Resonancia Magnetica Corazon

8/12/2019 Resonancia Magnetica Corazon

1/62

Resonancia magnticay corazn

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CASTELLANA DE CARDIOLOGA 2. POCA: Vol. III NMERO 1 2001


2/62

EDITORJEFEDr. Fernando Arribas Insaurriaga

Direccin postalSociedad Castellana de Cardiologa

Avda. de Menndez Pelayo, 6728009 Madrid

2. POCA VOLUMEN III Nmero 1 2001


3/62


Presidente

Dr. Carlos Junquera PlanasVicepresidente 1.

Dr. Francisco Mart Bernal

Vicepresidente 2.Dr. Jos Moreu Burgos

SecretarioDr. Carlos Almera Valera

TesoreroDr. Jos Luis lvarez Cuesta

Editor JefeDr. Fernando Arribas Insaurriaga

Vocales

Dra. Araceli BoraitaDr. Jos Luis Moya Mur

Presidentes autonmicosMadrid: Dr. Luis Sosa Martn

Castilla-La Mancha: Dr. Juan Luis Bardaji MayorCastilla y Len: Dr. Emilio Barroso Muoz

La Rioja: Dr. Javier Enjuto OlaberaCantabria: Dr. Atilano Snchez Gonzlez

Coordinacin EditorialAULA MDICA EDICIONES (Grupo Aula Mdica, S.A.) 2001

MADRID: C. I. Venecia 2 - Alfa III. Planta 5.. Oficina 160. Isabel Colbrand, 10. 28050 Madrid. Telf. 91 358 86 57 - Fax: 91 358 90 67E-mail: [email protected]

BARCELONA: Diagonal, 341, 3. 2.. 08037 Barcelona. Telf. 93 207 53 12 - Fax: 93 207 69 08

D. L.: M - 13920/1984. S V R - 311 ISSN: 0214-4751


4/62

Resonancia magntica y corazn

Director: L. J. Jimnez BorregueroServicio de Cardiologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Campus Universitario

Introduccin tcnica. Secuencias de estudio. Espn eco. Gradiente eco. Secuencias de adquisicinrpida. Marcaje o Tagging miocrdico. Mapas de velocidad. Angio-RM. Espectroscopia. Rutina de estudio.Glosario de trminos utilizados en cardio-RM.

Estudio de la necrosis miocrdica crnica. Complicaciones del infarto. Aneurismas ventriculares.Rotura subaguda y pseudoaneurismas ventriculares. Trombosis intraventricular. Insuficiencia mitral. Estudio

del funcionalismo ventricular. Estudio de la contractilidad global. Estudio de la contractilidadsegmentaria. Estudios de estrs farmacolgico. Estudio de la anatoma coronaria. Estudio de laperfusin miocrdica mediante contraste paramagntico. Necrosis miocrdica aguda. Estudio de laviabilidad miocrdica post-IAM. Estudios de primer paso para la deteccin de isquemia miocrdica.Conclusin. ........................................................................................................................................................

Pericardio. Derrames pericrdicos. Engrosamientos pericrdicos. Miocardiopatas. Miocardiopatadilatada. Miocardiopata hipertrfica. Miocardiopata restrictiva. Displasia arritmognica de ventrculo derecho.Masas cardacas y paracardacas. ...............................................................................................................

Introduccin. Valvulopatas y estenosis vasculares. Regurgitaciones valvulares. Estenosis valvulares yvasculares. Prtesis valvulares. Cardiopatas congnitas. Cardiopata isqumica.

Estudio de la aorta con RM. Sndrome artico agudo. Diseccin artica clsica. Hematoma intramuralartico. lcera penetrante artica. Diseccin artica crnica. Aneurisma artico. Valoracinpostoperatoria. Ateromatosis artica. Enfermedades congnitas. Comparacin de las tcnicasdiagnsticas. .....................................................................................................................................................

Estudio segmentario de las cardiopatas congnitas. Estudio del situs auricular y de lasconexiones venosas. Conexiones aurculo-ventriculares. Conexiones ventrculo-arteriales.Estudio de cortocircuitos. Comunicacin interauricular (CIA). Comunicacin interventricular (CIV).Defectos aurculo-ventriculares. Persistencia del conducto arterioso. Lesiones obstructivas. Obstruccindel tracto de salida del ventrculo derecho (VD). Estenosis Pulmonar Valvular y Supravalvular. Estenosis articasubvalvular y supravalvular. Coartacin artica. Cardiopatas congnitas complejas. Tetraloga de Fallot.Transposicin completa de los grandes vasos. Estudios en pacientes postoperados de unacardiopata congnita. Fstulas arteriovenosos quirrgicas. Banding de la arteria pulmonar .........................

1

11

20

29

37

46

INTRODUCCIN A LOS ASPECTOSTCNICOS DE LA CARDIO-RML. J. Jimnez Borreguero, L. de Pablos Epalzay M. M. Chilln Terrn

ESTUDIO DE LA CARDIOPATA ISQUMICA PORCARDIO-RM

F. Carreras Costa y G. Pons Llad

CARDIO-RM EN LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO,MIOCARDIOPATAS Y MASASJ. L. Moya, P. Cataln, M. Muoz, C. Harriague, G. Guzmny R. Campuzano

CUANTIFICACIN DE FLUJO MEDIANTE CARDIO-RM.APLICACIONES CLNICASL. J. Jimnez Borreguero, J. Garca Segoviay M. M. Chilln Terrn

RESONANCIA MAGNTICA EN LAS ENFERMEDADESDE AORTAJ. A. San Romn, J. M. Sierra y F. Fernndez-Avils

CARDIO-RM EN EL ESTUDIO DE LAS CARDIOPATASCONGNITASM. T. Subirana, S. Pujadas y X. Borrs



5/62

Monocardio N. 1 2001 Vol. III 1-10

1

Las imgenes de resonancia magntica utilizadasen medicina se obtienen de la energa liberada porel hidrgeno, que es el componente fundamental dela mayora de los tejidos. Los protones que son so-metidos a un campo magntico intenso y uniforme ytras aplicarles energa con ondas de radiofrecuencia(RF), la devuelven como ecos que son detectadospor una antena. Los ecos recibidos como ondas deRF son procesados en base a su intensidad y a loscambios sufridos en su frecuencia y fase de ondapara obtener imgenes de los tejidos.

1. INTRODUCCIN TCNICA

Los tomos con nmero impar de protones, comoel hidrgeno, tienen la propiedad de magnetizarse yalinearse en la direccin de un campo magntico ex-terno para crear una magnetizacin denominada lon-gitudinal. La magnetizacin de los tejidos ocurre enun perodo de tiempo determinado y segn unaconstante denominada T1 o tiempo de relajacinlongitudinal. Si se aplica RF a los tomos de hidr-geno pierden su situacin de magnetizacin longitu-dinal que recuperan al liberar ecos de RF en un tiem-po constante T1. La excitacin con RF crea tambinun componente de magnetizacin transversal o per-

pendicular al campo externo y que desaparece se-gn otra constante de tiempo T2. Estas constantes T1y T2 dependen del medio qumico en que se en-cuentren los tomos de hidrgeno y permiten carac-terizar la composicin de los distintos tejidos1.

2. SECUENCIAS DE ESTUDIO

Una compleja combinacin de gradientes magn-ticos, de pulsos de RF y del momento de lectura delos ecos constituye una secuencia de resonanciamagntica (RM). Los tomos de hidrgeno excitadostras la aplicacin de energa con RF recobran su es-

tado inicial relajndose y emitiendo ecos. El proce-samiento matemtico de la seal de los ecos por me-dio de ecuaciones de Fourrier permite generar im-genes2.

Actualmente, las imgenes del corazn de alta re-solucin no se adquieren en tiempo real. Se dividenen lneas o paquetes de lneas y cada una de ellas esadquirida en el mismo momento del ciclo cardaco dediferentes latidos. Para ello se sincroniza el movi-miento del corazn iniciando las secuencias teniendocomo referencia el complejo QRS del electrocardio-grama. En ciertas ocasiones, la obtencin de un ECGde calidad entraa cierta dificultad porque dentro delimn el flujo sistlico de los grandes vasos produceseales elctricas durante la repolarizacin ventricu-lar2. Adems, los gradientes magnticos tambin ge-neran artefactos de alta frecuencia sobre los cables ylos electrodos que afectan a gran parte del intervaloRR del electrocardiograma. La aplicacin de filtros re-duce los artefactos pero no siempre de forma eficaz.Opcionalmente la secuencias se puede sincronizarcon el pulso perifrico. Sin embargo, no es recomen-dable porque la onda de pulso tiene una curva re-dondeada que no localiza con precisin el momentode inicio del movimiento del corazn. El resultado sue-le ser una imagen de baja calidad. Se puede sincro-nizar tambin el movimiento respiratorio mediante cin-

turones elsticos o bien mediante la tcnica de econavegador que monitoriza el movimiento del diafrag-ma durante la respiracin.

Las posibilidades de combinacin de las secuen-cias de RM son innumerables y cada fabricante lasdenomina con siglas propias. Sin embargo, en cardio-RM la mayora de ellas se basan en las secuenciasdenominadas spn eco3 y gradiente eco2.

2.1. Espn eco

Es la secuencia de RM que se utiliza fundamen-talmente para valorar la anatoma y caracterizar los

Introduccin a los aspectos tcnicosde la cardio-RM

L. J. Jimnez Borreguero, L. de Pablos Epalza y M. M. Chilln Terrn*Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

*CS guilas. rea VII. INSALUD de Madrid.


6/622 Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10

L. J. JIMNEZ BORREGUERO, L. DE PABLOS EPALZA y M. M. CHILLN TERRN

tejidos. Las imgenes obtenidas mediante este m-todo proporcionan alta resolucin y contraste de lasestructuras cardiovasculares (fig. 1). El msculo car-daco y la grasa producen ecos de RF con alta in-tensidad seal por lo que se representan en tonosclaros, mientras que la sangre en movimiento no pro-duce una seal homognea y se representa en ne-gro. Esta diferencia permite obtener un excelentecontraste entre las paredes y la luz del corazn y losvasos. Variando los tiempos de repeticin de la se-cuencia (TR) y de lectura de los ecos o tiempo de

eco (TE) se pueden conseguir diferencias en la in-tensidad de la seal de los tejidos. Adems, estasdiferencias dependen de muchos factores entre losque destacan la densidad de los protones y lasconstantes de tiempo T1 y T2, que caracterizan a ca-da tejido. Espn eco es relativamente lenta en su ad-quisicin, por lo que no resulta til para obtener se-cuencias de cine en movimiento.

2.2. Gradiente eco

Es otra secuencia que se utiliza para estudios fun-cionales y dinmicos. Su rapidez de adquisicin per-

mite obtener mltiples fotogramas o fases de un ci-clo cardaco del mismo plano para visualizar el cora-zn y los vasos en forma dinmica o en cine. A dife-rencia de espn eco, aqu la sangre en movimientoproduce una seal ms intensa que las estructurasestticas (fig. 2). Las imgenes obtenidas se enlazanentre s para ofrecer una secuencia de movimiento,de manera que puedan visualizarse el desplaza-miento y engrosamiento parietal de los ventrculos, elmovimiento de las vlvulas y los patrones de flujosanguneo del corazn y de los grandes vasos.

2.3. Secuencias de adquisicin rpida

La adquisicin de imgenes con las tcnicasdescritas hasta ahora es relativamente lenta, por loque en los ltimos aos se han desarrollado nue-vas secuencias ultra-rpidas que disminuyen eltiempo de exploracin en cardio-RM. Con las tc-nicas espn eco y gradiente eco convencionales,cada lnea de matriz de una imagen se adquiereen un intervalo R-R del electrocardiograma. Habi-tualmente la matriz de la imagen est compuestapor al menos 128 lneas, con lo que se necesitar-an al menos 128 latidos cardacos para su adqui-

Figura 1.Plano de eje corto del corazn a nivel ventricular mediocon secuencia espn eco. La sangre en movimiento de la cavidadde ambos ventrculos produce ausencia de seal y se representaen negro. La pared miocrdica en gris y la grasa pericrdica enblanco. El parnquima pulmonar y aire de los pulmones produceausencia de seal por la escasez de hidrgeno en su composi-cin. VD: ventrculo derecho y VI: ventrculo izquierdo.

Figura 2.Mismo plano que en la figura 1 pero con secuencia degradiente eco. La principal diferencia con la imagen de espn ecoes que aqu la sangre en movimiento produce una seal ms in-tensa que el miocardio y que se puede visualizar en movimientocon secuencias de cine. VD: ventrculo derecho y VI: ventrculo iz-quierdo.


7/62

sicin. Con las nuevas tcnicas rpidas se puedenadquirir paquetes de mltiples lneas en un soloRR, acortando el tiempo de adquisicin a pocossegundos en los que es factible contener la respi-racin de forma confortable. Los estudios de per-fusin miocrdica se realizan con secuencias quepermiten obtener imgenes en cada latido carda-co y en mltiples localizaciones simultneas. Ecoplanar (EPI o echo planar imaging es una tcnicaque obtiene imgenes en tiempo real4 con resolu-cin temporal inferior a 50 milisegundos. Espn ecoy gradiente eco pueden utilizar la tcnica EPI pa-ra acelerar su tiempo de adquisicin.

2.4. Marcaje o Tagging miocrdico

Por medio de pulsos de radiofrecuencia de satu-racin se consigue eliminar la seal que genera elmiocardio en determinadas zonas de la imagen,creando as como una retcula sobre en teledistole.La deformacin sistlica de esta retcula permiteanalizar de forma objetiva la contractilidad de la pa-red miocrdica. Con toda la informacin que ofrecesobre el movimiento de la pared ventricular se pue-de reconstruir un modelo en tres dimensiones delmovimiento de las paredes del corazn, lo que per-mite analizar y cuantificar la funcin y contractilidadregional5.

2.5. Mapas de velocidad

Los mapas de velocidad de cardio-RM se obtie-nen de secuencias de cine gradiente eco con codi-ficacin de velocidad en fase6. Bsicamente consis-te en la emisin de ondas de radiofrecuencia que su-fren un proceso de desfase. El resultado es que lostejidos estticos no desfasan las ondas mientras quetodo lo que se mueve produce un desfase propor-cional a su velocidad. Esta tcnica puede medir ve-locidades en cada pxel de la imagen y en tres di-recciones ortogonales. Los mapas de velocidad soncuantitativos y permiten estimar la velocidad mediaen toda la seccin de flujo (fig. 3). El clculo del vo-lumen de flujo es muy preciso7 y no es necesario re-alizar asunciones geomtricas complejas. Cardio-RM es la nica tcnica de imagen con capacidadpara adquirir informacin completa de flujo, con re-construccin tridimensional y con tres componentesde velocidad y tiempo.

La cuantificacin de flujo por este mtodo se em-plea para calcular el volumen latido y gasto carda-co de ambos ventrculos, a partir de imgenes ad-quiridas en aorta ascendente y tronco de la arteriapulmonar. Tambin es til para la estimacin deshunt intra y extracardacos, para cuantificar vol-menes de regurgitacin artico y pulmonar, para elclculo de gradientes a travs de estenosis valvula-res, arteriales o de conductos quirrgicos e incluso

3

INTRODUCCIN A LOS ASPECTOS TCNICOS DE LA CARDIO-RM

Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10

Figura 3.Plano transversal o axial de aorta ascendente en sstole, al nivel de la bifurcacin de la arteria pulmonar principal obtenidocon secuencia de cine gradiente eco y mapas de velocidad codificados en fase. La imagen de la izquierda se denomina de magnitud,donde se puede ver la anatoma y realizar planimetra de la seccin de la aorta. La imagen de la derecha es un mapa de velocidad. Enoscuro se representa la velocidad en sentido craneal (aorta ascendente y tronco pulmonar) y en gris claro cuando la direccin es cau-dal (Vena cava superior y aorta descendente). En aorta ascendente normal es frecuente ver flujo de alta velocidad en sentido cranealy otro de retorno y de baja velocidad en sentido caudal. AoA: aorta ascendente, AoD: aorta descendente, AP: arteria pulmonar, VCS:vena cava superior.




para el estudio no invasivo de la reserva de flujo co-ronario.

2.6. ANGIO-RM

La angiografa de contraste ultrarpida (angio-RM)est siendo considerada como el mtodo de elec-cin para el estudio vascular perifrico. La tcnicase realiza con inyeccin de un bolo de gadolinio enuna vena perifrica8. El postproceso de las imge-nes permite hacer reconstrucciones con reformateomultiplanar (MPR), proyeccin de mxima intensidad(MIP), reconstruccin 3D (fig. 4) o endoscopia intra-arterial virtual. El MPR ofrece imgenes tomogrfi-

cas en cualquier plano deseado, mientras que la MIPofrece una visin tridimensional de los vasos torci-cos. La endoscopia intraarterial virtual es una formade procesamiento de imagen capaz de mostrar vis-tas internas de la pared de los vasos, pero que ac-tualmente no tiene aceptacin generalizada para suuso clnico.

2.7. Espectroscopia

La espectroscopia con cardio-RM permite el estu-dio de otros ncleos diferentes al hidrgeno con unnmero impar de protones, neutrones o ambos. Es elnico mtodo disponible para el estudio no invasivo

Figura 4.Estudio de aorta con gadolinio. En A se presenta una imagen con proyeccin de mxima intensidad (MIP) y en B una re-construccin 3D.


9/62

del metabolismo cardaco sin la necesidad de apli-car marcadores radioactivos. Los ncleos de interspara la espectroscopia de cardio-RM metablica sonel H1, C13, F19, Na23, P31, K39 y Rb87. La con-centracin de estos tomos es tan pequea que pro-

ducen una seal insuficiente y que no permite re-construir una imagen. nicamente se pueden regis-trar espectros correspondientes a un volumen demuestra seleccionado en el miocardio. La espec-troscopia de cardio-RM del P31 se utiliza en cardio-

5



Figura 5.Plano axial multicorte obtenido con secuencia espn eco. 1: aorta ascendente, 2: aorta descendente, 3: arteria pulmonar, 4:vena cava superior, 5: trquea, 6: bronquios izquierdo y derecho, 7: ramas derecha e izquierda de la arteria pulmonar, 8: aurcula iz-quierda, 9: ventrculo derecho, 10: aurcula derecha, 11: ventrculo izquierdo y 12: vena cava inferior.




Figura 6.Plano sagital obtenido con secuencia espn eco. 1: ventrculo izquierdo, 2: ventrculo derecho, 3: aorta ascendente, 4: ar-teria pulmonar, 5: aurcula derecha, 6: rama izquierda de la arteria pulmonar, 7: aurcula izquierda, 8: aorta descendente, 9: rama de-recha de la arteria pulmonar, 10: Vena cava superior y T: trquea.


11/62

loga experimental para estudiar el metabolismo car-daco y detectar viabilidad miocrdica o rechazo detrasplantes de corazn9.

3. RUTINA DE ESTUDIO

La duracin de la exploracin depende de la pato-loga a estudiar y vara desde 20 a 60 minutos. La ob-tencin de un ECG de calidad es un objetivo de pri-mer orden. Sin un QRS adecuado no se puede iniciarla exploracin de cardio-RM de alta calidad. Opcio-nalmente se puede sincronizar la seal del pulso pe-rifrico, pero se obtendrn imgenes de pobre cali-dad. Para evitar los artefactos de flujo sobre el ECGse deben situar los electrodos prximos unos de otrosen la regin precordial, dorsal o costado izquierdo. Lautilizacin de electrodos de carbono y de cablesapantallados o de fibra ptica disminuye los artefac-tos de alta frecuencia y mejora el registro del ECG.

Con cardio-RM se pueden obtener planos con laoblicuidad compleja que mejor visualice el rea deinters. Los estudios comienzan con mltiples cortesparalelos de baja resolucin del trax que sirven pa-ra localizar las estructuras cardiovasculares con ra-pidez. A continuacin, se pueden obtener imgenescon espn eco en planos ortogonales frontal o coro-nal, transversal o axial y sagital (figs. 5 y 6) que per-miten realizar una valoracin anatmica cardiovas-cular. Los equipos de ltima generacin que dispo-

nen de secuencias de tiempo real pueden localizarel rea de estudio en perodos de tiempo muy cor-tos y disminuyen el tiempo de exploracin de formasignificativa. Espn eco obtiene cada corte con dife-rente tiempo de retraso respecto al QRS, de formaque la primera imagen es telediastlica, las sucesi-vas corresponden a la sstole y las ltimas a la dis-tole ventricular. Este dato es fundamental para evitarerrores de medicin de las cavidades cardacas ydel espesor de pared.

Para el estudio dinmico del corazn se utilizansecuencias de cine eco gradiente que tienen comoreferencia su eje longitudinal en los planos tpicos decuatro cmaras, longitudinal de dos cmaras y axia-les o de eje corto (fig. 7). Adems, se pueden aa-dir planos con la oblicuidad que precise el rea deinters. Con cine gradiente eco se obtienen imge-nes dinmicas durante todo el ciclo cardaco lo quepermite elegir el momento de la sstole o la distoleen el cual realizar mediciones de precisin.

Cada patologa requiere una tcnica de explora-cin diferente. La cuantificacin de flujo mediantemapas de velocidad se utiliza para estimar el ndiceQp/Qs, el flujo colateral de la coartacin de aorta, elgrado de regurgitacin artica y pulmonar o el flujocoronario. El anlisis del espesor de pared, masa,contractilidad global y segmentaria biventricular re-quiere la aplicacin de secuencias de cine gradien-te eco y del mtodo de Simpson en mltiples cortesparalelos. La valoracin de la perfusin miocrdica en

7



Figura 7.A la izquierda se puede ver un plano de cuatro cmaras del corazn obtenido con secuencia de cine gradiente eco. La l-nea de puntos es la referencia de la imagen de la derecha que es un plano de eje corto de ambos ventrculos.




primer paso de contraste precisa de la inyeccin deun bolo de gadolinio en una vena perifrica (fig. 8) yuna resolucin temporal de uno o dos latidos car-dacos. El estudio de masas requiere tcnicas espneco o doble y triple inversin recuperacin, adems

de la inyeccin de gadolinio para determinar si exis-te vascularizacin de la masa. El pericardio y las dis-plasias del ventrculo derecho se estudian con se-cuencias espn eco o doble y triple inversin recu-peracin y cine gradiente eco.

