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Reti di servizi come reti di cura
Dott.ssa Stefania Cecchi
Dirigente Infermieristico Azienda USL 4 Prato
Dott.ssa Maria Cristina Orsi
Responsabile FAD Azienda USL 2 Lucca
Che tipo di infermiere?
"Dio fatto uomo è come un infermiere"Papa Francesco
Omelia della messa mattutina a Santa Marta del 22/10/2013
Sapere…
Saper fare…
Saper essere…
Saper divenire…
Saper cogliere le opportunità…Saper mettersi in gioco...
Presidio di Continuità AssistenzialeCure Intermedie
l’ esperienza della Azienda USL 4 Prato
Dott.ssa Stefania CecchiU.O. Complessa Infermieristica
Il modello organizzativo professionale verso cui è proiettato il nuovo territorio presuppone l’adozione di strumenti per l’integrazione, la creazione di nuovi ruoli e lo sviluppo di quelli precedenti
Abitanti al 01/01/2012: 245.299
DEFINIZIONE(modello scozzese)
“ …un servizio di breve durata fornito a domicilio o in un setting residenziale per persone con perdita recente dell’autonomia che necessitano di un certo grado di
recupero”.
OBIETTIVI
Prevenire i ricoveri inappropriati in ospedale
Accelerare le dimissioni
Prevenire le dimissioni precoci nelle strutture residenziali
In particolare………Ridurre/eliminare il prolungamento inappropriato dei ricoveri inospedale di pazienti clinicamente stabilizzati
Favorire la stabilizzazione terapeutica e il recupero funzionale dei pazienti dimessi dall’ospedale per riacutizzazione di patologia cronica o ebento acuto
Rinforzare il self-management nell’autocura della malattia
Ridurre i re-ricoveri a breve medio termine
Consentire interventi riabilitativi a media bassa intensità nella post acuzie
Evitare il ricovero nei casi che possono essere gestiti a livello territoriale
MEDIA BASSA INTENSITA’ DI CURA CLINICA per ciò che riguarda
le attrezzature diagnostico – terapeutiche e l’assistenza medica
ALTA INTENSITA’ DI CURE INFERMIERISTICHE nelle 24 ore basata
sulla valorizzazione delle competenze disciplinari e erogata
attraverso il governo autonomo dei processi assistenziali
LA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHE
La struttura è a gestione infermieristica sul modello delle Nursing Led Clinics
Wong, Frances KY, and Loretta CY Chung. "Establishing a definition for a nurse�led clinic: structure, process, and outcome." Journal of Advanced Nursing
53.3 (2006): 358-369.
Griffith P., Edwaeds MH, Forbes A., Harrsi RL, Rotchie G. , Effectiveness of intermediate care in nursing led in-patient unit, Cohrane Database Syst Rev. 2004
Oct 18 (4)
Palese A., Filosi L., Bertuzzo M., Cure Intermedie e Nurse Led Clinics, Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2006, 25, 1
…….rende giustizia alla forza dell’Infermieristica
L’inserimento in Cure Intermedie avviene
attraverso una modalità innovativa che
prevede un sistema di valutazione
integrato medico e infermieristico
Individuazione
paz secondo
criteri stabiliti
Verifica fattibilità accesso
C.I.
Proseguo delle cure
in medicina o
collocazione altra
NO
SI
Acquisizione
consenso da
paz. e fam.
NO
SI
Acquisizione
consenso MMG
SI
NO
INFERMIERE TEAM LEADER INTERNISTA MEDICI TEAM
MULTIDISCIPLINARE
MMG
Condivisione percorso di cura e inserimento in C.I.
MEWSBRASS
Diagnosi Inf.che
Criteri Clinico-Assistenziali
Completezza del percorso diagnostico
Accertata stabilizzazione clinica con MEWS score 0 – 1
BRASS 0 – 19 (rischio medio basso)
Presenza di diagnosi infermieristiche aperte
Impossibilità di sviluppo del piano assistenziale a domicilio
Durata media del ricovero nella struttura intermedia di 8 – 10 gg (di norma max 15gg)
Presenza di progetto di continuità assistenziale dopo la dimissione dalle cure intermedie
CURE INTERMEDIE
L’equipe multidisciplinare concorda il piano assistenziale, ogni componente per il proprio
ambito professionale.
I medici del team saranno periodicamente informati dall’infermiere referente sui risultati
assistenziali.
Necessario prevedere l’implementazione della cartella informatizzata che permetta
di condividere le informazioni medico-infermieristiche in qualunque momento
CURE INTERMEDIE
• Infermiere referente: infermiere che prende in carico la persona e formula il piano assistenziale
• Infermiere associato: infermiere che attua le prescrizioni del piano e valuta i risultati
• OSS: attua le prescrizioni del piano su indicazione infermieristica e valuta i risultati di propria competenza
Diagnosi infermieristica:���� Rischio di inefficace mantenimento della salute correlato a conoscenze insufficienti a gestire la complessit à del regime stesso���� Inefficace mantenimento della salute correlata a conoscenze insufficienti a gestire la complessit àdel regime stesso
OBIETTIVO GENERALE
La persona e/o il care giver dimostrano di conoscere il regime terapeutico e la sua gestione
OBIETTIVI SPECIFICI
TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI
La persona (o il care giver) mette in atto comportamenti necessari per il mantenimento della stabilitàclinica, attraverso una gestione corretta del regime terapeutico, dopo la spiegazione fornita dall’infermiere
4 giorni
���� Informare la persona (o il care giver) sulla complessità del regime terapeutico
���� Descrivere i comportamenti correlati allo stile di vita che possono contribuire a determinare l’instabilità clinica:
1.errori alimentari 2.errori correlati all’assunzione di farmaci3.attività fisica4.stato emozionale5.abitudine al fumo6.abuso di sostanze
���� Verificare attraverso colloquio il livello di apprendimento
Numero di comportamenti che influiscono sull’instabilità clinica conosciuti/numero di comportamenti descritti���� 0/6���� 1/6���� 2/6���� 3/6���� 4/6���� 5/6���� 6/6
4 gg prima della data prevista
attivazione processo
“DIMISSIONE”
Definizione ambito di dimissione:criterio basato su tipologia di diagnosi
inf.ca ancora aperte o sul raggiungimento degli obiettivi
previsti
Segnalazione CAT data e ambito di
dimissione.
Briefing in Cure intermedie (C.I.) tra
infermiere C.I., infermiere territorio,
MMG, medico di comunità
Compilazione cartella infermieristica
territoriale e programmazione
accessi
DIMISSIONE
Cartella infermieristica
territoriale
Scheda segnalazione via mail
BRIEFING BRIEFING BRIEFING BRIEFING BRIEFING BRIEFING BRIEFING BRIEFING
MULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINARE
Comunicare come necessità operativa
ma anche etico deontologica
Art.2………….Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico- scientifica, gestionale, relazionale ed educativa.
Art. 14L’infermiere riconosce che l’interazione fra professionisti e l’integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell’assistito.
Art. 23L’infermiere riconosce il valore dell’informazione integrata multiprofessionale e si adopera affinché l’assistito disponga di tutte le informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita.
Art. 27L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi.Art. 41L’infermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto all’interno dell’équipe.
CONCLUSIONI/PROSPETTIVEPROSPETTIVE
�Valorizzare le capacitàdell’assistito e della famiglia�Favorire la crescita professionale nel rispetto del Profilo e del CD 2009�Favorire la comunicazione intraprofessionale fra i servizi�Favorire la comunicazione interprofessionale e il lavoro in team
Reti di servizi come reti di cura
Il pensiero di Papa FrancescoPapa Francesco: "Dio fatto uomo è come un infermiere "
22/10/2013 - Il Pontefice esalta la professione dura nte l'omelia della messa mattutina a Santa Marta.Un riconoscimento più grande, più autorevole, più sentito alla professione infermieristica non poteva esserci. Papa Francesco, nell’omelia pronunciata questa mattina durante la messa in Santa Marta, ha accostato il concetto di Dio fatto uomo per il bene dell’umanità alla figura dell’infermiere.
La presidente della Federazione nazionale Ipasvi, A nnalisa Silvestro, ha commentato : "Una bella immagine di vicinanza e capacità di guarire".
Queste le parole esatte del Pontefice, riportate da lla Radio Vaticana :
“A me, l'immagine che viene è quella dell'infermiere, dell'infermiera in un ospedale: guarisce le ferite ad una ad una, ma con le sue mani. Dio si coinvolge, si immischia nelle nostre miserie, si avvicina alle nostre piaghe e le guarisce con le sue mani, e per avere mani si è fatto uomo. È un lavoro di Gesù, personale. Un uomo ha fatto il peccato, un uomo viene a guarirlo. Vicinanza. Dio non ci salva soltanto per un decreto, una legge; ci salva con tenerezza, ci salva con carezze, ci salva con la sua vita, per noi”.