo di analgesia ottenuta [9].Futuri studi dovrebbero inoltre verifi-care la fattibilità del trattamento con TN in soggetti sottoposti a chirurgia toracica. Nel nostro lavoro, un caso su sette ha presentato blandi effetti col-laterali. È necessario chiarire quanti soggetti presentino intolleranza al cerotto. È inoltre necessario definire quanti pazienti rifiutino o non tolle-rino la procedura.

ConclusioniL’applicazione di TN in pazienti che presentano dolore cronico persisten-te oltre un mese dopo chirurgia tora-cica sembra influenzare positiva-mente l’andamento della sintomato-logia dolorosa e l’assunzione di far-maci antidolorifici. Futuri studi sono necessari per definire la reale effica-cia sul dolore ed i meccanismi d’a-zione del TN.

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Il delirium: dall’epidemiologia alla terapia

Alessandro Morandi, MDDipartimento di Riabilitazione, Fondazione Teresa Camplani, Cremona; Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia; GISD (Gruppo Italiano per lo Studio del Delirium), Associazione Italiana di Psicogeriatria; European Delirium Association

Giuseppe Bellelli, MDDipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi; Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia; GISD (Gruppo Italiano per lo Studio del Delirium), Associazione Italiana di Psicogeriatria; European Delirium Association; Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi Milano-Bicocca

IntroduzionePerché un clinico moderno dovrebbe occuparsi di una sin-drome dalla clinica sfuggente e di difficile inquadramento diagnostico? Vi sono molte ragioni per rispondere a que-sta domanda. La medicina moderna ci ha insegnato che le patologie acute,in particolare nell’anziano, decorrono so-vente con una sintomatologia atipica, che sfugge ai cano-ni della semeiotica tradizionale. Non è infrequente, infat-ti, che i sintomi “classici” che il medico generalmente ri-cerca quando sospetta una diagnosi siano soltanto par-zialmente presenti o del tutto assenti in un paziente an-ziano. Si pensi ad esempio all’infarto del miocardio, che solo raramente si presenta con angor irradiato al giugulo e al braccio sinistro, e alla polmonite, che molto spesso decorre senza febbre, tosse e non sempre con dispnea. Soprattutto nei soggetti anziani fragili è molto più comu-ne osservare sintomi aspecifici e apparentemente non ri-conducibili all’organo colpito che non cortei sintomatolo-gici classici. Tra i sintomi atipici, il delirium è certamente uno dei più frequenti. Il delirium può essere l’unica manife-stazione sindromica di una moltitudine di problematiche cliniche acute o “croniche riacutizzate” e talora può rap-presentare una vera e propria emergenza medica. Poiché riconosce sempre una causa organica nella sua eziopato-genesi, il delirium può essere considerato una sorta di “se-gnapassi” dell’evoluzione clinica del paziente [1]. Se il deli-rium si risolve ne deriva che le cure prestate siano state efficaci, e, all’opposto, se il delirium persiste, ne deriva che le cure prestate siano state inadeguate o che la condizioni clinica sottostante non sia ancora risolta. In considerazione dell’importanza della tematica a livello clinico dieci anni fa è stata fondata la European Delirium As-sociation (http://www.europeandeliriumassociation.com) allo scopo di supportare la ricerca e l’educazione sul deli-

rium nelle nazioni europee. Riconoscendo la necessità di creare un supporto maggiore a livello italiano, è attivo da quattro anni il Gruppo Italiano per lo Studio del Delirium (GISD), che annualmente si ritrova durante il Congresso della Associazione Italiana di Psicogeriatria al fine di pro-porre attività per incrementare la sensibilità di tutti gli operatori sanitari (i.e. medici, fisioterapisti, infermieri, te-rapisti occupazionali, psicologi) alla tematica del delirium.

La clinica del deliriumIl delirium è un disturbo neuropsichiatrico acuto caratteriz-zato dall’alterazione di molteplici funzioni cognitive (prin-cipalmente l’attenzione e le funzioni esecutive) che occor-re il più delle volte a seguito dell’insorgenza di un proble-ma clinico acuto (o cronico riacutizzato) ed è espressione di una sofferenza metabolica cerebrale [2]. L’esordio è ge-neralmente improvviso ma può anche esservi una fase prodromica caratterizzata da irritabilità, ansia, alterazioni del tono dell’umore, ridotta concentrazione ed attenzione, alterazioni del ciclo sonno-veglia, iniziale disorientamen-to, irrequietezza motoria. Il decorso è fluttuante, caratte-rizzato da riesacerbazioni della sintomatologia, special-mente notturne. Clinicamente il delirium può presentarsi in tre differenti varianti (Figura 1): 1. Forma ipercinetica o iperattiva: è caratterizzata da agi-

tazione psicomotoria, aumentata sensibilità agli stimo-li esterni, stato di iperallerta. Si sviluppano spesso illu-sioni e allucinazioni.

2. Forma ipocinetica o ipoatttiva: si presenta con rallenta-mento psicomotorio, tendenza all’assopimento, ridotta risposta agli stimoli esterni, apatia.

3. Forma mista: in questo caso si registra un’alternanza di fasi di tipo ipercinetico a altre di tipo ipocinetico.

CORRISPONDENZADr Alessandro MorandiFondazione Teresa Camplani Via Aselli 14, [email protected]

PAROLE CHIAVEDelirium, riabilitazione, deficit cognitivi.

KEYWORDSDelirium, rehabilitation, elderly, cognitive impairment.

revisione narrativa


La variante ipercinetica è la più facile da riconoscere, per ovvi motivi, ma è anche la meno frequente [3]. La va-riante ipocinetica, invece, è la più co-mune, soprattutto negli anziani, ed è correlata a una prognosi peggiore [4].Nonostante il delirium sia sempre stato considerato un disturbo transi-torio, studi recenti hanno mostrato come esso possa protrarsi nel tem-po. Ad esempio, in uno studio su una popolazione di pazienti anziani ricoverati in un reparto di postacuzie e riabilitazione, è stata osservata la persistenza dei sintomi di delirium a un mese dalla dimissione in una per-centuale superiore al 50% [5].

L’epidemiologia e gli outcome del deliriumNei reparti medici la prevalenza del delirium all’ammissione oscilla fra il 18 e il 35%, ma se a queste percen-tuali aggiungiamo anche la quota del delirium incidente, cioè il delirium che compare durante la degenza, l’inci-denza sale fino al 29-64% [6]. In ge-nerale, fino al 50% degli anziani pre-senta delirium durante la degenza in ospedale [7]. Per quanto riguarda l’ambito chirurgico, una menzione particolare va riservata ai reparti di ortopedia, dove si registra una pre-valenza media del 17% al momento dell’ammissione. Il delirium post-ope-ratorio riguarda una percentuale va-riabile fra il 10% e il 74% dei pazienti a seconda del tipo di chirurgia e del-la popolazione considerata [8]. La prevalenza è elevata anche in Pronto Soccorso, dove si registra nell’8-17% dei pazienti anziani, e nelle strutture di lungodegenza, in cui può superare il 30% [9,10]. Nei reparti di terapia intensiva la prevalenza del delirium varia dal 50% all’80% in relazione alla gravità della malattia acuta. Il delirium è gravato da molteplici out-come avversi (aumento dei tempi di degenza ospedaliera, dei costi sani-tari e dei tassi di mortalità nel medio e lungo termine) [8,11,12], e si asso-cia a un peggioramento nel medio-lungo termine dello stato funzionale e cognitivo [9,13]. Il rapporto tra deli-rium e funzioni cognitive è bidirezio-nale, come dimostrato da uno studio

recente a seguito del quale si è ap-purato che maggiore è la gravità del deficit cognitivo, maggiore è il ri-schio di sviluppare delirium [14]. Il de-lirium impatta anche sullo stato emo-tivo dei pazienti, dei familiari e degli operatori sanitari. A questo proposi-to, due studi di Morandi e colleghi, condotti in un gruppo di pazienti af-fetti da demenza che sviluppavano delirium durante la degenza in un re-parto di riabilitazione, ha dimostrato che circa la metà di questi ricorda con sentimenti di angoscia l’espe-rienza del delirium e che nei caregiver le sensazioni negative correlate all’e-sperienza di delirium del proprio con-giunto persistono anche a distanza di tempo [15,16]. È interessante notare che la presen-za di almeno un sintomo di delirium è stato evidenziato nel 31% di un grup-po di 172 pazienti ricoverati in Pneu-mologia per polmonite grave [17]. La prevalenza dei sintomi di delirium era maggiore in chi è deceduto durante il ricovero (44 vs. 27%, p = 0,049). In particolare, la presenza di almeno un sintomo di delirium era associato ad un incremento della mortalità ad un anno di distanza (OR 2,35; 95% CI 1,13-4,90; p = 0,023) in-dipendentemente da altri fattori con-fondenti quali l’età, la comorbilità e la presenza di sepsi severa.

L’eziologia del deliriumDifficilmente il delirium è sostenuto da un’unica causa, essendo per sua stessa natura multifattoriale. In ge-nerale si ritiene che la sua occorren-za sia determinata da un’interazione fra fattori predisponenti e precipitan-ti o scatenanti. Questi fattori hanno fra loro un rapporto di proporzionali-tà inversa.In un individuo molto vulnerabile, quale tipicamente è il paziente an-ziano, è sufficiente un insulto lieve (ad esempio un’infezione delle vie urinarie) per scatenare la sintomato-logia. Viceversa, in un individuo sa-no, è necessario il concorrere di eventi clinici molteplici e più severi. Nel lavoro originale di Inouye, che per prima teorizzò il “modello inte-rattivo”, erano individuati quattro fattori predisponenti (deficit senso-

riale, deterioramento cognitivo, gra-vità della malattia acuta e disidrata-zione) e cinque fattori precipitanti (mezzi di contenzione fisica, malnu-trizione, introduzione di tre o più far-maci in corso di degenza, cateteri-smo vescicale, eventi iatrogeni di qualunque natura) [8]. Fra i fattori predisponenti vanno an-noverati anche precedenti episodi di delirium, disabilità, storia di depres-sione, TIA e stroke, abuso di alcool, nonché il carico delle comorbilità [8]. Anche l’età superiore ai 75 anni è, secondo alcuni [6,8], da conside-rarsi un fattore di rischio.Per quanto riguarda i fattori precipi-tanti, vanno aggiunte all’elenco ori-ginario di Inouye anche le anomalie laboratoristiche, in particolare quel-le che riguardano gli elettroliti, il glucosio, la funzione renale e l’albu-mina, la ritenzione acuta di urine e la coprostasi. Interventi chirurgici e traumi possono altresì scatenare la comparsa di delirium.I farmaci, e soprattutto quelli con at-tività psicoattiva, rappresentano un altro potenziale fattore di precipita-zione del delirium. Il delirium farmaco-indotto dipende non soltanto dalle possibili interazioni tra farmaci, ma anche dal fatto che la farmacocineti-ca e la farmacodinamica nell’anziano sono spesso alterate ed è dunque possibile un effetto iatrogeno pur in presenza di normali concentrazioni ematiche. In generale è opportuno ricordare che tutti i farmaci dotati di attività anticolinergica sono poten-zialmente a rischio e in questo grup-po rientrano non soltanto gli antide-pressivi e altri farmaci psicoattivi, ma anche antibiotici, antistaminici, alcuni antidiarroici e perfino alcuni prodotti da banco. Nel 2011 è stata pubblicata una revisione della lette-ratura dedicata al rapporto tra farma-ci e delirium [18]. Tra le classi consi-derate ad alto rischio sono state in-dividuate in particolare gli oppioidi e le benzodiazepine. Ne deriva che, in pazienti ad alto rischio, l’uso di op-pioidi per il controllo della sintoma-tologia algica andrebbe attentamen-te valutato a proposito del rapporto delirium/beneficio atteso. Per questi motivi è bene ricordare che anche la sintomatologia algica è di per sé


causa di delirium. Come raccomanda-to anche da un recente statement dell’American Geriatric Society, in un soggetto anziano andrebbero sem-pre evitate nuove prescrizioni di ben-zodiazepine e andrebbe considerata la riduzione del dosaggio o la totale sospensione di esse, nel caso in cui siano già assunte abitualmente [19]. In genere si consiglia cautela anche nell’utilizzo di calcio-antagonisti dii-dropiridinici e antistaminici H1. Ri-mangono invece incertezze circa il ruolo di altre classi di farmaci, come gli steroidi, gli antinfiammatori non steroidei e gli antiparkinsoniani.

Diagnosi di deliriumLa diagnosi di delirium viene effettua-ta seocondo i criteri riportati nel Diagnostic and Statistical Manual del- l’American Psychiatric Association (DSM), giunto alla sua 5° edizione [2], e dai

criteri dell’International Classification of Diseases - X° revisione (ICD-10). Se-condo il DSM-5 [2] il delirium può es-sere definito come (Figura 1):1. Un disturbo dell’attenzione (con

ridotta capacità di fissare, mante-nere e spostare l’attenzione) e del-lo stato di coscienza.

2. Il disturbo si deve manifestare in un periodo breve (di solito ore o gior-ni), rappresentare un cambiamento rispetto alle condizioni di base del paziente e deve avere un decorso fluttuante durante la giornata.

3. Devono coesistere alterazioni del-la sfera cognitiva (deficit di memo-ria, disorientamento temporo-spa-ziale, disturbi del linguaggio, delle abilità visuo-spaziali o della perce-zione).

4. I disturbi non possono essere spiegati sulla base di un preesi-stente disordine neurocognitivo e non si devono verificare nel conte-sto di una severa compromissione

del livello di coscienza (ad esem-pio il coma).

5. Vi è evidenza dalla storia, dall’esa-me obiettivo, o da altri accerta-menti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia me-dica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza, di una esposizione a tossine o di multiple eziologie.

Rispetto alla precedente edizione del Manuale, viene segnalata anche la possibilità diagnostica della “attenua-ted delirium syndrome” (nei casi in cui i criteri non siano soddisfatti nella lo-ro totalità), condizione altresì nota come delirium subsindromico. La diagnosi di delirium è essenzial-mente clinica e si basa sull’osserva-zione del paziente e sulle informazio-ni fornite dai familiari o dal caregiver. Conoscere la storia del paziente e le sue condizioni cognitive di base è fondamentale per differenziare la de-menza dal delirium e per valutare la fluttuazione dei sintomi. È tuttavia un dato di fatto che il delirium sia fre-quentemente misconosciuto: circa i due terzi dei casi non vengono, infat-ti, diagnosticati [20]. Il problema ri-guarda soprattutto la variante ipoci-netica che non è vissuta come pro-blematica da parte del personale, specialmente infermieristico, e non attira quindi l’attenzione. Altri fattori che contribuiscono al mancato rico-noscimento del delirium sono l’età avanzata, i deficit visivi e la presenza di demenza [21]. I criteri diagnostici del DSM o della ICD possono pre-starsi ad interpretazioni soggettive; l’utilizzo di strumenti validati è dun-que necessario per un’adeguata ac-curatezza diagnostica. Uno studio di Inouye ha, ad esempio, dimostrato che un team infermieristico che si basava sulla semplice osservazione clinica era in grado di cogliere la pre-senza di delirium solo nel 31% dei casi rispetto a un team addestrato nell’uti-lizzo di uno strumento di valutazione formale [21]. In letteratura sono state descritte più di ventiquattro scale di valutazione. La più utilizzata è la Confusion Asses-sment Method (CAM), che in buona parte ricalca i criteri del DSM: per la diagnosi di delirium sono richiesti l’insorgenza acuta, l’andamento flut-Figura 1 Terminologia del delirium.

Definizione del delirium secondo il DSM.5:È una condizione clinica caratterizzata da: > Disturbo dell’attenzione (i.e., ridotta capacità a dirigere, focalizzare, sostenere e shiftare

l’attenzione) e consapevolezza (ridotto orientamento del se nell’ambiente).> Il deficit si sviluppa in un periodo di tempo relativamente breve (generalmente ore e pochi

giorni), rappresenta un cambiamento dai livelli di attenzione e consapevolezza di base, e tende a fluttuare in gravità nel corso della giornata.

> È presente un altro deficit cognitivo (es. memoria, disorientamento, linguaggio, abilità vi-suospaziali, o dispercezioni).

> I deficit di cui ai criteri A e C non sono spiegabili sulla base di un preesistente (stazionario o in evoluzione) disturbo neurocognitivo e non si verificano in un contesto di grave riduzio-ne dei livelli di arousal (es. coma).

> Vi è evidenza per storia clinica, esame obiettivo o risultati di laboratorio che il delirium è una diretta conseguenza di un problema clinico, intossicazione o sospensione di farmaci, esposizione a tossine, o è dovuto a molteplici eziologie.

Terminologia in relazione al timing di presentazione> Delirium prevalente: il delirium è rilevato al momento dell’ingresso in un reparto.> Delirium incidente: il delirium si verifica durante la degenza in un reparto.> Delirium persistente: il delirium è presente al momento dell’ingresso in un reparto e

persiste durante il corso del ricovero.

Terminologia in relazione alla presentazione clinica> Delirium ipercinetico: è caratterizzato da agitazione psicomotoria, aumentata sensibilità

agli stimoli esterni, stato di iperallerta.> Delirium ipocinetico: si presenta con rallentamento psicomotorio, tendenza all’assopi-

mento, ridotta risposta agli stimoli esterni, apatia.> Delirium misto: in questo caso si registra un’alternanza di fasi di tipo ipercinetico a altre

di tipo ipocinetico.


tuante e un chiaro deficit attentivo in associazione alla disorganizzazione del pensiero e/o all’alterato stato di coscienza [22]. Il deficit attentivo può essere valutato richiedendo al paziente di nominare i giorni della settimana o i mesi dell’anno in ordi-ne inverso. Per monitorare lo stato di coscienza del paziente è utile ricorre-re a specifiche scale come la modified Richmond Agitation and Sedation Scale (m-RASS) [23]. La CAM è stata vali-data in diversi setting ed ha un’ottima sensibilità (94%) e specificità (89%). Si tratta tuttavia di uno strumento concepito per lo screening e necessi-ta di un adeguato training. Il 4AT è un nuovo strumento di screening che comprende quattro item: la valuta-zione del livello di allerta del pazien-te, l’Abbreviated Mental Test, ovvero del-le domande riguardanti l’orienta-mento spazio-temporale e persona-le, un compito di attenzione (nomi-nare i mesi dell’anno in ordine inver-so) e una valutazione delle fluttua-zioni dei sintomi e dell’acuzie del cambiamento. Il risultato consiste in un punteggio compreso tra 0 e 12. La presenza di deterioramento cogniti-vo o di delirium è molto improbabile quando il paziente riporta un pun-teggio di 0. Punteggi compresi fra 1 e 3 sono sospetti per deterioramento cognitivo, mentre al di sopra del 4 ci si trova probabilmente di fronte ad un caso di delirium. Rispetto a molte delle altre scale di valutazione, il 4AT ha il vantaggio di essere molto rapi-do e non richiede un training parti-colare, quindi può essere facilmente utilizzato nella realtà concreta della pratica clinica da tutte le figure pro-fessionali (Figura 2) [24].

