Revista Digital de Podologia - revistapodologia.com Digital Gratuita... · 5 - Tratamento ortopodológico da dor lombar em podología esportiva. ... ALIS SD = arcos longitudinais

N° 80 - Junho 2018

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R e v i s t a p o d o l o g i a . c o m n ° 8 0J u n h o 2 0 1 8

ÍNDICEPag.

5 - Tratamento ortopodológico da dor lombar em podología esportiva.

Dr. Podólogo Miguel Guillén Álvarez. Espanha.

11 - Via de abordagem posterior em quatro transaquílea na síndrome dolorosa do

retropé: Haglund, pump bump e tendinite calcificante do tendão de Aquiles.

J. Codina Santolaria, M. Edo Llobet, M. Marín Cop, M. de la Rosa Fernández,

P. di Felice Ardente. Espanha.

A dor lombar em si não é uma condição deextrema gravidade, mas é o de maior frequênciano ser humano.

Estima-se que 80% da população teve emalgum momento de sua vida uma dor de conside-ração nas costas, e esse percentual é semelhantena prática esportiva.

ÍNDICE1. INTRODUÇÃO2. - CONCEITOS GERAIS3. - DOR LOMBAR4. - EXPLORAÇÃO5. - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL6. - TRATAMENTO ORTOPODOLÓGICO7. - CONCLUSÕES8. - BIBLIOGRAFIA

1.- INTRODUÇÃO

A dor lombar em si não é uma condição deextrema gravidade, mas é o de maior frequênciano ser humano. Estima-se que 80% da popula-ção teve em algum momento de sua vida umador de consideração nas costas, e esse percen-tual é semelhante na prática esportiva.

Sendo uma patologia de percentagens tão ele-vadas, o conhecimento clínico sobre o assuntodeve ser o mais amplo possível, não descartan-

do, de antemão, qualquer tipo de alternativa decura.

Deve-se ter em conta que um 40% dos pacien-tes com dor lombar evoluirão mesmo sem qual-quer tipo de tratamento até que os sintomas desua patologia diminuam, geralmente devido àcoincidência com uma fase de melhora natural(mecanismo de autodefesa do próprio corpo);um 20% são resolvidos quando se estabelece umtratamento médico, especialmente a síndromeda dor; os restantes 40% serão tratados por ummédico especialista, reumatologista, neurologis-ta, cirurgião ortopédico, neurocirurgião, etc.

Além disso, 50% dos casos tratados são recaí-das, ou seja, se uma solução definitiva não forencontrada, o sintoma da dor retorna.


Tratamento Ortopodológico da Dor Lombar em PodologíaEsportiva.

Dr. Podólogo Miguel Guillén Álvarez. Espanha.

"O presente trabalho temcomo objetivo demonstrar queno campo esportivo a interven-ção de podólogos, com o auxí-lio de fisioterapia e massagem,obtém altos percentuais decura tanto na síndrome doloro-sa quanto nas causas do surgi-mento da patologia lombar"

2.- CONCEITOS GERAIS

Devo esclarecer uma série de conceitos termi-nológicos relacionados à dor lombar devido à suasignificância incompleta e limitada:

LUMBAGODor aguda não intensa na região lombar.

LOMBALGIADor lombar não intensa, mas crônica.

CIÁTICADor na parte de trás da coxa, perna e pé,

seguindo o caminho do nervo ciático, causadapor inflamação do mesmo.

LOMBOCIATICAEnvolvimento sintomático concomitante de

lombalgia e ciática.

CIÁTICA RADICULARÉ a chamada ciática verdadeira. É produzido

pela inflamação de uma ou várias raízes nervo-sas do nervo ciático, com déficit funcional e dis-túrbios neurológicos devido a danos nos nervos.

CIÁTICA REFERIDADor referida sem lesão nervosa e, portanto,

sem déficit neurológico funcional. A dor é causa-da pela irritação das estruturas esqueléticas dealguma forma das raízes do nervo ciático. Emconclusão, é uma dor que é notada em um lugardiferente de onde a lesão ocorre.


3.- DOR LOMBAR

A dor é o sintoma mais frequente que sofremos e as desportistas com dor lombar, emborahaja outra série de sintomas de importânciasemelhante, como paresia e analgesia localizadaem local específico do membro inferior.

A sensação dolorosa é um mecanismo de defe-sa do organismo; Eu não vou me estender sobreos caminhos dos mecanismos de dor, sua fisiolo-gia ou sua relação íntima com o sistema nervoso,só vou dizer que a dor é um fenômeno que existecomo um desafio e que para a pessoa que sofre,embora nem todas as pessoas percebam omesmo, representa uma verdadeira provação.

A sensibilidade dolorosa pode ser superficial,profunda ou visceral.

A dor lombar propagado pode ser irradiada oureferido, e sua área dolorosa de propagação nomembro inferior, dependendo da inervação sensi-tiva afetada, cutânea ou muscular, L4, L5, S1 ...

Em concreto, quando se trata de uma lombal-gia baixa, lombalgia ou dor nos rins, ela é chama-da de lombalgia, e a causa mais comum que des-encadeia essa dor são as dissimetrias dos mem-bros inferiores, que causam um trabalho des-compensado dos músculos, que em suas inser-ções lombares causam o sintoma doloroso.

4.- EXPLORAÇÃO

Após realizar uma boa anamnese, devemos rea-lizar uma exploração pautada, pois um erro podelevar a um diagnóstico incorreto. Começaremosinspecionando os sinais e continuaremos com ostestes de palpação e mobilização. Finalmente, eatravés de manobras, avaliaremos os resultados

Quando em pé, pelas costas observaremos acoluna vertebral em todo seu trajeto, se houverdesvios e em que nível, se houver atitude deescoliose, etc.

Se o paciente adota uma leve flexão da coluna

lombar sem uma curva de compensação superiore quando se sentar desaparece, é uma escoliosefuncional secundária à trações descompensadasdos músculos em suas inserções vertebrais; senão desaparecer ao sentar, é uma escolioseestrutural devido a alterações ósseas.

Também em pé, observaremos pélvis, quadris,coxas, pernas, joelhos, tornozelos e pés.

Palparemos os pontos dolorosos e a sua locali-zação, vamos verificar a temperatura, induraçõ-es, estado muscular, pontos de mola, etc.

Vamos realizar uma série de manobras ou tes-tes:

SCHOBERPara explorar a mobilidade lombar. Paciente

em pé. Sinaliza-se com um rotulador a apófisesespinhosa L5 e com uma cita métrica, fazemosum sinal 10 centímetros mais arriba. Seguramosa fita neste último sinal e pedimos ao pacientepara flexionar; em um estado de mobilidade nor-mal, a flexão aumentará entre 3 e 4 centímetrosa mais do que o sinal inicial.

GOLDTHWAITO paciente estará em decúbito supino.

Tomamos com a palma da mão o calcanhar dopaciente e levantamos a perna colocando a outramão na região lombar; Se houver dor ao levantare mover a coluna, o teste é positivo para dor fun-cional não neurológica.


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LASEGUECom o paciente em decúbito supino, pegamos

o calcanhar com nossa palma da mão e se eleva.Se houver dor entre 20º e 40º é positivo, isso sig-nifica que no alongamento inferior das raízes ciá-ticas há uma lesão das mesmas.

FLEXÃO DORSAL DOS PÉSO paciente pode estar sentado ou em decúbito

supino. Fazendo oposição com nossas palmasdas mãos aplicadas na cara dorsal do antepé,indicará ao paciente a flexionar dorsalmente pri-meiro um pé e depois o outro. A deficiênciamotora indica déficit na condução da raiz L5.

FLEXÃO PLANTAR DOS PÉSO mesmo que a flexão dorsal só que é feita ape-

nas para plantar. Se há que opor menor resistên-cia em um dos pés, há um déficit motor, ou seja,indica lesão na área da raiz S1.

FLEXÃO PLANTAR DOS DEDOS GORDOS DO PENa mesma posição, opomos a resistência à fle-

xão com o nosso polegar. Se há menor resistên-cia em um dos dedos gordos, há déficit motor, oque indica lesão motora na raiz S1.

REFLEXO ROTULIANO E AQUILEO POR PERCUSSÃOSe realiza percussionando com o martelo de

reflexos o tendão. A falta de resposta do rotulianoindica lesão na raiz de L4, e a falta de respostado tendão de Aquiles, lesão na raiz S1.

TOM MUSCULAR DOS MÚSCULOS GÊMEOSÉ realizado com o paciente em pé, comprimin-

do ambos os tendões de Aquiles na sua inserçãono calcâneo com os nossos polegares. É positivose um se deprime com diferença para o outro,pois seria uma lesão que comprime as fibras quecirculam pela raiz de L1. Sua ausência não excluia presença de radiculite.


