Responsi Pediatrik Atresia

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : By. ANSAlamat : Jatiredjo - RejosoTanggal Lahir / Umur : 6 BulanJenis Kelamin : PerempuanBerat Badan : 6,9 kgPendidikan : -Agama : IslamPekerjaan : -MRS : 2 April 2015Tanggal Pemeriksaan : 14 April 2015Tanggal KRS : 18 April 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan UtamaKejang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Nganjuk setelah mengalami kejang dan sesak nafas

Pasien memiliki riwayat perut membesar disertai dengan BAB berwarna kuning pucat, serta badan berwarna kuning sejak umur 5 bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dilahirkan di RSUD Nganjuk dengan keadaan cukup bulan dan sungsang.

Pasien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.

Latar Belakang Sosial dan Pekerjaan

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, dan pasien berasal dari kalangan menengah.

III. Pemeriksaan Fisik

Vital Sign: o Nadi: 140x/menito Suhu: 37,4°co GDA: 144o Pernafasan: 53x/menit

1

Kepala Leher:o Mata : Konjungtiva Anemis (-)(-), Sklera Ikterik (+)(+), Pupil Bulat,

Isokor: 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+o Telinga : Dalam Batasan Normalo Hidung : Nafas Cuping Hidung (+), Dyspneu (+)o Mulut: Dalam Batasan Normalo Leher: Dalam Batasan Normal

Thorax:o Inspeksi: Bentuk Simetris, Jejas (-), Pergerakan Nafas: Simetris,

Retraksi Interkosta (-)o Palpasi: Pergerakan Nafas: Simetris, Fremitus Raba: Normal, Nyeri

Tekan (-)o Perkusi: Sonoro Auskultasi: Cor: SI-SII Tunggal, Reguller, Mur-mur (-), Gallop (-)

Pulmo: Vesikuler (+)(+), Rhonki (-)(-), Wheezing (-)(-)Abdomen:

o Inspeksi: Distended, Jejas (-), Eksoriasi (-)o Auskultasi: Bising Usus (+) Menuruno Palpasi: Soepel (-), Massa (-), Nyeri Tekan (-), Hepar tidak teraba,

Lien tidak terabao Perkusi: Tympani, Meteorismus

Ekstermitaso Akral: Hangato Oedem: -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 2 April 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode Keterangan

Darang Lengkap + DIFF

Leukosit 51.43 H 10^3/ul 3.80-10.60Jumlah Eritrosit 4.18 10^6/uL 4.40 – 6.00

Hemoglobin 10.7 g/dl 13.2 – 17.3Hematokrit 30.4 % 40.0 – 52.0

MCV 72.7 fL 80.0 – 100.0MCH 25.6 Pg 26.0 – 34.0

MCHC 35.2 g/L 32.0 – 36.0Trombosit 237 10^3/ul 150 – 400RDW – SD 51.4 fL 37 – 54RDW – CV 21.1 % 11.0 – 15.0

PDW - fLMPV - fL

P-LCR - %

2

PCT - %

V. RingkasanPasien bayi perempuan 6 bulan dibawa ke IGD RSUD Nganjuk oleh kedua

orangtuanya setelah mengalami kejang disertai dengan badan panas, sesak nafas, batu, pilek, serta BAB berwarna kuning pucat. Perut pasien membesar dan seluruh badan pasien berwarna kuning sejak 2 bulan terakhir.

Pemeriksaan penunjang hematologi, faal, dan serum menunjukkan peningkatan pada kadar leukosit serta RDW-CV. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda khas pada pasien atresia bilier berupa perut yang membesar serta kekuningan pada perut dan mata.

