1

RESUME HASIL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

No Dokumen : FVLK-16

Revisi : L

Tanggal Terbit : 01 April 2017

Halaman :

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

DALAM RANGKA PENILIKAN KE-1 ATAS KEPEMILIKAN S-LK

NOMOR : 230.SLK.010-IDN ATAS NAMA CV SUMBER REJEKI

1. IDENTITAS LVLK

a. Nama Lembaga : PT Trustindo Prima Karya

b. Nomor Akreditasi : LVLK-010-IDN

c. Alamat : Gedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt.1

Jl. Kesuma Bangsa No. 80 Kota Samarinda

d. Telepon

Email

: (0541) 747798

trustindoprimakarya@gmail.com

e. Penanggung Jawab LVLK : Ir Kurnia

f. Standar Audit yang

Digunakan

: - PermenLHK No. P.30/MenLHK/Setjen/PHPL.3/3/2016

- Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016

g. Auditor : Rupita Nilansari, S.Hut

h. Tim Pengambil Keputusan : Ir. Rudy Setyawan

2. IDENTITAS AUDITEE

a. Nama Unit Manajemen : CV Sumber Rejeki

b. Alamat Kantor/Lokasi : Jl Tambak Langon Indah Blok D-34 Kel. Tambak Langon, Kec.

Asemrowo Kota Surabaya, Jawa Timur

c. Jenis Izin Usaha : Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Olahan (TPT-KO)

d. SK TPT-KO : No. 522/72/436.10.136/2016 Tanggal 03 Mei 2016

e. Nomor S-LK : 230.SLK.010-IDN

f. Ruang Lingkup Produk

Tersertifikasi

: TPT Kayu Olahan atas nama CV Sumber Rejeki di Kota

Surabaya Provinsi Jawa Timur

g. Email : ownersumberrejeki@gmail.com

h. Pengurus Perusahaan : Pemilik : Hery Suranto

i. Management Representatif : Lilis Andriyani

2

RESUME HASIL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

No Dokumen : FVLK-16

Revisi : L

Tanggal Terbit : 01 April 2017

Halaman :

3. RINGKASAN TAHAPAN AUDIT PENILIKAN KE-1

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Pertemuan

Pembukaan

21 Februari 2018

Kantor / Industri

CV Sumber Rejeki

Penyampaian hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan audit lapangan, meliputi :

a. Pengenalan susunan Tim Audit b. Uraian rinci kegiatan audit yang meliputi :

ruang lingkup, metode audit, teknik audit dan standar acuan yang digunakan

c. Menyampaikan kesanggupan menandatangani pernyataan menjaga kerahasiaan data / dokumen auditee

d. Meminta surat kuasa dan / atau surat penunjukkan Manajemen Representatif

Pelaksanaan Pertemuan Pembukaan dibuatkan Berita Acara dan Daftar Hadir.

Verifikasi Dokumen

dan Observasi Lapangan

22 - 23 Februari 2018

Kantor / Industri

CV Sumber Rejeki

Melakukan pegumpulan data melalui tinjauan dokumen, wawancara dan pemeriksaan lapangan / uji petik terhadap data, dokumen pada 2 (dua) tahun terakhir serta menganalisa kesesuaiannya.

Pertemuan

Penutupan

23 Februari 2018

Kantor / Industri

CV Sumber Rejeki

Penyampaian dan permintaan konfirmasi persetujuan atas hasil audit (kesimpulan audit) yang meliputi temuan kesesuaian dan temuan ketidaksesuaian.

Terhadap temuan ketidaksesuaian diterbitkan LKS.

Pelaksanaan Pertemuan Penutupan dibuatkan Berita Acara dan Daftar Hadir.

Pengambilan

Keputusan Penilikan Ke-1

Bogor,

16 Maret 2018

a. CV Sumber Rejeki mampu memenuhi persyaratan legalitas kayu sesuai standar VLK lampiran 2.9. Perdirjen PHPL No.

P.14/PHPL/SET/4/2016. Status S-LK CV Sumber Rejeki

dipertahankan sesuai dengan masa berlaku dan lingkup sertifikasinya.

3

RESUME HASIL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

No Dokumen : FVLK-16

Revisi : L

Tanggal Terbit : 01 April 2017

Halaman :

4. RESUME HASIL PENILIKAN KE-1 :

A. PRINSIP 1

NO. Nomor & Judul

VERIFIER

NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

1 1.1.1.

Surat Ijin TPT dari Kepala Dinas Provinsi yang

membidangi Kehutanan

M

CV Sumber Rejeki dapat menunjukkan dokumen ijin TPT yaitu :

a. Surat Penetapan/Pengakuan Kepala Dinas

Pertanian Kota Surabaya nomor : 522/40/436.6.9/2015 tanggal 08 Mei 2015,

berlaku sampai dengan tanggal 09 Mei 2016. b. Surat Penetapan Tempat Penampungan

Terdaftar Kayu Olahan (TPT-KO) yang

diterbitkan oleh Lurah Tambak Sariroso Kecamatan Asemrowo Pemerintah Kota

Surabaya nomor : 522/72/436.10.136/2016 tanggal 03 Mei 2016, berlaku sampai dengan 03 April 2019. Sesuai dengan

Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI nomor : P.21/MenLHK-

II/2015 c. Surat Pernyataan Tempat Penampungan

Kayu Rakyat Terdaftar (TPK-RT) di atas

kertas bermaterai tanggal 12 Februari 2018 dan diketahui oleh Kepala Balai Pengelolaan Hutan Produksi Wilayah VII Denpasar

dengan nomor : 11/BPHP.VII/3/TPKRT-JTM/2/18 tanggal 14 Februari 2018. Sesuai

dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI nomor : P.48/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2017.

Dokumen izin TPT/TPK-RT tersebut didukung dengan dokumen legalitas perusahaan yaitu

Akta pendirian, SIUP, TDP, NPWP dan SKT.

2 1.1.2.

TPT memiliki dokumen lingkungan

M

CV Sumber Rejeki telah mempunyai dokumen

Lingkungan Hidup berupa Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL) dan telah diterima Badan Lingkungan Hidup Kota Surabaya berdasarkan surat nomor :

660.1/1309/436.7.2/2015 tanggal 02 Oktober 2015 dengan nomor bukti penerimaan BLH :

4

RESUME HASIL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

No Dokumen : FVLK-16

Revisi : L

Tanggal Terbit : 01 April 2017

Halaman :

NO. Nomor & Judul

VERIFIER

NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

7725/436.7.2/2015 tanggal 02 Oktober 2015.

3 1.2.1.

Dokumen pengakuan

dan/atau pengenal sebagai importir

N/A

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018, CV Sumber Rejeki tidak terdaftar sebagai

importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan impor kayu.

4 1.2.2.

Panduan/pedoman/prosedur

pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas

(due diligence) importir

N/A

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018,

CV Sumber Rejeki tidak terdaftar sebagai importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan impor kayu.

5 1.3.1.a.

Akta notaris pembentukan kelompok atau dokumen

pembentukan kelompok

N/A CV Sumber Rejeki tidak melakukan kegiatan sertifikasi legalitas kayu secara kelompok.

6 1.3.1.b.

Internal audit pembentukan kelompok

N/A CV Sumber Rejeki tidak melakukan kegiatan sertifikasi legalitas kayu secara kelompok.

B. PRINSIP 2

NO. Nomor & Judul

VERIFIER

NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

1 2.1.1.a.

Dokumen jual beli/nota atau

kontrak suplai kayu bulat/ kayu olahan dan/atau bukti pembelian dilengkapi dengan

dokumen angkutan hasil hutan yang sah

M

Seluruh penerimaan kayu olahan gergajian periode Maret 2016 s/d Januari 2018 telah

dilengkapi dengan dokumen pembelian berupa nota dan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Nota Angkutan/Nota Perusahaan

sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku pada periodenya.

Selama periode tersebut CV Sumber Rejeki

menerima kayu olahan gergajian jenis Mahoni dari hutan rakyat sebanyak 447.548 keping

dengan volume 2.177,2164 m3 dan dilengkapi 119 dokumen angkutan.

5

RESUME HASIL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

No Dokumen : FVLK-16

Revisi : L

Tanggal Terbit : 01 April 2017

Halaman :

NO. Nomor & Judul

VERIFIER

NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

2 2.1.1.b.

Bukti Penerimaan kayu bulat/

kayu olahan dilengkapi dengan dokumen angkutan

hasil hutan yang sah

M

Seluruh penerimaan kayu olahan gergajian periode Maret 2016 s/d Januari 2018 telah

dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah dan terdapat bukti penerimaan

kayu olahan gergajian berupa dokumen surat jalan yang telah ditandatangani oleh karyawan/petugas CV Sumber Rejeki pada

kolom tanda terima.

Terdapat kesesuaian jenis dan volume

penerimaan kayu olahan gergajian yang tercantum di dalam dokumen angkutan dibandingkan dengan LMK pada periode 23

bulan terakhir.

Hasil uji petik tidak terdapat perbedaan jenis kayu dan ukuran sortimen kayu. Stock kayu

olahan gergajian yang terdapat dalam gudang penyimpanan per tanggal 22 Februari 2018

sebanyak 350 bendel atau setara 51.950 keping / 194,4802 m3.

Terdapat Tenaga Teknis (GANIS) PHPL PKG-R

teregister atas nama Sdr. Sulistyowati Wahyuningrum, ST dengan nomor register :

03165-08/PKG-R/XVI/2015. Kartu GANIS berlaku sejak tanggal 28 Mei 2015 sampai dengan 27 Mei 2018.

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018, CV Sumber Rejeki tidak menerima kayu lelang.

3 2.1.1.c.

Dokumen S-LK/S-PHPL yang

dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok

M

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018 CV Sumber Rejeki menerima Kayu olahan

gergajian dari 5 (lima) pemasok yang seluruhnya telah memiliki S-LK.

4 2.1.1.d.

Informasi terkait VLBB untuk

pemasok yang belum memiliki S-LK/SPHPL/DKP

N/A

CV Sumber Rejeki dalam kurun waktu Maret

2016 s/d Januari 2018 menerima kayu gergajian dari pemasok yang telah memiliki S-LK

5 2.1.1.e. M CV Sumber Rejeki dapat menunjukkan Laporan Mutasi Hasil Hutan Kayu Olahan (LMHHOK)

6

RESUME HASIL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

No Dokumen : FVLK-16

Revisi : L

Tanggal Terbit : 01 April 2017

Halaman :

NO. Nomor & Judul

VERIFIER

NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

Dokumen catatan/ laporan mutasi kayu

beserta laporan pendukugnya (Daftar Penerimaan Nota Angkutan dan Daftar

Penerbitan Dokumen Angkutan) periode Maret 2016 s/d Januari 2018. Terdapat kesesuaian

informasi antara LMHHOK dengan laporan pendukungnya. Terdapat bukti tanda terima penyampaian LMHHOK dengan laporan

pendukungnya ke instansi terkait.

6 2.1.2.a

Pemberitahuan Impor Barang (PIB)

N/A

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018, CV Sumber Rejeki tidak terdaftar sebagai importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan

impor kayu.

7 2.1.2.b

Bill of Lading (B/L) N/A

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018, CV Sumber Rejeki tidak terdaftar sebagai importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan

impor kayu.

8 2.1.2.c

Packing List (P/L) N/A

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018, CV Sumber Rejeki tidak terdaftar sebagai

importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan impor kayu.

9 2.1.2.d

Invoice N/A

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018, CV Sumber Rejeki tidak terdaftar sebagai

importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan impor kayu.

10 2.1.2.e

Deklarasi impor N/A

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018, CV Sumber Rejeki tidak terdaftar sebagai

importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan impor kayu.

11 2.1.2.f

Bukti pembayaran bea masuk

(bila kena bea masuk) N/A

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018, CV Sumber Rejeki tidak terdaftar sebagai

importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan impor kayu.

12 2.1.2.g

Dokumen lain yang relavan

(diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi

N/A

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018, CV Sumber Rejeki tidak terdaftar sebagai

importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan impor kayu.

7

RESUME HASIL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

No Dokumen : FVLK-16

Revisi : L

Tanggal Terbit : 01 April 2017

Halaman :

NO. Nomor & Judul

VERIFIER

NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

perdagangannya

13 2.1.2.h

Bukti penggunaan kayu dan

produk turunannya N/A

Selama periode Maret 2016 s/d Januari 2018, CV Sumber Rejeki tidak terdaftar sebagai

importir dan tidak terdapat realisasi kegiatan impor kayu.

C. PRINSIP 3

NO. Nomor & Judul

VERIFIER

NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

1 3.1.1

Dokumen yang menunjukan penjualan dan/atau angkutan

kayu bulat/ kayu olahan M

Seluruh penjualan kayu olahan gergajian periode Maret 2016 s/d Januari 2018 telah dilengkapi dengan dokumen berupa Nota

Angkutan/Nota Perusahaan beserta surat jalan.

Selama periode tersebut CV Sumber Rejeki

menjual kayu olahan gergajian jenis Mahoni dari hutan rakyat sebanyak 420.817 keping dengan volume 1.985,6830 m3 dan dilengkapi 79

dokumen angkutan.

2 3.2.1.

Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan

M

CV Sumber Rejeki membubuhkan tanda V-Legal pada dokumen penjualan lokal berupa Nota Perusahaan/Nota Angkutan. Pembubuhan tanda

V-Legal telah memenuhi ketentuan Perdirjen BUK No. P.14/PHPL/SET/4/2016.

D. PRINSIP 4

NO.

Nomor & Judul

VERIFIER

NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

1 4.1.1.a

Pedoman/Prosedur K3 M

CV Sumber Rejeki telah memiliki Prosedur K3 serta telah memiliki Tim Tanggap Darurat yang tercantum di dalam dokumen Prosedur K3 dan

Panitia Pembina Kesehatan dan Keselamatan Kerja (P2K3).

2 4.1.1.b M - Terdapat APAR yang berfungsi dengan baik,

tidak kadaluwarsa dan diletakkan di lokasi

8

RESUME HASIL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

No Dokumen : FVLK-16

Revisi : L

Tanggal Terbit : 01 April 2017

Halaman :

NO.

Nomor & Judul

VERIFIER

NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

Implementasi K3 gudang di tempat yang mudah dijangkau.

- Saat bekerja karyawan menngunakan alat

pelindung diri. Perusahaan menyediakan stock alat pelindung diri.

- Perusahaan menyediakan kotak P3K yang berisi obat-obatan dan lainnya sebagai upaya pertolongan pertama apabila terjadi

kecelakaan kerja.

- Di lokasi gudang tersedia rambu-rambu K3

seperti himbauan dilarang merokok, tanda/petunjuk arah jalur evakuasi dan tanda titik kumpul. Rambu-rambu K3 tersebut dibuat

dengan ukuran yang tidak terlaku kecil, jelas dan mudah terlihat serta tidak terhalang.

3 4.1.1.c

Catatan kecelakaan kerja

M

Tersedia form catatan kecelakaan kerja di CV Sumber Rejeki yang memuat informasi nama,

jabatan, waktu kejadian kecelakaan, uraian kejadian dan penanganan. Selama periode

Maret 2016 s/d Januari 2018 tidak terjadi kecelakaan kerja.

Perusahaan telah melakukan upaya pencegahan

terhadap kecelakan kerja dengan membuat SOP K3, memasang rambu-rambu K3, menyediakan perlengkapan P3K sebagai pertolongan pertama

jika terjadi kecelakaan.

4 4.2.1.

Serikat pekerja atau

kebijakan perusahaan /TPT yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat

dalam kegiatan serikat pekerja

M

Berdasarkan wawancara dengan pekerja dan manajemen, di TPT-KO CV Sumber Rejeki

belum terbentuk Serikat Pekerja. Manajemen CV Sumber Rejeki memberikan kebebasan kepada karyawannya untuk membentuk atau terlibat

dalam kegiatan serikat pekerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, yang dibuktikan dengan surat pernyataan

tanggal 17 Januari 2018 yang ditandatangani oleh Direktur CV Sumber Rejeki (Hery Suranto).

5 4.2.2.

Ketersediaan Dokumen KKB N/A

Berdasarkan data karyawan per tanggal 17 Januari 2018, CV Sumber Rejeki

mempekerjakan pekerja sebanyak 4 (empat)

L-

vTru:tindo Cert{tcadon

RE$UME HASIL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

i No Dokumenl"_____I RevisiF ___LrTsql]sttI nahman

FVLK,I6

L

01 April2017

9

lro. lWr&tr ulr, Yg1 'f,ft.', :i,,

(Kesepakatan Kerja Bersama)atau PP (PeraturanPerusahaan) yang mengaturhak-hak pekerja

orang sehingga tidak diwajibkan memilikiperaturan perusahaan yang mulai berlakusetelah disahkan oleh Menteri atau Pejabat yangditunjuk sesuai dengan Undang-undangRepublik lndonesia No. 13 tahun 2003 tentangKetenagakerjaan pasal 108 ayat 1.

6 4.2.3.

Pekerja yang masih di bawahumur

MBerdasarkan hasil obseruasi lapangan danverifikasi dokumen daftar karyawan, tidakdUumpai pekerja di bawah umur.

Keterangan :

M : MemenuhiTM : Tidak MemenuhiNA : Not Applicable

Prima Karya