5.- DIAGNÓSTICO

Com os dados acima faremos um diagnósticodiferencial de uma possível dissimetria comoutras causas de dor lombar como espondilose,artrite anquilosante, espondilite infecciosa lom-bar, descalcificações vertebrais, distrofias ósse-as, hérnias discais, tumores ou traumatismosvertebrais, etc. descartando-as com a ajuda deexames radiológicos complementares, scanner,ressonâncias magnéticas ou um relatório préviode diagnóstico por um especialista.

A maioria das lombalgias é causada por esco-liose, síndrome da pelve basculada, e essa sín-drome é sempre secundária a dissimetrias dosmembros inferiores, que são a causa real. As dis-simetrias causam uma disfunção do conjuntoharmônico vertebral com torções, lateralizaçõese flexo-extensões anormais, as quais produzemuma hiperfunção muscular que leva ao apareci-mento da síndrome dolorosa.

Para alcançar o diagnóstico correto de dissime-tria dos membros inferiores, realizaremos umasérie de testes:

Dissimetria real: Medição com fita métrica daespinha ilíaca anterossuperior ao maléolo internode cada pé.

Dissimetria virtual: Medição com fita métricadesde o umbigo até o maléolo interno de cadapé.

Comprimento de cada fêmur: Medindo comfita métrica em pé pedindo ao paciente para fle-xionar e lateralmente veremos o comprimento.

Comprimento das tíbias: medição visual com opaciente em pé.

Vasculação da pelve: Por meio do pelvímetro,elevando no calcanhar do membro dissimétricocurto, com um aumento da medida necessáriapara o seu nivelamento.

Tele raio X da pelve e da coluna total: em pé eem carga, em caso da dúvida como confirmaçãoao diagnosticar.

6.- TRATAMENTO ORTOPODOLÓGICO

Será realizado por meio de suportes plantares,levando-se em conta que em atletas somentecolocando uma elevação ou apoio de calcanharem toda a planta do membro dissimétrico curto,não é possível realizar um tratamento correto.

A realidade é que geralmente leva ao apareci-mento de outras patologias, como fasceíte plan-tar, entorse de tornozelo e joelho, sobrecargas,rupturas de tendões ou músculos totais e par-ciais e um longo etc.

Os suportes são feitos por meio de componen-tes, com meias palmilhas apenas até as raízesdos dedos, com materiais de baixo peso que sãorespiráveis e laváveis, com elementos que conser-vem a memória nos atletas. Exceto em casosmuito isolados, nunca usaremos amêndoas oubarras para o metatarso.

Depois de realizar um estudo da marcha,podoscopio e fotopodograma.

Nos casos de pés cavos com genu em parênte-sis de joelhos, e sendo uma dissimetria por dife-rença de comprimento tibial por ter uma tíbiamais curva que a outra, e realizarão os seguintessuportes plantares com:

ALIS B = arcos longitudinais internos macios.

CPRR SD = Cunhas pronadoras do recorridosemidura.

ALZ = Elevação do calcanhar no membro assi-métrico curto, dura e da altura que iguale a dis-simetria.

Nos casos de pés pronados ou planos, geral-mente apresentam dissimetria femoral e genu dejoelho em x.

Vamos fazer os seguintes suportes de plantas:

ALIS SD = arcos longitudinais semi-duros.


CS1SEG SD =.Cunhas dos primeiros segmen-tos semi duras.

CSST SD = Cunhas supinadoras de calcanharessemi-duras.

ALZ = Elevação no calcanhar do membro curto;dura, para que regule a dissimetria.

Nos casos de um pé plano ou pronado e o outropé normal, trata se de uma dissimetria causadapelo referido pé plano ou pronado, por vezes com

frouxidão ligamentar do tornozelo. O outro péfrequentemente realiza a marcha em supinação.Digamos como exemplo que o pé plano seja odireito.

Realizaremos os seguintes suportes plantarescom:

ALISD D = Arco longitudinal interno semi duropé direito.

ALIB I = Arco longitudinal interno macio peesquerdo.

C1SEGSD D = Cunha primeiro segmento do pédireito semi duro.

CSTD D = Cunha supinadora de calcanhardireito dura.

CPMP SD I = Cunha pronadora de meio pésemi-dura pé esquerdo.

ALZ = Elevação que compensa a dissimetria, senecessário.

Há casos de dissimetria causada por algumcomponente musculoesquelético, como fraturasósseas dos ossos longos do membro inferior,anquilose articular, etc.

Nestes casos, realizaremos os apoios plantaresde acordo com o tipo de pé, com os componen-tes acima mencionados e a elevação do calcan-har no membro dissimétrico curto como corre-ção.

