RESOLUCION 1665 01 Esterlizacion

7/25/2019 RESOLUCION 1665 01 Esterlizacion

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REPUBLICA DE CHILEMINISTERIO DE SALUDDPTO. ASESORIA JURIDICAEAM/

APRUEBA NORMA GENERAL TECNICA

SOBRE ESTERILIZACION YDESINFECCION DE ELEMENTOSCLINICOS.

EXENTA N 1665

SANTIAGO, 27 de noviembre de 2001

VISTO: lo dispuesto en los artculos 4 y 6del D.L. 2763 de 1979; en los artculos 6, 8 y 9 letra d) del Decreto SupremoN 395 de 1979 del Ministerio de Salud, Reglamento Orgnico de estaSecretara de Estado y teniendo presente la Resolucin N 520 de 1996 de laContralora General de la Repblica, y

CONSIDERANDO:La necesidad de actualizar y uniformar las

prcticas y normas sobre esterilizacin y desinfeccin de material de usoclnico con el objeto de optimizar la seguridad de la atencin y hacer mseficiente la gestin hospitalaria.

R E S O L U C I O N:

1.- APRUEBASEel texto de la Norma General TcnicaN 61 sobreEsterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos que, junto conun Manual para su aplicacin, se contiene en el documento anexo tituladoNormas Tcnicas sobre Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos yManual para su aplicacin.

El original de este documento, debidamente rubricadopor el Subsecretario de Salud, se mantendr en custodia en la Divisin deInversiones y Desarrollo de la Red Asistencial.


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Todas las copias que se extiendan de esta Norma debern guardar estrictafidelidad con el ejemplar original denominado Normas Tcnicas sobreEsterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos que se contiene en elreferido documento.

2.- LA PRESENTE NORMA TECNICA deja sinefecto y deroga cualquier otra norma o instruccin emanada de este Ministerioque verse sobre la misma materia.

3.- REMITASE copia de esta Norma GeneralTcnica a todos los Servicios de Salud y Secretaras Regionales Ministerialesde Salud delpas.

ANOTESE Y COMUNIQUESE.-

MICHELLE BACHELET JERIAMINISTRO DE SALUD

DISTRIBUCION:- Servicios de Salud- Secretaras Regionales Ministeriales de Salud- Gabinete Sra. Ministra de Salud- Gabinete Sr. Subsecretario- Dinred- Dpto. Asesora Jurdica- Oficina de Partes


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NORMAS TECNICAS SOBRE ESTERILIZACION Y DESINFECCION DEELEMENTOS CLINICOS Y MANUAL PARA SU APLICACION

INDICE DE MATERIAS

Contenido

Introduccin

Normas tcnicas sobre esterilizacin y desinfeccin de Elementosclnicos

Manual para su aplicacin

Captulo I: Generalidades del proceso de esterilizacin y desinfeccinResponsabilidad del material estril en hospitalesEtapas del proceso de esterilizacinSeleccin de mtodos de esterilizacinConsideraciones con el crecimiento y muerte demicroorganismos

Captulo II: Clasificacin de los materiales que se someten aesterilizacinTipos de materialesEjemplo de mtodos de esterilizacin recomendados paradistintos materiales

Captulo III: Recepcin y lavado del materialRecepcin y distribucin del materialLavado y descontaminacin del materialEquipamiento para el lavado del materialElementos para el lavado del materialValidacin del lavado de material

Captulo IV: Preparacin de los materialesEmpaques y su importancia

Aspectos importantes en la elaboracin de empaques

Captulo V: Mtodos de EsterilizacinEsterilizacin por calor hmedoEsterilizacin por calor secoEsterilizacin por Oxido de EtilenoEsterilizacin por plasma de perxido de hidrgenoEsterilizacin por Acido PeracticoEsterilizacin por formaldehdo


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Requerimientos y caractersticas de los distintos mtodos deesterilizacinEsterilizacin por radiaciones ionizantesVentajas y limitaciones de los distintos mtodos de esterilizacin

Captulo VI: Certificacin de los mtodos de esterilizacinClasificacin de los monitores o indicadores de esterilizacinIndicadores biolgicosRecomendaciones en el uso de indicadoresLiberacin paramtrica

Captulo VII: Almacenamiento del material estril y su distribucinCondiciones de la planta fsicaImportancia del almacenamiento en la conservacin de laesterilidadVigencia del material estril

Captulo VIII: Centralizacin de los Servicios de EsterilizacinAspectos estructurales de una Central Areas y equipamientoRecursos HumanosResponsabilidades y funciones

Anexos

Anexo 1 : Procedimientos de lavado y cuidado del materialAnexo 2 : Programa de Mantencin de equiposAnexo 3 : Test de Bowie DickAnexo 4 : Procedimientos para el uso de indicadores biolgicos y

validacin de pruebaAnexo 5 : Operacin de equipos de esterilizacinAnexo 6 : Sistemas de RegistroAnexo 7 : Situaciones especiales en esterilizacin

-Lmenes-Lquidos-Implantes Material de ltex-Material desechable-Catteres de hemodinamia-Equipos de terapia respiratoria no invasiva-Lneas y filtros de Hemodilisis-Esterilizacin y conservacin de tejido seo alognico-Procesamiento material contaminado con priones

Anexo 8 : Salud ocupacional en Servicios de EsterilizacinAnexo 9 : Desinfeccin y uso de desinfectantes en el medio

hospitalarioAnexo 10 : Validacin de ciclos de esterilizacinAnexo 11 : Esterilizacin y desinfeccin del material odontolgicoCrditos


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Manual de Esterilizacin y DesinfeccinMinisterio de Salud

INTRODUCCIN

La atencin hospitalaria constituye en la actualidad un desafo importante parael equipo de salud debido a su alta complejidad y costos asociados. El perfilde lospacientes que se atienden en los hospitales ha cambiado enormementelos ltimos aos, producto de la aparicin de nuevas enfermedades,incorporacin de nueva tecnologa de diagnstico o tratamiento y cambios enlas modalidades de atencin. Entre los cambios ms relevantes debenmencionarse la epidemia de VIH/SIDA, el creciente nmero de pacientes entratamiento con drogas inmunosupresoras, el aumento de intervencionesendoscpicas y laparoscpicas, la tendencia creciente al uso de alternativas ala atencin hospitalaria tradicional como son la hospitalizacin domiciliaria ylos procedimientos ambulatorios u hospitalizacin abreviada, la importancia dela proteccin del ambiente, la importancia de la salud ocupacional, el interssocial por la calidad de los servicios de salud y la masificacin de lainformacin especialmente con el acceso a Internet.