Prevenzione del deliriumIl delirium è una condizione che può essere prevenuta. Una revisione si-stematica della letteratura ha identi-ficato 14 studi di intervento di pre-venzione del delirium pubblicati tra il 1999 e il 2013, e tra questi, 11 hanno dimostrato una riduzione significati-va dell’incidenza di delirium. In parti-colare, in quattro studi randomizzati controllati l’incidenza del delirium era ridotta del 44% a seguito degli inter-venti. È interessante notare che gli

interventi di prevenzione del delirium erano in grado di ridurre contempo-raneamente anche l’incidenza del numero di cadute del 64%. Si tratta della prima revisione sistematica che supporta l’efficacia degli interventi di prevenzione del delirium [25].Come mettere in pratica tali inter-venti? Il programma di prevenzione più conosciuto al mondo è l’Hospital Elder Life Program (HELP), sviluppato da Inouye (http://www.hospitalelder-lifeprogram.org). Esso comprende una serie di interventi multidiscipli-nari e multicomponenziali, tra cui il riorientamento temporo-spaziale, un ridotto utilizzo di farmaci psicoattivi, la mobilizzazione precoce dei pazien-ti fuori dal letto, l’igiene del sonno, il mantenimento e la promozione di un’adeguata idratazione e nutrizione e la fornitura di protesi visive ed udi-tive [26,27]. Il programma deve esse-re corrisposto da un team interdisci-plinare esperto, in stretta collabora-zione con infermieri formati e, possi-bilmente, volontari. La consulenza proattiva da parte di un geriatra è un altro approccio risultato efficace nei pazienti con frattura di femore [28]. Il geriatra fornisce consigli sia nella fa-se pre-operatoria sia post-operatoria facendo riferimento a vari protocolli di intervento che comprendono l’i-dratazione, la gestione del dolore, la nutrizione e la mobilizzazione. Il suc-cesso di questa strategia è tuttavia fortemente dipendente dall’aderenza a tali raccomandazioni. Inoltre lo screening sistematico del delirium, i programmi di educazione e training del personale medico-infermieristi-co, dei familiari e interventi di mobi-lizzazione e riabilitazione precoce sono tutti strumenti efficaci. Per quanto concerne la prevenzione farmacologica del delirium, non vi è, ad oggi alcuna evidenza che supporti l’uso di un farmaco rispetto a un al-tro. Una recente revisione della lette-ratura ha considerato sedici trial di prevenzione farmacologica: in 6 stu-di non è stata osservata alcuna diffe-renza di efficacia tra gruppo interven-to e gruppo controllo, in 8 è stata osservata una riduzione dell’inciden-za del delirium nel gruppo intervento ma senza che ne corrispondesse un miglioramento degli outcome clinici

(durata della degenza, complicanze e mortalità) mentre in due il tratta-mento farmacologico ha indotto out-come potenzialmente nocivi in con-fronto a placebo [8]. Aloperidolo è stato utilizzato in prevenzione in uno studio su pazienti con frattura di fe-more, senza che ne risultasse una minor incidenza di delirium ma sol-tanto una riduzione della durata del-lo stesso [29]. Anche olanzapina si è dimostrata in grado di ridurre l’inci-denza del delirium a discapito di un aumento della durata e della severi-tà, mentre la somministrazione di ri-vastigmina è stata associata a un au-mento della durata del delirium e del-la mortalità complessiva [29]. Sulla base di questi risultati, non vi è per-tanto alcuna evidenza che supporti, ad oggi, l’uso di neurolettici per la prevenzione del delirium. Un recente lavoro di un gruppo di ricercatori giapponesi [30] ha dimostrato che il ramelteon, un agonista della melato-nina recentemente approvato dalla Food and Drug Administration negli Stati Uniti per il trattamento dell’inson-nia, somministrato ogni notte di de-genza in ospedale alla dose di 8 mg die ad un gruppo di 33 anziani è in grado di ridurre l’incidenza del deli-rium rispetto a placebo. Sono neces-sari tuttavia successivi studi per con-fermarne l’efficacia.

Il management del deliriumFerma restando l’importanza della prevenzione, la gestione iniziale del delirium ha tre obiettivi fondamentali: 1. Garantire la sicurezza del paziente,

attraverso la protezione delle vie aeree, in particolare prevenendo il rischio di aspirazione, la promo-zione e il mantenimento di ade-guati livelli di idratazione e nutri-zione, la prevenzione delle lesioni cutanee e delle sindromi da im-mobilizzazione [8]. Da questo pun-to di vista l’uso di contenzioni fisi-che è particolarmente pericoloso ed è, quindi, da proscrivere.

2. Riconoscere le cause. È necessario sottoporre il paziente a un esame obiettivo completo e a esami di la-boratorio. È importante anche


Figura 2 Il 4AT è uno strumento di screening che comprende quattro item: la valutazione del livello di allerta del paziente, l’Abbreviated Mental Test, ovvero delle domande riguardanti l’orientamento spazio-temporale e personale, un compito di attenzione (nominare i mesi dell’anno in ordine inverso) e una valutazione delle fluttuazioni dei sintomi e dell’acuzie del cambiamento. Il punteggio è compreso fra zero e dodici. La presenza di deterioramento cognitivo o di delirium è molto improbabile quando il paziente riporta un punteggio di 0. Punteggi compresi fra 1 e 3 sono sospetti per deterioramento cognitivo, mentre al di sopra del 4 ci si trova di fronte ad un caso di delirium.

Il 4A Test: strumento di screening per il deficit cognitivo e il delirium

Nome del paziente:

Data di nascita:

Numero del paziente:

Data: Ora:

Compilatore:

Cerchiare la risposta

[1] ALLERTARiguarda pazienti che possono essere considerati in stato soporoso (per esempio pazienti per il quale sia difficile svegliarsi e/o che sono evidentemente soporosi durante questo test) oppure agitati/iperattivi. Osservare il paziente. Se dorme, provare a svegliarlo, parlandogli, o con un leggero tocco sulla spalla. Chiedere ai pazienti di dichiarare il proprio nome e l’indirizzo della propria abitazione per valutare il livello di collaborazione.

Normale (completamente attento, ma non agitato durante tutta la valutazione) 0Moderata sonnolenza per meno di 10 secondi dopo il risveglio, poi normale 0Livello di attenzione evidentemente anomalo 4

[2] AMT4Età, data di nascita, luogo (nome dell’ospedale e dell’edificio), anno corrente

Nessun errore 01 errore 12 o più errori / non è possibile somministrare il test al paziente 2

[3] ATTENZIONEChiedere al paziente: “per favore, mi dica i mesi dell’anno in ordine contrario, partendo da dicembre”Per aiutare la comprensione della domanda, è consentito inizialmente un suggerimento come: “qual è il mese prima di dicembre?”

Mesi dell’anno al contrario nomina senza errori 7 mesi o più 0inizia, ma nomina meno di 7 mesi / si rifiuta di iniziare 1 test non effettuabile (poiché il paziente è indisposto, assonnato o disattento) 2

[4] ACUTO CAMBIAMENTO O DECORSO FLUTTUANTEDimostrazione di un evidente cambiamento o di un andamento fluttuante nei seguenti domini: attenzione, comprensione o altre funzioni mentali (ad esempio ossessioni e/o allucinazioni) che sono comparse nelle ultime 2 settimane e che sono ancora presenti nelle ultime 24 ore

No 0Si 4

4 o più: possibile delirium ± deterioramento cognitivo1-3: possibile deterioramento cognitivo0: improbabile il delirium e/o deterioramento cognitivo (ma il delirium può essere presente se il punto 4 è incompleto)

PUNTEGGIO 4AT

4AT


rivalutare tutte le terapie che sono in corso o che sono state recente-mente sospese. Le indagini stru-mentali possono essere talora d’a-iuto ma il neuroimaging in genere è indicato soltanto nei pazienti con storia di recente caduta, qualora si sospettino eventi cerebrovascolari o infettivi, o nei casi di riduzione dello stato di coscienza a genesi non chiara (e in presenza di segni neurologici focali) [31]. Per ricor-dare le possibili cause di delirium sono stati creati alcuni acronimi, quali ad esempio DELIRIUMS (Drugs, Eyes/Ears, Low oxygen, Infec-tion, Retention of urine or stool/Re-straints, Ictal, Undernutrition/Un-derhydration, Metabolic, Subdural/Sleep deprivation) [32] o VINDICATE (Va-scular, Infections, Nutrition, Drugs, In-jury, Cardiac, Autoimmune, Tumors, Endocrine) [33].

3. Ottimizzare la terapia, che deve basarsi in primo luogo su strategie non farmacologiche, mirate in par-ticolare alla correzione dei possi-bili fattori scatenanti. Molte di queste strategie rappresentano al-lo stesso tempo misure preventive da adottare per tutti i pazienti, particolarmente per quelli ad alto rischio. Interventi di questo tipo si sono dimostrati efficaci nel ridurre la durata del delirium e nel favorire un completo recupero da parte del paziente. I farmaci andrebbero uti-lizzati soltanto quando il paziente rappresenta un pericolo per se stesso, quando i sintomi sono par-ticolarmente importanti o metto-no a rischio la possibilità di porta-re avanti terapie essenziali. Il far-maco maggiormente utilizzato è l’aloperidolo, da iniziare a dosag-gio basso con una lenta titolazio-ne e da sospendere appena possi-bile. In alternativa si possono uti-lizzare neurolettici atipici, ad esempio il risperidone che, per quanto emerge dai pochi studi esi-stenti, sembrerebbe avere efficacia paragonabile a quella dell’aloperi-dolo, anche se quest’ultimo sareb-be gravato da maggior rischio di effetti collaterali. La scarsità dei dati a disposizione non rende al momento consigliabile l’utilizzo degli antipsicotici atipici su larga

scala. Negli ultimi anni grande in-teresse è stato riservato alla possi-bilità di utilizzare inibitori dell’a-cetilcolinesterasi. Il razionale di quest’approccio è correlato all’i-potesi del deficit colinergico come meccanismo patogenetico del deli-rium. Tuttavia gli studi condotti utilizzando questi farmaci, sia nell’ambito della prevenzione sia del trattamento di quadri già con-clamati, hanno fornito risultati de-ludenti [6]. Le benzodiazepine so-no da riservare soltanto a casi spe-cifici, come il delirium da astinenza alcolica [6].

