RESPONSI CA Colorectal

8/16/2019 RESPONSI CA Colorectal

http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ca-colorectal 1/20

TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. R

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Kepolisian RI

Alamat : i!ojan"kun" RT #$%& men"anti "resik

Tan""al 'R : 4 April #($&

Tan""al Pemeriksaan : $( April #($&

II. ANAMNESA

$. Keluhan utama

ulit )A) sejak tan""al $# 'aret #($&.

#. Keluhan tam*ahan

N+eri perut, ti!ak *isa kentut, perut terasa se*ah atau penuh !an

semakin mem*esar, mual, muntah, nasu makan menurun.

. Ri/a+at Pen+akit ekaran"

Pasien !atan" !en"an keluhan sulit )A) sejak tan""al $#%%#($&.

Pasien se*elumn+a 'R !i ruan" )# RAL 0$# maret #($& 1 $ april#($&2. Tan""al 4 april #($& pasien 'R !i ruan" 3$ RAL !en"an

keluhan sulit )A). Pasien men"aku selama *e*erapa hari !ira/at, pasien

ti!ak !apat *uan" air *esar selama *e*erapa hari, tetapi kemu!ian !apat

1



)A) !an kentut 0# atau hari sekali )A)2. Pasien men"atakan *ah/a

esesn+a ener *er/arna kunin" !isertai !arah merah se"ar.

Pasien ju"a men"eluh n+eri perut +an" munul *ersamaan !en"an

sulit )A). N+eri !irasakan *era/al !i perut kanan *a/ah kemu!ian

menjalar ke seluruh perut. N+eri hilan" tim*ul. N+eri semakin !irasakan

terutama pa!a saat setelah makan. elain itu pasien ju"a men"eluh ti!ak

*isa kentut, perut terasa se*ah !an semakin mem*esar. Pasien ju"a mual,

muntah, nasu makan menurun !an *a!an terasa lemas. Pasien ti!ak suka

makan-makanan *erserat 0sa+ur2. Pasien men+an"kal a!an+a !emam,

!an )AK normal.

4. Ri/a+at Pen+akit ahulu

3ipertensi 0 6 #( tahun 2

ia*etes melitus 0 6 5 tahun 2

N+eri Perut !isertai !emam !an !i opname 0Januari #($&2

'R !i ruan" )# RAL 0$# maret #($&2

3asil pemeriksaan kolonoskopi 0# 'aret #($&2 : suspek 7a 7olon pa!a

aeum !an rektum 8 Kolitis kronis.

5. Ri/a+at Pen+akit Keluar"a

Keluar"a ti!ak a!a +an" memiliki keluhan +an" sama seperti pasien

3ipertensi 0-2, ia*etes melitus 0-2, a+ah pen!erita 0ri/a+at )P32

&. Ri/a+at Aler"i 0-2

9. Ri/a+at Pen""unaan *at

'etormin #;5((m", omepra<ol, Raniti!in

Pasien ti!ak men"konsumsi o*at anti hipertensi

2



III. PEMERIKSAAN FISIK 0tan""al $( April #($&2

Kea!aan umum : akit se!an"

Kesa!aran : 7ompos mentis, =7 4-5-&

>ital si"n : Tensi : $5(%?( mm3"

Na!i : ?4 ;%menit, re"uler

uhu : &o7 0a;illa2

RR : #( ;%menit

kala N+eri : &

$. tatus "eneralis

Kepala : A%I%7% @ 8%-%-%-Leher : eiasi trahea 0-2, pem*esaran K=) 0-2 ,massa 0-2Thoraks : normohest, simetris

7or : Inspeksi @ itus or!is tampak pa!a I7 >.

Palpasi @ itus or!is tera*a pa!a I7 >.

Perkusi @ *atas jantun" normal.

Askultasi @ $# tun""al re"ular, murmur 0-2, "allop 0-2

PulmoInspeksi @ retraksi 0-2, "erakan naas simetrisPalpasi @ "erakan napas simetris, remitus ra*a normal.Perkusi @ sonor

Auskultasi @ esikuler%esikuler, rhonki -%-, /hee<in" -%-

• A*!omen

Inspeksi : )entuk em*un"

3



Auskultasi : )isin" usus 082 menin"kat

Perkusi : 'eteorismus 082, Pekak hepar 082

Palpasi : isten!e! 082, N+eri tekan 082 pa!a !aerah iliaa 02,

Tera*a 'assa 082 pa!a !aerah iliaa 02 !en"an

Konsistensi : Pa!at , 6 $( m, permukaan ti!ak rata

*atas ti!ak te"as, !an teri;ir.

Bkstremitas

Akral han"at

e!ema

RT 0Retal touher2 :

- Tonus sphinter ani 082 normal.- 'uosa liin, tera*a massa !i arah jam &, 6 &m !ari anal

er"e, pa!at mu!ah rapuh, teri;ir.- Pa!a han!shoon !itemukan !arah merah se"ar 082, eses air

082.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kolonoskopi 0 # maret #($& 2

4

8 8

8 8

- -

- -



• Retum : $( m !ari anus tampak massa *er!un"kul-!un"kul

menempati C *a"ian lumen, hemorrha"i 082, ulserasi 082, rapuh 082,

men"esankan suatu ke"anasan. )iopsi PA 082.

•7aeum : pa!a pem*atasan olon asen!en !an aeum sekitar D( m

!ari anus tampak massa *er!un"kul-!un"kul memenuhi seluruh

mukosa lumen !an men+e*a*kan pen+empitan lumen aeum,

men"esankan suatu ke"anasan. )iopsi PA 082.

• Kesimpulan : susp 7a 7olon pa!a retum !an aeum 8 7olitis Kronis.

3asil Pemeriksaan 3istopatolo"i 0 #4 maret #($& 2 melalui en!oskopi

• Retum : mo!erate to seere !+splasia

'akroskopis !iterima $ tempat se!iaan *erisi poton"an jarin"an

*erukuran $,5 ; $ ; (,?5 m, /arna putih a*u-a*u pa!at lunak.'ikroskopis menunjukkan poton"an jarin"an ter!iri !ari epitel retum

!en"an mo!erate to seere !+splasia, ti!ak ter!apat kelenjar, ti!ak

ter!apat lamina proria, ti!ak tampak tan!a-tan!a ke"anasan pa!a

se!iaan ini.

• 7aeum : A!enoarinoma /ell !ierentiate!

'akroskopis : !iterima $ tempat se!iaan *erisi poton"an jarin"an keil

ukuran total !iameter (,& m, putih a*u-a*u, pa!at, rapuh.'ikroskopis : menunjukkan poton"an jarin"an ter!iri !ari sel-sel

anaplasi pleiomorphi mem*entuk asini-asini, stroma pa!at !en"an sel

ra!an". Ter!apat mukosa olon +an" intak.

7t-an A*!omen 0 5 April #($& 2

• Retum : Tampak truktur sot tissue intraluminal +an" menempel

!en"an !in!in" anterolateral kanan s! lateral kanan retum setin""i

-4, *erukuran sekitar ,# ; ,4 ; 4,? m, 7uri"a suatu mali"nan+.

5



• 7aeum : Tampak pene*alan sot tissue intraluminal pa!a aeum,

*erukuran ,5 ; ,$ ; 4,$ m, 7uri"a suatu mali"nan+.

Eoto Thora; 0 & April #($& 2

• 7or !an Pulmo ti!ak tampak kelainan

La*oratorium 0$$ April #($& 2

6

Analysis items Result Unit Ref. Range

Darah lengkap

Hemoglobin

WBC

RBC

HCT

Thrombosit

MCV

MCH

MCHC

Faal Hemostasis

PT

PT

!lektrolit

"atrium

#alium

#lori$a

Faal hati

%&'T

%&PT

&lobulin

lbumin

Fungsi &in(al

BU"