Las nuevas enfermedades producen nuevos problemas y desafos. Laincorporacin de tecnologa tiene beneficios evidentes, sin embargo puedeaumentar la poblacin susceptible a las infecciones intrahospitalarias (IIH) porser invasiva o por alterar la inmunidad de los pacientes. El aumento crecientede intervenciones que pueden realizarse en forma ambulatoria hace por unaparte que permanezcan internados cada vez pacientes ms severamentecomprometidos y con mayores riesgos de IIH y por otra parte el hecho que lospacientes no permanezcan hospitalizados hace ms difcil su seguimiento eidentificacin de complicaciones derivadas de la atencin.Las exigenciassociales y la masificacin de la informacin generan la necesidad de revisinde las prioridades en las prcticas de atencin y una profunda evaluacin destas.

La epidemiologa de las IIH ha demostrado que, con frecuencia, se asocian ala atencin clnica de los pacientes, en particular las IIH ms prevenibles. Lagran mayora de los pacientes que ingresan a los hospitales sern sometidosa algn tipo de procedimiento invasivo de distinta ndole, desde una puncinintravenosa simple a una intervencin quirrgica mayor con implantespermanentes. La esterilizacin, o desinfeccin de los artculos de uso clnicoconstituyen mecanismos eficientes, actualmente indiscutibles, para prevenirinfecciones asociadas a la atencin de salud.Dentro de la organizacinhospitalaria, los servicios que proveen los artculos y equipos antesmencionados son de mxima importancia. No slo guardan relacin con laseguridad de la atencin, sino que constituyen un importante centro de costospara la institucin. Gran parte de los cambios mencionados afectan a losServicios de Esterilizacin quienes deben responder en forma apropiada a lasnuevas exigencias asegurando que el material que se utiliza en la atencin


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directa no representa un riesgo para los pacientes y que su procesamiento escosto/beneficio favorable. En este punto, es importante destacar quecontinuamente se incorporan al mercado nuevos productos que tienenrelacin con esterilizacin/desinfeccin que es necesario validar. Lo anterior,requiere que el personal a cargo de estos servicios tenga amplios

conocimientos en relacin a los procedimientos en uso y su efectividad.Estas normas tienen por objetivo uniformar los procesos de esterilizacin ydesinfeccin en el pas, asegurar la calidad del material de uso clnico yrecomendar sistemas para una mayor eficiencia de estas actividades.Reemplazan en su totalidad a las publicadas previamente sobre la materia.Las diferencias ms importantes con las anteriores son que se incorporannuevos mtodos de esterilizacin y desinfeccin, se enfatiza la importancia dellavado y la eliminacin de la materia orgnica en los procesos deesterilizacin y se definen en detalle situaciones especiales en esterilizacincomo son la eliminacin de priones, y el reprocesamiento de algunosmateriales como son los catteres de hemodinamia, los filtros de hemodilisisy tejidos seos. Por otra parte, se enfatiza nuevamente que es mandatoriocentralizar los procesos.

Este documento hace distinciones entre normas, procedimientos yrecomendaciones. Las normas son estndares nacionales y siempre deberncumplirse. Los procedimientos constituyen una alternativa de accinoperacional que puede ser reemplazada localmente por otra que cumpla conigual objetivo. Las recomendaciones proponen acciones determinadas paraser evaluadas localmente sobre la conveniencia o no de ponerlas en prctica.

Desde el momento de su publicacin, los Servicios de Salud, hospitales yclnicas del pas debern hacer las gestiones para cumplir estas normas.

MINISTERIO DE SALUD


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NORMAS TECNICAS SOBREESTERILIZACION Y DESINFECCION

DEELEMENTOS CLINICOS

DIVISION DE INVERSIONES Y DESARROLLO DE LA RED ASISTENCIALDEPARTAMENTO CALIDAD EN LA RED

UNIDAD DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS


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Normas

Los siguientes son los aspectos que se norman en este documento. En loscaptulos sealados se desarrollan las consideraciones para establecer lasnormas.

Capitulo IGeneralidades del proceso de esterilizacin y desinfeccin:

Todo el instrumental y artculos de uso clnico y laboratorios delhospital debe estar clasificado de acuerdo al riesgo de IIH queconlleva su uso y se definir el nivel de eliminacin demicroorganismos que requiere: esterilizacin, desinfeccin de altonivel, de bajo nivel o limpieza.

Todas las etapas de la esterilizacin deben estar normadas.

Capitulo IIClasificacin de los materiales que se someten a procesos deesterilizacin:

Los materiales que son sometidos a procesos de esterilizacindeben tener caractersticas que eviten resultados adversos productode ellos. Estas caractersticas son: resistencia a los mtodos deesterilizacin, estables, seguros para el operador y pacientes, libresde toxicidad y con garanta e informacin por parte del fabricante.

Capitulo III:Recepcin y lavado del material:

Los materiales a ser esterilizados deben ser sometidos aprocedimientos de limpieza con mtodos y productos que asegurenla remocin completa de toda materia orgnica.

Antes de ser sometido a procesos de esterilizacin, el material debeser inspeccionado con el fin de asegurar que se encuentra enbuenas condiciones de funcionamiento y libre de materia orgnica.

El material oxidado, picado, con restos de materia orgnica o encondiciones deficientes de funcionamiento, no puede ser sometido aprocesos de esterilizacin.

