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Retinoblastoma
Módulo 13 - Documento 9
Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RErin Gafford, Estudiante de EdChildren’s Research HospitalUniversidad Union
Contenido Revisado por: Carlos RodHospitalFecha de Publicación en Cure4Kids
El retinoblastoma es el tumor intraocurepresentando el 1% a 3% de todos losojos, deriva de las células embrionariaretiniano. El tumor tiene una tasa de cruno (unilateral) o ambos ojos (bilatera
Veinticinco a cuarenta por ciento de lo(A – 1); y aproximadamente 60-75 %espontáneamente (esporádica). El térmretinoblastoma bilateral. Sin embargo,historia familiar de retinoblastoma. Elutero, en ausencia de historia familiar
Sin embargo, desde este punto, estos sRB bilateral a menudo se diagnostica ehereditario, mientras que el RB unilatecomenzar a andar.
En raros casos, el RB se puede presentpineal. El retinoblastoma trilateral es uluego del diagnóstico del RB bilateral.
Factores de Riesgo:
El gen del retinoblastoma (RB1) se locsupresor tumoral (actúa como freno deincontrolada). La pérdida del RB1 cauLas alteraciones en el gen de retinoblaen muchos tipos de enfermedades mal
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N, St. Jude Children’s Research Hospitalucación de Oncología Pediátrica, St. Jude; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería,
ríguez-Galindo, MD, St. Jude Children’s Research
: 25 de Julio 2008
lar más común en la infancia. Sin embargo, es raro,cánceres infantiles. El tumor se origina en uno o ambos
s retinianas y crece hacia el humor vítreo y el espacio sub-ecimiento variable y puede tener uno o múltiples focos enl).
s retinoblastomas son bilaterales y hereditarios (familiar)son unilaterales y ocurren (A – 2) de forma no-hereditaria,
ino “familiar” o “hereditario” se usa comúnmente para elsolo el 25% de los niños con enfermedad bilateral tienenotro 75% suelen adquirir la mutación del gen RB1 inde este cáncer.
obrevivientes pueden transmitir la mutación a sus niños. Eln edad temprana (<1 año de vida), y es a menudoral es comúnmente diagnosticado en niños en edad de
ar como enfermedad trilateral involucrando la glándulan tumor pineal que aparece típicamente a los 3-5 añosSuele asociarse a alta mortalidad.
aliza en la banda 14 del cromosoma 13. El RB1 es un genl ciclo de división celular para prevenir la división celularsa proliferación celular desregulada y desarrollo tumoral.stoma no asociadas con RB son muy comunes y ocurrenignas.
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Los investigadores han propuesto un (A – 3) modelo de oncogénesis de dos pasos (hipótesis dedos eventos) para explicar el desarrollo del retinoblastoma. En el RB hereditario, la pérdida deregulación de la proliferación celular resulta tanto de una mutación inicial en la línea germinal(mutación heredada que afecta a todas las células) y una mutación somática secundaria (queocurre luego de la concepción). La forma hereditaria es transmitida como un rasgo autosómicodominante (A – 4 90% penetrancia). Los niños que heredan la mutación RB1 tienen una altaincidencia de tumores secundarios, no-oculares, una parte significativa de los cuales sonosteosarcomas, que se cree son causados por la misma mutación.
En el RB esporádico/no-hereditario, la primera y segunda mutación ocurren en las célulasretinianas y están asociadas generalmente a enfermedad unilateral.
Las anomalías congénitas no están comúnmente asociadas con retinoblastoma. Cuando en lugarde una mutación del gen RB1 existe una delección del brazo largo del cromosoma 13, lospacientes pueden presentarse con lo que se llama “síndrome 13q-“, el cual se caracteriza porretinoblastoma bilateral, retraso mental y fascies características. Este síndrome representa menosdel 5% de todos los casos de retinoblastoma bilateral.
Signos y síntomas clínicos
La mayoría de los diagnósticos de RB ocurren durante los primeros tres años de vida. Laevaluación (screening) prospectiva de niños con historia familiar positiva puede detectar laenfermedad antes de que los síntomas clínicos sean evidentes. Los padres son a menudo losprimeros en notar los signos y síntomas tempranos. La presentación más común es la“leucocoria” que es un reflejo blanco a través de la pupila. Este reflejo puede verse a menudo enuna fotografía con flash, cuando el niño tiene un (A – 5) ojo rojo en la fotografía en lugar de“ojos blancos”.
El segundo motivo más común de consulta es la presencia de estrabismo, u ojo vago.
Finalmente, los padres pueden reportar comportamientos que sugieren cambios visuales, talescomo chocarse con objetos, olvidarse parte de la comida, e ignorar frecuentemente juguetes enun lado del campo visual. Los proveedores de cuidados de salud deben tomar nota de estoscomentarios e investigar la posibilidad de retinoblastoma.
Los síntomas clínicos comunes son: (A – 6) Leucocoria:“reflejo de ojo de gato,” “ojos blancos,” pupila blanca, la forma más
común de presentación (A - 7) Estrabismo: esotropía (ojo hacia adentro) y exotropía (ojo hacia afuera) Disminución de la visión: especialmente si es en un solo ojo (unilateral) Ojos dolorosos Eritema conjuntival(Hardeman, B., 2004)
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Proceso Diagnóstico:
Historia completa de la enfermedad incluyendo la incidencia familiar de retinoblastoma,pérdidas oculares de origen desconocido, disminución de la visión en un ojo, cambios enla apariencia de los ojos. El niño puede chocarse con objetos porque no los ve.
Examen físico evaluando la agudeza visual y la motilidad ocular, estrabismo, esotropía,esotropía, y leucocoria.
A – 8 Examen fundoscópico (directo o indirecto) se realiza bajo anestesia por uncirujano de retina.
Ecografía y TAC de cerebro y órbitas para confirmar el diagnóstico y detectar laextensión de la enfermedad; y para identificar áreas de calcificación tumoral. No serealiza biopsia como procedimiento confirmatorio por el peligro de la diseminacióntumoral extraocular.
A – 9 RMN de las órbitas para localizar la extensión intraocular de la enfermedad. Examinación de un aspirado de médula ósea y LCR para determinar la diseminación del
tumor a sitios extraoculares, como el SNC.
Estadificación del Tumor:(A – 10) Clasificación Internacional para el Retinoblastoma Intraocular determina la
extensión de la enfermedad intraocular(A – 11) Sistema Internacional de Estadificación evalúa la enfermedad extraocular y
diseminada
Tratamiento:
El tratamiento del RB depende del tamaño y la extensión de la enfermedad. Los objetivos deltratamiento apuntan a curar el cáncer maximizando la visión útil y disminuyendo el riesgo deefectos tardíos, especialmente una segunda enfermedad maligna.
El tratamiento del RB es individualizado y toma en cuenta la lateralidad del tumor, sutamaño, localización, número de lesiones, y extensión de la enfermedad. En casos de RBbilateral, los ojos son tratados independientemente.
Las modalidades de tratamiento del retinoblastoma incluyen:
Enucleación quirúrgica: La remoción completa del ojo está recomendada cuandono hay posibilidades de visión en el ojo afectado debido aenfermedad avanzada
Crioterapia: Un proceso de congelación que mata las células tumoralesque se utiliza mayormente en tumores de la retina anterior
Fotocoagulación: Utiliza un láser para destruir los vasos sanguíneos quenutren al tumor para deprivar al tumor y causar necrosis;utilizado para tumores de localización posterior.
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Termoterapia: Usa el calor del láser para destruir las células del cáncer; elcalor puede incrementar la eficacia de la quimioterapia oradioterapia .
Radioterapia (RT): Se la considera cuando el ojo tiene visión útil potencial.RT externa: Se usa en enfermedad multifocal avanzada, usualmente
luego de quimioterapia y tratamientos focales. Se usancampos laterales o anteriores
Braquiterapia (Aplicadores radioactivos - placas): Usados para tratar tumoresindividuales que son demasiado grandes para el tratamientocon crioterapia, láser o termoterapia, usualmente luego dequimioterapia. Requiere implantación quirúrgica de lasplacas en la superficie externa del ojo, que permanece poraproximadamente 4 días enviando radiación localmente,luego de ese tiempo se remueve quirúrgicamente.
Quimioterapia: En pacientes con enfermedad bilateral, la quimioterapia seusa generalmente antes de la crioterapia, fotocoagulación oRT con placas. El objetivo de la quimioterapia en estoscasos es reducir la masa tumoral, facilitar los tratamientosfocales, preservar la visión, y evitar o posponer laradioterapia.
En los pacientes con enfermedad unilateral, laquimioterapia se usa luego de la enucleación si laevaluación del patólogo del ojo enucleado sugiere que hayriesgo de diseminación extraocular, o cuando hay evidenciade enfermedad metastásica al diagnóstico. Los agentesquimioterápicos usados comúnmente incluyen:
CarboplatinoEtopósido (VP 16)Vincristina (Oncovin)CiclofosfamidaDoxorrubicina
Retinoblastoma Diseminado/Extraocular
El retinoblastoma crece rápidamente y a menudo se disemina por extensión directa a través delas capas oculares (coroides, esclera, y vasos epiesclerales) y el nervio óptico (más allá de lalamina cribosa). Con los tratamientos adecuados y a tiempo (irradiación orbitaria yquimioterapia), el resultado para la enfermedad orbitaria es aún favorable, con tasas de curaciónde 60-70%. La extensión extraorbitaria se asocia a pobres resultados.
El RB suele metastatizar a huesos, médula ósea, hígado y SNC. El compromiso del SNC en elRB es un signo ominoso, y tiene un pronóstico sombrío. Los pacientes con enfermedadmetastásica fuera del cerebro pueden ser curados con quimioterapia intensiva y consolidacióncon transplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas.
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Efectos Tardíos del Tratamiento:
Radiación: eritema, conjuntivitis, inyección escleral, dermatitis, queratitis, disminuciónde la sensibilidad corneal que lleva a úlceras corneales, miopía, iritis, edemaretinal, disminución de la producción de lágrimas, y retraso del crecimiento delos huesos de la órbita.
Irradiación orbitaria externa: cataratas,retinopatíahemorragia vítreadeformidades orbitariasglaucoma
encogimiento degenerativo del ojodisminución de la sensibilidad corneal/úlcerasojo seco crónico/úlceras
Cánceres secundarios en el área irradiada (cáncer de piel y tejidos blandos y sarcomasóseos)
Cambios en la visión periférica que pueden causar problemas de lectura que interfierancon el trabajo escolar y el aprendizaje.
Déficits del campo visual.Escotomas (áreas de pérdida de la visión)
Una preocupación principal es la ocurrencia de segundas enfermedades malignas ensobrevivientes de retinoblastoma bilateral. Los cánceres más comunes son osteosarcoma,fibrosarcoma y otros sarcomas de células fusiformes. Sin embargo, el riesgo de desarrollarcualquier tipo de cáncer está incrementado en esta población. En forma temprana luego deltratamiento, dos tercios de los cánceres ocurren en áreas irradiadas; sin embargo, a medida quelos pacientes crecen, el cáncer se desarrolla en cualquier lugar. La incidencia de segundasenfermedades malignas aumenta a lo largo del tiempo, lo cual implica la necesidad de unavigilancia y monitoreo continuado.
Direcciones Futuras:
Aunque se ha realizado un gran progreso en desarrollar terapias efectivas para retinoblastoma,con tasas de sobrevida a los 5 años de hasta 90%, las investigaciones clínicas buscan mejorar aúnmás las modalidades de tratamiento mientras reducen los efectos adversos del tratamiento.
La quimioterapia subtenoniana (subconjuntival) se usa generalmente en conjunto con las terapiassistémicas y locales para el RB con siembras vítreas. En la quimioterapia subtenoniana, elcarboplatino se administra directamente hacia el espacio subconjuntival por un oftalmólogoentrenado. Los primeros datos sugieren que este acercamiento es de alguna manera efectivo, y elnivel de toxicidad aceptable.
El aumento en la comprensión de la patogénesis molecular del RB llevará a una mejorprevención y m. Los estudios de antígenos específicos y marcadores genéticos del RB proveeránmejores estrategias diagnósticas, profilácticas y de tratamiento. En pacientes con RB hereditario,
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la terapia génica incluyendo la transferencia directa del gen supresor tumoral, la transferencia delos genes que codifican un producto tóxico en particular, y el uso de un gen vector/suicida (HSV-TK) para introducir genes sensibles a drogas en las células de RB, podría sostener la promesa demejores resultados.
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Enlaces útiles en la WebNota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en inglés, al menos que se indique lo contrario.
Retinoblastoma – MedNews - El Instituto Nacional de CáncerEste sitio web contiene información profesional acerca del retinoblastoma, su diagnóstico y tratamiento.http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062846.html
Web de Cáncer InfantilEste sitio contiene información sobre varios recursos disponibles para los pacientes con retinoblastoma ysus familias.http://www.cancerindex.org/ccw/guide2r.htm
Sociedad Americana de CáncerEste sitio web contiene información detallada sobre retinoblastoma. Buen recurso..http://www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?dt=37
Red de Cáncer OcularEste sitio web contiene información sobre retinoblastoma, anomalías genéticas asociadas con RB, ymodalidades de tratamiento.http://www.eyecancer.com/Patient/Condition.aspx?nID=53&Category=Retinal+Tumors&Condition=Retinoblastomahttp://www.eyecancer.com/Research/Research.aspx?nID=26&Research=Eye+Cancer+Network+Case+%2313%3a++Retinoblastoma
Seminarios relacionados en www.cure4kids.orgNota: Los siguientes Seminarios están disponibles en inglés, al menos que se indique lo contrario.
Seminario #184 Tumores Sólidos PediátricosCarlos Rodriguez-Galindo, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/184
Seminario #703 Perspectivas Históricas en RetinoblastomaAlfred G. Knudson, MD, PhDhttp://www.cure4kids.org/seminar/703
Seminario #708 Epidemiología Molecular del RetinoblastomaManuela A. Orjuela, MD, ScMhttp://www.cure4kids.org/seminar/708
Seminario #707 Perspectiva Internacional Sobre RetinoblastomaGuillermo Chantada, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/707
Seminario #241 Conceptos Actuales en el Manejo del RetinoblastomaCarlos Rodriguez-Galindo, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/241
Seminario #677 Retinoblastoma treatment and translational research at St. JudeMichael Dyer, Ph.D., Barrett Haik, MD, Carlos Rodriguez-Galindo, MD and Matthew Wilson, MDhttp://www.cure4kids.org/ums/seminar/677
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Apéndice
A – 1 Retinoblastoma Hereditario/Familiar
En el árbol familiar (genograma), la abuela (I) tiene retinoblastoma. De los tres hijos (II), unahija y un hijo desarrollan la enfermedad. Dos de los hijos del hijo (III), un varón y una mujer,desarrollan retinoblastoma.
Retinoblastoma Familiar/Hereditario/Bilateral
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A – 2 Retinoblastoma Esporádico/Espontáneo/No Hereditario
De las 3 generaciones, solo una hija (II) desarrolla la enfermedad.
Retinoblastoma Esporádico, Unilateral
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A – 3 Modelo de Oncogénesis de Dos-PasosProceso de Desarrollo de RB
Pizzo, P and Poplack, D. Principios y Práctica de Oncología Pediátrica, Lippincott-Raven Press.
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A – 4 Penetrancia La fracción de individuos portadores del gen para el rasgo que manifiestanla enfermedad; la probabilidad de que una persona que hereda la mutación padezca laenfermedad. El rasgo (mutación RB) tiene una penetrancia de 90% y no se manifestará en el10% de las personas con el gen.(Cohen-Lashley, F 1998 and Dulczak S. and Frothingham, B. 2002).
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A – 8 Tumor de Retinoblastoma en el Examen Fundoscópico
Carlos Rodriguez-Galindo, MD, St. Jude Children's Research Hospital
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A – 5 Ojo Rojo
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A – 6 Ojo Blanco (Leucocoria)
Carlos Rodríguez-Galindo, MD, St. Jude Children's Research Hospital
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A - 7 Estrabismo y leucocoria
Carlos Rodríguez-Galindo, MD St. Jude Children's Research Hospital
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A – 9 RMN de Retinoblastoma
Carlos Rodríguez -Galindo, MD St. Jude Children's Research Hospital
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A -10 Clasificación Internacional de Retinoblastoma Intraocular
Grupo ATumores pequeños alejados de la foveola y el disco
Tumores < 3 mm en su mayor dimensión confinado a la retina, y Localizado a por lo menos 3 mm de la foveola y 1.5 mm del disco óptico
Grupo BTodos los demás tumores confinados a la retina
Todos los demás tumores confinados a la retina que no están en el grupo A Fluido subretiniano (sin siembra subretinianal) <3 mm de la base del tumor
Grupo CFluido o siembra subretiniana local
Fluido subretiniano local solamente >3 a < 6 mm del tumor Siembras vítreas o subretinianas < 3 mm del tumor
Grupo DFluido o siembra subretiniana difusa
Fluido subretiniano solamente >6 mm del tumor Siembras vítreas o subretinianas > 3 mm del tumor
Grupo EPresencia de uno o más de estos hallazgos de mal pronóstico
Más de 2/3 del globo ocular lleno de tumor * Tumor en el segmento anterior Tumor en el cuerpo ciliar Neovascularización del iris Glaucoma neovascular Medios opacados por hemorragia Necrosis tumoral con celulitis orbitaria aséptica Phthisis bulbi
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A – 11 Sistema Internacional de Estadificación de Retinoblastoma
Grupo I. a. Pacientes (ojos) tratados conservadoramenteb. Pacientes (ojos) enucleados con tumores completamente resecados
Grupo II. Resección incompletaTumor resecado con enfermedad microscópica, con residuo microscópico
N0. Sin tumor en el nervio ópticoN1. Invasión prelaminarN2. Invasión retrolaminarN3. Invasión del margen de resección y/o subaracnoidesNX. Desconocido
C0. Coroides negativaC1. Invasión coroidea menorC2. Invasión coroidea masiva
S0. Sin compromiso de escleraS1. Extensión microscópica hacia la escleraS2. Extensión microscópica hacia órbita, transescleral
Grupo III. Extensión regionala. Enfermedad orbitaria patenteb. Extensión a ganglio linfático cervical o preauricular
Grupo IV Enfermedad metastásicaa) Metástasis hematógena
1. Lesión única2. Lesiones múltiples
b) Extensión a SNC1. Lesión prequiasmática2. Masa en SNC3. Enfermedad leptomeníngea y en LCR
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Agradecimientos:
Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research HospitalErin Gafford, Estudiante de Educación de Oncología Pediátrica, St. JudeChildren’s Research Hospital; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería,Universidad Union
Contenido Revisado por: Carlos Rodríguez-Galindo, MD, St. Jude Children’s ResearchHospital
Traducido por: Damián Nirenberg, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, ArgentinaEditado por: Carlos Rodríguez-Galindo, MD, St. Jude Children’s Research HospitalFecha de Publicación en Cure4Kids: 25 de Julio 2008
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