Todos esses tratamentos ortopodológicos paracorreção da causa da dor lombar no âmbitoesportivo são complementados com tratamentode massagem fisioterapêutica, realizado peloprofissional qualificado correspondente.

7.- CONCLUSÕES

Após o acompanhamento do tratamento comsuportes plantar feito aos atletas com dor lom-bar devido à dissimetria em seus membros infe-riores, em 90% dos casos a sintomatologia dolo-rosa foi resolvida sem nenhum processo novo,


5% tiveram recidivas e com ligeiras correçõesnos suportes novamente são assintomáticos, enos 5% restantes o tratamento não resolveu oproblema.

Pela minha experiência, posso afirmar semmedo de errar, que o tratamento ortopodológicocom suporte plantar para lombalgias de origemdissimétrica em atletas é o tratamento de escol-ha.

Dr. Miguel Guillén ÁlvarezProfesor de la Universidad

Complutense de Madrid, y de la Universidad de Saint Louis (USA).

Doctor en Medicina Pediátrica y en Cienciasde la Salud.

Master en Marketing, Educación para la Saludy Periodismo Sanitario.

Titulado en Enfermería, Podología,Fisioterapia y Dirección General de Empresas.

Especialista en Medicina Deportiva, AnálisisClínicos, Tabaquismo, Pediatría y Cuidados

Medico Quirúrgicos.

Bibliografía:

Clínicas ortopédicas de Norte América, edito-rial Médica Panamericana, años 1985, 1986,1988, 1993, 2001.

Daniels,Pruebas funcionales musculares,Editorial Interamericana 1995.

Guillén ÁlvarezM. L. Podología Deportiva,Editorial Interamericana 1991.

McRae R. Examen ortopédico Clínico, EditorialSalvatS.A. 1987.

Marques Jesús, El dolor lumbar, EditaLaboratorios Pensa 1987.

Orts Llorca, Anatomía Humana, EditorialCientífico Médica 5ª edición 1979.

Valente Valentí, Ortesis del pie, EditorialPanamericana S.A. 1979.

Yale I. Podología Médica, Editorial JIMS, pri-mera edición 1978.


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Local del congreso: PALLADIUM BUSINESS HOTEL

Tema de la conferencia: Las patologías más comunes en Podología Infantil. Exploración, Casos clínicos y nuevos tratamientos.Tema del curso post: Exploraciones en niños. Con pacientes en vivo.

Grado en Podología.Universidad de A Coruña.Experto en Podología Deportiva y Ecografía. UEM.Máster en Podología Pediátrica. Univ.de Barcelona.Pdgo. del AD Alcorcon y del Mutua Madrid Open de Tenis.Podólogo deportivo y pediatrico en Clínica PodoAxis.

Pdgo. Daniel Barbeito Fernandez ‐ España

Tema de la conferencia: El ABC del desbridamiento que ayudarán al proceso de cicatrización.

Tema del curso post: Desbridamientos. Casos clínicos interesantes.

Técnico Profesional en Podología.Coordinador de la Carrera de Podología y profesor

titular del Instituto Americano.Delegado de la Fede. Mx. de Pdgos. y Podiatras A.C.

Disertante en Congresos Internacionales en Perú,Chile, Cuba y México.

Pdgo. Carlos D. Melchor Morfín ‐ México

Tema de la conferencia: Anatomía de superficie del pie. Conocimiento fundamental para su correcto tratamiento. Tema del curso post: Alteraciones anatómicas del pie por el al calzado.

Pdga por la Fac.de Medicina de la Univ. de Buenos Aires.Coordinadora y Docente de la Carrera de Tecnicatura Superior en Podología de la FCM‐UNA.Especialista Univ. en Pie Diabético Univ. de Extremadura.Socia Fundadora de la Aso. Paraguaya de Pie Diabético.Pdga de la Unidad de Pie Diabético del Htal de Clínicas.

Pdga. Clara Elba Izcurdia ‐ Paraguay

Tema de la conferencia: Biomecánica y uso de plataformas para en el análisis del pie en posición estática y dinámica así como su relación

con otras estructuras como la rodilla, la cadera o la columna.

Lic. en Kinesiología y Fisiatría.Diplomado en Reeducación Postural Global.

Especializado en Biomecánica.Fisioterapeuta de Tenistas Profesionales.

Director de RS Scan Latam. Director de Sporthesis Soluciones Biomecánicas.

Licenciado Gustavo Güerzoni ‐ Argentina

Tema de la conferencia: La podología en Cuba.Tema del curso post: Manejo integral del pie del diabético.

Lic. en Tecnología de la Salud en Perfil de Podología.Profa de la Univ.de Ciencias Médicas de La Habana.

