RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année UNITE DENSEIGNEMENT 2.4.S.1 PROCESSUS TRAUMATIQUES LEXAMEN CLINIQUE Réalisation du document : Aout

RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

UNITE D’ENSEIGNEMENT 2.4.S.1 PROCESSUS TRAUMATIQUES

L’EXAMEN CLINIQUE

Réalisation du document : Aout 2010

Bibliographie : Les essentiels en IFSI – Processus traumatiques Édition MASSON

Document à usage pédagogique


EXAMEN CLINIQUE

=

IDENTIFICATION DES SIGNES CLINIQUES


QUELQUES DÉFINITIONSQUELQUES DÉFINITIONS

SyndromeSyndrome : réunion d’un groupe de symptômes (signes)

SymptômeSymptôme : phénomène particulier que provoque dans l’organisme l’état de maladie

Découvert par le médecin symptôme objectifSignalé par le patient symptôme subjectif

Sémiologie Sémiologie : : partie de la médecine qui étudie les signes des maladies


Ce processus provoque des lésions corporelles dont les symptômes (qui peuvent également se retrouver dans d’autres processus) sont généralement : la douleur l’impotence fonctionnelle la symptomatologie locale autour de la lésion la symptomatologie loco-régionale

à proximité de la lésion la symptomatologie générale se traduisant

par des troubles concernant

l’organisme en général responsablesde défaillances organiques

Selon la localisation et la gravité des

lésions


DEFINTION ET COMPOSANTESDEFINTION ET COMPOSANTES

L’apparition de la douleur va être fonction de la richesse en fibres nerveuses de la zone concernée et peut être associée à des troubles sensitifs.L’International Association for the Study of Pain (IASP) la définit ainsi « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage »La douleur est une relation entre différentes composantes :

sensorielle affectivo-émotionnelle cognitive comportementale


DOULEURDOULEUR

Composante Composante ComportementaleComportementale

==Ce sont les manifestationsCe sont les manifestations

verbales et non verbales que l’on verbales et non verbales que l’on observe chez la personne :observe chez la personne :

plaintes, mimiques, positionsplaintes, mimiques, positionsantalgiques.antalgiques.

Composante cognitiveComposante cognitive==

Ensemble des processus mentauxqui accompagnent la perception

de douloureuse et qui engendrent des réactions comportementales

Composante sensorielleComposante sensorielle

=Mécanismes neurophysiologiquesqui permettent le décodage de la

qualité, de la durée et de l’intensité ou de la

localisation

Composante Composante affectivo-émotionnelleaffectivo-émotionnelle

==C’est ce qui va conférer à la

douleur sa tonalité désagréable,pénible, insupportable. C’est la

partie subjective du décodage de la douleur. Le contexte et la cause vont déterminés cette

composante..


CLASSIFICATION PHYSIOPATHOLOGIQUECLASSIFICATION PHYSIOPATHOLOGIQUE

Les différents types de douleur sont classés selon leur mécanisme physiopathologique, la durée d’évolution, le type de pathologies.

La douleur nociceptive La douleur nociceptive est d’origine somatique. Elle est consécutive à la stimulation des terminaisons sensitives lors de l’effraction de la barrière cutanée incision lors d’une intervention chirurgicale

La douleur neurogène La douleur neurogène est d’origine nerveuse. Elle est consécutive à une atteinte ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique et/ ou central douleur de la sciatique, douleur de l’amputation

La douleur psychogène La douleur psychogène s’appuie sur une sémiologie psychologique description très imprécise de la douleur


DUREE D’EVOLUTION DE LA DOULEURDUREE D’EVOLUTION DE LA DOULEUR

La douleur aigue La douleur aigue est d’apparition récente ; elle peut être un signal d’alarme utile dans la démarche diagnostique. Elle disparait après que sa cause est été supprimée et elle répond généralement bien au traitement antalgique classique. Néanmoins, elle peut devenir chronique. Par exemple, une douleur due à une cause traumatique peut durer. En effet, des facteurs secondaires en lien avec la perception psychologique du traumatisme (anxiété, …) et la présence de séquelles (lésions nerveuses, déficience, …) peuvent faire évoluer la douleur dans le temps.

La douleur chronique La douleur chronique est quotidienne sur plusieurs mois. Elle est plurifactorielle et l’efficacité des thérapeutiques successives ne satisfait pas la personne. Cette douleur maintient la personne dans une détresse psychologique. Détresse qui va renforcer l’attention portée à cette douleur et l’amplifier. Elle est à considérer comme une maladie à part entière.