Capitulo IVPreparacin de los materiales:

Los materiales para ser utilizados como empaques deben tenercaractersticas que los aseguren como barrera antimicrobiana ysean adecuados para ser sometidos a procesos de esterilizacin.Estas caractersticas son: permitir la penetracin y difusin del


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agente esterilizante, impedir el ingreso de polvo o microorganismos,permitir una presentacin asptica y estar libres de humedad.

Captulo V:Mtodos de esterilizacin:

minar y normar los mtodos apropiados de

esterilizacin para sus necesidades. Estos mtodos deben estarvigentes a nivel nacional. Se definirn los procesos de esterilizacinpara cada tipo de insumo, instrumento o equipo de acuerdo al usoque tendr en la atencin de pacientes.

hmedo (autoclave), calor seco (pupinel), oxido de etileno, vapor deformaldehdo, plasma de perxido de hidrogeno y cido peracticolquido en equipos especialmente diseados y por tiempos queaseguren efectividad de los agentes y seguridad para el personal.Los fabricantes de equipos deben proveer instrucciones claras porescrito sobre compatibilidad de materiales con el mtodo ylimitaciones (en espaol).

cin contarn con procedimientosescritos respecto a tiempos de procesamiento, operacin de losequipos, empaques, tiempos de aireacin (si corresponde) y unsistema de supervisin programada.

ueutilicen mezcla de xido de etileno y fren (equipos 88/12)

claramente establecidos los mtodos para eliminar residuos txicosen el material y el ambiente.

zacin flash) slo puede utilizarseen situaciones excepcionales que estn detalladas en estedocumento.

ausencia de equipos especialmente diseados no se considera unmtodo de esterilizacin y no puede ser utilizado con esos fines.

Capitulo VICertificacin de los procesos de esterilizacin:

parmetros aceptables son normados y se mantendrn registros decada equipo y ciclo.

os los ciclos deben controlarse con monitores fsicos.

controles qumicos apropiados al mtodo empleado en un sitio visible y si son

voluminosos deben contener un indicador qumico en su interior.

indicadores biolgicos convencionales o de lectura rpidaapropiados al mtodo con un programa establecido.


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controles biolgicos y el implante no puede ser utilizado mientras nose conozca el resultado.

Captulo VII

Almacenamiento del material estril y su distribucin:los materiales.

el almacenamiento del material estrilpara la central de esterilizacin y los servicios usuarios. Estasnormas deben ser consistentes entre s y asegurar la indemnidaddel material hasta el momento de uso. La norma debe ser aprobadapor el comit de IIH y la direccin del hospital.

Captulo VIIICentralizacin de los servicios de esterilizacin:

manejo del material estril del hospital es de la central deesterilizacin.

debe tener capacitacin formal especifica en estas materias.

dependencias debe corresponder a las funciones que se realizarande acuerdo a un estudio local documentado y cumplir conespecificaciones de seguridad en relacin a instalaciones elctricasy de equipos especficos.

esterilizacin debe permitir la centralizacin de todas las funcionesde esterilizacin del hospital.

ras las funcionesde acuerdo a un estudio local documentado.

las materias de su trabajo.

contemple al menos un sistema de supervisin programada,registros de actividades realizadas y actividades para la mejoracontinua de los procesos.

equipos.

manejo del material estril deben estar escritos, en conocimiento delpersonal y contar con un programa de supervisin continua.

decisiones para la adquisicin de productos o equipamiento. Debenexistir protocolos escritos para la incorporacin de nuevosproductos/equipos


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Anexo 7Situaciones especiales en esterilizacin

No deben procesarse en el hospital fluidos que circulen por eltorrente sanguneo

No deben utilizarse guantes reesterilizados en procedimientosquirrgicos ni obsttricosDeben existir normas locales sobre el uso de material desechable.

Deben existir normas para la reesterilizacin y reutilizacin dematerial en concordancia con los criterios establecidos en elpresente manual. La norma debe ser aprobada por el comit de IIHy la direccin del hospital.

Deben existir normas locales sobre la reutilizacin de materialcontaminado o potencialmente contaminado con priones enconcordancia con los criterios establecidos en el presente manual.La norma debe ser aprobada por el comit de IIH y la direccin delhospital.

Deben existir normas locales sobre el procesamiento de tejidosseos que se utilicen como injertos en concordancia con los criteriosestablecidos en el presente manual. La norma debe ser aprobadapor el comit de IIH y la direccin del hospital

Anexo 8Salud ocupacional en servicios de esterilizacin:

Debe existir un programa local de salud del personal que incluya lascondiciones de salud para el trabajo y los limites mximos deexposicin a txicos utilizados en los procesos de esterilizacin ydesinfeccin.

txicos y aquellos que puedan afectar la seguridad del trabajador.

ambientales

laborales asangre y qumicos txicos. Se debe incluir adems las exposicionesa calor, polvos, pelusas, ruidos y los riesgos del aparato locomotor.

Anexo 9Desinfeccin y uso de desinfectantes en el medio hospitalario:

desinfectantes en cada hospitalconcordante con la norma nacional vigente. Para cada desinfectantedebe definirse localmente sus indicaciones, concentracin de uso,forma de utilizarlo, vigencia de las soluciones y precauciones.

o para introducir productosdesinfectantes nuevos para uso en el hospital.


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correcto de los desinfectantes para todo el hospital en un(a)profesional.

lto nivel debenser normados, localmente en concordancia con la norma nacional.

El personal debe estar capacitado y existir supervisin programadade su cumplimiento.

Anexo 10Validacin de los ciclos de esterilizacin:

Se deben definir por escrito los mtodos de validacin de los ciclosde esterilizacin en los equipos correspondientes y mantenerregistros actualizados de sus resultados.

Anexo 11Esterilizacin y desinfeccin del material odontolgico:

Todo el instrumental y artculos de uso odontolgico debe estarclasificado de acuerdo al riesgo de IIH que conlleva su uso y sedefinir el nivel de eliminacin de microorganismos que requiere:esterilizacin, desinfeccin de alto nivel, de bajo nivel o limpieza.