Profa Ppal de Podología en la Universidad Rectora de Ciencias Tecnológicas de la Salud FATESA.

Asesora Nacional de Podología.

MSc. Lic. Miriam Mesa Rosales ‐ Cuba

Tema de la conferencia: Fisiopatología del pie del diabético.Tema del curso post: Manejo integral del pie del diabético.

Médico especialista en Endocrinología y en Medicina General Integral.Master en Investigación en Aterosclerosis.Prof Aux Univ de Ciencias Médicas de La Habana.Miembro de la Sociedad Cubana de Endocrinología.Miembro de la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica.

M.Sc. Dr. Alberto J. Quirantes Moreno ‐ Cuba

Conferencistas extranjeros. Temas del congreso y cursos post.

La inscripción al congresoincluye: CENA SHOW

el dia Domingo 21 en las Bodegas Fallabrino.

La Cena Show incluye: degustaciónde parrilla con variedad de carnes,

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Atualmente, há uma tendência a usar técnicasminimamente invasivas no tratamento da síndro-me dolorosa do retropé. Em nosso serviço, prefe-rimos utilizar a via de acesso posterior aberta emquatro transaquílea, pois permite uma melhorvisualização das lesões presentes neste nível.Esse tipo de abordagem permite ao cirurgião exe-cutar a técnica cirúrgica com maior facilidade eprecisão, com um índice muito baixo de compli-cações.

PALAVRAS CHAVE: Retropié. Haglund. Cirugíaabierta. Aquiles.

POSTERIOR TRANS-ACHILLES TENDON “FOURSHAPED” APPROACH FOR PAINFUL HINDFOOTSYNDROME: HAGLUND, PUMP BUMP AND CAL-CIFYING TENDINITIS OF ACHILLES TENDON

Currently, there is a trend towards the use ofminimally invasive techniques for the treatmentof posterior heel pain. In our hospital, we preferto use the tendon splitting approach through afour-shaped cutaneous incision. It provides a bet-ter visualization of retrocalcaneal space. Thistype of surgical approach allows an easier andcomplete surgery with a very low complicationrate.

KEY WORDS: Hindfoot. Haglund. Open sur-gery. Achilles tendon.

INTRODUÇÃO

A dor do retropé é motivo frequente de consultana prática clínica rotineira, com prevalênciavariando entre 4% e 21% (1). É muito mais fre-quente em atletas e na população de meia-idade.Existem diferentes causas de dor na região pos-terior do calcanhar.

Entre as patologias mais comuns que encontra-mos neste nível, destacamos: a deformidadeHaglund, que é uma proeminência óssea naborda posterossuperior do calcâneo o pumpbump, que é definida como uma exostose presen-te com mais frequência no cara póstero-lateral

do calcâneo; e tendinite calcificante insercionalde Aquiles (TCIA), que representa uma forma detendinite insercional degenerativa (2).

Para o tratamento cirúrgico dessas patologias,técnicas cirúrgicas com diferentes abordagenstêm sido descritas. Classicamente são feitas inci-sões paratendíneas desde o lado medial, lateralou combinado (3). A tendência atual é o trata-mento dessas patologias através do uso de técni-cas minimamente invasivas (endoscópica e per-cutânea)(4).

Em nossa opinião, é difícil alcançar, com essasabordagens, uma visão completa dessas lesões,e os resultados obtidos nem sempre são total-mente satisfatórios. É lógico pensar que as com-plicações relacionadas a este tipo de técnicassejam secundárias a uma visibilidade intraopera-tória limitada, que condiciona o acesso limitadoàs diferentes áreas do retropé.

A abordagem em quatro transaquíleo, ao con-trário, nos permite acesso mais fácil e maior visi-bilidade das lesões, com excelentes resultadospós-operatórios e sem complicações.

INDICAÇÕES

Inicialmente, um tratamento ortopédico sem-pre será tentado (uso de calçados abertos noretropé, uso de calcanhares, exercícios de alon-gamento, injeções locais de esteroides e terapiapor ondas de choque extracorpóreas) (5,6).

Em caso de falha do tratamento conservadorou persistência dos sintomas, é aconselhávelproceder ao tratamento cirúrgico (7).

Nestes casos, preferimos a abordagem trans-acional como a primeira opção cirúrgica para otratamento das patologias do retropé anterior-mente mencionadas (Haglund, pump bump,TCIA), que podem ser apresentados de forma iso-lada ou combinada. Também o usamos comométodo de resgate em pacientes já operados por


Vía de Abordaje Posterior en Cuatro Transaquílea en elSíndrome Doloroso del Retropié: Haglund, Pump Bump yTendinitis Calcificante del Tendón de Aquiles.

