Revisão sistemRevisão sistemáática de tica de estudos controlados sobre o estudos controlados sobre o efeito da fusão no resultado efeito da fusão no resultado da cirurgia para hda cirurgia para héérnia de rnia de

disco lombardisco lombar

Ricardo Vieira Botelho, M.D.; Ph.D., Ricardo Vieira Botelho, M.D.; Ph.D., PostdocPostdoc..Thiago Thiago LusvarghiLusvarghi Cardoso2;Cardoso2;

Wanderley Marques Bernardo3,4, M.D.; Ph.D.Wanderley Marques Bernardo3,4, M.D.; Ph.D.

INTRODUINTRODUÇÇÃOÃO

►► HHéérnia de disco lombar rnia de disco lombar éé a condia condiçção patolão patolóógica mais comumente gica mais comumente responsresponsáável pela dor radicular, e a razão pela qual a cirurgia vel pela dor radicular, e a razão pela qual a cirurgia lombar lombar éé comumente realizada.comumente realizada.

►► Fusão em coluna lombar, associada com tratamento cirFusão em coluna lombar, associada com tratamento cirúúrgico de rgico de prolapsoprolapso discaldiscal, tem sido discutido desde o come, tem sido discutido desde o começço da era o da era contemporânea da cirurgia de coluna lombar, sendo questionado secontemporânea da cirurgia de coluna lombar, sendo questionado seela traria potenciais efeitos na evoluela traria potenciais efeitos na evoluçção do processo degenerativo ão do processo degenerativo nos anos seguintes: a cirurgia.nos anos seguintes: a cirurgia.

►► Uma revisão sistemUma revisão sistemáática de estudos controlados tem sido conduzida tica de estudos controlados tem sido conduzida para esclarecer o efeito da fusão.A proposta desta revisão para esclarecer o efeito da fusão.A proposta desta revisão ééesclarecer se a fusão aumenta as chances de sucesso ciresclarecer se a fusão aumenta as chances de sucesso cirúúrgico da rgico da herniahernia de disco lombar.de disco lombar.

ESTATESTATÍÍSTICASTICA

►► O teste do O teste do quiqui--quadradoquadrado avaliou a importância da diferenavaliou a importância da diferençça entre a entre os resultados em cada trabalho e em resultados combinados de os resultados em cada trabalho e em resultados combinados de todos os documentos.todos os documentos.

►► Os resultados individuais e agrupados foram descritos como: de Os resultados individuais e agrupados foram descritos como: de risco, a diferenrisco, a diferençça de risco (aumento ou diminuia de risco (aumento ou diminuiçção do risco ão do risco absoluto), razão de risco e como o nabsoluto), razão de risco e como o núúmero de pacientes que mero de pacientes que precisavam ser tratadas para obter benefprecisavam ser tratadas para obter benefíício (NNT) ou para obter cio (NNT) ou para obter dano (prejudano (prejuíízo) (NNH).zo) (NNH).

►► O significado do resultado foi expresso em intervalo de confianO significado do resultado foi expresso em intervalo de confiançça a ou como probabilidade de erro tipo I (p). A heterogeneidade ou como probabilidade de erro tipo I (p). A heterogeneidade estatestatíística dos resultados foi avaliada com o teste Q de stica dos resultados foi avaliada com o teste Q de CochranCochran e e teste I2. O software utilizado em teste I2. O software utilizado em metanmetanááliselise foi a "metafoi a "meta--ananáálise lise exaustiva (Copyright 1998exaustiva (Copyright 1998--2005 2005 BiostatBiostat, inc)"., inc)".

MMÉÉTODOSTODOS

►►Foi utilizada uma sistemFoi utilizada uma sistemáática baseada em tica baseada em evidência denominada PICOevidência denominada PICO

§§ P: PopulaP: Populaçção;ão;§§ I: IntervenI: Intervençção;ão;§§ C: ComparaC: Comparaçção de intervenão de intervençção;ão;§§ O: Resultado de interesseO: Resultado de interesse

►►O mO méétodo PICO orientou a construtodo PICO orientou a construçção de ão de uma questão focada:uma questão focada:

§§ (P) Descolamento do disco intervertebral, (P) Descolamento do disco intervertebral, vvéértebras lombares; rtebras lombares; §§ (I) (I) DiscectomiaDiscectomia,,§§ (C) Compara(C) Comparaçção com fusão espinhal;ão com fusão espinhal;§§ (O) Resultados do tratamento. (O) Resultados do tratamento.

►► O estudo populacional incluem pacientes adultos de ambos O estudo populacional incluem pacientes adultos de ambos os sexos com dor cios sexos com dor ciáática e htica e héérnia de disco lombar.rnia de disco lombar.

►► Estudos Estudos ExluidosExluidos::

§§ Abordando principalmente o tratamento de dor lombar crônicaAbordando principalmente o tratamento de dor lombar crônica

§§ ReferênciadosReferênciados pelos termos doenpelos termos doençça degenerativa do disco, dor a degenerativa do disco, dor discogênicadiscogênica, dor lombar crônica, doen, dor lombar crônica, doençça do disco preto, e a do disco preto, e espondiloseespondilose..

§§ Estudos documentados avaliando a cirurgias de recorrência da Estudos documentados avaliando a cirurgias de recorrência da hhéérnia do disco rnia do disco

►► Tipos de intervenTipos de intervençção: A comparaão: A comparaçção foi realizada ão foi realizada entre os resultados do tratamento cirentre os resultados do tratamento cirúúrgico de rgico de hhéérnia de disco lombar com e sem rnia de disco lombar com e sem artrodeseartrodese..

►► Tipos de desfechos estudados: a) a taxa de Tipos de desfechos estudados: a) a taxa de sucesso cirsucesso cirúúrgico ou falha, definida como rgico ou falha, definida como resultado satisfatresultado satisfatóório ou insatisfatrio ou insatisfatóório, b) taxa de rio, b) taxa de recorrência de hrecorrência de héérnia de disco, c) a taxa de dor rnia de disco, c) a taxa de dor lombar residual aplombar residual apóós a cirurgia.A busca de s a cirurgia.A busca de documentos foi feita por dois revisores documentos foi feita por dois revisores independentes.independentes.

►►Projeto de estudos incluProjeto de estudos incluíídos: Todos os dos: Todos os estudos comparativos (controlado) entre as estudos comparativos (controlado) entre as duas tduas téécnicas e, posteriormente, cnicas e, posteriormente, classificados de acordo com a sua forclassificados de acordo com a sua forçça de a de recomendarecomendaçção.ão.

►►Bases consultadas: Os trabalhos descritos Bases consultadas: Os trabalhos descritos no MEDLINE, no idioma Inglês.no MEDLINE, no idioma Inglês.

►► EstratEstratéégia de pesquisa: A estratgia de pesquisa: A estratéégia de busca MEDLINE gia de busca MEDLINE envolveu uma revisão sistemenvolveu uma revisão sistemáática, usando a ferramenta de tica, usando a ferramenta de busca eletrônica no banco de dados busca eletrônica no banco de dados PubMedPubMed(www.pubmed.com) denominada"PICO", de acordo com os (www.pubmed.com) denominada"PICO", de acordo com os descritores abaixo ("banco de dados descritores abaixo ("banco de dados MeshMesh") e em busca de ") e em busca de relacionados documentos descritos nas referências dos relacionados documentos descritos nas referências dos trabalhos selecionados:trabalhos selecionados:

►► "Deslocamento do disco intervertebral", "v"Deslocamento do disco intervertebral", "véértebra lombar", rtebra lombar", "espinha", "procedimentos cir"espinha", "procedimentos cirúúrgicos", "rgicos", "discectomiadiscectomia", ", artrodeseartrodese, "fusão espinhal", e "o resultado do tratamento., "fusão espinhal", e "o resultado do tratamento.““

►► O perO perííodo de estudo foi limitado ao perodo de estudo foi limitado ao perííodo de janeiro de odo de janeiro de 1964 e agosto de 2009.1964 e agosto de 2009.

RESULTADOSRESULTADOS

►►11ºº AnAnáálise da qualidade dos trabalhoslise da qualidade dos trabalhos

►►Inicialmente, 18,530 artigos foram Inicialmente, 18,530 artigos foram selecionados.selecionados.

►►Destes, 2657 foram excluDestes, 2657 foram excluíídosdos

§§ 317 descrevendo as fraturas de coluna cervical e as condi317 descrevendo as fraturas de coluna cervical e as condiçções ões traumtraumááticas, 311 trabalhos foram relacionados aos estudos de ticas, 311 trabalhos foram relacionados aos estudos de biomecânica;biomecânica;

§§ 301 estudaram discos artificiais;301 estudaram discos artificiais;

§§ 292 se refere ao tornozelo;292 se refere ao tornozelo;

§§ 263 estudaram lombalgia crônica;263 estudaram lombalgia crônica;

§§ 222 avaliaram escoliose;222 avaliaram escoliose;

§§ 213 tinham ligado deformidades213 tinham ligado deformidades

§§ 211 estudaram a diferen211 estudaram a diferençça entre os enxertos auta entre os enxertos autóólogos e logos e heterheteróólogoslogos;;

§§ 527 artigos descreveram tuberculose, estenose, ou 527 artigos descreveram tuberculose, estenose, ou espondilolisteseespondilolistese..

§§ TambTambéém foram exclum foram excluíídos os estudos que avaliaram o resultado do dos os estudos que avaliaram o resultado do tratamento peritratamento perióódico de hdico de héérnia de disco.rnia de disco.

►► Dos restantes 15.873 artigosDos restantes 15.873 artigos

►► 684 conduziram ensaios cl684 conduziram ensaios clíínicos em seres humanos e nicos em seres humanos e foram publicados em Inglês.foram publicados em Inglês.

►► Destes, foram selecionados 34 trabalhos em potencial pelo Destes, foram selecionados 34 trabalhos em potencial pelo ttíítulo relacionado ao estudo.tulo relacionado ao estudo.

►► Estes documentos foram analisados pelo tEstes documentos foram analisados pelo tíítulo e resumo.tulo e resumo.

►► Sete estudos compararam o tratamento cirSete estudos compararam o tratamento cirúúrgico de hrgico de héérnia rnia de disco lombar, com ou sem de disco lombar, com ou sem artrodeseartrodese (controlada) e (controlada) e foram selecionados para a revisão final.foram selecionados para a revisão final.

►► 22ºº Analise da qualidade dos trabalhos publicadosAnalise da qualidade dos trabalhos publicados►► Entre 1964 e 2009, sete artigos comparativos Entre 1964 e 2009, sete artigos comparativos

foram publicados.foram publicados.►► O artigo mais recente O artigo mais recente éé de 2000, e o mais antigo de 2000, e o mais antigo éé

de 1967.de 1967.►► Todos os documentos descritos como:Todos os documentos descritos como:§§ Pacientes que se submeteram a Pacientes que se submeteram a discectomiadiscectomia (por h(por héérnia rnia

de disco e compressão da raiz nervosa), com ou sem de disco e compressão da raiz nervosa), com ou sem fusão espinhal. fusão espinhal.

DESCRIDESCRIÇÇÃO DOS TRABALHOS ÃO DOS TRABALHOS REGISTRADOSREGISTRADOS

►► Dos sete estudos, seis usaram fusão posterior ou Dos sete estudos, seis usaram fusão posterior ou ppóósterostero--laterallateralcom autocom auto--enxerto, e apenas um utilizou a instrumentaenxerto, e apenas um utilizou a instrumentaçção ão adjuvante com haste de adjuvante com haste de KnodtKnodt (distra(distraçção).ão).

►► Os resultados destes 7 estudos, inicialmente descreveram 1.241 Os resultados destes 7 estudos, inicialmente descreveram 1.241 doentes.doentes.

►► A avaliaA avaliaçção dos estudos identificaram 600 pacientes tratados com a ão dos estudos identificaram 600 pacientes tratados com a fusão (grupo experimental) e 605 no grupo de não fusão fusão (grupo experimental) e 605 no grupo de não fusão (controle).(controle).

►► A descriA descriçção da amostra foi constituão da amostra foi constituíída de pacientes com quadros da de pacientes com quadros clclíínicos muito semelhantes entre os estudos. A mnicos muito semelhantes entre os estudos. A méédia do tempo de dia do tempo de seguimento foi de 6,46 anosseguimento foi de 6,46 anos..

►► Dos sete estudos, apenas um utilizou como Dos sete estudos, apenas um utilizou como intrumentaintrumentaççãoãoàà artrodeseartrodese..

►► Todos os outros autores utilizaram Todos os outros autores utilizaram artrodeseartrodese sem sem instrumentainstrumentaçção.ão.

►► O sistema de instrumentaO sistema de instrumentaçção utilizada pela White era ão utilizada pela White era composta por uma haste de distracomposta por uma haste de distraçção, agora reconhecidos ão, agora reconhecidos como prejudiciais, devido como prejudiciais, devido àà possibilidade de perda da possibilidade de perda da lordose e da posslordose e da possíível criavel criaçção de cifose lombar.ão de cifose lombar.

►► Os resultados tambOs resultados tambéém foram reavaliados, excluindo o m foram reavaliados, excluindo o trabalho de White.trabalho de White.

ANANÁÁLISE DOS 6 ARTIGOS SEM LISE DOS 6 ARTIGOS SEM INSTRUMENTAINSTRUMENTAÇÇÃOÃO

►►Com a exclusão dos resultados da Com a exclusão dos resultados da instrumentainstrumentaçção a mão a méédia dos resultados dia dos resultados insatisfatinsatisfatóórios no grupo de fusão foi 18,03% rios no grupo de fusão foi 18,03% contra 25,61% no grupo sem fusão.contra 25,61% no grupo sem fusão.

►►A reduA reduçção no risco absoluto (RRA) de ão no risco absoluto (RRA) de resultados insatisfatresultados insatisfatóórios foi de 7,5% e o rios foi de 7,5% e o nnúúmero necessmero necessáário para tratar de benefrio para tratar de benefíício cio de 13 pacientes. de 13 pacientes.

DISCUSSÃODISCUSSÃO

►► HHáá controvcontrovéérsias sobre o melhor tratamento para cirurgia rsias sobre o melhor tratamento para cirurgia de longa durade longa duraçção do ão do prolapsoprolapso discaldiscal..

►► Não houve ensaio clNão houve ensaio clíínico prospectivo nico prospectivo randomizadorandomizadocomparando os dois tratamentos.comparando os dois tratamentos.

►► Todos os sete artigos analisados foram retrospectivos.Todos os sete artigos analisados foram retrospectivos.

►► Os resultados desta anOs resultados desta anáálise foram baseados em trabalhos lise foram baseados em trabalhos com um ncom um níível limitado ou vel limitado ou conflitualconflitual de evidências e um de evidências e um baixo nbaixo níível de recomendavel de recomendaçção.ão.

►► A mA méédia de seguimento foi de, pelo menos, 6,4 dia de seguimento foi de, pelo menos, 6,4 anos apanos apóós a cirurgia. Os estudos ainda tiveram a s a cirurgia. Os estudos ainda tiveram a perda de grande segmento mperda de grande segmento méédio (> 20%).dio (> 20%).

►► Os trabalhos não eram recentes, variando de Os trabalhos não eram recentes, variando de publicapublicaçção entre 1967 e 2000. As amostras clão entre 1967 e 2000. As amostras clíínicas nicas caractercaracteríísticas eram compostas por grupos sticas eram compostas por grupos homogêneos de pacientes com hhomogêneos de pacientes com héérnia de disco e rnia de disco e ciciáática em todos os grupos. tica em todos os grupos.

►►Portanto, não Portanto, não éé posspossíível revelar um alto vel revelar um alto grau de recomendagrau de recomendaçção em favor de ão em favor de artrodeseartrodese, mas sim uma evidência , mas sim uma evidência conflitivaconflitivado efeito de fusão.do efeito de fusão.

►►O tratamento de hO tratamento de héérnia de disco lombar rnia de disco lombar com cicom ciáática não tem sido estudado desde tica não tem sido estudado desde 2000, e não h2000, e não háá nenhum ensaio clnenhum ensaio clíínico nico randomizadorandomizado avaliando os resultados.avaliando os resultados.

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

►►Assim, atAssim, atéé que estudos que estudos randomizadosrandomizadossurjam, surjam, artrodeseartrodese permanece como uma permanece como uma opopçção no tratamento da cirurgia de ão no tratamento da cirurgia de herniaherniadiscaldiscal porque as evidências conflitantes não porque as evidências conflitantes não éé suficiente para recomendar a fusão um suficiente para recomendar a fusão um tratamento de rotina.tratamento de rotina.

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ruptured lumbar ruptured lumbar intervertebralintervertebral discs with protrusion of nucleus discs with protrusion of nucleus pulposuspulposus.. SurgSurg GynecolGynecol ObstetrObstetr 125:125:250250--256,.256,.►► BattiBattiéé MC, MC, VidemanVideman T, T, KaprioKaprio J, Gibbons LE, Gill K, J, Gibbons LE, Gill K, ManninenManninen H, H, SaarelaSaarela J, J, PeltonenPeltonen L. (2009) The Twin Spine Study: L. (2009) The Twin Spine Study:

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construction and evidence search. construction and evidence search. Rev Lat Am Rev Lat Am EnfermagemEnfermagem 15(3):15(3):508508--11.11.►► FrymoyerFrymoyer JW, Hanley EN JW, Hanley EN JrJr, Howe J, , Howe J, KuhlmannKuhlmann D, D, MatteriMatteri RE (1979) A comparison of radiographic findings in fusion RE (1979) A comparison of radiographic findings in fusion

and and nonfusionnonfusion patients ten or more years following lumbar disc patients ten or more years following lumbar disc surgery.surgery.SpineSpine 4(5):4(5):435435--40.40.►► FrymoyerFrymoyer JW, Hanley EN JW, Hanley EN JrJr, Howe J, , Howe J, KuhlmannKuhlmann D, D, MatteriMatteri RE (1979) A comparison of radiographic findings in fusion RE (1979) A comparison of radiographic findings in fusion

and and nonfusionnonfusion patients ten or more years following lumbar disc patients ten or more years following lumbar disc surgery.surgery.SpineSpine 4(5):4(5):435435--40.40.►► LaMontLaMont RL, RL, MorawaMorawa LG, Pederson HE (1976) Comparison of disk excision and combinedLG, Pederson HE (1976) Comparison of disk excision and combined disk excision and spinal fusion disk excision and spinal fusion

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other than English make on the results of metaother than English make on the results of meta--analyses? analyses? J J ClinClin EpidemiolEpidemiol 53(9):53(9):964964--72. 72.