Para el procesamiento del material odontolgico se deben cumplirlas mismas normas y criterios que se aplican al resto del materialdel hospital.


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MMaannuuaallppaarraassuuAApplliiccaacciinn

DIVISION DE INVERSIONES Y DESARROLLO DE LA RED ASISTENCIALDEPARTAMENTO CALIDAD EN LA RED

UNIDAD DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS


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Captulo IGeneralidades del proceso de

esterilizacin y desinfeccin

Objetivos del captulo

atencin directa de pacientes

en el hospital

descentralizacin de los procesos de esterilizacin y desinfeccin e esterilizacin

de los mtodos de reprocesamiento del material

Resumen del captulo:La responsabilidad del procesamiento de los materiales en los centros desalud recae en el Servicio de Esterilizacin cuya funcin es proveer materialestril o desinfectado a todos los servicios. La centralizacin de los procesosconsiste en realizar todas las etapas de la esterilizacin en un mismo recintofsico. Este sistema se considera ms eficiente y seguro debido a que existesupervisin, criterios uniformes y manejo racional de los recursos. Las etapasdel proceso de esterilizacin son: limpieza descontaminacin, inspeccin,preparacin/empaque, esterilizacin o desinfeccin, almacenamiento yentrega. Fallas en cualquiera de las etapas del proceso influirn en elresultado final. Para la seleccin del mtodo de procesamiento de los artculosse debe considerar el riesgo de producir infecciones en el paciente. Laclasificacin de Spaulding en artculos crticos, semicrticos y no crticos seconsidera el enfoque ms racional para la seleccin del mtodo msadecuado de procesamiento de los artculos an cuando sea en algunosaspectos controvertida en la actualidad. La velocidad de muerte de losmicroorganismos es directamente proporcional a la concentracin del agenteesterilizante y al tiempo de exposicin. Para asegurar los procesos deesterilizacin debe demostrarse que la probabilidad de encontrar un artculono estril en una carga es menor a una unidad por milln (SAL 10 6).


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Introduccin:

El ambiente hospitalario puede estar contaminado con gran variedad de

microorganismos. No obstante, la presencia de microorganismos en elambiente por si sola no constituye riesgo de infecciones a menos que poralguna circunstancia se pongan en contacto con una puerta de entrada de unhusped susceptible en una dosis infectante. Esta situacin puede darse conobjetos inanimados que se utilizan en la atencin directa de pacientesparticularmente en procedimientos invasivos, debido a que pueden estarcontaminados con agentes capaces de producir infecciones.

Por lo anterior, la mayora de los objetos inanimados destinados a la atencinde pacientes, requieren de algn tipo de procedimiento que elimine odisminuya los microorganismos con el fin de interrumpir la cadena detransmisin y ofrecer una prctica segura para el paciente. Los hospitalesdeben garantizar que todos los artculos de atencin directa reciban elprocedimiento adecuado para disminuir el riesgo de infeccin para lospacientes.

Los procedimientos que se utilizan para eliminar o disminuir la cargamicrobiana son limpieza/descontaminacin, desinfeccin y esterilizacin. Laseleccin del procedimiento adecuado para cada artculo depende de lanaturaleza de los materiales y el tipo de procedimientos a que estndestinados.

Responsabilidad del material estril en los hospitales o centros de salud:En los hospitales o centros de salud, la responsabilidad del procesamiento delos artculos de atencin directa es del Servicio de Esterilizacin cuya funcines proporcionar el material esterilizado o desinfectado de alto nivel encondiciones de uso que no involucren riesgos de complicaciones o accidentesen los pacientes y/o personal que los utilizan. Para ello se debe contar conprofesional calificado que participe activamente en la toma de decisiones tantoen el rea tcnica, como de inversiones, renovacin de equipamiento einsumos.

La esterilizacin es el resultado de un proceso y no slo la exposicin alagente esterilizante. Para conseguir material estril o desinfectado de altonivel, se deben realizar una serie de procedimientos independientes que son:avado/descontaminacin, inspeccin, preparacin/empaque, exposicin almtodo de esterilizacin o desinfeccin, almacenamiento y entrega. Cada unode estos procedimientos tiene importancia en el resultado y si existen fallas encualquiera de ellos, el material no puede considerarse estril o desinfectadoan cuando haya sido sometido a un mtodo de esterilizacin o desinfeccin.


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Los procedimientos destinados a lograr material estril o desinfectado de altonivel en los hospitales o centros de salud pueden realizarse en formacentralizada o descentralizada. La centralizacin de la esterilizacin involucraque todos los procedimientos sean realizados en un mismo lugar fsico y bajouna supervisin uniforme. En la actualidad esta es la forma que se considera

ms eficiente, segura y efectiva para el manejo del material debido a que es lanica manera de garantizar uniformidad en todas las etapas del proceso. Ladescentralizacin involucra que algunos procedimientos estn a cargo de losservicios usuarios. Los grados de descentralizacin son diversos y pueden irdesde el lavado y la preparacin del material hasta en casos extremos a laexposicin a los diferentes mtodos de esterilizacin o desinfeccin. Conmtodos descentralizados, los criterios no son uniformes ni tampoco lasupervisin y son muy desfavorables en trminos de costo/beneficio debido aque cada servicio debe contar con material sin que necesariamente seconsidere el uso ni la rotacin de ste. Los estndares de acreditacin de lascentrales de esterilizacin consideran que la responsabilidad del materialestril o desinfectado de alto nivel es de la Central de Esterilizacin. Por loanterior, los hospitales deben centralizar los procedimientos (Manual de

Acreditacin Ministerio de Salud 1998).


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Etapas del proceso de esterilizacin:

Limpieza/descontaminacin:Es la remocin mecnica de toda materia extraa en las superficies de objetosinanimados. Se consigue en general con la utilizacin de agua y detergente.

La materia orgnica e inorgnica presente en los artculos interfiere en losmtodos de esterilizacin y desinfeccin ya sea impidiendo el contacto delagente esterilizante con todas las superficies o, en el caso de procesamientopor calor, prolongando los tiempos de exposicin requeridos para lograr elmismo objetivo.

La limpieza disminuye la carga microbiana por arrastre pero no destruyemicroorganismos. Puede realizarse a travs de mtodos manuales oautomticos. La tendencia actual en las centrales de esterilizacin es laautomatizacin de los procesos de lavado con el fin de lograr mayorestandarizacin y disminuir los mrgenes de error. Siempre debe realizarseuna prolija limpieza antes de procesar los artculos.

La descontaminacin, tiene como objetivo disminuir la carga microbiana de losartculos dejndolos seguros para su manipulacin. El trmino se aplica aartculos contaminados durante la atencin de pacientes o por contacto confluidos corporales o materia orgnica presente en artculos contaminados. Ladescontaminacin se logra a travs de la eliminacin de la materia orgnicacon mtodos de limpieza estandarizados.

Inspeccin:Corresponde a la evaluacin visual de los artculos lavados en bsqueda dedesperfectos o suciedad que pudieran interferir en los mtodos deesterilizacin. Esta debe ser realizada en forma minuciosa con apoyo de unalupa en cada uno de los artculos antes de proceder a su preparacin yempaque.

Preparacin/empaque:En esta etapa los artculos son preparados y empaquetados en condicionesque se facilite su uso y se eviten daos y deterioro del material. Cada artculotiene requerimientos especiales en cuanto a preparacin que deben serconsiderados. El empaque requerido por cada artculo depende del mtodo deesterilizacin, su naturaleza y el uso a que est destinado. Deben serpermeables al mtodo de esterilizacin que se utilice y resistente alalmacenamiento hasta el momento de uso a fin de otorgar seguridad alusuario.

Esterilizacin:Es la eliminacin completa de toda forma de vida microbiana de objetosinanimados incluyendo esporas. Puede conseguirse a travs de mtodosfsicos, qumicos o gaseosos.


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Desinfeccin:Es la destruccin de formas vegetativas de microorganismos en objetos

inanimados y no necesariamente esporas. Se realiza por mtodos qumicos ofsicos. La desinfeccin de alto nivel implica la eliminacin total de toda formade vida microbiana excluyendo slo las esporas bacterianas. Existen agentesdesinfectantes que no tienen capacidad para la destruccin completa de todoslos microorganismos vegetativos, en este caso la desinfeccin que se obtienese califica como de nivel intermedio o bajo. Estos ltimos niveles dedesinfeccin tienen muy poca aplicacin prctica en la actualidad.

Almacenamiento:Corresponde al proceso a travs del cual, los artculos son conservados hastasu uso. Las condiciones de almacenamiento deben asegurar la esterilidad odesinfeccin del artculo al momento del uso.

Entrega de materiales:Corresponde a la distribucin de los materiales a los servicios usuarios encantidad y calidad necesaria para sus requerimientos.

Certificacin de los mtodos de esterilizacin:Constituyen indicadores que permiten verificar que los materiales fueronsometidos a procesos de esterilizacin


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Seleccin del mtodo adecuado para los artculos de atencin directa:

En la atencin directa se utilizan numerosos artculos y equipos que tomancontacto con el paciente por distintas vas. El mtodo de eliminacin demicroorganismos requerido por cada artculo est directamente relacionadocon el riesgo potencial que tiene ese artculo en particular de producirinfeccin en el paciente. En 1968, Spaulding clasific los artculos en trescategoras de acuerdo al riesgo antes mencionado (Spaulding 1968). Ancuando la complejidad de la atencin actual y el diseo de algunos artculoshace que no siempre sea apropiada la clasificacin, se considera el enfoquems racional para la seleccin de los mtodos de eliminacin demicroorganismos y en trminos generales es aplicable a la mayora de losartculos que se utilizan en la atencin en salud.

Clasificacin de Spaulding:

Artculos crticos: Corresponden a artculos que se ponen en contacto concavidades normalmente estriles del organismo o el tejido vascular. Si estosartculos estn contaminados an con un inculo mnimo de microorganismos,representan un riesgo alto de infeccin debido a que las cavidades donde sonutilizados no cuentan con sistemas de defensa que les permita enfrentar laagresin de estos microorganismos o son un buen medio de cultivo para sureproduccin. Estos artculos deben ser siempre estriles. Algunos ejemplosde artculos en esta categora son el instrumental quirrgico, catteresvasculares, sondas urinarias y soluciones intravenosas entre otros.

Artculos semicrticos: Corresponden a artculos que entran en contacto conpiel no intacta o con mucosas. Ambas, por lo general son resistentes ainfecciones por esporas bacterianas comunes pero susceptibles a las formasvegetativas de las bacterias, virus y Mycobacterias. Estos artculos, debenestar libres de los microorganismos antes mencionados y de preferenciadeben ser estriles. En caso que la esterilizacin no sea posible deben sersometidos al menos a desinfeccin de alto nivel. Ejemplos de artculos en estacategora son circuitos de las mquinas de anestesia, y endoscopios.

Artculos no crticos: Estos artculos toman slo contacto con piel sana o no seponen en contacto con pacientes por lo que el riesgo de producir infeccioneses mnimo o inexistente. La piel sana acta como una barrera efectiva para lamayora de los microorganismos y por lo tanto el nivel de eliminacin demicroorganismos requerido puede ser mucho menor. En general slorequieren limpieza y secado. Ejemplos: ropa de cama, esfingomanmetros,incubadoras y vajilla.


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Controversia con la clasificacin de Spaulding:El esquema propuesto por Spaulding, parece claro y prctico. Sin embargo,utilizarcomo fundamento slo la clasificacin de Spaulding para seleccionar elmtodo apropiado de procesamiento de los artculos para la atencin en salud

se considera insuficiente debido fundamentalmente a su simplicidad (Alvarado1994). Es importante considerar que esta clasificacin fue realizada hacemuchos aos y que en las categoras de los artculos no se consideranproblemas relacionados con procesamiento de artculos modernos detecnologa muy diferente a la existente en los aos 60. Los problemas que segeneran con la clasificacin de Spaulding en la actualidad son:

Diseo y naturaleza de los artculos: Muchos de estos artculos son dediseointrincado y todos o algunos de sus componentes son termolbiles porlo que la esterilizacin por calor es impracticable. Coincide adems quealgunos son de alto costo y que los hospitales no cuentan con la cantidadsuficiente para someterlos a mtodos de esterilizacin a baja temperaturaentre procedimiento y procedimiento que por lo general estn menosdisponibles y sus tiempos de esterilizacin son prolongados. Por esos motivosalgunos artculos Crticos como lafibra ptica de los laparoscopios, han sidosometidos por aos a desinfeccin de alto nivel y no a esterilizacin en lamayora de los establecimientos hospitalarios. An cuando pudiera parecerque esta prctica se asocia a riesgos altos de infeccin, la investigacin no loha demostrado as. Existen estudios realizados en mas de 127.000laparoscopas y sobre 12.000 artroscopas que reportan riesgos de infeccinde menos de 0,3%, utilizando desinfeccin de alto nivel para laparoscopios(Loffer 1980, Phillips 1977, Johnston 1982). Por otra parte el escaso nmerode infecciones asociadas a estos procedimientos que han sido publicadas enla literatura, con excepcin de una no han estado asociadas a esporasbacterianas (Favero 1991, Rutala 1990, Rutala 1993). En todo caso dado quemuchos de estos estudios son antiguos y se hicieron en forma retrospectiva,se ignora cual sera la recomendacin ms apropiada y vlida para lamedicina actual. Lo anterior no se aplica al instrumental de laparoscopa, elcual debe ser estril.

Microorganismos emergentes: Existen microorganismos emergentes paralos cuales se ignora o es controvertido el efecto que tienen sobre ellos losmtodos de esterilizacin, los agentes qumicos que se han utilizado comodesinfectantes de alto nivel o el tiempo de exposicin necesario para sueliminacin. Algunos ejemplos son los priones y Mycobacterias.

Tipo de intervenciones: Los endoscopios han sido clasificados en lacategora de semicrticos por ponerse en contacto con mucosas y hasta hoyel nivel de proceso recomendado es desinfeccin de alto nivel. Sin embargomuchos de los procedimientos endoscpicos actuales contemplanintervenciones quirrgicas de distinto grado de complejidad y los instrumentosutilizados entran en cavidades estriles. Por lo anterior en el mismo


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procedimiento, existira una combinacin de artculos clasificados en distintacategora.

Importancia de la materia orgnica: Existe amplia evidencia en la literaturaque la materia orgnica interfiere en los procesos de esterilizacin. Muchos de

los artculos son muy difciles de lavar y certificar la eliminacin completa de lamateria orgnica.Este hecho es especialmente importante cuando se trata dedesinfeccin de alto nivel o esterilizacin a baja temperatura dado que suresultado es altamente dependiente de la inexistencia de materia orgnica. Enmuchas ocasiones, an cuando se trate de artculos semicrticos, ladesinfeccin de alto nivel puede resultar insuficiente. Se han publicado en laliteratura brotes por Mycobacterias atpicas asociados a endoscopas quepueden ser explicados por lo anterior dado que el procedimiento dedesinfeccin de alto nivel tiene muchos pasos sujetos a falla humana y esdifcil de monitorizar y certificar. An cuando el agente seleccionado se use encondiciones ptimas y tericamente sea capaz de eliminar todas las formasvegetativas de microorganismos, en la prctica no siempre se logra porquetodo el proceso resulta inseguro (Best 1990, Gubler 1992, Nelson 1983,Sitwell 1988, Wheeler 1989)

Sobresimplificacin: La clasificacin de Spaulding no considera diferenciasde riesgo en artculos clasificados en la misma categora. En una publicacindel Dr. Frank Rhame (Rhame 1992), donde analiza el procesamiento deartculos inanimados y la controversia con la clasificacin de Spaulding,menciona que la desinfeccin de alto nivel es difcil de lograr y an ms difciles mantener la condicin de tal despus del proceso. Segn Rhame lautilizacin de un procedimiento u otro no depende de la categora del artculosegn Spaulding sino ms bien de la naturaleza del artculo mismo y el tipo deprocedimiento a que est destinado. Por ejemplo cnulas de mayo,termmetros rectales y orales, vajilla, tubos corrugados de ventiladoresmecnicos y endoscopios estn todos clasificados como semi-crticos yevidentemente el riesgo de producir infecciones por estos artculos y el nivelde proceso requerido es muy diferente. Como consecuencia de lo anterior esque debera existir una cuarta categora de clasificacin para artculos deatencin directa que toman contacto con mucosas no estriles como la bucal yrectal donde bastara una desinfeccin de nivel intermedio ya sea por mediode limpieza de superficies con un agente como el alcohol o lavado con aguacaliente y secado Evidentemente la racional clasificacin de Spaulding hacambiado y en la actualidad no es suficiente fundamento para la seleccin demtodos de procesamiento para artculos de atencin directa. La complejidadde la atencin y la diversidad de artculos que se utilizan hacen necesario queen muchos casos se deba analizar en forma particular algunos equipos ytomar la decisin basada en las caractersticas y riesgos asociados sinconsiderar la clasificacin tradicional de Spaulding.