J. Codina Santolaria, M. Edo Llobet, M. Marín Cop, M. de la Rosa Fernández, P. di Felice Ardente.Unidad de Pie y Tobillo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Fundacio Althaia Xarxa AsistencialUniversitaria de Manresa (Barcelona). España.

outras técnicas, que apresentam dor secundáriasecundária a um mau resultado pós-operatório.

CONTRA-INDICAÇÕES

Entre as contraindicações estão a presença deinfecções, doenças vasculares periféricas, altera-ções cutâneas significativas e deformidadesósseas secundárias a traumas ou cirurgias pré-vias. Consideramos contra-indicações relativasas doenças reumáticas e obesidade (8).

VANTAGENS

• Melhor visualização das lesões localizadasnas diferentes áreas do calcâneo

• Facilidade de acesso e ressecção de exostosese tuberosidade póstero-superior

• Facilidade de reinserção transóssea do tendãode Aquiles

• Preservação das inserções laterais do tendãode Aquiles, respeitando as características anatô-micas do mesmo

• Risco limitado de estruturas neurovascularesprejudiciais

• Mínimas complicações pós-operatórias

DESVANTAGENS

• Maior tempo de recuperação do que comcirurgia minimamente invasiva

• Risco de complicações da ferida operatória(infecção, deiscência, necrose, hipertrofia)

TÉCNICA CIRÚRGICA

Antes da entrada do paciente na sala de cirur-gia, recomenda-se um preparo cuidadoso da pelee uma primeira lavagem pré-cirúrgica.

Após a administração da anestesia (geral ouregional) e a colocação de um manguito deisquemia e nivel do terço meiodistal da coxa ipsi-lateral, o paciente é colocado em decúbito pronocom a extremidade em extensão.

Deixamos pé para fora da mesa cirúrgica man-tendo uma atitude em eqüina moderada. A pre-paração do campo cirúrgico é então realizadausando campos estéreis convencionais para omembro inferior.

É aconselhável marcar com uma caneta de fel-tro a incisão em quatro, que será feita no nível doretropé, tentando que a linha horizontal da inci-são coincida ou seja paralela às linhas cutâneasde tensão (Figura 1).

Se pratica uma incisão posterior em quatro,

com o braço proximal da mesm localizado nolado medial, para evitar lesões no nervo sensitivosural.

A direção será de proximal e medial para distale lateral, embora possa ser modificada caso sejanecessário intervir em uma área diferente.

O ângulo de intersecção entre as linhas longitu-dinais e a transversal não pode ser inferior a 90° e a incisão será de forma curvilínea.

É importante levantar duas abas cutâneas com-pletas até visualizar o tendão de Aquiles.

Os dois retalhos são referenciados por pontosde sutura colocados no ápice de cada retalho, oque permite uma melhor separação e visualiza-ção do espaço subjacente (Figura 2).

De maneira alguma deve ser realizada a dissec-ção do tecido subcutâneo para evitar a desvascu-


Figura 1. Incisão cutânea em quatro.

Figure 1. The four-shaped cutaneous incision.

Figura 2. Retalhos cutâneos completos.

Figure 2. Full thickness cutaneous flaps.

larização desse tecido e causar possível necrosesecundária.

Em seguida, é feita uma incisão longitudinal noterço distal do tendão de Aquiles, obtendo-seduas porções tendíneas do mesmo tamanho emcada lado (Figura 3). Recomenda-se fazer umadissecção cuidadosa do espaço peritendinoso,com especial atenção para manter as inserçõeslaterais do tendão de Aquiles no calcâneo paragarantir sua estabilidade.

A vantagem oferecida por esse tipo de aborda-gem consiste em uma visão ampla e completa doretropé com a possibilidade de expandir nossocampo de visão em direção aos recessos ao redordo tendão, tanto medial como lateralmente, demaneira equiparável.

Nos casos de deformidade de Haglund (Figuras4 e 5), a incisão longitudinal do tendão não deveser prolongada muito distalmente; simplesmentetem que nos permitir acessar adequadamente atuberosidade póstero-superior do calcâneo ondea proeminência está localizada. Desta forma,procedemos à ressecção da proeminência ósseaatravés do uso de um cinzel ou de uma serra elé-trica (Figuras 6 e 7).

Usamos sistematicamente radiografias intrao-peratórias para controlar que a ressecção ósseatinha sido adequada. Após a ressecção, aplica-mos cera óssea na superfície óssea para evitarsangramentos pós-operatórios. No caso de exos-tose posterolateral ou posteromedial (pumpbump), se atúa da mesma foma.

Quando estamos perante um caso de TCIA(Figuras 8 e 9), a incisão longitudinal do tendãodeve se estender mais distalmente até o ponto deinserção do tendão. É necessário marcar estaárea para determinar exatamente o ponto dereinserção do tendão com arpões. A continuaçaoas calcificações são ressecadas (Figuras 10 e 11)e é verificada a condição correta do tendão.

Em alguns casos de tendinose calcificante, énecessário desbridar o tendão degenerado comoconsequência da inflamação. Isso reduzirá orisco de ruptura e melhorará o processo de cica-trização.

Quando se intervem um caso de TCIA, tem queressecar de forma sistemática a proeminênciapóstero-superior (Haglund) sem que necessaria-mente exista sintomatologia associada. O objeti-vo, neste caso, é evitar a irritação repetida dotendão de Aquiles.

Uma vez concluída a fase de ressecção das cal-


Figura 3. Incisão longitudinal transaquílea.

Figure 3. Tendon splitting approach.

Figura 4. Deformidade de Haglund

(imagem radiológica).

Figure 4. Haglund’s deformity (radiology).

Fig. 5. Deformidade de Haglund (imagem clínica).

Figure 5. Haglund’s deformity (clinical aspect).


Figura 6. Ressecção da tuberosidade

posterossuperior do calcâneo.

Figure 6. Excision of the postero-superior calcaneal

tuberosity.

Figura 7. Tuberosidad eposterosuperior ressecada.

Figure 7. Postero-superior calcaneal tuberosity excised.

Figura 8. Tendinite calcificante insercional do

Aquiles (imagem clínica).

Figure 8. Achilles insertional calcific tendinosis

(clinical aspect).

Figura 9. Tendinite calcificante insercional do

Aquiles (imagem radiológica).

Figure 9. Achilles insertional calcific tendinosis

(radiology).

Figura 10. Ressecção de calcificações intratendino-

sas na inserção de Aquiles.

Figure 10. Calcifications removal at the insertion of

the Achilles tendon.

Figura 11. Calcificações intratendinosas na inserção

de Aquiles ressecado.

Figure 11. Achilles insertional calcifications removed.

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cificações, é necessário reinserir o tendão naárea previamente marcada (2).

Normalmente, usamos dois ou três arpões comagulhas viúvas para passar a sutura. Realizamosuma técnica de sutura de dentro para fora e, como pé em dorsiflexão neutra, conseguimos umacorreta tensão e posicionamento dos dois hemi-tendoes (Figuras 12-14).

Finalmente, realiza-se a sutura contínua daincisão longitudinal média do tendão de Aquiles,sempre utilizando o Vicryl nº 2, de proximal paradistal (Figura 15).

Outro ponto muito importante a considerar é ofechamento da pele. É aconselhável suturar ini-cialmente os vértices dos dois retalhos para darsimetria e correta tensão para o resto da pele(Figura 16).

A partir daqui, pontos soltos são aplicados comsutura não absorvível (Ethilon® No. 2).

No final do procedimento, o tornozelo é imobi-lizado com uma férula posterior que mantém opé em ligeira flexão plantar para reduzir a tensãoao nível do tendão de Aquiles.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

A primeira cura pós-operatória é realizada 24-48 horas após a intervenção. Se a evolução esti-ver correta, o paciente recebe alta e está agenda-do para uma semana depois, para realizar umanova cura e avaliar o estado do calcanhar.

A las 2 semanas se retira la férula posterior deyeso, se retiran los puntos y se sustituye por unabotina compresiva de yeso, recomendando ladeambulación con dos muletas y la elevación dela pierna en descanso. De manera sistemática serealiza tratamiento analgésico y anticoagulante(Figura 17).

Após 2 semanas, a férula posterior é retirada,os pontos são removidos e substituídos por umabota de gesso compressiva, recomendandoandar com duas muletas e levantar a perna emrepouso. De forma sistemática é realizado o tra-tamento analgésico e anticoagulante (Figura 17).

Em nosso centro, mantemos os pacientes emdescarga por 6 semanas. No final deste períodode tempo, a bota compressiva é removida e opaciente pode começar a realizar uma carga par-cial e progressiva do membro. Recomenda-seque o paciente siga um programa de reabilitaçãofuncional que permita uma recuperação maisrápida com menor risco de complicações. Namaioria dos pacientes, o retorno à atividade físi-ca é atingido, aproximadamente, aos 3 meses.


