Upload
others
View
16
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Rich
tlijn
en e
n D
ocum
ente
n
2Dialyse Document Diabetes
Februari 2011
V&VN Dialyse en Nefrologie, werkgroep diabetes
Geaccordeerd door de EADV Commissie Richtlijnen
2
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Colofon
Dialyse Document Diabetes©februari 2011V&VN Dialyse en NefrologieWerkgroep Diabetes en DialyseDialyse en Nefrologie Magazine
SamenstellingP. Herrewijnen, voorzitter werkgroepW. van El, regiefunctie, auteur Dialyse Document DiabetesI. Dempsey, regiefunctie, evidence based tabellenK. Dekker, werkgroeplid
RedactieP.J. GundlachM.E.G. van den MunckhofH.C. André
CorrespondentieV&VN Dialyse & NefrologiePostbus 8212 3503 RE Utrecht e-mail: [email protected] of [email protected]
V&VN Dialyse & Nefrologie is de vereniging voor paramedische professionals die werkzaam zijn binnen het primaire zorgproces in de nefrologie. V&VN Dialyse & Nefrologie participeert actief in de diverse overlegorganen en instellingen die zich in de breedste zin van het woord bezighouden met de zorg rondom de nefrologische patiënt.
Lay-out, design en drukLay-out en design:Roelink GrafiMediaVondersestraat 285961 JR Horste-mail: [email protected]
Druk:De Groot Drukkerij bvZuidzijde 1312977 XE Goudriaane-mail: [email protected]
Alle rechten voorbehoudenDe tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopie of enige andere manier, met toestemming van de copyrighthouder,te weten: V&VN, Dialyse & Nefrologie. Toestemming is uitsluitend schriftelijk aan te vragen bij de copyrighthouder.
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 Inleiding en verantwoording Dialyse Document Diabetes 3
1.1 1.2 1.3
InleidingVerantwoording documentOntwikkeling document
3 3 4
Samenvattingskaart 6
Hoofdstuk 2 Diabeteseducatie op de dialyseafdeling 9 2.1 2.2
Inleiding en definitieEducatie in setting van dialyse
9 9
Hoofdstuk 3 Glucoseregulatie en hemodialyse 11 3.1
3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.4.1 3.4.2
3.5 3.6 3.6.1 3.6.2 3.7 3.7.1 3.7.2 3.8
Betrouwbaarheid van het HbA1c als maat voor de regulatieStreefwaarde HbA1cHypoglykemieInleiding Hypoglykemie in setting hemodialyseHyperglykemieInleiding Hyperglykemie in setting van hemodialyseVoedingMedicatieOrale bloedglucoseverlagende medicatieInsulineZelfcontrole van de bloedglucoseZelfcontrole algemeenZelfcontrole in de setting van dialyseDiabeteseducatie: risicofactoren en complicaties
11121414141616
1718181819212122
23
Hoofdstuk 4 Glucoseregulatie en peritoneale dialyse 24 4.1 4.2
4.3
InleidingGlucoseregulatie in de setting van peritoneale dialyseZelfcontrole in de setting van peritoneale dialyse
24
24
26
Hoofdstuk 5 De diabetische voet 27 5.1 5.2
Inleiding diabetische voetDe diabetische voet in de setting van dialyse
27
28
Nawoord 32Referenties 33Bijlage 1 Geraadpleegde experts 37Bijlage 2 Voorbeeld protocol ‘de periodieke
controle op de dialyseafdeling’ 38Bijlage 3 Onderzoeksformulier diabetische voet 40Bijlage 4 Actielijst diabetische voetproblemen 42Bijlage 5 Overzichtstabel literatuur 43
3
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Diabetes mellitus, verder kortweg diabetes genoemd, is een chronische stofwisselingsziekte die vooral gekenmerkt wordt door een te hoog glucosegehalte in het bloed (NDF, 2007). Wereldwijd is er een toename van het aantal mensen met diabetes. Volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) hadden in 2003 ongeveer 600.000 mensen in Nederland diabetes. In 2007 waren dit er 740.000 met een incidentie (aantal nieuwe gevallen) van 71.000 per jaar. Hiervan heeft ongeveer 90% type 2 diabetes. Vooral door de vergrijzing en het toenemende aantal mensen met overgewicht en bewegingsarmoede is de verwachting dat deze vorm van diabetes in de toekomst nog vaker zal voorkomen. Bij ongewijzigd beleid stijgt het aantal gediagnosticeerde mensen met diabetes tot ruim 1,3 miljoen in 2025. Niet alleen het aantal mensen met diabetes neemt toe, maar met name type 2 diabetes mellitus openbaart zich ook op
steeds jongere leeftijd. Deze groep heeft, door uiteindelijk een langere duur van de diabetes, meer kans om late complicaties zoals diabetische nefropathie te ontwikkelen (Baan, 2009). Met de toename van het aantal mensen met diabetes is er ook een toename van het aantal dialysepatiënten met diabetische nefropathie als de oorzaak van nierfalen. De Stichting Renine laat de volgende stijging zien voor Nederland: in 2006, totaal 845 patiënten en in 2008, totaal 1026 patiënten. In het jaar 2008 was het aantal nieuwe diabetespatiënten in dialyse 330, met een uitstroom van 213 is dit een toename van ongeveer 80 patiënten dat jaar1. De toename van het aantal mensen met diabetes geeft een extra zorgvraag op de dialyseafdelingen en daarmee een toenemende behoefte aan kennis om deze zorg adequaat en verantwoord te kunnen geven.
1.2 Verantwoording documentIn aansluiting op de gesignaleerde kennisbehoefte riep de toenmalige LVDT2, nu de afdeling Dialyse & Nefrologie van de V&VN3, verpleegkundigen op zich te melden voor de nieuw op te richten werkgroep Dialyse en Diabetes. Eén van de voorstellen vanuit de nieuwe werkgroep was het schrijven van een leidraad voor diabeteszorg op de dialyseafdeling. In wisselende samenstelling maar met vertegenwoordiging uit de twee betrokken verpleegkundige beroepsgroepen, namelijk dialyse- en diabetesverpleegkundigen, is de werkgroep van start gegaan met een nadere oriëntatie op het doel en het gewenste eindresultaat. Hierin werden de volgende stappen doorlopen.
§ Beoordeling van het karakter van de aan de beroepsvereniging gestelde kennisvragen; vragen zijn
praktisch van aard, vragen om achtergrondinformatie en zijn gericht op het toepassen van de diabetesbehandeling en het geven van educatie in de specifieke setting van dialyse.
§ Oriëntatie op beschikbare richtlijnen; voor de medische achtergrondinformatie is de in 2007, gepubliceerde KDOQI-richtlijn (National Kidney Foundation Disease
Outcomes Quality Initiative) bruikbaar. Deze richtlijn is een bundeling van beschikbare literatuur, bewijs en meningen van experts met aanbevelingen voor diabetesmanagement in de verschillende fasen van chronische nierinsufficiëntie, waaronder de fase van dialyse als nierfunctievervangende therapie.
§ Oriëntatie in de vakliteratuur; er zijn geen protocollaire kaders of handleidingen voor de praktische uitvoering van diabeteszorg op de dialyseafdeling.
§ Vaststellen van het gewenste eindresultaat; hiaat in informatie opvullen door het ontwikkelen van het Dialyse Document Diabetes (DDD), een bundeling van zoveel mogelijk beschikbare evidence en practice based informatie voor verpleegkundige diabeteszorg. Centraal hierin staat de uitvoering van de behandeling en het geven van educatie aan de specifieke doelgroep: patiënten met diabetes mellitus die dialyseren.
§ Het voorstel werd ter accordering aan de beroepsvereniging voorgelegd; het ontbreken van informatie voor de verpleegkundige diabeteszorg werd gezien en geaccepteerd als de rechtvaardiging van de ontwikkeling van het document.
Hoofdstuk 1. Inleiding en verantwoording Dialyse Document Diabetes
1.1 Inleiding
4
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
1.3 Ontwikkeling document§ Verpleegkundige context en doelstellingDit Dialyse Document Diabetes is monodisciplinair ontwikkeld door de twee betrokken beroepsgroepen; dialyse- en diabetesverpleegkundigen. Het beoogt een overzicht te geven van wetenschappelijk onderbouwde en ‘practice based’ aandachtspunten voor verpleegkundige diabeteszorg in de setting van de dialyseafdeling. De keuze voor de onderwerpen en hoofdstukken is enerzijds gebaseerd op de aard van de, aan de V&VN, gestelde kennisvragen en anderzijds op de verkregen informatie uit het literatuuronderzoek. Het document beoogt daarmee niet volledig maar een eerste basis te zijn als leidraad voor verpleegkundige diabeteszorg op de dialyseafdeling. Het document heeft niet de status van een richtlijn. De werkgroep is van mening dat, door de vele raakvlakken met de medische behandeling, een eventuele richtlijn in multidisciplinaire samenwerking tot stand zou moeten komen (zie vervolg van document).
§Medische achtergrondinformatieDiabeteseducatie vormt een integraal aspect van de diabetesbehandeling en is daarmee niet zelfstandig te bespreken zonder ook op de medische achtergrond in te gaan. De werkgroepleden zijn zich er terdege van bewust dat de behandeling een aspect van medische zorg is en voorbehouden is aan de arts. Dit document beoogt dan ook zeker geen medische adviezen te geven. Wel zal er soms medische achtergrondinformatie gegeven worden om een meer compleet inzicht te kunnen geven in de specifieke situatie van deze patiëntengroep: het leren omgaan met diabetes mellitus, de behandeling en de gevolgen ervan in de nieuwe situatie van terminaal nierfalen en dialyse als nierfunctievervangende therapie. Het algemene advies van de werkgroep is de medische informatie met de verantwoordelijke arts van de afdeling te bespreken en daar waar nodig in afspraken vast te leggen voor de eigen werksituatie.
§ DoelgroepHet Dialyse Document Diabetes is geschreven voor verpleegkundige zorgverleners die betrokken zijn bij diabeteszorg op de dialyseafdeling. In de praktijk zijn dit dialyseverpleegkundigen, diabetesverpleegkundigen en verpleegkundigen met beide specialisaties; dialyse- en diabetesverpleegkundigen. § Expertise van de werkgroepDe V&VN werkgroep ‘dialyse en diabetes’ vertegenwoordigt verpleegkundigen uit beide werkvelden. De werkgroepleden zijn allen inhoudsdeskundigen met kennis en expertise binnen de diabeteszorg voor
deze specifieke patiëntengroep. Alle leden van de werkgroep zijn geschoold in het lezen en beoordelen van wetenschappelijke literatuur. Een aantal leden heeft de scholing Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling van het Centraal BegeleidingsOrgaan/Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) gevolgd.
§ Methode Systematisch literatuuronderzoekDit document is ontwikkeld op basis van de AGREE-criteria volgens de CBO-methodiek van Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)4.In 2006 werd gestart met een systematische literatuurstudie. Met behulp van WINSPIRS 5.00 is gezocht in de database van SILVER PLATTER MEDLINE/PUBMED, CINAHL, EMBASE, PSYCHINFO, INVERT en CHOCRANE CONTROLLED TRIALS.
De centrale onderzoeksvraag luidde:
Welke vormen van verpleegkundige diabeteszorg dienen te worden aangeboden aan patiënten met diabetes mellitus en dialyse als nierfunctievervangende therapie:- ten aanzien van bevorderen van zelfmanagement?- ten aanzien van bevorderen van kwaliteit van leven?
Het gekozen tijdsbestek ligt tussen 1995 en 2009. Aanvullend werd gezocht met de sneeuwbal-methode (Dassen 2002).Het toepassen van de zoektermen (diabet*, dialysis, hemodialysis, ESRD, nursing, self, care, education) leverde 183 abstracts op. Hieruit werden 65 artikelen geselecteerd die voldeden aan de inclusiecriteria, namelijk:- artikel moet specifieke informatie over diabetes én
dialyse bevatten;- gericht zijn op patiënten ouder dan 18 jaar;- gepubliceerd in Nederlands of Engels.De laatste update van de literatuur is in 2009 voltooid. Aanvullend is een artikel uit 2010 opgenomen, aanbevolen door een van de lezers uit de commentaarrondes. Mogelijke relevante artikelen zijn op basis van titel en samenvatting geselecteerd en vervolgens, op basis van de volledige tekst uit het artikel, beoordeeld op relevantie en bewijskracht, steeds door de vier personen uit de werkgroep.
Verkenning richtlijnen en vakliteratuurAanvullend heeft een inventarisatie en beoordeling van bestaande nationale en internationale richtlijnen en vakliteratuur plaatsgevonden. Het overzicht hiervan staat vermeld in de ‘referenties’.
5
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
§Commentaar/ beoordelingDoor de werkgroep zijn verschillende verpleegkundige en medische beroepsgenoten en experts in diabetes - en dialysezorg gevraagd om het document, in verschillende stadia van ontwikkeling, te controleren op onjuistheden en/of afwijkende standpunten (zie overzicht bijlage 1). De verkregen feedback vanuit de verschillende disciplines is in de verschillende conceptversies verwerkt en heeft zeker een kwalitatieve bijdrage geleverd aan het uiteindelijke document. Van begin af aan is in het gehele proces van ontwikkeling ook een persoon met diabetes, als ervaringsdeskundige en als vertegenwoordiging van de Diabetes Vereniging Nederland, betrokken. Ook is het document door de Kwaliteitscommissie van de V&VN Dialyse en Nefrologie en door Commissie Richtlijn Ontwikkeling van de EADV beoordeeld.
§Vervolg van het Dialyse Document DiabetesDe werkgroep stelt zich voor dat er over drie jaar een update van het document wordt gepubliceerd. De update zal echter een duidelijke meerwaarde hebben indien het multidisciplinair ontwikkeld wordt met de status van een richtlijn voor ‘diabetes en dialyse’. Het document zou dan het product moeten zijn van een nieuw samenwerkingsverband van medici (nefrologen en diabetesspecialisten), diabetes- en dialyseverpleegkundigen, diëtisten, podotherapeuten en andere betrokkenen.
Belanghebbenden die dit idee ondersteunen wordt gevraagd een reactie te sturen naar Winnie van El (zie onderstaand e-mailadres).
Met dank aan- de notuliste: Anneke Karte- Monique Harskamp (in 2003 dialyseverpleegkundige
Dianet), voorzitter werkgroep periode 2003-2008- de verschillende disciplines van de lezersronde voor hun
commentaar en adviezen.
§LeeswijzerHet Dialyse Document Diabetes is geschreven voor twee doelgroepen; dialyse- en diabetesverpleegkundigen, ieder met verschillende achtergrond en kennis. De hoofdstukken worden daarom eerst ingeleid met algemene informatie die dient als basis. Vervolgens worden de onderwerpen verder uitgewerkt voor de specifieke setting van dialyse.
Na de inleiding en verantwoording in dit eerste hoofdstuk volgt een samenvattingskaart met de conclusies en aandachtspunten/tips. Hoofdstuk twee beschrijft vervolgens het onderwerp ‘diabeteseducatie in de context van dialyse’. Hoofdstuk drie geeft inhoudelijke zorgaspecten in relatie tot diabetes en dialyse met het accent op hemodialyse. Hoofdstuk vier behandelt glucoseregulatie en peritoneale dialyse. In hoofdstuk vijf staat de zorg voor de diabetische voet op de dialyseafdeling centraal.
§Samenstelling van en taakverdeling binnen de werkgroepPauline Herrewijnen: Dialyseverpleegkundige Maasstad Ziekenhuis Rotterdam. Sinds 2009 voorzitter van de werkgroep Dialyse en Diabetes.
Karin Dekker: Dialyseverpleegkundige/ diabetesverpleegkundige, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam.
Inge Dempsey: Diabetesverpleegkundige, Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, Goes. Regiefunctie: artikelen/ evidence based tabellen.
Winnie van El: Nurse practitioner diabeteszorg, Universitair Medisch Centrum Groningen. Regiefunctie; schrijven Dialyse Document Diabetes. Contactadres voor reacties: [email protected]
6
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Samenvattingskaart Dialyse Document Diabetes
Conclusies Geïnventariseerde aandachtspunten/tips Pag.
Diabeteseducatie is een noodzakelijk onderdeel van goede diabeteszorg voor dialysepatiënten met diabetes.
Diabeteseducatie gericht op zelfzorg is effectief voor de uitkomsten van zorg en de kwaliteit van leven van de dialysepatiënt met diabetes.
§ Integreer diabeteseducatie in de zorg op de dialyseafdeling om patiënten te ondersteunen in zelfmanagement in de nieuwe situatie na start van dialyse.
§Geef diabeteseducatie vanuit specifieke kennis van diabetes en dialyse en hun wederzijdse beïnvloeding.
§Wijs een regiefunctionaris aan voor diabeteszorg op de dialyseafdeling.
§Benut de setting van dialyse voor korte herhaalcontacten in het educatieproces.
10
Het HbA1c is, als afspiegeling van de gemiddelde glucosewaarden van de voorafgaande twee tot drie maanden, bij dialysepatiënten met diabetes minder betrouwbaar.
§Houd bij de interpretatie van de HbA1c-uitkomst bij dialysepatiënten met diabetes rekening met een mogelijke onderschatting van de glykemische regulatie, zeker in situaties met een laag hematocriet en hoge dosering erythropoëtine.
§Houd rekening met de verschillende specifieke beïnvloedende factoren waardoor zowel een verhoging als een verlaging van de uitkomst kan voorkomen (zie tabel 2).
§Houd ook rekening met de analysemethode van het HbA1c, die van invloed op de uitkomst kan zijn.
12
De streefwaarde van het HbA1c voor dialysepatiënten met diabetes is van individuele en dialysegerelateerde factoren afhankelijk.
§Streef een minder strikte regulatie of HbA1c-uitkomst na voor patiënten met ernstige hypo-unawareness en of ernstige comorbiditeit.
§Bespreek de individuele streefdoelen van dialysepatiënten met diabetes met de behandelend arts en leg dit vast in het patiëntendossier.
13
Dialysepatiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op hypoglykemie.
Een hypoglykemie komt bij dialysepatiënten met diabetes niet alleen vaker voor maar kan ook ernstiger verlopen.
Het risico op asymptomatische hypo-glykemie lijkt het grootst te zijn in de eerste 24 uur na dialyse.
§Anticipeer op het verhoogde risico op (ernstige) hypoglykemie bij dialysepatiënten met diabetes door het onderwerp hypoglykemie als een essentieel en altijd terugkerend onderwerp te integreren in de diabeteseducatie op de dialyseafdeling.
§ Informeer patiënten over dialysegerelateerde risicofactoren voor hypoglykemie.
§Houd rekening met een mogelijke afname van insulinebehoefte in het eerste jaar na start van hemodialyse, vooral als de restdiurese afneemt.
§ Informeer patiënten over het adequaat innemen van snelle koolhydraten bij hypoglykemie in combinatie met dieet- en vochtbeperkingen.
§ Informeer patiënten over symptomen van hypoglykemie en hoe onderscheid te kunnen maken tussen klachten van lage bloedglucose of lage bloeddruk.
§Gebruik glucosehoudende dialysevloeistoffen om het risico op hypoglykemie tijdens dialyse te verkleinen (echter: dialysebeleid nefroloog)
§ Implementeer een protocol op de dialyseafdeling met afspraken over hoe te handelen in situatie van (ernstige) hypoglykemie tijdens dialyse.
15
7
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Samenvattingskaart Dialyse Document Diabetes
Conclusies Geïnventariseerde aandachtspunten/tips Pag.
Hyperglykemie(geen evidence based conclusies)
§ Informeer dialysepatiënten met diabetes over het herkennen van klachten van hyperglykemie en over het onderscheid tussen overeenkomstige klachten die dialysegerelateerd kunnen zijn.
§Houd rekening met hyperglykemie als belemmering voor therapietrouw aan vochtbeperking.
§Adviseer patiënten om dagcurves te maken op dialyse en niet-dialysedagen om het effect van dialyse op de bloedglucose te evalueren.
17
Bloedglucoseverlagende medicatie (tabletten en insuline) kan mede oorzaak zijn van hypoglykemie bij dialysepatiënten met diabetes, onder andere door een verminderde klaring van het geneesmiddel en door het effect van de dialyse.
§Overweeg, in overleg met de medische behandelaar, een preventieve dosisreductie van bloedglucoseverlagende medicatie (tabletten en insuline) bij de start van hemodialyse en verdere afname van de nierfunctie (vooral bij afname van de restdiurese).
§Evalueer de insulinedosering op dialyse en niet-dialysedagen.§Overweeg, in overleg met de medische behandelaar, het gebruik
van ultrakortwerkende insulineanalogen om het risico op hypoglykemie te verkleinen.
20
Zelfcontrole van de bloedglucose is en blijft ook na start van dialyse belangrijk voor het inzicht in het glucoseverloop bij patiënten die insuline gebruiken.
Zelfcontrole is een belangrijk instrument om inzicht te verkrijgen in de glykemische regulatie aangezien het HbA1c bij dialyserende patiënten niet altijd een even betrouwbare maat is voor de glucoseregulatie.
§Ondersteun dialysepatiënten met diabetes die insuline gebruiken om te komen tot een adequate zelfcontrole van de bloedglucose.
§Adviseer patiënten om dagcurves te maken op zowel dialyse als op niet-dialysedagen, vooral na veranderingen in dialysevorm of dialyse-intensiteit.
§Adviseer patiënten bij subjectieve klachten de bloedglucose te meten om het onderscheid te (kunnen) maken tussen klachten van lage bloedglucose en klachten van lage bloeddruk.
§Bij verhoogd risico op asymptomatische hypoglykemie lijkt het wenselijk om tijdens en 24 uur na dialyse de bloedglucose-waarden extra te controleren.
22
De start van en wisselingen binnen peritoneale dialyse kunnen verandering in de insulinebehoefte geven.
§Houd rekening met mogelijke veranderingen in insulinebehoefte in situaties zoals:§ start van peritoneale dialyse§ wisseling in glucoseconcentratie in dialysaat§ wisseling in dialysevormen (bijv. CAPD naar CCPD of ACCP) § peritonitis.
§ Intensiveer de zelfcontrole in situaties rondom de boven-staande situaties om het effect op de glucosewaarden te controleren.
25
Bij peritoneale dialyse bestaat het risico op het meten van foutief verhoogde glucosewaarden bij gebruik van bepaalde ambulante glucosemeters in combinatie met icodextrine.
§Controleer bij de start of overgang naar peritoneale dialyse met icodextrine of de patiënt een geschikte glucosemeter gebruikt. In de bijsluiter van de teststrips van de betreffende glucosemeter staat vermeld of de meter bij deze therapievorm gebruikt kan worden.
§Controleer ook de zogenaamde point of care (POC) glucosemeters op hun geschiktheid. Dit zijn meters die voor glucosebepalingen gebruikt worden in de huisartsenpraktijk of op verpleegafdelingen van een ziekenhuis of verpleeghuis.
26
8
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Samenvattingskaart Dialyse Document Diabetes
Conclusies Geïnventariseerde aandachtspunten/tips Pag.
Dialysepatiënten met diabetes hebben een sterk verhoogd risico op diabetische voetproblemen, vooral in het eerste jaar na de start van dialyse.
§Volgens de werkgroep is het bij een verhoogde Simms-classificatie (score ≥ 1) wenselijk, de frequentie van één maal per maand aan te houden voor vervolgcontroles van de voeten van dialysepatiënten met diabetes.
§ Integreer permanente educatie in de zorg op de dialyseafdeling ter bevordering van adequate (zelf)zorg voor de voeten .
§Stel een regiefunctionaris aan binnen de multidisciplinaire zorg voor de diabetische voet op de dialyseafdeling.
§Zorg voor laagdrempelige samenwerkingsverbanden met pedicure en podotherapeut.
§ Implementeer een protocol of zorgpad voor adequate verwijzing bij gesignaleerde problemen.
31
Naast algemene risicofactoren voor een diabetische voet zijn er specifieke risicofactoren die gerelateerd zijn aan het hebben van terminale nierinsufficiëntie en aan dialyse als nierfunctievervangende therapie.
Adequate zelfzorg van patiënten en een regelmatige screening en behandeling van de voeten door zorgverleners zijn hoekstenen in de preventie en vroege behandeling van diabetische voetproblemen op de dialyseafdeling.
Voetnoten hoofdstuk 1:
1. www.renine.nl/stastistiek2. LVDT: Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie 3. V&VN: Verzorgenden en Verpleegkundigen Nederland, afdeling Dialyse en Nefrologie4. htpp://www.cbo.nl/thema/richtlijnen
9
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
2.1 Inleiding en definitieDiabetes mellitus is een aandoening waarin zelfmanagement centraal staat in de behandeling en geldt als voorwaarde om te komen tot een adequate regulatie van de bloedglucose en cardiovasculaire risicofactoren. Het gaat hierbij om het kunnen omgaan met dagelijks voorkomende situaties, maar zo nodig ook met bijzondere en crisissituaties, met een zo gering mogelijke invloed op de gewenste leefstijl. Diabeteseducatie is de aangewezen manier om patiënten de kennis en vaardigheden bij te
brengen en de support of ondersteuning te geven die nodig is voor adequaat zelfmanagement (NDF Zorgstandaard, 2007). Centraal hierin staat het begeleiden van de mens met diabetes in het zelf leren omgaan met de ziekte, zodat zoveel mogelijk levensdoelen gerealiseerd worden. Diabeteseducatie draagt hiermee bij aan het bereiken van een optimale gezondheidstoestand, een betere kwaliteit van leven en een verminderde noodzaak tot gebruik van kostbare zorg (Mensing, 2004).
Hoofdstuk 2. Diabeteseducatie op de dialyseafdeling
Educatie is een noodzakelijk onderdeel van goede diabeteszorg op de dialyseafdeling. Diabetes mellitus is een chronische ziekte en diabeteseducatie dient in alle fasen van het ziekteverloop te worden gecontinueerd (NDF, 2007), dus ook in de fase na het ontwikkelen van complicaties. Het opnieuw leren leven met de gevolgen van complicaties zoals terminaal nierfalen en met de gevolgen van nierfunctievervangende therapie zoals dialyse, vereist nieuwe kennis en de nodige aanpassing in coping en zelfmanagement. Het is daarom erg belangrijk dat diabeteseducatie in, en afgestemd op, deze fase van het ziekteproces wordt voortgezet (McMurray, 2002). In de situatie van de dialysepatiënt is zelfmanagement geen eenvoudige zaak. Het starten van de dialysebehandeling wordt door patiënten vaak als ingrijpend ervaren. Hierdoor dreigt de aandacht voor diabetes(zelf)management naar de achtergrond te verschuiven. Tegelijkertijd is er meer aandacht nodig. Zelfzorgaspecten, in de fase van dialyse, zijn behoorlijk complex en vereisen specifieke kennis van de combinatie en wederzijdse beïnvloeding van diabetes en nierfalen. De patiënt moet, bijvoorbeeld tussen de dialysebehandelingen, veel beslissingen zelfstandig kunnen nemen om een goede regulatie maar ook een goede voedingstoestand en een optimale vochtbalans te bereiken of te behouden (Taillefer, 2008). Het aanleren van deze vaardigheden vereist aandacht, tijd en begeleiding. Het is daarom erg belangrijk dat diabeteseducatie in deze fase van het ziekteproces wordt voortgezet met specifieke kennis van diabetes in de setting van dialyse (Polaschek, 2003, Brommage, 2003).
McMurray (2002) toont in een onderzoek met 83 patiënten aan dat een zorgprogramma met individuele begeleiding en diabeteseducatie gericht op zelfzorg effectief is en een significante verbetering geeft voor de uitkomsten van zorg (verbetering van HbA1c, afname van complicaties en afname ziekenhuisopname) en voor de kwaliteit van leven van de patiënt in dialyse. Het bevorderen en bestendigen van zelfzorggedrag- en zelfzorgkennis blijkt daarmee ook haalbaar bij deze patiëntengroep met ernstige comorbiditeit en lange diabetes- en dialyseduur. Ook het educatie-project van Brommage (2003) liet een daling van het HbA1c zien na het introduceren van een diabeteseducatieprogramma op de dialyseafdeling. Voor beide projecten geldt vooral het aanstellen van een regiefunctionaris voor de diabeteszorg voor deze patiëntengroep als belangrijke succesfactor voor de bereikte kwaliteitsverbetering. Aanvullend blijkt de setting van dialyse een positieve factor te zijn voor het aanbieden van korte herhaalmomenten in het educatieproces; door het intermitterende karakter van dialyse zijn patiënten veelal frequent aanwezig en zijn de herhaalmomenten goed in te passen in de zorg (McMurray, 2002).
Diabeteseducatie dient te worden opgezet rond de bestaande standaarden en richtlijnen voor goede diabeteszorg (NDF, 2007). Voor diabeteszorg op de dialyseafdeling is hiervoor de KDOQI-richtlijn beschikbaar. Deze richtlijn schetst een kader voor zelfmanagementeducatie aan patiënten met diabetes mellitus en chronisch nierfalen (tabel 1):
2.2 Educatie in setting van dialyse
10
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Tabel 1. KDOQI-richtlijn zelfmanagementeducatie§Zelfmanagementstrategieën zijn de hoekstenen van een multifactoriële behandeling met aandacht voor meervoudig
zelfzorggedrag zoals het monitoren en behandelen van de glucoseregulatie (en bloeddruk en het lipidenprofiel), voeding, niet roken, beweging en therapietrouw t.a.v. medicijninname.