Figura 8.Estudio de perfusin miocrdica con primer paso de gadolinio normal. Desde la imagen 1 en que se ve como el contras-te, sealado con flecha, alcanza primero la cavidad del ventrculo derecho, despus la aurcula izquierda, posteriormente la cavidadventricular izquierda y finalmente la pared del ventrculo izquierdo.


13/62

4. GLOSARIO DE TRMINOS UTILIZADOSEN CARDIO-RM

Angio-RM. Tcnica de RM utilizada para realizarangiografas y que habitualmente aplica contrastes.

Antena o bobina. El trmino bobina viene de latraduccin literal del ingls coil. Es un dispositivoque emite y recibe ondas de radiofrecuencia en sin-cronizacin con los gradientes magnticos. Losestudios de cardiologa se pueden realizar con unaantena incorporada en el equipo, sin embargo, se ob-tiene mejor relacin seal/ruido con antenas espec-ficas situadas en la superficie del trax del paciente.

Cardio-RM intervencionista. La introduccinde catteres intravasculares permite hacer angio-plastia arterial. Actualmente est en desarrollo.

Cardio-RM. Es la tcnica de resonancia magn-tica aplicada en cardiologa.

Cine gradiente eco. Ciclo de un latido carda-co que visto secuencialmente produce una imagendinmica del corazn.

Constante T* (Free induction decay). De-caimiento libre de la seal de eco.

Constante T1. Constante de tiempo de relaja-cin longitudinal.

Constante T2. Constante de relajacin trans-versal.

Contrastes intravasculares. Son contrastesque no se distribuyen por el espacio intercelular yque an estn bajo investigacin.

Densidad protnica. Cuando la intensidad delas imgenes depende, fundamentalmente de lacantidad de tomos de hidrgeno del tejido se diceque estn ponderadas en densidad protnica.

Disprosio. Contraste paramagntico que produ-ce un acortamiento de la seal T2. Es menos utiliza-do que el gadolinio y tambin se distribuye por elespacio extracelular.

Eco. Onda de radiofrecuencia que devuelven losprotones.

Eco navegador. Tcnica que se utiliza para evi-tar los artefactos de movimiento que producen losmovimientos del trax durante la respiracin. Inicial-mente se utiliz para monitorizar el movimiento deldiafragma y poder obtener imgenes 3D de las ar-terias coronarias con respiracin libre. Tambin sepuede monitorizar el movimiento del miocardio me-diante esta tcnica.

Eco planar (EPI). Es una tcnica de RM quepermite obtener imgenes en tiempo real.

Espn. Giro que describen los protones como unapeonza.

Espn eco. Secuencia de RM que permite obte-ner imgenes estticas y en las que la sangre en mo-vimiento rpido no produce seal. Con ello se obtie-ne una delimitacin precisa de las cavidades carda-cas y la luz de los vasos.

Fases de cine. Fotogramas que componen unciclo de cine durante un intervalo RR del electrocar-diograma. Doce es un nmero mnimo de fases o fo-togramas necesarios para tener una idea dinmicade movimiento. Los equipos de ltima generacinpueden obtener ms de sesenta fases por RR.

Frecuencia de precesin. Es la frecuencia degiro de espn de los protones y depende de la in-tensidad del campo magntico.

Gadolinio. Contraste paramagntico que acortael tiempo de la seal T1. Se inyecta en una vena pe-rifrica y tiene un primer paso vascular para poste-riormente pasar al espacio extracelular.

Gradiente eco. Secuencia que permite obtenerimgenes estticas o en movimiento. A diferencia deespn eco la sangre en movimiento produce una se-al intensa que contrasta con la seal menos inten-sa de las paredes.

Gradiente magntico. Alrededor del imnprincipal existen otros electroimanes con posibilidadde crear gradientes magnticos en cualquier direc-cin del espacio. Estos gradientes se sincronizancon los pulsos de radiofrecuencia para crear se-cuencias.

ndice seal/ruido. Es un ndice que determinala calidad de la imagen en relacin con la pureza dela seal de eco.

Mapas de velocidad. Son imgenes de mapascuantitativos de velocidad y se puede obtener en lastres direcciones del espacio simultneamente. Paraello se realiza una secuencia de contraste de faseque bsicamente consiste en la emisin de ondas deradiofrecuencia que sufren un proceso de desfase.El resultado es que los tejidos estticos no desfasanlas ondas mientras que todo lo que se mueve pro-duce un desfase proporcional a su velocidad.

MIP (proyeccin de mxima intensidad).Es una angiografa obtenida de la reconstruccin encualquier direccin del espacio y que se obtiene delos datos obtenidos de mltiples cortes paralelos ad-quiridos durante la inyeccin de gadolinio.

Protn. tomo de hidrgeno.Radiofrecuencia. Es la energa en forma de on-

das que se emite para ser captada por los protonesy que posteriormente liberan como un eco.

Respiracin sostenida. Es otra forma de evi-tar los artefactos de movimiento del trax. Consisteen mantener sostenida la respiracin durante 8 a 15segundos para evitar el movimiento del trax. La po-sicin ms confortable para el paciente es la espira-cin no forzada despus de una inspiracin profun-da.

Secuencias Fast o Turbo. Son secuenciasque permiten obtener imgenes espn eco y gra-diente eco durante pocos segundos de apnea.

Secuencias de inversin-recuperacin. Seobtienen en tiempos cortos de respiracin sostenida.

9






Cuando son de doble inversin-recuperacin produ-cen imgenes anatmicas de alta calidad similaresa espn eco y disminuyendo los artefactos de flujo.Con triple inversin-recuperacin se suprime sealde la grasa que pueda haber en los tejidos.

Secuencias de supresin grasa. Las secuen-cias pueden aplicar un pulso de radiofrecuencia queanule la seal de la grasa existente en los tejidos. Ha-bitualmente la supresin grasa no es homognea entodo el campo de visin. Triple inversin-recuperacinsuprime ms eficazmente la grasa.

Tagging. Es una tcnica que marca el miocardioen distole con bandas paralelas y que se deformanen sstole, permitiendo determinar la contractilidadde forma cuantitativa.

Tesla. Es la unidad que mide la intensidad mag-ntica. Los equipos de RM disponen de un potentecampo magntico uniforme y constante generadopor un electroimn de hilo superconductor o por unimn fijo. En cardio-RM se pueden utilizar campos de0,5 teslas para estudios anatmicos de muy buenacalidad. Los estudios dinmicos son ms eficacescon campos magnticos de 1,5 teslas. Camposmagnticos ms intensos estn siendo evaluadospara un futuro uso clnico en cardiologa.

Tiempo de eco (TE). Tiempo que transcurreentre la emisin del pulso de radiofrecuencia y la lec-tura del eco.

Tiempo de repeticin (TR). Tiempo quetranscurre entre la emisin de pulsos de radiofre-cuencia sucesivos.

TOF (Time of Flight). Secuencia utilizada pa-ra estudios vasculares y que puede reconstruir an-giografas.

BIBLIOGRAFA

1. Reichek N: Resonancia magntica cardaca. Clnicas Cardio-lgicas de Norteamrica. Mjico: McGraw-Hill 1998.

2. Underwood RS y Firmin D: Magnetic resonance of the car-diovascular system. Ed: Underwood R. Oxford: BlackwellScientific Publications; 1991.

3. Hahn EL: Spin Echoes. Phys Rev1950; 80: 580-94.4. Mansfield P: Multiplanar image formation using spin echoes.J Phys C1977; 10: 255-8.

5. Axel L, Gonzalves RC, Bloomgardenb D: Regional heart wallmotion: two dimensional analysis and functional imaging withMR imaging. Radiology 1992; 183: 745.

6. Van Dijk P: Direct cardiac NMR imaging of the Herat wall andblood flow velocity. J Comput Assit Tomogr1985; 8: 429-36.

7. Jimnez Borreguero LJ, Kilner PJ, Firmin DN: The precision ofmagnetic resonance velocity mappijng to calcule flow. In vitrostudy. J Cardiovas MR1998; 1: 85 (Abst).

8. Prince MR, Narasimham DL, Jacoby WT: Tree dimensionalGd-enhanced MR angiography of the thoracic aorta. AJR1996; 166: 1387-97.

9. Bottomley PA: ME spectroscopy of the human heart: the sta-tus and the challenges. Radiology 1994; 191: 593-612.


15/62


11

La cardio-resonancia magntica (cardio-RM) pro-mete ser una tcnica de gran utilidad prctica para elestudio de la cardiopata isqumica. Las secuenciasultra-rpidas realizables en la actualidad con los equi-pos de ltima generacin acortan de forma significa-tiva la duracin de los estudios y presentan imgenesde gran resolucin. Adems del estudio de la anato-ma y el funcionalismo cardacos, la cardio-RM permi-te ahora el estudio de la perfusin miocrdica me-diante la utilizacin de agentes de contraste para-magntico, como el gadolinio-DTPA, metodologa queha demostrado ser de gran utilidad en la prctica cl-nica para el diagnstico de viabilidad miocrdica yque compite seriamente con las tcnicas isotpicas.El concepto de todo en uno (one stop shop) acu-ado por Pohost1 en 1995 ya es una realidad en laprctica diaria actual. Efectivamente, con los equiposactuales de resonancia magntica (RM) es posible re-alizar en una nica sesin de 30 a 45 minutos un es-tudio cardiolgico completo, incluyendo el estudioanatmico de las estructuras cardacas, la valoracinde la contractilidad de ambos ventrculos a nivel glo-bal y segmentario, el clculo de la fraccin de eyec-cin, tanto del ventrculo derecho como del izquierdo,a partir de la determinacin de los volmenes realesde ambas cavidades, y estudios de perfusin me-diante administracin de contraste, as como estudiosde funcin ventricular con estimulacin farmacolgica.nicamente los estudios metablicos realizados a par-tir de la espectroscopia de los compuestos fosforila-dos y, ms recientemente, del sodio, se hallan an enfase experimental. Objetivo prioritario de los trabajosactuales de investigacin clnica en el estudio de laviabilidad miocrdica mediante la cardio-RM es de-mostrar una ptima relacin coste / beneficio de las ex-ploraciones realizadas con esta tcnica, en particularsi se comparan con los estudios isotpicos.

En cuanto al estudio de la anatoma coronaria, lasperspectivas a medio plazo no son tan optimistas co-mo en el tema de la perfusin. Con la tecnologa ac-tual an no ha sido posible conseguir imgenes demuy alta resolucin que permitan una adecuada pre-

cisin diagnstica en la localizacin y cuantificacinde las lesiones coronarias de los segmentos msdistales de los troncos epicrdicos. No obstante, lacada vez mayor inversin de recursos para el desa-rrollo de nuevo software y hardware dedicado a laCRM permiten augurar una precoz resolucin de es-te punto.

En el presente captulo se desarrollar la aplica-cin de la cardio-RM para el estudio de la cardio-pata isqumica desde el punto de vista anatmicoy funcional, comprendiendo este ltimo aspecto elestudio de la contractilidad mediante secuencias di-nmicas, la realizacin de tcnicas de estimulacinfarmacolgica para la deteccin de isquemia y losestudios de perfusin miocrdica para la valoracinde isquemia y viabilidad miocrdicas.

ESTUDIO DE LA NECROSIS MIOCRDICACRNICA

La tcnica espn ecoT1 permite visualizar las es-tructuras cardacas en imgenes estticas, mediantecortes contguos siguiendo los ejes anatmicos delcorazn, lo que permite delinear de forma precisa elepicardio y el endocardio ventricular. La resolucinde imagen es superior a la ecocardiografa y sin laslimitaciones fsicas de sta ltima, como es la degra-dacin de la imagen por las interferencias causadaspor la interposicin de estructuras ecorrefringentes.Aunque el tejido miocrdico que ha sufrido un pro-ceso de necrosis, incluso transmural, no presenta ca-ractersticas tisulares diferenciales en las secuenciasde imgenes obtenidas mediante tcnica espn ecoT1, la deteccin y la estimacin de la extensin del in-farto crnico son posibles debido al caractersticoadelgazamiento de la pared miocrdica2 (fig. 1).

La alta resolucin y nitidez de las imgenes obteni-das, junto a la posibilidad de practicar cortes en cual-quier orientacin, suponen una ventaja de la cardio-RM sobre otras tcnicas de imagen, al permitir calcu-lar sin dificultad el volumen y la masa miocrdica ven-

Estudio de la cardiopata isqumica porcardio-RM

F. Carreras Costa y G. Pons LladSeccin de Imagen Cardaca. Servicio de Cardiologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.



F. CARRERAS COSTA y G. PONS LLAD

tricular izquierda sin necesidad de asumir formas geo-mtricas determinadas3. Ello requiere la aplicacin delmtodo de Simpson de sumacin del volumen mio-crdico en cortes transversos contiguos del ventrculoizquierdo. Un clculo exacto y reproducible de la ma-sa y volumen ventricular, en pacientes que han sufridoun infarto de miocardio, puede revestir gran inters enlos estudios de seguimiento longitudinal del fenmenode la remodelacin miocrdica, permitiendo estudiar elefecto de un eventual intervencionismo teraputico.

COMPLICACIONES DEL INFARTO

Aneurismas ventriculares

Tanto las tcnicas espn eco T1

como gradienteeco son tiles para la identificacin de los aneuris-mas ventriculares (fig. 2) y la determinacin de suextensin, facilitando la toma de decisin quirrgicaas como la planificacin tcnica de la misma. La po-sibilidad de poder reproducir exactamente los mis-mos planos de corte en diferentes estudios permitela comparacin pre y post-ciruga.

Rotura subaguda y pseudoaneurismasventriculares

El carcter no invasivo de la cardio-RM y su ele-vada resolucin para visualizar las estructuras para-

cardacas, a diferencia de la ecocardiografa, permi-te diagnosticar fcilmente la existencia de un hemo-pericardio contenido secundario a una rotura suba-

guda (fig. 3), que posteriormente puede evolucionara la formacin de un pseudoaneurisma ventricular,evitando el riesgo que supone efectuar un cateteris-mo ventricular en estos casos.

Trombosis intraventricular

Aunque las imgenes estticas espn ecoT1 per-miten identificar fcilmente los trombos intraventri-culares, en ocasiones pueden existir dudas diag-nsticas ante la existencia de artefactos de flujo,especialmente si existe dilatacin ventricular y s-tasis sanguneo. En estos casos es preciso efectuar

una secuencia de cine mediante la tcnica gra-diente eco, con lo que es posible diferenciar fcil-mente un artefacto de flujo de un trombo organiza-do4 (fig. 4).

Insuficiencia mitral

Aunque la cardio-RM no es la tcnica de eleccinpara el diagnstico de la insuficiencia mitral, es po-sible identificar su presencia mediante el caracters-tico efecto de ausencia de seal que producen losflujos turbulentos en las secuencias de cine-RM porla tcnica de gradiente eco(fig. 5).

Figura 1.Plano transversal del ventrculo izquierdo en sstole co-rrespondiente a una secuencia espn eco T1. Se observa una mar-cada reduccin del grosor de la pared ventricular posterior, ca-racterstica de una necrosis crnica.

Figura 2.Plano transversal del ventrculo izquierdo en el que sevisualiza un aneurisma infero-basal. Obsrvese la deformacin deldiafragma producida por la dilatacin aneurismtica.




ESTUDIO DEL FUNCIONALISMOVENTRICULAR

La cardio-RM ha demostrado ser una tcnica efecti-va, exacta y reproducible para la determinacin de me-didas y parmetros funcionales de ambos ventrculos.Las secuencias de cine, obtenidas mediante la tcnicagradiente eco, permiten una correcta visualizacin delos bordes de la pared miocrdica con una adecuadaresolucin temporal (hasta ms de 60 imgenes por ci-clo cardaco) y un ilimitado campo de visin, factoresque permiten valorar adecuadamente la contractilidadventricular global y segmentaria (figs. 6 a y b).

Estudio de la contractilidad global

Para el clculo rpido de la fraccin de eyeccin,cuando existen alteraciones segmentarias de la con-tractilidad, es til en la prctica utilizar el mtodo bi-plano, el cual incluye planos de 2 y 4 cavidades,

aunque el mtodo ms exacto, pero tambin mscostoso en tiempo de realizacin, es el clculo di-recto mediante el mtodo de Simpson de los vol-menes sistlico y diastlico, a partir de las seccio-

nes transversales del ventrculo izquierdo obtenidasen una secuencia multiplano-multifase. La alta reso-lucin de las imgenes obtenidas permite que am-bos mtodos sean muy reproducibles5. Asimismo,

Figura 4.Plano de cuatro cmaras obtenido en una secuenciaespn eco T1 correspondiente a un paciente con un aneurisma api-cal de origen isqumico, en la que se identifica la existencia deun trombo laminar extenso.

Figura 5.Imagen sistlica correspondiente a una secuencia gra-diente eco de un paciente con valvulopata reumtica mitral, en laque se dibuja un chorro correspondiente a la ausencia de seal pro-vocada por el flujo turbulento de una insuficiencia mitral.

Figura 3.Imagen de una secuencia de cine gradiente eco en la

que se observa un plano de dos cmaras del ventrculo izquier-do. En la cara inferior, en un segmento con necrosis previa, se ob-serva una cavidad con boca de entrada estrecha. La turbulenciadel chorro sistlico procedente del ventrculo izquierdo se identi-fica por la ausencia de seal. En conjunto la imagen es diagns-tica de pseudoaneurisma ventricular.


18/6215

ESTUDIO DE LA CARDIOPATA ISQUMICA POR CARDIO-RM


la cardio-RM ha demostrado ser una tcnica fiablepara el clculo de volmenes y masa del ventrculoderecho6, estructura en la que, por su irregularidadanatmica, es obligado utilizar el mtodo de Simp-son para el clculo de la fraccin de eyeccin.

Estudio de la contractilidad segmentaria

Para medir las alteraciones del engrosamiento sis-tlico de la pared ventricular izquierda es precisoanalizar las secuencias de cine en el eje transversalventricular (figs. 7 a y b). Los equipos de ltima ge-neracin ya permiten acortar sensiblemente el tiem-po de obtencin de las imgenes de cine, utilizandosecuencias ultra-rpidas, mientras que se estn per-feccionando los programas de reconocimiento auto-mtico de bordes para poder efectuar de forma au-tomatizada tanto los anlisis de contractilidad radialcomo las variaciones segmentarias en el engrosa-miento sistlico, software que actualmente ya estcomercializado.

Estudios de estrs farmacolgico

El estudio de las alteraciones de la contractilidadglobal y segmentaria por RM bajo estimulacin far-macolgica ha demostrado ser una tcnica til yreproducible para la deteccin de isquemia miocr-dica7. La reduccin o ausencia de engrosamiento

sistlico miocrdico es el primer marcador funcionalde isquemia, manifestndose incluso antes que lasalteraciones electrocardiogrficos8. Los estudios pu-blicados utilizan como frmacos el dipiridamol9 o ladobutamina10, con un protocolo de administracinsimilar al utilizado habitualmente en ecocardiografa,siendo el nico requisito tcnico el que la frecuenciacardaca sea estable durante la adquisicin de lasimgenes. Asimismo es aconsejable que exista unacomunicacin continuada con el paciente durante laexploracin, a fin de valorar su sintomatologa a lolargo del estudio.

Aunque las imgenes obtenidas por cardio-RM sonde elevada resolucin, el inconveniente respecto a laecocardiografa es, al menos hasta el momento ac-tual, que no es una exploracin gil para el estudiocompleto de la contractilidad segmentaria. El hechode que las secuencias disponibles comercialmentean no permitan estudiar la contractilidad en tiemporeal (secuencias actualmente en fase de desarrollo)es un inconveniente, as como la limitada accesibili-dad al paciente en caso de surgir complicaciones.

No obstante, las ventajas que nos ofrece la cardio-RM, en cuanto a calidad de imagen y reproducibili-dad de los estudios, pueden aprovecharse en el ca-so de los estudios de viabilidad miocrdica en pa-cientes afectos de cardiopata isqumica avanzadacon mala funcin contrctil. En estos casos no espreciso alcanzar las dosis mximas de infusin de do-butamina, mientras que los segmentos miocrdicosa valorar son conocidos previamente, en funcin de

Figura 6.Imgenes diastlica (a) y sistlica (b) correspondientes a una secuencia de gradiente eco, en las que se aprecia la con-tractilidad ventricular izquierda en un corte longitudinal.

A B




las alteraciones anatmicas coronarias existentes ylas posibilidades tcnicas de revascularizacin, loque permite planificar adecuadamente los cortesanatmicos de estudio.

ESTUDIO DE LA ANATOMA CORONARIA

Despus de la ya no tan reciente publicacin devarios estudios11,12 con resultados preliminares enlos que se auguraba un prometedor futuro a la car-dio-RM como primera tcnica incruenta que permitala visualizacin de la anatoma y las lesiones coro-narias, es un hecho aceptado que, hasta la actuali-dad, persisten los problemas tcnicos que impidensu utilizacin rutinaria en la clnica diaria, por lo quedichas publicaciones no han tenido una continuidadque confirme su utilidad en la prctica. Reflejo de es-te hecho son los datos dispares, segn los autores,en cuanto a la sensibilidad de la tcnica en la de-teccin de lesiones, aunque ninguno tan satisfacto-rio como el que comunica una sensibilidad del 90%,del grupo de Manning13.

En las imgenes obtenidas con la tcnica con-vencional espn ecoT1 se pueden identificar ocasio-nalmente los troncos principales de las arterias co-ronarias. No obstante, no es el mtodo adecuado pa-ra su estudio, ya que el prolongado tiempo de ad-quisicin de seal facilita que los movimientos respi-ratorios interfieran con la imagen de los vasos. Unfactor crucial para la visualizacin de las arterias co-

ronarias ha sido el desarrollo de secuencias rpidas,la supresin de la seal de la grasa periarterial y laprecisa sincronizacin del movimiento respiratorio,minimizando al mximo los artefactos derivados delmovimiento del diafragma. Los programas de adqui-sicin con tcnica de apnea respiratoria (breath-hold) permiten obtener una imagen en 8-16 segun-dos, lapso de tiempo durante el cual una personapuede contener la respiracin. A pesar de estas me-joras tcnicas, las imgenes obtenidas en la prcti-ca se limitan a los primeros dos tercios del recorridode los vasos coronarios (fig. 8), siendo el segmentoepicrdico de la coronaria derecha el ms fcil devisualizar. En la actualidad puede llegarse a obtenerun mximo de resolucin espacial de 1 mm, mien-tras que en la angiografa coronaria es tres veces su-perior, por lo que an no es posible visualizar las es-tenosis con una definicin adecuada14. Mientras seest desarrollando la tecnologa apropiada para ob-tener imgenes de calidad, se ha utilizado el poten-cial de la tcnica actual para aplicaciones alternati-vas a la visualizacin directa de las estenosis, comopuede ser valorar la permeabilidad de la arteria co-ronaria responsable de un infarto agudo de miocar-dio15, o bien valorar la permeabilidad de los injertosaortocoronarios16 (fig. 9). Debe tenerse presente quela identificacin de un vaso coronario o injerto siem-pre es posible si existe flujo en su interior, ya que esesta caracterstica el hecho que motiva la ausenciade seal en la imagen de resonancia en espn ecoobien la caracterstica seal blanca de flujo en las se-

Figura 7.Imgenes diastlica (a) y sistlica (b) de un plano transversal del ventrculo izquierdo correspondientes a una secuenciagradiente eco.

A B


20/6217



cuencias rpidas tipo breath-hold. Cuando un vasono es permeable no se puede visualizar mediante latcnica actualmente disponible, ya que se confundecon las estructuras adyacentes. Ante una imagen debuena calidad, la falta de visualizacin de un injertoes sinnima de oclusin del mismo.

ESTUDIO DE LA PERFUSIN MIOCRDICAMEDIANTE CONTRASTE PARAMAGNTICO

Necrosis miocrdica aguda

Las modificaciones que el edema miocrdico peri-in-farto produce en los tiempos de relajacin del miocar-dio permite identificar directamente en la imagen espneco, en especial si est potenciada en T2, la presenciade un infarto agudo de miocardio17, aunque por reglageneral la deficiente calidad de la imagen obtenida, de-gradada por la mala relacin seal/ruido existente en latcnica T2, no permite una buena sensibilidad diag-nstica. La utilizacin de medios de contraste extrace-lular paramagntico18, como el gadolinio quelado alcido dietilenetriamino pentactico (Gd-DTPA) permitedetectar con mayor resolucin la heterogeneidad en laperfusin miocrdica regional e identificar y cuantificarreas de necrosis miocrdica en tcnica espn ecopo-tenciada en T1 (fig. 10), con el inconveniente de que di-cho fenmeno nicamente se observa durante unaprimera fase despus del infarto agudo, de entre 7-10das, momento a partir del cual se pierde sensibilidaddiagnstica, debido precisamente a la resolucin delfenmeno de edema miocrdico y a su sustitucin portejido cicatricial. Estudios experimentales y clnicos19han demostrado que el rea de necrosis miocrdicadelimitada por el Gd-DTPA se corresponde con las mis-mas zonas delimitadas por estudio escintigrfico con

Figura 8.Imagen reconstruida en la que se observan el origen ylos primeros centmetros de las arterias coronarias derecha (CD)e izquierda (CI).

Figura 10.Plano transversal de ventrculo izquierdo (espn eco T1)

realizado en paciente durante la fase subaguda de un infarto ante-ro-septal. La imagen se ha obtenido a los quince minutos de haberinyectado gadolinio-DTPA, contraste de distribucin extravascularque ha quedado retenido en el rea de necrosis (flechas).

Figura 9.Plano sagital a nivel del tronco arterial pulmonar. Se ob-serva la seccin transversal de un vaso apoyado sobre la cara an-terior de la arteria pulmonar, correspondiente a un injerto venosoa(flecha).




anticuerpos monoclonales antimiosina o con los mto-dos de cuantificacin de necrosis20, identificando a lazona de necrosis irreversible. Esta caracterstica diag-nstica se ha utilizado para diferenciar el miocardio via-ble de los segmentos con necrosis irreversible, relacio-nando la presencia o no de engrosamiento sistlicomiocrdico, sea por cardio-RM o ecocardiografa21, conla captacin de Gd-DTPA.

Estudio de la viabilidad miocrdicapost-IAM

Recientemente Kim y cols.22-24 han publicado variosestudios diseados para demostrar que la realizacinde RM de contraste permite identificar las zonas rever-sibles de disfuncin miocrdica. Efectivamente, en lospacientes con lesiones coronarias y disfuncin ven-tricular izquierda la distincin entre dao miocrdicopermanente (necrosis) o reversible (miocardio viable)es importante. A los mtodos diagnsticos utilizados enla actualidad: tomografa por emisin de positrones(PET), estudios isotpicos tomogrficos por emisin defotn nico (SPECT) y ecocardiografa de estrs far-macolgico, se aade la cardio-RM de contraste. Trasexperiencias previas en perros en los que se confirmanlas hiptesis previas22,23 el grupo de Kim estudia ungrupo de 50 pacientes con antecedentes de infarto demiocardio, previamente a ser sometidos a ciruga de re-vascularizacin o angioplastia coronaria24. El estudiode la contractilidad segmentaria mediante secuenciasde cine permite identificar las zonas de aquinesia. Trasla administracin de Gd-DTPA, por otra parte, la cardio-RM permite identificar, gracias a su elevada resolucinanatmica, la extensin de la necrosis transmural exis-tente a cada nivel segmentario. La observacin de quela mayora (un 78%) de segmentos aquinticos que nocaptan Gd-DTPA, recuperan total o parcialmente sucontractilidad tras la revascularizacin, demuestra cla-ramente el poder predictivo del mtodo. El hecho deque tan solo 1 de los 58 segmentos disfuncionantesque captan Gd-DTPA en ms del 75% del grosor de lapared miocrdica recupere la contractilidad, indica laelevadsima especificidad del mtodo. Adems, tal co-mo comentan los autores, conocer la extensin trans-mural de la necrosis miocrdica tiene importancia diag-nstica, ya que segn sus observaciones un elevadoporcentaje, el 90%, de los segmentos con extensin denecrosis entre el 50% y el 75% no son viables, o sea,no mejoran la contractilidad tras la revascularizacin.

Estudios de primer paso para la deteccinde isquemia miocrdica

La posibilidad de obtener inmediatamente tras laadministracin de Gd-DTPA cortes muy rpidos a

distintos niveles del eje corto ventricular permite vi-sualizar el paso del contraste por las cavidades car-dacas y su llegada al miocardio del ventrculo iz-quierdo. La deteccin de defectos de perfusin per-mitir identificar las zonas isqumicas (fig. 11). Lacombinacin de la informacin obtenida con esta se-cuencia y con el estudio de la contractilidad tras ad-ministracin de dobutamina permite identificar laszonas del miocardio con reserva contrctil25. Noobstante, as como las imgenes tardas de contras-te son de elevada resolucin anatmica, existen anciertas dificultades tcnicas, en algunos equipos,para obtener en todos los casos imgenes resoluti-vas mediante secuencias de primer paso.

CONCLUSIN

La cardio-RM es una tcnica que est revolucio-nando el diagnstico de la cardiopata isqumica,dada la calidad de su informacin y su carcter in-cruento. En el momento actual la cardio-RM est enuna fase de rpida evolucin tecnolgica, procesoque se potencia con la cada vez mayor incorpora-cin de grupos cardiolgicos interesados en su apli-cacin. Un valor aadido de la tcnica es el con-cepto one-stop shop, establecido por Blackwell y

Figura 11.Plano transversal del ventrculo izquierdo correspon-diente a una secuencia rpida de primer paso, obtenido a los po-cos segundos de la inyeccin de gadolinio-DTPA. Se observa undefecto de perfusin subendocrdico en la cara inferoseptal (fle-cha). (Cortesa del Dr. J. Jimnez Borreguero.)


22/6219



Pohost, ya citado en la introduccin. La cardio-RMpermite valorar en una sola sesin aspectos de lacardiopata isqumica para los que, de otra forma,son precisos varios estudios, incluyendo, adems delos mtodos aqu discutidos, la valoracin in vivodelmetabolismo miocrdico mediante espectroscopiapor RM, tcnica an en fase de investigacin26. Lasexpectativas creadas con la visualizacin de las ar-terias coronarias mediante cardio-RM se han vistosustituidas por los excelentes resultados descritosen el estudio de la viabilidad miocrdica post-IAMmediante la utilizacin de contraste paramagntico,gracias a la especificidad de la tcnica y a la eleva-da resolucin anatmica de las imgenes obtenidas.Estos ltimos resultados probablemente contribuirndecisivamente a impulsar a la cardio-RM como unatcnica diagnstica de primera eleccin en el estu-dio de la cardiopata isqumica.

BIBLIOGRAFA

1. Blackwell GG, Pohost GM: The evolving role of MRI in the as-sessment of coronary artery disease. Am J Cardiol1995; 75:74D-8D.

2. Baer FM, Theissen P, Voth E, Schneider CA, Schicha H, Sech-tem U: Morphologic correlate of pathologic Q waves as as-sessed by gradient-echo magnetic resonance imaging. Am JCardiol1994; 74: 430-4.

3. Matheijssen NAA, Baur LHB, Reiber JHC, van der Velde EA,

van Dijkman PRM, van der Geest RJ y cols.: Assessment ofleft ventricular volume and mass by cine magnetic reso-nance imaging in patients with anterior myocardial infarc-tion intra-observer and inter-observer variability on contourdetection. International Journal of Cardiac Imaging 1996;12: 11-9.

4. Jungehhlsing M, Sechtem U, Theissen P, Hilger HH, SchichaH: Left ventricular thrombi: evaluation with spin-echo and gra-dient-echo MR imaging. Radiology 1992; 182: 225-9.

5. Pattynama PMT, Lamb HJ, van der Velde EA, van der Wall EE,de Roos A: Left ventricular measurements with cine and spin-echo MR imaging: a study of reproducibility with variancecomponent analysis. Radiology 1993; 187: 261-8.

6. Pattynama PMT, Lamb HJ, van der Velde EA, van der GeestR, van der Wall EE, de Roos A: Reproducibility of MRI-derivedmeasurements of right ventricular volumes and myocardialmass. Magn Reson Imaging1995; 13: 77-89.

7. Van Rugge FP, Van der Wall EE, Spanjersberg SJ y cols.: Mag-netic resonance imaging during dobutamine stress for detec-tion and localization of coronary artery disease. Circulation1994; 90: 127-38.

8. Upton MT, Rerych SK, Newman GE, Port S, Cobb FR, JonesRH: Detecting abnormalities in left ventricular function duringexercise before angina and ST-segment depression. Circula-tion 1980; 62: 341-9.

9. Baer FM, Smolarz K, Jungehulsing M y cols.: Feasibility ofhigh-dose dipyridamole-magnetic resonance imaging for thedetection of coronary artery disease and comparison with co-ronary angiography. Am J Cardiol 1992; 70: 34-40.

10. Baer FM, Voth E, Theissen P, Schicha H, Sechtem U: Gradient-echo magnetic resonance imaging during incremental dobu-tamine infusion for the localization of coronary artery steno-ses. Eur Heart J1994; 15: 218-25.

11. Manning WJ, Li W, Edelman RR: A preliminary report compa-ring magnetic resonance coronary angiography with conven-tional angiography. N Eng J Med1993; 328: 828-32.

12. Pennell DJ, Keegan J, Firmin DN, Gatehouse PD, UnderwoodSR, Longmore DB: Magnetic resonance imaging of coronaryarteries: technique and preliminary results. Br Heart J 1993;70: 315-26.

13. Manning WJ, Li W, Wielopolski P, Gaa J, Kannam JP, EdelmanRR: Magnetic resonance coronary angiography: comparisonwith contrast angiography (abstr.). In: Proceedings of the So-ciety of Magnetic Resonance. Calif.: Berkeley. Society of Mag-netic Resonance1994; p. 508.

14. Dinsmore RE: Noninvasive coronariography. Here at last? Cir-

culation 1995; 91: 1607-8.15. Hundley WG, Clarke GD, Landau Ch y cols.: Noninvasive de-termination of infarct artery patency by cine magnetic reso-nance angiography. Circulation 1995; 91: 1347-53.

16. Di Renzi P; Fedele F; Di Cesare E; Pavone P; Fabietti F; Scio-mer S y cols.: Identification of coronary artery by-pass grafts:reliability of MRI in clinical practice. Int J Card Imaging1992;8: 85-94.

17. Garca-Dorado D, Oliveras J, Gili J y cols.: Analysis of myo-cardial oedema by magnetic resonance imaging early aftercoronary artery occlusion with or without reperfusion. Cardio-vasc Res1993; 27: 1462-9.

18. Vliegen HW, de Roos A, Brushke AVG, van del Wall EE: Mag-netic resonance techniques for the assessment of myocardialviability: clinical experience. Am Heart J1995; 129: 809-18.

19. Van der Wall EE, Vliegen HW, de Roos A, Bruschke AVG: Mag-netic resonance imaging in coronary artery disease. Circula-

tion 1995; 92: 2723-39.20. Holman ER, van Jonbergen HPW, van Dijkman PRM, van derLarse A, de Roos A, van der Wall EE: Comparison of magne-tic resonance imaging studies with enzymatic indexes of myo-cardial necrosis for quantification of myocardial infarct size.Am J Cardiol1993; 71: 1036-40.

21. Carreras F, Borrs X, Pons-Llad G, Llauger J, Palmer J: Es-tudio del infarto agudo de miocardio mediante resonanciamagntica de contraste con gadolino-DTPA en comparacincon la ecocardiografa. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 885-91.

22. Kim RJ, Fieno DS, Parrish TB y cols.: Relationship of MRI de-layed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age,and contractile function. Circulation 1999; 100: 1992-2002.

23. Fieno DS, Kim RA, Chen EL, Lomasney JW, Klocke FJ, JuddRM. Contrast-enhanced magentic resonance of myocardiumat risk. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1985-91.

24. Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O y

cols.: The use of contrast-enhanced magnetic resonance ima-ging to identify reversible myocardial dysfunction. N Eng JMed2000; 343: 1445-53.

25. Kramer CM, Rogers Jr WJ, Mankad S, Theobald TM, PakstisDL, Hu YL: Contractile reserve and contrast uptake pattern bymagnetic resonance imaging and functional recovery after re-perfused myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1835-40.

26. Yabe T, Mitsunami K, Inubushi T, Kinoshita M: Quantitative me-asurements of cardiac phosphorus metabolites in coronary ar-tery disease by 31P magnetic resonance spectroscopy. Circu-lation 1995; 92: 15-23.


23/62


20

PERICARDIO

El pericardio constituye un doble saco que formauna cavidad resistente con firmes adherencias liga-mentosas unidas por delante con el esternn y elapndice xifoides, por atrs con la columna vertebraly por abajo con el diafragma, lo que le permite unaposicin fija en el interior del mediastino1.

La evaluacin del pericardio y del espacio peri-crdico mediante las tcnicas por imagen ha sidosiempre un problema y un reto.

La radiografa simple de trax es de escaso valor enel estudio de la patologa pericrdica ya que no distingueel pericardio del resto de las estructuras mediastnicas.Los hallazgos son indirectos y consisten en ensancha-miento mediastnico en los derrames moderados-seve-ros, calcificacin cuando es significativa en algunoscasos de pericarditis constrictiva, y alteraciones de lasilueta cardaca y mediastnica en las masas que com-prometen el pericardio. Las tcnicas tomogrficas linea-les aportan escasamente algo ms de informacincuando en el espacio pericrdico se coleccionan sus-tancias de distinta densidad radiolgica a la de las es-tructuras adyacentes, si bien la definicin de estas im-genes es pobre, y las reas de estudio limitadas.

El ecocardiograma es el mtodo ms sensible pa-ra la deteccin, cuantificacin aproximada y segui-miento de lquido pericrdico, adems permite teneruna alta sospecha de hemopericardio por su densi-dad acstica mayor, pero tiene ciertas limitaciones.En muchos pacientes aparecen dificultadas tcnicascomo una mala ventana acstica y un campo visualrestringido. Por otro lado tiene el inconveniente de nopoder visualizar engrosamientos, evaluar adecuada-mente masas paracardacas y cmo stas se rela-cionan con el pericardio2.

La gammagrafa con 99Tc y con galio es til parala deteccin de pericarditis aguda.

La cardio-RM es hoy la tcnica ms precisa en elestudio del pericardio, brindando informacin dondeotras tcnicas por imagen fallan2.

Dentro de la patologa pericrdica y a efectos deuna adecuada comprensin de este apartado dividi-remos las alteraciones que asientan sobre l en: de-rrames, engrosamientos y masas pericrdicas

Derrames pericrdicos

La cardio-RM nos permite visualizar derrames depequeo volumen u organizados que no son detecta-dos por ecocardiografa y, por otro lado, al tener uncampo visual ms amplio muestra lugares inaccesiblesa ella. Estas ventajas junto con su alto contraste tisulary la oferta de imgenes en cualquier plano espacial,hacen de la cardio-RM una tcnica cada da ms va-lorada en el estudio de la patologa pericrdica. Porotro lado la cardio-RM no necesita de la administracinde ningn tipo de contraste y no somete a los pacien-tes a la exposicin de radiaciones ionizantes, como su-cede con la tomografa computarizada (TC)3.

Los derrames pericrdicos por cardio-RM se pue-den presentar como:

Exudados: Seal de baja intensidad en imagenponderada en T1 y alta intensidad en secuencias T2.

Trasudados: Seal de media-alta intensidad enimagen ponderada en T1 (fig. 1) y seal aumentadaen imagen ponderada en T2 (fig. 2).

Esta tcnica tambin nos permite visualizar las ad-herencias o bridas entre las hojas parietal y visceral.Por otro lado cuando el pericardio se halla engrosa-do se distingue del derrame circundante gracias a ladistinta intensidad en la seal que generan.

La efusin pericrdica no se distribuye homog-neamente en el interior del saco pericrdico, siendoms frecuente su hallazgo en las caras posterolate-ral del ventrculo izquierdo y de la aurcula derecha.El seno transverso de Theile es otra localizacin fre-cuente en los derrames pericrdicos.

La cuantificacin de los derrames se correlacionaestrechamente con los hallazgos ecocardiogrficosy quirrgicos, aadiendo la ventaja de que es ca-

Cardio-RM en las enfermedades delpericardio, miocardiopatas y masas

J. L. Moya, P. Cataln, M. Muoz*, C. Harriague, G. Guzmn y R. CampuzanoUnidad de Diagnstico por la Imagen, Instituto de Cardiologa.

*Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.


24/6221

CARDIO-RM EN LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO, MIOCARDIOPATAS Y MASAS


paz de registrar volmenes inferiores a 30-35 ml al-go que est fuera del alcance de cualquier otro m-todo4.

Engrosamientos pericrdicos

El pericardio aparece en la cardio-RM ponderada enT1 como una delgada capa hipointensa de grosor infe-

rior a 4 mm. Para evaluar el grosor, debe visualizarseen el plano transversal del ventrculo derecho (fig. 3).

La cardio-RM es la tcnica de eleccin en el estu-dio del engrosamiento pericrdico, y se diferencia sindificultad del derrame cuando ste tambin est pre-

sente, condicin habitual5. Es frecuente hallar engro-samiento pericrdico en los pacientes que han sidooperados de corazn mediante esternotoma media,en los que no hay signos clnicos de constriccin nirepercusin hemodinmica. En ellos el pericardio dauna seal de intensidad media-baja, que se suponees debida a una reaccin inflamatoria que se distin-gue del miocardio por la interposicin de una lneablanca de grasa epicrdica, mientras que en los pa-cientes con pericarditis se da una seal de intensidadbaja, que no es capaz de distinguir entre fibrosis y cal-cificacin para lo que tendramos que recurrir a la TC4.

La constriccin pericrdica se caracteriza por unengrosamiento pericrdico de intensidad baja, mas la

presencia de un ventrculo derecho caracterstica-mente estrecho con morfologa tubular, presencia deuna aurcula derecha y vena cava inferior dilatadas, eimpedimento del llenado diastlico, si bien estos lti-mos hallazgos son frecuentes pero no caractersticos.

Una de las principales utilidades de la cardio-RM eneste campo es la diferenciacin entre pericarditis cons-trictiva y miocardiopata restrictiva, entidad esta ltimaen la que no aparece engrosamiento pericrdico6.

MIOCARDIOPATAS

Pese a la incuestionable capacidad diagnsticade la ecocardiografa como tcnica de primera elec-

Figura 1.Plano axial que muestra con espn eco ponderada enT

1seal de media-alta intensidad (flechas) en espacio pericrdi-

co, de localizacin retroauricular derecha y posterior a VI.

Figura 3.Plano axial en tcnica espn eco de un caso con mio-cardiopata hipertrfica, sealando la flecha ms fina la capa hi-pointensa de grosor menor de 4 mm correspondiente al pericar-dio normal. La flecha ms gruesa marca un derrame pleural.

Figura 2.Imagen de la figura 1 con espn eco ponderada en T2,

que presenta intensificacin de la seal (fechas), sugestiva de de-rrame pericrdico.



J. L. MOYA, P. CATALN, M. MUOZ, C. HARRIAGUE, G. GUZMN y R. CAMPUZANO

cin en las miocardiopatas, la cardio-RM oferta pa-ra el estudio estructural y funcional del corazn, laposibilidad de mltiples planos de observacin ymayor campo de visin considerando las relacionesanatmicas, contraste espontneo entre miocardio ylos flujos intracavitarios, cierta caracterizacin ti-sular tan interesante en la miocardiopatas infiltrati-vas e independencia de las caractersticas fsicasdel paciente, tan limitantes en algunas ocasiones.Estas nuevas aportaciones de la cardio-RM van po-tenciando cada vez ms su indicacin como estudiono invasivo complementario, y en ocasiones, inelu-dible como ante la sospecha de una miocardiopatainfiltrativa, por ejemplo en la displasia arritmognicade ventrculo derecho.

Miocardiopata dilatada

La RM permite el estudio morfolgico7 (secuen-cias spin eco) y funcional (secuencias gradienteeco) de las alteraciones que caracterizan a la mio-cardiopata dilatada (aumento del tamao de lascavidades y depresin de la contractilidad ventri-cular), con mayor definicin y consideracin delcontexto relacional anatmico que la ecocardio-grafa, tan acotada a veces por la ventana acsti-ca. Las secuencias en cardio-RM de gradienteeco, proporcionan un excelente contraste espon-tneo entre los flujos intracavitarios y los bordesmiocrdicos, que permite cuantificar de forma pre-cisa el grosor parietal y la masa miocrdica, la de-terminacin de las dimensiones y volmenes car-diacos en las distintas fases de su ciclo (equipa-rable a la ecocardiografa), el volumen de eyec-cin, la fraccin de eyeccin8, la tensin parietal,la presencia de trombos y/o disfunciones valvula-res asociadas.

La presencia en la pared miocrdica de anomalassegmentarias en su grosor y movilidad puede orien-tarnos hacia la existencia de cardiopata isqumicasubyacente, si bien debemos considerar la frecuen-te aparicin de acinesia apical en la miocardiopatadilatada idioptica. Es ms, algunos trabajos9 sea-lan el grado de adelgazamiento parietal diastlico, elgrado de engrosamiento parietal sistlico y la inten-sidad de seal sin contraste como potenciales mar-cadores de viabilidad miocrdica.

La miocarditis en su fase aguda, como causa demiocardiopata dilatada, es subsidiaria (sobre to-do ahora que han desaparecido del mercado losanticuerpos monoclonales antimiosina) de estudiocon gadolinio intravenoso10,11, para visualizar lalocalizacin, actividad, extensin y evolucin delmiocardio inflamatorio, que muestra cambios en laintensidad de seal mediados por este contrasteparamagntico.

Miocardiopata hipertrficaLa cardio-RM permite visualizar todo el miocardio

ventricular, pudindose detectar as formas asimtri-cas y particularmente heterogneas de hipertrofiaparietal, caractersticas de la amplia variabilidad fe-notpica de esta cardiopata, y que no pueden serestudiados de forma tan exhaustiva por la ecocar-diografa12,13. Caracterstica entre las formas inusua-les es la limitada al pex14.

Por tanto esta tcnica permite objetivar la pre-sencia de marcada hipertrofia ventricular (fig. 3), ladistribucin y gravedad de la misma, los pequeosvolmenes cavitarios con obliteracin de la cavidadsistlica y disfuncin diastlica por rigidez miocrdi-ca. La determinacin de las medidas puede reali-zarse sobre planos axiales de cuatro cavidades oplanos transversales sobre el eje corto del ventrcu-lo en la teledistole, donde pueden obtenerse de for-ma precisa, diagnstica y reproducible valores delgrosor parietal15, que nos permitan estimar el gradoy extensin del proceso hipertrfico, as como elclculo de la masa de ambos ventrculos. Para ha-cer el diagnstico de cardiopata hipertrfica, el sep-to debe tener un espesor igual o superior a 15 mm,y al menos 1,3 a 1,5 veces ms grueso que la paredposterior en la teledistole16.

Otro hallazgo que podemos encontrar en el estu-dio de la miocardiopata hipertrfica es la existenciade movimiento anterior del velo septal mitral, que nosiempre llega a ser visualizado por cardio-RM. Paraello deben realizarse secuencias gradiente eco so-bre una proyeccin axial de cortes mltiples bus-cando el plano de cuatro cavidades. Asimismo, a tra-vs de la extensin de la turbulencia del flujo (prdi-da de seal) originada por la incursin del velo an-terior mitral en el tracto de salida durante la sstole,se puede hacer una valoracin semicuantitativa delgrado de obstruccin dinmica originada al flujo enel tracto de salida ventricular.

Miocardiopata restrictiva

Si bien la cardio-RM no aporta hallazgos morfol-gicos diferenciales respecto a otros mtodos diag-nsticos, salvo la posibilidad quiz de considerar di-ferentes intensidades de seal en procesos infiltrati-vos respecto a aquellos con hipertrofia aislada, exis-ten una serie de caractersticas17 que cuanto menos,hacen muy sugestiva la presencia de esta afectacin.

Suele existir aumento del tamao de ambas aur-culas y dilatacin de las venas cavas por la restric-cin al llenado diastlico ventricular, cavidades ven-triculares de tamaos normal a reducido, contractilidadventricular normal o reducida, frecuentemente mio-cardio engrosado y con posibilidad de presentar di-


26/6223



ferencias en la intensidad de seal por infiltracin, ydato ste muy importante, grosor pericrdico normal,permitiendo as el diagnstico diferencial con la pe-ricarditis constrictiva18 en el que la ecocardiografaencuentra tantas limitaciones y donde los tratamien-tos son tan distintos, mdico en el primer caso y qui-rrgico en el segundo.

En algunos procesos infiltrativos que se asociancon cardiomiopata restrictiva la cardio-RM ha resul-tado de gran utilidad, con imgenes muy caracters-ticas como en la hemocromatosis19, donde con se-cuencias T1 y T2 se objetiva una disminucin de se-al en los tejidos con depsito de hierro como el mio-cardio y el hgado. Tambin resulta interesante su uti-lizacin en otras entidades como la amiloidosis20,sarcoidosis21 y fibrosis endomiocrdica22, inclusoaunque el proceso infiltrativo tenga un carcter par-cheado inespecfico, ya que algunos autores21 con-sideran que esta informacin puede servir para lo-calizar anatmicamente el proceso y guiar as labiopsia miocrdica sobre tejido afectado, en buscadel diagnstico anatomopatolgico definitivo.

Displasia arritmognica de ventriculoderecho

Desde el punto de vista anatomopatolgico, la dis-plasia arritmognica de ventrculo derecho (VD) secaracteriza por una marcada sustitucin o infiltracinparcial o total, del tejido muscular miocrdico por te-jido graso o fibroso con el consiguiente adelgaza-

miento de la pared libre del VD (fig. 4) y posible for-macin de aneurismas a dicho nivel. Esta afectacinde la estructura parietal, da lugar a alteracin de lacontractilidad en el segmento afecto, pudiendo in-cluso llegar a afectar la contractilidad global ventri-cular23.

El estudio de esta entidad puede resultar comple-jo para otras tcnicas de imagen, dada la forma geo-mtrica del VD que dificulta el anlisis de su con-tractilidad segmentaria y la a veces inespecfica ca-racterizacin de la grasa intramural. La RM soslayaestas dificultades con secuencia gradiente eco y es-pn eco T1 con supresin grasa respectivamente. Noobstante el fino espesor de apenas 3 mm de la pa-red libre de VD, coarta la capacidad de resolucinespacial de esta tcnica. Segn algunos trabajoscon cardio-RM24, se objetiva presencia de grasa enla pared libre del VD en menos del 50% de los pa-cientes con displasia de esta localizacin, si bien enla mayora de ellos se objetiva alteracin de la con-tractilidad segmentaria del VD.

MASAS CARDACAS Y PARACARDACAS

La tcnica de preferencia para la deteccin demasas cardacas es la ecocardiografa transtorcica.Sin embargo, esta tcnica tiene un campo de visinlimitado y, en ocasiones, se ve restringida por ven-tanas acsticas de poca calidad. Adems, suele serdifcil una evaluacin completa del corazn para de-tectar masas paracardacas. La ecocardiografatransesofgica con frecuencia se utiliza como tcni-ca diagnstica complementaria de la ecocardiogra-fa transtorcica. Facilita la deteccin de masas pa-racardacas y en la orejuela izquierda. Pese a estasventajas, la ecocardiografa transesofgica tambintiene un campo visual limitado y es invasiva. La re-sonancia magntica no es una tcnica invasiva ypuede proporcionar una evaluacin tridimensionalcompleta de todas las cavidades cardacas y de es-tructuras extracardacas. Sin embargo, la resonanciatambin tiene limitaciones como son los artefactosde flujo y de movimiento, que limitan su capacidadpara detectar pequeas lesiones, o la dificultad deestudio de pacientes con arritmias. Es de gran utili-dad como complemento de la ecocardiografa trans-torcica para la evaluacin de estas lesiones25,26.

La cardio-RM ha demostrado su efectividad paravalorar la presencia, localizacin, extensin y en al-gunas situaciones la naturaleza de las masas intra-cardacas. Contribuye de forma muy importante pa-ra dar informacin anatmica adicional respecto ala relacin del tumor con las estructuras intracard-acas normales, y su posible extensin a las estruc-turas mediastnicas y vasculares adyacentes. Aligual que la ecocardiografa, las secuencias cine

Figura 4.Plano axial obtenido en un paciente con diagnsticoclnico de displasia arritmognica de VD en el que con tcnicaspin echo se objetiv adelgazamiento de la pared libre de VD (fle-cha) y alteracin de la contractilidad segmentaria a dicho nivel engradiente eco.




gradiente eco permiten evaluar aspectos funciona-les de las masas cardacas, tales como la obstruc-cin valvular parcial.

Las masas cardacas y paracardacas no puedenser diagnosticadas, por lo general, sobre la nicabase de las caractersticas tisulares en resonanciamagntica. La distincin entre tumor intramural ymiocardio normal puede ser difcil debido a la simi-lar intensidad de seal entre el tumor y el miocardionormales si utilizamos secuencias de espn eco. Sinembargo, puede haber indicios que sugieran undiagnstico mejor que otro. Con tcnicas de espneco, el tiempo de relajacin T1 de la masa puedeayudar a identificar la lesin. En general, los hema-tomas subagudos y los lipomas tienen una intensi-dad de seal alta, los quistes son muy hipointensos,mientras que los mixomas y los linfomas son de se-al intermedia. La ponderacin en T2 tambin pue-de ser utilizada como ayuda en el diagnstico. Unhematoma agudo o subagudo es heterogneo e hi-pointenso en secuencia ponderada en T2, mientrasque la mayora de las masas presentan una seal hi-perintensa en esta secuencia, lo que permite delimi-tarlas con mayor precisin. Otra referencia es la uti-lizacin de contrastes para delimitar el tumor. Se havisto como tras la inyeccin de gadolinio se produ-ce un aumento significativo de la intensidad de se-al en tumores metastsicos as como en tumoresprimarios. Este sistema permite diferenciar tumoresde trombos, ya sean agudos o subagudos, dado queestos ltimos no se potencian con la utilizacin decontraste.

Nuestro protocolo de resonancia magntica en es-tos casos consiste tpicamente en una secuencia lo-calizadora sagital rpida gradiente eco, seguida desecuencias rpidas gradiente eco en plano de 4 c-maras y en eje corto. Dependiendo de los hallazgosse seleccionan los planos para espn eco, gradienteeco y secuencias potenciadas con contraste o se-cuencias con supresin grasa.

TROMBOS. La masa cardaca ms frecuente es eltrombo, siendo habitual tener que hacer el diagns-tico diferencial entre neoplasia cardaca y trombo. Lacaracterstica que ms ayuda al diagnstico es su lo-calizacin en zonas de motilidad parietal limitada; enla orejuela izquierda en aurculas dilatadas con fibri-lacin auricular o en el ventrculo izquierdo en zonade infarto previo. Para este fin se utilizan secuenciasgradiente eco que permiten valorar la motilidad pa-rietal. En estas secuencias gradiente eco tanto lostrombos como los tumores aparecen como defectosde llenado (fig. 5).

Los trombos dentro de las cavidades cardacassuelen tener una intensidad de seal muy variablesegn el tiempo de evolucin del mismo. En generallos trombos subagudos tienen una seal hiperinten-sa en secuencias T1 e hipo/hiperintensa en secuen-

cias T2, segn la fase subaguda sea temprana o tar-da respectivamente. Cuando el trombo es crnico,la seal en ambas secuencias es hipointensa. Aun-que a veces los mixomas pueden tener una intensi-dad de seal indistinguible de un trombo debido ala presencia de fibrosis, calcificacin, o incluso dehierro en el tumor, los mixomas suelen ser de confi-guracin ms redondeada a diferencia de la formairregular de los trombos. La inyeccin de gadoliniopermitir distinguir los casos dudosos dado que es-te contraste esencialmente potencia los tumores car-dacos, sin potenciar los trombos.

QUISTES. Los quistes pericrdicos son malforma-ciones congnitas. Generalmente aparecen comosacos uniloculares rellenos de lquido. El diagnsticose sospecha cuando aparece una masa redondea-da y homognea situada a lo largo del ngulo car-diofrnico derecho extendindose hacia la pared an-terior en la radiografa de trax. Otros quistes quenos podemos encontrar en las estructuras cardacasy paracardacas son los quistes hidatdicos. Losquistes, como cualquier estructura rellena de lquido,tienen una baja intensidad de seal en las secuen-cias potenciadas en T1 y una alta intensidad de se-al en las secuencias potenciadas en T2. Los quis-tes hemorrgicos tienen una intensidad de seal in-termedia a alta en las secuencias potenciadas en T1.Un contenido protenico aumentado, puede produciruna seal intermedia a alta en las secuencias po-tenciadas en T1. De esta manera el uso de secuen-cias T1 y T2 ayudan a caracterizar este tipo de lesio-nes28.

Los tumores primarios del corazn son relativa-mente infrecuentes, y su incidencia es de 0,017-

Figura 5.Secuencia de cine-RM en gradient echo en plano sa-gital, donde se aprecia gran trombo de localizacin apical (flecha)en un paciente con un infarto de miocardio antiguo en esta loca-lizacin.


28/6225



0,28%. La mayora de los tumores primarios habi-tuales son benignos.MIXOMAS. Constituyen del 30 al 50% de todos los

tumores cardacos primarios. Histolgicamente, con-sisten en una combinacin de mixoma, clulas demsculo liso y endoteliales en una sustancia muco-polisacrida. La mayora de ellos se encuentran enla aurcula izquierda adheridos al septo, cerca de lafosa oval, por un pedculo. Pueden hacerse muygrandes produciendo obstruccin valvular mitral.Con menos frecuencia, con una relacin de 4 a 1, losmixomas pueden aparecer en la aurcula derecha.En estos casos pueden producir obstrucciones tan-to de la tricspide como de la vena cava inferior. Lamayora de ellos ocurren espordicamente.

La cardio-RM ha demostrado mltiples configura-ciones de los mixomas. Estos se caracterizan poruna intensidad de seal media en secuencias T1 yalta seal en secuencias T2, aunque puede ser he-terognea debido a la existencia de hemosiderina ycalcificacin. Tienen una moderada-alta potencia-cin de la seal tras gadolinio, con un porcentaje depotenciacin medio del 57%. Suelen presentar re-as de menor intensidad y menor potenciacin quecorresponden a zonas de necrosis o calcificacin29-31.

LIPOMAS. Los lipomas o la degeneracin lipoma-tosa del septo son fcilmente reconocibles por suelevada seal en secuencias potenciadas en T

1

32.Los lipomas pueden ser sesiles, aunque suelen

ser subendocrdicos o subepicrdicos, presentn-dose con mayor frecuencia en el ventrculo iz-quierdo o la aurcula derecha, a diferencia de losmixomas. Estas masas demuestran una intensidadde seal prxima a la de la grasa subcutnea,aunque se ha visto, que incluso cuando la masa notiene una intensidad de seal similar a la grasasubcutnea un tumor lipomatoso no puede ser ex-cluido. La utilizacin de secuencias con supresingrasa reducir igualmente la intensidad de la gra-sa subcutnea y del tumor lipomatoso, ayudandoa su diagnstico33.

La hipertrofia lipomatosa es una alteracin de as-pecto tumoral que infiltra el septo interauricular. Estaenfermedad se da por lo general en mujeres obesasy de edad avanzada. El diagnstico con resonanciamagntica puede ser sugerido cuando se observa lacaracterstica seal grasa hiperintensa en imgenespotenciadas en T1 en el septo interauricular (fig. 6) ysu eliminacin mediante tcnicas de supresingrasa34 (fig. 7).

RABDOMIOMAS. El rabdomioma es el tumor car-daco ms frecuente en los nios, presentndoseprecozmente en la vida y produciendo complicacio-nes hemodinmicas o arritmias ventriculares intrata-bles. Se asocia frecuentemente a la esclerosis tube-rosa. Generalmente son masas mltiples, siendo el

ventrculo izquierdo su localizacin ms frecuente.Estos tumores pueden ser difciles de reconocer de-bido a su pequeo tamao y su localizacin entera-mente intramural. Sin embargo, los tumores grandesdistorsionan la configuracin miocrdica siendo msfciles de diagnosticar. Las secuencias en spin ecoT1 o T2 muestran una intensidad de seal similar a ladel miocardio, siendo difcil delimitar el tumor. Estadificultad, en ocasiones persiste tras la inyeccin degadolinio dada que la estructura tumoral es muy si-milar a la miocrdica35.

Figura 6.Plano axial en spin echo, sealando con la flecha elsepto interauricular engrosado y con una intensidad de sealigual a la de la grasa pericrdica (flecha fina).

Figura 7.Con tcnica de supresin grasa la seal intensa delsepto se ha suprimido, al igual que la grasa pericrdica, confir-mndose el diagnstico de lipomatosis del septo interauricular.




NEOPLASIAS PRIMARIAS DEL CORAZN. Lasneoplasias cardacas primarias son infrecuentes(25% de los tumores cardacos) y difciles de diag-nosticar. Las diferentes neoplasias tienen distintocomportamiento clnico, morfolgico, as comouna preferente localizacin intracardaca. No haypatrones de imagen caractersticos en resonanciamagntica de estos tumores aunque su diagnsti-co puede ser sugerido a veces por otros signosde malignidad que los acompaen, como un de-rrame pericrdico. Casi todos son sarcomas. Elangiosarcoma es el tumor cardaco primario msfrecuente. Tiende a ocupar la aurcula derecha ya afectar el pericardio. Debido a su tendencia asangrar, a menudo presentan reas de alta inten-sidad de seal en secuencias potenciadas en T1.Los sarcomas indiferenciados generalmente ocu-pan la aurcula izquierda. Los rabdomiosarcomasson los tumores ms frecuentes en nios y tienenmayor tendencia a afectar las vlvulas. En sarco-ma osteognico, suele ocupar la aurcula izquier-da. Ayudan a diferenciarlos de los mixomas suamplia base de implantacin y su origen en sitiosdistintos del septo interatrial. Los leiomiosarcomassuelen ocupar la aurcula izquierda y tienden a in-vadir las venas pulmonares y la vlvula mitral. Loslinfomas cardacos primarios ocurren ms fre-cuentemente en pacientes inmunodeprimidos ysuelen afectar el pericardio12,13.

La resolucin espacial y de contraste de la reso-nancia magntica, no solo ayuda a evaluar el tama-o, la forma del tumor y sus caractersticas de su-perficie, sino que puede ayudar a tomar la decisinde operar y a planificar el abordaje quirrgico.

TUMORES METASTSICOS. Los tumores metast-sicos son 40 a 50 veces ms frecuentes que los tu-mores primarios del corazn. Las metstasis carda-cas se asocian con mayor frecuencia a tumores pul-monares, mamarios y linfticos. La aproximacin deltumor al corazn puede ser por va vascular a travsde la vena cava u otras estructuras vasculares. Lasvenas pulmonares proporcionan un conducto direc-to para el cncer pulmonar, mientras que se ve ex-tensin a travs de la cava inferior en los carcinomasrenales y hepatocelulares. La cardio-RM es la mejortcnica para localizar el tumor original y la extensinvascular a travs de la cual llega la masa al corazn.Otras tcnicas como la ecocardiografa o la angio-grafa tienen limitaciones para obtener toda esta in-formacin.

LINFOMAS. Los linfomas clsicamente afectan almediastino (fig. 8), siendo la afectacin cardaca re-lativamente comn en estos tumores. Los linfomascardacos primarios se suelen presentar con derra-me pericrdico, masas intracardacas y arritmias. Laecocardiografa en los linfomas aprecia perfecta-mente el derrame pericrdico y la masa miocrdica

o intracavitaria, pero generalmente es incapaz deevaluar la masa paracardaca. La cardio-RM permi-te una demostracin completa de la extensin ana-

Figura 8.Plano axial con tcnica espn eco en los grandes va-sos, en el que se objetiva masa mediastnica anterior que infiltrastos (fechas).

Figura 9.Plano coronal con tcnica gradiente eco que muestrael tumor de la figura anterior ocupando mediastino, invadiendo losgrandes vasos e infiltrando aurculas.


30/6227



tmica del tumor, de la infiltracin cardaca y de lasalteraciones secundarias como derrame pericrdi-co. Permite adems, definir si est afectada la cavao las cavidades derechas (figs. 9 y 10). Es tambin,una herramienta muy til para el seguimiento del tu-mor despus del tratamiento con radio o quimiote-rapia14.

La cardio-RM tambin puede ser utilizada paraayudar a distinguir entre masas cardacas y otrasmasas paracardacas y mediastnicas. Las ms fre-

cuentes son los quistes y los cojinetes grasos peri-crdicos, timomas, teratomas, hematomas y herniasdel hiato.

BIBLIOGRAFA

1. Surez LD, Cianciulli TF: Enfermedades del pericardio. Recur-sos diagnsticos. Bertolasi. Cardiologa 2000; 1997: 728-80.

2. Martn ET, Fuisz AR, Pohorst GM: Imaging cardiac structureand pump function. En: Reichek N, ed. Cardiac magnetic re-sonance imaging. Cardiology clinics Philadelphia: WB Saun-ders company 1998; p. 146-9.

3. Cinac J, Schmidt MC,Theissen P, Sechtem U: Magnetic reso-nance tomography in diagnosis of cardiac space-occupyinglesions. Z Kardiol1998; 87: 218-26.

4. Higgins ChB: Nuevas tcnicas de imgenes cardacas. To-mografa computarizada, imgenes por resonancia magnti-ca. Braunwald: Tratado de Cardiologa1993; p. 351-3.

5. Sechtem U, Tscholakoff D, Higgins ChB: MRI of abnomal pe-ricardium. Am J Rentgenol 1986; 147(2): 245-52.

6. Frank H, Globitis S: Magnetic resonance imaging evaluationof myocardiol and pericardial disease. J Magn Reson Imaging1999; 10: 617-26.

7. Byrd BF, Schiller NB, Botv

Documents

Resonancia Magnetica Corazon