EVALUATION DE LA DOULEUREVALUATION DE LA DOULEUR

DEMARCHEDEMARCHE

D’EVALUATIOND’EVALUATION

Quelle intensité ?

Des échelles vontpermettre la mesurede l’intensité :- soit par une mesure globale à partir de l’autoévaluation de la personne

EVA- soit par une mesuremultidimensionnelle questionnaire

Quel mécanismegénérateur ?

nociceptif neurogène psychogène

Quel type de douleur ?

douleur aiguë symptomatique = signed’alerte utile au diagnostic douleur chronique traduisant l’existence de séquelles ?


LE SCHEMA THERAPEUTIQUELE SCHEMA THERAPEUTIQUE

Les thérapeutiques seront développées dans les unités d’enseignement 2.11 S1 2.11 S2 et 2.11 S3 : pharmacologie et thérapeutiques .

Le choix des médicaments va reposer sur la nature, l’intensité et le mécanisme de la douleur.

Douleurs nociceptives Douleurs nociceptives (3 paliers thérapeutiques prévus par l’OMS)

Paracétamol (Doliprane®) Codéïne (Efferalgan Codéïné®) Opioïdes forts (Morphine®)

Douleurs neurogènes Douleurs neurogènes (2 classes thérapeutiques utilisées) antidépresseurs antiépileptiques

Douleurs psychogènes Douleurs psychogènes les psychotropes et la psychothérapie peuvent avoir

une action positive sur ce type de douleur

c’est une des bases de la clinique en traumatologie à la

recherche d’une déformation de membre, d’une irrégularité

anatomique

LA PALPATIONLA PALPATION


C’est la difficulté voire l’impossibilité totale à effectuer un mouvement volontaire d’un membre ou d’un segment de membre.

Elle survient après un traumatisme responsable d’une désorganisation de l’architecture anatomique du membre, ce qui perturbe sa fonction.

Elle peut être totale ou relative c’est-à-dire interdisant certains mouvements. Exemple : entorse de la cheville impossibilité à poser le pied par terre juste après le traumatisme, puis mouvement possible « à chaud », puis de nouveau impossible

Elle peut être révélatrice d’une défaillance organique (lésion de la moëlle qui peut être irréversible). Elle peut être induite par un trouble de la motricité ou de la sensibilité.


Nous avons vu précédemment que le processus traumatique peut léser différents organes : la peau en premier lieu, les os mais aussi les organes situés dans les cavités naturelles.

La lésion d’un organe profond entraîne des troubles divers spécifiques à cet organe et à la fonction qui l’assure. C’est pourquoi quels que soient la localisation et le mécanisme du processus, le bilan lésionnel s’attardera sur l’existence de lésions cutanées et osseuses visibles mais aussi sur la recherche d’atteintes viscérales en rapport avec la localisation du traumatisme.

La lésion d’un organe est dévoilée par la réponse des tissus constitutifs de l’organe au traumatisme.

Il peut s’agir de manifestations générales ou d’un état de choc (non systématique)


Par exemple, la contusion de l’organe provoque la formation d’un hématome qui peut vite se résorber ou être responsable d’une compression à l’intérieur de l’organe, ce qui va entrainer sa défaillance voire sa destruction (Cf apports précédents) des vaisseaux ou des nerfs ont été lésés réponse de l’organisme pour répondre à une hypo perfusion et hypo oxygénation tissulaire constitution de l’état de constitution de l’état de chocchoc


L’état de chocL’état de chocC'est un syndrome clinique qui traduit une insuffisance circulatoire aiguë. La baisse du débit cardiaque, brutale et importante, entraîne une anoxie (chute du taux d’oxygène dans le sang) et une souffrance de tous les viscères.Il s'agit donc d'une urgence qui évolue vers la mort en l'absence de traitement.Il affecte 3 composantes qui sont en interrelation : le cœur moteur du système le volume sanguin circulant liquide hydraulique les vaisseaux tuyauterie

On sait que le travail cardiaque dépend du volume sanguin, de la résistance des artères et de la contractilité du myocarde. On distinguera donc 3 tableaux de choc :

hypovolémique cardiogénique vasoplégique


Le choc hypovolémiqueLe choc hypovolémiqueC’est la diminution du volume sanguin par fuite du sang à l’extérieur duréseau vasculaire (hémorragie). Si un traitement adéquat n’est pas mis en œuvre, il va y avoir désamorçagede la pompe cardiaque et arrêt cardiaque