§Houd rekening met de bekende mate van therapieontrouw en overweeg alternatieve benaderingen binnen de educatie.
§Het educatieplan moet een duidelijke regiefunctionaris voor diabetes en nierfalen omvatten.§Ondersteuning bij gedragsverandering moet beschikbaar zijn voor alle patiënten, zeker voor degenen die niet
effectief reageren op de behandeling.§Zelfmanagementbenaderingen gebaseerd op gedragsverandering kunnen effectief zijn in het bevorderen van
therapietrouw in de behandeling voor diabetes en chronisch nierfalen.§Educatieprogramma’s moeten rekening houden met barrières voor zelfmanagement, cultuurverschillen en de unieke
leermogelijkheden en behoeften van patiënten.§Gedragsverandering vereist herhaalde contactmomenten en bevestiging en bekrachtiging van continue steun van het
hele zorgteam.
Conclusie
Niveau 3
Diabeteseducatie is een noodzakelijk onderdeel van goede diabeteszorg voor dialysepatiënten met diabetes mellitus.
Diabeteseducatie gericht op zelfzorg is effectief voor de uitkomsten van zorg en de kwaliteit van leven van de dialysepatiënt met diabetes.
B McMurray, 2002
D Brommage, 2003, Mensing, 2004, Polaschek, 2003, Taillefer, 2008
Aandachtspunten/ tips
§ Integreer diabeteseducatie in de zorg op de dialyseafdeling om patiënten te ondersteunen in zelfmanagement in de nieuwe situatie na de start van dialyse.
§Geef diabeteseducatie vanuit de specifieke kennis van diabetes en dialyse en hun wederzijdse beïnvloeding.
§Wijs een regiefunctionaris aan voor diabeteszorg op de dialyseafdeling.
§Benut de setting van dialyse voor korte herhaalcontacten in het educatieproces.
Voor het succes van diabeteseducatie is het van belang dat de interventies op de juiste manier afgestemd zijn op de behoeften en mogelijkheden van de individuele patiënt (NDF diabeteseducatie, 2005). In de volgende hoofdstukken worden inhoudelijke aandachtspunten
beschreven die vanuit de literatuur zijn verzameld en van belang zijn voor diabeteseducatie in de setting van hemodialyse en peritoneale dialyse. Centrale thema’s hierin zijn de glucoseregulatie en de diabetische voet.
11
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
DefinitieIn het bloed hecht glucose zich aan een deel van het hemoglobine, het HbA, waardoor het HbA1c ontstaat. De mate waarin dit gebeurt, is afhankelijk van de hoogte van de bloedglucose. Bij frequente hyperglykemie zal het percentage geglyceerd hemoglobine hoger zijn. De bepaling van het HbA1c is zowel bij type 1 als bij type 2 diabetespatiënten de meest gebruikte meetmethode om de mate van diabetesinstelling over een termijn van twee tot drie maanden te beoordelen. De bepaling is van belang als onafhankelijke parameter voor de bereikte metabole controle en voor de risico-inschatting op het ontwikkelen van diabetesgerelateerde complicaties.
Beïnvloedende factorenBij diabetespatiënten met terminale nierinsufficiëntie en/of dialyse als nierfunctievervangende therapie zijn er verschillende factoren van invloed op de uitslag van de HbA1c-meting, waardoor de interpretatie van de uitkomst verandert (Joy, 2002, Little, 2002, Ansari, 2003, Peacock, 2008, Uzu, 2009). Tabel 2 schetst voorbeelden van zowel verhogende als verlagende factoren.
In de tabel is te zien dat ook de methode ter bepaling van het HbA1c mede van invloed is op de uitkomst. Zo blijkt het meten van HbA1c met behulp van zogeheten ‘High Performance Liquid Chromatography’ (HPLC) een toename van de nauwkeurigheid en een vermindering van de gevoeligheid voor verstorende stoffen te geven (Little, 2002).
Volgens Ansari (2003) kan het HbA1c, ondanks al deze storende invloeden, toch een indruk geven van de glykemische instelling mits bij de interpretatie van het HbA1c rekening gehouden wordt met de genoemde beïnvloedende factoren (tabel 2). In het algemeen zien we in de praktijk dat de HbA1c-waarde bij dialysepatiënten lager uitvalt en dat de uitkomst daardoor een onderschatting is van de werkelijke regulatie (Peacock, 2008, Uzu, 2009). Dit geldt zeker voor situaties waarin sprake is van een laag hematocriet of behandeling met hoge doseringen erythropoëtine.
Uzu (2009) draagt een correctiefactor aan voor het berekenen van het HbA1c in relatie tot deze twee factoren. Deze berekening (voor belangstellenden zie tabel 3) is echter nog niet in een medische richtlijn opgenomen en wordt in dit kader alleen als achtergrondinformatie gegeven.
OverwegingGezien de complexiteit van dit onderwerp is het volgens de werkgroep wenselijk om bij de interpretatie van de uitkomst ook de betrouwbaarheid en individuele situatie van de patiënt met de behandelend arts te evalueren. Wat betreft de invloed van de analysemethode is het wenselijk hierover advies te vragen aan de klinisch chemicus van het laboratorium.
Hoofdstuk 3. Glucoseregulatie en hemodialyse
Tabel 2. Invloeden op het HbA1c
Verhoging van het HbA1c door: Verlaging van het HbA1c door:
Uremie (afhankelijk van analysetechniek van HbA1c) Anemie, laag hematocriet
Hemoglobinopathieën Hemoglobinopathieën met een vermindering van de HbA-concentratie
IJzerdeficiëntie Starten met erythropoëtine Hypertriglyceridemie Recente bloedtransfusie
Hyperbilirubinemie (afhankelijk van analysetechniek) Hoge dosering vitamine C/E (afhankelijk van analysetechniek van HbA1c)
Tabel 3. Correctie HbA1c (Uzu, 2009)
§ HbA1c x 1.14 if the hematocrit is ≥ 30%§ HbA1c x 1.19 if the hematocrit is < 30% and treated with low dosages of erythropoietin; and§ HbA1c x 1.38 if the hematocrit is < 30% and treated with high dosing of erythropoietin
3.1 Betrouwbaarheid van het HbA1c als maat voor de regulatie
12
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
3.2 Streefwaarde HbA1c Streefwaarde algemeenHet streven naar een zo goed mogelijke glucoseregulatie is de primaire doelstelling in de behandeling van diabetes mellitus. Uit de onderzoeksresultaten van bekende grote studies, bij de algemene populatie mensen met diabetes mellitus, zoals de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) is naar voren gekomen dat het nastreven van een goede diabetesinstelling micro- en macrovasculaire complicaties kan voorkómen dan wel het ontstaan ervan kan vertragen (DCCT, 1993, UKPDS, 1998). Belangrijk aspect hierin is dat in deze onderzoeken geen patiënten met terminaal nierfalen hebben deelgenomen.Bestaande richtlijnen van de Nederlandse Diabetes Federatie en de KDOQI-richtlijnen van The National Kidney Foundation onderschrijven het belang van een goede glucoseregulatie, zowel voor DM type 1 als DM type 2, als bijdrage aan de preventie en vertraging van het ontstaan van diabetische nefropathie (NDF Diabetische Nefropathie 20065, KDOQI-richtlijn, 20076).
Streefwaarde voor dialysepatiënten met diabetesHet gegeven dat het HbA1c minder betrouwbaar is als maat voor de diabetesregulatie bij dialysepatiënten met diabetes, stelt ook het vastleggen van een streefwaarde als doel van de behandeling voor deze patiëntengroep ter discussie. Echter, er is geen richtlijn, medisch advies of
artikel gevonden waarin concreet ontraden wordt het HbA1c als maat voor de regulatie te gebruiken. Aanbeveling is de streefwaarde voor de eigen werksituatie te bespreken en in de individuele behandelplannen vast te leggen.
Vanuit de literatuur is nog het volgende te benoemen rondom de streefwaarde bij deze patiëntengroep.
§ Effect glykemische regulatie- Stein (2004) beschrijft het belang van een zo strikt
mogelijke regulatie in de fase van dialyse om het verhoogde risico van voorkomende comorbiditeit als retinopathie, neuropathie, infectie maar bovenal cardiovasculaire aandoeningen, te verkleinen.
- Morokia (2001) toonde aan dat een HbA1c van < 7,5% voor aanvang van het dialyseren gepaard gaat met een betere overleving. Volgens Oomichi (2006) is de overlevingsduur van dialysepatiënten met diabetes met een hoog HbA1c ( >8%) korter dan van patiënten met een HbA1c van 6-8%.
- Bij een HbA1c van >10% is door Kalatar-Zadeh (2007) een hogere sterftekans gevonden (na correctie van verschillende beïnvloedende factoren).
Opgemerkt moet worden dat het vooral gaat om observationele studies. Hieruit kan niet geconcludeerd worden dat het nastreven van een lagere HbA1c de vooruitzichten verbetert!
Conclusie
Niveau 3
Het HbA1c is, als afspiegeling van de gemiddelde glucosewaarden van de voorafgaande twee tot drie maanden, bij dialysepatiënten met diabetes minder betrouwbaar.
B Joy, 2002, Little, 2002, Uzu, 2009C Peacock, 2008D Ansari, 2003
Aandachtspunten/tips
§Houd bij de interpretatie van de HbA1c-uitkomst bij dialysepatiënten met diabetes rekening met een mogelijke onderschatting van de glykemische regulatie, zeker in situaties met een laag hematocriet en hoge dosering erythropoëtine.
§Houd rekening met de verschillende specifieke beïnvloedende factoren waardoor zowel een verhoging als een verlaging van de uitkomst kan voorkomen (zie tabel 2).
§Houd ook rekening met de analysemethode van het HbA1c die van invloed is op de uitkomst.
13
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
§ Minder strikte regulatie Aanbeveling van de American Diabetes Association
is een minder strikte regulatie of HbA1c-uitkomst na te streven voor patiënten met ernstige hypo-unawareness en/of ernstige comorbiditeit (tabel4) (ADA, 2004). De cardiovasculaire richtlijn van de National Kidney Foundation geeft aan dat een te strikte
diabetesinstelling ook voor diabetespatiënten met dialysebehandeling problematisch kan zijn (KDOQI, 2007). Ook in de Clinical Practice Recommendations van de American Diabetes Association wordt aanbevolen rekening te houden met individuele factoren en dat soms een minder strikte diabetesinstelling wenselijk is (ADA, 2009).
Tabel 4. Individuele factoren van invloed op de streefwaarde van het HbA1c (ADA, 2004)
Minder strikte glykemische regulatie (HbA1c > 53-58mmol/mol of > 7-7,5%)
Strikte regulatie (HbA1c < 53mmol/mol of < 7%)
Ernstige hypoglykemie en hypo-unawareness (voorgeschiedenis)
Transplantatie in de toekomst
Levensverwachting is verlaagd (geen optie om te transplanteren)
Nog een goede levensverwachting
Hoge leeftijd Bij adequate zelfregulatie
Meerdere complicaties, ernstige comorbiditeit
Conclusie
Niveau 2De streefwaarde van het HbA1c voor dialysepatiënten met diabetes, is van individuele en dialysegerelateerde factoren afhankelijk.
B Moriokia, 2000, Oomichi, 2006D ADA, 2004, Stein, 2004, KDOQI, 2007, Iglesias, 2008
Aandachtspunten/tips
§ Streef een minder strikte regulatie of HbA1c-uitkomst na voor patiënten met ernstige hypo-unawareness en/of ernstige comorbiditeit.
§ Bespreek de individuele streefdoelen van dialysepatiënten met diabetes met de behandelend arts en leg dit vast in het patiëntendossier.
14
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
3.3 Hypoglykemie3.3.1 Inleiding hypoglykemie
Hypoglykemie is een zodanig laag bloedglucosegehalte (lager dan 4 mmol/l.), dat klachten en problemen kunnen ontstaan. Algemene oorzaken voor een te laag bloedglucosegehalte zijn onder andere (Heine, 2004):§ Te weinig (koolhydraten) of te laat gegeten (zonder
insuline aan te passen)§ Te veel, te hoge dosering bloedglucoseverlagende
tabletten of insuline§ Meer energie verbruikt zonder voeding of insuline aan
te passen§ Meer beweging dan normaal (meer energie verbruikt)§ Overmatig alcoholgebruik (alcohol geeft vaak eerst
een stijging van de bloedglucose door de suiker in de consumptie, op een later moment geeft het een daling van de bloedglucose door remming van de glucosenieuwvorming in de lever)
§ Verkeerde injectietechniek; lipodystrofie of bindweefselvorming in de spuitplaatsen geeft een minder voorspelbare opname van insuline uit het subcutane vetweefsel. Bij onverwachts vrijkomen van insuline kan het ook een oorzaak van hypoglykemie zijn.
§ Medicamenteuze oorzaken (onder andere bètablokkers, ACE-remmers kunnen een relatie hebben)
§ Stoornissen in de glucosetegenregulatie.
Symptomen hypoglykemieDe ernst van de symptomen van hypoglykemie kunnen per persoon en per situatie erg variëren van “een licht gevoel van onbehagen” tot ernstige klachten als gedragsstoornissen en zelfs bewusteloosheid. Onder een ernstige hypoglykemie verstaan we een te lage bloedglucose waarbij hulp van anderen nodig is om het op te merken en/of te verhelpen. We onderscheiden twee hoofdgroepen symptomen. Ten eerste de autonome waarschuwingssymptomen zoals zweten, trillen en een hongergevoel. Ten tweede de neuroglycopene symptomen, die het gevolg zijn van een tekort aan glucose in de hersenen. Deze symptomen zijn onder andere hoofdpijn, wazig zien, concentratie- en gedragsstoornissen. Soms komt het voor dat mensen, zowel met diabetes type 1 als 2, de waarschuwingssymptomen niet meer voelen of in sterk verminderde mate. Dat noemen we hypoglycaemie unawareness (zie ook paragraaf 3.3.2, autonome neuropathie).
3.3.2 Hypoglykemie in de setting van hemodialyse
Dialysepatiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op hypoglykemie. Hiervoor zijn verschillende factoren te benoemen die specifiek gerelateerd zijn aan het hebben van terminale nierinsufficiëntie en aan de dialyse als nierfunctievervangende therapie:§ Leefstijlveranderingen na start hemodialyse
Het streven naar een goede glucoseregulatie is een dagelijks balanceren met koolhydraten, etenstijden en geplande en niet-geplande activiteiten. Na de start van hemodialyse wordt dit balanceren moeilijker door de vele factoren die ingrijpen op de leefstijl zoals (Taillefer, 2008).
- Meervoudige dieetregels vanuit diabetes- en dialysebehandeling.
- Slechte voedingstoestand met soms gewichtsverlies door verminderde eetlust.
- Verstoring van het dagritme door dialysebehandelingen, reistijden of taxivervoer.
- De dialysebehandeling zelf kan het voedingspatroon verstoren doordat patiënten bijvoorbeeld niet kunnen eten tijdens dialyse (vooral bij lage bloeddruk) of door een verminderde eetlust bij vermoeidheid na de dialysebehandeling.
§ Afname insulinebehoefte- Voor start dialyse: het stadium van (pre)terminale
nierinsufficiëntie (KDOQI-stadia 4-5) wordt veelal gekenmerkt door een afname in de insulinebehoefte. Deze afname is even sterk bij DM type 1 en DM type 2 (Biesenbach, 2003, Snyder, 2004, Iglesias, 2008). Het voorkomen van hypoglykemie is in deze ziektefase een belangrijk punt van aandacht, zeker omdat in de voorgaande stadia van nierinsufficiëntie (KDOQI-stadia 1-3) insulineresistentie voorkomt en daardoor vaak hoge doseringen van orale medicatie of insuline worden gebruikt. Zie ook paragraaf 3.5.
- Na start van dialyse: na de start van dialyse (KDOQI-stadium 5) treedt vaak een verbetering van de perifere insulinegevoeligheid op, onder andere door verwijdering van afvalstoffen zoals ureum uit perifere weefsels en door behandeling van anemie (Snyder, 2004). Vooral bij een (verdere) afname van de restdiurese (eigen urineproductie) in het eerste jaar na de start van dialyse wordt een significante afname in de insulinebehoefte gezien (Biesenbach, 2003, Snyder, 2004).
15
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
§ Invloed dialyse- Ondanks glucose in het dialysaat: tijdens hemodialyse
wordt glucose uit de bloedbaan verwijderd. Het glucose in het dialysaat (meestal 1mg/l of 5,6 mmol/l.) vermindert wel het aantal hypoglykemieën tijdens dialyse, maar voorkomt het niet in alle gevallen (Mak, 2000, Burmeister, 2007).
- Na hemodialyse: een observationeel onderzoek door middel van 48-uurs continue glucose-metingen, liet zien dat glucosewaarden significant lager zijn op dialysedagen dan op niet- dialysedagen. Ook wanneer de koolhydraatintake op de verschillende dagen gelijk blijft. Het risico op asymptomatische hypoglykemie blijkt het grootst te zijn tijdens en de eerste 24 uur na dialyse (Kazempour, 2009).
- Veranderingen dialysevorm: veranderingen van dialysevorm kan een verandering in de insulinebehoefte geven. Het risico op hypoglykemie neemt bijvoorbeeld toe na de overgang van peritoneale dialyse naar hemodialyse omdat het glucoseaanbod in de spoelvloeistof bij peritoneale dialyse dan vervalt (Mak, 2000).
Ernstige hypoglykemieEen hypoglykemie komt bij dialysepatiënten met diabetes niet alleen vaker voor, maar kan zich ook ernstiger manifesteren. Beïnvloedende factoren voor een ernstige hypoglykemie (dit wil zeggen een situatie waarbij hulp van anderen nodig is) zijn de volgende.§ Afname glucosenieuwvorming vanuit de nier: een
verminderde nierfunctie gaat gepaard met een afname in de renale gluconeogenese met als gevolg een verminderde respons bij hypoglykemie waardoor de glucosewaarde verder kan dalen of de daling langer kan aanhouden (Gerich, 2001, KDOQI, 2007). Er wordt in de literatuur echter niet aangegeven hoe groot deze invloed is.
§ Cumulatie van bloedglucoseverlagende medicatie: zie paragraaf 3.5.
§ Autonome neuropathie: patiënten met diabetes
mellitus en terminale nierinsufficiëntie hebben vaak ernstige comorbiditeit zoals complicaties ten gevolge van autonome neuropathie (Stein, 2004). Autonome neuropathie kan (mede) leiden tot ernstige hypoglykemie onder andere door:- vertraagde maagontlediging of gastroparese; een
vertraagde of onvoorspelbare maagontlediging geeft een onvoorspelbare opname van koolhydraten en verstoort daarmee de koolhydraten–insulinebalans waardoor onvoorspelbare hypoglykemieën kunnen optreden.
- hypo-unawareness; hypo-unawareness is de Engelse term voor het onvermogen om de waarschuwingssignalen voor een lage bloedglucosewaarde op te merken of aan te voelen komen. Hierdoor kan een te lage bloedglucose minder goed of te laat worden opgemerkt. Bekende risicofactoren voor hypo-unawareness zijn langere diabetesduur, strikte regulatie met meer frequente hypoglykemieën en autonome neuropathie (Mak, 2000, Biesenbach, 2003).
§ Persoonsfactoren, niet (tijdig) herkennen: het vroegtijdig herkennen en handelen bij een (te) lage bloedglucose is belangrijk. Voor patiënten die dialyseren is het niet altijd eenvoudig het onderscheid te maken tussen klachten van een lage bloeddruk (hypotensie) of lage bloedglucosewaarde (hypoglykemie). Dit verhoogt het risico dat de patiënt bij een hypoglykemie niet adequaat handelt met inname van snelle suikers maar bijvoorbeeld even gaat liggen in de veronderstelling dat het klachten van de bloeddruk zijn.
§ Persoonsfactoren, onvoldoende glucose-intake: voor de dialysepatiënt kan de vochtbeperking een barrière zijn om voldoende vloeibare dranken (te durven) drinken. Glucose-gel (klein volume van 18ml) kan hier een praktisch hulpmiddel zijn om bij een vochtbeperking toch de benodigde 20 gr snelle koolhydraten in min of meer vloeibare vorm in te kunnen nemen.
Conclusie
Niveau 2Dialysepatiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op hypoglykemie.
B Biesenbach, 2003, Burmeister, 2007, Kazempour, 2009D Iglesias, 2000, KDOQI, 2007, Mak, 2000, Snyder, 2004, Taillefer 2008
Niveau 2Een hypoglykemie komt bij dialysepatiënten met diabetes niet alleen vaker voor, maar kan ook ernstiger verlopen.
Het risico op asymptomatische hypoglykemie lijkt het grootst te zijn in de eerste 24 uur na dialyse.
B Biesenbach, 2003, Kazempour, 2009D Gerich, 2001, KDOQI, 2007, Mak 2000, Stein, 2004
16
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Overwegingen§ Voor patiënten met diabetes is de start van dialyse een
nieuwe situatie met veelal onbekende beïnvloedende factoren op de glucoseregulatie. Preventie van hypoglykemie is, zeker in deze fase, een belangrijk behandeldoel in het streven naar een optimale glucoseregulatie en een optimaal welbevinden van de patiënt.
§ De meeste hypoglykemieën kunnen effectief worden verholpen door het innemen van glucose of koolhydraathoudende dranken. In principe is 20 gram glucose voldoende om de glucosespiegel zover te doen stijgen dat het gevaar is geweken. Inname van glucose kan in de vorm van druivensuiker (6-7 tabletten), suikerklontjes, of een glas (ongeveer 30ml) suikerhoudende limonadesiroop (NDF voedingsrichtlijn, 2006). Als het tijdstip van de hypoglykemie niet voor de maaltijd is dan is het advies ook langzame koolhydraten te eten anders is de kans op terugval aanwezig.
§ Na de start van dialyse is het belangrijk dat diabeteseducatie wordt voortgezet, gericht op het ondersteunen van de patiënt in deze veranderde ziektefase waarin hij of zij opnieuw moet leren en ervaren welke invloed dialyse heeft op de glucoseregulatie.
§ Periodieke controle van de spuitplaatsen en zo nodig herinstructie van de spuittechniek zijn belangrijke preventieve interventies om lipodystrofie als medeoorzaak van hypoglykemie te voorkomen (EADV de uitvoering van zelfcontrole 20047).
§ Hypoglykemie veroorzaakt vaak onzekerheid en angst bij personen met diabetes mellitus, hun familieleden en vrienden. Deze angst vormt vervolgens een veel voorkomende barrière voor het bereiken van een zo goed mogelijke regulatie.
§ Na het doormaken van een ernstige hypoglykemie moet de situatie altijd met de patiënt worden nabesproken, enerzijds om de mogelijke oorzaak te achterhalen en herhaling te voorkomen. De kans op een hernieuwde hypoglykemie is groter in de eerste 24 uur na een doorgemaakte hypoglykemie. Anderzijds is het belangrijk de mogelijke gevolgen van de hypoglykemie, zoals angst, te bespreken.
§ Daarnaast is het aan te bevelen de afspraken hoe te handelen bij een hypoglykemie tijdens hemodialyse vast te leggen in een afdelingsprotocol. Denk hierbij vooral aan afspraken voor de situatie waarin een patiënt niet (meer) aanspreekbaar is; afspraken ten aanzien van het toedienen van glucose intraveneus en wie te raadplegen.
3.4 Hyperglykemie3.4.1 Inleiding hyperglykemie
Men spreekt van hyperglykemie bij te hoge bloedglucosewaarden. Over het algemeen worden hierbij glucosewaarden boven de 10 mmol/l. aangehouden. Oorzaken voor een te hoog bloedglucosegehalte zijn onder anderen (Heine, 2004) de volgende.
§ Te veel (koolhydraten) gegeten (zonder insuline aan te passen).
§ Onvoldoende dosering van de medicatie ( tabletten of insuline).
§ Onvoldoende werking van insuline (insulineresistentie).§ Te weinig lichaamsbeweging (minder energie verbruikt,
bijvoorbeeld op dialysedagen).
Aandachtspunten/tips
§Anticipeer op het verhoogde risico op (ernstige) hypoglykemie bij dialysepatiënten met diabetes door het onderwerp hypoglykemie als een essentieel en altijd terugkerend onderwerp te integreren in de diabeteseducatie op de dialyseafdeling.
§ Informeer patiënten over dialysegerelateerde risicofactoren voor hypoglykemie.§Houd rekening met een mogelijke afname van insulinebehoefte in het eerste jaar na start van
hemodialyse, vooral als de restdiurese afneemt.§ Informeer patiënten over het adequaat innemen van koolhydraten bij hypoglykemie in
combinatie met dieet- en vochtbeperkingen.§ Informeer patiënten over symptomen van hypoglykemie en hoe onderscheid te kunnen maken
tussen klachten van lage bloedglucose of lage bloeddruk.§Gebruik glucosehoudende dialysevloeistoffen om het risico op hypoglykemie tijdens dialyse te
verkleinen (echter; dialysebeleid nefroloog)§ Implementeer een protocol op de dialyseafdeling met afspraken over hoe te handelen in
situatie van (ernstige) hypoglykemie tijdens dialyse.
17
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Aandachtspunten/tips
§ Informeer dialysepatiënten met diabetes over het herkennen van klachten van hyperglykemie en over het onderscheid tussen overeenkomstige klachten die dialysegerelateerd kunnen zijn.
§ Houd rekening met hyperglykemie als belemmering voor therapietrouw aan vochtbeperking.
§ Adviseer patiënten om dagcurves te maken op dialyse en niet-dialysedagen om het effect van dialyse op de bloedglucose te evalueren.
§ Infecties of andere ziektes: diabetes mellitus gaat, vooral bij slechte regulatie, gepaard met een verhoogde infectieneiging (veelal infecties van huid, blaas, urinewegen en longen). Omgekeerd kan een infectie de glucoseregulatie fors ontregelen en zijn onverklaarbare hoge glucosewaarden wellicht een eerste teken van infectie).
§ Stress: bij stress komen ‘stresshormonen’ zoals adrenaline vrij die de diabetesregulatie kunnen verstoren. Daarnaast is er bij stress soms sprake van een gewijzigde levensstijl zoals een minder gezond voedingspatroon (stress afreageren door meer te eten, drinken of roken), minder fysieke activiteit en een meer nonchalante zelfzorg. Stress kan ook een negatieve impact hebben op de stemming en gedragingen die belangrijk zijn voor het managen van de diabetes.
§ Bepaalde medicijnen zoals corticosteroïden of afweerremmende medicatie: deze medicijnen kunnen hyperglykemie veroorzaken door bijwerkingen als remming van de glucoseopname in perifere weefsels, blokkade van de insulineafgifte door de Bètacellen, vermindering van de perifere insulinegevoeligheid. Dit kan aanleiding zijn tot ontregelingen van de bloedglucosespiegel bij mensen die al bekend zijn
met diabetes. De medicijnen kunnen ook de aanleiding zijn tot het (soms tijdelijk) ontwikkelen van hoge glucosewaarden bij mensen die niet bekend zijn met diabetes.
§ Verkeerde spuittechniek en/of lipodystrofie op de spuitplaatsen: lipodystrofie kan een vertraagde of onvolledige opname van insuline geven uit het subcutane vetweefsel.
SymptomenHet is het belangrijk om hyperglykemie tijdig te herkennen en te behandelen. Een langdurig verhoogde bloedglucosespiegel zal de kans op complicaties op de langere termijn vergroten. Algemene symptomen van hyperglykemie zijn onder andere: § Meer plassen (polyurie)§ Veel dorst en veel drinken (polydipsie)
§ Droge tong en mond§ Vermoeidheid, slaperigheid§ Gewichtsverlies§ Wazig zien§ Misselijkheid en soms braken§ Infecties of langzame genezing ervan§ Keto-acidotische ontregeling met verzuring/daling
lichaam pH (ernstige ontregeling)
3.4.2 Hyperglykemie in de setting van hemodialyse
Overwegingen§ Herkennen symptomen hyperglykemie: het
herkennen van een periode van hyperglykemie is voor patiënten niet altijd even gemakkelijk. Symptomen hoeven namelijk niet altijd op te treden. Voor diabetespatiënten die dialyseren is het daarnaast nog extra lastig om in deze situatie onderscheid te maken tussen bovenstaande klachten van hyperglykemie en de min of meer overeenkomstige klachten die patiënten aangeven en die dialysegerelateerd (kunnen) zijn, zoals dorst, droge mond, moeheid. Zelfcontrole van de bloedglucose is in dit kader een belangrijk hulpmiddel voor het signaleren hyperglykemie.
§ Hyperglykemie kan therapietrouw aan vochtbeperking bemoeilijken: hyperglykemie kan, ook indien er geen restdiurese is, een toename van het dorstgevoel geven. Therapietrouw ten aanzien van de vochtbeperking kan hierdoor extra bemoeilijkt worden en leiden tot (te) grote gewichtstoename tussen de dialyses (Versluijs, 2003).