Sebbene il delirium ipocinetico non richieda una sedazione farmacologi-ca, alcuni autori hanno ipotizzato l’u-tilità di un trattamento farmacologi-co anche in questi casi, ma gli studi in merito hanno dimostrato scarsa responsività agli antipsicotici e un rapporto rischio/beneficio sfavorevo-le per quanto riguarda eventuali far-maci psicostimolanti [18].

ConclusioniIl delirium è una sindrome di grande impatto nei diversi setting di cura, in ragione della sua incidenza, degli outcome negativi cui si associa e dei costi elevati che impone in termini di salute, nonché monetari. Cionono-stante il delirium è ancora largamente sottodiagnosticato, con una sottosti-ma delle conseguenze/del fenome-no. Il delirium deve essere quindi in-trodotto in ambito accademico e ne-gli ospedali affinché le cure possano essere efficaci, se prestate nei tempi e nei modi appropriati. In particolare si dovrebbero educare gli operatori sanitari a guardare al delirium come a un paradigma di cura specifico della persona anziana e fragile. La valuta-zione del delirium andrebbe conside-rata parte integrante dell’esame obiettivo quotidiano del paziente in ogni setting di cura, alla stessa stre-gua degli altri segni vitali quali la pressione arteriosa, la frequenza car-diaca, la saturazione periferica di os-sigeno o la temperatura corporea [34]. Esso deve essere inteso non soltanto come un marcatore della vulnerabilità del paziente, contri-buendo all’identificazione dei che ri-

chiedono un’elevata intensità di cure rispetto a quelli che possono essere invece gestiti con l’approccio clinico tradizionale, ma anche dell’evoluzio-ne clinica del paziente: constatare giorno per giorno che il delirium è an-cora in atto dovrebbe indurre osser-vare in “modo attivo” il paziente e ri-cercare le possibili cause scatenanti. Individuare le cause di delirium, oltre a costituire un atto dovuto nei con-fronti dell’ammalato, permette di orientare una prognosi nel medio-breve termine e seda le inevitabili ansie del personale e del caregiver. Poiché in una buona parte dei casi si tratta di una condizione prevenibile, è necessario diffondere la cultura del delirium negli ospedali e nei vari set-ting di cura e sensibilizzare gli opera-tori sanitari per preservare la salute e migliorare la qualità delle cure ero-gate ai pazienti anziani fragili.

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Aspetti nutrizionali e patologie polmonari croniche ostruttive: quale influenza?

Emanuela Orsi, MDServizio di Diabetologia e Malattie Metaboliche Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

expert opinion

Riassunto Diversi studi hanno sottolineato come gli aspetti nutrizionali abbia-no un ruolo sempre più importante nello sviluppo e nella progres-sione delle malattie polmonari, in particolare quelle ostruttive. Lo scopo di questo articolo è quello di analizzare i dati presenti in let-teratura, evidenziando l’impatto di modelli dietetici e dei singoli nutrienti sul rischio di sviluppare queste patologie e il contributo che la dieta può fornire nella loro gestione nel tempo.In particolare, la dieta Mediterranea, per le sue caratteristiche e le proprietà anti-infiammatorie, sembra giocare un ruolo essenziale nel proteggere dal rischio di sviluppo di allergie respiratorie e nel prevenire le esacerbazioni delle crisi di asma. Al contrario, il consu-mo di una dieta che contiene un’elevata quantità di grassi, carboi-drati a rapido assorbimento, cibi raffinati e carni rosse è stretta-mente correlato ad un aumentato rischio di sviluppare asma nei bambini e ad un peggioramento dell’outcome negli adulti, con maggior numero di crisi asmatiche.Frutta e verdura hanno potenziali effetti benefici sulle patologie re-spiratorie, per il contenuto in anti-ossidanti, vitamine, sali minerali e fibre, così come gli omega 3, per il potente effetto anti-infiamma-torio. Supplementare la dieta di questi pazienti con alimenti ricchi in sostanze anti-ossidanti e anti-infiammatorie è fondamentale, mentre non ci sono ancora studi conclusivi rispetto all’aggiunta di integratori vitaminici e sali minerali.

AbstractAim of this section is to describe the influence of nutritional factors on the development and progression of COPD. Mediterranean diet has an important role in the prevention and progression of respira-tory allergy and asthma attacks, due to its anti-inflammatory prop-erties. Conversely, high consumption of red meat, refined foods,

rapidly adsorbed carbohydrates, and high fat diet are correlated with worsening of respiratory outcomes in both adults and chil-dren. Antioxidant properties of vegetables and fruits and the anti-inflammatory action of omega 3 are well known and the introduc-tion of these components into the diet is beneficial for patient with COPD.Instead, in the scientific literature, there is not conclusive evidence on the utility of adding vitamins and minerals to prevent or ameliorate respiratory disorders.Finally, because malnutrition (both in excess and defect) is detri-mental in patients with respiratory disorders, it is of crucial impor-tance to achieve and maintain a good state of nutrition in these in-dividuals.

IntroduzioneLe malattie polmonari croniche ostruttive rappresentano un rilevante costo socio-sanitario, in quanto sono correla-te ad un peggioramento della qualità di vita e ad un eleva-to rischio di morbilità e mortalità dei pazienti che ne sono affetti. Dal punto di vista patogenetico, le sostanze che generano infiammazione generalizzata e stress ossidativo rivestono un ruolo fondamentale per lo sviluppo e la pro-gressione di queste patologie. La BPCO è infatti caratte-rizzata da presenza di stress ossidativo, che è considerato anche trigger per lo sviluppo di cancro del polmone in questi soggetti, causando una progressione della malat-tia, per il danno generato a livello del DNA. Sostanze anti-ossidanti e con potere anti-infiammatorio, quindi, hanno una funzione determinante nella gestione, nel follow-up e nella prognosi della malattia. Gli aspetti nutrizionali sono sempre più studiati per la possibile influenza sulle patologia respiratorie croniche ostruttive, poiché molti nutrienti hanno capacità anti-

CORRISPONDENZAFondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Servizio di Diabetologia e Malattie Metaboliche, Pad. Granelli Via F. Sforza 35, 20122 Milano [email protected]

PAROLE CHIAVENutrizione, BPCO, infiammazione, anti ossidanti.

KEYWORDSNutrition, COPD, inflammation, antioxidant.


ossidanti e anti-infiammatorie e per-ché una corretta alimentazione e un buono stato di nutrizione possono avere un impatto favorevole sulla prognosi a medio e lungo termine. L’obesità e la malnutrizione, per ra-gioni opposte, influenzano negativa-mente l’andamento di queste pato-logie. In sintesi, il tessuto adiposo è in grado di sintetizzare e liberare in circolo citochine pro-infiammatorie, peggiorando il quadro patogenetico sottostante, mentre nelle fasi avan-zate delle malattie polmonari croni-che ostruttive, si osserva una perdita di massa muscolare fino alla caches-sia, che contribuisce al peggiora-mento dei parametri di funzione re-spiratoria.Quale dieta è utile in questi pazien-ti? Studi epidemiologici hanno di-mostrato in modo chiaro come la dieta mediterranea abbia un effetto protettivo nelle patologie allergiche del tratto respiratorio e come il suo utilizzo sia inversamente correlato allo sviluppo di atopia, in particolare nei bambini. Questa dieta, tipica dei paesi che si affacciano sul Mediterra-neo, è ricca in alimenti integrali, ce-reali non raffinati, fibre, legumi, noci, olio di oliva e pesce e povera di gras-si di origine animale e carni rosse.È stato dimostrato, al contrario, che l’utilizzo della western diet, tipica dei paesi ad alta industrializzazione, ric-ca di carni rosse, grassi animali, car-boidrati raffinati, snack e bibite ad elevata densità calorica, è associata ad un peggioramento dei sintomi dell’asma, con comparsa più fre-quente di broncospasmo e ipersensi-bilità ad allergeni. Nei bambini, si osserva inoltre un aumentato rischio di sviluppare asma, dato tuttavia non confermato nell’adulto. Vedia-mo ora quali sono le caratteristiche di alimenti e nutrienti che influenza-no le malattie polmonari croniche ostruttive.Studi condotti in bambini hanno mostrato che un buon introito di frutta e verdura ha un impatto positi-vo sulla riduzione del rischio di svi-luppare asma e, nei soggetti asmati-ci, si evidenzia una riduzione degli episodi acuti e del broncospasmo. Negli adulti i dati non sono così con-vincenti, anche se si è evidenziato un