Le choc cardiogéniqueLe choc cardiogéniqueIl s’agit d’une altération de la pompe cardiaque, soit en lien avec un effondrement de la contractilité du myocarde (IDM), soit à un obstacle au remplissage des ventricules (EP)

Le choc vasoplégiqueLe choc vasoplégiqueIl survient quand le contenant vasculaire (réseau artério-veineux) est plusimportant que le volume de sang circulant, sans qu’il y est perte sanguine.il en résulte une baisse du débit cardiaque et par conséquent de la pres-sion artérielle.

Par exemple : dans le cadre d’infections sévères avec choc septique, il y aLibération de de substances vasodilatatrices


Les manifestations généralesLes manifestations généralesElles sont fonction de la localisation du traumatisme. Les troubles respiratoires qui vont de la simple gêne

respiratoireen lien avec une contusion costale, à la détresse respiratoire en cas de lésion de la moëlle par exemple. On rencontre ces troubles lors de traumatismes thoraciques, crâniens et du rachis. Ils peuvent entraîner un arrêt cardiaque par hypoxie.

Les troubles cardio-vasculaires qui sont surtout révélateurs d’une hémorragie.

Les troubles neurologiques qui prennent différentes formes : les troubles du comportement et de la vigilance qui peuvent être en lien avec la douleur et le contexte traumatique ou révélateur d’une souffrance cérébrale (torpeur, agitation, DTS). Certains des troubles neurologiques peuvent être les signes d’atteinte du système nerveux central (traumas du crâne et du rachis) : paralysie, coma, perte de sensibilité, perte de conscience.La perte de conscience représente un danger du fait des troubles ventilatoires qu’elle entraîne et le risque d’inhalation secondaire.


LES EXAMENS COMPLEMENTAIRESLES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Nous venons de voir l’importance que revêt l’examen clinique. Les examens complémentaires vont permettre d’identifier des signes autres que ceux dits « cliniques » et donner des indications sur les perturbations organiques.

La radiographie La radiographie qui utilise les rayons X pour visualiser les structures

Le scanner Le scanner (TomoDensitoMétrie = TDM) qui utilise également les rayons X et qui va établir des images tridimensionnelles de coupes d’organes ou de tissus

L’échographieL’échographie qui utilise les ondes sonores à haute fréquence pour obtenir des images de l’intérieur du corps. La visualisation des images se faisant en temps réel, cela permet de capturer des mouvements de tissus ou d’organes, voire du flux sanguin (écho doppler)

L’imagerie par résonnance magnétique L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) repose sur l’émission d’ondes qui passent à travers un champs magnétique et font résonner les atomes d’hydrogène présents dans les tissus (visualisation de la structure anatomique du volume du corps)


L’artériographie L’artériographie qui nécessite l’injection d’un produit opaque aux rayons X pour visualiser l’ensemble du réseau artériel. Elle peut se faire au niveau des artères des membres supérieurs, inférieurs ou de la tête. C’est un examen invasif qui suppose la montée d’une sonde jusqu’à l’artère à opacifier avant l’injection du produit.

Les explorations biologiques Les explorations biologiques permettent d’apprécier le fonctionnement des organes et de mesurer les perturbations et les troubles électrolytiques associés.


LE PROCESSUS DE REPARATIONLE PROCESSUS DE REPARATION

Notre organisme dispose de capacités physiologiques naturelles qui vont lui permettent de réparer certaines lésions tissulaires. Ce mécanisme est induit par une réaction inflammatoire et une réponse immunitaire spécifique au niveau des tissus (Cf cours tissus). La réparation tissulaire est une régénération c’est-à-dire un remplacement du tissu lésé par des cellules identique au tissu initial.

Pour la peaupeau et les organesorganes, on parlera du processus de processus de réparation réparation processus complexe qui aboutira à la cicatrisationPour les osos, on parlera du processus de consolidationprocessus de consolidation processus qui consiste en un enchaînement de phases (Cf cours d’anatomie-physiologie du locomoteur) qui permettront à la matrice osseuse de se reconstituer au niveau du foyer de fracture pour redonner à l’os résistance et fonctionnalité.