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Algunas consideraciones con el crecimiento y muerte demicroorganismos

Cuando una carga microbiana se expone a un mtodo de esterilizacin, lavelocidad de muerte, es directamente proporcional a la concentracin del

mtodo en un tiempo determinado. En general, la muerte de losmicroorganismos expuestos a un mtodo de esterilizacin determinado seproduce en forma logartmica, vale decir que el nmero de microorganismosque muere cada minuto es un porcentaje constante del nmero demicroorganismos sobrevivientes al inicio de cada minuto (Perkins 1983). Elconcepto anterior es fundamental para la comprensin del proceso deesterilizacin y para determinar las curvas de muerte que permiten compararla resistencia de distintos microorganismos a los mtodos de esterilizacin ylos factores que los influyen tales como la materia orgnica, el pH y lahumedad entre otros. Con el fin de evaluar los mtodos de esterilizacin seutilizan dos valores que son el Valor D y el valor Z.Valor D: Tiempo de reduccin decimal de una carga microbiana o en otrasalabras el tiempo requerido para destruir el 90% de los microorganismos enuna carga dada a una temperatura dada.Valor Z: Temperatura requerida para reducir el 90% de los microorganismosen una carga dada a un tiempo determinado.

Resistencia de los microorganismosLos microorganismos presentan diferentes grados de resistencia a los agentesfsicos yqumicos. Esta respuesta est relacionada con la estructura de losmicroorganismos como la capacidad de formar esporas, la presencia deciertos componentes en la pared celular (ej. Lpidos) o el grosor de esta. Porlo tanto la resistencia es diferente en las distintas especies microbianas.Grados de resistencia de los microorganismosMayor resistencia Priones

Esporas bacterianasMycobacteriumEsporas de hongosVirus pequeosHongos formas vegetativasBacterias vegetativas

Menor resistencia Virus medianos

Existen otros factores asociados a la resistencia microbiana de tipo ambientalcomo es la carga bacteriana, la presencia de materia orgnica o salesminerales, pH y temperatura. Esto determina que los artculos que no estnlimpios tienen mas dificultades para asegurar que los procesos deesterilizacin o desinfeccin hayan sidoefectivos.Las diferencias en la resistencia han permitido seleccionar cepas indicadoraspara la esterilizacin y desinfeccin de alto nivel y preparar indicadoresbiolgicos. Para estos efectos se selecciona la especie ms resistente para el


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mtodo y si la destruye se asume que tambin destruye los microorganismosmenos resistentes

Consideraciones con la definicin del trmino esterilizacin:Tericamente si se asume que el nmero de microorganismos es infinito y

considerando que muere el mismo porcentaje de microorganismos cadaminuto, la esterilizacin entendida como la eliminacin completa de toda formade vida microbiana nunca puede ser lograda. Si se parte con una carga de 1milln de microorganismos y se reduce cada minuto el 90% de ellos quieredecir que cada minuto se produce la reduccin de un logaritmo. En elmomento que quede 1 sobreviviente an cuando se extienda el tiempo deesterilizacin, siempre habr una probabilidad que una fraccin de la cargapermanezca viva (Rowe 1997). Grfico y Figura 1

Grfico 1Efecto del tiempo de exposicin y la temperatura en la destruccin de esporasde B.Stearothermophilus

Figura 1. Curva de muerte microbianaTiempo(minutos) Bacterias vivas BacteriasSobrevivientes/muertas0 1.000.000 106 sobrevivientes

0 muertos1 -900.000 Muertos

100.000 105 sobrevivientes2 -90.000 Muertos

10.000 104 sobrevivientes3 -9.000 Muertos

1.000 103 sobrevivientes4 -900 Muertos

100 102 sobrevivientes

5 -90 Muertos10 101 sobrevivientes6 -9 Muertos

1 100 sobrevivientes7 -0.9 Muertos

0.1 10-1 sobrevivientes8 -0.09 Muertos




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0.000001 10-6 sobrevivientes

De lo anterior surge el concepto terico que ningn mtodo de esterilizacinpuede asegurar la eliminacin completa de microorganismos sino que slo laposibilidad que exista un microorganismo o una carga contaminada esextremadamente baja. FDA (Federal Drug Administration), agencia reguladoraamericana exige que los mtodos de esterilizacin deben documentar que laprobabilidad de encontrar un artculo no estril es menor a una en un milln.Esto se denomina SAL (Sterility Assurance Level *1) de 10-6 . Este indicadores el utilizado en la actualidad para definir que un artculo est estril. (Russell1993).

En trminos prcticos SAL describe el potencial terico de inactivacinmicrobiana de un proceso de esterilizacin, en trminos de la probabilidad de

encontrar un artculo no estril, en un conjunto de artculos sometidos a esteproceso.

ConclusionesLa esterilizacin y desinfeccin de los artculos de atencin clnica, son unapieza clave de los programas de prevencin y control de infecciones. Losmtodos de esterilizacin y desinfeccin se han modificado los ltimos aos,producto de la investigacin cientfica y epidemiolgica y producto de latecnologa emergente. Lo anterior ha hecho cuestionar procesos y mtodos deesterilizacin y desinfeccin que se consideraron apropiados por muchotiempo.

La complejidad de la atencin en salud y la creciente gravedad de lospacientes que se hospitalizan crean condiciones que pueden aumentar lamorbilidad de las infecciones en los establecimientos hospitalarios. Losservicios de atencin de pacientes deben garantizar la calidad de los mtodosde eliminacin de microorganismos.

Con relacin al proceso de esterilizacin o desinfeccin, en muchos casos noes posible la categorizacin de los artculos segn lo planteado por Spaulding.Este enfoque, an cuando sigue siendo la forma ms racional para laseleccin de mtodos de esterilizacin y desinfeccin, no es posible aplicarla

siempre y debe hacerse un anlisis individual de los riesgos involucrados y eldiseo de los artculos para la seleccin del mtodo ms apropiado deprocesamiento.

La esterilizacin o desinfeccin no debe concebirse como un mtodo deexposicin a un agente microbicida sino que como un proceso donde cadauna de sus etapas es importante y va a influir en los resultados. Las etapasdeben ser supervisadas y evaluadas para garantizar el producto. La


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centralizacin de los procesos se considera la forma ms efectiva de enfrentarel procesamiento de los artculos para facilitar la supervisin uniforme.