vantaggio per la riduzione delle esa-cerbazioni. Inoltre, riguardo al con-sumo di frutta e verdura, studi a bre-ve termine non hanno dimostrato vantaggi in termini di miglioramento degli indici di funzione polmonare, come FEV1, in soggetti affetti da ma-lattie polmonari croniche ostruttive, mentre in studi a lungo termine è stato dimostrato un effetto terapeu-tico con miglioramento dei parame-tri di funzione polmonare funzione polmonare, quale il FEV1. Sono stati studiati anche gli effetti degli omega-3, sostanze che hanno un potere anti-ossidante ed anti-in-fiammatorio, poiché in grado di ri-durre la produzione di molecole pro-infiammatorie, quali NF-kB, IL1 ß e TNF a. L’ipotesi è che il loro consu-mo possa migliorare il quadro respi-ratorio, riducendo di conseguenza lo stato infiammatorio che caratterizza la BPCO. Gli studi però, sia nei bam-bini che negli adulti, riportano risul-tati non univoci, in quanto in alcuni casi si osserva una correlazione posi-tiva con la presenza di asma ed in al-tri casi negativa La stessa osserva-zione può essere fatta anche per gli indici di funzionalità polmonare, co-me FEV1 e per le concentrazioni delle molecole pro-infiammatorie, come ad esempio il TNF a. Pertanto, l’utili-tà dell’integrazione di queste sostan-te è ancora da dimostrare, ma il con-sumo di alimenti contenenti omega-3 come ad esempio il pesce, è sicura-mente da incoraggiare.Le vitamine sono importanti oligoe-lementi con proprietà anti-ossidanti, in particolare le vitamine C ed E, ma negli alimenti si possono trovare al-tri nutrienti con le stesse potenziali-tà, come ad esempio i carotenoidi, in cui sono compresi a e ß carotene, li-copene, luteina e ß criptoxantina ed i flavonoidi. Questi nutrienti sono presenti soprattutto nella frutta, nel-la verdura, nelle noci, nei semi, negli olii vegetali, nel cacao, nel caffè, nel vino rosso e nel the verde.Studi in vitro e su modelli animali hanno mostrato un effetto promet-tente della vitamina C, sia come agente anti-infiammatorio che anti-ossidante, sia come anti-asmatico.Studi sull’uomo non hanno invece fornito risultati univoci: in alcuni, la

supplementazione di vitamina C mi-gliorava i sintomi della malattia e la funzione polmonare nei bambini in altri invece non si osservavano van-taggi. Dati contrastanti sono stati os-servati anche in soggetti adulti. La vitamina E mostra un elevato potere anti-ossidante ed anti-infiammatorio e alcuni studi mostrano come duran-te le crisi asmatiche i livelli plasmati-ci siano molto bassi. Ciò ha portato a valutare l’ipotesi di un effetto favo-revole della supplementazione del micronutriente in pazienti affetti da patologie respiratorie. La conclusio-ne a cui i diversi autori sono giunti nelle varie sperimentazioni, è che non vi siano sufficienti evidenze per consigliare in modo routinario la supplementazione di tocoferolo, che è il componente principale della vi-tamina E, nel soggetti affetti da pa-tologie respiratorie. Anche i flavo-noidi sono potenti agenti antinfiam-matori e antiossidanti, e i dati in vi-tro mostrano anche una capacità di inibizione delle IgE, che sono i me-diatori delle patologie allergiche. Vi sono osservazioni promettenti che sottolineano l’effetto positivo dei fla-vonoidi sui sintomi dell’asma e sulle allergie respiratorie, anche se sono necessari ulteriori studi per confer-mare i risultati ottenuti. La Vitamina D sembra rivestire un ruolo sempre più importante nelle malattie polmonari croniche ostrut-tive. Studi epidemiologici hanno mostrato infatti una associazione positiva tra funzione polmonare e li-velli di vitamina D. In particolare, bassi livelli sono correlati con un peggioramento del broncospasmo e della recrudescenza di episodi asma-tici. Inoltre, vi è un’influenza anche sul sistema immune in quanto i bas-si livelli facilitano l’esacerbazione di infezioni respiratorie in questi sog-getti. Sono invece limitate le osser-vazioni circa il ruolo della vitamina D nel determinare la comparsa ex novo di malattie polmonari croniche ostruttive. Infine, riguardo ai sali minerali, sono stati pubblicati alcuni studi che mo-strano come i livelli circolanti di ma-gnesio selenio, calcio e potassio sia-no inversamente correlati alla com-parsa di crisi d’asma, anche se il


meccanismo patogenetico non è an-cora chiarito. Sono quindi necessari studi controllati per comprendere se una supplementazione di questi oli-gonutrienti possa determinare un vantaggio nel follow-up dei pazienti af-fetti da malattie polmonari croniche ostruttive.Concludendo, frutta e verdura hanno potenziali effetti benefici sulle pato-logie respiratorie, per il contenuto in anti-ossidanti, vitamine, sali minera-li e fibre, così come gli omega-3, per il potente effetto anti-infiammatorio. Supplementare la dieta di questi pa-zienti con alimenti ricchi in sostanze anti-ossidanti e anti-infiammatorie è fondamentale, mentre non ci sono

ancora studi conclusivi rispetto all’aggiunta di integratori vitaminici e sali minerali.Da ultimo, è fondamentale mantenere un buono stato nutrizionale in questi soggetti poiché la malnutrizione ca-lorica sia per difetto che per eccesso, rappresentano fattori negativi sullo sviluppo e la progressione delle pa-tologie respiratorie ostruttive.

Bibliografia consigliata [1] goldcopd.org [homepage on the Internet] Glob-

al Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. GOLD COPD Committee; 2014 [Accessed December 6, 2014]. Available from: http://www.goldcopd.org/.

[2] Caramori G, Adcock IM, Casolari P, Ito K, Jaz-rawi E, Tsaprouni L, Villetti G, Civelli M, Car-nini C, Fan Chung K, Barnes PJ, Papi A. Un-balanced oxidant-induced DNA damage and repair in COPD: a link towards lung cancer. Thorax 2011;66:521e527.

[3] Berthon BS, Wood LG. Nutrition and respira-tory health-Feature review. Nutriens 2015;7: 1618-1643.

[4] Schols AMWJ. Nutritional advances in pa-tients with respiratory diseases. Eur Respir Rev 2015;24:17-22.

[5] Sethi S, Mahler DA, Marcus P, Owen CA, Yawh B, Rennard S. Inflammation in COPD: implications for management Am J Med 2012;125:1162-1170.

[6] Speziali C, Orsi E. Aspetto nutrizionale nelle malattie respiratorie. In: Lazzari M, Brivio A et al. Il ricondizionamento all’esercizio fisico del paziente con patologia respiratoria. Dalla val-utazione al trattamento. Ed EDRA, 2014.

Disponibile nelle migliori librerie scientificheMidia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 [email protected] - www.midiaonline.it

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Thomas L. Petty

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O(Adventures of an Oxy-phile)

Presentazione e traduzione

a cura di Italo Brambilla

Midia Edizioni, 2006124 paginee 13,00


eventi

CORSI ARIR 2016ASSOCIAZIONE RIABILITATORI dell’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

Potete trovare i programmi dettagliati dei corsi e le modalità di iscrizione sul sito www.arirassociazione.org

Corso precongressuale Respiratory Care for patients with Neuromuscular Diseases: from acute to chronic settingsIl paziente neuromuscolare: problematiche respiratorie dall’acuto al cronicoRimini, 9 marzo 2016

ObiettiviQuesto corso sarà interamente condotto da Miguel Gonçalves, fisioterapista portoghese con dottorato di ricerca (Ph.D), noto in tutto il mondo per essere stretto collaboratore e coautore in molti studi con il Dr. Bach e per avere insieme a quest’ultimo rivoluzionato il paradigma che vedeva come inevitabile che i pazienti con gravi affezioni neuromuscolari avessero con- tinue complicanze respiratorie, continui ricoveri ospedalieri e come soluzione finale una cannula tracheale. La strategia proposta è apparentemente molto semplice, ovvero mantenere pervie le vie aeree con le tecniche di assistenza alla tosse e sostituire i muscoli respiratori con un utilizzo appropriato e se necessario continuo della ventilazione non invasiva. Durante il corso verranno analizzati i meccanismi fisiopatologici che portano a sviluppare l’insufficienza respiratoria e le motiva- zioni che hanno portato a ideare il nuovo approccio proposto. Inoltre, sarà completato con sessioni pratiche per apprendere nei dettagli le tecniche di assistenza alla tosse sia manuale che con ausili meccanici e approfondire come utilizzare la ventilazione non invasiva con i pazienti neuromuscolari compresa la ventilazione effettuata utilizzando come interfaccia il boccaglio ovvero la “mouth piece ventilation”.ARIR offrirà una promozione particolarmente vantaggiosa a coloro che effettueranno la doppia iscrizione a questo corso e al congresso dei giorni successivi. Davvero un’occasione da non perdere per tutti coloro che si trovano quotidianamente o anche saltuariamente a lavorare con questi pazienti.Sarà garantita traduzione Inglese/Italiano

OrariOre 12.30 registrazione partecipanti Ore 13.00 inizio corso Ore 19.45 fine corso

DocentiM. GonçalvesM. Sommariva

Quote di partecipazione> Non iscritto al congresso

Socio ARIR € 220 > Non iscritto al congresso

€ 280 > Iscritto al congresso

Socio ARIR € 40 > Iscritto al congresso

€ 100 > Studenti iscritti

al congresso € 20

Il corso è in fase di accreditamento presso la Commissione Nazionale ECM per la figura professionale del Fisioterapista, Infermiere e medico pneumologo, chirurgo, neurologo, pediatra, anestesista

L’uso dell’ecografia del torace in Fisioterapia RespiratoriaMilano, 14 maggio 2016

ObiettiviL’ecografia toracica è oggi considerata valido esame diagnostico integrativo, e in alcuni casi sostitutivo, di altre tecniche radiologiche per immagini. L’accuratezza delle moderne strumentazioni ecografiche portatili permette di individuare e monitorare alterazioni pleuropolmonari con elevata sensibilità e specificità, oltre che di monitorare dinamicamente gli effetti degli interventi terapeutici e riabilitativi sulla ventilazione e la meccanica respiratoria. L’obiettivo del corso è di formare, dal punto di vista teorico e pratico, il fisioterapista respiratorio all’utilizzo dell’immagine ecografica come complemento agli strumenti di valutazione funzionale già in suo possesso, per meglio guidare le scelte terapeutiche e verificarne gli effetti in tempo reale e non invasivo.

