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Reste t il une place pour la chimioprophylaxie de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH ?
Elisabeth BOUVET Elisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude BernardHôpital Bichat Claude Bernard
Risque d’évoluer vers la tuberculose maladie
• Réactivation d’une infection latente = 5 à 8% par an
• Progression vers la tuberculose maladie après exposition ( 5% => 20%)
Tuberculose infectionet tuberculose-maladie si VIH +
ContactBK
Maladie
30%
Infection(virage IDR ?)
Inf gamma + ?
Infection latente
95%?5- 8%
par an (réactivation)
Tuberculose infectionet tuberculose-maladie ( VIH + HAART) ?
ContactBK
Maladie
10%
Infection(virage IDR)
Inf gamma +
Infection latente
95%?
5%?(dans les 2 ans)
5% (réactivation)
Chimioprophylaxie= traitement de l’infection latente
( recommandations françaises) • pour diminuer le risque d’évolution vers
la tuberculose maladie
Oui
si infection récente ( < 2 ans)
OUISi risque élevé d’évolution vers la tuberculose maladie
(déficit immunitaire , dont VIH traité ?)
Impact of Antiretroviral Therapy on the Incidence of Tuberculosis: The Brazilian Experience, 1995–2001
HAART = essentiel pour lutter contre l’épidémie de VIH/TB mais non suffisant (A G Pacheco, PLoS ONE 3(9) ,sept 2008)
Girard PM et al. In Doin SIDA 1996
Survenue des infections opportunistes en fonctiondu taux de CD4
500
CD4/mm³
400
200
100
50
Infections bactériennesHerpès
Tuberculose
Pneumocystose Cryptosporidiose
Candidose œsophagienne
ToxoplasmoseCryptococcose
CytomégalovirusMycobactérie atypique
Aspergillose
Temps
2
Le cas du patient infecté par le VIH
Sensibilité des tests interferons semble diminuée, cependant :
- Sensibilité de l'IDR très diminuée et nombreux faux négatifs - Tests RD1-IFN Gamma plus sensibles que IDR dans ces populations, ELISPOT semble moins affecté par le nombre de cellules testées (Liebeschuetz et al. Lancet 2004, Dheda et al AIDS 2005)
L’infection par le VIH n’affecte pas significativement la réponse aux Tests ELISPOT (les cellules mononuclées sont normalisées)
Pour la tuberculose maladie et infection latente Quelque soit le taux de CD4+
Immunodépression modérée : Médiane CD4+ 392 et 464/mm3 (Rangaka et al. CID 2007)
Immunodépression sévère : Médiane CD4+ 114/mm3 (Lawn et al. BMC Infect Dis 2007)
Objectifs de la chimioprophylaxie
• Diminuer l’incidence de la tuberculose maladie chez les patients VIH infectés
• Réduire la transmission et le nombre d’infections tuberculeuses
• Réduire l’incidence du SIDA • Diminuer le réservoir d’infections
Cochrane 2008 : 11 essais randomisés
• 8130 patients• Haïti, Kenya, Espagne, Ouganda, Zambie, USA • Une étude multinationale = USA, Brésil,
Mexique, Haïti• PPD+/PPD-/PPD ?• Durée de tt = INH = 6 ou12 mois • 2 ou 3 mois pour les tt associés . • Suivi = 1,8 ans en moyenne (=> 3 ans)
Efficacité des traitements préventifs( tuberculose confirmée , probable ou possible)
IDR +
Efficacité sur les décès= nulle
Incidence de la tuberculose prouvée
Efficacité sur l’incidence de la tuberculose maladie ( toutes formes)
• INH (13 études) = RR = 0,67(CI=0,51-0,87)
• INH + RIF( 2 études) =RR=0,41(CI=0,21-0,81)
• RIF + PZA ( 4 études) RR= 0,54(CI=0,34-0,86)
• INH+RIF+PZA ( 1 étude) RR= 0,48 (CI=0,23-1)
Efficacité comparée
Inconvénients du traitement
• Effets secondaires ( potentialisés par VIH +/-ARV)= neuropathies , toxicité hépatique
• Interactions médicamenteuses ( IP, NNRTI)• Difficultés d’adhérence (surtout des schémas de
monothérapie de longue durée )• Risque de sélection de souches Résistantes
surtout si monothérapie car l’infection peut être difficile à distinguer d’une tuberculose maladie
• Coût élevé
Conclusions des études
• Réduction de l’incidence dans tous les groupes par rapport à placebo moins importante que chez VIH -
• Réduction plus forte si traitements associés • Réduction qui s’estompe avec le temps • Pas d’effet sur la mortalité • Effets secondaires fréquents
Quel outil diagnostique de l’infection tuberculeuse ?
• Tests tuberculiniques = IDR PPD , mauvaise sensibilité , mauvaise spécificité
• Tests Interferon = Elispot TB ou Quantiferon G
Comparison of an Interferon- γ Release Assay to Tuberculin Skin
Testing in HIV-Infected Individuals
22Luetkemeyer et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007
QuantiFERON-TB GOLD (QTB) pour le diagnostic de tuberculose active chez des patients infectés par le VIH
• Étude prospective longitudinale en Autriche (faible prévalence de la tuberculose)
• Bilan BK trimestriel chez 769 patients infectés par le VIH• Bilan diagnostique exhaustif si QTB +
Aichelburg MC, IAS 2007, Abs. MOPEB021
• Conclusion : la sensibilité du QTB est de 100 % pour le diagnostic de tuberculose active des patients VIH+ en zone de faible prévalence
n = 769(939 tests QTB)
QTB négatifn = 677 (88 %)
(809 tests)
QTB indéterminén = 46 (6 %)
(59 tests)
QTB positifn = 46 (6 %)
(71 tests)
TB active0/677 (0 %)
TB active 0/46 (0 %)
TB active 7/46 (15,2 %)
115
• Enfants infectés par le VIH, en Afrique du Sud• Évaluation diagnostique de l’Elispot en cas de suspicion de tuberculose• Classification OMS (TB certaine, possible ou exclue)• Comparaison test intradermique versus test Elispot-TB
Test Elispot-IF- TB pour le diagnostic de tuberculose active chez des enfants infectés par le VIH
Davies MA, IAS 2007, Abs. MOPEB022
Sensibilité
Diagnostic de TBcertaine & probable
IDR + Sensibilité
IDR (IC 95 %)
Elispot + Sensibilité
Elispot (IC 95 %)
p
10/32 31 % (14-48) 27/38 71 % (56-86) 0,0008
Spécificité
Diagnostic de TB
exclue
IDR + Spécificité
IDR (IC 95 %)
Elispot + Spécificité
Elispot (IC 95 %)
p
38/45 84 % (73-95) 55/77 71 % (61-82) 0,104
116
Recommandations rapport Yeni
• Dépend des capacités diagnostiques de la tuberculose infection
• Si infection …
Recommandations OMS
Traitement de l’Infection latente ?
Plusieurs schémas possibles– Rifampicine + isoniazide : 3 mois– Isoniazide en monothérapie : 9 mois = schéma OMS/CDC
• inactif sur les BK intra-cellulaires• plutôt 12 mois chez l ’immunodéprimé
– Rifampicine + pyrazinamide : 2 mois• efficacité non supérieure aux 2 autres• plus toxique
– Rifampicine : 4 moisPrévention de la tuberculose-maladie
(réduction = 40 à 50% dans les 3 ans)