VI. Diagnosa

Atresia Bilier dengan Bronkopneumoni dan Sepsis

VII. Penatalaksanaan

Penanganan di IGD: O2 2lpm Inf. D5 1/4NS 600cc/24 jam Inj. Cefotaxim 200mg MRS

2 April 2015 6 April 2015 7 April 2015 8 April 2015

3

S Kejang Icterus

Perut Kembung Sesak Sesak

O TTV: TAX: 37,7 N: 110 RR: 48

TTV: TAX: 37,7 N: 110 RR: 48

TTV: TAX: 37,7 N: 110 RR: 48

TTV: TAX: 37,7 N: 110 RR: 48

A Atresia Bilier dengan Sepsis dan Bronkopneumoni

Atresia Bilier dengan Sepsis dan Bronkopneumoni



P D5 ¼ NS 700cc

Glybotic 2x50

Luminal 6x40

Oksigen 1L DL Puasa

D5 ¼ NS 700cc

Sondepasi Asi 8x30cc

Glybotic 2x50

Luminal 3x20

Cek Albumin dan Globulin ulang

Oksigen 1L

Thorax Foto Tranfusi

Albumin 20% 50 cc

Tranfusi PRC 75cc

D5 ¼ NS 500 cc


Glybotic 2x50

Luminal 3x20

Lasix 2x5 mg IV

Oksigen 1L

Cek DL Post Transfusi

Cek Albumin Post Transfusi

D5 ¼ NS 500 cc


Glybotic 2x50

Luminal 3x20

Lasix 2x5 mg IV

Oksigen 1L

VIII. Riwayat Perkembangan Pasien

4

9 April 2015 10 April 2015 11 April 2015 13 April 2015Muntah

BAB Berwarna hitamBAB Berwarna hitam

Nafas SerakBAB Berwarna hitam

Nafas SerakSesak MenurunPasien gelisah

TTV: TAX: 37 N: 100 RR: 48

TTV: TAX: 37,7 N: 110 RR: 48

TTV: TAX: 37,7 N: 110 RR: 48

TTV: TAX: 37 N: 110 RR: 38





D5 ¼ NS 300cc

Inj. Merophenem 2x125

Inj. Glybotic 2x50

Inj. Luminal 6x40

Inj. Dexamethasone 3x1/4

Inj Lasix 3x5mg

Oksigen 1L DL

D5 ¼ NS 500cc

Transfusi PRC 75cc

Inj. Merophenem 2x125

Inj. Glybotic 2x50

Inj. Luminal 6x40


Inj Lasix 3x5mg

Oksigen 1L DL

Tranfusi PRC 75cc

Cek Albumin Post Transfusi

Thorax Foto D5 ¼ NS 300

cc Inj.

Merophenem 2x125

Inj. Glybotic 2x50

Inj. Luminal 6x40


Inj Lasix 3x5mg

Oksigen 1L

Cek DL ulang Cek Urin

Lengkap D5 ¼ NS 500

cc Inj.

Merophenem 2x125

Inj. Glybotic 2x50

Inj. Luminal 4x40

Inj. Lasix 2x5 mg IV

Oksigen 1L

14 April 2015 15 April 2015 16 April 2015 17 April 2015

5

Pasien GelisahSusah Tidur

Badan PanasBatuk

BAB Berwarna kuning pucat

Batuk

BAB Berwarna kuning pucat

BatukTTV:

TAX: 37 N: 110 RR: 48

K.U: Lemah, Kesadaran: Composmentis

K.L:A/I/C/D=-/+/-/-

Thorax: Simetris, Cor: S1S2 Tunggal, Pulmo: Vesikuler, Wh (-)/Rh (-)

Abdomen: Distended, BU (+)

Ekstermitas: Akral Hangat, Oedem +/+

TTV: TAX: 38,1 N: 110 RR: 38


K.L:A/I/C/D=-/+/-/-




TTV: TAX: 37,7 N: 110 RR: 48


K.L:A/I/C/D=-/+/-/-




TTV: TAX: 36,3 N: 110 RR: 38

K.U:Lemah, Kesadaran: Composmentis

K.L:A/I/C/D=-/+/-/-








Cek Albumin Ulang

D5 ¼ NS 500cc Inj. Merophenem

2x125 Inj. Glybotic 2x50 Inj. Luminal 6x40 Inj. Dexamethasone

3x1/4 Inj Lasix 3x5mg DL

Transfusi Albumin 20% 100cc

D5 ¼ NS 500cc Transfusi PRC

75cc Inj. Merophenem

2x125 Inj. Glybotic

2x50 Inj. Luminal 6x40 Inj.

Dexamethasone 3x1/4

Inj Lasik 3x5mg DL

D5 ¼ NS 500 cc Inj. Merophenem

2x125 Inj. Glybotic 2x50 Inj. Luminal 6x40 Inj.

Dexamethasone 3x1/4

Inj. Lasix 3x5mg DL

Cek Albumin Post Tranfusi

D5 ¼ NS 500 cc

Inj. Glybotic 2x50

Inj. Lasix 2x5 mg IV

Pulv. Urdofalk 3x1/4 tab

Pulv. Seques 3x1/3 tab

6

IX. Riwayat Hasil Pemeriksaan Penunjang Pasien

18 April 2015BAB Kuning Pucat

TTV: TAX: 37 N: 115 RR: 38


K.L:A/I/C/D=-/+/-/- Thorax: Simetris, Cor:

S1S2 Tunggal, Pulmo: Vesikuler, Wh (-)/Rh (-)




D5 ¼ NS 500 cc Inj. Glybotic 2x50 Tabl. Urdofalk 3x1/4 Tabl. Seques 3x1/3 tab KIE : Rujuk Surabaya Pasien Menolak dan

Pulang Paksa

7

2 April 2015Darah Rutin:Leukosit 21,43 HRDW-CV 21,1 H

3 april 2015Serum:Total Bilirubin 13,15 g/dl (H)Direct Bilirubin 6,34 g/dl (H)SGOT 117,9 U/l (H)SGPT 109,6 U/l (H)

6 april 2015 Darah Rutin:Leukosit 21,25 (H)Hemoglobin 9,7 (L)Hematrokit 28,0 (L)Trombosit 97 (L)RDW-CV 21,2 (H)Serum:T-Protein 5,29 (L)Albumin 1,36 (L)Globulin 3,93 (H)

7 April 2015Darah Rutin:Leukosit 22,43 (H)Hemoglobin 8,4 (L)Hematokrit 24,1 (L)Trombosit 118 (L)RDW-CV 20,9 (H)



10 April 2015Darah Rutin:Leukosit 15,62 (H)Hemoglobin 8,9 (L)Hematokrit 25,9 (L)Trombosit 126 (L)RDW-CV 18,5 (H)Serum

8

Albumin 3,12 (L) 11 April 2015

Darah Rutin:Leukosit 17,31 (H)Trombosit 118 (L)RDW-CV 18,1 (H)

12 April 2015 Darah Rutin:Leukosit 14,12 (H)Trombosit 94 (L)RDW-CV 18,1 (H)

13 April 2015Darah Rutin:Leukosit 14,56 (H)Trombosit 98 (L)RDW-CV 18,7 (H)Kimia Darah:Bilirubin total 12,10 (H)Bilirubin direk 5,75 (H)SGOT 152,5 (H)SGPT 74,0 (H)

14 April 2015Darah Rutin:Leukosit 19,32 (H)Trombosit 130 (L)RDW-CV 19,8 (H)Serum:T-Prot 5.00 g/dl (L)Albumin 1,91 g/dl (L)Globulin 3,09 g/dl (N)Urin:Kuning tua, keruh (makroskopis)Sedimen Flowcytometry:Eritrosit 171,2 HLeukosit 78,3 HEpitel 17,0 HSilinder 11,50 H

15 April 2015Darah Rutin:Leukosit 15,52 (H)Trombosit 133 (L)RDW-CV 20,4 (H)


9

17 April 2015Darah Rutin:Leukosit 12,54 (H)Trombosit 69 (L)RDW-SD 56,1 (H)RDW-CV 21,5 (H)

10

Documents

Responsi Pediatrik Atresia