DocentiIn fase di definizione

Quote di partecipazione > Soci ARIR:

€ 130,00 (IVA inclusa)> Non Soci ARIR, Aziende

ed Enti privati: € 190,00 (IVA inclusa)

> Aziende ospedaliere ed Enti pubblici: € 180,00 (IVA inclusa)

Il corso è in fase di accreditamento presso la Commissione Nazionale ECM per la figura professionale del Fisioterapista


MILANO, OTTOBRE 2016Fisioterapia respiratoria in età evolutiva

I campi di applicazione della fisioterapia respiratoria nella patologia pediatrica sono ampi. Questo corso si pone l’o-biettivo di aggiornare i fisioterapisti che operano in ambi-to pediatrico sulle recenti acquisizioni relative alla fisiote-rapia respiratoria nell’infanzia, con contenuti sia teorici che pratici.Verranno affrontate le problematiche respiratorie dei bambini con gravi cerebropatie, infezioni respiratorie ri-correnti, sindromi bronchiectasiche, fibrosi cistica, immu-nodeficienza congenita o acquisita, asma, discinesie cilia-

ri, displasia broncopolmonare, bronchioliti e malattie neuromuscolari, sia nella fase acuta che nel loro cronicità.Verranno illustrate le principali tecniche di disostruzione bronchiale, di riespansione polmonare e di assistenza alla tosse, di aspirazione oro-nasofaringea e verrà trat- tato il capitolo della “care” nei bambini portatori di tra- cheotomia. Saranno affrontati i temi relativi alla terapia aerosolica, alla disostruzione delle alte vie aeree, alla gestione della strumentazione a domicilio e agli aspetti educazionali.

ANNUNCIO PRELIMINARE CORSI IN PROGRAMMAZIONE 2016

MILANO, NOVEMBRE 2016Giornata ARIR: prove di funzionalità respiratoria

Fino a pochi anni fa si sentiva recitare “la riabilitazione polmonare migliora la qualità di vita, ma non modifica la funzione respiratoria”. Oggi sappiamo che la Riabilitazione Respiratoria, come insieme di interventi non-farmacologici e ottimizzazione della terapia, può influire sul declino e, in alcuni casi, sul miglioramento della funzione. Le prove di funzionalità respiratoria assumono quindi una valenza fon-damentale come strumento per l’inquadramento del pa-

ziente e come indice di risultato degli interventi riabilitativi.La giornata ARIR 2016, incontro formativo annuale offerto gratuitamente a tutti i soci, partendo da una panoramica sul ruolo delle prove di funzionalità respiratoria in ambito diagnostico, preventivo e riabilitativo, propone una rifles-sione sugli sviluppi delle professioni sanitarie in questo ambito in collaborazione con i tecnici di fisiopatologia re-spiratoria.


Master Universitario di I livello in Fisioterapia e Riabilitazione RespiratoriaDecima edizione - anno accademico 2015/2016

Dalla consolidata collaborazione tra l’Università degli Studi di Milano e ARIR prende avvio la decima edizione del Master di I Livello in Fisioterapia e Riabilitazione Re- spiratoria che per tradizione assegna un ruolo da pro-tagonista al Fisioterapista Respiratorio. I 163 fisiotera-pisti che hanno frequentato le precedenti edizioni e la presenza, di anno in anno, di nuovi iscritti, testimoniano un grande bisogno formativo, che tale Master dimostra di saper colmare. L’obiettivo del Master è la formazione di fisioterapisti esperti nelle tecniche di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria, attraverso un iter didattico-teorico e pratico di eccellenza che fonda la sua princi-pale motivazione nella trasformazione del contesto nel esercita il Fisioterapista Respiratorio.La possibilità di acquisire e potenziare conoscenze e competenze indispensabili allo svolgimento dell’attività del Fisioterapista Respiratorio unitamente alla possibilità di confronto delle proprie precedenti esperienze pro-fessionali ha reso questo percorso formativo, attraverso l’integrazione di varie modalità didattiche, innovativo e unico. Il Master ha inoltre pienamente accolto la richie-sta di maggiori sbocchi occupazionali, obiettivo forma-lizzato di riconoscimento di un corso universitario, con più del 90% degli studenti delle scorse edizioni ora impiegato in ambito pneumologico.Il piano di studi prevede l’acquisizione di 60 Crediti For-mativi Universitari con conseguimento del titolo di spe-cialista ai sensi dei DM 509/99 e 270/04.La durata è di un anno accademico, l’attività didattica si svolgerà da marzo 2016 a febbraio 2017. Il numero massimo di partecipanti è 18, la cui selezione avverrà attraverso una prova scritta e una valutazione del curriculum. Il bando di concorso sarà pubblicato nel mese di dicembre.

L’offerta formativa è articolata in: • Didattica frontale: che si svolgerà in sei seminari a

cadenza mensile (le lezioni sono previste anche nei giorni di sabato e domenica). Le docenze saranno tenute da fisioterapisti e medici con elevate compe-tenze in materia di riabilitazione respiratoria.

• Tirocinio formativo: che si svolgerà nelle differenti Unità Operative di Chirurgia Toracica e Cardiochirur-gia, Terapia Intensiva, Unità di Terapia Intensiva Pneumologica, Pneumologia, Fibrosi Cistica, Pedia-tria, Medicina d’Urgenza, Patologie Neuromuscolari, e Home Care all’interno di strutture convenzionate con l’Università degli Studi di Milano in diverse regio-ni italiane. Tale attività, con un impegno di 250 ore e con la supervisione di un tutor, sarà caratterizzata da un forte grado di interdisciplinarietà e da un approc-cio orientato-al-problema.

• Addestramento: esercitazioni in gruppo con disposi-tivi e con tecniche specifiche sul paziente.

• Laboratorio informatico: con utilizzo di banche dati biomediche.

• Visione di interventi chirurgici.• Esercitazioni in ambulatori di fisiopatologia respiratoria.• Studio guidato: l’apprendimento verrà verificato in iti-

nere mirando ad accertare l’acquisizione delle com-petenze attraverso analisi di casi, discussioni e pro-getti di gruppo e altre modalità stabilite a secondo delle necessità dei contenuti e del docente.

Il Master si conclude con una prova finale consistente nella dissertazione di un elaborato scritto al quale si accede previa acquisizione dei crediti formativi univer-sitari relativi a tutte le attività previste dall’ordinamento didattico. La segreteria organizzativa ha sede presso il Dipartimen-to di Fisiopatologia Medico-Chirurgica e dei Trapianti c/o Fondazione I.R.C.C.S. Cà Granda Ospedale Mag-giore Policlinico, U.O. Chirurgia Toracica, Via Francesco Sforza 35, 20122 Milano, Padiglione Zonda, III piano, Tel. 02 5503.5570, Fax 02 5503.5587, e-mail [email protected], [email protected] contributo d’iscrizione è di euro 2.582,00. Per informazioni relative alla pubblicazione del bando consultare www.unimi.it e www.arirassociazione.org.


Informazioni generaliper la partecipazione alle iniziative ARIR

SEGRETERIA SCIENTIFICA:Angela Bellofiore Sara MarianiEmilia PriviteraMartina Santambrogio

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:Victory Project Congressi [email protected]. 02 89053524 Fax 02 201395

IscrizionePer accedere al corso inviare la scheda di iscrizione tramite fax 02 201395 o e-mail [email protected] o iscriversi dal sito www.arirassociazione.org, allegando copia dell’av-venuto pagamento, previo contatto con la segreteria orga-nizzativa per verificare l’effettiva disponibilità dei posti.

Per informazioni rivolgersi a:Victory Project Congressi [email protected]. 02 89053524 - Fax 02 201395

Pagamento iscrizioneIl saldo della quota di iscrizione deve essere effettuato en-tro e non oltre 30 gg. dall’inizio dell’iniziativa scelta. Si prega di inviare copia del bonifico bancario alla Segreteria Organizzativa.Nota bene: nella causale del versamento va specificato con esattezza il nome del partecipante ed il titolo dell’iniziati-va cui il pagamento si riferisce.

Modalità di pagamentoTramite bonifico bancario a favore di: Victory Project Congressi SrlBonifico bancario sul seguente conto corrente: Conto corrente bancario 9340484 intestato a Victory Project Congressi Srl Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, MilanoIBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484

AttenzioneL’accettazione all’iniziativa scelta è subordinata alla data del bonifico di pagamento, pertanto si invita il parteci-pante a trasmettere tempestivamente alla Segreteria Or-ganizzativa l’avvenuto versamento. L’accettazione dell’iscrizione verrà comunicata dalla Segreteria stessa tramite email. Le iscrizioni in esubero, saranno (a discrezione del parte-cipante) considerate valide per il corso successivo. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse spese di segreteria 30 e) se verrà comunicata alla Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di inizio del corso.

Dipendenti di Enti PubbliciPer le iscrizioni fatte da Enti Pubblici la fattura sarà emes-sa in assenza di IVA secondo l’art. 10 DPR 633/72 a ricevi-mento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente alla scheda di iscrizione e al bonifico bancario.

QUOTA DI PARTECIPAZIONE: la quota scontata è esclusi-vamente riservata ai Soci (fisioterapisti e medici) in re-gola con l’iscrizione. La scelta della quota di partecipa-zione deve fare riferimento all’intestatario della fattura e non al partecipante.

Fisioterapisti neolaureatiPer i fisioterapisti laureati negli anni accademici 2013-14 o 2014-15 è prevista una riduzione del 10% dalla quota socio.