§ Reactieve hyperglykemie: na dialyse kan een reactieve van hyperglykemie optreden. Tijdens dialyse treedt er soms een snelle daling van de bloedglucosespiegel op (Kazempour, 2009). De hormonale respons die als reactie optreedt, kan hyperglykemie na dialyse veroorzaken (Abe, 2007). Verder onderzoek naar de effecten van hemodialyse op de glucoseregulatie is gewenst.
ConclusieGeen evidence based conclusies
18
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
3.6 Medicatie3.6.1 Orale bloedglucoseverlagende medicatie
Een verminderde nierfunctie (KDOQI-stadia 3-5) kan gepaard gaan met een afname in de klaring van geneesmiddelen en hun actieve metabolieten, als althans het geneesmiddel renaal geklaard wordt. Dit kan leiden tot cumulatie van het geneesmiddel en tot een langere werkingsduur (halfwaardetijd) of zelfs tot toxische waarden (Charpentier, 2000, Rave, 2001, Snyder, 2004). Bijwerkingen die bij het gebruik van orale bloedglucoseverlagende medicatie kunnen voorkomen zijn:§ Hypoglykemie: dit komt vooral voor bij gebruik van
sulfonylureum-derivaten (Snyder, 2004, KDOQI, 2006). § Lactaatacidose of melkzuuracidose: dit is een zeldzame
maar ernstige bijwerking die kan voorkomen bij het gebruik van metformine (Rave, 2001, Snyder, 2004). Vanaf een klaring van minder dan 60 ml/min dient een doseringsaanpassing overwogen te worden.
Een vergevorderd stadium van nierfalen (klaring lager
dan 30ml/min of dialyse) geldt als één van de contra-indicaties (KDOQI, 2006).
Er zijn verschillende orale bloedglucoseverlagende middelen op de markt. Tabel 5 omvat de KDOQI-aanbevelingen voor het gebruik van orale bloedglucoseverlagende medicatie bij nierfalen (KDOQI, 2006).
Overweging§ Gliclazide: Gliclazide is een sulfonylureumderivaat.
Ondanks dat metabolisering (omzetting) in de lever plaatsvindt kan Gliclazide bij een verminderde renale klaring toch bijdragen aan het vergrote risico op hypoglykemie. Eliminatie of verwijdering van het geneesmiddel vindt namelijk plaats door de nieren.
De KDOQI-richtlijn vermeldt dat Gliclazide zonder dosisaanpassing gebruikt kan worden. Hierbij wil de werkgroep de volgende opmerkingen en kanttekeningen plaatsen.- Ondanks de vermelding in de KDOQI-richtlijn is
er weinig bewijs(kracht) voor veilig gebruik van
3.5 Voeding Goede voeding is een belangrijke basis voor normoglykemie. Inhoudelijke voedingsadviezen en zelfmanagementstrategieën zijn te vinden in ‘NDF-voedingsrichtlijnen bij diabetes mellitus (2006)8. Het opvolgen van deze voedingsrichtlijn wordt als belangrijke bijdrage gezien bij het verwezenlijken van de algemene doelstellingen van de diabetesbehandeling.
Voedingsrichtlijnen bij hemodialyse zijn belangrijk voor behandeldoelen gericht op de elektrolyten-balans, de eiwitintake, een optimale vochtbalans en het voorkomen van gewichtstoename tussen de dialyses (Richtlijn voeding bij dialyse, 2008)9. Het combineren van alle adviezen uit de verschillende richtlijnen vormt een complexe uitdaging voor het zelfzorgvermogen van patiënten en de begeleiding door de diëtist van de dialyseafdeling is hierin onmisbaar. De diëtist geeft praktische adviezen en ondersteuning om de richtlijnen voor diabetes en dialyse in het dagelijks leven toe te passen. De verpleegkundige heeft een belangrijke signalerende rol om problemen vroegtijdig te onderkennen (Taillefer, 2008).
OverwegingenBij aanvang van dialyse kunnen de voedingsadviezen vanuit de verschillende richtlijnen door patiënten als tegenstrijdig ervaren worden.
§ Gezonde voeding versus dieet; het voedingadvies bij diabetes heeft een gezonde voeding als uitgangspunt.
Bij hemodialyse is er sprake van een dieet met vele aandachtspunten en beperkingen zoals voor natrium, kalium, fosfaat en eiwit.
§ Voorkomen van overgewicht versus voorkomen van ondervoeding; bij diabetes is de aandacht gericht op een gezond gewicht en bij overgewicht is het advies te streven naar gewichtsreductie. Bij hemodialyse is de aandacht vooral gericht op het behouden van een goede voedingstoestand en het voorkomen van ondervoeding. Patiënten worden hierin vaak gestimuleerd extra te eten.
§ Ruim gebruik versus beperking van groente en fruit; voldoende ruim gebruik van groente en fruit geldt als onderdeel van gezonde voeding. Bij hemodialyse geldt vaak een beperking van deze voedingsmiddelen in verband met het kaliumgehalte en de vochtbeperking.
§ Een ruime vochtintake versus vochtbeperking; gezonde voeding omvat een ruime vochtintake (1500-2000ml per dag). Bij hyperglykemie krijgen patiënten het advies extra te drinken om uitdroging te voorkomen. Bij hemodialyse geldt vaak, afhankelijk van de restdiurese, een vochtbeperking met een inname van 500-1000ml vocht per dag.
19
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Tabel 5. KDOQI 2006 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
SU 1e generatie Tolbutamide Vermijden (risico op hypoglykemie)
SU 2e generatie GliclazideGlibenclamideGlimepiride
Geen dosisaanpassing (* zie overweging)Vermijden (risico op hypoglykemie)Vermijden (risico op hypoglykemie)
a-glucosidase-remmer Acarbose Vermijden
Biguanides Metformine Vermijden (risico op lactaatacidose)
Meglitinides Repaglinide Geen dosisaanpassing
Thiazolidinediones PioglitazonRosiglitazon
Geen dosisaanpassing volgens KDOQI-richtlijn Voor Nederland zie overweging.
Incretine mimeticum ExenatideLiraglutide
Geen dosisaanpassing
DPP-4 remmer SitagliptineVildagliptineSaxagliptine
Dosisreductie met 75% (25 mg/dag)
Gliclazide bij ernstig nierfalen. - De KDOQI-richtlijn is een Amerikaanse richtlijn en
geldt daarmee niet als richtlijn voor de Europese of Nederlandse situatie.
- Er is geen Europese uitspraak over Gliclazide bij nierfalen door The European Medicine Agency (EMA)10.
- In het farmacotherapeutisch kompas geldt ernstige nierinsufficiëntie als contra-indicatie voor gebruik
van glicazide11.- Concluderend is het aan de behandelend arts om in
individuele situatie te kiezen voor Gliclazide, al dan niet in gereduceerde dosering, of voor de start van insulinetherapie.
§ Rosiglitazon: de CHMP, het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelen-agentschap EMA waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen is vertegenwoordigd, heeft in verband met een groter risico van hartaandoeningen, de Europese Commissie geadviseerd de handelsvergunningen voor Avandia®, Avandamet® en Avaglim® te schorsen in heel Europa. Dit betekent dat geneesmiddelen die rosiglitazon bevatten niet meer beschikbaar zullen zijn.
§ Pioglitazon: Pioglitazon kan vochtretentie veroorzaken waardoor verergering of uitlokking van hartfalen kan optreden, met name bij combinatie met insuline of hartfalen in de anamnese. Om deze reden wordt, ondanks het advies in de KDOQI-richtlijn, pioglitazon in de praktijk niet voorgeschreven aan diabetespatiënten die dialyseren.
3.6.2 Insuline en insulinetherapie
In tegenstelling tot endogene insuline wordt exogene insuline (insuline toegediend door middel van injectie) grotendeels door de nieren uitgescheiden. Een verminderde renale klaring geeft dus ook een verminderde klaring van exogene insuline en daarmee een langdurige beschikbaarheid van de insuline (Quellhorst, 2002, Snyder, 2004, KDOQI, 2006, Iglesias, 2008).
In de diabetespraktijk zijn er verschillende handleidingen beschikbaar voor het toepassen van insulinetherapie voor diabetespatiënten in het algemeen (Houweling, 2009/2010; protocollaire diabeteszorg12, Hoogenberg et al; 2009). Er zijn echter geen praktische handleidingen voor insulinetherapie voor de setting van dialyse. Wel zijn, vanuit de literatuur, de volgende aandachtspunten verzameld.
§ Verlengde halfwaardetijd van insulines geeft verhoogd risico op hypoglykemie
Een langere halfwaardetijd door een verminderde renale klaring van geneesmiddelen zoals insuline verhoogt het risico op cumulatie en daarmee het risico op hypoglykemie. De combinatietherapie van orale bloedglucoseverlagende medicatie en insuline geeft een extra risico (Snyder, 2004). In de praktijk betekent dit dat er eerder dan bij diabetespatiënten zonder nierinsufficiëntie gestart wordt met insulinetherapie.
20
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
§ Dosisreductie om het risico op hypoglykemie te verkleinen- In de fase van predialyse en de voorbereiding op
de start van nierfunctievervangende therapie is het voorkomen van hypoglykemie een belangrijk behandeldoel. Bij een verder dalende klaring (eGFR lager dan 20ml/min) wordt een (preventieve) dosisreductie van 25-50% van de oorspronkelijke dagdosis geadviseerd (Aronoff, 1999, Charpentier, 2000, Snyder, 2004, Iglesias, 2008).
- Er zijn beperkte onderzoeksgegevens voor de fase na de start van dialyse. Volgens Loipl (2005) en Biesenbach (2003) treedt, bij DM type 2, een verdere afname van de insulinebehoefte op, onder andere door afname van de insulineresistentie door verwijdering van afvalstoffen uit de perifere circulatie. Een andere beïnvloedende factor voor een dalende insulinebehoefte is afname van de restklaring of diurese. Hierbij adviseren zij de volgende dosisreductie van insuline:
o Diurese >500 ml/dag: reductie van insulinedosis 0-7%
o Diurese <500 ml/dag: reductie van insulinedosis 29-41%
- Evalueer de insulinedosering op dialyse en niet-dialysedagen: op basis van het gegeven dat glucosewaarden op dialysedagen mogelijk lager zijn dan op niet-dialysedagen lijkt een aangepast insulineadvies met een reductie van de insuline op dialysedagen gewenst (Kazempour, 2009). Door de patiënt zelf gemeten bloedglucosedagcurves kunnen een leidraad zijn voor de insulinedosering. Er zijn in de literatuur hiervoor echter geen concrete aanbevelingen gevonden. Aanvullend onderzoek in de praktijk is hier gewenst.
§ Insulineregimes- Voor de algemene diabetespopulatie is aangetoond
dat intensieve insulinetherapie (vier maal daags insuline-injecties of insulinepomptherapie (CSII; Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) meer effectief is dan conventionele insulinetherapie (tweemaal daags insuline) ter voorkoming van diabetesgerelateerde complicaties zoals diabetische nefropathie. Dit geldt zowel voor diabetes type 1 (DCCT, 1993) als voor diabetes type 2 (Shichiri, 2000).
Er zijn geen studies over de effecten van intensieve insulinetherapie bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Toepasbaarheid binnen deze patiëntengroep vindt plaats op grond van de
positieve effecten op de glucoseregulatie bij algemene populatie.
- Voor het gebruik van een meer conventioneel insulineregime is aangetoond dat een adequate glykemische regulatie voor diabetespatiënten die dialyseren ook haalbaar is met een tweemaal daags regime met een mix van middellangwerkende en kortwerkende insuline (bijvoorbeeld Novomix®, Humamix®) (Mak, 2000, Iglesias 2008).
§ InsulinesoortenNaast de normale humane insulinesoorten zijn er nieuwere insulineanalogen op de markt. Beide insulinesoorten worden in de praktijk van dialyse toegepast volgens de gangbare diabetesrichtlijnen. Voor de laatste ontwikkeling, de insulineanalogen, is in de literatuur de volgende informatie gevonden.
- Ultrakortwerkende insulineanaloog: vanwege de korte werkingsduur kan deze insuline effectief zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen (Apidra®, NovoRapid®, Humalog®). Dit advies geldt niet indien patiënt bekend is met klachten van gastroparese omdat de ultrakortwerkende insuline bij een vertraagde maagontlediging juist tot hypoglykemie direct na de maaltijd kan leiden. Ultrakortwerkende insulineanalogen behouden dezelfde farmacodynamische eigenschappen bij ernstige nierinsufficiëntie. De werkingsduur blijft hiermee voorspelbaar (Rave, 2001, Snyder, 2004).
- Langwerkende insulineanalogen: over het gebruik van langwerkende analogen (insuline glargine (Lantus®) en insuline determir (Levemir®) bij patiënten die dialyseren geeft de literatuur tegenstrijdige adviezen. Vanwege het risico op verlengde werkingstijd is enerzijds, ter preventie van hypoglykemieën, het advies deze langwerkende insulines te vermijden. Anderzijds blijken deze insulines, door de stabiele werking, in de praktijk toegepast te kunnen worden (Snyder, 2004).
- Ersoy (2006) beschrijft in een case report dat insuline glargine veilig en effectief toegepast kan worden bij patiënten met ernstig nierfalen en patiënten die dialyseren, waarbij een positief effect op het HbA1c, zonder verhoogd risico op hypoglykemie, werd gerapporteerd.
- Voor insuline determir zijn geen studies bekend bij patiënten met diabetes mellitus en ernstige nierinsufficiëntie. In de dagelijkse praktijk zijn geen nadelen bekend bij gebruik van deze insuline.
21
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Overweging§ Bewijskracht: de werkgroep wijst erop dat, door het
ontbreken van goede klinische studies bij nierfalen de evidence rondom het gebruik van insuline door deze patiëntengroep veelal gebaseerd is op theoretische beschouwingen of expert opinions. Het is daarom wenselijk om in alle individuele situaties en keuzemomenten te overleggen met de behandelend arts.
§ Burnt-out diabetes: na start van hemodialyse kan de insulinebehoefte van patiënten met DM type 2 zo ver afnemen dat lage doseringen van orale medicatie of insuline geheel gestaakt kunnen worden. Dit gegeven wordt in de literatuur beschreven als Burnt-Out Diabetes. Dit fenomeen blijkt voor te komen bij ongeveer 30% van de dialysepatiënten met diabetes type 2 en diabetische nefropathie als oorzaak van nierfalen. De achterliggende pathofysiologie is multifactorieel (Kalantar-Zadeh, 2009).
Conclusie
Niveau 2
Bloedglucoseverlagende medicatie (tabletten en insuline) kan hypoglykemie veroorzaken bij dialysepatiënten met diabetes onder andere door een verminderde klaring van geneesmiddelen en het effect van de dialyse.
B Biesenbach, 2003, Kazempour, 2009, Shichiri, 2000D Charpentier, 2000, Kalantar-Zadeh, 2009, KDOQI, 2006, Iglesias, 2008, Mak, 2000, Quellhorst, 2002, Rave, 2001, Snyder, 2004, Stein, 2004, Ersoy, 2006
Aandachtspunten/tips
§ Overweeg, in overleg met de medische behandelaar, een preventieve dosisreductie van bloedglucoseverlagende medicatie (tabletten en insuline) bij de start van hemodialyse en verdere afname van de nierfunctie (vooral bij afname van de restdiurese).
§ Evalueer de insulinedosering op dialyse en niet-dialysedagen.§ Overweeg, in overleg met medische behandelaar, het gebruik van kortwerkende
insulineanalogen om het risico op hypoglykemie te verkleinen.
3.7 Monitoring (zelfcontrole van de bloedglucose)
3.7.1 Zelfcontrole algemeen
Zelfcontrole, het zelf meten en registreren van bloedglucosewaarden, is een onmisbaar hulpmiddel om normoglykemie te bereiken. Het verschaft inzicht in factoren die de bloedglucosewaarden beïnvloeden en op basis van gevonden waarden kunnen insulinedoseringen worden aangepast. De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) beschouwt de zelfcontrole als een hoeksteen van de zelfzorg en begeleiding van mensen met diabetes mellitus (NDF-richtlijn zelfcontrole, 2003)13.Algemene aanbevelingen voor de uitvoering van zelfcontrole zijn terug te vinden in de ‘richtlijn uitvoering van zelfcontrole’ van EADV (2004)14.
Algemene indicaties voor zelfcontrole: de indicatie wordt bepaald door de mogelijkheden van behandeling en begeleiding. Zelfcontrole is in principe aangewezen voor alle mensen met diabetes mellitus die insuline gebruiken.
Doelstellingen zijn:§ inzicht vergroten in de aard en het verloop van het
ziektebeeld;§ vaststellen van het effect van (potentieel) onregelende
factoren, zoals:- afwijkingen in maaltijd (hoeveelheid, tijdstip)- inspanningen waaronder sport- lichamelijke en/of psychische stress- andere ziekten zoals infecties;
§ bepalen of aanpassen van de insulinedosis, de aard van de te gebruiken insuline en de toedieningen verdeeld over de dag;
§ opsporing van acute ontregelingen waaronder hypo- of hyperglykemie, met of zonder symptomen (NDF, 2003).
22
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Conclusie
Niveau 3
Zelfcontrole van de bloedglucose is en blijft ook na start van dialyse belangrijk voor het inzicht in het glucoseverloop bij patiënten die insuline gebruiken.
Zelfcontrole is een belangrijk instrument om inzicht te verkrijgen in de glykemische regulatie aangezien het HbA1c bij dialyserende patiënten niet altijd een even betrouwbare maat is voor de glucoseregulatie.
B Kazempour, 2009D Ansari, 2003, Charpentier, 2000, Mak, 2000, Mehmet, 2000, Snyder, 2004
Aandachtspunten/tips
§Ondersteun dialysepatiënten met diabetes die insuline gebruiken om te komen tot een adequate zelfcontrole van de bloedglucose.
§Adviseer patiënten om dagcurves te maken op zowel dialyse als op niet-dialysedagen, vooral na veranderingen in dialysevorm of dialyse-intensiteit.
§Adviseer patiënten bij subjectieve klachten de bloedglucose te meten om het onderscheid te (kunnen) maken tussen klachten van lage bloedglucose en klachten van lage bloeddruk.
§Bij verhoogd risico op asymptomatische hypoglykemie lijkt het wenselijk om tijdens en 24 uur na dialyse de bloedglucosewaarden extra te controleren.
3.7.2 Zelfcontrole in de setting van dialyse
Na de start van dialyse is het belangrijk dat zelfcontrole niet naar de achtergrond verschuift maar wordt voorgezet. Specifieke argumenten in relatie tot dialyse hiervoor zijn:§ Zelfcontrole is een belangrijk instrument om inzicht te
verkrijgen in de glykemische regulatie aangezien het HbA1c bij dialyserende patiënten niet altijd een even betrouwbare maat is voor de glucoseregulatie (zie p.3.1.2) (Ansari, 2003, Charpentier, 2000, Mak, 2000, Snyder, 2004).
§ Een andere beperking van de HbA1c-bepaling is dat het geen informatie geeft over het verschil in
glucoseverloop op dialyse- en niet-dialyse dagen. Zelfcontrole op dialyse en niet-dialyse dagen geeft inzicht in het effect van dialyse op de glucoseregulatie, de relatie met de voeding en de wisselingen in het dagelijkse activiteitenpatroon. Gezien het verhoogde risico op (asymptomatische) hypoglykemie binnen 24 uur na dialyse is het belangrijk dat patiënten zich bewust zijn van dit fenomeen en dat op deze momenten de glucosewaarden extra gecontroleerd worden (Kazempour, 2009).
§ De start van hemodialyse is een nieuwe situatie waarin het glucoseverloop en de veranderingen in insulinebehoefte niet goed te voorspellen zijn. Zelfcontrole geeft het inzicht in het glucoseverloop en de veranderingen in de insulinebehoefte bij individuele patiënten. Zelfcontrole kan een belangrijk hulpmiddel zijn voor het herstel van de insuline-glucosebalans (Mehmet, 2001).
§ Het is voor dialysepatiënten met diabetes niet altijd eenvoudig het onderscheid te kunnen maken tussen
symptomen van lage bloeddruk en symptomen van lage bloedglucose. Het meten van de bloedglucose (en uiteraard ook bloeddruk) helpt de patiënt het onderscheid hierin te maken en daardoor adequaat te kunnen handelen.
§ Door zelfcontrole signaleert de patiënt lage glucosewaarden en dit is bij hypo-unawareness een belangrijk hulpmiddel om (ernstige) hypoglykemieën te voorkomen.
Overweging§ Continue glucosemeting: onderzoek heeft aangetoond
dat het continue glucose meten gedurende 48 uur een betrouwbare meetmethode is voor de glykemische regulatie van patiënten met diabetes mellitus en hemodialyse (Kazempour, 2009, Riveline, 2009). Kanttekening hierbij is dat de korte duur van onderzoek een beperking kan zijn voor het verkrijgen van een goed inzicht in het glucoseverloop.
§ Capillaire bloedafname: voor zelfcontrole in de thuissituatie is een capillair bloedmonster nodig.
De richtlijn ‘verpleegkundige zorg voor de inwendige
vaattoegang voor hemodialysepatiënten’ heeft als aanbeveling geen veneuze bloedmonsters af te nemen aan de shuntarm15. Er wordt geen uitspraak gedaan over het afnemen van een capillair bloedmonster, ook niet in de context van verhoogd risico op ischemie ulcera van de hand (stealsyndroom). Ischemie komt bij 3,7-5% van de hemodialysepatiënten voor en het hebben van diabetes mellitus geldt als een van de risicofactoren. Aanvullend onderzoek is hier gewenst.
23
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Overwegingen
§ Cardiovasculaire risicofactoren: patiënten met diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie hebben een sterk verhoogde kans op overlijden door hart- en vaatziekten. De traditionele risicofactoren zoals hyperglykemie, hypertensie, dyslipidemie, roken en bewegingsarmoede spelen hierin een rol. Daarnaast zijn er ook specifieke nierinsufficiëntiegerelateerde risicofactoren zoals de (verminderde) nierfunctie, proteïnurie, anemie, volumeoverbelasting, uremie, verstoord calciumfosfaatmetabolisme en inflammatie.Deze combinatie van factoren vereist bij deze doelgroep, net als bij de algemene diabetes-populatie, een doelgerichte en brede multifactoriële benadering (Gaede, 2003). Centraal hierin staat het bevorderen van een gezonde leefstijl omdat met factoren als een gezonde voeding, voldoende bewegen, niet roken, en een goed gewicht, meerdere risicofactoren tegelijkertijd positief beïnvloed worden. Leefstijlinterventies, de interventies ter bevordering van bovengenoemd gezond gedrag, zijn geen vrijblijvende adviezen maar zijn essentieel onderdeel van een intensieve begeleiding om mensen bewust te maken van de gevolgen van hun leefwijze en ondersteuning te bieden in verandering naar gezond gedrag.
§ Diabetescomplicaties: patiënten met diabetische nefropathie als oorzaak van nierfalen hebben meestal ook andere complicaties van diabetes zoals diabetische retinopathie, diabetische perifere en autonome neuropathie, diabetische voetproblemen, vervroegde arteriosclerose en hart- en vaatziekten.
Regelmatige controle van de diabetescomplicaties is, ook na aanvang van dialyse, noodzakelijk om het verloop hiervan te monitoren en problemen vroegtijdig te signaleren.
De complexiteit van de combinatie van factoren benadrukt het belang van multidisciplinaire samenwerking met betrokken disciplines zoals arts, diëtetiek, medisch maatschappelijk werk en diabetes- en dialyseverpleegkundigen (Game, 2006, McMurray, 2002, Mensing, 2004, Morbach, 2001).
§ Dialysecomplicaties: naast de bovengenoemde diabetescomplicaties bestaan er verscheidene, zogenaamde dialysecomplicaties die vaker voorkomen of die zich ernstiger manifesteren bij patiënten met diabetes. Enkele voorbeelden hiervan zijn:
§ shuntproblemen (ten gevolge van vaatproblemen)
§ infecties§ stealsyndroom met als complicatie
ischemische ulcera handen (shuntarm)§ calcificaties met als complicatie ischemische
ulcera (onder andere aan handen, voeten)§ hemodynamische instabiliteit: bijvoorbeeld
hypotensie tijdens en na dialyse.Voor deze eerste versie van Dialyse Document Diabetes is gekozen voor afbakening van onderwerpen vanuit het perspectief van de diabetesbehandeling en worden bovengenoemde complicaties niet verder uitgewerkt. Advies is het onderwerp ‘dialysecomplicaties’ mee te nemen als één van de mogelijke thema’s voor een volgende uitgave.
3.8 Diabeteseducatie: risicofactoren en complicaties
Voetnoten hoofdstuk 3:
5 www.diabetesfederatie.nl 6 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guideline_diabetes/ 7 www.eadv.nl/ 8 http://www.diabetesfederatie.nl/ndf/downloaden-documenten.html 9 http://www.nefro.nl/home/richtlijnen/richtlijnen/richtlijn-voeding-10 http://www.ema.europa.eu11 http://www.fk.cvz.nl12 www.diabetes2.nl13 www.diabetesfederatie.nl/zorg/richtlijnen.html14 www.EADV.nl15 www.LVDT.nl
24
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Peritoneale dialyse (PD) maakt gebruik van het buikvlies (peritoneum), een natuurlijk membraan dat de buikholte bekleedt. Er zitten kleine poriën in het membraan zodat het werkt als een filter. Afvalstoffen en vocht uit het bloed kunnen hierdoor passeren. Door middel van een katheter laat de patiënt een aantal malen per dag dialysaat (spoelvloeistof) inlopen. Het onttrekken van vocht uit het lichaam wordt geregeld door toevoeging van glucose aan de spoelvloeistof. Een deel van deze glucose wordt vanuit de buikholte in het bloed opgenomen (Versluijs, 2003).
Er wordt voor peritoneale dialyse gebruikgemaakt van vloeistoffen met verschillende glucoseconcentraties. Hoe meer glucose er in de spoelvloeistof zit, hoe groter de wateraanzuigende kracht. Dit heeft als voordeel dat er meer water uit het bloed verwijderd wordt. Het nadeel is dat het hyperglykemie kan veroorzaken en gewichtstoename door de extra calorie-intake in de vorm van glucose, gemiddeld is dit ongeveer 300 kcal/dag (Dasgupta, 2005).
Hoofdstuk 4. Glucoseregulatie en peritoneale dialyse
4.1 Inleiding peritoneaal dialyse
4.2 Glucoseregulatie in de setting van peritoneale dialyseNet als hemodialyse kan de start van peritoneale dialyse leiden tot verbetering van de perifere insulinegevoeligheid en dit kan, ondanks de glucose in de dialysevloeistof, een daling in de insulinebehoefte geven. In de praktijk wordt echter bij de meeste mensen een stijging van de insulinebehoefte gezien met de noodzaak voor verhogen van de insulinedosering (Szeto, 2007).
Beïnvloedende factoren voor hyperglykemie/toename van de insulinebehoefte zijn de volgende.§Gebruik van glucosehoudend dialysaat of de overstap
op hogere concentratie glucose dialysaat (Kobayashi, 2000, Dasgupta, 2005).
§Gewichtstoename door extra glucosecalorieën in dialysevloeistof (Dasgupta, 2005).
§Therapieveranderingen binnen de peritoneale dialyse zoals van APD (Automatische Peritoneale Dialyse) naar CAPD (Continue Ambulante Peritoneale Dialyse) of omgekeerd; wanneer peritoneale vloeistof lang(er) in de buikholte blijft, gaat het lichaam de glucose in aanzienlijke mate resorberen waardoor er veel glucose in het lichaam komt (Mak, 2000).
§Peritonitis: dit is een infectie van het buikvlies, meestal veroorzaakt door bacteriën die via de katheter binnenkomen. Bij een peritonitis verandert de doorlaatbaarheid van het peritoneum, onder andere door toegenomen flow en door capillaire lekkage door toegenomen capillaire permeabiliteit.
Dit leidt tot een toename van de opname van glucose in het lichaam (Versluijs, 2003). Ook geeft een peritonitis koorts en pijn, factoren die indirect ook van invloed zijn op de bloedglucosewaarden.
Beïnvloedende factoren voor hypoglykemie/afname van de insulinebehoefte zijn de volgende.§Therapieveranderingen binnen de peritoneale dialyse
zoals van CAPD naar nachtelijke CCPD; het verminderde aanbod van glucose vergroot het risico op hypoglykemie overdag.
§Verandering van hoge concentratie glucose naar lagere concentratie glucose in dialysaat.
§Verandering van glucosehoudend naar glucosearm dialysaat zoals icodextrine* of aminozuurhoudende vloeistoffen; deze overgang kan een daling van de bloedglucose en daarmee een daling van de insulinebehoefte geven (Mehmet, 2001, Iglesias, 2008).
§Verandering van dialysevorm zoals van peritoneale dialyse naar hemodialyse; het risico op afname in insulinebehoefte en daarmee het risico op hypoglykemie neemt toe omdat het glucoseaanbod in de spoelvloeistof bij peritoneale dialyse dan vervalt (Mak, 2000).
*Toelichting Icodextrine/codextrine (polyglucoseoplossing): Deze oplossing bevat het osmotisch agens icodextrine (een lange ketting van glucosemoleculen aan elkaar) in plaats van gewone glucose. Deze oplossing verwijdert op efficiënte wijze vocht uit het lichaam en wordt aanbevolen voor PD-patiënten met diabetes of met overgewicht. De reden hiervoor is dat het glucosepolymeer in de icodextrineoplossing minder geabsorbeerd wordt door het lichaam dan gewone glucose, zodat ook minder problemen ontstaan met de glucosehuishouding of gewichtstoename. Van icodextrine is vooral aangetoond dat het voordelen heeft voor patiënten die al lange tijd PD ondergaan en bij wie het buikvlies niet zo goed (meer) werkt voor effectieve dialyse.
25
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Een positief effect van het gebruik van icodextrine op de metabole regulatie wordt vooral gezien bij diabetespatienten met een slechte glykemische regulatie (verhoogd HbA1c) en hyperlipidemie. In deze groep patiënten wordt een significante daling gezien van het
HbA1c (zonder aanpassing van bloedglucoseverlagende medicatie) en van totaal/LDL-cholesterol en triglyceriden. Het effect van deze metabole verbeteringen op de cardiovasculaire uitkomsten is niet bekend (Babazono, 2007).
Conclusie
Niveau 2
De start van en wisselingen binnen peritoneale dialyse kunnen verandering in de insulinebehoefte geven.
B Babazono, 2007, Kobayashi, 2000, Szeto, 2007D Dasgupta, 2005, Iglesias, 2008, Mak, 2000, Quellhorst, 2002, Snyder, 2004
Aandachtspunten/tips
§Houd rekening met mogelijke veranderingen in insulinebehoefte in situaties zoals;- start van peritoneale dialyse- wisseling in glucoseconcentratie in dialysaat- wisseling in dialysevormen (bijv. van CAPD naar CCPD of ACCP)- peritonitis.
§ Intensiveer de zelfcontrole in bovenstaande situaties om het effect op de glucosewaarden te controleren.
Overweging§Intraperitoneale insuline: toedienen van insuline
in de intraperitoneale ruimte wordt in de literatuur beschreven als een meer fysiologisch alternatief dan insulinetoediening door middel van subcutane insuline-injecties. De snellere en meer gelijkmatige opname van de insuline kan leiden tot voordelen als een verbeterde glykemische regulatie, lagere perifere insuline-concentratie (Nevalainen, 1997, Quelhorst, 2002). Het effect van intraperitoneale insuline-toediening op de insulinebehoefte is voor het individu moeilijk te voorspellen doordat verschillende beïnvloedende factoren een rol spelen.- De mate van glucoseabsorptie door het peritoneum.
- De insulineopname vanuit het volume van dialysevloeistof.
- Insulineabsorptie aan kunststof dialysekatheter.- Insuline-eliminatie in de niet-geabsorbeerde
spoelvloeistof .Er worden verschillende negatieve effecten gesuggereerd als gevolg van hoge exogene, intraperitoneale insulinedoseringen bij peritoneaal dialyse, zoals hogere therapiekosten, negatieve beïnvloeding van lipidenprofiel, verhoogd risico op peritonitis (Nevalainen, 1997). Om deze redenen wordt intraperitoneale insulinetoediening in de praktijk niet veel (meer) toegepast.
26
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Risico op foutief verhoogde uitkomsten van zelfcontrole bij gebruik van icodextrineZelfcontrole is het hulpmiddel om het effect van de start en veranderingen binnen de peritoneale dialyse te meten en te vervolgen. Een belangrijk aandachtspunt is het risico op foutieve verhoogde uitkomsten van zelfcontrole bij het gebruik van icodextrine. De icodextrine die via de lymfeafvoer uit de peritoneale holte naar de bloedbaan lekt wordt gemetaboliseerd tot onder andere maltose, maltotriose en maltotetraose (Nienhuis, 2006). Deze metabolieten kunnen door sommige ambulante bloedglucosemeters als glucose gemeten worden en dit
geeft vervolgens een overschatting van de werkelijke waarde. Het risico op deze foutief verhoogde waarden bestaat bij sommige glucosemeters die voor de glucosebepaling gebruik maken van het enzym glucosedehydrogenase. Wanneer vervolgens op basis van de (foutieve) metingen de medicatie wordt opgehoogd bestaat het risico op ernstige hypoglykemieën (Mehmet, 2001, Nienhuis, 2006). Een ander risico is dat patiënten, door de foutieve waarde, werkelijke hypoglykemieën niet herkennen. Dit kan leiden tot ernstige of zeer diepe hypoglykemie door het niet (tijdig) nemen van maatregelen.
Conclusie
Niveau 3
Bij peritoneale dialyse bestaat het risico op het meten van foutief verhoogde glucosewaarden bij gebruik van bepaalde ambulante glucosemeters in combinatie met icodextrine.
B Apperloo, 2004D Mehmet, 2001, Nienhuis, 2006
Aandachtspunten/tips
§ Controleer bij de start of overgang naar peritoneale dialyse met icodextrine of de patiënt een geschikte glucosemeter gebruikt. In de bijsluiter van de teststrips van de betreffende glucosemeter staat vermeld of de meter voor deze therapievorm geschikt is.
§ Controleer ook de zogenaamde point of care (POC) glucosemeters op geschiktheid. Dit zijn meters die voor glucosebepalingen gebruikt worden in de huisartsenpraktijk of op verpleegafdelingen van een ziekenhuis of verpleeghuis.
OverwegingMarshall (2003) heeft in een klein observationeel onderzoek met acht patiënten aangetoond dat een continue glucosemonitoringsysteem (CGMS) een betrouwbare
en voor de praktijk bruikbare methode is om inzicht te verkrijgen in de glykemische regulatie van patiënten met diabetes mellitus en CAPD.
4.3 Zelfcontrole in setting van peritoneale dialyse
27
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
5.1 Inleiding diabetische voetDefinitie; onder een diabetische voet wordt verstaan een verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, vaatafwijkingen, limited joint mobility, en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes (NDF/CBO, 2006).
Prevalentie; de diabetische voet is de meest voorkomende complicatie van diabetes (Boulton, 2004). Eén op de vier diabetespatiënten krijgt een voetprobleem, van hen krijgt 10-25% een ulcus. Hiervan eindigt 40% in een amputatie (IDF/ IWGDF, 2007 ).De complicatie ‘diabetische voet’ is naast terminaal nierfalen één van de meest kostbare en invaliderende complicaties van diabetes. Dit is een wereldwijd probleem maar zeker ook een probleem in Nederland, waar ongeveer 3000 amputaties per jaar worden verricht (Putten v, 2008).
Pathofysiologie; volgens de NDF-/CBO-richtlijn diabetische voet wordt het ontstaan van voetafwijkingen zoals voetulcera veroorzaakt door een combinatie van onderliggende pathologie zoals het verlies van de pijn- en tastzin, het ontstaan van lokale druk- en schuifkrachten met of zonder callusvorming en de gevolgen van autonome neuropathie en (macro)angiopathie. Volgens deze richtlijn is 50-60% van de voetulcera neuropathisch.
Bekende risicofactoren voor diabetische voet zijn (NDF diabetische voet, 2006)§ Geslacht (man)§ Ras, etnische afkomst (Afro-Amerikaans, Hindoestaans)§ Lange duur van de diabetes§ Hoge leeftijd§ Alleen wonen en/of laag sociaal-economisch milieu§ Slechte glykemische instelling§ (Voorgeschiedenis van) roken§ Slecht gezichtsvermogen (beperking voor inspectie van
de voet)§ Perifeer vaatlijden (slechte wondgenezing)§ Diabetische polyneuropathie: een bilaterale, distale,
symmetrisch optredende vorm van perifere en autonome neuropathie met problemen zoals verlies van beschermend gevoel (sensibele neuropathie), standsafwijkingen en krachtsvermindering (motorische neuropathie)
§ Aanwezigheid van nefropathie (progressie van nierinsufficiëntie gaat vaak gepaard met versnelde atherosclerose en macrovasculaire complicaties)
§ Ulcus of amputatie in het verleden§ Onvoldoende goede zelfzorg (verhoogd risico op
trauma door foutief schoeisel, niet opmerken van huiddefecten)
§ Beperkte gewrichtsbeweeglijkheid (Limited Joint Mobility); waarschijnlijk secundair aan metabole stoornissen
§ Achillespeesverkorting.
Hoofdstuk 5. De diabetische voet
28
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Prevalentie
Er is een toegenomen prevalentie van diabetische voetproblemen in alle stadia van nierinsufficiëntie. In de fase van predialyse heeft ongeveer 10% van de diabetespatiënten al een voorgeschiedenis van voet- of onderbeenamputatie (Margolis, 2008, Schomig, 2000).
De hoogste prevalentie van diabetische voetproblemen wordt gezien bij diabetespatiënten die dialyseren (Game, 2006). Na de start van dialyse is de prevalentie van diabetische voetproblemen ongeveer 25% tegenover 10% bij diabetespatiënten die geen nierfunctievervangende therapie ondergaan (Hill, 1999, Eggers, 1999).
De studie van Morbach (2001) toont ook een hoge prevalentie van amputaties aan: 57% binnen de patiëntengroep met dialyse als nierfunctievervangende therapie tegenover 25% binnen de patiëntengroep met chronische nierinsufficiëntie versus 16% binnen de algemene populatie zonder nierinsufficiëntie. Deze gegevens worden bevestigd in onderzoek door Combe, 2009.
Mc Grath (2000) toonde aan dat het risico op ulcus en amputatie vooral het hoogst is in het eerste jaar na start van dialyse .
Specifieke dialysegerelateerde risicofactoren voor diabetische voet
Perifeer arterieel vaatlijden en perifere neuropathie zijn de voornaamste risicofactoren voor het ontstaan van diabetische voetproblemen en komen vaker voor bij dialysepatiënten (71%) dan bij de algemene diabetespopulatie zonder nierinsufficiëntie (36%) (Morbach, 2001). Het is vooral dit gecombineerd aanwezig zijn van vaatproblemen en neuropathie dat ten grondslag ligt aan het frequent voorkomen van voetproblemen bij deze patiëntengroep (Eggers, 1999).
Naast algemene risicofactoren voor een diabetische voet zijn er meer specifieke risicofactoren die gerelateerd zijn aan het hebben van terminale nierinsufficiëntie en aan dialyse als nierfunctievervangende therapie (McGrath, 2000, Morbach, 2001, O’Hare, 2004, Locking, 2005, Hinchliffe, 2006, Game, 2006, Papanas, 2007, Crawford, 2007). Dit zijn o.a. de volgende factoren.§ Hogere frequentie perifeer arterieel vaatlijden.§ Gecombineerd voorkomen van diabetische en
uremische neuropathie.
§Meer kans op infectie vanwege slechte voedingstoestand.
§Hogere calcium- en fosfaatspiegels, bijdragend aan de ernst van de vasculaire calcificaties.
§Hoger risico op trauma door orthostatische hypotensie (hoger risico op vallen en letstel zoals wondjes door vallen).
§Afname van de weefseloxygenatie door anemie en oedeem.
§Hypotensie, tijdens of na de dialyse optredend; verminderde perifere doorbloeding door vasoconstrictie en ischemie.
§De houding van Trendelenburg tijdens dialyse; deze houding heeft weliswaar een positief effect op de bloeddruk maar een negatief effect op de doorbloeding van de voeten.
§Verminderde zelfzorg door intensief karakter van dialyse (minder aandacht voetzorg) of door vermoeidheid (denk aan anemie).
§Verminderde zelfzorg door verminderde visus; bij DM type 1 gaat diabetische nefropathie altijd samen met diabetische retinopathie (de diagnose diabetische nefropathie bij DM type 1 dient zelfs verworven te worden als er geen retinopathie is). Bij DM type 2 is dit minder vaak het geval.
§Niet nakomen van diabetescontroles (en daardoor dus minder frequente voetcontroles); vaak doordat voetzorg minder prioriteit heeft in de dialysezorg op de afdeling.
§Langdurige druk op de hielen door passieve houding tijdens 3-4 uur durende dialysebehandeling (risico op decubitus).
§Toename druk door knellende schoenen bij oedeemvorming voeten.
Educatie
Het bevorderen van zelfzorggedrag, gecombineerd met een regelmatige screening van de voeten zijn essentiële hoekstenen in de preventie van diabetische voetproblemen (NDF/CBO/IWGDF, 2007). Screening is een belangrijk middel om de risicofactoren in kaart te brengen en indien nodig, vroegtijdige interventie te starten. Daarnaast is de screening een belangrijk moment voor patiënteneducatie hetgeen een preventief effect kan hebben door verbetering van de zelfzorg ten aanzien van de voeten (Appelqvist, 1999, Mc Intosch, 2003, Dorrestein, 2010).
Vergelijkend onderzoek door McMurray (2002) heeft het belang van screening en educatie aangetoond voor diabetespatiënten die dialyseren. In dit onderzoek werden
5.2 Diabetische voet in setting van dialyse
29
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
uitkomsten als een verbeterde zelfzorg en een (significante) vermindering van het aantal amputaties vermeld. De volgende interventies droegen hieraan bij.§Voetinspectie en het in kaart brengen van de
risicofactoren voor diabetische voetproblemen.§Classificeren van het risico.§Regelmatige voetcontroles op basis van het risicoprofiel
(1 x per kwartaal bij intacte sensibiliteit, 1 x per maand bij gestoorde sensibiliteit, wekelijks bij gesignaleerd huiddefect).
§Educatie zelfzorg zoals dagelijkse voetinspectie, insmeren (balsem/vette zalf) en het dragen van adequaat schoeisel en sokken.
§Aanstellen van regiefunctionaris.§Adequate en snelle verwijzing bij problemen.
Neuropathie kan pijnklachten en een abnormaal gevoel in de voeten of onderbenen veroorzaken. Ook is het mogelijk dat er totaal geen klachten zijn (vermindering van gevoel) met mogelijk ontkenning van het probleem, “ik voel niets dus er is geen probleem’’. Patiënteneducatie is hier belangrijk om bewustwording, kennis en zelfzorggedrag te verbeteren. Volgens Vileikyte (2004) is
vooral ook het begrijpen van de aandoening ‘diabetische neuropathie’ een essentieel aspect in het bevorderen van zelfzorggedrag. Vanuit patiëntenperspectief gaat het om het begrijpen van de symptomen en het ziekteproces, vanuit zorgverlenerperspectief het begrijpen hoe patiënten neuropathie beleven (depressie, angst voor amputatie, boosheid) om effectieve interventies hierop af te stemmen. In het proces van educatie is het belangrijk dat educatiemomenten herhaald worden en een integraal onderdeel uitmaken van dialysecontacten. Volgens McMurray (2002) biedt de dialysesetting met de terugkerende behandelingen de optimale voorwaarden om deze korte herhaalmomenten aan te bieden.
Screening
Het screenen van de voeten houdt in: anamnese, inventarisatie van risicofactoren, inspectie van de voeten en de schoenen (NDF/CBO 2006, van Putten, 2008). Zie bijlage 4 en 5 voor een voorbeeld van het onderzoeksformulier en de actielijst.
Anamnese: in voorgeschiedenis ulcus/amputatie of gedeformeerde voet met voetchirurgie, claudicatio intermittens, klachten van pijn, tintelingen of veranderd gevoel.Inspectie: roodheid, eeltvorming, drukplekken, aanwezigheid van wondjes, nagelafwijkingen,
kleur, oedeem en verzorging.Stand: wat is de stand van de voet? Een kromgetrokken voet met klauwstand van de tenen
wijst op een motorische neuropathie. Dit gaat vaak gepaard met drukplekken: risicoplekken voor een wondje en abnormale eeltvorming.
Zelfzorg: is de patiënt in staat de voeten zelf te verzorgen (gezichtsvermogen, mobiliteit )?Gevoel: zijn er stoornissen in het gevoel? Door middel van een test met een 10 grams
monofilament kan vastgesteld worden of het oppervlakkige gevoel afwezig. Bij afwezigheid is er een verhoogd risico op een ulcus. Het gebruik van een 128Hz stemvork kan een storing in de vibratiezin, het diepe gevoel aantonen.
Vaatlijden: is er perifeer vaatlijden? De bloedvoorziening van de voet kan mede getest worden door het palperen van de Arteria Dorsalis Pedis (ADP) = voetrug en de Arteria Tibialis
Posterior (ATP) = binnenzijde achter de enkel. Dit kan bemoeilijkt worden door oedeem. Hierbij moet opgemerkt worden dat ook bij aanwezige pulsaties er een ernstig vasculair probleem kan zijn zoals Mönckebergse sclerose, capillair-verlammingen.
Temperatuur: een verschil in temperatuur tussen beide voeten en een paarse voet bij afhangen zijn symptomen die zowel bij neuropathie als bij perifeer vaatlijden kunnen voorkomen.
Huid: een droge schilferige huid en overmatige eeltvorming met kloven kan duiden op autonome neuropathie.
Schoenen: bespreken van het nut van goed schoeisel. Extra inspectie is aanbevolen bij oedeem aan de voeten omdat de schoenen kunnen gaan knellen met risico op een ulcus door druk.
30
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Samenvattend zijn onderstaande punten de hoekstenen van preventieve maatregelen.
1. Voetonderzoek en het herkennen van de risicovoet (voor frequentie zie tabel 6a en 6b).
2. Gericht onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico.
3. Goed schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale belasting van de voet.
4. Follow-up en patiënteneducatie afhankelijk van risicoprofiel.
Overweging Regiefunctie: de patiënt die te maken krijgt met diabetische voetproblemen zal in aanraking komen met veel verschillende hulpverleners (nefroloog, internist, diabetesverpleegkundige, dialyseverpleegkundige, podotherapeut, pedicure, vaatchirurg, orthopeed,
dermatoloog, revalidatiearts, gipsverbandmeester en anderen). Zoals eerder benoemd is het opnemen van de regie voor diabeteszorg en daarmee voor de diabetische voet door één van de zorgverleners, een essentieel aspect om optimale afstemming binnen de multidisciplinaire zorg voor de dialysepatiënt met diabetes en een diabetische voet te bereiken.
Multidisciplinaire samenwerking: voor de patiëntengroep op de dialyseafdeling, vaak al met verhoogd risico of Simmsclassificatie, zijn laagdrempelige samenwerkingsverbanden met de pedicure en podotherapeut erg belangrijk om problemen te voorkomen of in een vroeg stadium te behandelen. Bij gesignaleerde afwijkingen kan verwijzing naar vaatchirurg of gespecialiseerd voetenteam geïndiceerd zijn. Wenselijk is de procedure hiervoor in een protocol of zorgpad voor de dialyseafdeling vast te leggen.
Tabel 6a. Frequentie screening van de voeten bij diabetespatiënten (v. Putten, 2008) (gemodificeerde Simmsclassificatie)
Klasse Risicoprofiel Controlefrequentie bij diabetespatiënten0 Geen sensibele neuropathie 1 x per 12 maanden1 Sensibele neuropathie 1 x per 6 maanden2 Sensibele neuropathie met en/of angiopathie en/of
voetvormveranderingen of afwijkingen anderszins.1 x per 3 maanden
3 Doorgemaakt ulcus 1 x per 1-3 maanden
Tabel 6b. Aanbeveling frequentie van screening bij diabetespatiënten die dialyseren (Mc Murray, 2002)
Klasse Risicoprofiel Controlefrequentie bij diabetespatiënten die dialyseren 0 Geen sensibele neuropathie 1 x 3 maanden1 Sensibele neuropathie
1 x maand2 Sensibele neuropathie met en/of angiopathie
en/of voetvormveranderingen of afwijkingen anderszins.
3 Doorgemaakt ulcus4 Ulcus of ander actueel voetprobleem 1 x week
31
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Conclusie
Niveau 2
Dialysepatiënten met diabetes hebben een sterk verhoogd risico op diabetische voetproblemen, vooral in het eerste jaar na de start van dialyse.
B Combe, 2009, Game, 2006, Margolis, 2008C Eggers, 1999, Hill, 1999, McGrath, 2000D Morbach, 2001, Schomig, 2000
Conclusie
Niveau 1
Naast algemene risicofactoren voor de diabetische voet zijn er specifieke risicofactoren die gerelateerd zijn aan het hebben van terminale nierinsufficiëntie en aan dialyse als nierfunctievervangende therapie.
A1 Crawford, 2007B Game, 2006, O’Hare, 2004C Eggers, 1999, Hincliffe, 2006, Locking, 2005 , McGrath, 2000D Morbach, 2001, Papanas, 2007
Conclusie
Niveau 2
Adequate zelfzorg van patiënten en een regelmatige screening, verzorging en behandeling van de voeten door zorgverleners zijn hoekstenen in de preventie van diabetische voetproblemen op de dialyseafdeling.
B McMurray, 2002D Vileikyte, 2004
Aandachtspunten/ tips
§Volgens de werkgroep is het bij een verhoogde Simmsclassificatie (score ≥ 1) wenselijk, de frequentie van éénmaal per maand aan te houden voor vervolgcontroles van de voeten van dialysepatiënten met diabetes.
§ Integreer permanente educatie in de zorg op de dialyseafdeling ter bevordering van adequate (zelf)zorg voor de voeten .
§Stel een regiefunctionaris aan binnen de multidisciplinaire zorg voor de diabetische voet op de dialyseafdeling.
§Zorg voor laagdrempelige samenwerkingsverbanden met pedicure en podotherapeut.§ Implementeer een protocol of zorgpad voor adequate verwijzing bij gesignaleerde problemen.
32
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Geïnspireerd door het belang dat diabeteszorg en diabeteszelfzorg niet naar de achtergrond verschuift wanneer een patiënt met diabetes met dialyse begint, zijn wij gestart met het schrijven van dit Dialyse Document Diabetes. Hoe meer wij ons verdiepten in de stof, hoe meer wij overtuigd raakten van de noodzaak deze twee werelden dichter bij elkaar te brengen.
Tijdens het schrijven van dit document werd ons in toenemende mate ook duidelijk dat schrijven voor twee disciplines ook twee keer zoveel werk is. Echter, de overtuiging dat een bijdrage aan het verbeteren van zorg mogelijk ook kan bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van leven van deze patiënten, heeft ons gedurende het schrijfproces voortdurend gemotiveerd.
Multidisciplinaire zorg zal ook in de toekomst het uitgangspunt zijn om de diabeteszorg op de dialyseafdeling te waarborgen. De focus moet gericht blijven op het op peil houden van eenieders deskundigheid.
Met dit Dialyse Document Diabetes hopen wij een bijdrage te leveren aan de deskundigheidsbevordering van de verpleegkundige professie en tegemoet te komen aan de toenemende behoefte aan kennis van de complexe zorg voor deze groeiende groep patiënten. Voor eventuele vragen over of opmerkingen op deze versie van het Dialyse Document Diabetes kunt u contact opnemen met het eerder vermelde contactadres, namelijk [email protected] of met de V&VN, afdeling Dialyse en Nefrologie. Feedback, ter verbetering van een volgende versie, is van harte welkom.
Nawoord
33
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
ABE M, Kaizu K, Matsumoto K: Evaluation of the haemodialysis-induced changes in plasma glucose and insulin concentrations in diabetic patients: Comparison between the haemodialysis and non-hemodialysis days. Therapeutic Apheresis and Dialysis, 2007, 11(4): 288-295
Ansari A,Thomas S and Goldsmith D: Assessing glycemic control in patients with diabetes and end-stage renal disease. American Journal of Kidney Diseases, march 2003, vol 41, No 3
Apperloo J.J: Interferentie door icodextrine bij POC glucosemetingen. Medisch journaal, 2004, jaargang 33, No 3
Baan CA, Schoemaker CG, Jacobs-van der Bruggen MAM, Hamberg-van Reenen HH, Verkleij H, Heus S, Melse JM: Diabetes tot 2025. Preventie en zorg in samenhang. Htpp://www.rivm.nl.bibliotheek/rapporten/260322004
Babazono T, Nakamoto H, Kasai K, et al: Effects of Icodextrin on Glycemic and Lipid Profiles in Diabetic Patients Undergoing Peritoneal Dialysis. Am J. of Nephrology, 2007; 27:4
Biesenbach G, Raml A, Schmekal B, Eichbauer-Sturm G. Decreased Insulin Requirement in Relation to GFR in nephropatic type 1 and insulin-treated type 2 Diabetic Patients. Diabet. Med., 2003, 20: 642-645
Brommage D, Hopper L, Cole M: Diabetes update: The Prevention and Management of Diabetes. Nephrol Nursing Journal, 2003, 30: 4: 468-469
Burmeister JE. Scapini A. Miltersteiner D, et al: Glucose-added dialysis fluid prevents asymptomatic hypoglykemia in regular haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22: 1184-1189
Charpentier G et al. Management of Drugs Affecting Blood Glucose in Diabetic Patients with Renal Failure. Diabetic Metab., 2000, 26 (suppl. 4): 73-85
Combe C, Albert JM, Bragg-Cresham JL, Ancreucci VE et al, The burden of amputation among hemodialysis patients in the Dialysis Out comes and Practice Patterns Study . Am J Kidney Dis., 2009 Oct, 54(4) 680-94
Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T: Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Q.J.Med, 2007, 100. 65-86
Dasgupta MK. Strategies for managing Diabetic Patients on Peritoenal Dialysis. Advances on Peritoneal Dalysis, 2004, 20: 200-203i
Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine, 1993, 329: 977-986
Dorresteijn JAN, Kriegsman DMW, Assendelft WJJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot4 ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5 Art.No: CD001488. DOI: 10.1002/14651858. CD 001488.pub3
Eggers P W, Gohdes D, Pugh J: Nontraumatic lower extremity amputations in the Medicare end-stage renal disease population, Kidney International, 1999, vol 56: 1524-1533
Ersoy A, Ersoy C, Altinay T. Insulin analogue usage in a haemodialysis patient with type 2 diabetes mellitus.Nephrol Dialysis Transplant, 2006, 21(2): 553-554
Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2003, 348:383-93
Game F L, Chipchase S.Y, Hubbard R, Burden R P, Jeffcoate W J: Temporal association between the incidence of foot ulceration and the start of dialysis in diabetes mellitis. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21: 3207-3210
Gerich JE, Woerle HJ, Meyer C, Stumvoll E. Renal Gluconeogenesis.Its importance in human glucose homostasis. Diabetes Care, 2001, 24: 382-391
Hill M, Feldman H, Hilton S et al: Risk of Foot Complications in Long Term Diabetic Patients With and Without ESRD: A Preliminary Study. ANNA Journal, 1996, 23:4:381-387
Hinchliffe R J, Kirk B, Bhattacharjee D, Roe S, Jeffcoate W, Game F: The effect of haemodialysis on transcutaneous oxygen tension in patients with diabetes. Nephrology Dial Transplant, 2006, 21: 1981-1983
Iglesias P. Diez JJ: Insulin Therapy in Renal disease. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2008,10: 811-823
Referenties
34
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Joy S, Cefalu WT, Hogan S, Nachman P: Longterm Glycemic Control Measurements in Diabetic Patients Receiving hemodialysis. American Journal of Kidney Disease, 2002, vol 39, No 2: 297-307
Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Regidor DL et al: HbA1c and Survival in Maintenance Hemodialysis Patients. Diabetes Care, 2007, 30:5:1049-1056
Kalantar-Zadeh K, Derose SF, Nicholas S et al: Burnt-Out Diabetes: Impactof Chronic Kidney Disease Progression on the Natural Course of Diabetes Mellitus. Journal of Renal Nutrition, 2009, 19:1:33-37
Kazempour-Ardabili S, Lecamwasam VL, Dassanyaka T et al: 2009. Assessing Glycemic Control in Maintenance Hemodialysis Patients with Type 2 diabetes.http//:care.diabetesjournals.org/proxy-ub-rug.nl/content/32/7/1137full
Kobayashi S, Maejima S, Ikeda T et al: Impact of dialysis therapy on insulin resistance in end-stage renal disease: comparison of haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant, 2000, 15:65-70
Little R, Tennill A, Rohlfing C, Wiedmeyer H, Khanna R, Goel S,et al: Can Glycohemoglobin be used to assess glycemic control in patients with chronic renal failure? Clinical Chemistry, 2002, 48:(5): 784-758
Locking-Cusolito H, Harwood L, Wilson B et al: Prevalence o f Risk Factors Predisposing to Foot Problems in Patients on Hemodialysis, 2005, 32:4:373-384
Loipl J, Schmekal B, Biesenbach G: Long-Term Impact of Hemodialysis on Glycemic Control and Serum-Lipids in Insulin Treated Type 2 Diabetic Patients. Renal Failure, 2005, 27:305-308
Mak RH: Insulin Resistance in uremia: effects of dialysis modality. Semin Dial., 2000, 13:4-8
Margolis D, Hofstad O, Feldman H I: Association between Renal Failure and foot ulcer and Lower extremity Amputation in Patients with Diabetes. Diabetes Care, 2008, 31:1331-1336
Marshall J, Jennings P, Scott A et et: Glycemic control in diabetic CAPD patients assessed by continuous glucose monitoring system (CGMS). Kidney Interantional, 2003, 64:1480-1486
McGrath NM, Curran BA: Recent commencement of dialysis is a risk factor for lower extremity amputation in a high-risk diabetic population. Diabetes Care, 2000, 23: 432-433
McMurray S.D, Johnson G, Davis S, McDougall K: Diabetes Education and Care Management Significantly Improve Patients Outcomes in the Dialysis Unit. American Journal of Kidney Diseases, 2002, vol 40, No 3: 566-575
Mehmet S.,Quan G: Ímportant causes of hypoglycemia in patients with diabetes on peritoneal dialyse. Diabetic Medicine, 2001, 18:679-682
Mensing C, Boucher J, Cypress M, et al: National Standard for Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care, 2004, 27 (suppl.1), S143-S150
Morbach S, Quante C, Ochs H R, Gaschler F, Pallast J, Knevels U: Increased risk of Lower extremity Amputation among Caucasian Diabetic Patients on Dialysis. Diabetes Care, 2001, 24: 1689-1690
Morioka T, Emoto M, Tabata T, Shoji T, Tahara H, Kishimoto H, Ishimura E, and Nishizawa Y: Glycemic control is a predictor of survival for diabetic patients on hemodialysis. Diabetes Care, 2001, 24, number 5
Nevalainen P, Lahtela JT, Mustonen J, Pasternack A:The influence of peritoneal dialysis and the use of subcutaneous and intraperitoneal insuline on glucose metabolism and serum lipids in type 1 diabetic patients. Nephrol Dial Transplant, 1997, 12:145-150
Nienhuis W.A., Bruijns R.H.J: Hypoglykemisch coma als gevolg van foutief verhoogde glucosewaarden bij een patiënt met diabetes mellitus en peritoneaal dialyse, Ned. Tijdschr. Geneesk., 2006, 1574-1576
O’Hare A M, Glidden D V, Fox C S, Hsu Chi-Yuan: High Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Persons With Renal Insufficiency: Results From the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000; American Heart Association Circulation, 2004, 109; 320-323.
Oomichi T, Emoto M,Tabata T, Morioka T, Tsujimoto Y, Tahara H, et al: Impact of Glycemic Control on Survival of Diabetic Patients on Chronic Regular Hemodialysis. Diabetes Care, 2006, 1496-1500
Papanas N. Liakopoulos V, Maltezos E, Stefanidis I: The Diabetic Foot in end stage renal disease. Ren Fail., 2007, 29(5):519
35
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Peacock TP, Shihabi ZK, Bleyer AJ et al. Comparison of glycated albumin of haemoglobin A1c levels in diabetic subject on hemodialysis. Kindney International, 2008, 73:1062-1068
Polaschek N:. The Experience of Living on Dialysis: A Literature Review. Nephrology Nursing Journal, 2003, 30:3;303-313
Quellhorst E. Insulin therapy during peritoneal dialysis: pros and cons of various forms of administration. J Am Soc Nephrol, 2002, 13:S92-S96
Rave K et al: Impact of Diabetic Nephropathy on Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Properties of Insulin in Type 1 Diabetic Patients. Diabetes Care, 2001, 24:886-890
Schömig M, Ritz E, Standl E, Allenberg J: The Diabetic Foot in the Dialyzed Patient. J Am Soc Nephrol, 2000, 11: 1153-1159
Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N: Long term results of the Kumamoto study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetic Care, 2000, 23: (suppl.2):B21-9
Snyder W et al: Use of Insulin and Oral hypoglycemic Medications in Patients with Diabetes Mellitus and Advanced Kidney Disease. Seminars in Dialysis, 2004, 17(5);365-370
Stein G. Funfstuck R. Schiel R: Diabetes Mellitus and Dialysis. MINERVA UROL NEFROL., 2004, 56:289-303
Szeto C-C et al: Increased subcutaneous insuline requirements in diabetic patients recently commenced on peritoneale dialysis. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22: 1697-1702
Taillefer Tl. Nurses and dieticians Collaborating to Impact Nutrition and Diabetes Mellitus.Management Issues for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus i n Haemodialysis. Nephrology Nursing Journal, 2008, 35:5:503-505
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive Blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes, UKPDS 33. Lancet 352, 1998, 837-835
Uzu T, Hattta T, Deij N et al. Target for glycemic control in type 2 diabetic patients on hemodialysis: effects of anemia and erythropoietin injection on hemoglobin A(1c). Therapeutic Apheresis and Dialysis, 2009, 13(2):89-94
Vileiikyte L, Rubin R, Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathic foot complications; an overwiew. Diabetes Metabolism Res Rev. 2004, 20(1):S13-S18
36
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Richtlijnen- Nederlandse Diabetes Federatie
○ Zorgstandaard. Transparantie en kwaliteit voor mensen met diabetes mellitus type 2, 2007○ Addendum diabetes type 1. Deel 1 volwassenen, 2007○ Richtlijn zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus, 2003○ Diabetische neuropathie, 2003○ Diabeteseducatie, 2005○ Voedingsrichtlijnen bij diabetes mellitus, 2006○ Diabetische Nefropathie, 2006○ Diabetische voet, 2006
- EADV○ De uitvoering van de zelfcontrole, 2004○ Het toedienen van insuline met de insulinepen, 2008
- Overige○ CBO Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, 2006○ De National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for
Diabetes and Chronic Kidney Disease, 2007○ International Diabetes Federation/International Working Group on the Diabetic Foot: International Consensus
and Practical Guidelines, 2007○ Diabetes Vereniging Nederland. Zorgwijzer; een overzicht van zorg voor volwassenen met diabetes type 2○ DVN-/NFN-richtlijn voeding bij hemodialyse, voeding bij peritoneale dialyse, voeding bij predialyse. http://www.nefro.nl/home/richtlijnen/richtlijnen/richtlijn-voeding-2008○ McIntosh A, Peters J, Young R et al: Prevention and management of foot problems in type 2 diabetes: clinical
guidelines and evidence. Sheffield University, Sheffield, 2003 (NICE guideline).
Achterberg van TH, Bours GJJW, Strijbol NCM: Effectief verplegen. Handboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen. Hoofdstuk 6; verpleegproblemen bij patiënten met diabetes mellitus door Kreugel G. Uitgeverij KAVANAH, Dwingeloo, 2006
Appelqvist J, Bakker K, Van Houtem WH et al: The International Consensus on the diabetic foot. In: international consensus of the diabetic foot, Amsterdam, International Diabetes Federatie, 1999
Aronoff GR, Berns JS, Brier ME, Golper TA, Morrison G, Singer I, Swan SK, Bennett WM: Drug Prescribing in Renal Failure. Dosing guideline for adults. 4th edition. Philadelphia: American College of Psychiscians, 1999
Dassen TWN, Keuning FM: Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties: HB Uitgevers, Baarn, 2002
Everdingen van JJE (red), Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA van, Klundert JLM van de: Evidence Based Richtlijnontwikkeling. Bohn, Stafleu van Loghum, Houten, 2004
Heine, RJ, Tak CJJ: Handboek Diabetes Mellitus. Uitgeverij De Tijdstroom, Houten, 2004
Houweling et al: Protocollaire diabeteszorg; Mogelijkheden voor taakdelegatie. Langerhans Stichting, 2009/2010
Offringa M, Assendelft W.J.J, Scholten R.J.M: Inleiding in evidence-based medicine. Bohn, Stafleu van Loghum, Houten/Antwerpen, 2003
Putten van M.A: Voeten en Diabetes. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008
Versluijs CFH, Tiggeler RGWL: Leerboek Dialyseverpleegkunde. Reed Business, 2003
Vakliteratuur
37
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
§ Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Goes - Dr. P.B. Leurs, internist-nefroloog, afdeling Interne Geneeskunde/Nefrologie
- P. Uitterhoeve, podotherapeut
§ EADV- Drs. J.F. Hensbergen, Commissie Richtlijnen
§ Erasmus MC Rotterdam- A. van Egmond, diëtist- S. Groen, diabetesverpleegkundige (en bestuurslid FEND)
§ Isala Klinieken Zwolle- Prof. Dr. H.J.G. Bilo, internist
§ Maasstad Ziekenhuis Rotterdam- Dr. J. van der Linden, internist-endocrinoloog
§ Patiënt en DVN-vertegenwoordiging- Dhr. J. Vonk
§ Universitair Medisch Centrum Groningen- Dr. C.F.M. Franssen, internist-nefroloog- C. Janson, diabetesverpleegkundige met aandachtsveld dialyse- Dr. J.C. Keers, gezondheidspsycholoog, onderzoeker- Dr. M.N. Kerstens, internist-endocrinoloog- Prof. Dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog- Prof. Dr. B.H.R. Wolffenbuttel, internist-endcrinoloog
V&VN - Afdeling Dialyse en Nefrologie- V&VN kwaliteitscommissie
Bijlage 1. Geraadpleegde experts
38
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Bijlage 2. Voorbeeld protocol ‘de periodieke diabetescontrole op de dialyseafdeling door de dialyse-/diabetesverpleegkundige’ (UMCG, 2007)
Anamnese
Anamnese: welbevinden Evalueer klachten, vragen.Wat ging goed/minder goed?
Anamnese: regulatie§ Hypoglykemie?
- Gemeten glucosewaarden < 4mmol/l.- Symptomen? Hulp nodig gehad van
derden?- (Preventieve) acties door patiënt?- Angst voor (nachtelijke) hypo’s?
Zie ook EADV-checklist hypoglykemie (voor 1e lijn)
○ Evalueer uitkomsten zelfcontrole○ Evalueer oorzaken en verbetermogelijkheden
- Educatie; hypo- en hyperglykemie- Voor voedingsadviezen; verwijzen naar diëtist- Voor medicatie aanpassing; overleg met arts of
diabetesconsulent Anamnese: regulatie
§ Hyperglykemie?- Uitkomsten zelfcontrole; glucosewaarden
nuchter > 7mmol/l. of postprandiaal > 10mmol/l. (of > individuele streefwaarden)
Inventarisatie en ondersteuning compliance t.a.v. leefstijl en behandeling
Voedingsadviezen Educatiedoelen:○ Bewustwording van het belang en de bijdrage van gezonde
leefstijl○ Inventariseer (on)mogelijkheden, barrières en of
verbetermogelijkheden○ Stel een gezamenlijk doel vast○ Maak een actieplan○ Indien gewenst, schakel andere hulpverleners in (diëtist,
fysiotherapeut)
Bewegingsadviezen
Goed gewicht
Niet roken
Beperking alcohol
Medicatie
Diabetesmedicatie: orale bloedglucoseverlagende medicatie§ Tussentijdse veranderingen in (diabetes)
medicatie?§ Inname volgens advies? Problemen?
○ Educatie ondersteuning compliance○ Zie EADV-richtlijn/checklist ‘het toedienen van insuline met de
insulinepen’○ Zo nodig materiaal aanpassen/vervangen○ Zo nodig (her)instructie injectietechniek○ Voor medicatieverandering: overleg arts of diabetesconsulent
Diabetesmedicatie: insuline§ Tussentijdse veranderingen insuline soort/
dosering?§ Kwaliteit en toepassing materialen
(insulinepen/naald)?§ Problemen met insulinespuiten?§ Spuitplaatsen
39
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Controles
Controleer spuitplaatsen○ Min. 1x jaar○ Bij lipodystrofie; à 3 maanden
○ Educatiedoel: bewustwording van het belang van goede spuitplaatsen en preventieve maatregelen zoals ruime rotatie van prikplaatsen, adequate spuittechniek en eenmalig gebruik van naald
○ Noteero 0: geen lipodystrofieo 1: mild diffuus verdikt (ruimer roteren )o 2: ernstig verdikt (min. 3 maanden ontzien)
Zelfcontrole:§ Frequentie van meten
- Bij 2dd insulineregime: 1x 2 weken 4-punts curve (nuchter, 1-1,5 uur na ontbijt, na lunch en na diner)
- 1x op dialysedag en 1x op niet-dialysedag- Bij 4dd insulineregime of CSII; dagelijks
(min 3-4x) voor bepalen van insulinedosis§ Kwaliteitsbewaking; min. 1 x jaar
○ Educatiedoel: adequate zelfcontrole○ Evalueer uitkomsten van zelfcontrole en consulteer arts of
diabetesconsulent, indien uitkomsten buiten streefwaarden (algemeen; nuchter > 7mmol en postprandiaal > 10mmol)
○ 1x jaar; zie EADV-richtlijn ‘de uitvoering van zelfcontrole’; checklist voor toetsing en herinstructie van zelfcontrole
Laboratoriumbepalingen:§ Glucosebepaling: individuele afspraak§ HbA1c 4x jaar§ Volledig lipidenprofiel; 1x jaar§ TSH; DM type 1: 1xjaar/DM type 2: 2x jaar
○ Integreer diabetescontroles in vaste maandmonsters○ Evalueer uitkomsten
Bloeddruk/gewicht ○ Volgens afspraken dialysebehandeling
Voetonderzoek:§ Frequentie: bij elke periodieke
diabetescontrole en bij hoog risico aanvullend 1x per maand
§ Bij ulcus of andere problemen: individueel zorgtraject
○ Educatiedoel: adequate preventieve zelfzorg- Inspecteer dagelijks de voeten in thuissituatie- Smeer voeten dagelijks in- Nagel-/eeltverzorging door pedicure of podotherapeut- Gebruik geen kruik/warmtebron- Loop niet op blote voeten- Draag adequate schoenen- Ken het belang van tijdig melden van wondjes
Bewaking jaarcontrole:§ Oogheelkunde: 1x jaar of volgens individueel
vervolgtraject oogheelkunde.
○ Educatiedoel: bewustwording belang oogheelkundige controle○ Educatiedoel: kennis alarmsymptomen
40
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
VERPLEEGKUNDIGE SCREENING VAN DE DIABETISCHE VOET, UMCG, 2007, gebaseerd op Houweling et al
NAAM: DD:
Anamnese:
1. Slechte visusBeperking mobiliteit (zelfzorg)Socio-econ. omstandigh. (financiën)Alleen wonen
2. Voorgeschiedenis: ulcus/amputatie
3. Claudicatio intermittens
4. Perifeer vaatlijden
5. Neuropathische klachten- Voelt u zich onzeker bij lopen? - Brandende, zeurende pijn/
gevoeligheid- Prikkelende sensaties benen/
voeten- Dove plekken in benen /voeten
DNS score
J N
J N
J N
J N
0 1 2 3 4
Inspectie: - : geen afwijkingen / +: afwijkend R L
6. Huiddefecten/tekenen van ontsteking
7. Tekenen van autonome neuropathie: uitgezette venen/warme voeten/droge huid met fissuren
8. Lokale eeltvorming/likdoorn
9. Nagels: kalknagels, ingroeiende nagels
Vormafwijkingen: A: holvoeten
B: klauw-/hamertenen
C: platvoet(en)
D: hallux valgus/rigidus
10. Uitstekende botdelen/ drukplekken
11. Paarsrode verkleuring die toeneemt bij staan of afhangen van het been
Palpatie: -: geen afwijkingen / +: afwijkend R L
12. Temperatuursverschil rechts versus links w/k w/k
13. Slechte pulsaties: -: niet afwijkend/ +: afwijkend
ATP
ADP
Bijlage 3. Voorbeeld onderzoeksformulier diabetische voet
41
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Testen: -: geen afwijkingen / +: afwijkend
14. Stoornissen sensibele neuropathie:Monofilament 10 gr: 2x : 2e phalanx
MTP 1 distaal MTP V distaal
Beschermend gevoel aanwezig indien patiënt van de 3 vragen er 2 goed heeft
RE LI ong/gest ong/gest
Vibratiezin d.m.v. stemvork 128Hz: MTP1: indien afwezig (-): Enkel
MTP 1: aan/afwEnkel:
MTP 1: aan/afwEnkel:
Prayers Sign (Limited Joint Mobility)
Controle frequentie
0 Geen verhoogd risico (geen sensibele neuropathie) Eenmaal 3 maanden
1 Sensibele neuropathie: DNS en/of gevoelstesten afwijkendEenmaal per maand(samenwerking diabetes- dialyseverpleegkundige)
2 Sensibele neuropathie en/of PAV en/of voetdeformiteiten
3 Doorgemaakt ulcus of amputatie/dialyse (eerste jaar) en bij verhoogd risico
Verpleegkundige zorgresultaten zelfzorg DIABETISCHE VOET
Evaluatie ZELFZORG Opmerking:
□ Verzorgt zelf voeten/nagels Hulp van: partner-kinderen-pedicure-podotherapeut- thuiszorg-anders;
□ Inspecteert u dagelijks de voeten op wondjes/drukplekken? JA - NEE
□ Knipt u de nagels recht af? JA - NEE
□ Smeert u de huid dagelijks in? JA - NEE
□ Loopt u op blote voeten (binnen- of buitenshuis?) NEE - JA
□ Gebruikt u een kruik bij koude voeten? NEE- JA
□ Inspecteert u de binnenzijde van uw schoenen oponeffenheden als scheurtjes, steentjes?
JA - NEE
□ Weet u dat professionele hulp bij wondjes of problemen noodzakelijk is?
JA-NEE
□ Draagt patiënt adequate schoenen? JA - NEE Aangepaste schoenen: dagelijks Naam schoenmaker:
Zelfzorg: 1 2 3 4 5 6 7 8
42
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Evaluatie Details Actie
Huid Kijk naar: callus (overmatig eeltvorming), bloeding in eelt, blaren, weke huid (maceratie) tussen de tenen, rhagaden (kloven), oedeem (bijv. t.g.v. veneuze insufficiëntie of decompensatio cordis), roodheid en warmte (vergelijk met andere voet)
Overmatig eelt dient zoveel en zo vaak als nodig verwijderd te worden, adviseer aangepast schoeisel bij tekenen van abnormale biomechanische belasting, behandel weke huid en oedeem dat tot drukplekken kan leiden
Nagels Zijn er schimmelinfecties, ingegroeide teennagels?
Overweeg behandeling kalknagels, suggereer professionele voetverzorging
Afwezige pulsaties of claudicatio
Is er rustpijn? Is er roodheid van de voet(en) bij afhangen
Meet de enkel-arm index, indien één of beide voetpulsaties afwezig zijn of bij andere tekenen van perifeer vaatlijden: overweeg consult vaatchirurg en behandel verhoogd cardiovasculair risico
Voetvorm- en standsafwijkingen
Kijk naar vooruitstekende metatarsaalkopje(s), hamer- of klauwtenen, Charcot-voet, hallux valgus (naar buiten uitsteken van de eerste teen), bunion (geïrriteerde of ontstoken zwelling aan de basis van de grote teen), vroegere amputatie
Voetvorm- en standsafwijkingen, m.n. bij verlies beschermende sensibiliteit en lokaal verhoogde druk (eelt) kunnen risico op ulcus verhogen. Overweeg aanpassingen aan en/of in schoen
Limited joint mobility* Bepaal de beweeglijkheid van onderste/bovenste teengewrichten
Wanneer dit een risicofactor voor een (recidief) ulcus lijkt te zijn, adviseer dan geschikt schoeisel
Schoenen Kijk naar uitgelopen of versleten binnenzolen, naar uitgelopen bovenleer, naar slechte pasvorm (te krap, te ruim, te wijd, te kort) en naar gangpatroon
Adviseer zo nodig geschikt schoeisel. Laat de patiënt aan het einde van het onderzoek zelf sokken en schoenen aantrekken om te laten zien of voetonderzoek mogelijk is
Zelfzorg en sociaal isolement
Is patiënt in staat zelf afwijkingen vast te stellen? Sociaal isolement is een risicofactor
Schakel, zo nodig, bij patiënt met sterk verhoogd risico anderen in (b.v. familie) voor regelmatige voetinspectie
Is er educatie nodig? Stel de volgende vragen: 1. waarom denkt u dat ik bezorgd ben over uw voeten? 2. draagt u binnenshuis schoenen? 3. wie knipt uw nagels?
Indien patiënt niet weet waarom er extra zorg nodig is voor de voet en/of binnenshuis geen schoenen draagt en/of verhoogd risico loopt bij nagelknippen adviseer dan extra educatie via praktijk- of diabetesverpleegkundige
Bijlage 4. Actielijst diabetische voetproblemen (NDF-richtlijn diabetische voet, 2006)
43
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e n
Bijlage 5. Overzichtstabel literatuurIn
delin
g va
n kw
alit
eit v
an in
divi
duel
e st
udie
s m
et b
ewijs
krac
ht v
olge
ns K
wal
iteits
inst
ituut
voo
r de
Gez
ondh
eids
zorg
CBO
Bew
ijskr
acht
Inte
rven
tie
Dia
gnos
tisc
h ac
cura
tess
eond
erzo
ekSc
hade
of b
ijwer
king
en, e
tiol
ogie
, pro
gnos
e
A1
Syst
emat
isch
e re
view
van
ten
min
ste
twee
ona
fhan
kelij
k va
n el
kaar
uit
gevo
erde
ond
erzo
eken
van
A2
nive
au
A2
Ger
ando
mis
eerd
dub
belb
lind
verg
elijk
end
klin
isch
ond
erzo
ek v
an
goed
e kw
alit
eit v
an v
oldo
ende
om
vang
.
Ond
erzo
ek te
n op
zich
te v
an e
en re
fere
ntie
test
(e
en g
oude
n st
anda
ard)
met
tevo
ren
gede
fini
eerd
e af
kapw
aard
en e
n on
afha
nkel
ijke
beoo
rdel
ing
van
de re
sult
aten
van
de
test
en
goud
en s
tand
aard
, be
tref
fend
e ee
n vo
ldoe
nde
grot
e se
rie
van
opee
nvol
gend
e pa
tiën
ten
die
alle
n de
inde
x- e
n re
fere
ntie
test
heb
ben
geha
d.
Pros
pect
ief c
ohor
t ond
erzo
ek v
an v
oldo
ende
om
vang
en
follo
w-u
p, w
aarb
ij ad
equa
at g
econ
trol
eerd
is v
oor
‘con
foun
ding
’ en
sele
ctie
ve fo
llow
-up
vold
oend
e is
ui
tges
lote
n.
BV
erge
lijke
nd o
nder
zoek
, maa
r nie
t met
al
le k
enm
erke
n al
s ge
noem
d on
der A
2 (h
iero
nder
val
t ook
pat
iënt
cont
role
-on
derz
oek,
coh
orto
nder
zoek
).
Ond
erzo
ek te
n op
zich
te v
an e
en re
fere
ntie
test
, maa
r ni
et m
et a
lle k
enm
erke
n di
e on
der A
2 zi
jn g
enoe
md.
Pros
pect
ief c
ohor
tond
erzo
ek m
aar n
iet m
et a
lle
kenm
erke
n al
s ge
noem
d on
der A
2 of
retr
ospe
ctie
f co
hort
onde
rzoe
k of
pat
iënt
cont
role
onde
rzoe
k.
CN
iet-
verg
elijk
end
onde
rzoe
k
DM
enin
g va
n de
skun
dige
n
Niv
eau
van
conc
lusi
esC
oncl
usie
geb
asee
rd o
p
1O
nder
zoek
van
niv
eau
A1 o
f ten
min
ste
2 on
afha
nkel
ijk v
an e
lkaa
r uit
gevo
erde
ond
erzo
eken
van
niv
eau
A2
21 o
nder
zoek
van
niv
eau
A2
of te
n m
inst
e 2
onaf
hank
elijk
van
elk
aar u
itge
voer
de o
nder
zoek
en v
an n
ivea
u B
31 o
nder
zoek
van
niv
eau
B o
f C
4M
enin
g va
n de
skun
dige
n
44
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Ove
rzic
htst
abel
geb
ruik
te a
rtik
elen
Dia
lyse
Doc
umen
t Dia
bete
s
Soor
t art
ikel
m
etho
dolo
gie
Bew
ijs-
krac
htBe
vind
inge
n/aa
nbev
elin
gen
Abe
, 200
7V
erge
lijke
nd
onde
rzoe
k16
DM
-pat
iënt
en b
ehan
deld
met
die
et e
n he
mod
ialy
se
wer
den
in tw
ee g
elijk
e gr
oepe
n ve
rdee
ld a
fhan
kelij
k va
n he
t HbA
1c: g
roep
1 H
bA1c
>7%
, gro
ep 2
: HbA
1c <
7%.
Glu
cose
waa
rde
en im
mun
orea
ctie
ve in
sulin
e w
erde
n ge
met
en v
óór e
n 2
en 4
uur
na
het d
ialy
sere
n.
BB
evin
ding
en: h
et d
ialy
sere
n ve
rlaa
gt d
e bl
oedg
luco
sew
aard
e en
de
hoev
eelh
eid
imm
unor
eact
ieve
insu
line
(de
eige
n in
sulin
e). I
n de
gro
ep m
et e
en H
bA1c
>7%
ble
ek
teve
ns d
at e
r na
het d
ialy
sere
n ee
n st
ijgin
g va
n de
blo
edgl
ucos
e op
trad
. Doo
r het
di
alys
eren
ont
ston
d ee
n re
lati
ef in
sulin
etek
ort i
n de
ure
n er
na.
Nad
eel s
tudi
e: k
lein
e gr
oep
pati
ënte
n.
Ans
ari,
2003
Pers
oonl
ijk v
ersl
ag
in d
e vo
rm v
an e
en
revi
ew
Bes
prek
ing
van
vers
chill
ende
blo
edon
derz
oeke
n ge
brui
kt te
r beo
orde
ling
van
de g
lyke
mis
che
inst
ellin
g bi
j dia
bete
spat
iënt
en m
et h
emod
ialy
se e
n pe
rito
neal
e di
alys
e m
et e
en o
verz
icht
van
5 s
tudi
es w
aarb
ij de
be
trou
wba
arhe
id v
an h
et H
bA1c
ond
erzo
cht w
erd.
DA
lgem
ene
conc
lusi
e: h
et H
bA1c
is v
oor d
iabe
tesp
atië
nten
met
he
mod
ialy
sebe
hand
elin
g ee
n ac
cept
abel
e be
oord
elin
g va
n de
gly
kem
isch
e in
stel
ling.
M
aar h
et H
bA1c
wor
dt w
el b
eïnv
loed
. Ond
er a
nder
e do
or: m
etab
ole
fact
oren
zo
als
urem
ie, k
orte
leve
nsdu
ur e
ryth
rocy
ten,
ane
mie
, blo
edtr
ansf
usie
, sta
rten
met
er
ythr
opoë
tine
. Gez
ien
deze
ver
schi
llend
e in
vloe
den
op h
et H
bA1c
zijn
de
door
de
pati
ënt z
elf g
emet
en b
loed
gluc
osew
aard
en e
en n
oodz
akel
ijke
aanv
ullin
g hi
erop
om
de
gly
kem
isch
e in
stel
ling
te b
eoor
dele
n.
App
erlo
o, 2
004
Ver
gelij
kend
on
derz
oek
in
Ned
erla
nd
Een
verg
elijk
ende
test
van
PO
C-b
loed
gluc
osem
eter
s bi
j PD
-pat
iënt
en, m
et e
n zo
nder
icod
extr
ine
in h
et d
ialy
saat
. O
m v
ast t
e st
elle
n w
elke
met
ers
er g
evoe
lig z
ijn v
oor
inte
rfer
enti
e va
n de
met
abol
iete
n va
n ic
odex
trin
e.
BD
e m
etab
olie
ten
van
icod
extr
ine
kunn
en d
oor s
omm
ige
POC
-blo
edgl
ucos
emet
ers
als
gluc
ose
wor
den
gem
eten
; hie
rdoo
r ont
staa
t een
ove
rsch
atti
ng v
an d
e w
erke
lijke
bl
oedg
luco
sew
aard
en. C
ontr
olee
r ind
ien
een
pati
ënt s
tart
of o
verg
aat o
p pe
rito
neal
e di
alys
e de
blo
edgl
ucos
emet
er. I
n de
bijs
luit
er v
an d
e gl
ucos
etes
tstr
ips
staa
t ver
mel
d of
de
met
er g
esch
ikt i
s vo
or d
eze
pati
ënte
ncat
egor
ie.
Bab
azon
o, 2
007
Pros
pect
ief
open
-lab
eled
co
hort
onde
rzoe
k in
mee
rder
e ce
ntra
in
Japa
n
51 P
D-p
atië
nten
wer
den
beha
ndel
d m
et ic
odex
trin
e en
na
3, 6
, 9 e
n 12
maa
nden
wer
den
HbA
1c e
n ve
tsta
tus
bepa
ald.
BD
oor o
ver t
e ga
an v
an g
luco
seho
uden
d di
alys
aat n
aar d
ialy
saat
met
icod
extr
ine
trad
ge
en v
eran
deri
ng o
p va
n he
t gem
idde
lde
HbA
1c m
aar w
el tr
ad e
en d
alin
g op
van
het
H
bA1c
bij
pati
ënte
n m
et e
en b
asel
ine
HbA
1c >
6,5
%. O
ok h
et to
tale
cho
lest
erol
, het
LD
L-ch
oles
tero
l en
het T
rigl
ycer
iden
geha
lte
daal
de s
igni
fica
nt. C
oncl
usie
: ico
dext
rine
ge
eft e
en v
erbe
teri
ng in
HbA
1c e
n he
t lip
iden
prof
iel.
D
eze
conc
lusi
e m
oet e
chte
r nog
in k
linis
che
stud
ies
aang
etoo
nd w
orde
n.
Bie
senb
ach,
2003
Retr
ospe
ctie
f co
hort
onde
rzoe
kIn
sulin
ebeh
oeft
en v
an 2
0 ty
pe 1
en 2
0 ty
pe 2
DM
-pa
tiën
ten
+ in
sulin
ebeh
ande
ling
en n
efro
path
ie w
erde
n na
3 e
n 6
maa
nden
en
bij e
en k
lari
ng v
an 8
0-60
-40-
20-1
0 m
l/m
in (o
f sta
rt d
ialy
se) i
n ka
art g
ebra
cht.
