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BRONQUIOLITIS Luisa Fernanda JiménezSergio Gonzalez Butrón
Cesar David GalindoDaniel Eduardo Guzmán
Universidad de SucreMedicina VI
2010
Inflamación de los bronquiolos o vías aéreas terminales.
Hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años
Enfermedad caracterizada por signos de infección de vías aéreas superiores seguidos por la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales.
BRONQUIOLITIS
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
ETIOLOGÍA
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
Parainfluenza
Adenovirus
Rinovirus
Coronavirus
Bocavirus
Metapneumovirus
Pediatría de Nelson.
EPIDEMIOLOGÍA
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
VSR principal agente etiológico de la bronquiolitis en un 50-90% de los casos y en 5-40% de las neumonías en niños pequeños.
Para el final del primer año de vida 25-50% de los lactantes han sido infectados por VSR. Para los 5 años el 95% y en la edad adulta el 100%.
La enfermedad del tracto respiratorio inferior se presenta principalmente en niños por debajo de los 2 años. Infrecuente en las primeras 4 semanas de vida.
Mas del 50% de los hospitalizados están entre el 1er y 3er mes de vida.
TRANSMISIÓN
Asistencia a guardería o
hacinamiento
FACTORES DE RIESGO
Falta de alimentación
materna.
Hábito de fumar de los padres
Bajo peso al nacer.Prematurez
Displasia broncopulmonar
Fibrosis quística
Enfermedad cardiaca congénita.
Inmunodeficiencias
Enfermedades neurológicas y metabólicas.
ESTACIONALIDAD En las zonas templadas la enfermedad aparece en epidemias anuales durante las estaciones más frías y durante las épocas lluviosas y con temperaturas bajas en los países tropicales.
Los estudios multicentricos de la WHO en lactantes identifican VSR en más del 30% de todos los lactantes admitidos al hospital con infección respiratoria severa.
El pico de bronquiolitis por VSR se presenta en las épocas de mayor precipitación pluvial, abril, mayo y junio.
Wohl MEB.Bronchiolitis.En:Chernick V, Boat TF. Disorders of the respiratory tract in children. Ed WBSaunders,1998:473-485
FISIOPATOLOGÍA
CUADRO CLÍNICO
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Síntomas de infección respiratoria aguda
Primer episodio sibilante
Epoca del pico epidemiologico por infeccion del vsr
CUADRO CLÍNICO
Pediatría de Nelson.
La mayoría de los niños con infección por VSR comienza con rinorrea, congestión nasal, tos leve y fiebre;
en alrededor de un 40% de los casos de la enfermedad progresa y compromete el tracto respiratorio inferior des
pues de 2 a 3 días,
La habilidad para alimentarse a menudo está comprometida debido a la dificultad para respirar
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis0 No No <30 <120 Buena Simétrica No1 Final
espiraciónSubcostal Intercostal 31-45 >120 Regular
simétricaSí
2 Toda espiración
+ supraclavicular+ aleteo nasal
46-60 Muy disminuida
3 InspiraciónEspiración
+ supraesternal Tórax silente
Escala: Leve: 1-3 Moderada: 4-7 Grave: 8-14 SatO2: >94% 91-94% <91%
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Paciente de cualquier edad con taquipnea
Edad menor de 6 meses con rechazo parcial o total a la vía oral.
Saturación de oxigeno menor de 90% por encima de los 2000 metros de altura y menor de 92% a nivel del mar.
Historia de apnea o cianosis.
Paciente menor de dos meses.
Pacientes con alteración del estado de conciencia.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Niños de cualquier edad con algún grado de deshidratación.
Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo.
• Bradicardia.• Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o
cianosis.
CRITERIOS DE UCIBronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto
débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire).
Bronquiolitis grave que no mejora con betaagonistas.
Saturación O2 <90 % (presión arterial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg) con O2 al 40%.
Presión arterial de dióxido de carbono (PCO2) > 65 mmHg.
pH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto.
Exámenes complementarios
No uso rutinario de exámenes de laboratorio y radiológicos.
Exploración radiográfica.
RX de tórax se demuestra la obstrucción de las pequeñas vías aéreas que originan un patrón de
hiperaereación pulmonar con hiperinsuflación pulmonar
Exámenes complementarios
Exámenes complementarios
aumento del diámetro anteroposterior de tórax por
atrapamiento aéreo
Exploración radiográfica.
consolidación dispersas causadas por las atelectasias secundarias a la obstrucción o
inflamación pulmonar
infiltrados intersticiales bilaterales y perihiliares,
engrosamiento peribronquial
Excepcionalmente neumomediastino y enfisema intersticial.
Exámenes complementarios
Hemograma
El recuento y la fórmula leucocitaria suelen estar dentro
de límites normales
detectar sobre infección bacteriana junto a la
Eritrosedimentación (VSG) y a la Proteína C Reactiva (PCR).
sin existir la linfopenia que acompaña
habitualmente a las enfermedades virales.
Exámenes complementarios
Hemocultivo Si hay fiebre.
GasometríaSuele revelar hipoxia en relación a la gravedad del cuadro clínico y con menos frecuencia hipercapnia.
Exámenes complementarios
Se recomienda determinar la saturación de oxígeno por pulsioximetría en la
valoración inicial de los pacientes con bronquiolitis aguda.
Pulsioximetría
Es el mejor método para evaluar la gravedad y la
necesidad de oxigeno.
Exámenes complementarios
Cultivos de secreciones nasales
y faríngeas
flora bacteriana normal
los virus pueden aislarse en las
secreciones en las primeras 72 horas
técnica de detección de antígenos
inmunofluorescencia
ELISA para VSR
temprano tratamiento con
Ribavirina.
• El diagnóstico es clínico y el etiológico se hace mediante la detención del VSR
Exámenes complementarios
Lo PRIMERO
Diagnostico diferencial Asma
proceso que más se confunde con la bronquiolitis aguda, pero es muy difícil diagnosticarla en
el lactante.
Antecedentes Familiares de asma y Antecedentes Patológicos Personales de otras manifestaciones
alérgicas, la recurrencia del episodio y la respuesta favorable e inmediata a la administración de una dosis
de salbutamol.
Diagnostico diferencial Asma
Infecciones por Clamydia y Micoplasma
Cuerpo extraño o pólipos en la
traquea o bronquios
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Laringotraqueobronquitis
Bronconeumonías bacterianas y asociadas
con hiperinsuflación pulmonar
Fibrosis quística
Displasia Broncopulmon
arTos ferina
TratamientoDaniel Eduardo Guzman Martelo
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Niveles de Evidencia
I. Al menos un experimento aleatorizado o un metaanálisis de alta calidad
II. 1. Estudios experimentales no aleatorios, pero adecuados en otros aspectos
2. Estudios observacionales (cohortes concurrentes y casos y controles ojalámúltiples y de diversos centros).
3.Estudios con controles históricos (antes y después), múltiples series de tiempo, series de casos
III. Opinión de autoridades respetadas, basada en experiencia clínica, no cuantificada, en informes de grupos de expertos o en ambos
Grados de Recomendacion
A. Hay buena evidencia (nivel I) que apoya incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes
B. Hay evidencia regular ( nivel II-1 a II-2), que apoya incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes
C. Hay evidencia pobre (niveles II-3 y III) para emitir una recomendación.
D. Hay evidencia regular (niveles II-1 y II-2) que apoya no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes
E. Hay evidencia buena (nivel I) que apoya no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes
Soporte de Liquidos
RECOMENDACIÓN III, CEl balance de líquidos apropiado es fundamental en
lactantes con bronquiolitis. DISMINUCION INGESTA, PERDIDAS AUMENTADAS POR LA FIEBRE Y TAQUIPNEA.
La administración intravenosa SOLO esta indicada si:
la ingesta oral es inadecuada. la frecuencia respiratoria es mayor de 70 por
minuto. si el lactante esta en alto riesgo de presentar
episodios de apneas. o si hay indicación de descontinuar la
alimentación por vía oral.Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Soporte Nutricional
RECOMENDACIÓN III, C
Se debe descontinuar la alimentación en niños hospitalizados con:
FR>80. dificultad respiratoria de moderada a severa
con riesgo de presentar apnea. Y evidencia clínica de trastorno de deglución.
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Oxigenoterapia
RECOMENDACIÓN III, C Inferior a 90% al aire ambiente a nivel de Bogotá y
menor de 92% a nivel del mar. Deacuerdo con la oximetria de pulso un sistema de
bajo flujo. Si el paciente requiere flujo mayorde 1 litro por minuto
para mantener saturación de oxigeno de 90% o más, se debe usar un sistema de alto flujo.
La suspensión del oxigeno se hace por consiguiente cuando se logren los niveles de saturación al aire ambiente previamente anotados.
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Terapia Respiratoria
RECOMENDACIÓN II-2, D Drenaje postural Aceleracion de flujo Percusion del torax Estimulacion de tos y succion de secreciones.
la terapia respiratoria no es recomendada en fase aguda de bronquiolitis excepto la limpieza de fosas nasales. Las nebulizaciones con solución salina tampoco son recomendadas
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Corticoides
RECOMNEDACION I, ALos corticoides no deberían ser utilizados
de manera rutinaria en los pacientes con bronquiolitis.
Revision de multiples estudios demuestra que no existe mejoria en los parametros:
Frecuencia respiratoria Saturacion de oxigeno Reingresos O tiempo de estancia hospitalaria
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Broncodilatadores
RECOMENDACIÓN II-1 B El uso de broncodilatadores en el tratamiento de
lactantes y niños con bronquiolitis ha sido controvertido. Sin embargo, son comúnmente usados en su manejo.
dado el alto costo y el beneficio incierto de estos medicamentos, los broncodilatadores no pueden ser recomendados para manejo rutinario como terapia de primera línea en bronquiolitis
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Anticolinergicos
RECOMENDACIÓN II-2 D
El uso del bromuro de ipratropium solo o combinado con B2 agonista no es recomendado
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Xantinas
RECOMENDACIÓN II-3 C
En general los pocos estudios existentes sugieren que la teofilina no tiene efecto benéfico en la resolución de la bronquiolitis aguda o sibilancias en la mayoría de lactantes y niños pequeños.2, 83 Por lo tanto no es recomendada rutinariamente
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Antibioticos
RECOMENDACIÓN I, E Hasta el 65% de los niños hospitalizados
infectados con VSR presentan fiebre, sin embargo la infección bacteriana concomitante es infrecuente.
no hay indicación para el uso rutinario de antibióticos en niños con bronquiolitis, excepto cuando se evidencie por criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio la presencia de infección bacteriana
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Ribavirina
RECOMENDACIÓN II-2,D No es una terapia disponible en nuestro medio.
Estudios recientes ponen en duda su efectividad.
Por lo tanto en el momento actual la Ribavirina no es recomendada rutinariamentepara el manejo de la bronquiolitis severa
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Ribavirina
RECOMENDACIÓN II-2, D AAP en sus guías publicadas en 1996 recomienda
que la ribavirina debe ser considerada en:• Lactantes con cardiopatías congénitas, incluyendo
la hipertensión pulmonar• Lactantes con enfermedad pulmonar crónica: DBP
y fibrosis quística• Inmunodeficiencias• Niños menores de 6 semanas de edad con
enfermedad metabólica oneurológica
Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica