ГРАДСКА ОПШТИНА МЕДИЈАНА ПАРИСКЕ КОМУНЕ ББНИШ

РЕВЕРС ЗА ОСНОВНО СРЕДСТВО БР.:___________________

ИЗДАЈЕ СЕ НА ИМЕ:_____________________БРОЈ ВОЗАЧКЕ ДОЗВОЛЕ:________________БРОЈ ЛИЧНЕ КАРТЕ:_____________________БРОЈ ТЕЛЕФОНА:________________________

Реверс издао:___________________ дана ___________ Примио:____________________________ Потпис и број Л.К.

Реверс раздужио:________________дана:____________ Примио:___________________________ Потпис и број Л.К.

ДОДАТНА ОПРЕМА ЗАДУЖЕНО РАЗДУЖЕНОСаобраћајна дозвола да не да неВрећа са алатом да не да неРезервни точак да не да неДизалица да не да неКључ за точкове да не да неКључ за свећице да не да неПрва помоћ да не да неРезервне сијалице да не да неСигурносни троугао да не да неСајла за вучу да не да неКривоокасти кључ да не да неЦевасти кључ да не да не

ДОДАТНА ОПРЕМА ЗАДУЖЕНО РАЗДУЖЕНОКомбинована кљешта да не да неВиљушкасти кључ да не да неОдвртка да не да неУпаљач да не да неРадио апарат да не да неДисплеј радио апарата да не да неЗвучници и број да не да неПатоснице и број да не да неПресвлаке да не да неРадио антена да не да неПротивпожарни апарат да не да неЧекић да не да неНаслон за главу да не да не

Врста возила:__________________Марка возила:__________________Тип возила:____________________Број:__________Стање бројача: __________ ___________ пријемно завршно

Примедба при задужењу:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Примедба при раздужењу:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________