Scheda di iscrizione Compilare la scheda in stampatello

SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare alla Segreteria Organizzativa unitamente a copia dell’avvenuto pagamento Victory Project Congressi srl – Via Poma, 2 – 20129 MILAN, Italy – Tel. 02 89 05 35 24 – Fax +39 02 20 13 95 – [email protected]

(si prega di compilare la scheda in stampatello in tutte le sue parti)

Cognome ............................................................................................................. Nome ......................................................................................................................

Nato a .................................................................................................................. il ............................................................................................................................

Socio ARIR Socio AIPO Socio AIFI o N. socio........................................... Scadenza iscrizione ....................................... ................. Non Socio ARIR o AIPO

Via/piazza ...................................................................................................................................................................................................... N. ..............................

CAP ................................................ Città ...................................................................................................................................................... Prov. ..........................

Tel. .............................................................................. Fax ........................................................................ Cell. .............................................................................

E-mail (scrivere chiaramente: obbligatoria per ricevere conferma iscrizione) ........................................................................................................................................

Codice fiscale

Partita IVA

Professione .......................................................................................................... Specialità ................................................................................................................

Se diverso dall’iscritto intestare la Fattura a: ...................................................................................................................................................................................

Via/piazza ...................................................................................................................................................................................................... N. ..............................

CAP ................................................ Città ...................................................................................................................................................... Prov. ..........................

Partita IVA

Il saldo della quota di iscrizione deve avvenire entro un mese dall’inizio del corso. Per le iscrizioni fatte da enti pubblici, la fattura sarà emessa in assenza di IVA su richiesta dell’interessato e a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente da allegare alla copia del bonifico. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse spese di segreteria 30 €) se verrà comunicata alla Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di inizio del corso.

In allegato invio fotocopia dell’avvenuto bonifico bancario per l’importo di € ............................................................................................................................................

EFFETTUATO a favore di: Victory Project Congressi Srl – Bonifico bancario sul seguente conto corrente: Victory Project Congressi Srl - c/c 9340484 intestato a Victory Project Congressi Srl Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano - IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484 Causale: Titolo corso e nome iscritto

Autorizzo,ai sensi del D Lgs. 196 del 30/6/2003 la Segreteria del Corso al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di organizzazione e gestione del Corso suddetto.

Data .................................................................................................................... Firma ...................................................................................................................

Iscrizione al corso: Corso precongressuale. Respiratory Care for patients with

Neuromuscular Diseases: from acute to chronic settings Il paziente neuromuscolare: problematiche respiratorie dall’acuto al cronico Rimini, 9 marzo 2016

L’uso dell’ecografia del torace in Fisioterapia Respiratoria Milano, 14 maggio 2016


Istruzioni per gli autori

La Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria accetta lavori scientifici, in lingua italiana e/o inglese, inerenti la ricerca e le osservazioni cli-niche pertinenti alla fisioterapia e riabilitazione respiratoria.

Invio del ManoscrittoI manoscritti devono essere inviati per mezzo e-mail al seguente indirizzo: [email protected] oppure al direttore in carica all'indirizzo [email protected]. I lavori devono essere accompagnati da una richiesta di pubblicazione e da una dichiarazione, firmata da tutti gli autori, che il manoscritto non è stato in-viato ad altra rivista. La segreteria editoriale invierà comunicazione di ricevi-mento del manoscritto. Vengono presi in considerazione per la pubblicazione articoli originali, revisioni, expert-opinion, editoriali, case report, note tecniche e lettere al direttore.

Preparazione del ManoscrittoI manoscritti devono pervenire in formato .doc o .rtf, con pagine progressive numerate, utilizzando carattere 12, interlinea doppia. È necessario redigere il manoscritto secondo il seguente ordine: Titolo, Autori, Abstract, Parole chiave, Testo e Bibliografia.Pagina di TitoloNella prima pagina dovrà essere indicato:Titolo: iniziali e cognome degli autori, denominazione ed indirizzo del centro di appartenenza degli autori, indirizzo completo con numeri telefonici, fax ed e-mail dell’autore al quale inviare le comunicazioni.Abstract: deve essere obbligatoriamente redatto in italiano ed inglese, struttu-rato con: premessa, scopo, metodi, risultati e conclusioni, della lunghezza mas-sima di 250 parole.Parole chiave: in numero massimo di 5, in italiano ed inglese, conformi alle norme dell’Index Medicus.Pagine di TestoIl testo deve essere suddiviso in: Introduzione, Materiali e Metodi, Risultati, Discussione, Conclusioni e Ringraziamenti. La lunghezza del testo di articoli di revisione ed articoli originali non deve eccedere le 4000 parole.BibliografiaLe citazioni bibliografiche devono essere segnalate nel testo con numeri arabi in ordine progressivo di apparizione, posti fra parentesi, e devono essere elen-cate seguendo la medesima numerazione, secondo lo stile utilizzato nell’Index Medicus (Vancouver), come mostrato nei seguenti esempi:Lavoro pubblicato su rivista: 1. Noseda A, Carpiaux JP, Schmerber J, Yernault JC. Dyspoea assessed by visual analogue scale in patients with chronic ob-structive lung disease during progressive and high intensity exercise. Thorax 1992;47:363-368.Se un articolo citato è in corso di stampa, è necessario allegare al manoscritto due copie dello stesso.Libro e Monografia: 2. Muiesan G, Sorbini CA, Grassi V. Pneumologia. UTET, Torino, 1987:25-28.Capitolo di un libro a contributi: 3. Raschi S, Costantini D. Meccanismi fisiopato-logici dell’ostruzione bronchiale. In: Brivio A, Lazzeri M, Oliva G, Zampogna E. La Disostruzione bronchiale. Dalla teoria alla pratica. Masson, Milano, 2001:3-9.Fonti internet4. American Association of Respiratory Care. A guide to Aerosol Delivery Device for Respiratory Therapists.http://www.irccouncil.org/newsite/members/. Consultato il 03/05/2013.

TabelleLe tabelle devono completare il testo, evitando ripetizioni dello stesso. Devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Ogni tabella de-ve essere intestata. Tutte le tabelle devono essere fornite in formato .doc. La legenda delle tabelle deve essere scritta alla fine del testo, dopo le Conclusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti deve essere accompagnato da permesso scritto dell’autore e dell’editore.FigureTTutte le figure devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Le didascalie devono essere riportate nella Pagina di Testo, dopo le Con-clusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti dovrà essere accompagnato da permesso scritto dell’autore e dell’editore. Le figure devono pervenire in un file separato, formato .xls o .jpeg.StatisticaÈ necessario definire chiaramente la/le misura/e di outcome ed illustrare sinte-ticamente i metodi statistici standard utilizzati, altrimenti descriverli per esteso. Le variabili normalmente distribuite devono essere riportate come media e de-viazione standard (DS). Nel caso di distribuzioni non normali, utilizzare la me-diana e il range interpercentile. Il P-value dovrebbe essere sempre riportato e presentato come uguaglianza, quando possibile, con una o due cifre decimali (e.g. P = 0,03 e non P < 0,05). In presenza di P value molto piccolo, riportarlo a P < 0,001. Per ulteriori informazioni, consultare SAMPL Guidelines (www.equatornetwork.org).

Case Report e Note tecniche: La rivista accetta anche brevi comunicazioni, casi clinici di particolare interesse scientifico e note tecniche relative a stru-mentazioni o metodiche utilizzate. La lunghezza del manoscritto, compilato se-condo le norme sopra esposte, non deve superare le 2000 parole, e non deve contenere più di 10 riferimenti bibliografici.Lettere al direttore: Potranno riguardare argomenti di particolare rilevanza scien-tifica, o commentare articoli comparsi sulla rivista. Il manoscritto non dovrà supe-rare le 1000 parole e citare fino a 5 riferimenti bibliografici.Abbreviazioni, Unità di misura, Nomi di Farmaci: La prima citazione di un’abbre- viazione deve essere preceduta dal termine per esteso. Quando possibile utilizzare abbreviazioni riconosciute (es: COPD, EPP). Le unità di misura devono essere espresse secondo i sistemi internazionali. Utilizzare il nome generico dei farmaci.Revisioni o Referee: Gli autori sono invitati ad indicare i nomi dei possibili revi-sori. La redazione si avvarrà di revisori scientifici anonimi per la revisione del lavoro e l’eventuale pubblicazione potrà avvenire con o senza richiesta di cor-rezione. Gli autori verranno informati della accettazione o meno del manoscrit-to entro sei settimane dall’invio. Conflitto di interesse: Il conflitto di interesse è un rapporto di interesse finan-ziario, o intellettuale, o un altro insieme di circostanze che può ragionevolmen-te comportare (o ragionevolmente essere percepito da altri come aver compor-tato) un cambiamento del giudizio o comportamento degli autori ed aver influi-to sulla stesura del manoscritto. Tutti gli autori devono fornire una lista dei po-tenziali conflitti di interesse relativi al manoscritto, e tale lista verrà specificata dopo il titolo. L’assenza di conflitto di interesse va dichiarata e firmata su appo-sito modulo da ciascun autore al momento della sottomissione dell’articolo.Trattamento etico dei pazienti/soggetti in studioPer ciascuno studio che includa pazienti o soggetti umani è necessario specifi-care l’organismo di controllo che ha supervisionato e approvato lo studio (isti-tuzioni locali, comitato di revisione, comitati etici, etc). Gli autori devono speci-ficare se è stato ottenuto un consenso informato dai pazienti per le procedure cui sono stati sottoposti e per il trattamento dei dati personali sensibili.

