Clasificacion en Psiquiatria

Las últimas clasificaciones (DSM-4 y CIE-10) han vuelto a la aproximación descriptiva de los síntomas y las enfermedades, sin dar gran importancia a la etiopatogenia y trasfondo de cada una de ellas. Esto se ha denominado “renacimiento neokrapeliniano” (el gran sintetizador).

CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades), Características comunes:

1) Revision constante de los sistemas clasificatorios.a. Las clasificaciones son un conjunto de criterios operativos que se utilizan en

base a la evidencia empirica que se conoce.b. Estan en constante actualización, ultima edición y en uso actual es el DSM-4R

2) Aproximacion descriptiva, sin atribución etiopatogenica.a. Generan lista de agrupaciones sintomáticas, sin hacer referencia a sus

causales.b. Los cuadros psiquiátricos tienen multiples causas, con factores genéticos y

biomédicos involucadros.3) Criterios diagnosticos específicos.

a. Se consideran de esta manera cuadros existentes, subclinicos o francamente ausentes.

b. Se critica que es muy mecanizado e excesivamente cuantitativo por la rigidez de los criterios.

c. Han mejorado en forma importante la fiabilidad de los diagnosticos.4) Evaluacion multiaxial.

a. Generan una visualización mas completa del individuo.b. Eje 1: Trastorno Clinico Psiquiatrico y otras condiciones de importanciac. Eje 2: Trastorno de personalidad y retraso mentald. Eje 3: Condicion medica generale. Eje 4: Problemas psicosociales y ambientalesf. Eje 5: Evaluacion general del funcionamiento del paciente.

5) Evaluacion de Gravedad.a. Los diagnosticos se gradúan en intensidad, hecho muy importante para el

diagnostico descriptivo y pronostico del paciente.

Principales categorías diagnosticas. (no hay categoría especifica para las psicosis)

1) Trastornos mentales organicos.a. Son alteraciones del funcionamiento a nivel de la conciencia y/o de las

funciones cognitivas, intelectuales o mnesicas. b. La etiología esta mas claramente ligada a alteraciones cerebrales y

neurológicas. Hay 2 grupos grandes:c. Agudas (delirium): de comienzo agudo y existencia de noxas reconocibles

(reacciones exógenas para la psiquiatría alemana). d. Cronicas (demencias): alzheimer, cerebrovascular, etc.e. Otras: sindromes amnésicos y alucinosis.

2) Trastornos debido al uso de sustancias psicótropas.a. Alteraciones debido al efecto de diversas sustancias, incluidos los opioides,

alcohol, opiáceos, canabinoides, sedantes e hipnoticos, cocaína y otro tipo de estimulantes.

b. El efecto clínico es variado pero comparten un consumo perjudicial con consecuencias negativas medicas, familiares o sociales.

c. Llevan a los sindromes de abstinencia o fenómenos de neuroadaptacion y tolerancia a las drogas.

3) Esquizofrenia, trastorno esquizotipico y trastorno de ideas delirantes.a. Incluye las 4 formas clásicas de esquizofrenia: la hebefrenica, paranoide,

catatónica y simple (esta ultima reemplazada por la forma indiferenciada).b. Se agrega además la depresión postesquizofrénica y los estados esquizotipicos

(que incluyen la esquizofrenia latente y el deterioro simple, que es el equivalente a la esquizofrenia simple).

c. La catacteristica central de estos cuadros es la alteración de los procesos del pensamiento, acompañadas o no por alteraciones graves de la percepción (fenómenos alucinatorios).

d. Existe un fuerte componente genético y biológico en todos estos trastornos.e. Trastornos paranoides: incluye formas atípicas de esquizofrenia, como lo son

las psicosis transitorias, puerperales, reactivas o psicogénicas. f. Cuadros intermedios: Entre los trastornos esquizofrénicos y los trastornos del

animo, como lo son las psicosis mixtas o trastornos esquizoafectivos.

4) Trastornos del humor o afectivos.a. Hay una alteración del estado afectivo por un defecto (depresión) o un exceso

(euforia o estados hipertimicos), que se manifiestan como trastornos monopolares o bipolares.

b. Las formas graves de depresiones reciben el calificativo de depresiones melancolicas, endógenas o mayores.

c. Últimamente se agrega la depresión estacional, en relación a meses invernales o con mayor carencia lumínica.

d. Depresiones asociadas a cuadros médicos reciben el nombre de depresiones secundarias.

e. Se excluye la personalidad depresiva y ahora se ingresa como distimia depresiva, la cual se define solo por un criterio cronológico (depresión persistente por mas de 2 años) y síntomas menos graves de las depresiones mayores.

5) Trastorno neurótico, secundario a situaciones estresantes y cuadros somatomorfos.a. Incluyen síndromes angustiosos de diversa variedad desglosados en dos

variedades:b. Agudo: trastorno de pánico asociado frecuentemente a las agorafobiasc. Crónico: trastorno de ansiedad generalizada

d. En ambos no hay nocion conciente del origen de los estados anímicos disforicos.

e. En las fobias en cambio el gatillante externo genera una respuesta desproporcionada, pero se conoce el factor provocador.

f. Incluye además los trastornos obsesivo-compulsivos y los trastornos somatomorfos con sus diversas variedades, como la hipocondría y los trastornos disociativos.

6) Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somaticos.

a. Denominados psicosomáticos o psicofisiologicos. b. Incluye alteraciones del apetito como la disminución mórbida del peso

(anorexia nerviosa) y los aumentos de este en forma de crisis o atracones de ingesta.

c. Incluye trastornos del sueño de tipo no-organico, como el insomnio primario (no ligado a patologías psiquiátricas).

d. Incluye además disfunciones sexuales no organicas y trastornos mentales del puerperio.

7) Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. a. Incluye las 3 familias de trastornos según la gravedad:b. Mayor gravedad (A): Trastorno paranoide y esquizoidec. Interferencia social (B): Trastorno histriónico, borderline y trastorno narcisista.d. Ligado a la ansiedad (C): Personalidad evitativa, dependiente, obsesiva (o

anancastica) y pasivo-agresiva.

7.1 Otros tratornos del comportamiento del adulto. e. Incluye la transformación persistente de la personalidad (después de

experiencias extremas, como catástrofes o secuestros).f. Incluye trastornos de los habitos o control de los impulsos, como el robo

(cleptomanía), juego patológico o tendencia a arrancarse el pelo (tricotilomania).

g. Incluye trastornos de la identidad sexual, como la transexualidad y otros trastornos sobre la propia identidad sexual.

h. Trastornos de la inclinación sexual, como la homosexualidad (enfermedad para el cie-10, no así para el dsm-4r)

i. Incluye los trastornos del desarrollo y la orientación sexual, que es lo mismo anterior pero en el grupo etario de la infancia y la adolescencia.

8) Retraso mental.a. Incluye las diversas formas de dificultad cognitiva, sobretodo en niños y

adolescentes, en sus diferentes grados: leve, moderado, grave y profundo

9) Trastornos del desarrollo psicológico.a. Incluyen grupos infantojuveniles como los trastornos del habla, del lenguaje,

del aprendizaje escolar o del desarrollo psicomotor.b. Incluye además los sindromes autistas de la infancia.

10) Trastornos conductuales y emocionales de comienzo en la niñez o adolescencia.a. Incluye los trastornos hiperquineticos, los disociales, trastornos emocionales o

los trasornos de tics. b. La forma mas grave de estos últimos es la enfermedad de gilles de la tourette.

Psicopatología

Percepcion:

Definición:

Proceso mediante el cual es posible adquirir conciencia de lo que se presenta a través de los órganos sensoriales.

Acto perceptivo: Una forma de conocimiento en que participa un objeto y un sujeto Objeto: Todo lo que está frente a nosotros. Percepción: El objeto se nos presenta corporalmente. Representación: El objeto se nos presenta imaginativamente. Sensación: Experiencia que corresponde al registro cerebral de un estímulo que ha

activado un receptor sensorial. Vivencia perceptiva: Lo percibido adquiere un significado para cada sujeto.

PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN

El acto perceptivo constituye una forma de conocimiento; es un proceso activo en que participan un objeto y un sujeto.

Todo lo que se percibe adquiere un significado. Es en este significado que se obtiene una vivencia perceptiva. Toda vivencia se expresa en lenguaje, y a través de éste se discrimina entre lo normal y lo patológico.

Clasificación de las Percepciones

♦ Sensoriales: Percepción real y objetiva que se obtiene y elabora a partir de la observación directa del estímulo, el que ejerce su acción directa sobre los receptores sensoriales.

♦ Consecutivas o postsensoriales: Hay persistencia de la imagen sensorial después de desaparecido el estímulo, especialmente cuando este último ha sido muy intenso; constituye un paso intermedio entre la percepción y la representación.

♦ Pareidolias: Ilusiones fantásticas, producto de la fantasía creadora del sujeto, frente a un material sensorial de límites imprecisos, con conciencia clara de que se trata de una creación propia y no de una realidad; es lo que puede ocurrir al “ver” una torta de crema en una nube.

Representación

Imágenes que surgen en la conciencia que son reconocidas como productos de sí misma.

Clasificación de las Representaciones

▪ Mnémicas: recuerdo evocado por la memoria

▪ Fantásticas: creaciones producto de la imaginación del sujeto.

▪ Eidéticas: en el espacio objetivo externo se proyectan imágenes que pertenecen al campo subjetivo; existe conciencia de que tal imagen no es real y se mantiene el control de esa capacidad (la transformación de una escoba en un caballo)

▪ Oníricas: representaciones durante el soñar, las que son aceptadas como reales durante el sueño.

Diferencias entre percepción y representación

Percepción Representación

Corpórea y objetiva

Aparece en el espacio objetivo exterior

Diseño determinado, formas completas y con muchos detalles

Frescura sensorial de los elementos de la sensación

Son constantes y se retienen de la misma manera

Independientes de la voluntad; se admiten pasivamente

Imaginaria, carácter de subjetividad

Espacio representativo subjetivo interno

Diseño indeterminado, formas incompletas y con algunos detalles

Hay pobreza sensorial

Se descomponen y cada vez deben recrearse

Dependientes de la voluntad; se producen activamente

Trastorno de las sensaciones

- Con daño de órgano sensorial:

▪ Amaurosis → ceguera

▪ Anacusia → sordera total - Hipoacusia → sordera parcial

▪ Anosmia → ausencia de olfato

▪ Ageusia → pérdida del sentido del gusto

▪ Hiperestesia, hipoestesia, anestesia y parestesia → lesiones de la sensibilidad

- Sin daño orgánico. Incapacidad de reconocer diversas sensaciones:

▪ Agnosia de color o grafica

▪ Agnosia de números

▪ Agnosia acústica

▪ Somatoagnosia → partes del cuerpo no son reconocidas como presentes o ausentes.

▪ Anosognosia → no se reconoce un defecto en el funcionamiento de parte del cuerpo.

- Psicogenico: como la anestesia en guante, que condiciona los fenómenos conversivos donde se disocia lo organico de lo psicológico (fenómenos disociativos).

Trastorno de la percepción

- Trastornos Cuantitativos :

▪ Aceleración: número de unidades de percepción por unidad de tiempo está aumentado. Con frecuencia además hay errores perceptivos.

▪ Retardo: unidades de percepción por unidad de tiempo están disminuidas. También puede haber errores perceptivos al no tener una buena percepción del conjunto.

▪ Intensificación: estímulos adquieren gran vivacidad. También denominada hiperestesia.

▪ Debilitamiento: estímulos provocan una percepción reducida. También se denomina hipoestesia.

- Trastornos Cualitativos :

▪ Ilusiones: Percepciones deformadas de un objeto real. Percepcion errada con objeto.

○Por inatención: errores perceptivos están facilitados por una menor atención.

○Por tensión afectiva o catatímicas: existe captación sensorial adecuada, pero la percepción está deformada por la carga afectiva que está experimentando el sujeto, al ser víctima de un estado de miedo intenso o de rabia.

○Autoprovocadas: frente a estímulos confusos o monótonos. Se presentan en tareas monótonas y en general con cierto grado de agotamiento (dar forma a una nube).

▪ Alucinaciones: junto a las percepciones reales pueden aparecer percepciones enteramente nuevas, en que no hay objeto percibido. El paciente inventa un objeto nuevo, que surge en el vacío.

○Auditivas

○Visuales

○Gustativas

○Olfatorias

○Táctiles

○Cenestésicas y del esquema corporal: “me siento vacía, sin corazón ni pulmones”

○ Cinestésicas o motrices: “me empujan y me tiran lejos”

Existen tres tipos de alucinaciones que tienen implicancias diagnósticas: veras o verdaderas, catatímicas y alucinóticas.

1. Alucinaciones vera: surge algo nuevo que deja pasivo al paciente o bien este le obedece, el acento está puesto en el hecho de percibir y no en el contenido de lo percibido. Su contenido puede ser ominoso (degradante) o numinoso (enaltecedor). Estas alucinaciones se presentan cada vez como si fuera la primera vez, no se desgastan en el tiempo. El paciente le da un carácter de verdad absoluta → certeza apodíptica.

2. Alucinaciones catatímicas: producto de un afecto exaltado, acompañadas de temor de lo ocurrido y el sujeto presenta reacciones vegetativas. “Se le aparece un muerto conocido”. Lo repercute emocionalente (las veras no).

3. Alucinaciones alucinóticas: el sujeto es capaz de reconocer el alcance patológico que tienen, acento puesto en el contenido de lo alucinado y existe temor a que vuelvan a presentarse. Ocurre en pacientes con oscuridad de conciencia.

** Alucinaciones Culturales: en grupos determinados grupos de personas, situaciones y lugares. Estos fenómenos de alucinación colectiva no pueden considerarse patológico, sino extranaturales en sujetos normales, pero en determinadas circunstancias.

Trastornos de la representación

♦ Pseudoalucinaciones: fenómenos extraños para el paciente que se imponen y surgen misteriosamente en la mente y corresponden a “percepciones“internas, imaginarias y subjetivas. Este no es un proceso activo de la imaginación, a diferencia de la representación normal.

▪ Verbales: “me llega al cerebro una voz sin sonido”→ voces interiores

▪ Visuales: “imágenes de sujetos vistos en el día y de otros que no había visto nunca” → escenas imaginarias, visiones internas

▪ Verbomotoras/del lenguaje interior: de pronto “me toma la voz del mayordomo” → otras personas pueden hablar a través del paciente utilizando su pensamiento y su sistema fonatorio.

▪ Del recuerdo: producto actual referido al pasado. “Se me apareció la Virgen en mi pieza al mediodía” y estaba realizando deporte. El paciente no se preocupa del significado del fenómeno.

Afectividad

Modo en el que somos afectados interiormente por las circunstancias que ocurren a nuestro alrededor y en nuestro interior. Los procesos internos que nos afectan pueden ser extraídos de la realidad o pueden provenir de necesidades fisiológicas básicas.

Consiste en un cambio interior que opera en forma brusca o paulatina y que va a significar un estado singular de encontrarse, de darse cuenta de sí mismo y del mundo.

Motivación

La motivación da cuenta de aquella disposición psicológica que lleva a la persona a atender a determinada información, percibirla y reaccionar ante ella. Es la primera instancia que mueve a alguien a hacer algo, a tener una conducta o comportamiento particular. Es aquello que pone en marcha el comportamiento en determinada dirección

La psicología estudia e intenta dar respuesta a la pregunta del porqué las personas se comportan de cierta forma. Conocer las motivaciones de otros permite relacionarse mejor con los demás.

Emoción (Real Academia, 1984)

- Estado de ánimo caracterizado por una conmoción orgánica consiguiente a impresiones de los sentidos, ideas, o recuerdos, la cual produce fenómenos viscerales que percibe el sujeto emocionado, y con frecuencia se traduce en gestos, actitudes u otras formas de expresión.

Sensacion (Real Academia, 1984)

Del latín sensatio (percepción) y sentio (percibir, sentir). Impresión que las cosas producen en el alma por medio de los sentidos. Emoción producida en el ánimo por un suceso o noticia de importancia

Sentimiento (Real Academia, 1984)

Acción y efecto de sentir o sentirse. Impresión y movimiento que causan en el alma las cosas espirituales. Estado del ánimo afligido por un suceso triste y doloroso, el sentimiento es diferente a la emoción.

SENTIR: experimentar sensaciones producidas por causas externas o internas

DIFERENCIAS ENTRE EMOCIÓN Y SENTIMIENTO

Intensidad → emoción más intensa

Profundidad → sentimiento más profundo

Centrífugo y centrípeto → Emoción centrípeta » sentirse afectado por estímulos

Sentimiento centrífugo » desde nosotros hacia fuera

El sentimiento es lo que va quedando de múltiples emociones.

Angustia y éxtasis son sentimientos tan intensos como una emoción.

Vida afectiva.

La vida afectiva sería el conjunto de estados y tendencias que el yo vive de forma inmediata, que corresponden especialmente al sujeto e influyen sobre toda su personalidad y que por lo general se polarizan en términos duales (placer-dolor, amor-odio, alegría-tristeza,etc.)

Afecto (Real Academia, 1984)

Del latín affectus (estado mental) y afficio (tener influencia sobre). Cualquiera de las pasiones del ánimo, como ira, amor, odio, etc.

Animo

Integrado por afecto, impulso a hacer, voluntad que da paso o no a lo que se desea hacer, conocimiento de lo que se hará y claridad respecto al deber o no de hacerlo. La “gana” como motor del ánimo, tiene una vinculación a un estado psicocorpóreo y es el arma para gobernar los sentimientos.

La vinculación al estado psicocorpóreo el cuerpo refleja el estado mental (en depresión hay constripacion).

Sentimientos (K. Schneider)

♦ DE ESTADO O VITALES

Estado afectivo que puede experimentarse como próximo al cuerpo (vital) o menos próximo a él (estado) que expresa la resultante de la interacción entre la afectividad y el funcionamiento vegetativo.

Vitales (muy propios de mi, de vitalidad)

Agradables → frescura corporal, vigor

Desagradables → fatiga, cuerpo malo

De Estado

Agradables → alegría, buen humor, confianza

Desagradables → tristeza, pena, temor

♦ DE VALOR:

Sentimientos centrados en el valor propio o en el ajeno

De valor propio

Afirmativos → fuerza, orgullo, vanidad

Negativos → culpa, timidez, vergüenza

De valor ajeno

Afirmativos → amor, cariño, simpatía, compasión

Negativos → odio, desprecio, desconfianza, rechazo

TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS VITALES (afectan al cuerpo)

♦ ANSIEDAD - ANGUSTIA: Inquietud o desasosiego. Temor a algo próximo o remoto.

- Ansiedad: intranquilidad corpórea pura (taquicardia, sudoración, efectos simpaticos, etc.)

- Angustia: compromiso psíquico con manifestaciones corpóreas

- Se usan indistintamente ambos términos. Puede ser Ansiedad-Angustia de tipo:

▪ NORMAL: No bloquea al sujeto, resulta beneficiosa ya que permite al sujeto utilizar todos sus recursos físicos y psíquicos

Incitante, frente a un desafío intelectual

Agobiante, frente a un duelo o desgracia

Emocionante, frente al juego

▪ PATOLÓGICA: Es paralizante. Invade al sujeto y lo priva de sus facultades psíquicas.

Angustia Primaria → sin motivo aparente, se desconoce el objeto angustiante (esquizofrenia, depresión endógena, trastorno de angustia generalizada, crisis de pánico).

Angustia Secundaria → tiene motivos desencadenantes

♦ TENSION: Sentimiento de inquietud física

♦ TRISTEZA VITAL: Estado de pena, amargura, pesimismo. Se relaciona con la corporalidad

♦ ALEGRIA VITAL: Estado de optimismo, de júbilo, de bienestar que se traduce corporalmente

TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO

♦ EUFORIA: Sentimiento exagerado de bienestar psicológico inadecuado ante la situación que vive el sujeto.

♦ AFECTO HEBOIDE: Actitud de jugueteo, payaseo y falta de seriedad, poco adecuado a la situación que se vive.

♦ AFECTO PUERIL: Apariencia de ingenuidad, imprudencia. Hilaridad no contagiosa (expresión placida de gozo o satisfacción).

♦ APLANAMIENTO AFECTIVO: Disminución de la capacidad de respuesta emocional, falta de modulación afectiva, frialdad afectiva, dan impresión de estar distantes de sus sentimientos.

♦ AMBIVALENCIA: Presencia simultánea de dos sentimientos que se oponen entre sí (amor-odio)

♦ PANICO: Estado afectivo episódico con intensa angustia, sensación de muerte inminente, de desmayo o pérdida de control, deseos de huir o sentimientos de “volverse loco”.

♦ PERPLEJIDAD: Reacción en que aparece angustia, turbación, extrañeza y asombro frente a acontecimientos que se viven como desconocidos, nuevos o curiosos.

♦ LABILIDAD EMOTIVA: Cambios bruscos y repentinos en el tono afectivo sin que se identifique un motivo comprensible.

♦ PARATIMIA: Discordancia entre respuesta emocional y contenido de lo que se relata. Incongruencia de lo relatado con el estado afectivo que paciente demuestra.

TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE VALOR PROPIO

♦ SOBREVALORACION: Exceso de confianza en sí mismo, se siente con capacidades por sobre lo normal

♦ MINUSVALIA: Siente que sus capacidades físicas y psíquicas están marcadamente disminuidas. Se siente inútil, indeciso, incapaz.

♦ DE CULPA: Predomina el remordimiento por pensamientos, acciones o actitudes ocurridas en el pasado; hay autorreproches sin relación con lo ocurrido con anterioridad.

♦ DE RUINA: Se experimenta el no poseer bienes materiales o estar francamente arruinándose.

♦ DE PERDIDA DE SENTIMIENTOS: Incapacidad de sentir pena, alegría o cualquier tipo de sentimiento. Sensación de estar vacío. (Similar o lo mismo que la anhedonia¿?)

♦ DE EXTASIS: Sentimiento de felicidad máxima, hay una exaltación placentera que en algunos casos puede llegar a la obnubilación de la conciencia.

TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE VALOR AJENO

♦ SUSPICACIA: Desconfianza permanente en que las expresiones, actitudes y conductas de los demás ocultan una intención diferente de fondo, comúnmente se espera un “daño” de terceros.

♦ HOSTILIDAD: Paciente se muestra agresivo y amenazante hacia los demás al considerar que el ambiente que los rodea está en su contra.

♦ RETICENCIA (desconfianza extrema): Evitan gran parte de los temas que se les proponen, en casos más severos puede llegar a no pronunciar palabra ni emitir gesto alguno por miedo a ser dañados.

Conciencia

El concepto de conciencia tiene variados significados. En psicología han existido diversos puntos de vista teóricos.

Podemos hacer una distinción entre la actividad de la conciencia y el contenido, diferenciando diversos estados de conciencia según la intensidad y rapidez de la actividad de la conciencia y según la claridad y la comprensión de su contenido. Puede establecerse una escala que va del estado de absoluta falta de conciencia (sueño profundo, desvanecimiento, coma), pasando por una serie de grados de enturbiamiento de la conciencia (estado de estupor, confusión, estado crepuscular, etc.) a la máxima claridad de la conciencia.

Descriptivamente: Estado en que son posibles las vivencias, procesos psíquicos que son experimentados de manera inmediata por el sujeto, como percepciones, recuerdos, pensamientos, sentimientos, deseos, procesos de voluntad. En estos procesos se ve que la conciencia es un darse cuenta, un tomar nota inmediato y subjetivo. En el sujeto adulto y normal, implica una diferenciación entre sujeto y objeto, una distinción entre yo y no yo.

Es poseer cierto tipo de verdad sobre si mismo, los demás y el ambiente.

- No es lo mismo SER consciente que estar consciente.

- Contenidos de la conciencia: percepciones, conceptos, recuerdos. LA CONCIENCIA PERMITE CONSTRUIR VIVENCIAS

- Se da en forma polar (entre el yo y el contenido). El que conoce y lo conocido, el que siente y lo sentido, el que quiere y lo querido

- El cuerpo puede pasar de una condición de sujeto a una de objeto (vivencia de corporalidad). Normalmente no tenemos conciencia del cuerpo, a menos que nos duela o nos moleste algo.

- La conciencia se evidencia o exterioriza en el lenguaje mediante señales, signos y símbolos.

Funciones de la conciencia

♦ Interioridad

Permite conocer nuestro vivenciar íntimo, distinguir entre el mundo interno/externo , distinguir nuestra conciencia de las demás conciencias ajenas y tiene por característica la Individualidad e inviolabilidad

♦ Alerta

Dirigir el vivenciar hacia objetos que nosotros deseemos. Mundo externo que se percibe y con el cual se interactúa merece nuestra atención.

♦ Reflexividad

Tomar nota del rendimiento de las funciones de la conciencia y de la psiqué. Es el componente ético que permite tomar conciencia de si mismo.

Conciencia: - Cognocente: de si misma y hacia fuera

- Reflexiva: conciencia ética.

Instrumentos del vivenciar

Conciencia - Memoria - Inteligencia - Concentración - Orientación

Wernicke plantea que existen 3 conciencias:

○ Alopsique → conciencia del mundo

○ Autopsique → conciencia del yo

○ Somatopsique → conciencia del cuerpo (el estado del cuerpo)

Trastornos de la conciencia

♦ Trastornos Cuantitativos: se ve afectada la función de alerta.

- Obnubilación (de nublado): El sensorio está comprometido con franco menoscabo de la funcion de alerta ante cualquier estímulo.

a) Embotamiento: Menor producción de elaboraciones psíquicas, dificultad para mantener la atención, se captan menos estímulos, percepciones lentas e imperfectas (ilusiones), lenguaje traposo, a veces disártrico, se obedecen órdenes simples con lentitud, desorientación parcials, ocasional expresión de perplejidad, fácil distracción, memoria defectuosa

* Signos de oscuridad leve:

- Conformidad alegre: paciente se siente muy bien y conforme con su hospitalización y con su estado (no teniendo conciencia de la enfermedad)

- Apremio por el alta: de carácter irracional y movilizada por una exaltación del sentimiento de responsabilidad.

- Fallas leves en prueba de Head: incapacidad de realizar pruebas motoras o realización de las mismas en espejo.

- Cierto sentimiento de culpa

b) Somnolencia: Propensión al sueño, se acentúan elementos del embotamiento

c) Sopor: Se logra despertar parcialmente al paciente, estímulos intensos provocan muecas, balbuceos, o movimientos desordenados, Hay respuestas reflejas a los estimulos. Ondas delta en EEG (de sueño)

d) Coma: Obnubilación extrema, respuesta defensiva a maniobras dolorosas, el EEG tiende a ser isoeléctrico. (en neurología nos pasaron que hay una ausencia a las respuestas dolorosas).

- Hipervigilancia: Hiperactividad motora y psíquica, se captan más estímulos, pero con menor rendimiento, conductas inadecuadas al integrar mal los estímulos, EEG desincronizado.

♦ Trastornos Cualitativos: compromiso de función de alerta + otra función (de interioridad, función de reflexividad), hay una obnubilación de fondo por definición.

▪ Delirium (cuadro clínico): Alteración de la función de interioridad, se confunden vivencias subjetivas y las del mundo exterior (lo alucinatorio se sobrepone a lo real), hay una excitación de la vida interior.

Se caracterizan por un compromiso de conciencia (a veces fluctuante), desorientación temporoespacial, fallas de memoria, lenguaje circunstancial e incoherente, inversión del patrón de sueño, agitación o enlentecimiento, empeoramiento nocturno y amnesia del episodio.

* Signos clínicos del delirium (además de los anteriores):

- Percepciones y vivencias deliriosas: ideas comprensibles (al contexto) para los demás y que cursan con compromiso de la funcion de alerta. Poseen las características de los delirios: es un juicio falso o irracional, posee una incorregibilidad y persistencia (certeza apodíctica) y finalmente es de un contenido imposible.

- Alucinaciones alucinoticas visuales y cinéstesicas (motoras, “que alguien me mueve”)

- Falso reconocimiento: Dicen conocer a gente que nunca han visto, para no parecer tan locos.

- Fabulaciones de perplejidad: frente a momentos sorpresivos o de sorpresa se generan explicaciones falsas, por ejemplo frente a algo que los “pilla” generan respuestas mentirosas para no ser tomados como enfermos o locos. Particularmente ocurre en lagunas de la memoria, donde se rellena inventando alguna historia.

- Falta de atención y desconcentración

▪ Estado crepuscular: Alteración de la función reflexiva (dificultad para estar conectado consigo mismo), estrechamiento selectivo de conciencia (foco de atención se centra en algunos objetos únicamente), afecto exaltado (amor, odio, rabia) que puede manifestarse como discretas incoordinaciones que muestran una conducta algo desahustada a la situacion,pueden padecer ilusiones y alucinaciones visuales y auditivas que pueden durar minutos o dias, aspecto de “autómata” (fuera de sí), puede ser orgánico o psicogénico y padecer amnesia parcial o total del evento, manifestarse orientados o desorientados. NO sufren fenómenos deliriosos

EJ: Fuga disociativa - embriaguez patológica

▪ Alucinosis: Ligero embotamiento (compromiso mínimo de la alerta), con estado angustioso o terrorífico, padecen un ambiente de peligro o amenaza, tienen alucinaciones auditivas nítidas, empeoramiento hacia la noche y es frecuente en alcohólicos durante la privación (delirium tremens).

Pensamiento

- Capacidad propia del hombre que le permite, ordenar y clasificar los contenidos de la experiencia, establecer conexiones de significado y relaciones entre distintos fenómenos o hechos. Es un proceso cognoscitivo.

- Estructura general del psiquismo humano que consiste en enlazar percepciones, representaciones, evocaciones y afectos orientados a una finalidad determinada. Flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigidas hacia un objetivo, las que se expresan a través del lenguaje o de la acción. Ordenar hechos materiales e inmateriales relativos a nosotros mismos y a nuestro mundo

- Permite aislar y abstraer los rasgos esenciales de lo dado a la percepción.

- Trabaja con representaciones (sustitutos mentales de la realidad):

▪ Símbolos: construcción personal de un significado a partir de una síntesis personal de la experiencia temprana con los significados. Al ser personales, no se pueden compartir y son inexpresables, debido a su carácter subjetivo.

▪ Imágenes: representaciones perceptuales y acciones interiorizadas relacionadas con las experiencias personales y los objetos.

▪ Conceptos: ordenación progresiva de la realidad, que organizan el conocimiento y la experiencia. Es más universal y compartido por todos, pero se aleja totalmente del dato sensorial.

- Sirve para la resolución de problemas con el fin de la adaptación a la realidad (economía del pensamiento): identificación, preparación, producción, evaluación.

Componentes del Pensamiento: el pensamiento posee una estructura determinada, velocidad, contenido, un control dado por el individuo y un lenguaje (pensamos como hablamos o con las herramientas del lenguaje).

Velocidad del Pensamiento

Se requiere de tiempo que permita completar conceptos, conjugar el todo con los detalles y comunicarlos a través del lenguaje, esto evita conclusiones prematuras / impulsivas, además permite una correcta comunicación de los resultados del pensamiento al medio externo.

Una idea lleva a la otra, a la asociación, abstracción, deducción y generalización.

Contenido del pensamiento

El conocimiento del mundo y de nosotros mismos se expresa a través de las ideas. Las ideas se basan en una vivencia de la realidad, la que se traduce en un juicio de realidad.

▪ Vivencia de la Realidad → Real es lo que percibimos corporalmente.

El contenido de la percepción tiene una cualidad que no está en la sensación que provoca, sino en el modo cómo se siente. La realidad está en la conciencia del ser como tal. Es necesario tener conciencia de uno mismo para que las cosas sean percibidas como reales. Real es lo que nos ofrece resistencia. Resistencia es todo lo que impide la realización de nuestra aspiración y deseo. Alcanzar un objetivo contra las resistencias significa “experienciar” la realidad. La vivencia de la realidad se estructura y desarrolla mediante la tradición y la cultura en la que se ha crecido y se ha educado.

En definitiva, si la vivencia de realidad se perturba, el juicio de realidad será errado y las ideas que se construyan en base a éste serán desviadas. A partir del juicio de realidad se construyen las ideas normales (intuitivas, sobrevaloradas y supersticiosas) o ideas anormales (delirio).

Control del Pensamiento

Modo cómo el yo puede manejar los pensamientos. Es individual.

♦ TRASTORNOS EN LA ESTRUCTURA:

▪ Pensamiento Concreto: se mantiene el apego a los estímulos sensoriales y no se adquiere la capacidad de abstraer ni de simbolizar. Ausencia de razonamiento deductivo, inductivo o por analogías, ir a misa es ir a un mismo lugar, no se entiende que la misa es indistintiva del lugar de celebración.

▪ Pensamiento Circunstancial/Detallista: dificultad para distinguir lo fundamental de lo accesorio

▪ Pensamiento Perseverativo: Repetición de frases, ideas o palabras haciendo difícil avanzar en un razonamiento lógico. Hay pocas ideas sobre temas simples que se repiten.

▪ Pensamiento Escamoteador: Ganancial, evita el tema

▪ Pensamiento Tangencial: Flujo de ideas relacionadas de un tema al otro, al margen del tema en cuestión. Un tema lleva al otro hasta que se pierde la finalidad del pensamiento pero manteniéndose en el tema de elaboración (diferencia con la fuga de ideas) pero siempre evitando llegar a enfrentar el tema en cuestion. Su variedad extrema es la pararrespuesta o parafrasia, donde se responde algo totalmente diferente a lo preguntado.

▪ Pensamiento Disgregado: Pérdida del principio de finalidad, pensamientos e ideas aparecen como un flujo saltatorio sin jerarquía, se muestra carente de sentido y se pierde toda lógica del discurso, ligandose frases con frases a través de onomatopeyas, siendo la secuencia determinada por los sonidos mas que por el sentido de las frases.

▪ Pensamiento Laxo: se pierde en forma leve la finalidad del pensamiento, forma leve del pensar disgregado.

▪ Bloqueo del pensamiento: súbita supresión del curso del pensamiento, perdiendo la ilación del discurso.

▪ Mente en blanco: Carece de todo pensamiento por un periodo de tiempo, forma extrema del bloqueo del pensamiento

▪ Pensamiento en tropel: Superposición de ideas, hay una idea que los pensamientos se mueven atropellándose entre si de manera desordenada, produciendo desconcierto.

▪ Pensamiento incoherente: Ausencia de finalidad, control, jerarquización, se asocia a compromiso de conciencia.

▪ Ambivalente: se contraponen dos pensamientos totalmente discordes, amor-odio, tristeza-felicidad.

▪ Impuesto: pensamiento que no se reconoce como propio.

♦ TRASTORNOS EN LA VELOCIDAD DEL PENSAMIENTO:

- Taquipsiquia: aceleración del pensamiento con perdida de las conexiones internas y de las metas del discurso. (Propio de estados maniacos)

- Pensamiento ideofugal: velocidad aumentada donde se pasa de un tema al otro con una conexión relativamente clara, se pierde la finalidad del discurso. Las asociaciones no son absurdas, solo excesivamente rapidas.

- Fuga de ideas: pensamiento se vuelve incomprensible por la rapidez del mismo, se caracteriza por la vehemensia y el entusiasmo con el que se exponen las ideas (característico de las manias agudas), uniéndose las frases por continuidad o por consonantes. Puede llegar a ser tan rápido que cae en el mutismo.

- Bradipsiquia: lentitud del pensamiento que lleva a la impaciencia porque el interlocutor adivina a donde el sujeto va con su discurso.

- Inhibición del pensar o lentitud extrema del pensamiento: paciente siente la sensación subjetiva de lentitud del pensar y dificultad o interferencia en sus pensamientos, puede llegar al mutismo en casos extremos o a una inhibición psicomotora mas extrema como el estupor depresivo (típico de los depresivos).

♦TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:

- El delirio se comunica en ideas, las cuales se elaboran desde el juicio de realidad. La idea delirante corresponde a un juicio de realidad patológicamente falseado.

Los delirios son un conjunto de ideas delirantes, ósea un conjunto de pensamientos y juicios falsos, erróneos y resistentes a la lógica, que son engendrados por una vía patológica. Son diferentes a los delirium (cuadro psicótico de causa organica con obnubilación de conciencia).

El delirio es una creencia autorreferencial anómala, caracterizada por 3 componentes: la sobrecarga afectiva, la firmeza o tenacidad y la absuridad.

Hay un continuo donde los pensamientos no son reconocidos como pertenecientes a uno mismo, sino que se ven como impuestos y controlados desde afuera, pero se aceptan como ciertos a pesar de ser falsos y patológicos.

▪ Características del Delirio:

1. Ideas Falsas y Certeza Apodíptica (convicción extraordinaria para afirmarlas)

2. No influenciable por la experiencia

3. De contenido imposible, incorregibles, persistentes e intensas

▪ Tipos de delirio

1. Con lucidez de conciencia

○Ideas delirantes (incomprensibles) o delirantes primarias:

Resultan para el entrevistador totalmente incomprensibles, suponen la aparición en la vida del paciente de algo nuevo y distinto produciendo una alteración profunda y global de la personalidad, rompiendo la biografia del paciente en un estado pre-morbido y un estado mórbido actual.

Tienden a guardarse en la intimidad, no se las argumenta coordinadamente (el mismo no se las explica y las esconde), no se las verifica por coincidencias, no se traducen en conductas activas (no busca entenderlas o hacer que otros las entiendan), se lucha poco a favor o en contra de lo revelado en el delirio.

Pueden ser una:

- Percepción delirante: adjudicar un significado incomprensible psicológicamente y relacionado con el propio sujeto a una percepción normal Por ejemplo: ladridos de un perro significan que se me matará como a un perro.

- Ocurrencia delirante: inspiración psicológicamente incomprensible. A un esquizofrénico se le puede ocurrir que él asume el gobierno del mundo

- Fantasía delirante

○ Ideas deliroides (Comprensibles) o delirantes secundarias:

Son ideas que resultan comprensibles para los demás, secundarias a deerminadas situaciones personales, moduladas por factores afectivos, pudiendo ser transitorias y sin implicar trastornos de la personalidad.

Existe una constante verificación en base a coincidencias, un proselitismo (esfuerzo activo a convertir a otras personas en su causa), buscan la aprobación del médico, tienen conducta concordante con su delirio.

Puede ser una:

Percepcion deliroide: significación anómala de una percepción en el contexto deliroide.

Ocurrencia deliroide: significación anómala sobre lo representativo, viene de él mismo.

2. Con oscuridad de conciencia

○ Ideas deliriosas (Comprensibles):

Cursan comprensibles para el entrevistador, pueden manifestarse como percepciones deliriosas (“lo miro y creo que me va a golpear”) o como vivencias deliriosas (delirium tremens, donde todo el yo se ve involucrado).

Temas del delirio:

Culpa: paciente se siente culpable de hechos que no ha cometido y se auto atribuye males que ha acarreado cualquier persona.

Hipocondríaco: constante sensación de enfermedad, que en su forma extrema llegan a la negación de los órganos (Sd. De cotard), sienten que algo ha desaparecido o esta podrido o no funciona. Pueden ser también delirios de infestación, donde tienen la impresión de estar llenos de insectos imposibilitados de sacarlos, sintiéndolos directamente bajo la piel. Hay también delirios cenestopaticos, donde hay un perjuicio corporal como quemaduras o agresiones sexuales.

Ruina: se sienten en la máxima pobreza y se convencen que carecen totalmente de bienes con la convicción de vivir el resto de su vida paupérrimamente.

Grandeza (megalomaniaca): se sienten poseedores de fortunas inmensas o que tienen la máxima categoría social, todatos de todos los valores en grado superlativo o poderosos en demasía.

Místico: sienten que son la encarnacion de dios o de algún santo, o que han sido especialmente elegidos por dios para alguna misión.

Control: siente que mediante diversos mecanismos, su mente esta siendo controlada, se quejan de robos de pensamiento, de haber sido vaciados de las propias ideas o que ellas han sido reemplazadas por ideas externas.

Celos: convicción acerca de engaños o certeza de infidelidad por parte de la pareja, es inconmovible e independiente de la situación real.

Persecución: es el mas frecuente, se sienten amenazados por personas o entidades que quieren hacerle daño a el o a sus cercanos. Este daño puede ser físico o psíquico, se sienten observados u objeto de comentarios indirectos.

♦ TRASTORNOS DEL CONTROL DEL PENSAMIENTO

▪ Obsesiones (egodistónica):

Vivencias imperativas que el paciente no puede controlar, y que debe dejar que tomen el control de su pensar, aunque las considere absurdas o inapropiadas. Puede ser como un pensamiento obsesivo (ideas, ocurrencias o recuerdos), un impulso obsesivo: actos y ritos absurdos (compulsiones) o algunos temores obsesivos o fobias.

▪ Pseudo-obsesión

Lenguaje

Es el medio de comunicación por lo general a través de sonidos articulados, que se expresa según reglas. Es además un sistema de símbolos con significados y proporciona reglas para combinarlos. Para la psicología el lenguaje es la herramienta del pensamiento (pensamos en tanto hablamos).

Funciones del lenguaje

♦ Representación como vehículo del pensamiento → transmitir una realidad comportamental o conceptual ausente, lo que es posible por medio de sustitutos representativos, facilitados por las palabras y conceptos.

♦ Comunicación → carácter social del lenguaje. El hombre queda liberado del mutismo de su propia intimidad, es capaz de compartir lo que piensa y siente. Caracteriza todos los comportamientos de intercambio que se observan en las especies organizadas en sociedad.

Toda vivencia se expresa en lenguaje, es un acto de voluntad e inteligencia humana.

El lenguaje interno o primordial son las ideas delimitadas entre sí. A diferencia del lenguaje externo que son las ideas concretizadas directamente en un signo auditivo, visual, táctil, etc.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

1. Trastornos de la fonación

a) Afasias sensorial:

▪nominal: no son capaces de asignar su nombre correcto a algunos objetos

▪sintáctica: incapacidad para emitir palabras con una secuencia lógica, con lo que la frase formada es ininteligible.

▪motora: incapacidad para pronunciar palabras recordadas

b) Disfasia (alteración en la tonalidad de la voz): afonía y disfonía.

c) Disartria (articulación).

d) Espasmofemia (ritmo): hablan con un ritmo alterado en la hilacion de frases.

e) Logoclonía (reiteración verbal de una sílaba)

2. Trastornos del habla

- Modificación de la modulación (elevado volumen, inexpresiva)

- Discurso pobre: disminución del caudal del vocabulario que se hace repetitivo, impreciso y vago.

- Discurso Prolijo: detalles y comentarios innecesarios para la finalidad del discurso. Es coherente, pero indirecto.

- Habla retardada o enlentecimiento

- Logorrea: lenguaje copioso y difícil de interrumpir, expresándose el paciente en forma acelerada pero coherente.

- Verbigeración (repite palabras)

- Ecolalia (repite palabras que dice otro)

- Mutismo

- Pararrespuestas o Parafasia: se contesta una pregunta con algo no relacionado con ésta

3. Trastornos del lenguaje escrito

a) Alexia (pérdida de la capacidad de leer)

b) Agrafía (pérdida de la capacidad de escribir)

4. Tipos de lenguaje en psiquiatría:

- Notificativo: paciente esta preocupado que el interlocutor comprenda

- Comunicativo: paciente no le preocupa que el interlocutor comprenda, habla y habla.

- Indicativo

Trastornos mentales organicos.

El SNC responde frente a una noxa con compromiso de conciencia, con deterioro de las funciones corticales superiores, llegando al grado máximo de la demencia, o bien a través de cambios en el comportamiento y la personalidad. Se excluyen de este grupo el alcohol y las drogas como factores etiológicos.

Trastornos con oscuridad de conciencia.

Conciencia: capacidad compleja del ser humano que exige de la interrelacion de funciones de atención, inteligencia, memoria, voluntad y sentimientos que permitirán percibir las variaciones del medio y emitir conductas apropiadas. Es por característica COGNOSCENTE (de todo y cuanto existe) y REFLEXIVA (conciente de si misma y etica).

Todo sujeto alerta y atento, con un buen nivel de funcionamiento y con la capacidad de utilizar sus otras capacidades psíquicas será capaz de orientarse en el tiempo, lugar y situación, podrá diferenciar la realidad vigil de aquella del sueño y la fantasia. Podrá realizar correctamente pruebas psicomotrices (sin respuestas en espejo).

Se pueden manifestar como trastornos cuantitativos de la conciencia (obnubilación, embotamiento, somnolencia, sopor y coma), o como trastorno cualitativo (delirium, estado crepuscular, alucinosis, sd. Korsakoff y sd. Hiperestésico-emocional). Es importante por lo mismo pesquisas de los síntomas de minima oscuridad de conciencia (conformidad alegre, premiosidad por el alta, alteración de pruebas de head, sentimiento de culpa irracional).

Delirium .

Es un síndrome que no alude a una etiología especifica, se caracteriza por alteraciones de conciencia, atención, percepción, memoria, psicomotilidad, de las emociones y del ciclo sueño vigilia. Es sinónimo de encefalopatía, estado confusional o psicosis aguda toxica. Puede llegar a ser tan grave que el paciente se compromete hasta el coma.

Se presenta de manera relativamente aguda, a cualquier edad pero con preferencia en las edades extremas. Se debe a una patología primariamente cerebral o un cuadro somatico que repercute a nivel central.

Cuadro:

- Puede ser hiperactivo (agitación) o hipoactivo.- Compromiso de conciencia, a veces fluctuante (muy característico).- Desorientación temporoespacial- Fallas de memoria- Ideas deliriosas

- Alucinaciones alucinoticas e ilusiones (predominio visual) preferentemente de tipo zoomórfico (ver animales) o escénico-oniroide (parecidos a un sueño o una obra).

- Lenguaje circunstancial e incoherente, tangencial.- Inversión del patrón sueño-vigilia- Agitación o enlentecimiento motor- Empeoramiento nocturno- Amnesia del episodio (parcial o total).

Delirium tremens: afecta al 5% de los alcoholicos que suspenden ingesta, generan paralelamente síntomas somaticos como la sudoración, deshidratación, taquicardia, hipertensión, fiebre, temblor de extremidades, disartria y alteraciones del equilibro.

■ Epidemiología: Prevalencia:

● 0.4-1.1% de la población general (frecuente) 10-30% de pacientes médicos hospitalizados 30% de pacientes en UTI quirúrgico o coronaria 40-50% de pacientes operados de cadera Hasta 90% post-cardiotomía

■ Factores de Riesgo: Edad avanzada DOC (daño orgánico cerebral) pre-existente

● Demencia● AVE, etc.

Antecedente de delirium Dependencia a OH DM Cáncer Alteraciones sensoriales Desnutrición

■ Causas: 1. Enfermedades del SNC

● Epilepsia● TEC● Infecciones SNC● Neoplasias● Trastornos vasculares

2. Enfermedades Sistémicas● Infección sistémica (sepsis)● Anormalidades hidroelectrolíticas● Post-operatorio● Disfunción endocrina● Encefalopatías de origen no endocrino

■ Hepática■ Renal

3. Intoxicación por tóxicos o fármacos

4. Privación de fármacos o drogas● Delirium tremens (alcohólicos que suspenden el consumo)

5. Enfermedades por deficiencia de nutrientes (tiamina)

La evolución de los delirium dependerán de la enfermedad de base y de la eficacia del tratamiento, puede ser rápida y completa en caso de hipoglicemias que se compensen, o lenta y crónica en caso de ACV. Los pacientes con demencia también pueden generar delirium, comúnmente a raíz de un desencadenante (infección o ACV).

Complicación importante: La agitación psicomotora en el delirium puede llegar a la franca agresividad. Se usan neurolépticos como el haloperidol para calmarlo (i.m.)

Importa de gran manera buscar las posibles etiologías en los pacientes: examen físico y neurológico, exámenes de laboratorio, determinación de drogas, neuroimagenes y puncion lumbar.

■ Tratamiento: Tratar la causa de base, con:

● Medidas no farmacológicas■ Mantención del ciclo sueño-vigilia■ Calendario, relojes, fotos de familiares (ayuda la

orientación)● Medidas farmacológicas

■ Antipsicóticos típicos o atípicos, por vía oral o parenteral ■ Haloperidol (1-4 mg/día)■ Risperidona■ Quetiapina

BDZ de vida media corta y sin metabolitos■ Lorazepam

Diferenciales:

- Demencias: no tienen confusión excepto que se sobreagreguen deliriums.- Manías- Esquizofrenias

Estado Crepuscular

Puede tener una etiología organica (como una epilepsia, que puede llegar a un furor epileptico) o ser psicogénica (episodio disociativo).Se caracteriza por:

- Estrechamiento selectivo de la conciencia: la atención comprometida se centra en algunos objetos permitiendo cierto contacto con la realidad, por lo que pueden parecer normales.- Resto del campo de conciencia permite cierto contacto con la realidad- Actuar motivado por exaltaciones: ya sea angustia, temor, odio, rabia, etc.

- Discretas incoordinaciones: conducta resulta algo desajustada a la situación. - Disminucion de la funcion reflexiva- Alucinaciones e ilusiones: preferencia visuales y auditivas- Amnesia: total o parcial

Alucinosis

Son pacientes sobresaltados y temerosos que padecen alucinaciones auditivas, con ubicación espacial externa a ellos autoreferentes, comúnmente de contenido amenazante. Se les denomina popularmente como “espirituamiento”. Por ejemplo la alucinosis alcohólica Síndrome de Korsakov

Es una desorientación témporo-espacial que cursa con falsos reconocimientos, fabulación de perplejidad y se afecta la memoria, pensamiento, y vida emocional

Demencia

Su prevalencia a aumentado con los años y las expectativas de vida, afecta a un 1% de los sujetos a los 60 años y a un 40% en mayores de 85 años. El alzheimer da cuenta de un 50% de todas ellas, la demencia vascular un 25%, luego viene una forma mixta entre ambas y finalmente demencias de otro tipo. (libro)

■ Prevalencia (clase) 1.5% en > 65 años 16 – 25% en > 85 años en Chile: 5.9% en > 65 años

Se define demencia como un síndrome debido a una enfermedad cerebral, generalmente de naturaleza crónica y progresiva, con deterioro multiple de las funciones corticales superiores (memoria, pensamiento, orientación, calculo, aprendizaje, lenguaje, juicio, control de afectos y del comportamiento) que por su gravedad afecta las actividades habituales del paciente. Existe un porcentaje de pacientes (10-20%) que puede revertir el cuadro dependiendo de la precocidad diagnostica y del manejo terapéutico, como en la hidrocefalia a presion normal. El deterioro cognitivo se acompaña de trastornos neuropsiquiatricos y emocionales y de una incapacidad de desenvolverse en el dia a dia.

- Diferenciarse del envejecimiento normal, donde hay deterioro paulatino de las funciones pero sin o con minima interferencia de las actividades de la vida diaria.

- Se distingue del retardo mental, porque en este el paciente nunca logro un nivel adecuado de desarrollo en sus capacidades congnitivas.

- Se diferencia del delirium porque sus síntomas persisten a lo largo del tiempo.

- Se diferencian de los sindromes afásicos y amnésicos focales porque en las demencias se agregan simultáneamente déficit de las otras funciones corticales.

La edad de comienzo y el modo de presentación dependerán de la patología de base. Puede debutar a veces como un estado confusional que opaca síntomas clásicos y una vez

recuperado se hace patente la demencia. En otras ocaciones hay un aspecto depresivo de rápida instalación que obliga a investigar episodios depresivos previos o antecedentes familiares en búsqueda de una pseudodemencia depresiva, donde el tratamiento antidepresvo generara una mejoría en todas las funciones cognitivas. El comienzo larvado es la forma mas frecuente de comienzo donde las funciones psíquicas se van comprometiendo de manera disarmonica.

Es de extrema importancia detectar precozmente los pacientes con deterioro cognitivo leve, para encontrar causales y ofrecer tratamientos. El 15% de estos evolucionan a una demencia al cabo de 1 año, duplicando su riesgo de mortalidad. Se entiende como deterioro de cognitivo leve alteraciones en las pruebas neuropsicológicas, alteración de neuroimagenes (atrofia hipocampal o corteza entorrinal) o marcadores biológicos (alelo E4 de apolipoproteina E) SIN que afecte el desenvolvimiento en la vida diaria.

Clinica (hay sobreposicion de sindromes: uno cognitivo y otro conductual)

- Apatía: falta de entusiasmo y de iniciativa en las tareas rutinianas (aunque se realicen), el demente no se angustia por su apatía. Andan desinteresados.

- Alteraciones cognitivas:- Memoria (más de corto plazo): Es generalmente la primera manifestación de demencia- Afasia: Dificultad en el habla y comprender el lenguaje- Apraxia: Dificultad en realizar tareas que requieren ejecución.- Agnosia: incapacidad de darse cuenta de los déficits que el paciente tiene- Alteración de funciones ejecutivas

- Aislamiento social- Actitud concreta- Ausencia de iniciativa creadora- Dificultad para desarrollar nuevos automatismos- Urgencia en el manejo de esfinteres- Relato frondoso: lleno de detalles- Crisis de rabia- Incontinencia emocional: No puede contener sus emociones (habitualmente llanto;

frente a algo un poco doloroso se pone a llorar mucho)- Labilidad emocional: cambios bruscos del animo sin motivo desencadenante - Bromas no graciosas- Tendencia al sueño- Cambios en la personalidad: Exacerbación de rasgos previos- Perseveraciones: un acto psíquico esta contagiado por uno antiguo, lleva a repetir

constantemente el contenido una y otra vez).- Alucinaciones y delirios: 20-30% de pacientes alzheimer, pero no tiene exacerbaciones

nocturnas como el delirium- Alteraciones conductuales- Alteraciones del ánimo (se confunde con una depresión)- Reacciones catastrofales: Pierden la proporcionalidad entre estímulo y reacción

Elementos centrales diagnosticos:

A) Deterioro de la memoria:Compromete la memoria de fijación (hechos recientes) o de evocación (hechos reotos), se cumple la ley de Ribot “se olvida primero lo más frecuente al no existir una adecuada fijación, manteniendo lo remoto”. Hay perdida del lenguaje primero racional, luego emocional y finalmente mímico. La perdida de la gramatica comienza por los nombres propios, luego los comunes y finalmente los adjetivos y verbos. En la falla de la memoria de fijación puede haber fabulación para rellenar los espacios faltantes (fabulación de perplejidad).

B) Deteriorio de la inteligenia: Clave para el diagnostico, con fallas de memoria y personalidad.

C) Menoscabo de la personalidad:Los rasgos previos se van acentuando y se deteriora el cuidado personal, hay menor

iniciativa hacia las responsabilidades, se deteriora el control de la sexualidad y de la alimentación, hay fallas en el manejo social.

Un minimental menor a 24 puntos es bastante sospechoso de deterioro cognitivo. Lo CENTRAL es la evaluación del grado de incapacidad en la repercusión funcional del daño a las actividades de la vida diaria.

Demencia tipo Alzheimer

Corresponde al 60% de las demencias tardias, la mayoría de las veces esporádica, las causales genéticas pueden ser:

- Genes en cromosomas 1, 14, 21 (riesgo de tener Alzheimer)- Gen E4

Factores de riesgo:- Edad (principal)- Antecedentes familiares- Daño cerebral- Bajo nivel educacional- Síndrome de Down

La patogenia se desconoce, aunque las alteraciones neuropatológicas son:- Perdida neuronal (hipocampo, sustancia innominada, locus coeruleus,

corteza temporoparietal o frontal).- Placas neuriticas (o placas de amiloide)- Ovillos neurofibrilares- Angiopatia amiloide - Presencia ApoE-4 en cromosoma 19 (factor de riesgo)- Atrofia cerebral generalizada y dilatación ventricular- Hipofunción colinérgica con compromiso de otros sistemas

neurotransmisores (NE, GABA o serotonina).Clinica:

- Comienzo insidioso y lento (8-10 años lleva a la muerte).- A menor edad de inicio, peor gravedad de los síntomas (inicio precoz < 65 años, tardio >

65 años)- Incapacidad de aprender nueva información- Reducción del lenguaje, calculo, abstracción y juicio- Reducicon de las funciones visiomotoras- Compromiso de la funcion motora y de la coordinación de manera tardia, que lleva a la

postración y descontrol de los esfínteres. - Disminución de los afectos e indiferencia (inicialmente conductas sociales se mantienen)

- Síntomas depresivos o ideas paranoides

Lo más frecuente: Comienzo insidioso con pérdida de la memoria reciente seguido de afasia, apraxia y agnosia.

Demencia Vascular.

Causada por una lesión cerebral isquémica, hemorrágica o hipoxica. Para el diagnostico se requieren síntomas de demencia y manifestaciones neurológicas producidas por la enfermedad cerebrovascular. Las neuroimagenes revelaran alteraciones vasculares.El comienzo puede ser agudo (infarto o hemorragia cerebral unica) o bien insidioso (con posterioridad a varios eventos TIA). Es habitual el antecedente de algún ACV, trastorno breves de la conciencia, paresias o amaurosis fugax. Es frecuente que los pacientes sean hipertensos, diabéticos o dislipidemicos.

● Tratamiento ■ Medidas no farmacológicas

Medidas ambientales● Puede ser mejor un hogar, o estar con enfermera

Psicoeducación a la familia■ Medidas farmacológicas

Síntomas cognitivos● Anticolinesterásicos (formas leves o moderadas)

Donepezilo Rivastigmina

● Antagonistas NMDA Memantina (formas moderadas o graves)

Sïntomas psiquiátricos● Agitación

Neurolepticos atípicos y típicos■ Riesgo de eventos vasculares cerebrales■ Asociado a mayor mortalidad

Benzodiazepinas Anticonvulsivantes

● Psicosis Neurolepticos

● Diagnóstico Diferencial ■ Demencia tipo Alzheimer vs Vascular■ Demencia Vascular vs TIA

No alcanzan a producir daño los TIA (pueden aparentar signos de demencia, pero se revierte)

■ Delirium■ Depresión

Puede producir grave alteración de las funciones cognitivas● Pseudodemencia depresiva

■ Trastornos facticios Alteración sin causa orgánica demostrable

■ EQZ Porque tienen alucinaciones

■ Deterioro cognitivo leve Entre demencia y envejecimiento normal Es mayor de lo esperable para su edad, pero no tiene alteraciones en

su funcionamiento diario Es predictor de demencia futuro

■ Envejecimiento normal Las alteraciones de memoria no alteran su funcionamiento diario, a

diferencia de la demencia

Epilepsia

Enfermedad caracterizada por crisis recurrentes que resultan de una descarga excesiva de neuronas o grupos neuronales en forma hipersincrónica y paroxística. Pueden manifestarse con un componente motor (crisis tónico clónicas) o bien presentarse como crisis complejas con compromiso conductual o experiencias subjetivas. Pueden aparecer además trastornos de la personalidad o cuadros psicóticos .Pueden ser primarias o secundarias.

Tipos de crisis:1) Crisis Parciales (sin compromiso de conciencia inicialmente):

a. Con sintomatologia simpleb. Con sintomatologia complejac. Secuandariamente generalizadas

2) Crisis primariamente generalizadasa. Primarias (ausencias, crisis tónico-clonicas)b. Secundarias

Crisis de “Gran Mal” (primarias generalizadas) tienen elementos caracteristicos:- Aura o pródromo

a. Sensitivo (disestesias, alucinaciones, macro/micropsias)

b. Motor (discreto temblor o movimientos extraños)c. Vegetativo (enrojecimiento, salivación, sudoración)d. Psiquico (deja vu, jamais vu)

- Sobreviene un grito gurutal (espasmos de musculos respiratorios)- Perdida de conciencia- Fases tónico-clonicas- Pupilas midriáticas que no responden a la luz- Relajación de esfínteres- Estado postictal (necesidad de dormir, cuerpo adolorido, cefalea,

obnubilación y amnesia de lo ocurrido).

Factores agravantes o precipitantes de las crisis:- Deterioro de la salud- Privación del sueño- Fatiga, ayunos o hipoglicemias moderadas- Estados transitorios de de hipoxia- Periodo premenstrual- Drogas que reducen umbral convulsivo (anfetaminas, neurolépticos,

antidepresivos triciclicos y bupropion).- Estado emocional alterado

Factores de riesgo para la aparición de síntomas psiquiátricos:

- Inicio precoz de la epilepsia (5-10 años de vida)- Presencia y extensión del daño cerebral- Crisis frecuentes y graves- Patología mental en los padres- Abuso infantil- Polifarmacia (multiples anticonvulsivantes o sedantes)

● Manifestaciones Psiquiátricas ■ Psicosis

Psicosis epilépticas con oscuridad de conciencia Psicosis epilépticas sin alteración de conciencia

● Psicosis episódicas● Psicosis crónicas

■ Depresión Relacionada con las crisis (peri-ictales)

● La depresión tiene la misma fisiopatología que la crisis epiléptica

Reactivas a la discapacidad provocada por la epilepsia● La parte más psicológica (estar deprimida por tener la

enfermedad) Brusca: distimias epilépticas

■ Cambios en la Personalidad Personalidad enequética

● Cuesta que se vayan de la consulta, que se terminó su hora, son muy lentos en general, son pegajosos

Se pueden dividir además en:a) Trastornos agudos: de inicio y termino relativamente brusco

a. Distimia: puede haber irritabilidad, agresividad, euforia o animos depresivos. Duran pocos días y en mujeres puede ocurrir premenstrualmente.

b. Estados crepusculares: compromiso de conciencia, lentitud y dificultad en los procesos psíquicos, en el lenguaje y los actos, el animo es muy variable desde la angustia al furor epiléptico.

c. Psicosis lucidas: se presentan características esquizomorficas, paranoicas o afectivas, con alteraciones de origen en el lóbulo temporal, como las alucinaciones olfatorias, cenestésicas, micropsias/macropsias, etc.

d. Pensar forzado: hay crisis de ideas de apariencia pseudo-obsesiva, en que encuentra absurdo y patológico el fenómeno y se angustia por no poder eliminar los pensamientos, estos se inician y terminan de manera abrupta.

b) Trastornos permanentes: a. Demencias: en epilepsias que han presentado numerosas crisis convulsivas

generalizadas con un paulatino deterioro organicob. Carácter enequetico: tienen lentitud y perseveracion de las diversas

actividades mentales, los pacientes tienen un aspecto muy ceremonioso, meticuloso y detallista, con capacidad de síntesis reducida y pensamiento prolijo, funcionando en un orden, tiempo y espacio estanco; presentan religiosismo y una percepción y sensorialidad exaltadas.

Diagnóstico Diferencial Entre Crisi Epiléptica Genuina vs Pseudocrisis Aura inicial Pérdida de conciencia con amnesia total del episodio

Fase tónico-clónica Confusión post-ictal (post-crisis) Relajación de esfínteres Mordedura de lengua Hematomas por contusión Ausencia de ganancia secundaria evidente

Tumores Cerebrales

● Generalidades ■ Manifestaciones dependen de ubicación y velocidad de crecimiento■ Mayoría son primarios del SNC (gliomas o meningiomas)■ 20% son metástasis (pulmon, mamas, G.I., riñones o próstata)■ Más frecuente en > 40 años■ Lo habitual es un paciente que consulta por déficit neurológico, hipertensión

intracraneana, crisis convulsivas o compromisos de conciencia leve, estado confusional profundo hasta llegar al coma.

■ Tumores frontales con frecuencia llevan a la demencia, con alteraciones conductuales o cambios de personalidad (síndrome del lóbulo frontal o moria), caracterizados por una desinhibición general, cierta euforia, embotamiento afectivo, apatía, irritabilidad, lenguaje procaz, deterioro de la esfera ética y descontroles del comer, beber y de la sexualidad.

■ En los tumores temporales se favorece la aparición de la psicosis esquizomorfas o afectivas, con síntomas temporales como las alucinaciones gustativas u olfatorias, deja vu, jamais vu, micropsias/macropsias, vértigos, pensar forzado o distimias.

■ Tumores occipitales generan signos inespecíficos de deterioro organico cerebral y de alucinaciones visuales.

● Clínica ■ Elementos de sospecha psiquiátricos (puede que se presenten sin síntomas

neurológicos): Somnolencia Apatía Torpeza intelectual Alteraciones de conciencia Síndrome hiperestésico emocional Síndrome de Korsakoff

TEC

● Aparte de alteraciones cuantitativas de conciencia (hasta llegar a coma), existen alteraciones cualitativas:

1. Síndromes agudos■ Delirium

2. Síndromes post-TEC■ TEPT (trastorno de estrés post-traumático)■ DOC (daño orgánico cerebral)■ Trastorno de personalidad orgánico

3. Demencia post-TEC4. Epilepsia post-TEC

¿Cuándo Sospechar Organicidad en Psiquiatría?

● Clínica ■ Aparición de síntomas después de los 50 años (especialmente en patologías de

edades más tempranas)■ Alteraciónes cognitivas o síntomas neurológicos■ Aparición brusca (en alteración de conciencia)■ Inicio insidioso progresivo (en demencia)■ Compromiso de alerta y concentración■ Fluctuación de los síntomas en el día (empeoramiento nocturno en alteración

de conciencia)■ CEG, inversión ritmo vigilia-sueño, compromiso de esfínteres■ Aparición de rasgos defensivos “orgánicos” (orden, terquedad, etc.)■ Personalidad enequético o detallista■ Antecedentes mórbidos, perinatales, neurológicos, y familiares■ Consumo de fármacos o psicotrópicos

● Examen Físico

■ Examen físico que orienta a causa orgánica Ej: bocio

■ Examen neurológico Reflejos arcaicos

■ Succión: pasar el dedo al lado de la boca y tratan de chuparlo

■ Prehensión palmar: pasar la mano por su palma y tratan de agarrar

■ Glabelar: poner el dedo entre las cejas y pestañean (el que no tiene reflejo glabelar es capaz de inhibir el pestañeo)

Signos de focalidad neurológica Disartria

■ Examen mental Presentación

● Desarreglo personal Alteración de conciencia

● Alteración de alerta● Alteración de atención● Desorientación

Psicomotricidad● Bradikinesia● Perseveración, etc.

■ Típico que están moviendo las manos de determinada forma, pero sin ningún fin

■ O quieren apuntar algo y se quedan pegados tratando de apuntar

Afectividad● Menor umbral de respuesta afectiva● Incontinencia afectiva● Apatía● Emociones intensas y cambiantes (compromiso de conciencia)

Esquizofrenia y trastornos relacionados

Realidad: la persona en si misma y en su relación con la familia, las demás personas, el mundo laboral y el mundo en general.

Clasificacion clásica de los trastornos (psiquiatría alemana):- Psicosis: se produce un quiebre absoluto en la vivencia del manejo de la realidad y el juicio que se hace de los fenómenos esta patológicamente falseado. No tienen nocion de su propia enfermedad (aunque pueden admitir padecerla, no la sienten o no entienden su repercusión), se produce un quiebre importante en el desarrollo personal (se ven incapacitados de seguir un correcto funcionaiento social, como terminar el colegio o seguir en sus trabajos).- Neurosis: la alteración con la realidad es parcial, siendo capaz de desarrollar una vida normal en otras areas de su funcionamiento (quiebre biográfico leve). Por lo mismo logran tener una nocion de su enfermedad que los agobia o los angustia.- Psicopatías: esta afectada la interaccion consigo mismo y con los demás, se dice de quien “sufre o hace sufrir a los demás”.

Esquizofrenia Se define como un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, y esta a veces marcado por ataques intermitentes; puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero no permite una completa restitutio ad integrum. La enfermedad se caracteriza por un tipo especifico de alteración del pensamiento, de los sentimientos y de la relación con el mundo exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular. (Breuler)

Afecta a una persona jóven, con tendencia al deterioro e importantes incapacidades y trastornos cognitivos, afectivos, y conductuales que se traducen en un alto costo. Presentan delirios y alucinaciones, ideación e intento suicida (8-10%) por lo que se considera una enfermedad mortal, estas mismas pueden ser movilizadas por las alucinaciones (voces que le dicen que se mate)

■ Evolución del concepto:-E. Kraepelin: Demencia Precoz

Planteaba el acento en la evolución misma de la enfermedad (analizando el deterioro evolutivo), reconociendo gran variedad de manifestaciones clínicas y propiso que se trataba de una enfermedad unica

- E. Bleuler: Esquizofrenia (1911) = significa mente dividida● Aludía a un grupo de enfermedades que integraban en su

etiopatogenia aspectos biológicos y psicológicos, postulando que el pronostico no era siempre desfavorable. Distinguio 4 subtipos:

Paranoide Catatonica Hebefrenica Simple

■ Plantea que el diagnostico es eminentemente clínico, fijando síntomas fundamentales y accesorios, sin la existencia de algo patognomónico.

■ Las 4 A son los síntomas fundamentales o donde radican las alteraciones son en:

■ Asociación■ Afectividad■ Ambivalencia■ Autismo

- K. Jaspers: “Proceso”● El desarrollo de la vida de a persona surgen elementos clínicos

que marcan un antes y después, y que no tienen relación con la vida del paciente, sino que aparecen como algo nuevo, otro modo de ser que resulta incomprensible.

● Lo opone al desarrollo que se da en otros tipos de cuadros (ej: paranoia) en el cual existe una comprensibilidad entre lo que el sujeto era antes y lo que es después del inicio de la enfermedad

■ alguien que genera esquizofrenia empieza con buen desarrollo, que de repente empieza con conductas delirantes, etc., no es entendible

- K. Schneider: Síntomas de 1º Orden● Pensamiento sonoro: “Me escucho mis pensamientos con una

voz que suena en mi cabeza”● Voces que dialogan o comentan entre si, incluso dar ordenes

al paciente.■ Robo y divulgación del pensamiento: rompiéndose la inviolabilidad de la conciencia■ Percepciones delirantes: no se altera la percepción sino que la interpretación (Ej: estar

seguro de que lo están mirando)■ Influencias corporales: Manipulan desde afuera su cuerpo

Espectro Esquizofrénico● Amplía el grupo de pacientes que pueden ser catalogados

dentro del tipo de manifestaciones del área esquizofrénico, incorporando desde alteraciones menores que pueden ser catalogadas como rasgoz de la personalidad “cercanos” a la esquizofrenia hasta las manifestaciones mas graves como los delirios y las alucinosis

● No tienen todos los criterios diagnósticos, pero sí tienen síntomas sospechosos

Prevalencia de vida en la población generalEl 1% de la población padece esquizofrenia, cifra que puede aumentar al ampliar hacia el espectro esquizofrénico, llegando al 5%. La distribución por sexos equivalente, igual en hombres como mujeres, aunque en las mujeres el inicio es mas tardio (por lo tanto se casan mas) y dado que en los hombres es mas precoz, tiende a manifestarse de manera mas grave.

● Es fuertemente biológica (porque en todo el mundo, con distintas culturas, ambientes, etc, se presenta con la misma frecuencia)La edad de comienzo referencial es en la adolescencia (12-17 años) aunque existen cuadros tardios de la mediana edad.

■ Personalidad premórbida Se pueden encontrar ciertos elementos de la personalidad antes de que se

enfermera, como:● Retraimiento● Suspicacia● Conductas excéntricas● Leves disfunciones motoras

● De lenguaje● Sociales

En la etapa prodrómica se instalan ideas e intereses excéntricos, con cambios en la afectividad, el lenguaje y algunas alteraciones perceptivas.

T. Crow: Tipos I y II (1980)● Criterios clínicos, biológicos, farmacológicos, y evolutivos

Tipo 1- Sintomas productivos (delirios y alucinaciones)- Ausencia de alteración cognitiva - Ausencia de anormalidad anatomica demostrable- Buena respuesta a neurolépticos- Hiperactividad dopaminergica- Posible reversibilidad del cuadro

Tipo 2- Sintomas negativos (mutismo)- alteración cognitiva - anormalidad anatomica demostrable- mala respuesta a neurolépticos- no hay Hiperactividad dopaminergica- irreversibilidad del cuadro con curso progresivo

■ Formas clínicas de comienzo

“Brote agudo”Es la forma clásica, no necesariamente con estímulo, aunque podría haber un estrés agudo favorecedor.

InsidiosoCambio paulatino en el quiebre de la biografia del paciente, de manera muy insidiosa van desconectándose de su realidad y poco a poco se van agregando fenómenos

Oscuridad de concienciaLa esquizofrenia por definición es un cuadro con lucidez de conciencia, el diagnóstico debe quedar en suspenso, hasta que vuelva a tener lucidez, este compromiso de conciencia puede ser de causa orgánica, psicogénica, o “endógena” (aparición del cuadro esquizofrénico que debuta con oscuridad de conciencia)

PseudoneuróticosAparecen fenómenos obsesivos o fóbicos, que de fondo realmente corresponden a delirios, NO poseen la angustia característica de los cuadros obesivos, aquella que no calma aunque se generen las compulsiones, y también los pacientes no son capaces de referir su conducta neurótica como algo patológico. Es una “obsesion” que los deja tranquilos.

SíntomasTienen todo un sello de extrañeza, de algo absurdo, acompañado de una incongruencia de la conducta. El paciente vivencia una perplejidad frente al mundo, que en forma paulatina hace que todo cobre un nuevo significao y termina por no comprender lo que le ocurre a el mismo y a su alrededor, generando la ruptura del contacto con la realidad.

Hay una discordancia entre la vivencia, la conducta y la expresión, las vivencias del paciente generaran una conducta discordante a lo que se esperaría, y este manifestara lo expresado sin

la afectividad esperada para las situaciones ocurridas. Estado de trema: es una atmosfera de “presentir que algo muy malo pasara”, lo que le provoca una intensa angustia al paciente. Es frecuente de observar al comienzo de la enfermedad y lo caracteriza un estado ansioso depresivo intenso.1) Alucinaciones (preferencia auditivas)

- Veras: no exclusivas, pueden estar en otros cuadros- Alucinoticas: en el curso de un compromiso de conciencia- Catatimicas.

2) Delirio de ideas delirantes (síntoma + frecuente delirio: PERCEPCION delirante primaria)- Primarias, de certeza apodíctica- sin conductas concordantes- tienen incomprensibilidad y no derivan de otros síntomas o vivencias

3) Trastornos del pensamiento:- Bloqueo del pensamiento- mente en blanco

- falta de critica (no reconocen lo escencial de una pregunta)- pensamiento sonoro (eco del pensar)

4) Deterioro de la voluntad- Desgano (falta de ganas para funcionar): desean cosas pero no pueden realizarlas, esto no les genera angustia

5) Negativismo – Automatismo- Automatismo al mandato: responden a ordenes sistematizadamente, de terceros o de voces en su interior (pueden llevar a homicidios o suicidios).

6) Síntomas Catatónicos- Impulsividad catatónica (sale corriendo al patio; característica motor)- Movimiento estereotipado: como la flexibilidad cerea o la imantación

7) Afectividad Inapropiada- Refiere contenido de una manera inadecuada (faltas de sintonía en el relato)- No hay concordancia entre contenido y afectividad (discordancia o incongruencia ideoafectiva).- puede haber embotamiento afectivo, ambivalencias o pararrespuestas afectivas (lloran al contarles un chiste).

8) Mimica- hipomimia (empobrecimiento)- paramimia (mímica discordante al relato)- gestos estereotipados (repetitivos sin ninguna intención)- estereotipias motoras o de posición

9) Orientacion- lo habitual es que este conservada- a raíz de delirios puede comprometerse la orientación temporal

10) Trastornos de la identificación del yo- Dependeran del delirio (cristobal colon, JC & the apostles, etc)- No racionalizan su falsa identificación.

11) Trastornos del gobierno del yo- pierden la propiedad privada de la psique- Robo o introducción de pensamientos e ideas.

12) Despersonalizacion- hay extrañeza del yo- se sienten distintos, cambiados o raros, acompañado de extrañeza del mundo

13) Trastornos de la corporalidad- Alteraciones del esquema corporal claras y sin correlato neurológico- Alucinaciones cenestecicas.

14) Lenguaje (comúnmente es notificativo y disgregado)- Neologismos: palabras creadas que solo tienen significado para el - verbigeraciones: estereotipias verbales- musitaciones y parrarespuestas: responden algo no acorde a lo preguntado

Criterios CIE-10A: (Del 1 al 4/ 1 evidente o 2 ó más menos evidentes, al menos durante un mes)

1. Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento. 2. Ideas delirantes de ser controlado o de influencia. 3. Voces alucinatorias. 4. Otras ideas delirantes (religiosas, políticas, poderes sobrehumanos, etc.)

A: (Del 5 al 8/ 2 ó más evidentes) 5. Cualquier alucinación acompañada de delirio. 6. Interpolación o bloqueo del pensamiento y lenguaje alterado. 7. Manifestaciones catatónicas. 8. Síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia, “abulia” (no por depresión

ni fármacos). A:

9. Cambios conductuales consistentes y significativos (pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absortos, aislamiento social).

B. No deben estar presentes síntomas depresivos ni maníacos.

C. Debe haber ausencia de enfermedad cerebral manifiesta o drogas.

Formas ClínicasParanoide:

Es la forma mas frecuente y se caracteriza por ideas delirantes y alucinaciones, el delirio puede ser de persecusion, de referencia, de tener alguna misión especial, de transformación, etc. En las alucinaciones auditivas pueden aparecer voces nítidas o solamente murmulos, risas o silbidos. Menos frecuentemente se manifiestan alucinaciones olfatorias, gustativas o cenestésicas. Los trastornos afectivos o fenómenos catatónicos son menos llamativos. El curso temporal puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o francamente tender a la cronicidad.

HebefrénicaPredominan trastornos conductuales, como el payaseo permanente, hay una tendencia

a la pseudofilosofia (conocimientos superficiales y aires filosóficos), y al consumo de drogas. En general es de mal pronostico y paulatinamente se van agregando los síntomas positivos.

CatatónicaLa funcion principal comprometida es la psicomotora, puede variar desde el utismo y

estupor hasta la franca agitación y agresividad. Es frecuente encontrar flexibilidad cerea, estereotipias, posturas mantenidas, ambitendencias (tendencias a la acción, pero opuestas) y una obediencia automática para actos o movimientos. Este tipo de esquizofrenia es peligrosa porque puede llegar a raptos de violencia con hetero y autoagresividad.

SimpleEs una forma crónica e insidiosa, con un paulatino empobrecimiento en que no destaca

ninguna característica anteriormente enunciada. Lo central es el autismo, el desgano, la apropositividad vital (falta de perseverancia o ausencia de repercusión afectiva en un proyecto de vida) y la desconcentración primaria (incapacidad de coger el significado de una

palabra o de no poner atención a pesar de esforzarse en ello, sin que existan elementos distractivos). Paulatinamente se van instalando los síntomas negativos de la esquizofrenia. No hay manifestación evidente (no tienen delirio o alucinaciones).

Lo mas frecuente de observar son formas clínicas en las que se combinan algunas de las características anteriores: hebefreno paranoides, catatónico paranoide, etc. La gravedad de los tipos dependerá mas bien de la repercusión que puedan generar los síntomas.

ClínicaSíntomas (+)

- Alucinaciones- Delirios- Distorsión de la realidad

Síntomas (-)- Anhedonia- Alogia: Falta de análisis que permite pensamiento lógico- Falta de socialización, autismo o mutismo

Déficit Cognitivos- Atención- Memoria de trabajo- Funciones ejecutivas

Cambios Neurofisiológicos- Movimientos oculares- Potenciales evocados (P50, P300)

Factores de RiesgoGenéticosAmbientales

- Acontecimientos pre- o peri-natales Complicaciones obstétricas

■ Toxemia■ Hipoxia

Nacimiento en invierno o a comienzos de primavera■ Infecciones

Infecciones pre/post-natales Malnutrición materna Estrés materno

- Factores durante niñez o adolescencia (no son exclusivos de la esquizofrenia)

Infancia adversa Abuso infantil TEC Abuso de drogas Migración / Etnia

■ Se ve con más frecuencia en imigrantes■ También en ciertas etnias

Urbanización Adversidad social Acontecimientos vitales

Disfunción Cognitiva Menor rendimiento en pruebas neuropsicológicas (atención, memoria, y función ejecutiva), por:

-Síntomas psicóticos, inicio precoz de la enfermedad, y/o institucionalización crónica-Déficit específicos asociados a la fisiopatología de la esquizofrenia

Disfunción NeurofisiológicaMEDICION DE LA RESPUESTA CEREBRAL A ESTIMULOS EXTERNOS GRADUADOSEsta anormalidad en el procesamiento de la información… ¿genetica?

- Movimientos oculares anormales para el rastreo de un objeto que se desplaza (compromiso parietal y frontal; también en familiares de EQZ)

- Potenciales evocados: Menor amplitud de la onda P300La onda P50 no se reduce con el segundo estímulo auditivo

Espectro Esquizofrénico20% de familiares de esquizofrénicos tienen síntomas del espectro, osea pruebas neuropsicológicas alteradas en algún parámetro.

■ Intentar pesquizar en la exploración clínica: Bloqueo del pensar Desconcentración 1ª

Estructura CerebralHipertrofia ventricular (no en todos los pacientes)

Inespecífica (¿Epifenómeno?)Lóbulo temporal

Reducción de gyrus superiorMenor tamaño de cortezas parahipocámpica, entorrinal, e hipocámpica

Teorías BioquímicasHipótesis (de Hiperactividad) Dopaminérgica

Síntomas tipo esquizofrénicas inducidos por:AnfetaminasBromocriptinaCocaínaL-DOPAFenciclidina

Eficacia clínica de NLP y bloqueo DANiveles plasmáticos de HVA (ácido homovarínico, que es metabolito de la dopamina)

Pacientes sin tratamiento tienen HVA alto, entonces está activa la DACon NLP, baja HVASuspensión de NLP, aumenta HVA

Alteración Cerebral:No está alterada la actividad dopaminérgica en todo el cerebro, sino que hay:

Hiperactividad SubcorticalHipoactividad Corteza Prefrontal

Hipótesis (de Hiperactividad) SerotoninérgicaEfectos clínicos del LSD (generan síntomas tipo esquizofrénicos)

Antagonismo 5HT de NLP atípicos

Hipótesis de Hiperactividad Alfa-1-AdrenérgicaAntagonismo alfa-adrenérgico de los NLPUso crónico de neurolépticos disminuye la descarga adrenérgica del locus coeruleus

Hipótesis de Hipoactividad Gabaérgica (el sistema inhibitorio del SNC)Desaparición de la inhibición sobre vías DA, 5HT, y alfa-adrenérgicoReducción de neuronas GABA en hpocampo de esquizofrénicosUtilidad de la adición de benzodiazepinas

Teoría del NeurodesarrolloLa esquizofrenia estaría presente al nacer, y después se manifiesta como psicosis

Factores pre- o peri-natales● Alteraciones en la migración neuronal durante la gestación

■ Se va perdiendo el orden de las neuronas alineadas ■ Estructura de red neuronal alterada

Factores predictores cognitivos premórbidos El sistema neural que sustena la esquizofrenia madura en la pubertad Halazgos de las neuroima´genes y de la neuropatología

● Pérdida o degeneración neuronal

TratamientoTríada terapéutica

Tratamiento médico (fármacos, terapia, etc.)Participación familiarActividad (colegio, universidad, trabajo)

Con neurolépticos atípicos y manejo precoz, es capaz se alcanzar una remisión social en el 85% de los casos

Manejo del médico generalLo principal es el diagnostico precoz, no puede ser un diagnostico de descarte.

Derivación al psiquiatra y hospitalizaciónCriterios de derivación:

- Evaluación diagnostica- Intento o ideación suicida- Cuadro psicótico agudo con impulsividad y agresividad- Deterioro físico importante- Síndrome neuroléptico maligno- Situación familiar precaria que impide apoyo terapéutico- Descompensación de un paciente ya diagnosticado- Efectos indeseables de neurolépticos (extrapiramidales, metabolico)

Hospitalizar cuando:No acepta medicaciónPara protegerlo o a los demásA veces para estudio

Interconsulta al psiquiatra¿Cómo “presentar” el diagnóstico?

Que va a ser crónicoPaciente con diagnóstico y tratamiento precoz tiene recuperación de 80% (pueden estar más o menos bien)

Farmacoterapia:● Episodio agudo● Mantenimiento

Neurolépticos:

● Clásicos (Típicos)● Nuevos (Atípicos)

Trastorno Esquizotípico

Fue denominada anteriormente como “Demencia precoz simple”, su acento estaba puesto en la gravedad de los síntomas, las anormalidades del comportamiento, del pensamiento y de la afectividad, pero no alcanzaban a configurarse como síntomas esquizofrénicos propiamente tales. Tiene un curso crónico con excerbaciones a la forma de los trastornos de personalidad. Para algunos constituye parte del espectro esquizofrénico, ya que se da con mayor frecuencia en familiares de pacientes esquizofrénicos (carga genética). Cuadro:

- La afectividad es fría- La apariencia y el comportamiento son excéntricos- Las relaciones interpersonales estan empobrecidas- Hay ideas de autorreferencia- NO hay delirio, alucinasiones u otros fenómenos productivos.

Trastorno de Ideas Delirantes Persistentes

Se caracteriza por la presencia de un delirio secundario o deliroide, que inicia de manera progresiva e insidiosa, se basa en la interpretación de los hechos y asi todo se reviste de significaciones que se incluirán en el delirio (interpretaciones delirantes). Es un delirio lógico o comprensible, pues se funda en hechos o situaciones reales, además de ser sistematizado (paciente constantemente busca verificar los hechos de su delirio), se presenta con lucidez de conciencia, existiendo también conductas concordantes con el mismo delirio. El delirio de persecusion es el mas frecuente, también puede ser de reinvindicacion, celotipias o erotomanía. Hay 5 subtipos:

ParanoiaSe refiere a un “pensamiento paralelo”, definida por kraepelin como “un desarrollo (ya

que hay elementos de personalidad predisponentes) insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según la evolución continua de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden del pensamiento, el querer y la acción”.

En la etiología psicológica el paciente tenia una ambicion de ser o de producir algo sobresaliente, pero por su propia insuficiencia no era capaz de lograr su finalidad y esta debilidad la encubria en el delirio. (en la persecución, la culpa la tienen otros, en la grandeza, los objetivos ya estan realizados).

Concepto de “desarrollo” alude a que existe una personalidad del sujeto previa, que cambia su rumbo pero mantiene su estructura. La personalidad base es característica paranoica; es desconfiado, rigido, tiene hipertrofia del yo, juicios erróneos, sobrevaloración de las normas, de la lealtad, de la justicia y muchas ideas religiosas y políticas.

Se inicia entre los 20-50 años, en ocaciones hay ciertos elementos biográficos desencadenantes, afecta al 0.1% de la población general y las consultas ambulatorias son escasas, ya que tienen conductas concordantes con su delirio (van a preguntar a investigadores privados o abogados principalmente). Pueden llegar a ser peligrosos e incluso provocar homicidios (principalmente en las celotipias y delirios de persecusion).

Formas clínicas■ Somatización de los delirios

La idea de que tiene una parte del cuerpo alterada, y persiste la idea del dolor crónico (delirio corporalizado)

No es como cuando una persona somatiza para la licencia y después se la pasa el dolor

■ Anorexia nerviosa Algunas formas de anorexia obedecen a una paranoia

(tienen delirio de belleza)Evolución y tratamiento

Lo central es una excelente relación medico-paciente, para facilitar la aceptación de algún psicofármaco. Se utilizan neurolépticos, el problema de ellos es la sedación que producen (menos grado los atípicos) lo que puede llevar a desconfiar del medico y abandonar la terapia. También se puede tratar con carbonato de litio.

ParafreniaEs un cuadro aun mas infrecuente, de inicio mucho mas tardio, generalmente en

mayores de 40 años. Afecta de preferencia a mujeres de constitución pícnica (fatty). Se caracteriza por una oscilación constante entre el delirio primario y la vida cotidiana. Se mantienen en la vida real de manera pragmática sin que se les advierta un real progreso del desarrollo personal.

Delirio 1º vs Vida contínuaDelirios suelen ser muy fantásticos (que están en las cruzadas, en la formación del

mundo, etc. muy fantasioso), pero son capaces de llevar una vida cotidiana normal. Se revela en intimidad, no hay búsqueda de convencer al resto y puede acompañarse también de alucinaciones auditivas o cenestésicas, con variadas ideas delirantes.

● Tratamiento■ NLP■ Antidepresivos

Delirio Sensitivo de Referencia (de Kretschmer)Ocurre en personalidades sensitivas, caracterizadas por inseguridad, timidez,

escrupulosidad, tendencia a retener hechos penosos, sensación de transparencia psíquica y dificultad para expresar bien lo que quieren decir, lo que se traduce en una gran tensión para el paciente.

El cuadro se inicia a raíz de un fracaso ético o laboral (abuso sexual, marturbacion excesiva, injusticias en el trabajo). El delirio se mantiene bastante tiempo en la intimidad hasta que se exterioriza como ideas deliroides o secundarias, por lo que se consideran un tipo de reacción y no un desarrollo proveniente de una personalidad.

Destaca un estado afectivo especial, paciente tiene la convicción de haber sido humillado, por lo cual debe hacer justicia. El pronostico en general es bueno y se trata con NLP, antidepresivos, ansioliticos y psicoterapia.

Paranoia del cuerpo

Ocurre en la edad media, laboralmente activos, donde a raíz de un quiebre familiar o una injusticia laboral “ven fracturado su destino”, el cual han forjado a lo largo de la vida. Generan importantes síntomas somaticos, como lumbalgias, donde todos los exámenes salen normales y los tratamientos no los alivian, se quejan bastante de los médicos, sistemas de sald e isapres. Consideran que su patología no tiene solución, pero no se resignan a seguir mal. Son policonsultantes y a pesar de obtener la jubilación, el cuadro no mejora. El trataiento se realiza con neurolépticos.

Somatizacion de los delirios

El cuerpo es un importante asiento de la patología mental y frente a situaciones de injusticia, humillación o perjuicio pueden aparecer cuadros aracterizados por ideas que corresponden a delirios secundarios o deliroides. Como es lo que ocurre en la paranoia del cuerpo o en algunos casos de anorexia nervosa. Es frecuente de observar en médicos asociados a entidades de salud y se asocia a un beneficio económico de por medio.

Trastorno de Ideas Delirantes Inducidas

Es un cuadro muy poco frecuente que se caracteriza porque se comparten ideas delirantes por sujetos con un estrecho vinculo emocional y con cierto aislamiento social. Inicialmente uno de ellos tiene un cuadro psicótico (preferentemente esquizofrenia) y el otro genera ideas delirantes que son inducidas. A veces basta con separarlos para que este ultimo remita la sintomatologia. Lo habitual es una relación simbiótica entre ambas personas, lo que genera una nutrición mutua de las creencias en circulo vicioso.

Se le denomino el “folie á deux” o locura de a dos, también hay de más personas (felie á trois, á quatre, etc.)

Trastorno Esquizo-Afectivo

Es una forma sucesiva o bien simultanea de síntomas tanto afectivos como esquizofrénicos. Los afectivos pueden ser tanto del tipo depresivo, maniaco o mixto. A largo plazo los episodios afectivos tienen una buena recuperación, sobreponiéndose a un trasfondo de tipo esquizofrénico, es decir, hay periodos libres de sintomatologia afectiva con permanencia de síntomas esquizofrénicos que no son muy graves. La evolución asemeja más a los trastornos del animo, por lo que son tratados con estabilizadores del animo como el litio en conjunto con neurolépticos para los síntomas psicóticos.

En los familiares de estos pacientes, de hecho, es mas frecuente encontrar sintomatologia afectiva que sintomatologia del espectro esquizofrénico.