Il est important de savoir que les cellules nerveuses du système central, les cellules du muscle cardiaque ne se régénèrent pas et par conséquent, leur lésions entraînent une perte de fonction de ces tissus.


LES AXES THERAPEUTIQUESLES AXES THERAPEUTIQUES

La connaissance du processus physiologique de réparation va guider le choix des thérapeutiques, en respectant, en amplifiant ou en suppléant les phénomènes naturels.

La prise en charge sur le lieu de l’accident La prise en charge sur le lieu de l’accident = prise en charge de l’urgence par les équipes des SMUR

La prise en charge hospitalière La prise en charge hospitalière vise la mise en place de stratégies nécessaires à la suppression de l’agent causal et permet un bon déroulement du processus physiologique de réparation Le traitement chirurgical favorise et enclenche le processus

(en préparant le lit de la plaie) Le traitement orthopédique : c’est un moyen de contention

qui maintient les fragments osseux dans un axe anatomique Les techniques de pansements spécifiques qui amplifient

ou suppléent le processus Les traitements médicamenteux

o pour soulager la douleur (antalgiques)o pour prévenir ou combattre l’infection (antibiotiques)o pour prévenir et lutter contre les complications associéeso pour restaurer le terrain et rétablir les conditions optimales

à la réparation tissulaire


Les techniques de rééducation et de réadaptation qui sont proposées à distance de la phase aiguë pour faciliter la réinsertion :

o Kinésithérapieo Ergothérapieo Psychomotricitéo psychologie

La prévention du tétanosLa prévention du tétanos

La prise en charge en rééducationLa prise en charge en rééducation La rééducation fonctionnelle qui vise à redonner à la personne

un maximum d’autonomie en lui apprenant des stratégies d’adaptation

La rééducation motrice qui vise à lever l’impotence fonctionnelle et récupérer le mouvement et la posture

La rééducation neurologique, en lien avec les séquelles neurologiques et neuropsychiques, fera appel à l’orthophonie et à la psychomotricité


LES CONSEQUENCESLES CONSEQUENCES

Ces conséquences vont bouleverser temporairement ou définitivement la vie quotidienne de la personne et de son entourage. Ces conséquences peuvent se cumuler.

Les conséquences fonctionnelles Les conséquences fonctionnelles en lien avec les lésions mais également les traitements : altération momentanée de la mobilité (plâtre, attelle, …), altération physique définitive (boiterie permanente, amputation, …)

Les conséquences esthétiquesLes conséquences esthétiques en lien avec les modifications corporelles induites par les cicatrices, les déformations,…

Les conséquences psychologiques Les conséquences psychologiques en lien avec les 2 précédentes

Les conséquences sur la qualité de vie Les conséquences sur la qualité de vie (« perception qu’à un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes » OMS 1994)

Les conséquences socio-économiquesLes conséquences socio-économiqueso collectives collectives frais inhérents au coût des soins, des

matériels spécifiques, de l’investissement dans la préventiono individuelles individuelles pertes de revenus en lien avec les arrêts

de travail de longue durée, perte de travail ou incapacité à travailler, non prise en charge de certains frais,….


SYNTHESESYNTHESE

FACTEURS FAVORISANTSFacteurs de surexpositionFacteurs de vulnérabilité

MÉCANISMES D’APPARITIONMécanisme physique : traumatisme par objet pénétrant, contondant, par choc mécanique,

thermique.Mécanisme psychique : anxiété,état de stress post traumatique.

CONSÉQUENCES / IMPACTS

Conséquences fonctionnelles,esthétique,

socioéconomiques, psychologiques.Qualité de vie.

AXES THÉRAPEUTIQUESTechniques chirurgicales,

Thérapeutiques médicales,Rééducation/Réadaptation,

Prévention du tétanos.

PROCESSUS DE RÉPARATION

Cicatrisation/Consolidation.

DIAGNOSTICContusion, hématome, plaie,

brûlure…Entorse, luxation, fracture.

Traumatismes crâniens. Polytraumatismes.

CARACTÉRISTIQUES DU PROCESSUS

Lésions cutanées,Traumatismes du squelette Traumatismes organiques :

lésions thoraco-abdominales

Polytraumatisme

EXAMEN CLINIQUEDouleur, impotence

fonctionnelle Défaillances organiques, déformation, lésion

cutanée

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Imagerie médicale: radiographie, échographie,

IRM/scanner, Biologie, artériographie

PROCESSUSTRAUMATIQUES

Documents

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