SEMANA 14 OBSTETRICIA II
a)DISTOCIAS DINAMICASInerciaAnillos de contraccin
b)DISTOCIA ANATOMICAAdherencia anormal P.
RETENCION DE PACENTA Y DE LAS MEMBRANASTOTALPARCIALDe restos
placentarios
- De membranas
RETENCION DE LA PLACENTAINERCIA: Hipo dinamiaCAUSAS:Abuso de
sedantesMalformaciones congnitasDistensin exagerada de las fibra
muscular uterinaDegeneracin de la misma fibra(Multiparidad,
obesidad FMAgotamiento de la actividad contrctil( partos
prolongados)Infeccin amnitica
SINTOMAS:Ausencia de dolor del desprendimientoDisminucin de la
consistencia Hemorragia
TRATAMIENTO:Expectacin masajes exteriores oxitcicosHemorragia
grave -> ALUMBRAMIENTO MANUAL
a) DISTOCIAS DINAMICAS
RETENCION PLACENTARIA: ANILLOS DE CONTRACCIN
Los anillos de contraccin se deben a la contractura de una zona
circular del tero.Se Px.: En un cuerno, en todo el S. Inferior,
limite del S.I. y cuerpo. Al quedar la placenta retenida por encima
del anillo se impide la retraccin uterina y la contraccin de los
vasos, producindose hemorragia.Inadecuada aceleracin del
desprendimiento ( masajes intempestivos, Mal uso de
oxitocicos)Diagnostico: tero mal retrado y blanduzco. sangrado
intermitente. al exmen el anillo no deja pasar la mano. TTO:
profilctico correcta asistencia del periodo de alumbramientotero
inhibidores o alumbramiento manual4Encastillamiento -
Engatillamiento - EncarcelamientoDiagnstico > ausencia de la
expulsin de la placenta y por TV comprobacin de la existencia de un
anillo. Tratamiento > uteroinhibidores mas extraccin manual.
b) DISTOCIAS ANATOMICAS: ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTAEl
grado de penetracin de las vellosidades condicionan Tres variedades
de adherencias: -Acreta. -Increta. -Percreta
FACTORES PREDISPONENTES
Grvida entre 30 35 aosGrandes multparasMalformaciones
uterinasCiruga uterina previa (cesrea anterior)Antec. Alumbramiento
manual partos anterioresRaspado instrumental del tero (seguido de
amenorrea)Implantacin cornualPlacenta previaTrast. Invasin
trofoblstica
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Retencin parcial de anexos ovularesRETENCIN DE RESTOS
PLACENTARIOS. Al examen de la placenta, se observa ausencia de uno
o ms cotiledones. Se asocia a una inadecuada asistencia del
alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidades
invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el
miometrio).DIAGNOSTICO: Se hace por el examen a la placenta, la
hemorragia y el tacto uterinoTTO: Extraccin del cotiledn por
L.U.Retencin parcial de anexos ovulares RETENCIN DE MEMBRANAS
CAUSAS:- Maniobras incorrectas del alumbramiento- Friabilidad de
las membranasDIAGNOSTICO: - Ausencia de las membranas al examinar
los anexos expulsadosPRONOSTICO: Se suele eliminar espontneamente,
predisponen a la infeccinTTO: Administracin de oxitcicos y
antibiticos y colocacin de bolsa de hieloEn retenciones acentuadas
L.U.2.- HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Distocias Inercia dinmicas
Anillos de Contraccin
Antes de la expulsin Adherencia anormal de la placentade la
placenta Distocias anatmicas (Placenta acreta)
Lesiones de partes blandas
Despus de la expulsin Retencin de restos placentariosde la
placenta Inercia del pos alumbramiento Defectos de
coagulacin9Inercia > actividad contractil insuficiente para
desprender o expulsar a la placentaCausas > Uso abusivo de
sedantes, parto prolongado, multiparidadTratamiento expectacin,
masajes exteriores, oxitcicos mas extraccin manual, dependiendo del
grado de desprendimiento.Anillos de contraccin > Tratamiento.
Uteroinhibidores mas extraccin manualAcretismo >
histerectomaHipofibrinogenemia > causas FM y retenido, DPNNI,
embolia LA. Diagnstico>dosificacin de fibringeno, Test de
Weiner, valoracin de la actividad fibrinoltica del plasma.
Tratamiento> Fibringeno , Sangre fresca, Plasma Seco e
histerectoma, excepto en la embolia de LA -por ser un problema
pulmonar-CUADRO CLINICOc. Retencin de restos
placentarios:Subinvolucin uterina,Ausencia de uno o ms cotiledones
al examinar la placenta.Al TV presencia de restos placentarios en
el canal cervical o en el teroEl cuello est generalmente
entreabierto y el tero no muy bien contrado.
DIAGNOSTICO DIFERENCIALF. COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADASangrado rutilante y sin cogulos que no responde a las
causas orgnicas comunes.Podra presentarse hematuria, hemoptisis,
gingivorragia, hematemesis, epixtasis y persistencia de perdida
sangunea por los sitios de venipuntura.DIAGNSTICO DIFERENCIAL
12MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDADMedidas Grales y teraputica
Establecimiento con FONP (Categoras I-1, I-2, I-3Reconocer signos
de alarma y factores asociados.Colocar VEV. con ClNa 9 1000 cc con
oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razn de 40 a 60 gtas por
minuto, por catter E.V. N 18. Si el sangrado es abundante, Colocar
2 va solo con ClNa 9 1000 cc, pasar 500 cc a chorro y continuar a
30 gtas por minuto.Masaje uterino externo y bimanual si se
encuentra personal profesional capacitado.Monitoreo estricto de F.
vitales y de los signos de alarma.Referir oportunamente segn normas
a todas las pacientes luego de: - Extraccin digital de cogulos del
tero (si se encuentra personal profesional capacitado). - Si se
evidencia desgarro del canal del parto realizar taponamiento con
gasa (si se encuentra personal profesional capacitado). Comunicar
al establecimiento al que se refiere.ESTABLECIMIENTO CON -FONB
(CATEGORA I-4)
Colocar VEV.segura con ClNa 9 1000 cc con oxitocina(20 UI o 2
ampollas de 10 UI) a razn de 40 a 60 gtas x min.por catter E.V. N
18. Si el sangrado es abundante,colocar segunda va solo con ClNa 9
1000 cc y pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Si la paciente continua hemodinmicamente inestable ver Gua de
Practica Clnica de manejo del shock hipovolmico.Colocacin de sonda
vesical con bolsa colectora preferen-Evaluacin clnica de la
paciente: examen abdominal y revisin del canal del parto con valvas
para determinar las posibles causas.Tratamiento segn la causa:
Retencin de placenta
Evacuacin vesical.Realizar T.V. y determinar la localizacin de
la placentaSi hay signos de desprendimiento, extraer la placenta
realizando elevacin del fondo uterino con una mano sobre el abdomen
y traccin sostenida del cordn con la otra (maniobra de
Brandt-AndrDe no estar desprendida la placenta aplicar a travs de
la vena umbilical 50 cc de ClNa 9 con 20 unidades de oxitocina.Si
no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de
acretismo placentario y referir inmediatamente a establecimiento
con FONE, instalando doble VEV.Si el personal profesional est
capacitado y la paciente presenta retencin placentaria con sangrado
vaginal profuso y el sitio de referencia se encuentra a ms de 2
horas, proceder a extraccin manual de placenta.
d)RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO)
Revisin de placenta y membranas luego del alumbramiento Ante la
sospecha de retencin de restos o membranas, y si cuenta con
personal profesional capacitado, proceder a la revisin manual de
cavidad uterina, extraer cogulos y restos.EXTRACCION MANUAL DE
PLACENTAEXTRACCIN MANUAL DE PLACENTAINDICACIONESRetencin de
placenta por ms de 30 minutos, luego producido el nacimiento.
Retencin de placenta por ms de 15 minutos, luego producido el
nacimiento en el manejo activo del alumbramiento.
18EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA Es un acto de emergencia que el
profesional realiza para manejar la hemorragia intraparto causada
por la retencin de la placenta y evitar una muerte materna.La
retencin de placenta es la 1 causa de muerte materna por hemorragia
en el Per.
CONTRAINDICACIONESa. Acretismo placentario.b. Falta de
capacitacin para realizar el procedimiento.REQUISITOSConsentimiento
informado. En caso de que la paciente por su estado de gravedad no
pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar, se
proceder conforme a la Ley.Historia clnica.Anlisis de laboratorio:
Hemograma, Hcto , grupo sanguneo y factor Rh.Va permeable con
catter intravenoso N 18.Personal entrenadoRECURSOS MATERIALES A
UTILIZARS.O.P. o sala de partos equipada.Material mdico no
fungible: Set de legrado uterino.Material mdico fungible:
Soluciones antispticas, gasas, etc.Medicamentos: Petidina,
Ketorolaco, Diazepan, atropina, oxitocina, ergometrina, ampicilina,
gentamicina, cefazolina.PROCEDIMIENTOColocar 2 vas EV con cloruro
de Na. al 9, a una agregar oxitocina 10 UI.Administre antibitico
profilctico (ampicilina 2 gr EV una dosis).Aplicar medidas de
bioseguridad.Evacuacin vesical, preferentemente por miccin o por
sonda vesical.Masajee suavemente el tero para estimular una
contraccin.Realizar tacto vaginal y determine la localizacin de la
placenta.Intente sacar la placenta: sostener el tero, poner una
mano encima de la snfisis pubiana y presione (maniobra de Brands
Andrews). No traccione bruscamente. Si no tiene xito, comunique a
la familia que tiene que realizarEl procedimiento de extraccin
manual de placenta. Contine con el paso siguiente."DESTREZAS PARA
SALVAR VIDAS"23
PREPARACION DE LOS GUANTES"DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS"24
CALZADO DE GUANTESPROCEDIMIENTOAdministracin de sedoanalgesia.
(Diazepan 10 mg EV, o Midazolan 2.5mg, atropina 0.5 mg EV, petidina
50mg. Ev lento o Ketorolaco 1 amp IM).Colocarse guantes estriles,
protjase hasta el codo.Aplicar solucin antisptica a la regin vulvo
perineal segn tcnica.Colocar campos estriles.Aplicar una mano en la
vagina para verificar si se encuentra la placenta a ese nivel.
Con la mano izquierda traccione el cordn umbilical y con la mano
derecha deslcese por el cordn hasta llegar a la insercin de la
placenta
Si el cuello esta parcialmente cerrado, usar la mano como cua
para dilatarlo hasta entrar a la cavidad uterina.
Localizada la placenta con la parte cubital de la mano producir
el desprendimiento en forma cercenante de lado a lado para separar
delicadamente la placenta del
teroPROCEDIMIENTO26PROCEDIMIENTODeslizar los dedos de la mano entre
el borde de la placenta y la pared del tero. Con la palma de la
mano frente a la placenta, hacer un movimiento cercenante de lado a
lado para separar delicadamente la placenta del tero.Con la palma
de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento cercenante de
lado a lado para separar delicadamente la placenta del tero.
PROCEDIMIENTOCuando la placenta est separada y en la palma de la
mano, estimular una contraccin con la otra mano y extraerla
delicadamente. Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosamente
hacia fuera.Realizar masaje uterino combinado interno y
externo.Agregar oxitocina 20 UI al Cl. de Na. y pasar 60
gtas/min.Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar
legrado uterino puerperal
PROCEDIMIENTORegistrar la informacin, incluir la estimacin de la
prdida de sangre.Monitorice a la madre especialmente el sangrado
vaginal.Continuar tratamiento antibitico.Si persiste la retencin de
placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y
realizar tratamiento quirrgico: laparotoma para histerectoma total
o subtotal.
No retirar la mano hasta extraer completamente la placenta.
Realizar la compresin bimanual externa.
Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar
legrado uterino puerperal.
31Trastornos previos del endometrio producida por Hipoplasia,
Endometritis, Fibromas, Alteraciones producidas por curetajes,
Cesarias y Miomectomas.
El peor error que se puede cometer es tratar de despegar con la
punta de los dedos por que se puede romper la placenta o perforar
el tero.
ACRETISMO PLACENTARIO32
Masaje Uterino BimanualOxitocina 20 UI /1000 ml SS 500 ml en 10
minExplore el tracto genital bajoInspeccione la placentaConsidere
en explorar el teroObserve la coagulacinCBC, Tipo y Rh, exmenes de
coagLas 4 Tstero suave y fofoTONODesgarro del tracto
genitalInversin del tero TRAUMARetencin de placentaTEJIDOLa sangre
no coagulaTROMBINACarboprost 0.25 mg IMMisoprostol 1000 mcg
PRMetilergonovina 0.2 mg IMSutura de laceracionesDrenaje de
hematomas > 3 cmReponer la inversin uterinaExtraccin
manualCuretajeMetotrexateReemplazo de factoresPlasma fresco
congeladoFactor de Recombinacin VIIaTransfusin plaquetariaManejo de
la Hemorragia PostpartoIDENTIFICACIN DE LAS 4 Ts
SISISISIUSARHACERUSAREFECTUAR
GRACIAS POR SU ATENCION
HALLAGOSATONIA UTERINAPLACENTA
RESTOS RETENIDALACERACIONES
Al palpar teroBlandoA veces suave y luego duroFirme y
contrado
Al observar placentaCompletaIncompleta o partes retenidas en el
teroCompleta
Al observar genitalesNormalNormalDesgarro cervical