Ai lettoriARIR si impegna a rispettare i più alti standard etici per la pubblicità presente sulla rivista e a garantire l’idoneità di prodotti e servizi pubblicizzati. ARIR non è responsabile per prodotti, servizi o aziende pubblicizzati, o per reclami da essi derivanti. La presenza pubblicitaria di prodotti, servizi o aziende sulla rivista non implica il coinvolgimento dell’ARIR in pubblicità collaterali. ARIR garantisce che la pubblicità che appare sulla rivista non è in contrasto con i principi e gli obiettivi dell’Associazione. La rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria è spedita in abbonamento postale. L’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pub-blicazioni. Ai sensi ed in conformità con l’art. 10 Legge 31 dicembre 1996, n. 675, MIDIA informa che i dati inseriti nell’indirizzario della rivista e quelli ricevuti via fax o lettera di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici. È nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio della rivista e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.

[...] Questi editoriali sono purtroppo sor-prendentemente attuali: se il lettore con-fronterà gli argomenti di quelli recenti con quelli di 10 o 20 anni fa si accorgerà che alla fine siamo sempre lo stesso paese dell’immobilismo frenetico. Antonio Schiavulli ha fatto un’operazione intelligente e direi necessaria che va al di là della celebrazione del ventennale di Pneumorama e del ricordo della Storia, dei problemi della Pneumologia (Pneu-mologie?) e dei suoi (loro?) piccoli/grandi personaggi. La rilettura di questi editoriali è una lezione sulla nostra società (quella di ora dico) [...]

NicoliNo AmbrosiNo

Antonio Schiavulli

20 di guerra1995-2015

venti anni di medicina respiratoria e altroattraverso gli editoriali di Pneumorama

presentazione diNicolino Ambrosino

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Euro 13,00

ANTONIO SCHIAVULLIEditore, pubblicista

Nato a Udine nel 1945, dopo aver girato l’Italia (Venezia, Roma, Monza), ha scelto di vi-vere a Trieste e lavorare in giro per il mondo. Editore e direttore responsabile della rivista di medicina respira-toria Pneumorama, ha raccolto gli editoriali di vent’anni, pen-sando di fare cosa utile, ma non sa bene per chi.

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[…] Questi editoriali sono purtroppo

sorprendentemente attuali: se il lettore

confronterà gli argomenti di quelli

recenti con quelli di 10 o 20 anni fa

si accorgerà che alla fine siamo sempre

lo stesso paese dell’immobilismo frenetico.

Antonio Schiavulli ha fatto un’operazione

intelligente e direi necessaria che va al

di là della celebrazione del ventennale

di Pneumorama e del ricordo della Storia,

dei problemi della Pneumologia

(Pneumologie?) e dei suoi (loro?)

piccoli/grandi personaggi.

La rilettura di questi editoriali

è una lezione sulla nostra società

(quella di ora dico).

Dalla Presentazione di Nicolino Ambrosino

Midia srl Tel. 040 3720456 Fax 040 3721012 [email protected] www.midiaonline.it

Disponibile nelle migliori librerie scientifiche


Midia Edizioni, 2015218 pagine e 13,00

Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

Organo Ufficiale AssociazioneRiabilitatoridell’InsufficienzaRespiratoria

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Questo numero ha ricevuto un supporto finanziario da:

Vivisol

ANNO XIV NUMERO DUE MAGGIO-AGOSTO 2015

in questo numero

Aderenza: lavori (sempre) in corsoIl Direttivo ARIR

L’aderenza: ciò che guardiamo senza vedereR.M.V. Nobili, G. Oliva

Esigenze formative del fisioterapista respiratorio italiano: verso il core competenceV. Fabbri

I concentratori portatili di ossigeno: una opportunità per il futuro? Confronto tra l’erogazione dell’ossigeno con dispositivo portatile di ossigeno liquido e concentratore portatile di ossigeno in modalità continua e pulsata: esperienza clinica in ambito riabilitativoA. Rugarli, A. Lazzari, V. Redaelli, M.E. Bocchia, V. Tropeano

Efficacia della fisioterapia e della riabilitazione respiratoria nei pazienti con bronchiectasie: una revisione sistematicaS. Annoni, A. Bellofiore, E. Repossini, M. Lazzeri

Asma e allergie: un cane fa bene

Patologie polmonari professionali

Acque termali e aria di montagna

Clima e vino: wine change?

l’arteè terapia!

Dis

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Mag

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Anno VIII Numero 32

Numero 4Inverno 2015-16registrazione tribunale di trieste

n.1274 del 11 aprile 2014

PerIodICo trImestrAle

rIVIstA d’INformAzIoNe, AmbIeNte e sAluteRESPIRO

Arte, salute del cuore

www.respironews.it

Tabaccologia 3-2015 | xxxxxxxxxxxxxxxxx

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Tabaccologia

Organo Ufficialedella Società Italianadi Tabaccologia-SITAB

Official Journalof the Italian Societyof Tobaccology

www.tabaccologia.it

Tobaccology

3 | 2015ANNO XIII

Esposizione auto-riferita al fumo di tabacco e conoscenze sull’argomento in studenti di medicina: uno studio di osservazione cross-sezionaleSelf-reported tobacco exposure and knowledge in the field in medical students: a cross-sectional observational studyStudio osservazionale sulla comorbilità psichiatrica

in un Centro antifumo: prevalenze ed esiti del trattamentoObservational study on psychiatric comorbidity in a Smoking

cessation Center: prevalence and treatment outcomesIl valore attribuito alle terapie antitabagiche in una coorte di fumatori in un ambulatorio specialistico

The clinical value attributed to smoking cessation therapies in a cohort of smokers in a medical specialist cabinet

Trimestrale a carattere scientifico per lo studio del tabacco, del tabagismo e delle patologie fumo-correlateQuarterly scientific journal for the study of tobacco, tobacco use and tobacco-related diseases

Poste italiane SPA Spedizione in Abbonamento Postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/04 n. 46) art. 1 comma 1 DCB/Pesaro - ISSN1970-1187

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[ C H E S T ED I Z IO N E I TA L I A N A | A N N O X V I I | N U M ERO 3 | LU G L IO -S E T T EM B R E 2 01 5 ]

journal.publications.chestnet.org

OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS

CHEST Edition ITALY

www.chest.it

ORIGINAL RESEARCH

1 COPD

Effetto dell’utilizzo ospedaliero di un

supplemento nutrizionale orale sulla durata

di ricovero, costo, e riospedalizzazione

a 30 giorni in pazienti Medicare con BPCO

Julia Thornton Snider; Anupam B. Jena e Coll.

10 TRANSPLANTATION

Il trapianto polmonare per l’ipersensibilità

alle polmoniti Ryan M. Kern; Jonathan P. Singer e Coll.

19 ASTHMA Effetti del calo ponderale sulla responsività

delle vie aree in adulti obesi affetti da asma.

Il calo ponderale porta ad una reversibilità

dell’asma? Smita Pakhale; Justine Baron e Coll.

28 BRONCHIECTASIS Ruolo dell’infezione virale nelle riacutizzazioni

polmonari bronchiectasiche negli adulti.

Uno studio prospettico Yong-hua Gao; Wei-jie Guan e Coll.

CONTEMPORARY REVIEWS IN CRITICAL

CARE MEDICINE

37 Ventilazione meccanica per asma severa

James Leatherman

CONTEMPORARY REVIEWS IN SLEEP MEDICINE

48 Trattamento chirurgico dell’OSA negli adulti

David F. Smith; Aliza P. Cohen e Coll.

PULMONARY, CRITICAL CARE, AND SLEEP PEARLS

59 Uomo di 52 anni con palpitazioni ed un nodulo

polmonare solitario Arooj S. Kayani; Richard D. Sue

Peri

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4 | 2015Rivista Italiana di Medicina

RespiratoriaAnno XXINumero 81

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IN questo NuMeRo▶ La Medicina che ci spetta E. Clini▶ Il nodulo/massa polmonare di tipo infiammatorio-infettivo M. Cortale, S. Lovadina▶ Appropriatezza professionale: il decalogo della Fondazione GIMBE

N. Cartabellotta▶ Solo un potenziamento morale potrà salvare la Pneumologia F. Iodice▶ Progetto Renaissance. Alcuni commenti alla Survey di MIDIA▶ I commenti a CHEST 2015 A. Sacchetta, R.G. Carbone, G. Guerra, C. Micheletto▶ Commenti della letteratura internazionale M. Malerba, E. Clini, C. Micheletto, G. Siscaro, R. Tonelli▶ Comitati etici: confusione italiana? C. Barbisan

Grado (GO), 8-9 ottobre 2015. 20 anni di PNEUMORAMA, spirometria per tutti.


Disponibile nelle migliori librerie scientificheMidia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 [email protected] - www.midiaonline.it


Midia Edizioni, 201064 pagine e 24,00

GUGLIELMO MEREGALLI – GRAZIA MESSINESI

Con la collaborazione di

Chetti Zulian, Letizia Colombo, Rossella Ratti, Walter Casali

VENTILAZIONE NON INVASIVA Manuale per infermieri

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CARATTERISTICHE INNOVATIVE:

Erogazione della terapia ad impulso focalizzato direttamente sulla parte del torace selezionata;

Flessibilità della tecnologia impulso focalizzato;

Pressione base di trattamento molto bassa;

Assenza di effetti negativi sui parametri fisiologici.

Innovativo dispositivo medico per la clearancedelle vie aeree, RespIn 11 utilizza un sistema brevettato, l’impulso focalizzato, che permette la somministrazione di pulsazioni terapeutichesu aree specifiche del torace del paziente.

VITALAIRE ITALIA S.p.A.Centro Direzionale Milanofiori Nord - Edificio U7 - Via del Bosco Rinnovato, 6 - 20090 Assago (MI)

Tel. 02 4021.1 - Fax 02 4021806www.vitalaire.it

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Riista Italiana di isioterapia e Riabilitazione ... · Riista Italiana di isioterapia e Riabilitazione Respiratoria Organo Ufficiale Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza