การบู�รณาการแนวคิ�ดการจั�ดการสาธารณะในการแก�ปั�ญหาการขาดแคิลน และ

คิวามเหล��อมล�าของกระจัายของแพทย$ในปัระเทศไทย

Integration of Public Management Concepts to Solve Physician Shortage and Maldistribution in Thailand.

พชิ�รา โรจันพ�ทยากร

Review of Literatures

• สถานการณ$ขาดแคิลนแพทย$ – พ�ฒนาการของปั�ญหาขาดแคิลน และกระจัายอย+างไม+สมด,ลของแพทย$ใน

ปัระเทศไทย– คิวามส�มพ�นธ$ระหว+างการขาดแคิลนแพทย$ และ การกระจัายอย+างไม+สมด,ล

ของแพทย$– สถานการณ$สมองไหล – การกระจัายทางภู�ม�ศาสตร$ของแพทย$ในปัระเทศไทย– ปั�จัจั�ยท/�ม/อ�ทธ�พลต+อปั�ญหาการขาดแคิลนแพทย$แนวคิ�ดการจั�ดการ

สาธารณะ• ปัร�ชิญาด�านการจั�ดการ และ แนวคิ�ดพฤต�กรรมองคิ$การ

พั�ฒนาการของปั�ญหาขาดแคลน และกระจายอย�างไม่�สม่ด�ลของแพัทย�ในปัระเทศไทย• External brain drain (1965-1975)• PHC/HFA-more equitable distribution

(1976-1987)• Economic boom with internal brain drain

(1988-1997)• Economic crisis with reverse brain drain

(1998- ???

Suwit Wibulpolprasert Integrated Strategies to Tackle Inequitable Distribution of Doctors in Thailand Four Decades of Experiences,November 2002

จั1านวนแพทย$ท/�จับูใหม+,ขอกล�บูเข�าร�บูราชิการ และลาออก พ.ศ . 2537-2545

526576 568 579

618

830893 883

913

4271 98

205

11763

133 135

316

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1 2 3 4 5 6 7 8 9

แพทย$ ท/�จับูใ หม+ แพทย$ ท/�ลาออก ขอกล�บูเข�า ร�บูราชิการ

ผลกระทบูจัากว�กฤต�เศรษฐก�จัต+อโรงพยาบูาลท��วไปั

ผลกระทบูท/�ม/คิวามถ/�มากท/�ส,ด • งบูปัระมาณ • ก1าล�งคิน • คิ+าใชิ�จั+าย (expenditure)

Jongkol Lertiendumrong www.ihpp.thaigov.net/ppt-journal2003/ 63 product%20ph_Jongkol.files/slide0001.htm

ผลกระทบูท/�ม/คิวามร,นแรงท/�ส,ด • ก1าล�งคิน• งบูปัระมาณ • ภูาระงาน

การส�ญเส/ย แพทย$จัากระบูบูราชิการ 2543-44

• จั1านวนการส�ญเส/ย ร�อยละ 322. ของแพทย$จับูใหม+• ส+วนใหญ+เปั5นแพทย$ท/�ม/ อาย,น�อย จับูการศ6กษา มาไม+นาน ม/คิ+าม�ธยฐาน อาย,ท/�

28 ปั7 • ร�อยละ 6327. เปั5นแพทย$ท��วไปั

(ท�กษพล ธรรมร�งส/ 2546, )• ปั�จัจั�ยท/�ม/ผลต+อการลาออกของแพทย$ (N=286)

ภูาระงาน , รายได�รวม , คิ+าตอบูแทน , โอกาสทางการศ6กษา ,ระบูบูบูร�หารท/�ไม+เปั5นธรรม , ภูาระทางคิรอบูคิร�ว ระบูบูพน�กงานของร�ฐ

(ส,ว�ทย$ ว�บู,ลผลปัระเสร�ฐและ คิณะ , /2002) • ปั�จัจั�ยด�านเศรษฐก�จัและส�งคิม และปั�จัจั�ยด�านนโยบูาย ไม+ได�ม/คิวามส1าคิ�ญต+อการลา

ออกอย+างม/น�ยส1าคิ�ญ • คิวามพ6งพอใจัในงาน และคิวามผ�กพ�นก�บูองคิ$กร ม/อ�ทธ�พลส�งส,ดต+อการลาออก

ของแพทย$ (N=278) (ก1าธร พฤกษานานนท$ และคิณะ , 2546)

ปั�จจ�ยท!"ม่!อ#ทธิ#พัลต่�อการขาดแคลนแพัทย�

• แบ่�งกล��ม่ปั�จจ�ยเปั'น “ปั�จจ�ยผล�ก” และ “ปั�จจ�ยด)งด*ด” (ส,ว�ทย$ , ท�กษพล ,Physicians for Human Right, 2004)

• หลากหลายปั�จจ�ยรวม่ถึ)งปั�จจ�ยทางส�งคม่ (ส,ว�ทย$ และคิณะ, 2545, Barer

et al., 1999, Simmons et al., 2002)

Push-Pull Factor

• ปั�จัจั�ยผล�กแพทย$จัากชินบูท – คิ+าตอบูแทน – คิวามไม+พ6งพอใจัท/�จัะอย�+ในระบูบู ราชิการ ได�แก+

• ภูาระงานท/�เพ��มข68น • ล�กษณะงานท/�ไม+ พ6งปัรารถนา • โอกาสทางการศ6กษา • ระบูบูบูร�หารท/�ไม+เปั5นธรรม • ภูาระทางคิรอบูคิร�ว • ระบูบูพน�กงานของร�ฐ • ระบูบูการบูร�หารงานท/�ไม+ตอบูสนองต+อคิวามต�องการส+วนบู,คิคิล เชิ+น ต1าแหน+ง คิวาม

ก�าวหน�าของว�ชิาชิ/พ • ส+วนปั�จัจั�ยด6งด�ดจัากภูาคิ เอกชิน ได�แก+ ระด�บูรายได�ท/�เพ��มมากข68น โอกาสใน การศ6กษาต+อ และ

คิวามต�องการส+วนต�วอ��นๆ

(ส,ว�ทย$ และคิณะ, 2545, ท�กษพล , 2546)

Push-Pull Factor

• ปั�จัจั�ยด6งด�ด มาจัาก– คิวามต�องการแพทย$ในปัระเทศท/�ร 1�ารวย– คิวามต�องการจัากโรงพยาบูาลเอกชินในเม�อง

ส��งด6งด�ดคิ�อ คิวามส,ขสบูาย คิ,ณภูาพชิ/ว�ตท/�ด/ รายได�ท/�ส�งกว+า การม/สถานะทางส�งคิมท/�ส�งกว+า และ ว�ถ/ทางในการปัระกอบูว�ชิาชิ/พท/�น+าพ6งพอใจัมากกว+า

• ปั�จัจั�ยผล�ก จัากภูาคิร�ฐ ปัระกอบูด�วย – คิ,ณภูาพชิ/ว�ตในชินบูทท/�ต1�ากว+าในเม�อง – สถานะทางส�งคิมท/�ต1�ากว+า – เส�นทางของว�ชิาชิ/พเปั5นทางต�น – ไม+ม/โอกาสใชิ�เคิร��องม�อและอ,ปักรณ$การแพทย$ท/�ท�นสม�ย – ขาดโอกาสในการฝึ;กอบูรมเพ��มเต�ม – ม/คิ+าตอบูแทนท/�ต1�ากว+า

Push and pull factors and strategies used

Pull factorsDemandin rich countriesin urban private hospitalsBetter living standardsSpecialization trainingBetter incomeHigher social recognitionJob satisfaction/career

Lower living standardLow social recognition/

career pathPoor facilities/logisticsLower incomeLow opportunity for

training

Push factors

RemediesDevelopment of rural infrastructures transport/comm. Schools/social service facilities/logistics

Educationrural recruitment/training/placementopportunity for continuous educationspecial quotas for trainingsupport R&D and qualification

Socialawards/career pathcivic m./crusading health system reform

Financialhardship allowance plus other incentivescapitation payment systemshigh tuition fees paid by rural workscompulsory public work

Rural healthfacilities

Suwit Wibulpolprasert M.D. Integrated Strategies to Tackle Inequitable Distribution of Doctors in Thailand: Four Decades of Experiences

Multiple Determinants

• พ�8นฐานส+วนบู,คิคิล • คิ,ณล�กษณะเฉพาะทางอ�นเปั5นผลของการฝึ;กอบูรม • ล�กษณะการปัระกอบูเวชิปัฏิ�บู�ต� • ปั�จัจั�ยด�านคิรอบูคิร�ว และ ส�งคิม (Barer et al. 1999, Simmon et al, 2002)

• แพทย$แต+ละร, +น แต+ละว�ย ม/ว�ถ/ทาง และ เปั>าหมายของชิ/ว�ต ท/�ไม+เหม�อนก�น – กล,+มแพทย$ท/�อาย,น�อย แพทย$ท��วไปั และแพทย$จัากโรงพยาบูาลชิ,มชิน จัะม/คิวามคิาด

หว�งจัาก ระบูบูราชิการส�ง การม/หร�อไม+ม/ ต1าแหน+ง ในสาขาท/�อยากเร/ยน ไม+ม/ต1าแหน+ง ในโรงพยาบูาลท/�อยากอย�+ เปั5นได�ท� 8งปั�จัจั�ยผล�กและปั�จัจั�ยด6งด�ดท/�ม/คิวามส1าคิ�ญย��ง

– กล,+มแพทย$ท/�ม/อาย,ส�งข68น ซึ่6�งได�ผ+านการอบูอรมแพทย$เฉพาะทางมาแล�ว ส+วนใหญ+เปั5นแพทย$ใน โรงพยาบูาลขนาดใหญ+ ม/แนวโน�มท/�จัะให�น18าหน�กก�บูอ�ทธ�พลจัากปั�จัจั�ย ภูาระงาน รายได�รวม คิ+าตอบูแทน และ ระบูบูการบูร�หารงานท/�ไม+เปั5นธรรม

(ท�กษพล ธรรมร�งษ/ , 2546)

Multiple Determinants

ปั�จัจั�ยส1าคิ�ญแบู+งได�เปั5น 6 กล,+ม ได�แก+ • พ�8นฐานส+วนบู,คิคิล (personal background)

• พ�8นฐานการศ6กษา (professional education factors)

• ว�ถ/ทางในการปัระกอบูเวชิปัฏิ�บู�ต� (professional practice factors)

• ปั�จัจั�ยส+วนต�วและคิรอบูคิร�ว (personal/family factors)

• ปั�จัจั�ยด�านส�งคิม (community factors)

• ปั�จัจั�ยด�านเศรษฐก�จั (economic factors.)

แพทย$ให�น18าหน�กต+อปั�จัจั�ยท/�กล+าวมาอย+างหลากหลาย และท,กปั�จัจั�ยล�วนม/คิวาม ส1าคิ�ญ ปั�จัจั�ยท/�ส1าคิ�ญท/�ส,ด คิ�อพ�8นฐานส+วนต�ว และคิวามพร�อมของคิรอบูคิร�ว

Morris L.Barer Laura Wood และ David G. Schneider

(1999)

Multiple Determinants

ปั�จจ�ยด-านครอบ่คร�ว• คิรอบูคิร�ว ม/ส+วนในการต�ดส�นใจัมาท1างาน

ในชินบูท (Costa et al., 1996).

• คิ�+คิรองของแพทย$ ม�กม/อาชิ/พท/�ตนต�องการอย�+ก+อนแล�ว และการมาท1างานในชินบูทม/ผลต+อคิวามก�าวหน�าในอาชิ/พของคิ�+คิรอง และหากคิ�+คิรองเปั5นคินในชินบูท ม�กจัะท1างานในชินบูทได� 19(Ferrier et al.,96Canadian Medical Association, 1992; Costa et al., 1996; Fryer et al., 1997; Kazanjian and Pagliccia, 1996

• คิวามส1าคิ�ญของคิรอบูคิร�วม/มากเท+าก�บูคิวามกดด�นท/�ร� �ส6กว+าอย�+ห+างไกลจัากว�ชิาการ 1991Kazanjian et al. ( )

ปั�จจ�ยเก!"ยวก�บ่งาน• การม/เพ��อนท1างาน • ม/โอกาสได�หย,ดพ�กผ+อน • การม/ท/�ปัร6กษา ม/คิวามส1าคิ�ญ โดยเฉพาะ

อย+างย��งชิ+วยให�แพทย$อย�+ได�ยาวนานข68น (Pope et al. 1998, )

• ผ��ท/�ไม+ต�องการท1างานในชินบูทส+วนหน6�ง ไม+ได�ร�บูการเร/ยนการสอนในโรงเร/ยนแพทย$เพ��อเตร/ยมต�วท1างานในชินบูท

• คิวามร� �ส6กว+าขาดโอกาสท/�จัะม/ส+วนในสมาคิมว�ชิาชิ/พเด/ยวก�น ม/คิวามส1าคิ�ญ

• คิวามม��นใจัว+าสามารถม/เวลาพ�กผ+อนส+วนต�ว ม/คิวามส1าคิ�ญKazanjian et al., 1991.

Multiple Determinants

• ปั�จัจั�ยด�านเศรษฐก�จัฝึเง�นคิ+าตอบูแทนม/คิวามส1าคิ�ญ• ปั�จัจั�ยอ��นก@ส1าคิ�ญเชิ+นก�น

– การม/เพ��อนร+วมงาน – ttttttt ,– การม/โอกาสได�ท1า ttttttttt ,– specialist services,

– alternativecompensat i on,

– continuing medical education,

– improve facilities

– emergency transportation

Canadian Medical Association report (Canadian Medical Association, 1992)

Multiple Determinants

• ผลกระทบูจัากนโยบูาย• ในปัระเทศไทย

– การเจัร�ญเต�บูทางเศรษฐก�จั– นโยบูายก1าหนดมาตรฐาน และ Hospital Accreditation

– นโยบูายชิ�นส�ตรศพ– นโยบูายหล�กปัระก�นส,ขภูาพถ�วนหน�า– นโยบูายการเปั>นปัระต�ส,ขภูาพของเอเชิ/ย– นโยบูายเพ��มส�ทธ�ปัระโยชิน$ทางการคิลอด และท�นตกรรม แก+ผ��ปัระก�นตน

• ในปัระเทศออสเตรเล/ย– การเปัล/�ยนแปับูงเทคิโนโลย/ด�านการแพทย$– บูร�การแพทย$ร�ปัแบูบูใหม+– การเพ��มคิวามส1าคิ�ญด�านคิ,ณภูาพและต�นท,น (focus on quality cost efficiency)

บูทบูาทท/�เพ��มข68นของปัระชิาชินท�8งในทางบูวกและทางลบู เชิ+น คิวามต��นต�วด�านส,ขภูาพ คิวามคิาดหว�งของปัระชิาชิน การฟ้>องร�อง การเร/ยกร�องส�ทธ�

– ว�กฤต�การณ$ โรคิใหม+ๆ และโรคิเก+าท/�หวลกล�บูมาใหม+

0.00

10000.00

20000.00

30000.00

2533 2543

จ.า นวนแพัทย�ใ นปัระ เทศไ ทยแบ่�ง ต่าม่กล��ม่อาย� เปัร!ยบ่เท!ยบ่ระ หว�าง

2533 และ 2543

<30 30-39 40-49 50-59 60+

Multiple Determinants

• แพทย$ย,คิ generation X

• ในปั7 2543 ปัระเทศไทยม/ส�ดส+วนของอาย,ของแพทย$อาย,ต1�ากว+า30 ปั7 และ 40 ปั7 ร�อยละ 24.4

และ 35.3 ตามล1าด�บู และม/จั1านวนรวมก�นถ6งร�อยละ 59.7

• ม/แพทย$แพทย$ส�งอาย,เปั5นส�ดส+วนท/�มากข68น

• กล,+มแพทย$อาย,น�อยท/�เปั5นก1าล�งส1าคิ�ญในการปัฏิ�บู�ต�งานในระบูบูสาธารณส,ขในปั�จัจั,บู�น

• แพทย$ท/�ลาออกจัากราชิการ ส+วนใหญ+เปั5นคินร, +นใหม+

Multiple Determinants

• คิวามแตกต+างระหว+างแพทย$ร, +นเก+า และ แพทย$ร, +นใหม+

– แพทย$ร, +นเก+าม�กท1างานหน�ก ให�เวลาก�บูการท1างานมาก

• แพทย$ร, +นใหม+ ม�ได�คิล�อยตามคิวามคิ�ดของคินร, +นก+อน

– คินร, +นใหม+เห@นว+าการเปั5นแพทย$ คิ�อ งาน และอาชิ/พ การท1างานเปั5นท/�มาของคิวามม/ศ�กด�Cศร/ และคิวามเชิ��อถ�อจัากผ��ปัDวย แพทย$ร, +นใหม+ส+วนใหญ+ม/คิวามร� �ด/ และม/คิวามสามารถส�ง

– แพทย$ร, +นใหม+ซึ่6�งม/ส�ดส+วนของผ��หญ�งมากข68นจัะไม+สนใจังานท/�เร/ยบูง+ายเชิ+น การให�บูร�การในระด�บูปัฐมภู�ม�

– เล�อกงานท/�ท�าทายและม/รายได�ส�ง เพ��อจัะสามารถใชิ�ชิ/ว�ตอย+างส,ขสบูาย

– ต�องการชิ��วโมงท1างานท/�น�อยลง ย�ดหย,+น เพ��อพยายามสร�างสมด,ลระหว+างชิ/ว�ตส+วนต�วและชิ/ว�ตการท1างาน

(Smith, 2005)

Multiple Determinants

• คิวามแตกต+างระหว+างแพทย$ร, +นเก+า และ แพทย$ร, +นใหม+

– แพทย$ร, +นเก+าม�กท1างานหน�ก ให�เวลาก�บูการท1างานมาก

• แพทย$ร, +นใหม+ ม�ได�คิล�อยตามคิวามคิ�ดของคินร, +นก+อน

– คินร, +นใหม+เห@นว+าการเปั5นแพทย$ คิ�อ งาน และอาชิ/พ การท1างานเปั5นท/�มาของคิวามม/ศ�กด�Cศร/ และคิวามเชิ��อถ�อจัากผ��ปัDวย แพทย$ร, +นใหม+ส+วนใหญ+ม/คิวามร� �ด/ และม/คิวามสามารถส�ง

– แพทย$ร, +นใหม+ซึ่6�งม/ส�ดส+วนของผ��หญ�งมากข68นจัะไม+สนใจังานท/�เร/ยบูง+ายเชิ+น การให�บูร�การในระด�บูปัฐมภู�ม�

– เล�อกงานท/�ท�าทายและม/รายได�ส�ง เพ��อจัะสามารถใชิ�ชิ/ว�ตอย+างส,ขสบูาย

– ต�องการชิ��วโมงท1างานท/�น�อยลง ย�ดหย,+น เพ��อพยายามสร�างสมด,ลระหว+างชิ/ว�ตส+วนต�วและชิ/ว�ตการท1างาน

(Smith, 2005)

สร,ปัสถานการณ$ขาดแพทย$ในปัระเทศไทย

Abundant for the few, shortage for the majority• ปั�ญหาหล�กเปั5นปั�ญหาในระด�บูการจั�ดการทร�พยากรบู,คิคิล

– ปั�ญหาการขาดแคิลน – ปั�ญหาคิวามเหล�อมล18าในการกระจัาย – ปั�ญหาคิวามส�มพ�นธ$ก�บูผ��มาร�บูบูร�การ – ปั�ญหาด�านจัรรยาบูรรณ คิ,ณธรรม – ปั�ญหาในการให�บูร�การ คิวามไร�ปัระส�ทธ�ภูาพ และการม/ผลผล�ตต1�า – ปั�ญหาในการจั�ดการคิ�อ

• การรวบูอ1านาจัไว�ท/�ส+วนกลาง • ปั�ญหาของระบูบูราชิการ • คิ+าตอบูแทนต1�า • ขาดการสน�บูสน,น และขาดแรงกระต,�น • แม�จัะม/คิวามพยายามแก�ไขโดยกลย,ทธ$ต+างๆ แต+ผลท/�เก�ดข68นคิ�อการส�8นเปัล�องงบูปัระมาณ

มากข68น และปัระส�ทธ�ภูาพท/�ลดลง (Tinnakorn Noree, Harin Chockchaichan and Veerasak Mongkolporn, 2005)

ความ่ส�ม่พั�นธิ�ระหว�างการขาดแคลนแพัทย� และ การกระจายอย�างไม่�สม่ด�ลของแพัทย�

ห�วงโซ่�แห�งความ่ชั่�"วร-าย (vicious cycle)

1 . เร��มจัากการลาออกจัากระบูบูราชิการ 2. จั1านวนแพทย$น�อยลงสวนทางก�บูจั1านวนผ��ปัDวยท/�เพ��มข68น 3. เพ��มภูาระงานไปัตกแก+บู,คิลากรท/�ย�งอย�+ในระบูบู 4. คิวามกดด�นจัากคิวามเหน@ดเหน��อยแล�ว 5. คิ,ณภูาพการบูร�การท/�ลดลง6. คิวามกดด�นจัากส�งคิมอ�นเปั5นผลจัากคิ,ณภูาพบูร�การท/�สวนทางก�บูคิวามคิาดหว�ง และการเร/ยกร�อง

ของปัระชิาชินท/�เพ��มข68น 7. แพทย$ม/คิวามร� �ส6กอย+างร,นแรง ถ6งคิวาม ไม+น+าอย�+ ของว�ชิาชิ/พน/8 “ ”

8. เก�ดเแรงผล�กแก+บู,คิลากรท/�ย�ง คิงอย�+ในระบูบูราชิการให�จัากไปั ท�8งท/�ม�ได�ต�องการออกจัากระบูบูราชิการ

9. การเล��อนไหล เข�าส�+ส+วนกลาง เม��อม/ต1าแหน+งว+างลง ในท/�ส,ดพ�8นท/ท/�เปั5นห+วงโซึ่+ ส,ดท�าย คิ�อ ชินบูท (ท�กษพล, 2546)

สถานการณ$โลก

อ�ตราส+วนบู,คิคิลากรทางการรายภู�ม�ภูาคิ

Region Physicians Nurses

Midwives

Africa 17 71 20

Americas 212 414 n/a

South East Asia 45 59 3

Europe 327 663 42

Eastern Mediterranean

96 159 n/a

Western Pacific 157 186 13

Source: WHO, 200416

สถานการณ$โลก

อ�ตราส+วนแพทย$ต+อปัระชิากร 10000 ในปัระเทศต+างๆปัระเทศ อ�ตรส+วนแพทย$ต+อปัระชิากร

10000 อ�นด�บู*

กร/ซึ่ 4.5 1

อ�ตาล/ 4.4 2

เบูลเย/�ยม 3.9 2

สว�สเซึ่อร$แลนด$ 3.6 4

เดนมาร$ก 3.3 8

ออสเตรเล/ย 2.5 20

แคินาดา 2.1 23

สหราชิอาณาจั�กร$ 2.1 23

ญ/�ปั,Dน 2 26

เกาหล/ 1.5 27ท/มา 2004OECD,

ภูาวะสมองไหล ในระด�บูโลก

Source: Sabina Alkire Lincoln Chen "Medical Exceptionalism" in International Migration:Should Doctors and Nurses Be Treated Differently?A JOINT LEARNING INITIATIVE: HUMAN RESOURCES FOR HEALTH AND DEVELOPMENT JLI WORKING PAPER 7-3

ภูาวะสมองไหล ในปัระเทศไทย

BKK

ภู�เก@ตส,ร�นทร$

ชิลบู,ร/ นคิรสวรรคิ$ ราชิบู,ร/

ล1าปัางล1าปัาง

practitioner

practitioner

มาตรการส1าหร�บูการแก�ปั�ญหา

• ผ��ก1าหนดนโยบูาย ผ��บูร�หาร และองคิ$กรต+างๆ คิวรแก�ปั�ญหาอย+างบู�รณาการ (แพทยสภูา, 2540)

• ให�คิวามส1าคิ�ญก�บูกลไกการปัระสานงาน • ใชิ�หล�กการจั�ดการทร�พยากรมน,ษย$ (WHO, 2000, กระทรวงสาธารณส,ข , 2543,

McKendry R, 2001, Gagnon et al, 2001, Physicians for Human Right,

2004)• การปัฏิ�ร�ปัระบูบูส,ขภูาพ-3 Keys of reform; Financing, Health Care Delivery,

Organisation and management – Decentralisation, – Hospital autonomy, – Internal Market in the hospital, – Contract out clinical and non-clinical services, a review of

experience

(Viroj Tangcharoensathien, 2541)

ต�วอย+างการแก�ไขในปัระเทศท/�ใชิ�แนวคิ�ด NPM

• หล�กฐานทางสถ�ต�แสดงให�เห@นว+า หากปัราศจัากการเข�าแทรกแซึ่งของร�ฐบูาลแล�ว จั1านวนแพทย$ออนทาร�โอย+อมไม+เพ/ยงพอท/�จัะรองร�บูคิวามต�องการทางด�านสาธารณส,ขของปัระชิาชินท/�เพ��มส�งข68นอย+างแน+นอน

• แพทย$อย�+ในภูาวะท1างานหน�กเก�นก1าล�ง เคิร/ยด และไม+พ6งพอใจัก�บูแนวทางการร�กษาผ��ปัDวยของสถานพยาบูาลในเม�องออนทาร�โอ ม/แนวโน�มท/�จัะย�ายไปัท1างานย�งเม�องอ��นหร�อปัลดเกษ/ยณตนเอง

• คิณะแพทย$แห+งเม�องออนทาร�โอ ได�ให�คิ1าม� �นส�ญญาท/�จัะให�การร�กษาพยาบูาลท/�ม/คิ,ณภูาพและท��วถ6งแก+ชิาวเม�องออนทาร�โอท,กคิน สมาพ�นธ$แพทย$แห+งออนทาร�โอ (OMA) จัะม,+งม� �นด1าเน�นงานร+วมก�บูร�ฐบูาลตลอดจันผ��ท/�เก/�ยวข�องอ��นๆ เพ��อให�คิ1าม� �นส�ญญาด�งกล+าวเปั5นจัร�ง

• สมาพ�นธ$แพทย$แห+งเม�องออนทาร�โอจั6งได�จั�ดท1า “รายงานการวางแผนงานและนโยบูายด�านบู,คิลากรทางการแพทย$” น1าเสนอข�อแนะน1าและแนวทางการแก�ไขปั�ญหา เพ��อกระต,�นให�เก�ดการปัฏิ�บู�ต�อ�นจัะน1าไปัส�+การแก�ไขปั�ญหาอย+างถาวรและย��งย�น

ข-อเสนอแนะ; แผนงานนโยบ่ายด-านบ่�คลากรทางการแพัทย�

1 .ด1าเน�นการจั�ดต�8ง “ส1าน�กงานนโยบูายและแผนงานบู,คิลากรทางการแพทย$” เพ��อเปั5นศ�นย$กลางจั�ดการปัระเด@นปั�ญหาซึ่6�งเก/�ยวข�องก�บูการวางแผนและนโยบูายด�านบู,คิลากรทางการแพทย$ของออนทาร�โอโดยเฉพาะ

2. พ�ฒนาแผนการน1าร+อง ส1าหร�บูการให�บูร�การด�านสาธารณส,ขท/�ส1าคิ�ญ ซึ่6�งผ��ปัDวยม�กปัระสบูปั�ญหาคิวามล+าชิ�าในการเข�าร�บูบูร�การ

3. ร�บูสม�คิรน�กเร/ยนแพทย$เพ��มข68น เพ��อแก�ไขปั�ญหาการขาดแคิลนบู,คิลากรทางการแพทย$ในออนทาร�โอ

4. ส+งเสร�มมาตรการในการสร�างแรงจั�งใจัเพ��อร�กษาแพทย$ซึ่6�งก1าล�งปัฏิ�บู�ต�หน�าท/�อย�+ในปั�จัจั,บู�น อาท�เชิ+น การให�เง�นรางว�ลพ�เศษ การเพ��มว�นลาตามอาย,การท1างาน การจั�ดให�ม/แพทย$ผ��ชิ+วย การให�เง�นตอบูแทนคิ+าร�กษาพยาบูาลผ��ปัDวยต+อราย การปัร�บูปัร,งการศ6กษาอย+างต+อเน��องทางการแพทย$ โคิรงการสว�สด�การและเง�นบู1านาญหล�งการปัลดเกษ/ยณ และการชิ+วยเหล�อคิ�+สมรส เปั5นต�น

5. ใชิ�ด�ชิน/ชิ/8ว�ดคิ,ณภูาพซึ่6�งพ�ฒนาข68นโดยสมาพ�นธ$แพทย$แห+งออนทาร�โอ (OMA Rurality Index for Ontario – RIO) เปั5นเคิร��องม�อในการวางโคิรงสร�างมาตรการสร�างแรงจั�งใจั

6. เพ��มต1าแหน+งงานส1าหร�บูแพทย$ซึ่6�งจับูการศ6กษาจัากว�ทยาล�ยทางการแพทย$ ซึ่6�งได�ร�บูการร�บูรองในต+าง ปัระเทศ (International Medical Graduate – IMG) เปั5นการชิ��วคิราว

ข-อเสนอแนะ; แผนงานนโยบ่ายด-านบ่�คลากรทางการแพัทย�

7 .ก1าจั�ดมาตรการบู/บูบู�งคิ�บู เชิ+น โคิรงการลดคิ+าร�กษาพยาบูาลโดยกระทรวงสาธารณส,ขออนทาร�โอ ซึ่6�งสร�างผลกระทบูในด�านลบูต+อการให�บูร�การสาธารณส,ข

8. ก1าจั�ดระเบู/ยบูกฏิเกณฑ์$รวมถ6งนโยบูายต+างๆ ซึ่6�งบู�งคิ�บูให�แพทย$ต�องปัลดเกษ/ยณโดยพ�จัารณาจัากอาย,เปั5นส1าคิ�ญ

9. พ�ฒนาโคิรงการแพทย$กล�บูคิ�นส�+ถ��นฐาน โดยม,+งเน�นไปัย�งแพทย$ซึ่6�งได�ร�บูการศ6กษาและฝึ;กอบูรมในปัระเทศแคินาดาแต+ปั�จัจั,บู�นท1างานอย�+ในสหร�ฐอเมร�กา หร�อแพทย$ซึ่6�งได�ร�บูการศ6กษาและฝึ;กอบูรมในออนทาร�โอแต+ปั�จัจั,บู�นท1างานอย�+ในเม�องอ��น ตลอดจันน�กศ6กษาแพทย$ชิาวออนทาร�โอซึ่6�งก1าล�งศ6กษาอย�+ในเม�องอ��นๆ ให�กล�บูคิ�นส�+ถ��นฐาน

10. ผ+อนปัรนหล�กเกณฑ์$ในการต�ดส�นใจัเล�อกสาขาว�ชิาส1าหร�บูน�กศ6กษาแพทย$ และสน�บูสน,นให�น�กศ6กษาแพทย$สามารถเปัล/�ยนแปัลงสาขาว�ชิาได�ระหว+างฝึ;กห�ด

1 1 .พ�จัารณาปัร�บูลดคิ+าเล+าเร/ยน เพ��อลดอ,ปัสรรคิทางด�านการเง�นส1าหร�บูผ��ท/�สนใจัสม�คิรเข�าเร/ยนย�งโรงเร/ยนแพทย$ต+างๆ

1 2 .ปัร�บูเปัล/�ยนหล�กเกณฑ์$ของโคิรงการ “งดเว�นคิ+าเล+าเร/ยน” โดยกระทรวงสาธารณส,ขออนทาร�โอ ให�ม/คิวามย�ดหย,+นมากย��งข68น ตลอดจันพ�จัารณาปัร�บูปัร,งเง��อนไขทางด�านการเง�นของโคิรงการ

ข-อเสนอแนะ; แผนงานนโยบ่ายด-านบ่�คลากรทางการแพัทย�

1 3 .เพ��มมาตรการปัร�บูปัร,งปัระส�ทธ�ภูาพและลดอ,ปัสรรคิในการด1าเน�นงานของแพทย$1 4 .พ�จัารณาถ6งผลกระทบูของข�อกฎหมายซึ่6�งเก/�ยวข�องก�บูการให�บูร�การทางการแพทย$

ตลอดจันคิวามจั1าเปั5นเร+งด+วนในการปัฏิ�ร�ปัข�อกฎหมายด�งกล+าว เพ��อแก�ไขปั�ญหาการขาดแคิลนบู,คิลากรทางการแพทย$ในออนทาร�โอ

1 5 .ว�เคิราะห$และปัระเม�นผลกระทบูจัากการท/�ผ��ปัDวยม/คิวามร� �และคิวามต�องการด�านการให�บูร�การสาธารณ ส,ขเพ��มมากข68น ว+าส+งผลกระทบูต+อปั�ญหาการขาดแคิลนบู,คิลากรทางการแพทย$โดยรวมหร�อไม+อย+างไร

1 6 .ให�คิวามร� �คิวามเข�าใจัแก+ปัระชิาชินโดยท��วไปั เก/�ยวก�บูการใชิ�บูร�การสาธารณส,ขอย+างถ�กต�อง

1 7 .ส+งเสร�มก�จักรรมการปัระเม�นผลตลอดจันการศ6กษาคิ�นคิว�าและว�จั�ย เร��องการน1าหน+วยงานผ��ให�บูร�การซึ่6�งไม+ใชิ+แพทย$เข�ามาชิ+วยเหล�องานในระบูบูสาธารณส,ข

1 8 .การเพ��มจั1านวนบู,คิลากรทางการแพทย$เพ��อให�เพ/ยงพอก�บูคิวามต�องการท/�เพ��มมากข68น ย+อมหมายถ6งงบูปัระมาณท/�เพ��มข68นด�วย

Policy Approaches

Regulatory/Administrative

Billing numbers 2/12

Provincial medical license tied to return of service in rural area

Foreign medical Graduates with restrictions on practice location

6/12

Enabling legislation for expanded role physician extenders/nurses

3/12

Policy Approaches

Direct Funding –Practice-related

Subsidized income or guaranteed minimum income contract

7/12

Differential fees – bonus for practice in under-serviced region

6/12

Differential fees – pro-ration for practice in over-serviced region

4/12

Salaried and other ‘alternate payment’ positions 7/12

Grants/Bonus tied to return of service 7/12

Special travel allowances for rural practice 7/12

Special program/funding for locum support 7/12

Assistance with practice establishment costs 2/12

Financial support for vacation (paid time off ) 3/12

Special on-call payments for specialists 2/12

Special on-call payments for emergency coverage 10/12

Policy Approaches

Direct Funding – Education Related

Undergraduate/post-graduate student loans/grants/bursary 6/12

with return of service

Special funding or loans for residency and specialty skills development

10/12

Special travel allowance for students to get to summer placements or residencies

4/12

Financial support for continuing medical education 9/12

Policy Approaches

Market-based Initiatives  

Recruitment fairs/tours 7/12

Allow locally raised funds to directly support provision of physician services (e.g. housing subsidy etc.)

3/12

Other Initiatives

Funding for new remote diagnostic technologies e.g. Tele-radiology etc.

7/12

Spousal Support Initiatives

Education Support for Children (e.g. boarding school for older children etc.)

Physician Resources Co-ordinator 2/12

Policy Approaches

Education/Training

Rural training/exposure for undergraduates 8/12

Rural placements/ teaching units in association with a rural practice residency or specialty

6/12

Special (re-entry) access to residency and/or new specialty skills development

6/12

Special recruitment policies/criteria for new undergraduate medical students, e.g. aboriginals, rural

4/12

Special recruitment policies/criteria for graduate level residency training

1/12

Development of continuing education capacity using new communication technologies

4/12

Promotion of rural practice in medical schools 4/12

Nurse practitioner or similar program 4/12

ความ่เหล2"อม่ล.3าในการกระจายทางภู*ม่#ศาสต่ร�ของแพัทย� ในปัระเทศไทย

ภูาคิ ปัระชิากร แพทย$ จั1านวนโรงพยาบูาล

จั1านวนเต/ยง

จั1านวนแพทย$ต+อหน6�งโรงพยาบูาลจั1านวน % ปัระชิากร/

บู,คิคิลากร

กทม 6355, ,144

950,4

42

4

668.68

141 28,09

4

6783.

กลาง 1421,5503,

497,3

22.2

285,854.

359 39,04

5

1335.

เหน�อ 1143,3061,

277,4

12.4

412,151.

200 16,55

3

945.

อ/สาน 2082,5262,

329,4

14.7

632,218.

254 14,57

9

1092.

ใต� 8087, ,471

189,0

84. 427,909.

339 27,93

0

972.

ท�กษ$พล ธรรมร�งษ/ (2547)

แนวทางการส+งเสร�มการท1างานในชินบูทโดยราชิว�ทยาล�ยแพทย$ปัระเทศออสเตรเล/ย

การสน�บูสน,นการปัฏิ�บู�ต�งาน และ การสน�บูสน,นด�านว�ชิาการการสน�บูสน,นการปัฏิ�บู�ต�งาน ได�แก+ • โคิรงการปัระสานงานจั�ดแพทย$ทดแทน (Locum coordination program)• คิวามชิ+วยเหล�อในการศ6กษาเพ��มเต�ม (Assistance with accessing continuing medical

education) • ท,นส1าหร�บูการฝึ;กอบูรมและการศ6กษาต+อเน��อง (Annual continuing medical education

fellowships and grants )• การใชิ�นโยบูายและมาตรการท/�เอ�8ออ1านวยการท1างานในชินบูท (Policy and program

advocacy) • การจั�ดต�8งคิณะกรรมการเพ��อส1ารวจั ว�เคิราะห$ และก1าหนดนโยบูาย (Workforce policy

development Workforce survey and analysis)• การม/เคิร�อข+ายสน�บูสน,นการท1างานในชินบูท (Support of regional physician networks)การสน�บูสน,นด�านว�ชิาการ ได�แก+• การให�ท,นการศ6กษาแก+ชิาวชินบูท• โคิรงการ Mentor program• การให�คิ1าปัร6กษา (Training program support and advice)• การให�การร�บูรองคิ,ณภูาพแก+โรงพยาบูาลท/�ร +วมม�อในการฝึ;กอบูรม (Accreditation of training

hospitals)