Revision actualizada 2008 de bronquiolitis

BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

Setiembre 2008Setiembre 2008

Medicina DMedicina D

INSNINSN

DefiniciónDefinición

La bronquiolitis es una enfermedad La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología viral, caracterizada aguda de etiología viral, caracterizada por obstrucción de la vía aérea por obstrucción de la vía aérea pequeña con inflamación aguda y pequeña con inflamación aguda y necrosis de células epiteliales, necrosis de células epiteliales, aumento de la aumento de la producción de moco y producción de moco y broncoespasmo.broncoespasmo.

Nelson; Tratado de Pediatría 17a EdLancet 2006; 368: 312–22; Bronquiolitis, Seminar. Vol 368 July 22, 2006

DefiniciónDefinición

Se da dentro de un proceso Se da dentro de un proceso respiratorio de vías aéreas superiores respiratorio de vías aéreas superiores con coriza y fiebre poco elevada y que con coriza y fiebre poco elevada y que a los pocos días se agrega tos, a los pocos días se agrega tos, taquipnea, y retracciones intercostalestaquipnea, y retracciones intercostales

Seguida de un cuadro agudo de Seguida de un cuadro agudo de dificultad respiratoria con Sibilancias, dificultad respiratoria con Sibilancias, con o sin aumento del trabajo con o sin aumento del trabajo respiratorio, en un niño < 2a.respiratorio, en un niño < 2a.

Nelson; Tratado de Pediatría 17a Ed, pag 1415-1417Lancet 2006; 368: 312–22; Bronquiolitis, Seminar. Vol 368 July 22, 2006

ETIOLOGíAETIOLOGíA

El virus respiratorio sincitial (VRS) es el El virus respiratorio sincitial (VRS) es el causante del 20-40% de los casos y en causante del 20-40% de los casos y en época epidémica hasta del 60% en los época epidémica hasta del 60% en los hospitalizados son VRS (+).hospitalizados son VRS (+).

Otros por orden de importancia son: Otros por orden de importancia son: Metapneumovirus humano, Parainfluenza, Metapneumovirus humano, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza,. El Mycoplasma en Adenovirus, Influenza,. El Mycoplasma en niños mayores y la Chlamydia pueden dar niños mayores y la Chlamydia pueden dar cuadros similares cuadros similares

American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of Bronchiolitis. Volume 118, Number 4, October 2006, pg 1776.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Virus respiratorio sincitialVirus respiratorio sincitial 80.0%80.0% Parainfluenza 1 y 3Parainfluenza 1 y 3 3.2% 3.2% Adenovirus 3, 7 y 21Adenovirus 3, 7 y 21 1.9% 1.9% RinovirusRinovirus 1.5% 1.5% Otros (enterovirus, CMV)Otros (enterovirus, CMV) 0.4% 0.4% No se encuentran agentes virales 15.9%No se encuentran agentes virales 15.9%

Boletín de la sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria , Castilla y León vol 38 Nº 165, 1998 pg 175

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1047–1057

The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 27, Number 2, February 2008

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

2 a 5% de los casos en lactantes 2 a 5% de los casos en lactantes <<12 12 meses requiere hospitalización.meses requiere hospitalización.

Más frecuente en Varones.Más frecuente en Varones. 70 a 80% entre los 3 y 6 meses.70 a 80% entre los 3 y 6 meses. Incidencia máxima en Invierno y Incidencia máxima en Invierno y

comienzo de primavera.comienzo de primavera.

Nelson; Tratado de Pediatría 17a Ed, pag 1415-1417Protocolos del Grupo de vías respiratorias. Bronquiolitis PGVR – 4 Octubre 2005Boletín de la sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria , Castilla y León vol 38 Nº 165, 1998 pg 175

Jul Ago Set Oct Nov Dec Ene Feb Mar Abr May Jun

VIRUS RESPIRATORIO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIALSINCITIAL

RNARNA Familia Familia Paramixovirus, Paramixovirus, género género

neumovirusneumovirus Dos cepas: A y BDos cepas: A y B En membrana hay 3 proteínas:En membrana hay 3 proteínas:

GG: : adhesiónadhesión del virus a la membrana celular. del virus a la membrana celular. FF: penetración en la célula (: penetración en la célula (fusiónfusión con la con la

membrana celular) y formación de sincitios.membrana celular) y formación de sincitios. SHSH

Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría, Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3

VirusVirus

VIRUS RESPIRATORIO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIALSINCITIAL

Periodo de incubación: 2 – 8 días.Periodo de incubación: 2 – 8 días. Transmisión:Transmisión:

Directa: secreciones respiratorias.Directa: secreciones respiratorias. Indirecta: fomites.Indirecta: fomites.