BEr
is e
en s
igni
fica
nte
verm
inde
ring
van
insu
lineb
ehoe
fte
bij e
en a
chte
ruit
gang
van
de
GFR
(kla
ring
). H
ierb
ij is
er g
een
vers
chil
voor
type
1 en
type
2 d
iabe
tes
vast
gest
eld.
In
pati
ënte
n m
et ty
pe 2
DM
hee
ft d
e re
ster
ende
eig
en in
sulin
epro
duct
ie g
een
invl
oed
op
de v
erm
inde
rde
insu
lineb
ehoe
fte
afha
nkel
ijk v
an d
e G
FR.
Bro
mm
age,
200
3Pe
rsoo
nlijk
ver
slag
Ee
n ve
rbet
erpr
ojec
t in
diab
etes
zorg
voo
r 100
di
abet
espa
tiën
ten
met
dia
lyse
beha
ndel
ing
in d
rie
Am
erik
aans
e di
alys
ecen
tra.
DH
et g
even
van
ver
plee
gkun
dige
dia
bete
szor
g en
dia
bete
sedu
cati
e vo
lgen
s ee
n ve
rbet
erpr
ogra
mm
a (c
ontr
ole
bloe
dglu
cose
met
er, g
ebru
ik e
rvan
, dia
bete
sedu
cati
e en
voe
tens
cree
ning
met
follo
w-u
p co
ntro
le) h
ad to
t gev
olg
dat d
e ze
lfco
ntro
le s
teeg
va
n 42
-94%
met
een
ver
bete
ring
van
HbA
1c (p
erce
ntag
e pa
tiën
ten
met
een
HbA
1c >
8%
daa
lde
van
42%
naa
r 6%
). O
ok m
inde
r pat
iënt
en m
et h
yper
glyk
emis
che
klac
hten
, zo
als
dors
t, w
aard
oor m
inde
r pro
blem
en m
et v
ocht
rete
ntie
.
45
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e nB
oult
on, 2
004
Pers
oonl
ijk v
ersl
ag
in d
e vo
rm v
an e
en
revi
ew
Sam
enva
ttin
g va
n de
risi
cofa
ctor
en v
oor e
en d
iabe
tisc
he
voet
: neu
ropa
thie
, per
ifee
r vaa
tlijd
en, v
orm
afw
ijkin
gen
van
de v
oet e
n
Lim
ited
Join
t Mob
ility
. Inv
loed
en n
aar h
et ra
s va
n de
per
soon
. De
beha
ndel
ing
van
Cha
rcot
voe
t en
het
neur
opat
hisc
h ul
cus.
DN
og s
teed
s zi
jn v
oetp
robl
emen
(5%
van
alle
dia
bete
n) e
en k
ostb
are
com
plic
atie
van
D
M w
aard
oor 1
5% v
an d
ie g
roep
een
ulc
us v
an d
e vo
eten
ont
wik
keld
. Een
com
bina
tie
van
fact
oren
kan
leid
en to
t een
dia
beti
sche
voe
t hoe
wel
neu
ropa
thie
vaa
k de
be
lang
rijk
ste
oorz
akel
ijke
fact
or is
. 85%
Van
alle
am
puta
ties
wor
dt v
oora
fgeg
aan
door
een
ulc
us. B
ij he
t beh
ande
len
van
een
Cha
rcot
voe
t en
van
een
neur
opat
hisc
h ul
cus
heef
t een
dru
kont
last
ende
sch
oen
of b
ehan
delin
g de
voo
rkeu
r. In
het
gev
al
van
neur
opat
hie
zijn
bel
angr
ijke
oorz
akel
ijke
fact
oren
de
abno
rmal
e dr
uk e
n sc
huif
krac
hten
op
een
gevo
ello
ze v
oet.
Bur
mei
ster
, 200
7G
eran
dom
isee
rd
klin
isch
ond
erzo
ek
in tw
ee fa
sen
in
Bra
zilië
Tota
al 4
2 he
mod
ialy
sepa
tiën
ten
waa
rvan
21 D
M-
pati
ënte
n en
21 z
onde
r DM
kre
gen
in fa
se 1
een
dial
yses
essi
e zo
nder
glu
cose
toeg
evoe
gd a
an h
et
dial
ysaa
t en
in fa
se 2
een
dia
lyse
sess
ie m
et 5
,6 m
mol
/l
gluc
ose
toeg
evoe
gd a
an h
et d
ialy
saat
. Blo
edgl
ucos
e w
erd
4x g
emet
en ti
jden
s he
t dia
lyse
ren.
Ook
wer
d de
ho
evee
lhei
d gl
ucos
e in
het
dia
lysa
at n
a af
loop
van
de
dial
yses
essi
e bi
j 8 p
atië
nten
gem
eten
.
BB
ij he
t geb
ruik
van
dia
lysa
at z
onde
r glu
cose
(fas
e 1)
kw
am a
sym
ptom
atis
che
hypo
glyk
emie
(blo
edgl
ucos
e <7
0mgr
/dl =
4 m
mol
/l) v
oor b
ij 10
pat
iënt
en (D
M +
ni
et D
M).
Indi
en g
luco
se w
as to
egev
oegd
aan
het
dia
lysa
at (f
ase
2) k
wam
1x e
en
hypo
glyk
emie
voo
r bij
een
DM
-pat
iënt
. Mee
r glu
cose
wer
d ui
tged
ialy
seer
d in
dien
er
geen
glu
cose
was
toeg
evoe
gd a
an h
et d
ialy
saat
. C
oncl
usie
: het
toev
oege
n va
n gl
ucos
e aa
n he
t dia
lysa
at k
an h
ypo’
s vo
or e
en g
root
dee
l vo
orko
men
. B
eper
king
van
de
stud
ie: v
ersc
hil i
n di
alys
etijd
en in
rela
tie
tot i
nsul
ine
spui
ten.
Ook
w
erd
de b
loed
gluc
ose
slec
hts
4x g
emet
en. N
B: P
atië
nten
had
den
geen
hyp
okla
chte
n.
Laag
st g
emet
en w
aard
e in
DM
pat
iënt
was
21 m
gr/d
l (=1
,3 m
mol
/l)
Cha
rpen
tier
, 20
00Pe
rsoo
nlijk
ver
slag
B
espr
ekin
g do
or m
idde
l van
een
revi
ew v
an s
tudi
es:
het n
ut v
an e
en s
trik
te d
iabe
tesi
nste
lling
, de
diab
etes
med
icat
ie: t
able
tten
(OA
D) e
n in
sulin
e bi
j typ
e 2
DM
-pat
iënt
en m
et d
ialy
sebe
hand
elin
g.
DC
oncl
usie
: een
goe
de d
iabe
tesi
nste
lling
is in
de
mee
ste
geva
llen
nutt
ig o
m n
a te
st
reve
n ho
ewel
er n
iet e
endu
idig
is a
ange
toon
d da
t in
het g
eval
van
nef
ropa
thie
het
de
ach
teru
itga
ng v
an d
e ni
eren
kan
ver
trag
en. B
ij te
rmin
aal n
ierf
alen
moe
t rek
enin
g ge
houd
en w
orde
n m
et d
e fa
rmac
okin
etie
k va
n de
ver
schi
llend
e ta
blet
ten
(OA
D) e
n de
insu
line.
In v
erba
nd m
et h
et ri
sico
op
hypo
’s is
zel
fcon
trol
e bi
j ins
ulin
ebeh
ande
ling
nood
zake
lijk
en n
iet a
lle O
AD
zijn
ges
chik
t voo
r dez
e ca
tego
rie
pati
ënte
n. M
etfo
rmin
is
in a
lle g
eval
len
geco
ntra
ïndi
ceer
d.
Com
be, 2
009
Pros
pect
ief
obse
rvat
ione
le
stud
ie v
an a
anta
l am
puta
ties
van
di
alys
epat
iënt
en,
met
en
zond
er D
M
Uit
een
dat
aban
k m
et 2
9.83
8 di
alys
epat
iënt
en v
an d
e D
OPP
S-st
udie
(mee
rder
e la
nden
) ber
eken
de m
en d
e pr
eval
enti
e va
n am
puta
ties
van
men
sen
met
en
zond
er
DM
, waa
rbij
ook
de b
elan
grijk
ste
risi
cofa
ctor
en in
kaa
rt
wer
den
gebr
acht
.
BEr
was
een
hog
ere
prev
alen
tie
en in
cide
ntie
van
am
puta
ties
ond
er d
ialy
sere
nde
pati
ënte
n. D
M-p
atië
nten
had
den
een
9x z
o gr
oot r
isic
o op
een
nie
uwe
ampu
tati
e.
Gro
te v
ersc
hille
n tu
ssen
ver
schi
llend
e la
nden
. De
klas
siek
e ri
sico
fact
oren
war
en
voor
spel
lend
voo
r een
am
puta
tie,
ech
ter o
ok ri
sico
fact
oren
sam
enha
ngen
d m
et
dial
yser
en: z
oals
lang
e du
ur d
ialy
se e
n de
ver
ande
ring
en v
an m
etab
ole
fact
oren
die
sa
men
hang
en m
et c
hron
isch
nie
rfal
en. B
ij D
M-p
atië
nten
wer
den
extr
a ri
sico
fact
oren
va
stge
stel
d zo
als:
man
nelij
ke g
esla
cht,
roke
n, a
anw
ezig
heid
van
mee
rder
e co
mpl
icat
ies,
ane
mie
en
slec
hte
voed
ings
toes
tand
. Bep
erki
ngen
van
de
stud
ie: g
een
onde
rsch
eid
tuss
en s
oort
en a
mpu
tati
es m
et o
orza
kelij
ke fa
ctor
en d
aarb
ij.
Cra
wfo
rd, 2
007
Syst
emat
isch
e re
view
Doe
l van
de
revi
ew w
as h
et in
kaa
rt b
reng
en v
an d
e vo
orsp
elle
nde
waa
rde
van
diag
nost
isch
e te
sten
en
pati
ëntg
ebon
den
klac
hten
en
sym
ptom
en in
rela
tie
tot
diab
etis
che
voet
ulcu
s.
A1
Dia
gnos
tisc
he te
sten
die
per
ifer
e ne
urop
athi
e va
stst
elle
n (m
onof
ilam
ent,
bi
othe
siom
eter
, afw
ezig
e en
kelr
efle
x) z
ijn s
igni
fica
nt g
erel
atee
rd a
an e
en to
ekom
stig
vo
etul
cus.
Zo
ook
vera
nder
inge
n in
de
voet
zool
druk
en
stan
dsaf
wijk
inge
n va
n de
vo
et. E
r is
een
gebr
ek a
an b
ewijs
met
bet
rekk
ing
tot h
et v
oors
pelle
nde
verm
ogen
van
pa
tiën
tgeb
onde
n kl
acht
en e
n he
t lic
ham
elijk
ond
erzo
ek. D
it w
as e
chte
r moe
ilijk
vas
t te
ste
llen
omda
t in
de s
tudi
es d
eze
rela
tie
niet
spe
cifi
ek w
as o
nder
zoch
t.
46
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Das
gupt
a, 2
005
Pers
onal
pap
erTo
elic
htin
g va
n de
keu
zes
in d
iabe
tesm
edic
atie
bij
CA
PD-
pati
ënte
n.D
DM
type
2 e
n C
APD
en
de v
ersc
hille
nde
stad
ia v
an in
sulin
eres
iste
ntie
wor
den
besc
hrev
en. D
e na
delig
e in
vloe
d va
n gl
ucos
ehou
dend
dia
lysa
at m
et a
ls g
evol
g ge
wic
htst
oena
me
en h
yper
glyk
emie
, waa
rdoo
r het
risi
co o
p ha
rt- e
n va
atzi
ekte
n en
com
plic
atie
s to
e ka
n ne
men
. Aan
beve
ling:
een
tijd
ige
aanp
assi
ng v
an d
e m
edic
atie
en
stre
ven
naar
nor
mog
lyke
mie
met
een
indi
vidu
ele
bege
leid
ing
voor
dez
e pa
tiën
tenc
ateg
orie
.
DC
CT,
1993
(D
iabe
tes
Con
trol
and
C
ompl
icat
ions
Tr
ial)
Een
pros
pect
ief
gera
ndom
isee
rd
verg
elijk
end
klin
isch
ond
erzo
ek
in 2
9 ce
ntra
,
(Lan
dmar
k st
udie
in
Am
erik
a en
C
anad
a)
10-J
arig
e st
udie
van
1441
type
1 D
M-p
atië
nten
die
ve
rdee
ld w
erde
n in
twee
gro
epen
, gro
ep 1:
inte
nsie
f be
hand
eld
en b
egel
eid,
gro
ep 2
sta
ndaa
rd b
ehan
delin
g.
Eind
punt
en: o
ptre
den
van
diab
etes
com
plic
atie
s.
A2
Inte
nsie
ve b
ehan
delin
g be
ston
d ui
t 4x
daag
s in
sulin
e of
insu
linep
omp
met
een
in
tens
ieve
beg
elei
ding
en
het s
trev
en n
aar n
orm
ogly
kem
ie. S
tand
aard
beh
ande
ling
was
1 of
2x
daag
s in
sulin
e en
kw
arta
alco
ntro
les.
Con
clus
ies
na 6
-10
jaar
: er w
as e
en
dalin
g in
het
opt
rede
n va
n m
et n
ame
mic
rova
scul
aire
com
plic
atie
s: o
ntst
aan
DRP
: 46%
da
ling,
ver
erge
ring
DRP
: 54%
dal
ing,
ont
staa
n al
bum
inur
ie: >
50%
dal
ing.
Ont
staa
n va
n ne
urop
athi
e: 13
% in
sta
ndaa
rd g
roep
en
3% in
inte
nsie
ve g
roep
. Nad
eel v
an d
e in
tens
ieve
re b
ehan
delin
g w
as h
et 3
x zo
vaa
k vo
orko
men
van
hyp
ogly
kem
ieën
(HbA
1c
gem
idde
ld 7
% in
tens
ieve
gro
ep v
erge
leke
n m
et H
bA1c
gem
idde
ld 8
,9%
sta
ndaa
rd
groe
p).
Con
clus
ie: h
et n
astr
even
en
bere
iken
van
zo
norm
aal m
ogel
ijke
bloe
dglu
cose
waa
rden
ve
rmin
dert
het
opt
rede
n va
n m
icro
vasc
ulai
re c
ompl
icat
ies.
Dor
rest
eyn,
201
0Sy
stem
atis
che
Revi
ew (C
ochr
ane
Libr
ary)
Een
anal
yse
van
11 p
rosp
ecti
eve
gera
ndom
isee
rde
klin
isch
e on
derz
oeke
n na
ar h
et p
reve
ntie
ve e
ffec
t van
pa
tiën
tene
duca
tie
op h
et v
oork
omen
van
een
voe
tulc
us
bij D
M-p
atië
nten
.
A1
Een
expl
icie
te fo
cus
op v
oetz
org
was
ess
enti
eel o
m s
tudi
es te
incl
uder
en. D
e kw
alit
eit
van
bew
ijs v
an e
ffec
tivi
teit
van
pat
iënt
ened
ucat
ie w
as v
aak
moe
ilijk
vas
t te
stel
len
door
onv
oldo
ende
rapp
orta
ge, o
nvol
doen
de fo
llow
-up,
wei
nig
over
eenk
omst
en in
de
stud
ies
en e
en h
oge
kans
op
bias
.
Sam
enva
tten
d: e
r kan
aan
geto
ond
wor
den
dat e
duca
tie
over
voe
tzor
g aa
n pa
tiën
ten
met
DM
op
de k
orte
term
ijn v
erbe
teri
ng la
at z
ien
in k
enni
s en
zor
g vo
or d
e vo
eten
. Ec
hter
, er i
s on
vold
oend
e be
wijs
dat
edu
cati
e al
leen
zon
der a
nder
e pr
even
tiev
e m
aatr
egel
en h
et v
oork
omen
van
een
voe
tulc
us o
f am
puta
tie
kan
verm
inde
ren.
Egge
rs, 1
999
Retr
ospe
ctie
ve
anal
yse
van
data
va
n ee
n zi
eken
huis
in
Am
erik
a
Van
uit d
e ad
min
istr
atie
van
het
zie
kenh
uis
wer
den
data
ver
zam
eld
(van
3 ja
ar) o
ver t
een-
, voe
t- e
n be
enam
puta
ties
van
pat
iënt
en m
et c
hron
isch
nie
rfal
en.
CO
nder
de
term
inaa
l nie
rfal
en g
roep
pat
iënt
en w
as h
et ri
sico
voo
r een
am
puta
tie
extr
eem
hoo
g. O
nder
de
diab
etes
pati
ënte
n m
et te
rmin
aal n
ierf
alen
was
het
risi
co
10x
hoge
r in
verg
elijk
met
het
risi
co v
an d
e di
abet
espa
tiën
t zon
der n
ierf
alen
. Pa
tiën
teng
roep
ond
erzo
cht w
as e
en d
eel v
an d
e to
tale
gro
ep (n
atio
nale
ver
zeke
ring
al
leen
) dat
a va
n 19
91-1
994.
Erso
y, 2
006
Pers
oonl
ijk v
ersl
agC
asus
van
DM
type
2 p
atië
nt m
et m
icro
- en
mac
rova
scul
aire
com
plic
atie
s en
hem
odia
lyse
.D
Doo
r ove
r te
gaan
van
kor
twer
kend
e +
NPH
insu
line
op a
nalo
ge in
sulin
e (L
ispr
o) e
n la
ngw
erke
nde
insu
line
(Gla
rgin
e) tr
ad e
en v
erbe
teri
ng o
p in
de
glyk
emis
che
inst
ellin
g m
et e
en v
erm
inde
ring
van
hyp
o’s.
Vol
gens
de
aute
ur w
as d
e ve
rbet
erin
g to
e te
sc
hrijv
en a
an d
e ve
rand
erin
g in
het
insu
liner
egie
m.
47
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e nG
aede
, 200
3G
eran
dom
isee
rd
open
par
alle
l kl
inis
ch o
nder
zoek
in
Den
emar
ken
(Ste
no 2
stu
dy)
160
Type
2 D
M-p
atië
nten
, bek
end
met
mic
roal
bum
inur
ie
wer
den
gera
ndom
isee
rd o
m o
f een
sta
ndaa
rd z
org
van
de h
uisa
rts
of e
en in
tens
ieve
zor
g va
n he
t Ste
no D
iabe
tes
cent
rum
te o
ntva
ngen
. Stu
died
uur 8
jaar
. Ein
dpun
ten:
m
icro
- en
mac
rova
scul
aire
com
plic
atie
s.
A2
De
gehe
le s
tudi
epop
ulat
ie h
ad m
icro
albu
min
urie
, dit
is a
lgem
een
erke
nd a
ls e
en
risi
cofa
ctor
voo
r har
t- e
n va
atzi
ekte
n. D
e st
anda
ard
zorg
voo
r 80
pati
ënte
n be
ston
d ui
t beh
ande
ling
van
risi
cofa
ctor
en v
olge
ns d
e D
eens
e hu
isar
tsen
sta
ndaa
rd. E
n 80
pat
iënt
en w
erde
n in
tens
ief b
egel
eid
door
een
dia
bete
stea
m v
an h
et S
teno
D
iabe
tes
cent
rum
: art
s, v
erpl
eegk
undi
ge e
n di
ëtis
t. D
eze
beha
ndel
ing
best
ond
uit
gedr
agst
hera
pie,
str
ikte
beh
ande
ldoe
len
en h
et v
oors
chri
jven
van
med
icat
ie v
olge
ns
een
stap
penp
lan
(med
icat
ie v
oor h
yper
tens
ie, h
yper
glyk
emie
en
dysl
ipid
emie
).
Resu
ltat
en v
an d
e st
udie
: een
sig
nifi
cant
e ri
sico
redu
ctie
van
mic
rova
scul
aire
co
mpl
icat
ies:
nef
ropa
thie
, ret
inop
athi
e en
neu
ropa
thie
bij
de in
tens
ief b
ehan
deld
e gr
oep.
Bij
type
2 D
M-p
atië
nten
met
mic
roal
bum
inur
ie w
as e
r een
50%
risi
core
duct
ie
voor
car
diov
ascu
lair
e en
mic
rova
scul
aire
inci
dent
en. O
m 1
mac
rova
scul
aire
ge
beur
teni
s te
voo
rkom
en m
oest
en 5
men
sen
gedu
rend
e 8
jaar
inte
nsie
f beh
ande
ld
wor
den.
Gam
e, 2
006
Retr
ospe
ctie
f ve
rgel
ijken
d co
hort
onde
rzoe
k in
Eng
els
ziek
enhu
is
Een
verg
elijk
ende
ana
lyse
van
dat
a va
n al
le d
iabe
tes-
+
dial
ysep
atië
nten
met
dat
a va
n vo
eten
klin
iek
van
een
ziek
enhu
is.
Hie
rbij
wer
d he
t mom
ent v
an d
e ee
rst g
ereg
istr
eerd
e vo
et u
lcus
ver
gele
ken
met
het
mom
ent v
an s
tart
en m
et
dial
yser
en.
BEr
is e
en re
lati
e tu
ssen
het
sta
rten
met
dia
lyse
ren
en h
et v
oork
omen
van
een
vo
etul
cus.
Ris
icof
acto
ren
die
met
nam
e ge
asso
ciee
rd w
erde
n m
et e
en v
oetu
lcus
: va
atlij
den
en c
alci
fica
ties
, oed
eem
, sle
chte
voe
ding
stoe
stan
d, la
ge O
2-sp
anni
ng m
et
isch
emie
. Daa
rbij
is e
r een
tren
d to
t ver
waa
rloz
ing
van
goed
e ‘d
iabe
tisc
he’ v
oetz
org
wan
neer
een
pat
iënt
sta
rt m
et d
ialy
sere
n. A
anbe
vole
n w
ordt
een
geï
nteg
reer
d pr
ogra
mm
a va
n di
abet
eszo
rg e
n ne
frol
ogis
che
zorg
bij
het s
tart
en m
et d
ialy
sere
n.
Ger
ich,
200
1Re
view
art
ikel
Uit
eenz
etti
ng v
an h
uman
e gl
ucon
eoge
nese
(g
luco
seni
euw
vorm
ing)
in d
e le
ver e
n in
de
nier
.D
Ver
schi
llend
e st
udie
s la
ten
zien
dat
de
nier
een
bel
angr
ijke
rol h
eeft
in d
e ni
euw
vorm
ing
van
gluc
ose.
Dit
is h
orm
oong
estu
urd:
insu
line,
gro
eiho
rmoo
n, c
orti
sol
en c
atec
hola
min
es b
eïnv
loed
en d
eze
rena
le g
luco
neog
enes
e. O
ok d
e op
nam
e va
n gl
ucos
e do
or d
e ni
er is
van
bel
ang.
De
nier
spe
elt t
even
s ee
n ro
l in
de c
ontr
areg
ulat
ie
bij h
ypog
lyke
mie
. Er i
s no
g ge
en c
onse
nsus
ove
r de
mat
e va
n de
ze g
luco
neog
enes
e en
de
pre
ciez
e im
pact
van
nie
rfal
en o
p de
glu
cose
huis
houd
ing.
Hill
, 199
6V
erge
lijke
nd
coho
rt o
nder
zoek
in
Am
erik
a
Een
cros
s-ov
er p
reva
lent
iest
udie
van
voe
tcom
plic
atie
s bi
j 132
dia
bete
spat
iënt
en (d
iabe
tesd
uur >
15jr
) waa
rvan
72
zon
der n
ierf
alen
en
60 m
et n
ierf
alen
(uit
5 v
ersc
hille
nde
dial
ysec
entr
a).
CV
oetc
ompl
icat
ies
wer
den
bij 2
5% v
an d
e di
abet
espa
tiën
ten
met
nie
rfal
en g
ezie
n en
bi
j 10%
van
de
groe
p di
abet
espa
tiën
ten
zond
er n
ierf
alen
. Er w
as g
een
onde
rsch
eid
gem
aakt
tuss
en ty
pe d
iabe
tes
en d
e m
ate
van
glyc
emis
che
inst
ellin
g. O
ok w
as e
r een
m
ogel
ijke
bias
in d
e se
lect
iepr
oced
ure.
D
oel v
an d
e st
udie
was
dan
ook
om
voo
r toe
kom
stig
ond
erzo
ek e
en h
ypot
hese
te
form
uler
en n
aar d
e re
lati
e tu
ssen
term
inaa
l nie
rfal
en e
n vo
etco
mpl
icat
ies
bij
diab
etes
pati
ënte
n.
Hin
chlif
fe, 2
006
Pati
ëntc
ontr
ole-
on
derz
oek
Bij
10 p
atië
nten
met
HD
wer
d ee
nmal
ig d
e zu
urst
ofsp
anni
ng in
de
voet
zool
gem
eten
voo
r, n
a en
1, 2
en
4 u
ur n
a de
dia
lyse
.
CSt
udie
toon
t aan
dat
er h
ypox
ie in
de
wee
fsel
s on
tsta
at b
ij he
t dia
lyse
ren
en d
it h
oudt
no
g en
kele
ure
n aa
n. D
eze
wee
fsel
hypo
xie
draa
gt b
ij aa
n de
isch
emie
van
de
voet
en.
Daa
rdoo
r is
het e
en ri
sico
verh
ogen
de fa
ctor
voo
r het
ont
staa
n va
n ee
n pr
oble
em a
an
de v
oete
n.
48
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Igle
sias
, 200
8Re
view
(Per
sona
l Pa
per)
Een
besc
hrijv
ing
vanu
it d
e lit
erat
uur v
an d
e ve
rsch
illen
de
aspe
cten
van
insu
linet
hera
pie
bij c
hron
isch
nie
rfal
en e
n di
alys
ebeh
ande
ling
bij d
iabe
tesp
atië
nten
.
DU
itle
g ov
er d
e ef
fect
en v
an te
rmin
aal n
ierf
alen
op
de g
luco
sest
ofw
isse
ling:
o.a
. ee
n gr
oter
e ka
ns o
p hy
po’s
(ver
min
derd
e kl
arin
g in
sulin
e). H
et e
ffec
t van
term
inaa
l ni
erfa
len
op d
e in
sulin
eres
iste
ntie
met
daa
rbij
na v
erlo
op v
an ti
jd d
e af
nam
e in
in
sulin
ebeh
oeft
e: a
anbe
velin
gen
voor
insu
lined
osis
aanp
assi
ngen
bij
afna
me
GFR
. De
voor
- en
nade
len
van
een
stri
kte
gluc
oser
egul
atie
, de
invl
oed
van
het d
ialy
saat
(HD
en
PD
). D
e in
sulin
ethe
rapi
e bi
j typ
e 1 e
n 2
DM
(HD
en
PD) e
n de
ver
schi
llend
e so
orte
n in
sulin
e: A
anbe
velin
g: e
r is
een
voor
keur
voo
r ana
loge
insu
line,
alh
oew
el d
aar n
og
geen
lang
eter
mijn
stud
ies
over
bek
end
zijn
.
Joy,
200
2Pr
ospe
ctie
f ve
rgel
ijken
d on
derz
oek
in
Am
erik
a
Een
verg
elijk
ing
van
gem
idde
lde
bloe
dglu
cose
-waa
rden
en
HbA
1c, f
ruct
osam
ine
en g
egly
ceer
de p
lasm
a-ei
wit
ten
van
23 p
atië
nten
met
DM
en
8 zo
nder
DM
(alle
n m
et
hem
odia
lyse
).
BO
ndan
ks a
nem
ie e
n ee
n ko
rter
e le
vens
duur
van
de
eryt
rocy
ten
blee
k he
t HbA
1c v
an
dial
yser
ende
pat
iënt
en m
et e
n zo
nder
DM
goe
d ov
eree
n te
kom
en (H
bA1c
van
6-7
%).
Echt
er, b
ij ho
gere
waa
rden
(HbA
1c >
7,5%
) lee
k er
een
ove
rsch
atti
ng te
zijn
van
de
gem
idde
lde
bloe
dglu
cose
waa
rden
. V
oor f
ruct
osam
ine
en p
lasm
a-ei
wit
ten
wer
d ge
en b
etro
uwba
re o
vere
enko
mst
gez
ien.
Kal
anta
r-Za
deh,
20
07Pa
tiën
tcon
trol
e-on
derz
oek
Uit
de
data
bank
van
een
dia
lyse
cent
rum
in A
mer
ika
wer
d he
t HbA
1c g
eana
lyse
erd
en v
erge
leke
n m
et d
e ov
erle
ving
va
n di
e pa
tiën
ten.
CD
e st
udie
bas
eerd
e zi
ch o
p m
inim
aal 1
HbA
1c-w
aard
e pe
r pat
iënt
. Van
23.
618
diab
etes
pati
ënte
n m
et d
ialy
sebe
hand
elin
g (n
ierf
alen
sta
dium
5) w
erd
een
hoge
r ste
rfte
risi
co g
evon
den
indi
en h
et H
bA1c
>10
% w
as. D
it w
as n
a co
rrec
tie
voor
duu
r dia
lyse
, dem
ogra
fisc
he g
egev
ens,
com
orbi
dite
it, a
nem
ie e
n sl
echt
e vo
edin
gsto
esta
nd. L
age
HbA
1c-w
aard
en in
dien
nie
t ger
elat
eerd
aan
ane
mie
of s
lech
te
voed
ings
toes
tand
blij
ken
geas
soci
eerd
te w
orde
n m
et e
en b
eter
e ov
erle
ving
.
Kal
anta
r-Za
deh,
20
09Pe
rson
al O
pini
onB
espr
ekin
g va
n he
t fen
omee
n ‘B
urnt
-Out
Dia
bete
s’, e
en
verm
inde
ring
in in
sulin
ebeh
oeft
e di
e ka
n le
iden
tot h
et
stak
en v
an a
lle d
iabe
tesm
edic
atie
bij
diab
etes
pati
ënte
n m
et h
emod
ialy
sebe
hand
elin
g.
DU
itge
brei
de u
itle
g va
n de
pot
enti
ële
fact
oren
die
bijd
rage
n aa
n ‘B
urnt
-Out
Dia
bete
s’
in d
iabe
tesp
atië
nten
met
term
inaa
l nie
rfal
en s
tadi
um 5
. Ond
er a
nder
e: e
en
verm
inde
rde
klar
ing
van
insu
line
in d
e ni
er e
n in
de
leve
r, v
erst
orin
g va
n de
afb
raak
va
n in
sulin
e in
de
nier
, een
lang
ere
half
waa
rdet
ijd v
an d
e in
sulin
e, v
erm
inde
ring
va
n gl
ucos
enie
uwvo
rmin
g in
de
nier
, ver
stoo
rde
cate
chol
amin
e-af
gift
e, in
vloe
d va
n de
ure
mie
op
de g
luco
sest
ofw
isse
ling,
ano
rexi
e m
et s
lech
te v
oedi
ngst
oest
and,
ve
rsto
orde
eiw
itba
lans
, ver
lies
van
eiw
it, g
ewic
htsv
erlie
s, c
omor
bidi
teit
en
hypo
glyk
emie
ged
uren
de d
e di
alys
e.
Kaz
empo
ur, 2
009
Ver
gelij
kend
pa
tiën
tcon
trol
e-
onde
rzoe
k in
En
gela
nd
Bij
19 ty
pe 2
dia
bete
spat
iënt
en m
et
hem
odia
lyse
beha
ndel
ing
wer
den
gedu
rend
e 48
uu
r doo
r mid
del v
an e
en c
onti
nue
gluc
osem
eter
de
gluc
osew
aard
en v
astg
eleg
d (1
dag
mét
en
1 dag
zon
der
dial
yseb
ehan
delin
g).
B17
Pat
iënt
en v
olto
oide
n de
48-
uurs
-met
ing.
De
gluc
osew
aard
en b
leke
n la
ger t
e zi
jn
op d
e di
alys
edag
en. H
et ri
sico
op
een
hypo
was
ook
bed
uide
nd h
oger
bij
10 v
an d
e 17
pa
tiën
ten
12-2
4 uu
r na
de d
ialy
se. 4
van
de
14 p
atië
nten
had
den
een
hypo
< 2
,5 m
mol
/l
gedu
rend
e >3
0 m
in (z
onde
r kla
chte
n). D
it w
as n
iet g
erel
atee
rd a
an d
e vo
edin
g. E
r w
as g
een
vers
chil
in v
oedi
ngsi
nnam
e op
de
dage
n m
et o
f zon
der d
e di
alys
e. P
atië
nten
w
erde
n be
hand
eld
met
insu
line
of ta
blet
ten.
Er w
aren
gee
n w
ijzig
inge
n in
med
icat
ie.
Nad
eel s
tudi
e: a
lleen
type
2 D
M-p
atië
nten
, en
de v
oedi
ngsd
agbo
ekje
s w
aren
doo
r pa
tiën
ten
zelf
inge
vuld
.
49
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e nK
obay
ashi
, 200
0V
erge
lijke
nd
pati
ëntc
ontr
ole-
on
derz
oek
Een
onde
rzoe
k na
ar h
et e
ffec
t van
HD
en
CA
PD
op in
sulin
eres
iste
ntie
in 19
DM
-pat
iënt
en m
et
dial
yseb
ehan
delin
g en
10 g
ezon
de m
ense
n do
or m
idde
l va
n de
hyp
erin
sulin
e eu
glyk
emis
ch g
luco
se c
lam
p te
chni
ek.
BD
e in
sulin
egev
oelig
heid
was
in p
atië
nten
met
nie
rfal
en v
erm
inde
rd in
ver
gelij
k m
et
gezo
nde
men
sen.
Zow
el h
emod
ialy
se- a
ls p
erit
onea
le d
ialy
sebe
hand
elin
g ve
rmin
dert
de
insu
liner
esis
tent
ie: d
us v
erbe
tert
de
insu
lineg
evoe
lighe
id v
an D
M-p
atië
nten
+
dial
yseb
ehan
delin
g.
Sam
enha
ngen
de fa
ctor
en d
ie d
e ve
rand
erin
g va
n in
sulin
eres
iste
ntie
beï
nvlo
edde
n w
aren
ure
um, h
emat
ocri
et e
n bi
carb
onaa
t. D
oor h
et d
ialy
sere
n ve
rbet
eren
met
abol
e fa
ctor
en e
n da
ardo
or v
erm
inde
rt d
e in
sulin
eres
iste
ntie
.
Litt
le, 2
002
Bes
chri
jvin
g va
n ve
rsch
illen
de
lab-
met
hode
n te
r be
palin
g va
n he
t H
bA1c
Een
verg
elijk
ing
van
uitk
omst
en v
an v
ersc
hille
nde
met
hode
n om
het
HbA
1c te
bep
alen
van
55
pati
ënte
n, w
aarv
an 2
9 m
et n
efro
path
ie e
n 26
met
di
alys
ebeh
ande
ling
(met
en
zond
er D
M).
BEr
moe
t rek
enin
g ge
houd
en w
orde
n m
et h
et g
ecar
bam
ylee
rd h
emog
lobi
ne o
mda
t dit
m
et d
e H
bA1c
-met
ing
inte
rfer
eert
. In
deze
stu
die
was
er g
een
spra
ke v
an e
en v
erko
rte
leve
nsdu
ur v
an e
ryth
rocy
ten.
Gec
oncl
udee
rd k
an w
orde
n da
t mit
s ee
n ju
iste
man
ier
van
met
en w
ordt
geb
ruik
t het
HbA
1c v
alid
e re
sult
aten
kan
gev
en b
ij pa
tiën
ten
met
ni
erfa
len.
Lock
ing-
Cus
olit
o,
2005
Can
ades
e pa
tiën
tcon
trol
e-st
udie
naa
r ri
sico
fact
oren
vo
or e
en v
oetu
lcus
on
der H
D-
pati
ënte
n m
et D
M
Doo
r mid
del v
an e
en u
itge
brei
d be
oord
elin
gs-i
nstr
umen
t (a
nam
nese
+ o
nder
zoek
) wer
den
eenm
alig
van
232
H
D-p
atië
nten
met
dia
bete
s de
risi
cofa
ctor
en v
oor e
en
diab
etis
ch v
oetu
lcus
in k
aart
geb
rach
t.
CB
eper
king
en v
an d
e st
udie
: stu
diep
opul
atie
nie
t geh
eel r
epre
sent
atie
f voo
r de
alge
hele
bev
olki
ng (e
en a
cade
mis
ch c
entr
um e
n ve
el ‘n
ativ
e’ C
anad
ezen
). Re
sult
aten
: be
lang
rijk
ste
risi
cofa
ctor
en w
aren
sle
chte
voe
tzor
g m
et d
roge
hui
d m
et k
love
n,
klau
wte
nen
en in
gegr
oeid
e na
gels
. Dez
e fa
ctor
en z
ijn d
oor v
erbe
teri
ng v
an d
e vo
etzo
rg te
beï
nvlo
eden
en
te v
erbe
tere
n. E
en h
oge
prev
alen
tie
van
mee
rder
e ri
sico
fact
oren
bij
HD
-pat
iënt
en m
et d
iabe
tes
leid
de to
t aan
beve
linge
n vo
or e
en
verb
eter
de v
oetz
org
voor
dez
e ca
tego
rie
pati
ënte
n, n
amel
ijk: e
en v
olle
dige
scr
eeni
ng
bij h
et s
tart
en m
et H
D e
n ve
rvol
g pa
tiën
tene
duca
tie
met
rege
lmat
ige
(maa
ndel
ijkse
) vo
etco
ntro
le b
ij ho
ogri
sico
pati
ënte
n en
een
tijd
ige
verw
ijzin
g na
ar v
aata
rts
of
voet
ensp
ecia
list.
Loip
l, 20
05Re
tros
pect
ieve
co
hort
stud
ie in
O
oste
nrijk
Van
20
type
2 D
M-p
atië
nten
met
hem
odia
lyse
-be
hand
elin
g w
erde
n o.
a.: h
et H
bA1c
, de
dose
ring
in
sulin
e, d
e nu
chte
re b
loed
gluc
ose,
het
aan
tal h
ypo’
s en
de
blo
eddr
uk g
enot
eerd
. Op
vers
chill
ende
mom
ente
n:
12-6
maa
nden
voo
r, ti
jden
s st
art e
n 6
- 12
maa
nden
na
star
t dia
lyse
.
BPa
tiën
ten
wer
den
in tw
ee g
roep
en v
erde
eld:
1 gr
oep
die
gedu
rend
e he
t eer
ste
jaar
ee
n re
stdi
ures
e be
hiel
d va
n >0
,5L/
dag
en 1
groe
p m
et e
en s
igni
fica
nte
afna
me
van
de
rest
diur
ese,
<0,
5L/d
ag. D
eze
laat
ste
groe
p ha
d ee
n 29
% la
gere
insu
lineb
ehoe
fte
na
een
jaar
dia
lyse
beha
ndel
ing.
Con
clus
ie: d
e he
mod
ialy
se h
ad g
een
sign
ific
ant e
ffec
t op
de g
lyce
mis
che
inst
ellin
g, w
el k
wam
en h
ypo’
s va
ker v
oor n
a de
sta
rt m
et d
ialy
sere
n en
in
dien
de
rest
diur
ese
afne
emt d
aalt
de
insu
lineb
ehoe
fte.
Mak
, 200
0Se
min
ar
Uit
eenz
etti
ng v
an d
e in
vloe
d va
n te
rmin
aal n
ierf
alen
en
dial
yseb
ehan
delin
g op
de
glyk
emis
che
inst
ellin
g.D
Ond
anks
de
insu
liner
esis
tent
ie b
ij te
rmin
aal n
ierf
alen
is e
r een
afn
emen
de b
ehoe
fte
aan
insu
line.
Fac
tore
n zo
als
verm
inde
rde
klar
ing
en a
fbra
ak v
an in
sulin
e, s
toor
niss
en
door
hyp
erpa
rath
yreo
ïdis
me
en v
eran
deri
ngen
in d
e ca
lciu
mst
ofw
isse
ling
drag
en
hier
aan
bij.
Na
star
t dia
lyse
beha
ndel
ing
verb
eter
t de
insu
lineg
evoe
lighe
id.
Bij
PD is
de
gluc
ose
in h
et d
ialy
saat
van
invl
oed
op d
e bl
oedg
luco
sew
aard
en.
Ver
der e
en b
espr
ekin
g va
n he
t HbA
1c, d
e gl
ykem
isch
e in
stel
ling
en v
ersc
hille
nde
insu
linet
hera
pieë
n bi
j HD
en
PD. D
e vo
or- e
n na
dele
n va
n sc
of i
p to
edie
ning
van
in
sulin
e bi
j CA
PD. N
adel
en v
an ip
insu
line:
mee
r ins
ulin
e no
dig,
iets
gro
tere
kan
s op
pe
rito
niti
s en
(wei
nig
voor
kom
end)
: lev
er-s
teat
onec
rose
. Tot
slo
t beh
ande
ling
van
hype
rgly
kem
ie e
n hy
pogl
ykem
ie in
de
sett
ing
van
dial
yse:
pro
blee
m v
an a
uton
ome
neur
opat
hie
waa
rdoo
r ver
ande
ring
hyp
ogev
oel.
Een
slec
hte
glyk
emis
che
inst
ellin
g co
rrel
eert
met
een
sle
chte
re o
verl
evin
g. D
aaro
m is
het
nas
trev
en v
an e
en z
o go
ed
mog
elijk
e in
stel
ling
zinv
ol e
n om
dat h
et H
bA1c
doo
r vel
e fa
ctor
en w
ordt
beï
nvlo
ed is
ze
lfco
ntro
le v
an d
e bl
oedg
luco
se d
oor d
e pa
tiën
t zel
f waa
rdev
ol.
50
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Mar
golis
, 200
8Re
tros
pect
ief
obse
rvat
ione
le
coho
rtst
udie
in
Enge
land
Van
uit e
en d
atab
ank
van
90.6
17 p
atië
nten
van
med
isch
e pr
akti
jken
in d
e 1e
lijn
ger
egis
tree
rd in
het
‘Hea
lth
Info
rmat
ion
Net
wor
k’ w
erd
geke
ken
naar
een
rela
tie
tuss
en e
en d
iabe
tisc
h vo
etul
cus,
een
am
puta
tie
en d
e m
ate
van
nier
fale
n: g
roep
1: G
FR >
60 m
l =
refe
rent
iegr
oep,
gro
ep 2
: GFR
30-
60 m
l en
groe
p 3:
GFR
<3
0ml.
BG
FR w
as g
ereg
istr
eerd
bij
76%
van
de
90.6
17 p
atië
nten
, daa
rvan
had
26%
een
GFR
va
n <6
0ml.
Een
voet
prob
leem
ble
ek e
en s
terk
e as
soci
atie
te h
ebbe
n m
et n
ierf
alen
. H
et ri
sico
was
gro
ter b
ij ee
n la
gere
GFR
(<30
ml):
dus
hoe
sle
chte
r de
nier
func
tie
hoe
grot
er h
et ri
sico
voo
r het
ont
wik
kele
n va
n ee
n di
abet
isch
e vo
etul
cus
of h
et o
nder
gaan
va
n ee
n am
puta
tie.
D
e as
soci
atie
met
hyp
ergl
ykem
ie, p
erif
ere
neur
opat
hie,
hyp
erte
nsie
, car
diov
ascu
lair
va
atlij
den,
leef
tijd
en
een
eerd
er d
oorg
emaa
kte
ulcu
s of
am
puta
tie
was
eve
neen
s si
gnif
ican
t aan
wez
ig.
Mar
shal
l, 20
03Pa
tiën
tcon
trol
e-on
derz
oek
Con
tinu
e gl
ucos
emet
ing
van
8 di
abet
espa
tiën
ten
met
in
sulin
ebeh
ande
ling
en C
APD
. Stu
die
in d
rie
fase
n, e
en
verg
elijk
van
de
invl
oed
van
vers
chill
ende
hoe
veel
hede
n gl
ucos
e in
het
dia
lysa
at e
n to
egev
oegd
e ic
odex
trin
e.
BPa
tiën
ten
kreg
en e
en c
onti
nue
gluc
oses
enso
r ged
uren
de 7
2 uu
r tijd
ens
de
vers
chill
ende
stu
dief
asen
. Doo
r het
geb
ruik
van
icod
extr
ine
in h
et d
ialy
saat
ble
ek
de b
loed
gluc
ose
min
der v
erho
ogd
met
vla
kker
e da
gcur
ves
zond
er e
en to
enam
e in
hyp
ogly
kem
ie. G
econ
clud
eerd
wer
d da
t een
con
tinu
e gl
ucos
emet
ing
met
een
su
bcut
ane
gluc
oses
enso
r een
bru
ikba
re m
etho
de is
om
mee
r inz
icht
te v
erkr
ijgen
in d
e da
gcur
ves
van
de p
atië
nt.
McG
rath
, 200
0Re
tros
pect
ief
pati
ëntc
ontr
ole-
on
derz
oek
in
Nie
uw-Z
eela
nd
Regi
onaa
l wer
d ee
n gr
oep
van
47 D
M-p
atië
nten
ge
ïden
tifi
ceer
d m
et e
en d
oorg
emaa
kte
ampu
tati
e.
Tijd
sbes
tek:
2 ja
ar. 7
9% H
ad e
en s
lech
te n
ierf
unct
ie,
30%
dia
lyse
beha
ndel
ing.
CA
lle p
atië
nten
had
den
peri
feer
vaa
tlijd
en e
n bi
jna
alle
maa
l vas
tges
teld
e pe
rife
re
neur
opat
hie.
Tev
ens
war
en z
e be
kend
met
hyp
erte
nsie
, dia
beti
sche
reti
nopa
thie
en
mee
r dan
de
helf
t van
de
pati
ënte
n ha
d ha
rt- e
n va
atzi
ekte
n.
De
mee
ste
pati
ënte
n on
derg
inge
n ee
n am
puta
tie
rela
tief
sne
l na
het s
tart
en m
et
dial
yser
en e
n de
1-ja
arso
verl
evin
g w
as 5
0%. V
an d
e pa
tiën
ten
die
niet
dia
lyse
ren
hadd
en d
e m
eest
en e
en s
lech
te n
ierf
unct
ie: m
acro
albu
min
urie
en
verh
oogd
ser
um-
krea
tini
ne. D
e co
nclu
sie
die
getr
okke
n w
erd,
was
dat
chr
onis
ch n
ierf
alen
en
rece
nte
star
t met
dia
lyse
ren
risi
cofa
ctor
en z
ijn v
oor e
en a
mpu
tati
e va
n de
voe
ten
en/o
f ben
en.
Bep
erki
ng v
an d
e st
udie
: kle
ine
groe
p m
et re
lati
ef e
en g
root
per
cent
age
Mao
ri’s
en
wei
nig
men
sen
van
‘Eur
opes
e’ a
fkom
st.
McM
urra
y, 2
002
Am
erik
aans
ge
rand
omis
eerd
kl
inis
ch o
nder
zoek
on
der H
D-
pati
ënte
n m
et D
M
83 P
atië
nten
ver
deel
d in
twee
gro
epen
: 1 g
roep
inte
nsie
f be
gele
id m
et in
divi
duel
e ed
ucat
ie, 1
gro
ep s
tand
aard
zo
rg. G
een
cont
acte
n tu
ssen
de
groe
pen
pati
ënte
n of
de
beha
ndel
team
s.
BSt
anda
ard
zorg
op
de d
ialy
seaf
delin
g vo
or D
M-p
atië
nten
bes
tond
uit
: reg
ulie
re z
org
van
de n
efro
loog
met
af e
n to
e bl
oedg
luco
sem
etin
gen
en e
lk k
war
taal
een
HbA
1c-
bepa
ling.
In
tens
ieve
edu
cati
e en
beg
elei
ding
bes
tond
en u
it: b
evor
deri
ng z
elfm
anag
emen
t,
zelf
cont
role
, zel
freg
ulat
ie, a
anda
cht v
oor h
et to
epas
sen
van
de v
oedi
ngsa
dvie
zen,
ti
jdig
oog
arts
cont
role
s en
voe
tens
cree
ning
. Na
1 jaa
r was
er i
n de
stu
dieg
roep
een
af
nam
e va
n co
mpl
icat
ies
en z
ieke
nhui
sopn
ames
, wer
d ee
n la
ger H
bA1c
gec
onst
atee
rd
en b
leek
er e
en b
eter
e kw
alit
eit v
an le
ven
te z
ijn m
et e
en v
erbe
teri
ng in
zel
fzor
g.
Aan
beve
ling
is o
m d
e di
abet
esco
ntro
les
te in
tegr
eren
in d
e ne
frol
ogis
che
zorg
. Ee
n re
gief
unct
ie v
oor e
en v
an d
e hu
lpve
rlen
ers
is w
ense
lijk
in v
erba
nd m
et d
e ve
le
disc
iplin
es w
aar d
e pa
tiën
ten
mee
te m
aken
heb
ben.
McM
urra
y, 2
003
Pers
onal
Re
port
ove
r ge
rand
omis
eerd
kl
inis
ch o
nder
zoek
on
der H
D-
pati
ënte
n m
et D
M
83 P
atië
nten
ver
deel
d in
twee
gro
epen
: 1 g
roep
in
tens
ief b
egel
eid
met
indi
vidu
ele
educ
atie
, 1 g
roep
st
anda
ard
zorg
. Gee
n co
ntac
ten
tuss
en d
e gr
oepe
n of
het
be
hand
elte
am.
DIn
tens
ieve
beg
elei
ding
bet
eken
de s
peci
ale
aand
acht
voo
r de
voet
en m
et e
en z
elfz
org
educ
atie
plan
, vas
tste
llen
van
het r
isic
opro
fiel
met
rege
lmat
ige
cont
role
met
follo
w-u
p en
tijd
ige
beha
ndel
ing
van
vaat
lijde
n en
voe
tafw
ijkin
gen.
Bel
angr
ijkst
e do
elst
ellin
g w
as p
reve
ntie
. Na
1 jaa
r int
ensi
eve
zorg
war
en e
r gee
n am
puta
ties
gew
eest
in d
e st
udie
groe
p te
geno
ver 5
am
puta
ties
in d
e st
anda
ard
beha
ndel
de g
roep
.
51
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e nM
ehm
et, 2
001
Pers
onal
Opi
nion
Aan
de
hand
van
3x
een
casu
s w
orde
n de
ver
ande
ring
en
in d
e in
sulin
ebeh
oeft
e be
schr
even
bij
vera
nder
inge
n va
n di
alys
emod
alit
eit e
n ev
entu
ele
prob
lem
en d
ie d
aaru
it
kunn
en o
ntst
aan.
DB
ij ve
rand
erin
g va
n di
alys
emod
alit
eit i
s ze
lfco
ntro
le n
oodz
akel
ijk v
oor h
et z
onod
ig
aanp
asse
n va
n de
insu
line.
Bij
de in
zet v
an ic
odex
trin
e is
het
noo
dzak
elijk
dat
de
pati
ënt d
e ju
iste
blo
edgl
ucos
emet
er g
ebru
ikt.
G
ezie
n de
com
plex
itei
t van
de
beha
ndel
ing
is e
en m
ulti
disc
iplin
aire
aan
pak
aan
te
beve
len.
Men
sing
, 200
4A
mer
ikaa
nse
rich
tlijn
‘Dia
bete
s Ed
ucat
ie’,
focu
s ge
rich
t op
zelf
-m
anag
emen
t van
de
pat
iënt
Rich
tlijn
voo
r ‘di
abet
esed
ucat
ie’ g
esch
reve
n vo
lgen
s st
anda
arde
n va
n de
Am
eric
an D
iabe
tes
Ass
ocia
tion
, m
et v
erte
genw
oord
igin
g va
n al
le b
etro
kken
par
tije
n/di
scip
lines
.
DEe
n ti
enta
l aan
beve
linge
n o.
a. m
et b
etre
kkin
g to
t de
doel
stel
linge
n, d
e or
gani
sati
e en
de
cont
inuï
teit
van
de
pati
ënte
nzor
g, o
.a.:
edu
cati
e. D
e m
ulti
disc
iplin
aire
aan
pak
met
daa
rbij
een
erke
nnin
g da
t ver
plee
gkun
dige
n en
dië
tist
en e
en in
tegr
aal o
nder
deel
zi
jn v
an h
et d
iabe
test
eam
. Er i
s ec
hter
een
noo
dzaa
k om
dez
e be
roep
sgro
epen
op
te
leid
en in
dia
bete
sedu
cati
e. D
it is
een
con
tinu
pro
ces
met
als
doe
l dat
de
kwal
itei
t van
de
geg
even
zor
g up
-to-
date
kan
blij
ven
naar
de
nieu
wst
e in
zich
ten.
Mor
bach
, 200
1Pe
rson
al O
pini
onEe
n an
alys
e va
n de
pre
vale
ntie
van
een
dia
beti
sche
voe
t on
der d
iabe
tesp
atië
nten
met
en
zond
er n
ierf
alen
in e
en
Dui
tse
‘voe
tenk
linie
k’.
DH
et v
óórk
omen
van
per
ifee
r vaa
tlijd
en e
n ne
urop
athi
e w
as s
igni
fica
nt h
oger
ond
er
diab
etes
pati
ënte
n m
et d
ialy
sebe
hand
elin
g (7
1%),
in v
erge
lijk
met
per
sone
n zo
nder
ni
erfa
len
(36%
). H
et a
anta
l am
puta
ties
ond
er d
iabe
tesp
atië
nten
met
dia
lyse
(57%
), pa
tiën
ten
met
nie
rfal
en (2
5%) e
n pa
tiën
ten
met
nor
mal
e ni
erfu
ncti
e (1
6%) v
ersc
hild
e oo
k en
orm
. De
1-ja
arso
verl
evin
g w
as e
vene
ens
slec
hter
ond
er d
iabe
tesp
atië
nten
met
di
alys
e. N
a va
atop
erat
ie w
as e
r gee
n ve
rsch
il m
eer i
n he
t ris
ico
op e
en a
mpu
tati
e in
alle
dri
e de
gro
epen
pat
iënt
en. A
anbe
velin
g is
om
een
inte
nsie
ve n
azor
g in
ge
spec
ialis
eerd
e vo
eten
klin
ieke
n te
waa
rbor
gen
met
een
mul
tidi
scip
linai
re a
anpa
k en
sa
men
wer
king
tuss
en h
et d
ialy
sete
am e
n he
t voe
tent
eam
.
Mor
ioka
, 200
1Pr
ospe
ctie
f ob
serv
atio
nele
st
udie
in Ja
pan
150
DM
-pat
iënt
en w
erde
n af
hank
elijk
van
de
hoog
te v
an
HbA
1c b
ij he
t mom
ent v
an s
tart
en m
et d
ialy
se in
twee
gr
oepe
n ve
rdee
ld. F
ollo
w-u
p 10
jaar
.
BD
e pa
tiën
ten
met
een
HbA
1c <
7,5
% b
ij st
art d
ialy
se h
adde
n ee
n si
gnif
ican
t lan
gere
ov
erle
ving
dan
de
pati
ënte
n m
et e
en H
bA1c
van
>7,
5% b
ij st
art d
ialy
se. N
a co
rrec
tie
voor
leef
tijd
en
gesl
acht
ble
ek h
et H
bA1c
een
voo
rspe
ller v
an o
verl
evin
g (h
azar
d ra
tio
1,13
3 pe
r 1%
sti
jgin
g H
bA1c
).
Nev
alai
nen,
1997
Cro
ss-o
ver
verg
elijk
ende
co
hort
stud
ie.
Stud
iegr
oep
best
ond
uit 1
1 typ
e 1 D
M-p
atië
nten
met
te
rmin
aal n
ierf
alen
waa
rvoo
r CA
PD-b
ehan
delin
g. S
tudi
e be
ston
d ui
t tw
ee fa
sen
die
+/- 3
maa
nden
duu
rden
. Eer
st
wer
den
pati
ënte
n be
hand
eld
met
sub
cuta
ne e
n da
arna
m
et in
trap
erit
onea
le to
edie
ning
van
insu
line.
Bep
aald
w
erd
het H
bA1c
, ser
umlip
iden
en
hoev
eelh
eid
insu
line
(doo
r mid
del v
an e
en e
ugly
kem
isch
e hy
peri
nsul
ine
clam
p).
CG
edur
ende
de
peri
ode
van
intr
aper
iton
eale
toed
ieni
ng w
as d
e be
nodi
gde
insu
line
dosi
s 2,
3 x
hoge
r dan
ged
uren
de d
e pe
riod
e va
n su
bcut
ane
toed
ieni
ng v
an in
sulin
e.
Het
HbA
1c d
aald
e si
gnif
ican
t van
9,4
9 %
naa
r 8,1
3%. E
chte
r, h
et H
DL-
chol
este
rol
daal
de 3
3% e
n LD
L-ch
oles
tero
l ste
eg 16
%, z
o oo
k he
t tri
glyc
erid
enge
halt
e (1
9%).
Dit
la
atst
e zo
u ne
gati
ef k
unne
n zi
jn v
oor h
et c
ardi
ovas
cula
ire
risi
copr
ofie
l.
Sam
enva
tten
d: in
trap
erit
onea
le in
sulin
etoe
dien
ing
heef
t een
pos
itie
f eff
ect o
p de
gl
ykem
isch
e in
stel
ling.
Er i
s ec
hter
mee
r dan
twee
maa
l zov
eel i
nsul
ine
nodi
g. D
aarb
ij lij
kt h
et e
en n
adel
ig e
ffec
t te
hebb
en o
p he
t lip
iden
prof
iel.
Nad
eel v
an d
e st
udie
: kle
in c
ohor
t pat
iënt
en.
Nie
nhui
s, 2
006
Cas
usB
esch
rijv
ing
van
de c
onse
quen
ties
van
een
fout
ieve
bl
oedg
luco
se-u
itsl
ag w
aarb
ij ee
n hy
po n
iet h
erke
nd
wer
d.