Figura 12. Reinserção com arpões do tendão de

Aquiles.

Figure 12. Reattachment of Achilles with bone anchors.

Figura 13. Resultado final da reinserção com arpõ-

es (imagem clínica).

Figure 13. Reattachment with bone anchors: final

outcome (clinical aspect).

Figura 14. Resultado final da reinserção com arpõ-

es (imagem radiológica).

Figure 14. Reattachment with bone anchors:

final outcome (radiology).

NOSSA CASUÍSTICA

Foram revisados 16 pacientes submetidos àcirurgia por via posterior em quatro transaquilea,nos últimos 3 anos em nosso serviço. Estudamosa idade, o sexo, a lateralidade, o tipo de patologiade retropé doloroso que apresentavam, os exa-mes complementares de imagem, a técnica cirúr-gica realizada, a avaliação funcional da AOFAS(American Orthopaedic Foot and Ankle Society[Sociedade Americana de Ortopedia do Pé y dotornozelo]) e as complicações.

Os resultados mostram uma predominânciadessas lesões em pacientes do sexo masculinode meia-idade. Em todos os nossos pacientes,realizamos a abordagem posterior em quatrotransaquilea.

Seis pacientes foram diagnosticados com TCIAe foi praticado excisão das calcificações com res-secção da deformidade de Haglund, associada àuima reinserção do tendão de Aquiles. Dezpacientes foram diagnosticados com deformida-de isolada de Haglund e uma ressecção foi reali-zada.

Todos os pacientes apresentaram uma evolu-ção correta com melhora da dor e rápida reincor-poração ao trabalho e à atividade física. Nãoencontramos nenhuma complicação através douso dessa técnica.

CONCLUSÕES

A dor no retropé abre a porta para uma amplagama de patologias. A importância de fazer umdiagnóstico diferencial correto é essencial antesde indicar qualquer tipo de tratamento. Quandoo tratamento ortopédico não melhora os sinto-mas, é aconselhável proceder ao tratamentocirúrgico.

O uso de técnicas percutâneas ganhou muitosadeptos graças à menor agressividade nos teci-dos moles, menor tempo cirúrgico e recuperaçãomais rápida (9,10).

Apesar de ter experimentado um grande avan-ço nos últimos anos, a cirurgia percutânea conti-nua a apresentar resultados não totalmentesatisfatórios e parece contraindicada em pacien-tes com alterações degenerativas no tendão deAquiles (11).

Em contraste, a cirurgia tradicional oferecesegurança ao controlar os sintomas dessa doen-ça.

Nesse sentido, a abordagem em quatro trans-aquélio é, para muitos autores, superior à abor-dagem clássica da patência lateral ou medial(12,13), pois permite uma excelente exposição


Figura 15. Sutura contínua do tendão de Aquiles

com Vicryl 2.0.

Figure 15. Repair of longitudinal Achilles incision

whith a 2.0 Vicryl running stitch.

Figura 16. Fechamento da pele.

Figure 16. Final skin closure.

do campo cirúrgico e facilita um desbridamentoadequado do tendão e uma confortável ressecçãoda exostose calcánea.

Correspondêdbncia: Dr. Jordi CodinaSantolaria Unidad de Pie y Tobillo. Servicio deCirugía Ortopédica y Traumatología. Fundacio

Althaia Xarxa Asistencial Universitaria deManresa c/ Dr. Joan Soler, 1-3. 08243 Manresa(Barcelona) Correo electrónico: jorcodina@tele-

fonica.net Fecha de recepción: 17/05/2014

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12. Anderson JA, Suero E, O’Loughlin PF,Kennedy JG. Surgery for retrocalcaneal bursitis atendon splitting versus a lateral approach. ClinOrthop Relat Res 2008; 466: 1678-82.

13. Patzkowski JC, Kirk KL, Orr JD, WatermanBR, Kirby JM, Hsu JR. Quantification of posteriorankle exposure through an Achilles tendon-split-ting versus posterolateral approach. Foot AnkleInt 2012; 33 (10): 900-4.


Figura 17. Resultado final. Condição da ferida às 6

semanas.

Figure 17. Wound clinical aspect 6 weeks after the

operation.

Ateneo Internacionalde Baropodometría

23 y 24 de Junio del 2018 - Lima, Perú

Matería extraída da Revista del Pie y Tobillo • Tomo XXVIII, N.º 1, Junio 2014

Início19/05/2018

(47) 3037-3068www.inainstituto.com.br

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