Vía de inoculación: mucosa nasal y Vía de inoculación: mucosa nasal y conjuntivas.conjuntivas.

Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría, Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Modificado de Gern JE, Bisse WW. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:201-12 BSCP Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3

Modificado de van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000; 30:131-8 BSCP Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3

IL-8

MIP

Respuesta InmunológicaRespuesta Inmunológica

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Necrosis de células ciliadas, Necrosis de células ciliadas, ↑ secreción ↑ secreción mucosa, descamación, infiltrado inflamatorio mucosa, descamación, infiltrado inflamatorio peribronquial, edema submucoso y congestión peribronquial, edema submucoso y congestión vascular.vascular.

Resultado: obstrucción de vías aéreas Resultado: obstrucción de vías aéreas pequeñas completa o parcial de distribución pequeñas completa o parcial de distribución irregular.irregular.

↓ ↓ Distensibilidad pulmonarDistensibilidad pulmonar

Infección respiratoria por VRS. Bronquiolitis. BSCP Can Ped 2004, 28 Nº 2 y 3

PATOLOGÍAPATOLOGÍA

Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004

PATOLOGÍAPATOLOGÍA

Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004

Diagnóstico y Diagnóstico y TratamientoTratamiento

Examen Clínico Sistematizado Examen Clínico Sistematizado (score) y (score) y

Clasificación de los Niños con Clasificación de los Niños con BronquiolitisBronquiolitis

por Severidad de riesgopor Severidad de riesgo

Score - BronquiolitisScore - Bronquiolitis

Los marcadores de severidad deben Los marcadores de severidad deben reflejar las modificaciones reflejar las modificaciones fisiopatológicas subyacentes.fisiopatológicas subyacentes.

La severidad se debe correlacionar con La severidad se debe correlacionar con el grado de hipoxemia. el grado de hipoxemia.

La combinación de hallazgos clínicos La combinación de hallazgos clínicos debe permitir detectar con bastante debe permitir detectar con bastante fiabilidad la existencia de hipoxemia.fiabilidad la existencia de hipoxemia.

Score - BronquiolitisScore - Bronquiolitis

Los marcadores deben ser predictores Los marcadores deben ser predictores de internación u hospitalizaciónde internación u hospitalización

Los marcadores deben ser predictores Los marcadores deben ser predictores de mal pronósticode mal pronóstico

Cuáles son estos marcadores?Cuáles son estos marcadores?

BronquiolitisBronquiolitisScore Clínico - Score Clínico -

MarcadoresMarcadores Frecuencia Frecuencia

respiratoriarespiratoria Frecuencia Frecuencia

cardiacacardiaca Esfuerzo Esfuerzo

respiratoriorespiratorio SensorioSensorio CianosisCianosis SibilanciasSibilancias Relación esp/insRelación esp/ins

Oximetría de pulsoOximetría de pulso PaO2PaO2 PaCO2PaCO2 Rx TóraxRx Tórax

Bronquiolitis Bronquiolitis Score clínicoScore clínico

Las variables elegidas por los autores Las variables elegidas por los autores deberían reflejar las modificaciones deberían reflejar las modificaciones fisiopatológicas subyacentes.fisiopatológicas subyacentes.

Ser frecuentemente utilizadas.Ser frecuentemente utilizadas. Tener buena correlación ínter observador.Tener buena correlación ínter observador. Aplicabilidad y Reproducibilidad.Aplicabilidad y Reproducibilidad. Confiabilidad y ValidezConfiabilidad y Validez Indice Kappa: porcentaje de acuerdo Indice Kappa: porcentaje de acuerdo

inter-observador, no esperado por inter-observador, no esperado por azar.azar.

BronquiolitisBronquiolitisScore Clínico Score Clínico SistematizadoSistematizado ValidaciónValidación

El score esta Validado si El score esta Validado si clasifica entre sanos y enfermos: clasifica entre sanos y enfermos: leve, moderado o grave; con la leve, moderado o grave; con la misma exactitud y precisión en misma exactitud y precisión en poblaciones diferentes de poblaciones diferentes de aquella en que se ha realizado el aquella en que se ha realizado el estudioestudio..

BronquiolitisBronquiolitisScore Clínico Score Clínico SitematizadoSitematizado Existen numerosas escalas clínicas Existen numerosas escalas clínicas

que miden la severidad del cuadro.que miden la severidad del cuadro. Score de 1966 – 2002Score de 1966 – 2002 En INSN el más utilizado es el Score En INSN el más utilizado es el Score

de Talde Tal Tal, MD: Dexametasone and Tal, MD: Dexametasone and

Salbutamol in the treatment of acute Salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants. Pediatrics 1983; wheezing in infants. Pediatrics 1983; 71:1371:13

Score Clínicos Score Clínicos SistematizadosSistematizados

Score de Score de TalTal, Pediatrics 1983; 71:13. , Pediatrics 1983; 71:13. Dexametasone and Salbutamol in the treatment Dexametasone and Salbutamol in the treatment of acute wheezing in infantsof acute wheezing in infants

Marcadores: Marcadores: FR, Sibilancias, Cianosis y FR, Sibilancias, Cianosis y Utilización de músculos accesoriosUtilización de músculos accesorios.. Población: heterogénea, niños de 1 a 12 meses Población: heterogénea, niños de 1 a 12 meses

con diagnóstico de bronquiolitis, asma y con diagnóstico de bronquiolitis, asma y sibilancias recurrentes. sibilancias recurrentes.

Validado: estudio piloto, investigadores Validado: estudio piloto, investigadores mostraron un grado de acuerdo con diferencias mostraron un grado de acuerdo con diferencias menores a 1 punto.menores a 1 punto.

Score basado en uno desarrollado por Score basado en uno desarrollado por BiermanBierman, , Pediatrics 1974; 54:245Pediatrics 1974; 54:245

Score clínico Score clínico sistematizadosistematizado

BiermanBierman, The Pharmacologic Managemet , The Pharmacologic Managemet of status Asthmaticus in Children. of status Asthmaticus in Children. Pediatrics 1974;54:245Pediatrics 1974;54:245

Marcadores: FR, Sibilancias, Marcadores: FR, Sibilancias, Relación Relación Esp/InsEsp/Ins, utilización de músculos , utilización de músculos accesorios.accesorios.

Población: niños en Estado AsmáticoPoblación: niños en Estado Asmático No validadoNo validado Score basado en uno desarrollado por Score basado en uno desarrollado por

Dabbous, Pediatrics 1966; 37:477Dabbous, Pediatrics 1966; 37:477

Score clínico Score clínico sistematizadosistematizado

DabbousDabbous: A double blind study on the : A double blind study on the effects of corticosteroids in the effects of corticosteroids in the treatament of bronchiolitis. Pediatrics treatament of bronchiolitis. Pediatrics 1966; 37:4771966; 37:477

Marcadores: cianosis, actividad, tos, Marcadores: cianosis, actividad, tos, FR, índice de retracción, resonancia, FR, índice de retracción, resonancia, sibilancias, Rel esp./ins., hígado y bazo.sibilancias, Rel esp./ins., hígado y bazo.

Estudio pilotoEstudio piloto Inspirado en el score de Inspirado en el score de SilvermanSilverman, ,

Pediatrics 1956;17 (prematuros)Pediatrics 1956;17 (prematuros)

Examen clínico Examen clínico sistematizadosistematizado

(Score)(Score) LowellLowell. Wheezin in infants: The response to . Wheezin in infants: The response to

epinephrine. epinephrine. Pediatrics 1987Pediatrics 1987:79:939; :79:939; RDAIRDAI: : Respiratory Distress Assessment InstrumentRespiratory Distress Assessment Instrument

Este instrumento fue especialmente desarrollado Este instrumento fue especialmente desarrollado para este estudio.para este estudio.

Marcadores: FR, sibilancias, retracciones.Marcadores: FR, sibilancias, retracciones. Población :niños menores de 24 meses con Población :niños menores de 24 meses con

episodio agudo de sibilancias, sin historia previa episodio agudo de sibilancias, sin historia previa de uso de broncodilatadoresde uso de broncodilatadores

Escala de severidad 0 a 4Escala de severidad 0 a 4 Confiabilidad inter-observador, Confiabilidad inter-observador, índice Kappaíndice Kappa

Examen clínico Examen clínico sistematizadosistematizado

(Score)(Score) Score de Score de WoodWood modificado; modificado; M-WCASM-WCAS: : modified Wood’s modified Wood’s

Clinical Asthma ScoreClinical Asthma Score Martinón-Torres. Heliox therapy in infants with acute Martinón-Torres. Heliox therapy in infants with acute

bronchiolitis. bronchiolitis. Pediatrics 2002Pediatrics 2002; 109:68; 109:68 Marcadores: SatO2, murmullo vesicular, sibilancias Marcadores: SatO2, murmullo vesicular, sibilancias

espiratorias, utilización de músculos accesorios, espiratorias, utilización de músculos accesorios, función cerebralfunción cerebral

Población: niños de 1 a 24 meses, con Dx Población: niños de 1 a 24 meses, con Dx Bronquiolitis admitidos en UCIP.Bronquiolitis admitidos en UCIP.

Escala de severidad 0, 0.5, 1, y 2 Escala de severidad 0, 0.5, 1, y 2 ValidadoValidado Score basado en uno desarrollado por Wood. Am J Score basado en uno desarrollado por Wood. Am J

Dis Child 1972; 123:227 Dis Child 1972; 123:227

Score de WoodsScore de Woods

BronquiolitisBronquiolitisScore Clínico Score Clínico SistematizadoSistematizadoConclusionesConclusiones

Existen buenos instrumentos que Existen buenos instrumentos que permiten clasificar niños por permiten clasificar niños por severidad de riesgo.severidad de riesgo.

Score de Tal, RDAI y M-WCAS, Score de Tal, RDAI y M-WCAS, cumplen premisas de validación.cumplen premisas de validación.

BronquiolitisBronquiolitisScore ClínicoScore Clínico

Dabbous, Pediatrics 1966;37Dabbous, Pediatrics 1966;37 Bierman, Pediatrics 1974;54Bierman, Pediatrics 1974;54 TalTal, pediatrics 198, pediatrics 19833;7;711 Lowell, Pediatrics 1987;79: Lowell, Pediatrics 1987;79: RDAIRDAI Wood, Am J Dis Child 1972;123:Wood, Am J Dis Child 1972;123: Martinón-Torres Pediatrics Martinón-Torres Pediatrics

2002;109: 2002;109: M-WCASM-WCAS

Bronquiolitis: Bronquiolitis: Valoración, aspiración de secrecionesValoración, aspiración de secreciones OxigenoterapiaOxigenoterapia Broncodilatadores: Beta2Broncodilatadores: Beta2 Otros: Adrenalina, Bromuro de Otros: Adrenalina, Bromuro de

IpratropioIpratropio Medidas de sostén, alimentaciónMedidas de sostén, alimentación Factores de riesgo, criterios de Factores de riesgo, criterios de

ingresoingreso

1. Dayan PS et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.

2. Kellner JD et al. Bronchodilators for bronchiolitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006.

3. King VL et al. Pharmacologic Treatment of Bronchiolitis in Infants and Children. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:127-137.

4. Patel H et al. Glucocorticoids for acute viral Bronchiolitis in infants and young children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006.

5. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm

6. Bronchiolitis in children: a national clinical guide. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf

NIVELES DE EVIDENCIA*NIVELES DE EVIDENCIA*

GradGrado Io I

Evidencia obtenida a partir de al menos un Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizadoensayo clínico randomizado y controlado bien y controlado bien diseñadodiseñado

GradGrado IIo II

Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos No randomizadosNo randomizados y bien diseñados y bien diseñados

GradGrado IIIo III

Evidencia obtenida a partir de estudios de Evidencia obtenida a partir de estudios de CohortesCohortes 2a: prospectivo y 2b: retrospectivo.2a: prospectivo y 2b: retrospectivo.

GradGrado IVo IV

Evidencia obtenida a partir de múltiples Evidencia obtenida a partir de múltiples SeriesSeries comparadas en el tiempo, con o sin grupo comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados producidos por control. Incluye resultados producidos por experimentos no controladosexperimentos no controlados

GradGrado Vo V

Opiniones basadas en experiencias clínicas, Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de estudios descriptivos o informes de Comités de Comités de ExpertosExpertos

* Centre of Evidence Based Medicine of Oxford

FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN *FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN * Nivel de Nivel de

la la EvidenciaEvidencia

AA: Existe : Existe AdecuadaAdecuada evidencia evidencia científica científica para adoptar una práctica.para adoptar una práctica. I, III, II

B:B: Existe Existe CiertaCierta evidencia para evidencia para recomendar la prácticarecomendar la práctica II, IIIII, III

CC: Hay : Hay InsuficienteInsuficiente evidencia para evidencia para recomendar o no recomendar la prácticarecomendar o no recomendar la práctica IV-VIV-V

D:D: Existe cierta evidencia para Existe cierta evidencia para No No recomendarrecomendar la práctica la práctica II, IIIII, III

EE: Existe adecuada evidencia científica : Existe adecuada evidencia científica para para No adoptarNo adoptar la práctica la práctica I, III, II

* U.S. Preventive Task Force

Diagnosis and Management of BDiagnosis and Management of BrronchiolitisonchiolitisSubcommittee on Diagnosis and Management of Subcommittee on Diagnosis and Management of

Bronchiolitis.Bronchiolitis.Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

1.- Se recomienda 1.- Se recomienda Diagnosticar Diagnosticar la Bronquiolitis y la Bronquiolitis y establecer su grado de Severidad en base a la establecer su grado de Severidad en base a la historia clínica y los hallazgos exploratorios historia clínica y los hallazgos exploratorios (FR, músculos accesorios, Sibilancias). La (FR, músculos accesorios, Sibilancias). La postura y la obstrucción nasal puede afectar postura y la obstrucción nasal puede afectar dicha valoración. dicha valoración.

No se deben realizar pruebas Complementarias ni No se deben realizar pruebas Complementarias ni Radiológicas de forma sistemática (B. Radiológicas de forma sistemática (B. Recomendación). Recomendación).

Se deben tener en cuenta los factores de riesgo (B. Se deben tener en cuenta los factores de riesgo (B. Recomendación).Recomendación).



2.- Los 2.- Los Broncodilatadores Broncodilatadores No deben ser No deben ser usados de forma sistemática (B. usados de forma sistemática (B. Recomendación). Una opción es una Recomendación). Una opción es una “prueba terapéutica monitorizada” con “prueba terapéutica monitorizada” con beta2 adrenérgicos, que solo se deberán beta2 adrenérgicos, que solo se deberán mantener si se documenta una respuesta mantener si se documenta una respuesta clinica mediante una “evaluacion objetiva” clinica mediante una “evaluacion objetiva” (B. Recomendación). (B. Recomendación).



3.- Los 3.- Los CorticoidesCorticoides no se deben usar no se deben usar rutinariamente (B. Recomendación). rutinariamente (B. Recomendación).

4.- La 4.- La RibavirinaRibavirina no se debe usar no se debe usar rutinariamente (B. Recomendación).rutinariamente (B. Recomendación).

5.- Los 5.- Los AntibióticosAntibióticos solo deben ser usados en solo deben ser usados en pacientes con una infección bacteriana pacientes con una infección bacteriana documentada documentada ((B.B. Recomendación) Recomendación)



6.- Se debe valorar el Grado de Hidratación y su 6.- Se debe valorar el Grado de Hidratación y su Tolerancia Oral (X. Fuerte Recomendación). Tolerancia Oral (X. Fuerte Recomendación).

*La Aspiración nasal proporcionan mejoría *La Aspiración nasal proporcionan mejoría transitoria. transitoria.

No se debe realizar Fisioterapia de forma rutinaria No se debe realizar Fisioterapia de forma rutinaria (B). (B).

7.- La Oxigenoterapia está indicada si es 7.- La Oxigenoterapia está indicada si es ≤≤ 90% (D). 90% (D). Valorar el trabajo respiratorio. Niños de Riesgo (B. Valorar el trabajo respiratorio. Niños de Riesgo (B. Fuerte Recomendación).Fuerte Recomendación).



8.- Uso de 8.- Uso de PalivizumabPalivizumab en los casos indicados (A. en los casos indicados (A. Recomendación). Recomendación).

9.- El 9.- El Lavado de ManosLavado de Manos es la medida preventiva más es la medida preventiva más importante. Educación al personal sanitario y a la importante. Educación al personal sanitario y a la familia (B. Fuerte Recomendación). familia (B. Fuerte Recomendación).

10.- Papel de fumador pasivo (B. Fuerte 10.- Papel de fumador pasivo (B. Fuerte Recomendación)Recomendación)

11.- Informarse sobre medicinas alternativas (D. 11.- Informarse sobre medicinas alternativas (D. Opción)Opción)

La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90% Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.

Los niños con Sat O2 ≤ 92% , con distress severo o con cianosis deben recibir oxígeno con cánula o mascarilla Bronchiolitis in children: a national clinical guide

Se debe considerar administrar oxígeno si la Sat O2 es persistentemente ≤ 91% y se debe retirar cuando es > 94%. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline

OXIGENOTERAPIA si < 90-92%OXIGENOTERAPIA si < 90-92%

Criterios de Ingreso hospitalario

1.- Edad menor de 6 semanas

2.- Factores de riesgo: cardiopatía, broncopatía,

inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas

3.- Problemas de alimentación. (Intolerancia Oral)

4.- No respuesta óptima al tratamiento: Distress importante,

FR > 70 rpm, necesidad de Oxigenoterapia

5.- Episodio de apnea referido por los padres.

1. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm

2. Willwerth B et al. Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea.Ann Emerg Med, Oct 2006;48:441-447.

RECOMENDACIONES AL ALTA

Medidas conservadoras:

Antitérmicos, Buena hidratación con tomas fraccionadas, Administración de suero fisiológico en fosas nasales y aspiración de secreciones, Prohibición de fumar en el domicilio...

1. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm.

2. Dayan PS. Et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.3. King VJ et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and childre. A systematic review. Arch Pediatr Adolesc

Med 2004;158:127-137.4. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch

Pediatr Adolesc Med. 2000 Oct;154(10):997-1000.

RECOMENDACIONES AL ALTA

Se valorará en cada caso la administración de B2

Los padres deben ser informados de la posibilidad de empeoramiento de estos casos leves, a pesar del tratamiento instaurado, aleccionándoles en las normas de observación domiciliaria. Deben saber además que su duración media es de 12 días, permaneciendo con síntomas a los 21 días un 18%, y a los 28 un 9%.

1. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm.

2. Dayan PS. Et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.3. King VJ et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and childre. A systematic review. Arch Pediatr Adolesc

Med 2004;158:127-137.4. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch

Pediatr Adolesc Med. 2000 Oct;154(10):997-1000.

Tratamiento - ControversiasTratamiento - Controversias BroncodilatadoresBroncodilatadores

Beta2: inhalados, nebulizadosBeta2: inhalados, nebulizados AdrenalinaAdrenalina

CorticoidesCorticoides

RivabirinaRivabirina PalivizumabPalivizumab HelioxHeliox

B2 – AdrenalinaBromuro de Ipratropio /

TeofilinaBeta 2 / Adrenalina: no hay grandes diferencias. “No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de adrenalina en pacientes hospitalizados. Hay alguna evidencia que sugiere que en pacientes ambulatorios la Adrenalina pueda ser superior a Salbutamol y placebo”. Prueba terapéutica y

no en su forma oral.Hartling L et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane database Syst Rev 2006 .

B. de Ipratropio / Teofilina: no eficacia demostrada

AdrenalinaAdrenalina

Vasoconstrictor, Inotrópico, Vasoconstrictor, Inotrópico, BroncodilatadorBroncodilatador

Nebulización: 0,01 mg/Kg/4-6 horasNebulización: 0,01 mg/Kg/4-6 horas

Dosis Máxima: 0,5mgDosis Máxima: 0,5mg

Utilidad - AdrenalinaUtilidad - Adrenalina

Recomendación Clase III, Grado de Recomendación Clase III, Grado de Evidencia BEvidencia B

A Favor:A Favor:• Prasaad R, et al “Treating Acute Bronchiolitis Associated Prasaad R, et al “Treating Acute Bronchiolitis Associated

with RSV” Am Fam Physician 2004;69:325-30with RSV” Am Fam Physician 2004;69:325-30 En ContraEn Contra• Wainwright et al “A multicenter, randomized, double-blind, Wainwright et al “A multicenter, randomized, double-blind,

controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis” N Engl J Med 2003; 349:27-35bronchiolitis” N Engl J Med 2003; 349:27-35

• Hartling L, et al “A meta-analysis of randomized controlled Hartling L, et al “A meta-analysis of randomized controlled trials evaluating the efficacy of epinephrine for the treatment trials evaluating the efficacy of epinephrine for the treatment of acute viral bronchiolitis” Arch Pediatr Adolesc Med of acute viral bronchiolitis” Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:957-642003;157:957-64

RivabirinaRivabirina

Análogo de la Guanosina e Inosina, Análogo de la Guanosina e Inosina, Actúa Inhibiendo la Síntesis de ADNActúa Inhibiendo la Síntesis de ADN

Solución de 20 mg/ml de Ribavirina Solución de 20 mg/ml de Ribavirina para Inhalaciónpara Inhalación

Dosis: 10 mg/kg por 12 horas por 5 Dosis: 10 mg/kg por 12 horas por 5 díasdías

Utilidad - RibavirinaUtilidad - Ribavirina

Recomendación II, Grado de Evidencia Recomendación II, Grado de Evidencia CC

A Favor:A Favor: Smith et al “A controlled trial of aerosolized Smith et al “A controlled trial of aerosolized

Rivabirin in infants receiving mechanical Rivabirin in infants receiving mechanical ventilation for severe RSV infection” N Engl J ventilation for severe RSV infection” N Engl J Med 1991;325,24-9Med 1991;325,24-9

En contra:En contra: Recomendaciones de la American Academy of Recomendaciones de la American Academy of

PediatricsPediatrics

PalivizumabPalivizumab

Anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado Anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado contra la Proteína de Fusión del VSRcontra la Proteína de Fusión del VSR

Indicaciones: PROFILAXIS de Infec Resp Indicaciones: PROFILAXIS de Infec Resp BajasBajas

Prematuros (<35ss), Cardiópatas, Prematuros (<35ss), Cardiópatas, Broncópatas, InmunodeprimidosBroncópatas, Inmunodeprimidos

15 mg/Kg IM una vez al mes durante los 15 mg/Kg IM una vez al mes durante los meses de Mayo a Setiembremeses de Mayo a Setiembre

Recomendación Clase II, Grado de Evidencia Recomendación Clase II, Grado de Evidencia BB

BRONCODILATADORES

“No se ha podido demostrar una clara utilidad de los

broncodilatadores para todos los pacientes, por lo que se debe

valorar en cada uno su utilización, es decir de manera

individualizada, debiendo ser sopesado el beneficio frente a los

costes económicos.”

Dayan PS. et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.

Tratamiento - Beta2 Tratamiento - Beta2 adrenérgicosadrenérgicos

InhaladosInhalados: 0,2 mg c/4-12 horas x Cámara: 0,2 mg c/4-12 horas x CámaraHasta 5 puff, cada 20 min x 2-3 dosis. Hasta 5 puff, cada 20 min x 2-3 dosis.

inicialmente. Seguir inicialmente. Seguir a demandaa demanda NebulizadosNebulizados: 0,15 – 0,2 mg/Kg/4-6horas: 0,15 – 0,2 mg/Kg/4-6horasDiluido en 3cc SF, cada 20 min. Diluido en 3cc SF, cada 20 min.

inicialmente. Seguir inicialmente. Seguir a demandaa demanda La vía IV no parece añadir grandes La vía IV no parece añadir grandes

beneficios.beneficios.

Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the

emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659.

Utilidad - SalbutamolUtilidad - Salbutamol

Recomendación Clase III, Nivel de Recomendación Clase III, Nivel de Evidencia BEvidencia B

A FavorA Favor• Kellner JD, et al “Bronchodilators for bronchiolitis”

Cochrane Database Sys Rev 2000;• Flores G, et al “Efficacy of beta2-agonists in bronchiolitis: Flores G, et al “Efficacy of beta2-agonists in bronchiolitis:

a repraisal and meta-analysis”. Pediatrics 1997; 100:233-9a repraisal and meta-analysis”. Pediatrics 1997; 100:233-9

En ContraEn Contra• Coffin S, et al “Bronchiolitis: In-Patient focus” Pediatr Clin Coffin S, et al “Bronchiolitis: In-Patient focus” Pediatr Clin

N Am 52 (2005):1047-57N Am 52 (2005):1047-57• Prasaad R, et al “Treating Acute Bronchiolitis Associated Prasaad R, et al “Treating Acute Bronchiolitis Associated

with RSV” Am Fam Physician 2004;69:325-30with RSV” Am Fam Physician 2004;69:325-30

El VSR actúa desacoplando El VSR actúa desacoplando la respuesta mediada por GRK2la respuesta mediada por GRK2

VSR


Prednisolona si ha demostrado ser Prednisolona si ha demostrado ser efectivo para prevenir crisis de Sibilancias efectivo para prevenir crisis de Sibilancias posteriores si se trata de Rinovirus.posteriores si se trata de Rinovirus.

Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, Vuorinen T, Ruuskanen O, Jartti T. Prednisolone Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, Vuorinen T, Ruuskanen O, Jartti T. Prednisolone reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode associated with rhinovirus reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode associated with rhinovirus infection or eczema. J Allergy Clin Immunol 2007;119:570-5infection or eczema. J Allergy Clin Immunol 2007;119:570-5

Por otro lado no se menciona si recibieron o no Por otro lado no se menciona si recibieron o no Antibióticos posteriores a la Bronquiolitis, ya que Antibióticos posteriores a la Bronquiolitis, ya que un estudio reciente ha demostrado que los un estudio reciente ha demostrado que los Macrólidos pudieran tener algún efecto sobre el Macrólidos pudieran tener algún efecto sobre el VSR.VSR.

Tahan F, Ozcan A, Koc N. Clarithromycin in the treatment of RSV bronchiolitis: a Tahan F, Ozcan A, Koc N. Clarithromycin in the treatment of RSV bronchiolitis: a double-blind, randomised, placebo-con trolled trial. Eur Respir J 2007;29:91-7.double-blind, randomised, placebo-con trolled trial. Eur Respir J 2007;29:91-7.

Porqué existe Porqué existe resistencia a los resistencia a los

Corticoides?Corticoides?

Resistencia a los Resistencia a los CorticoidesCorticoides

Tiene implicancia Tiene implicancia saber el serotipo de saber el serotipo de

VSR?VSR?

ResumenResumen

Salbutamol: GK2Salbutamol: GK2 Corticoides: NGF, NK1Corticoides: NGF, NK1 Serotipo del Virus: GA3Serotipo del Virus: GA3

Otros tratamientos:Otros tratamientos: Furosemida InhaladaFurosemida Inhalada LeflunomideLeflunomide

Qué otros Virus se Qué otros Virus se están reconociendo están reconociendo

como agentes como agentes etiológicos?etiológicos?

A

Es posible Es posible encontrar Co-encontrar Co-

Infección Viral?Infección Viral?

Relación con el Relación con el Asma?? Asma??

Taquipnea Transitoria del Taquipnea Transitoria del RN??RN??

Herencia??Herencia??

Semin Perinatol 30:34-43 © Semin Perinatol 30:34-43 © 2006 Elsevier Inc2006 Elsevier Inc

O`BrodovichO`Brodovich

Instiló Intraluminalmente Amiloride Instiló Intraluminalmente Amiloride y observó que había un retardo en el y observó que había un retardo en el clearance del líquido pulmonar hacia clearance del líquido pulmonar hacia el intersticio.el intersticio.

HummlerHummler

Descubrió que son defectos en la Descubrió que son defectos en la subunidad alfa (subunidad alfa (-ENaC) la que -ENaC) la que altera el clearance pulmonaraltera el clearance pulmonar

Physiology of Fetal Lung Fluid Clearance and the Effect of Labor. Semin Perinatol 2006; 30: 34-Physiology of Fetal Lung Fluid Clearance and the Effect of Labor. Semin Perinatol 2006; 30: 34-43.43.

-ENaC-ENaC

En pacientes con En pacientes con Pseudohipoaldosteronismo tipo I en el cual Pseudohipoaldosteronismo tipo I en el cual esta proteína está alterada, no mostraron esta proteína está alterada, no mostraron una incidencia mayor de distress una incidencia mayor de distress respiratorio al nacer.respiratorio al nacer.

Entonces están involucrados otros Entonces están involucrados otros mecanismos de regulación para el mecanismos de regulación para el clearance pulmonar:clearance pulmonar:


B2 agonistasB2 agonistas

Polimorfismos del canalPolimorfismos del canal

Gracias…Gracias…

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Revision actualizada 2008 de bronquiolitis