DD
oord
at s
omm
ige
bloe
dglu
cose
met
ers
de m
etab
olie
ten
van
icod
extr
ine
als
gluc
ose
met
en, w
aard
oor f
outi
eve
met
inge
n m
et e
en o
vers
chat
ting
van
de
bloe
dglu
cose
on
tsta
an, i
s de
aan
beve
ling:
hou
d re
keni
ng m
et h
et g
ebru
ik v
an d
e ju
iste
bl
oedg
luco
sem
eter
bij
PD-p
atië
nten
die
icod
extr
ine
gebr
uike
n al
s os
mot
isch
age
ns.
In d
e bi
jslu
iter
s va
n de
glu
cose
test
stri
ps w
ordt
ver
mel
d of
dez
e ge
schi
kt z
ijn v
oor
gebr
uik
bij d
ie c
ateg
orie
pat
iënt
en.
52
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
O’H
are,
200
4Re
tros
pect
ieve
da
ta-a
naly
se in
A
mer
ika
Dat
a va
n de
Nat
iona
l Hea
lth
and
Nut
riti
on E
xam
inat
ion
Surv
ey w
erde
n ge
brui
kt o
m e
en v
erge
lijki
ng te
m
aken
tuss
en h
et v
oork
omen
van
per
ifee
r vaa
tlijd
en
(enk
el-a
rm in
dex
<0,9
) en
het t
even
s vo
orko
men
van
ni
erin
suff
icië
ntie
(GFR
<60
ml).
CD
e ge
geve
ns u
it d
e su
rvey
zijn
van
een
repr
esen
tati
ef d
eel v
an d
e be
volk
ing.
24
% V
an p
erso
nen
met
nie
rins
uffi
ciën
tie
had
ook
peri
feer
vaa
tlijd
en, i
n co
ntra
st:
slec
hts
3,7%
van
per
sone
n zo
nder
nie
rins
uffi
ciën
tie
had
peri
feer
vaa
tlijd
en. C
ijfer
s w
aren
gec
orri
geer
d vo
or le
efti
jd, d
iabe
tes,
hyp
erte
nsie
, har
t- e
n va
atzi
ekte
n, e
n hy
perc
hole
ster
olem
ie.
Aan
beve
ling
naar
aan
leid
ing
van
het o
nder
zoek
was
om
de
enke
l-ar
m in
dex
uit t
e vo
eren
bij
pers
onen
met
nie
rins
uffi
ciën
tie.
N
B: d
it be
trof
dus
nie
t een
ond
erzo
ek o
nder
dia
bete
spat
iënt
en, m
aar d
e re
latie
tuss
en
nier
fale
n en
vaa
tlijd
en w
erd
aang
etoo
nd.
Oom
ichi
, 200
6Lo
ngit
udin
aal
pros
pect
ief
obse
rvat
ione
el
onde
rzoe
k in
Ja
pan
114
DM
+ d
ialy
sepa
tiën
ten
wer
den
afha
nkel
ijk v
an H
bA1c
in
gro
epen
ver
deel
d en
gev
olgd
ged
uren
de 7
jaar
.B
Reke
ning
houd
end
met
leef
tijd
, sta
rt d
ialy
se, d
uur d
ialy
se, R
R, c
ardi
otho
raci
c ra
tio,
pl
asm
akre
atin
ine
en h
emog
lobi
ne b
leek
een
HbA
1c v
an >
8%
gep
aard
te g
aan
met
een
si
gnif
ican
t kor
tere
ove
rlev
ing.
Het
HbA
1c k
an g
ezie
n w
orde
n al
s ee
n on
afha
nkel
ijke
voor
spel
ler v
an d
e ov
erle
ving
sduu
r bij
dial
yser
ende
dia
bete
spat
iënt
en.
Papa
nas,
200
7Re
view
Van
uit d
e lit
erat
uur e
en o
psom
min
g en
bes
chri
jvin
g va
n ri
sico
fact
oren
voo
r een
dia
beti
sche
voe
tulc
us. M
et
spec
ifie
ke b
esch
rijv
ing
van
de e
xtra
risi
cofa
ctor
en b
ij pa
tiën
ten
met
term
inaa
l nie
rfal
en e
n D
M.
DD
iabe
tisc
he v
oetp
robl
emen
zijn
een
bel
angr
ijke
dood
soor
zaak
bij
DM
+
dial
ysep
atië
nten
en
kom
en tw
ee m
aal z
o va
ak v
oor i
n di
e pa
tiën
tenc
ateg
orie
in
verg
elijk
met
DM
-pat
iënt
en z
onde
r nie
rfal
en. A
mpu
tati
es k
omen
6,5
-10
maa
l vak
er
voor
. Aan
beve
ling
is o
m d
e dr
ie b
elan
grijk
ste
oorz
aken
te b
ehan
dele
n, n
amel
ijk:
isch
emie
(mog
elijk
vaa
t-O
K),
neur
opat
hie
(pod
othe
rapi
e) e
n in
fect
ie (a
gres
siev
e be
hand
elin
g va
n in
fect
ie).
Daa
rbij
is p
atië
nten
educ
atie
met
een
str
even
naa
r een
go
ede
zelf
zorg
onm
isba
ar.
Peac
ock,
200
8Pa
tiën
tcon
trol
e-st
udie
Stud
ie (b
loed
onde
rzoe
k) o
nder
307
pat
iënt
en w
aarv
an
258
met
hem
odia
lyse
en
49 z
onde
r nie
rfal
en: e
en
eenm
alig
e be
palin
g va
n he
t HbA
1c e
n he
t geg
lyce
erde
al
bum
en (a
nder
e la
bwaa
rden
zoa
ls H
b w
aren
bek
end)
.
CD
e di
alys
epat
iënt
en w
aren
alle
n be
hand
eld
met
ery
thro
poët
ine
en h
adde
n al
len
een
lage
r hem
oglo
bine
geha
lte,
een
lage
r HbA
1c e
n ee
n ho
ger g
luco
se in
ver
gelij
king
tot
de d
iabe
tesp
atië
nten
zon
der n
ierf
alen
. Inv
loed
en o
p he
t HbA
1c z
oals
b.v
. een
ane
mie
bl
eken
het
geg
lyce
erde
alb
umen
nie
t te
beïn
vloe
den.
Con
clus
ie v
an h
et o
nder
zoek
: ge
glyc
eerd
alb
umen
is e
en m
eer b
etro
uwba
re m
aat o
m d
e gl
ykem
isch
e in
stel
ling
te
beoo
rdel
en.
Pola
shek
, 200
3Re
view
Na
een
liter
atuu
rsea
rch
zijn
8 k
wal
itat
ieve
ond
erzo
eken
na
ar d
e er
vari
ng e
n be
levi
ng v
an h
et le
ven
met
di
alys
ebeh
ande
ling
besc
hrev
en e
n kr
itis
ch b
eoor
deel
d.
D.
Kw
alit
eit v
an le
ven
is e
en s
ubje
ctie
ve e
rvar
ing
en is
moe
ilijk
doo
r and
eren
(z
orgp
rofe
ssio
nals
) wee
r te
geve
n. K
wal
itat
ieve
ond
erzo
eken
kun
nen
inzi
cht g
even
in
de
man
ier w
aaro
p m
ense
n m
et c
ompl
exe
en te
gens
trijd
ige
prob
lem
en in
hun
le
ven
omga
an. Z
oals
de
erva
ring
en v
an h
et le
ven
met
dia
lyse
ren.
Doo
r mid
del v
an
kwal
itat
ieve
inte
rvie
ws
wor
dt d
uide
lijk
dat v
eel a
spec
ten
een
rol s
pele
n, z
oals
het
ve
rlie
s va
n ee
n “n
orm
aal”
leve
n, a
fhan
kelij
khei
d va
n de
tech
niek
, het
bel
ang
van
onde
rste
unin
g do
or fa
mili
e en
par
tner
s, d
e be
slis
sing
tot t
rans
plan
tati
e en
dat
da
arbi
j de
rela
tie
tot d
e hu
lpve
rlen
ers
ook
een
rol s
peel
t in
hoe
men
sen
wel
of n
iet
succ
esvo
l om
kun
nen
gaan
met
een
leve
n m
et d
ialy
se. S
amen
vatt
end:
voo
r een
be
tere
ond
erst
euni
ng v
an m
ense
n di
e di
alys
eren
is h
et v
an b
elan
g om
ook
van
uit h
et
pers
pect
ief v
an d
e pa
tiën
t te
denk
en e
n pr
oble
men
te b
enad
eren
.
53
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e nQ
uellh
orst
, 200
2‘P
erso
nal
Pape
r’ v
an e
en
pros
pect
ief
verg
elijk
end
onde
rzoe
k in
D
uits
land
Een
verg
elijk
ing
van
insu
lineb
ehoe
fte
bij s
tart
DM
, sta
rt
dial
yse
en n
a 18
maa
nden
van
dia
bete
spat
iënt
en m
et P
D:
26 C
APD
(waa
rvan
12 s
c en
14 ip
insu
linet
oedi
enin
g en
14
IPD
(waa
rvan
6 s
c in
sulin
e en
8 ip
insu
linet
oedi
enin
g).
DD
e ge
mid
deld
e in
sulin
ebeh
oeft
e da
alt m
et >
50%
van
af h
et b
egin
van
DM
, na
het
star
ten
met
HD
en
na 18
maa
nden
hem
odia
lyse
. Dez
e da
ling
wor
dt o
ok g
ezie
n bi
j C
APD
pat
iënt
en. E
chte
r, b
ij in
trap
erit
onea
le to
edie
ning
van
insu
line
bij C
APD
en
IPD
is e
r een
sti
jgin
g va
n de
insu
lineb
ehoe
fte
na 18
maa
nden
. Dit
eff
ect i
s to
e te
sc
hrijv
en a
an d
e in
trap
erit
onea
le to
edie
ning
svor
m, w
aarb
ij ve
el in
sulin
e ve
rlor
en g
aat.
O
ok is
er e
en ie
ts g
rote
r ris
ico
op p
erit
onit
is b
ij de
ze v
orm
van
insu
linet
oedi
enin
g.
Daa
rteg
enov
er s
taat
een
min
der w
isse
lend
e bl
oedg
luco
se b
ij ip
toed
ieni
ng v
an
insu
line.
Rave
, 200
1D
ubbe
lblin
d cr
oss-
over
coh
orts
tudi
e in
Dui
tsla
nd
Doo
r mid
del v
an g
luco
se c
lam
p w
erde
n 12
type
1 D
M-
pati
ënte
n m
et e
n zo
nder
dia
beti
sche
nef
ropa
thie
be
hand
eld
met
regu
lar i
nsul
ine
en in
sulin
e lis
pro
in e
en
dubb
elbl
ind
cros
s-ov
er s
tudi
e.
DD
oel v
an d
e st
udie
was
te o
nder
zoek
en o
f de
wer
kzaa
mhe
id e
n w
erki
ngsd
uur v
an
regu
lar i
nsul
ine
(Act
rapi
d) e
n an
alog
e in
sulin
e (L
ispr
o) v
ersc
hild
en in
pat
iënt
en m
et o
f zo
nder
nef
ropa
thie
(nef
ropa
thie
= m
acro
albu
min
urie
+ s
erum
krea
tini
ne 1,
5mgr
/dl).
Pl
asm
a-in
sulin
e ho
evee
lhed
en w
aren
hog
er in
pat
iënt
en m
et n
efro
path
ie. T
even
s w
as
er e
en v
erm
inde
rde
reac
tie
op d
e re
gula
r ins
ulin
e m
aar n
iet o
p de
ana
loge
insu
line.
Sa
men
vatt
end:
ana
loge
insu
line
is te
pre
fere
ren
bij m
ense
n m
et D
M e
n ne
frop
athi
e.
De
wer
kzaa
mhe
id e
n w
erki
ngsd
uur v
an in
sulin
e Li
spro
zijn
nie
t and
ers
dan
in m
ense
n zo
nder
nef
ropa
thie
. Nad
eel v
an d
e st
udie
: kle
in c
ohor
t pat
iënt
en (o
ok g
een
volle
dige
be
schr
ijvin
g va
n st
udie
deta
ils).
Rive
line
2009
Ver
gelij
kend
co
hort
onde
rzoe
k19
DM
type
2 p
atië
nten
met
hem
odia
lyse
en
39 D
M ty
pe
2 pa
tiën
ten
zond
er d
ialy
sebe
hand
elin
g kr
egen
alle
n ge
dure
nde
4 da
gen
een
Con
tinu
e G
luco
se S
enso
r.
BU
itko
mst
en v
an h
et o
nder
zoek
: de
gluc
oses
enso
rmet
ing
(CG
MS)
ble
ek e
en
betr
ouw
bare
maa
t te
zijn
voo
r de
gem
idde
lde
gluc
osew
aard
en v
an d
e pa
tiën
ten.
In
ver
gelij
k: b
ij ty
pe 2
DM
-pat
iënt
en m
et H
D w
as h
et H
bA1c
nie
t een
bet
rouw
bare
gr
aadm
eter
van
de
glyk
emis
che
inst
ellin
g en
het
fruc
tosa
min
e w
as g
ehee
l nie
t be
trou
wba
ar. O
ok w
erd
geco
nsta
teer
d da
t de
gem
idde
lde
gluc
osew
aard
en ti
jden
s de
di
alys
edag
en la
ger w
aren
.
Nad
eel v
an d
e st
udie
: sle
chts
1x e
en k
orte
per
iode
van
geb
ruik
CG
MS.
Schö
mig
, 200
0Pe
rson
al O
pini
on
(lect
ure)
Een
besp
reki
ng v
an d
e ep
idem
iolo
gie
van
de d
iabe
tisc
he
voet
. Ris
icof
acto
ren,
ont
staa
nsw
ijze,
en
prog
ress
ie v
an
fact
oren
die
leid
en to
t een
dia
beti
sche
voe
t.
DV
oor h
et s
tart
en m
et d
ialy
sere
n is
er a
l een
ver
hoog
d ri
sico
op
een
voet
prob
leem
bij
men
sen
met
DM
+ n
efro
path
ie (1
0% is
al b
eken
d m
et e
en u
lcus
of a
mpu
tati
e, K
DO
QI
stad
ium
4).
Van
uit d
eze
stat
isti
ek v
olgt
een
uit
gebr
eide
bes
prek
ing
van
oorz
aken
en
beh
ande
ling
van
afw
ijkin
gen
die
kunn
en le
iden
tot e
en d
iabe
tisc
h vo
etul
cus.
V
aato
pera
ties
, bes
trijd
ing
van
infe
ctie
s en
tot s
lot e
en a
anbe
velin
g om
te k
omen
tot
prev
enti
eve
maa
treg
elen
. Hie
rbij
is e
en a
dequ
ate
pati
ënte
nedu
cati
e no
odza
kelij
k om
da
ardo
or to
t een
ver
bete
rde
zelf
zorg
te k
omen
.
54
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
esR i c h t l i j n e n
Shic
hiri
, 200
0G
eran
dom
isee
rd
verg
elijk
end
klin
isch
ond
erzo
ek
in Ja
pan:
‘The
K
umam
oto
Stud
y’
8-Ja
rig
onde
rzoe
k m
et 11
0 ty
pe 2
DM
-pat
iënt
en
gese
lect
eerd
op
basi
s va
n he
t wel
of n
iet h
ebbe
n va
n re
tino
path
ie: 5
5 pa
tiën
ten
mét
en
55 p
atië
nten
zon
der
reti
nopa
thie
wer
den
verv
olge
ns g
eran
dom
isee
rd to
t:
Inte
nsie
ve In
sulin
e Th
erap
ie (4
x da
ags)
of c
onve
ntio
nele
th
erap
ie (1
-2x
daag
s).
Uit
kom
sten
: het
opt
rede
n (=
pri
mai
re p
reve
ntie
) of
vere
rger
en (=
sec
unda
ire
prev
enti
e) v
an m
icro
vasc
ulai
re
com
plic
atie
s.
BD
it o
nder
zoek
was
ond
er ty
pe 2
DM
-pat
iënt
en z
onde
r ove
rgew
icht
, die
ged
uren
de
een
peri
ode
al b
ehan
deld
wer
den
met
1-2
x da
ags
insu
line.
99
Pati
ënte
n vo
ltoo
iden
he
t ond
erzo
ek. I
n de
gro
ep m
et In
tens
ieve
Insu
line
Ther
apie
was
het
HbA
1c la
ger:
+/
- 7,2
% e
n in
de
conv
enti
onee
l beh
ande
lde
groe
p: +
/- 9
,4%
. Ook
wer
den
er in
de
inte
nsie
f beh
ande
lde
groe
p si
gnif
ican
t min
der m
icro
vasc
ulai
re c
ompl
icat
ies
waa
rgen
omen
(ret
inop
athi
e, n
euro
path
ie e
n ne
frop
athi
e). D
it g
old
zow
el v
oor d
e pr
imai
re p
reve
ntie
als
voo
r de
secu
ndai
re p
reve
ntie
. Hyp
o’s
kwam
en ie
ts v
aker
voo
r (1
,6x
keer
) in
de in
tens
ief b
ehan
deld
e gr
oep.
Ech
ter g
een
erns
tige
hyp
o’s.
C
oncl
usie
s: in
tens
ieve
insu
lineb
ehan
delin
g ge
paar
d ga
ande
met
een
str
ikte
di
abet
esin
stel
ling
kan
het o
ntst
aan
en v
erer
gere
n va
n m
icro
vasc
ulai
re c
ompl
icat
ies
voor
kom
en.
Snyd
er, 2
004
Revi
ewB
espr
ekin
g aa
n de
han
d va
n lit
erat
uur v
an d
e ei
gens
chap
pen
en w
erki
ngsm
echa
nism
en v
an
de v
ersc
hille
nde
insu
lines
oort
en, d
e or
ale
diab
etes
med
icat
ie, m
et d
e fo
cus
op d
e no
dige
do
sisa
anpa
ssin
gen
bij e
en v
erm
inde
rde
nier
func
tie
of
term
inaa
l nie
rfal
en.
DB
ij pa
tiën
ten
met
DM
en
chro
nisc
h ni
erfa
len
is h
et b
elan
grijk
om
doo
r mid
del v
an
dagc
urve
s de
blo
edgl
ucos
ewaa
rden
te m
onit
oren
en
indi
en n
odig
tijd
ig d
e do
sis
insu
line
of ta
blet
ten
te re
duce
ren/
aan
te p
asse
n. D
it in
ver
band
met
ver
ande
ring
en
van
het g
luco
sem
etab
olis
me
door
de
fale
nde
nier
func
tie
met
daa
rbij
vaak
ee
n af
nam
e in
insu
lineb
ehoe
fte.
Het
mak
en v
an d
oor d
e pa
tiën
t zel
f gem
eten
bl
oedg
luco
seda
gcur
ves
is h
ierb
ij du
s on
mis
baar
. In
het g
eval
van
OA
D z
ijn d
e ni
euw
ere
mid
dele
n te
pre
fere
ren:
zie
ook
lijs
t OA
D’s
in K
DO
QI-
rich
tlijn
.
Stei
n, 2
004
Pers
onal
Pap
erEe
n op
som
min
g va
nuit
de
liter
atuu
r van
voo
r- e
n na
dele
n va
n H
D e
n PD
bij
diab
etes
pati
ënte
n m
et te
rmin
aal
nier
fale
n. W
anne
er te
sta
rten
met
dia
lyse
ren
en w
elke
sp
ecif
ieke
pro
blem
en z
ich
kunn
en v
oord
oen.
DN
euro
path
ie a
ls e
en v
an d
e la
te c
ompl
icat
ies
van
diab
etes
kom
t zee
r fre
quen
t vo
or b
ij D
M-p
atië
nten
die
dia
lyse
ren.
Het
ste
rfte
risi
co is
hog
er d
oor m
et n
ame
hart
- en
vaat
ziek
ten:
een
geï
nteg
reer
de d
iabe
tesz
org
wor
dt a
anbe
vole
n vo
or
diab
etes
pati
ënte
n di
e di
alys
eren
. Aan
dach
t voo
r de
gluc
oser
egul
atie
te a
llen
tijd
e en
sp
ecif
iek
ook
bij e
en v
eran
deri
ng v
an d
ialy
sem
odal
itei
t. E
en v
roeg
e st
art m
et C
APD
ve
rbet
ert d
e ov
erle
ving
skan
sen.
Alh
oew
el P
D v
oord
elen
lijk
t te
hebb
en b
oven
HD
zijn
er
gee
n ve
rvol
gstu
dies
bek
end
waa
rbij
de la
nget
erm
ijnov
erle
ving
van
HD
en
PD w
ordt
ve
rgel
eken
.
Szet
o, 2
007
Retr
ospe
ctie
f co
hort
onde
rzoe
k
in 1
ziek
enhu
is in
H
ongk
ong
2-Ja
rig
onde
rzoe
k va
n 60
DM
-pat
iënt
en d
ie m
et C
APD
gi
ngen
sta
rten
. De
insu
lined
oser
ing
wer
d va
stge
stel
d, 6
m
aand
en v
oor,
tijd
ens
het s
tart
en e
n 6
maa
nden
na
het
star
ten
met
CA
PD.
BRe
sult
aten
van
het
ond
erzo
ek la
ten
zien
dat
de
insu
lineb
ehoe
fte
van
DM
-pat
iënt
en
die
star
ten
met
per
iton
eale
dia
lyse
sti
jgt.
De
vera
nder
ing
in in
sulin
ebeh
oeft
e co
rrel
eerd
e ni
et m
et g
ewic
ht, B
MI,
para
thor
moo
n of
gew
icht
stoe
nam
e, m
aar w
el m
et
de g
ebru
ikte
glu
cose
conc
entr
atie
van
het
dia
lysa
at. E
lke
2 lit
er d
ialy
saat
van
2,5
%
gluc
ose
bete
kend
e ge
mid
deld
7,5
een
hede
n in
sulin
e ex
tra.
Er w
aren
hie
rin
wel
gro
te
indi
vidu
ele
vers
chill
en. O
ok d
e ge
wic
htst
oena
me
was
ver
schi
llend
.
Taill
efer
, 200
8C
asus
Bes
chri
jvin
g va
n ee
n pr
oble
em v
an o
njui
ste
voed
ings
gew
oont
en b
ij pa
tiën
t met
DM
+ in
sulin
e en
HD
, w
aard
oor h
ypog
lyke
mie
.
DPa
tiën
ten
met
DM
en
dial
yseb
ehan
delin
g he
bben
te m
aken
met
vee
l aan
pass
inge
n va
n vo
edin
g en
leve
nsst
ijl. D
e be
gele
idin
g va
n de
ze p
atië
nten
op
de d
ialy
seaf
delin
gen
is d
an o
ok c
ompl
ex e
n m
ulti
disc
iplin
air.
Doo
r een
goe
de s
amen
wer
king
tu
ssen
de
vers
chill
ende
dis
cipl
ines
(dia
bete
sver
plee
gkun
dige
, dië
tist
e en
di
alys
ever
plee
gkun
dige
) kun
nen
voor
kom
ende
pro
blem
en b
eter
wor
den
aang
epak
t.
Dia
bete
sedu
cati
e he
eft e
en p
laat
s op
de
dial
ysea
fdel
inge
n en
moe
t wor
den
gege
ven
door
een
daa
rvoo
r opg
elei
d pe
rsoo
n.
55
Dia
lyse
Do
cum
ent
Dia
bet
es
R i c h t l i j n e nU
KPD
S, 19
98
(Uni
ted
Kin
gdom
Pr
ospe
ctiv
e D
iabe
tes
Stud
y)
Een
gera
ndom
isee
rd
verg
elijk
end
klin
isch
ond
erzo
ek
in m
eerd
ere
cent
ra
in E
ngel
and
20-J
arig
ond
erzo
ek o
nder
5.1
02 ty
pe 2
DM
-pat
iënt
en
met
ver
schi
llend
e th
erap
ieën
. Tab
lett
en, t
able
tten
met
in
sulin
e en
insu
lineb
ehan
delin
g. O
nder
zoch
t wer
d of
een
ve
rbet
erin
g in
gly
kem
isch
e in
stel
ling
mic
rova
scul
aire
en
mac
rova
scul
aire
com
plic
atie
s ka
n vo
orko
men
.
A2
Een
dalin
g va
n 0,
9% H
bA1c
gin
g ge
paar
d m
et e
en 2
5% ri
sico
redu
ctie
in
mic
rova
scul
aire
com
plic
atie
s. 16
% R
educ
tie
voor
het
opt
rede
n va
n M
I, 21
% re
duct
ie
van
optr
eden
van
DRP
, 24%
voo
r cat
arac
t en
33%
voo
r het
ont
staa
n va
n al
bum
inur
ie
(na
12 ja
ar).
Indi
en e
xtra
beh
ande
ld m
et m
etfo
rmin
ble
ek e
r een
39%
risi
core
duct
ie te
zi
jn v
oor M
I.
Con
clus
ies
van
het o
nder
zoek
: een
inte
nsie
ve b
ehan
delin
g en
een
bet
ere
glyk
emis
che
inst
ellin
g re
duce
ert h
et o
ptre
den
van
com
plic
atie
s. H
et m
aakt
gee
n ve
rsch
il of
dez
e ve
rbet
erin
g in
gly
kem
isch
e in
stel
ling
is b
erei
kt m
et o
rale
mid
dele
n of
met
insu
line,
al
hoew
el m
etfo
rmin
een
gro
tere
risi
core
duct
ie g
eeft
in h
et o
ptre
den
van
MI.
Een
go
ede
bloe
ddru
kbeh
ande
ling
redu
ceer
t com
plic
atie
s ev
enee
ns. B
ehan
delin
g m
et
AC
E-re
mm
ers
of b
ètab
lokk
ers
war
en b
eide
eff
ecti
ef.
Uzu
, 200
9Ee
n cr
oss-
sect
iona
l stu
die
in
Japa
n
Stud
ie v
an 1
jaar
ond
er 8
7 ty
pe 2
DM
-pat
iënt
en m
et
min
imaa
l 1 ja
ar h
emod
ialy
se. G
ezoc
ht w
erd
naar
een
ve
rban
d tu
ssen
het
% g
egly
ceer
de a
lbum
en (v
an to
taal
) en
het
HbA
1c e
n de
gem
idde
lde
gluc
osew
aard
en.
BH
et H
bA1c
wor
dt o
.a. b
eïnv
loed
doo
r ure
mie
, de
hem
oglo
bine
, de
leve
nsdu
ur v
an
de e
ryth
rocy
ten
en e
en e
vent
uele
ery
thro
poët
ineb
ehan
delin
g. T
even
s w
as h
et
hem
atoc
riet
van
bel
ang.
Ver
gele
ken
met
het
HbA
1c b
leek
het
geg
lyce
erde
alb
umen
ee
n be
tere
wee
rgav
e va
n de
gem
idde
lde
gluc
osew
aard
en te
zijn
. Ond
erzo
eker
s he
bben
gec
oncl
udee
rd d
at h
et H
bA1c
een
ond
ersc
hatt
ing
van
de g
lyke
mis
che
inst
ellin
g ge
eft,
spe
cifi
ek b
ij ee
n la
ag h
emat
ocri
et e
n bi
j pat
iënt
en d
ie m
et e
en
hoge
dos
is E
PO w
orde
n be
hand
eld.
Ver
dere
con
clus
ie: e
en c
orre
ctie
form
ule
voor
be
oord
elin
g va
n he
t HbA
1c: H
bA1c
x 1,
14 (i
ndie
n H
t >30
%) H
bA1c
x 1,
19 (i
ndie
n H
t <3
0% +
lage
dos
is E
PO) e
n H
bA1c
x 1,
38 (I
ndie
n H
t < 3
0% +
hog
e do
sis
EPO
).
Vile
iikyt
e, 2
004
Pers
onal
Pap
erD
e ps
ycho
soci
ale
invl
oede
n va
n co
mpl
icat
ies
van
DM
zo
als
neur
opat
hie
en v
oetu
lcus
wor
den
toeg
elic
ht m
et
als
uitg
angs
punt
: eff
ecte
n op
kw
alit
eit v
an le
ven,
het
ge
drag
en
de th
erap
ietr
ouw
.
DB
ij he
t beh
ande
len
en v
oork
omen
van
een
voe
tulc
us e
n ne
urop
athi
e is
de
aanb
evel
ing
om re
keni
ng te
hou
den
met
de
opva
ttin
gen
van
de p
atië
nt d
oor e
en e
duca
tiem
odel
to
e te
pas
sen
waa
rbij
de p
atië
nt c
entr
aal s
taat
. Ged
rag
dat d
e th
erap
ietr
ouw
be
vord
ert,
moe
t geb
asee
rd w
orde
n op
een
‘beg
rijp
en’ v
an d
e aa
ndoe
ning
en
klac
hten
do
or d
e pa
tiën
t. E
en e
rken
ning
van
de
last
van
het
heb
ben
van
com
plic
atie
s zo
als
neur
opat
hie
en v
oetp
robl
emen
is v
an e
ssen
tiee
l bel
ang.
Hou
dt re
keni
ng m
et d
e pe
rcep
tie
van
de p
atië
nt in
zake
de
kwal
itei
t van
leve
n m
et e
en c
ompl
icat
ie. D
it z
ou d
e pa
tiën
t sti
mul
eren
en
steu
nen
om b
eter
om
te g
aan
met
de
neur
opat
hisc
he k
lach
ten
en p
robl
emen
die
daa
ruit
voo
rtvl
oeie
n.
V&VN Dialyse & NefrologiePostbus 82123503 RE Utrecht