%#

12,9

7,7

4,36

36,5

310

83,8

29,6

35,3

12,6

28,3

130,8

3,5296,8

21

14

3,0

3,49

12

0,9

g/dL

10^3/uL

10^6/uL

%

10^3/uL

fL

g

g/dL

mm!l/L

mm!l/Lmm!l/L

u/l

u/l

g/dL

g/dL

mg/dL

mg/dL

11-15

4"0-10"0

3"50-5"00

37-47

150-400

80-100

27-34

32-36

11,9-15

25,4-40

136-144

3,6-5,594-111

0-35

0-37

2,2-3,5

3"50-5"00

10-24

0,5-1,5



=am*ar 3asil 7t-

an A*!omen 5

April #($&

La*oratorium 0 $

April #($& 2 Preperasi

7

Analysis items Result Unit Ref. Range

Darah lengkap

Hemoglobin

WBC

RBC

HCT

Thrombosit

MCV

MCH

MCHC

&lukosa

!lektrolit"atrium

#alium

#lori$a

Faal hati

lbumin

Fungsi &in(al

BU"

%#

11,3

19,0

3,76

32,3

280

86

30,1

34,9

172

129

3,8

105

2,37

15

0,8

g/dL

10^3/uL

10^6/uL

%

10^3/uL

fL

g

g/dL

mg/dL

mm!l/L

mm!l/L

mm!l/L

g/dL

mg/dL

mg/dL

11-15

4"0-10"0

3"50-5"00

37-47

150-400

80-100

27-34

32-36

136-144

3,6-5,5

94-111

3"50-5"00

10-24

0,5-1,5



Eoto Thora; 0 & april #($& 2 : 7or !an Pulmo ti!ak tampak kelainan

Hasil Pemeriksaan Histopatoloi !"# April $%"&'

)ahan !iam*il !en"an ara inision *iops+ massa !aerah aeum.

'akroskopis: !iterima $ poton"an jarin"an ukuran #?;9;9m. iameter ujun"

A 4.5 m, ujun" ) &,5 m. Irisan tampak massa putih a*u-a*u

pa!at rapuh ukuran 5;,5;m. &m !ari ujin" AF $#,5 m !ari

ujun" ). 'enempel appen!ik panjan" 5,5 m !iameter # m.pa!a eksplorasi !i!apatkan ?K=) !iameter (,4-(,& m.

iproses se*a"ian kaset.

'ikroskopis: Tampak poton"an jarin"an usus !en"an pertum*uhan sel-sel

anaplasi inti h+perhromasi sampai kelapisan serosa. Ujun"-

8



ujun" tepi operasi *e*as sel tumor. 5%? K=) metastases sel

tumor 082 positi.

Kesimpulan : 7olon, operasi

ABN7AR7IN'A GBLL IEEBRBNTIATB

el tumor iniltrasi sampai serosa 0pT2

Ujun"-ujun" tepi operasi *e*as sel tumor

5%? K=) metastases sel tumor 082 positi

pTN#';

>. ia"nosa utama

7a 7aeum TN#'; 8 7a Retum

>I. Plannin"

a. Plannin" Terapi

• Pro laparotomi, olostom+

• Inus RL5(( %#4 jam

• Inus Aminolui! $(((%#4 jam

• Inj. 7etria;one #;$ "ram

• Inj. Antrain ;$ amp• Inj. Raniti!ine #;$ amp

*. Plannin" 'onitorin"- Tan!a-tan!a ital- Input !an output airan- )A)- Per!arahan

. Plannin" B!ukasi- )e! rest

(aporan )perasi !"* April $%"&'

ia"nosa pra *e!ah : 7a 7aeum 8 7a Reti

ia"nosa pasa *e!ah : 7a 7aeum 8 7a Reti

Persiapan : KIB, inorme! onsent

Posisi Pasien : upinasi

9



esineksi : Poi!one Io!ine $(H

Insisi : 'e!iana

Temuan operasi :

• itemukan masa tumor pa!a olon aeum !en"an !iameter $( m,

teri;ir se*a"ian.

• K=) : interme!iet sentral ( *iji , !iameter $-# m.

• Lier multino!ul

• i!in" tumor pa!a !in!in" peritoneum, ossa Iliaa pelis kanan

• itemukan massa tumor pa!a retum pro;imal, teri;ir, !en"an !in!in"

tumor pa!a pelis.

Tin!akan operasi :

•Laparotomi

• ilakukan hemiolektomi !e;tra 8 7olostomi olon si"moi!

Komplikasi : Per!arahan 6 #((

Instruksi Pasien pasa operasi :

- Puasa- Inus aminolui!:5 @ $(((:$((( %#4 jam- Inj. 7etria;on #;$ "ram- 'etroni!a<ole ; 5(( m"- Inj. Trama!ol #;$ amp- Inj. Raniti!ine #;$ amp

II. Laporan AP 0$( April #($& pukul (9.((2S + N+eri perut 082, kentut 082, muntah 082 #; , !emam 0-2.

) +Ku : lemah, T : $4(%D( mmh", N : ?&;%mnt, t : &,#(7, RR : #(;%menit

Kepala : A%I%7% @ 8%-%-%-Leher : eiasi trahea 0-2, pem*esaran K=) 0-2 ,massa 0-2

Thoraks : normohest, simetris

7or : Inspeksi @ itus or!is tampak pa!a I7 >.

Palpasi @ itus or!is tera*a pa!a I7 >.

Perkusi @*atas jantun" normal.

Askultasi @ $# tun""al re"ular, murmur 0-2, "allop 0-2

10



PulmoInspeksi @ retraksi 0-2, "erakan naas simetrisPalpasi @ "erakan napas simetris, remitus ra*a normal.Perkusi @ sonor

Auskultasi @ esikuler%esikuler, rhonki -%-, /hee<in" -%-

A*!omen:








Bkstremitas : Akral han"at 082, B!ema 0-2

A+ 7a aeum 8 7a rektum

P+

- Inus aminolui! @ $5(( %#4 jam- iet susu &;#(( - Inj omepra<ol #;$ amp- Inj on!ansentron ;$ amp- Inj. 7etria;on #;$ "ram- Inj. Antrain ;$ amp- Inj. Raniti!ine #;$ amp

Laporan AP 0$$ April #($& pukul (9.((2

S + N+eri perut 082, kentut 0-2, muntah 0-2, !emam 0-2, )A) 0-2.

) + Ku : lemah, T : $4(%?( mmh", N : ??;%mnt, t : &,9(7, RR : #(;%menit


11



Thoraks : alam *atas normal

A*!omen :










P+

- Inus aminolui! : kal*amin @ $((( : 5(( %#4 jam- Pasan" N=T !an Kateter Urin- iet susu &;#((

- Inj omepra<ol #;$ amp- Inj on!ansentron ;$ amp- Inj. 7etria;on #;$ "ram- Inj. Antrain ;$ amp- Inj. Raniti!ine #;$ amp- Usul laparotomi 8 Protooletom+- 7ek La* rutin

Laporan AP 0$# April #($& pukul (9.((2

S + N+eri perut 082, kentut 0-2, muntah 0-2, !emam 0-2, )A) 0-2.

) + Ku : lemah, T : $#(%?( mmh", N : ?(;%mnt, t : &,4(7, RR : #(;%menit

Kepala : A%I%7% @ 8%-%-%-

12



Leher : eiasi trahea 0-2, pem*esaran K=) 0-2 ,massa 0-2Thoraks : alam *atas normal

A*!omen :










P+

- Inus aminolui! : kal*amin @ $((( : 5(( %#4 jam- iet susu &;#(( - Inj omepra<ol #;$ amp- Inj on!ansentron ;$ amp- Inj. 7etria;on #;$ "ram- Inj. Antrain ;$ amp- Inj. Raniti!ine #;$ amp- Am*il hasil La* elektrolit, =T =PT, al*umin, )UN%K- konsul anestesi- Pro laparotomi 8 Reseksi tumor

Laporan AP 0$ April #($& pukul (9.((2

S + n+eri perut 082, kentut 0-2, muntah 0-2, !emam 0-2, )A) 0-2.

) + Ku : lemah, T : $(%?( mmh", N : ??;%mnt, t : &,5(7, RR : #(;%menit


13




A*!omen :










P+ Pro laparotomi 8 Reseksi tumor

Laporan AP 0$4 April #($& pukul (9.((2

S + pasien sa!ar, n+eri perut 082 *ekas operasi

) + Ku : lemah, T : $(%?( mmh", N : ??;%mnt, t : &,5(7, RR : #(;%menit

Kepala : A%I%7% @ -%-%-%-Leher : eiasi trahea 0-2, pem*esaran K=) 0-2 ,massa 0-2Thoraks : alam *atas normal

A*!omen :

Inspeksi : stoma 082 ia*le, pro! 082 lanar, luka op rem*esan 0-2

Pro! !rain #5 %#4 jam Auskultasi : )isin" usus 082 lemah

Perkusi : Timpani, Pekak hepar 082

Palpasi : oepel


14



A+ post 3emioletom+ e;tra 8 olostom+ olon si"moi!

P+

- Inj. 7etria;on #;$ "ram

- 'etroni!a<ole ; 5(( m"- Inj. Trama!ol #;$ amp- Inj. Raniti!ine #;$ amp


S + emam 0-2, muntah 0-2, mual 082, pro! stoma 082 eses air

) + Ku : lemah, T : $#(%?( mmh", N : $((;%mnt, t : &,5(7, RR : #(;%menit

Kepala : A%I%7% @ -%-%-%-Leher : eiasi trahea 0-2, pem*esaran K=) 0-2 ,massa 0-2


A*!omen :


Pro! !rain #5 %#4 jam

Auskultasi : )isin" usus 082 lemah


Palpasi : oepel

Bkstremitas : Akral han"at 082, B!ema 0-2Pro!uksi urine : $9((%#4 jam, Al*umin ,(4

A+ post 3emioletom+ e;tra 8 olostom+ olon si"moi! 3-#

P:

- Puasa 03-#2- Inus aminolui! : 5 @ $((( : $((( %#4 jam- Inj. 7etria;on #;$ "ram- rip 'etroni!a<ole ; 5(( m"- ripTrama!ol #;$(( m" !lm P< $((- Inj. Raniti!ine #;$ amp

- 7ek B, L post operasi

Laporan AP 0$& April #($& pukul (9.((2

S +emam 0-2, muntah 0-2, mual 082, pro! stoma 082 eses air

15



) + Ku : lemah, T : $#(%?( mmh", N : $((;%mnt, t : &,5(7, RR : #(;%menit

Kepala : A%I%7% @ -%-%-%-Leher : eiasi trahea 0-2, pem*esaran K=) 0-2 ,massa 0-2Thoraks : alam *atas normal

a*!omen


Pro! !rain $(( %#4 jam

Auskultasi : )isin" usus 082


Palpasi : oepel

Pro!uksi urine : (((%#4 jam

A+ post 3emioletom+ e;tra 8 olostom+ olon si"moi! 3-

P: - Puasa 03-2

- Inus aminolui! : 5 @ $((( : $((( %#4 jam- Inj. 7etria;on #;$ "ram- rip 'etroni!a<ole ; 5(( m"- ripTrama!ol #;$(( m" !lm P< $((- Inj. Raniti!ine #;$ amp- 7ek B, L post operasi


S + emam 0-2, muntah 0-2, mual 082, pro! stoma 082 eses air

) + Ku : ukup, T : $4(%D( mmh", N : ?(;%mnt, t : &,5(7, RR : #(;%menit

Kepala : A%I%7% @ -%-%-%-Leher : eiasi trahea 0-2, pem*esaran K=) 0-2 ,massa 0-2


A*!omen :


16



Pro! !rain ?( %#4 jam



Palpasi : oepel

Pro!uksi urine : $5((%#4 jam

A+ post 3emioletom+ e;tra 8 olostom+ olon si"moi! 3-4 8 hiponatremi

P: - Koreksi hiponatremi

- Inus aminolui! : 5 @ $((( : $((( %#4 jam- Inj. 7etria;on #;$ "ram- rip 'etroni!a<ole ; 5(( m"- ripTrama!ol #;$(( m" !lm P< $((- Inj omepra<ole $;$ amp

- s+r suralat ;$ 7

Laporan AP 0$? April #($& pukul (9.((2

S + emam 0-2, muntah 0-2, mual *erkuran", n+eri pa!a luka operasi 082) + Ku : ukup, T : $(%?( mmh", N : ??;%mnt, t : &,4(7, RR : #(;%menit

A*!omen :


Pro! !rain 5( %#4 jam



Palpasi : oepel

Pro!uksi urine : $#((%#4 jam


P: - Koreksi hiponatremi

- Inus aminolui! : 5 @ $((( : $((( %#4 jam

- Inj. 7etria;on #;$ "ram- rip 'etroni!a<ole ; 5(( m"- ripTrama!ol #;$(( m" !lm P< $((- Inj omepra<ole $;$ amp- s+r suralat ;$ 7- inj. Raniti!ine #;$ amp- mo*ilisasi !u!uk

17



- !iet susu !ia*etasol &;5(

Laporan AP 0$D April #($& pukul (9.((2

S + emam 0-2, muntah 0-2, mual 0-2, n+eri pa!a luka operasi 082) + Ku : ukup, T : $5(%?( mmh", N : ??;%mnt, t : 9(7, RR : #(;%menit

A*!omen :


Pro! !rain 5( %#4 jam



Palpasi : oepel


A+ post 3emioletom+ e;tra 8 olostom+ olon si"moi! 3-& 8 hiponatremi

P: - !rip Nal H 5(( !alam #4 jam

- Inus aminolui! : 5 @ $((( : $((( %#4 jam- Inj. 7etria;on #;$ "ram- rip 'etroni!a<ole ; 5(( m"- ripTrama!ol #;$(( m" !lm P< $((- Inj omepra<ole $;$ amp- s+r suralat ;$ 7- inj. Raniti!ine #;$ amp- mo*ilisasi !u!uk- *la!!er trainin", a kateter urin- !iet susu !ia*etasol &;$((

Laporan AP 0#( April #($& pukul (9.((2

S + emam 0-2, muntah 0-2, mual 0-2) + Ku : ukup, T : $#(%?( mmh", N : ??;%mnt, t : &,5(7, RR : #(;%menit

A*!omen :Inspeksi : stoma 082 ia*le, pro! 082 lanar, luka op rem*esan 0-2



Palpasi : oepel

18






- Inus aminolui! : 5 @ $((( : $((( %#4 jam- Inj. 7etria;on #;$ "ram- rip 'etroni!a<ole ; 5(( m"- ripTrama!ol #;$(( m" !lm P< $((- Inj omepra<ole $;$ amp- s+r suralat ;$ 7- inj. Raniti!ine #;$ amp- mo*ilisasi !u!uk- !iet susu !ia*etasol &;#((

Laporan AP 0#$ April #($& pukul (9.((2

S + emam 0-2, muntah 0-2, mual se!ikit) + Ku : ukup, T : $#(%?( mmh", N : ?4;%mnt, t : &,#(7, RR : #(;%menit

A*!omen :

Inspeksi : stoma 082 ia*le, pro! 082 lanar 0pa!at2,

luka op rem*esan 0-2



Palpasi : oepel


A+ post 3emioletom+ e;tra 8 olostom+ olon si"moi! 3-? 8 hiponatremi


- Inus aminolui! : 5 @ $((( : $((( %#4 jam- Inj. 7etria;on #;$ "ram

- rip 'etroni!a<ole ; 5(( m"- ripTrama!ol #;$(( m" !lm P< $((- Inj omepra<ole $;$ amp- s+r suralat ;$ 7- inj. Raniti!ine #;$ amp- mo*ilisasi !u!uk- !iet lunak non !ia*et $5(( kkal

19



Laporan AP 0## April #($& pukul (9.((2

S + emam 0-2, muntah 0-2, mual se!ikit) + Ku : ukup, T : $#(%?( mmh", N : ?4;%mnt, t : 9(7, RR : #(;%menit

A*!omen :

Inspeksi : stoma 082 ia*le, pro! 082 lanar

luka op rem*esan 0-2



Palpasi : oepel


A+ post 3emioletom+ e;tra 8 olostom+ olon si"moi! 3-D 8 hiponatremi


- Inus aminolui! : 5 @ $((( : $((( %#4 jam- Inj. 7etria;on #;$ "ram- rip 'etroni!a<ole ; 5(( m"- ripTrama!ol #;$(( m" !lm P< $((- Inj omepra<ole $;$ amp- s+r suralat ;$ 7- inj. Raniti!ine #;$ amp

- mo*ilisasi !u!uk !an *er!iri- !iet lunak non !ia*et $5(( kkal 8 susu !ia*etasol &;#((- ek B

20

Documents

RESPONSI CA Colorectal