Adems el costo/beneficio es favorable. Por lo tanto los procesos deesterilizacin deben ser centralizados y supervisados en forma permanente.

Las normas y procedimientos escritos y estandarizados simplifican lossistemas de operacin y facilitan el cumplimiento de prcticas por parte delpersonal.

* nivel de esterilizacin garantizada (Trad. Del original)

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Gubler, JGH Salfinger, M, Von Graeventz, A Pseudoepidemic of nontuberculous mycobacteria due to a contaminated bronchoscope cleaningmachine. Report of an outbreak and review of the literature. Chest 1992;101:1245-1249

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Wheeler PW Lancaster AD Kaiser AB Bronchopulmonary crosscolonization and infection related to mycobacterial contamination ofsuction valves of bronchoscopes. J Inf Dis 1989;159:954-958


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Captulo II

Clasificacin de los materiales que se someten

a procesos de esterilizacinObjetivo: Dar a conocer el tipo, caractersticas y composicin de materiales que se

someten a procesos de esterilizacin

Resumen del captulo:

Los artculos que son sometidos a procesos de esterilizacin estn fabricadosdediversos materiales cada uno de ellos con caractersticas propias. Losmateriales ms frecuentes son acero inoxidable con distintas aleaciones,

plsticos, derivados de la celulosa, vidrios y caucho entre otros. Los acerosinoxidables tienen en su composicin distintos componentes y su calidaddepende de la proporcin de ellos. Algunos afectan su dureza y otros suresistencia al xido. Se utilizan principalmente para la fabricacin deinstrumental quirrgico y contenedores o cajas de instrumental. Los plsticosson compuestos realizados sobre la base de polmeros naturales o sintticos ysu caracterstica principal es que pueden deformarse y amoldarse. Se utilizancomo componente de instrumentos, sondas, conexiones y envoltorios. Losvidrios se fabrican a partir de la slice y se caracterizan por su rigidez dadoque sus molculas son muy cohesionadas. Resisten altas temperaturas y seutilizan en la fabricacin de botellas y tubos de ensayo. El ltex se utiliza

fundamentalmente para la fabricacin de guantes, proviene del caucho y secaracteriza por ser muy vulnerable y poco resistente a la traccin y accin dedetergentes por lo que no deben reesterilizarse. Los algodones se utilizanfundamentalmente en la fabricacin de ropa quirrgica y envoltorios, resistenaltas temperaturas pero se daan fcilmente con la traccin y accin deinstrumentos. Todos los materiales son susceptibles de sufrir daos odeterioro que pueden afectar su funcionamiento y la calidad de sus resultados.El personal de las Centrales de Esterilizacin as como el usuario de losmateriales debe conocer en profundidad las caractersticas de los distintosmateriales, su cuidado y mantencin con el fin de asegurar su utilizacinapropiada, prevenir complicaciones y evitar costos innecesarios.


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Introduccin:

Los elementos que se utilizan en la fabricacin de materiales que se sometena procesos de esterilizacin deben reunir caractersticas que aseguren su vida

til a lo largo del tiempo. Los profesionales a cargo de los servicios deesterilizacin deben conocer estas caractersticas para lograr los objetivosesperados y evitarcomplicaciones en los pacientes derivadas del deterioro delos materiales.

Los materiales que son sometidos a un proceso de esterilizacin deben tenercaractersticas especiales que eviten resultados adversos producto de esteproceso, como son: Resistencia a los mtodos de esterilizacin Estables. Seguros para el operador y pacientes. Libres de toxicidad Con garanta e informacin por parte del fabricante.

Tipos de materiales:

Acero Inoxidable:El acero inoxidable contiene en su composicin cromo, nquel, azufre,carbono, silicio, manganeso y fsforo en diferentes concentraciones. Esresistente a la oxidacin y herrumbre an en contacto con cidos, humedad,lcalis y gases corrosivos y es capaz de resistir altas temperaturas.

La calidad del acero depende de la proporcin de los distintos componentes.El instrumental de este material es mejorado agregando diferentescomponentes en reas especficas. Por ejemplo el carburo de tungsteno, porsu dureza, alarga la vida til del instrumental y se usa para reforzar las zonasde demanda de instrumentos como tijeras y porta agujas entre otros. Seidentifican por que las asa de mangos son de color dorado.

Los artculos de acero inoxidable son durables si se mantienen de acuerdo aindicaciones del fabricante. La calidad del agua puede daarlos ya sea porexceso de cloruros o de sustancias alcalinas o cidas. Tambin puedendaarse por el tipo de marcado si ste debilita su estructura original. Engeneral los instrumentos quirrgicos se fabrican con aceros inoxidablesespeciales. La calidad del acero inoxidable slo puede ser asegurada cuandoes estandarizada, definida, medida y controlada. En la mayora de los paseslas caractersticas del acero inoxidable para la fabricacin de instrumentalquirrgico no estn estandarizadas y slo estn definidas por los fabricantes.En Alemania, el Instituto alemn de normalizacin ha definido lascaractersticas del acero inoxidable de uso mdico (normas DIN e ISO 9626de junio de 1995 y 5832-1 de octubre de 1999). En la fabricacin delinstrumental quirrgico se utilizan adems otros aceros especiales como


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aluminio anodizado, metales no frricos, cromados, de plata, titanio, plstico ytungsteno y tambin aleaciones.

La composicin del acero inoxidable vara de acuerdo al tipo de instrumento ysus objetivos. Por ejemplo, para bordes cortantes se utiliza acero inoxidable

con un alto porcentaje de molculas de carbono que aumenta su dureza conprocedimientos de templado y endurecimiento. Para instrumentos delicadoscomo los usados en oftalmologa, donde la solidez no es lo principal, el aceroinoxidable contiene poco carbono y mayor cantidad de nquel y cromo Paraaumentar la resistencia a la corrosin el instrumental es sometido a pulido ypasivado. Este ltimo consiste en dejar una capa de xido de cromo en lasuperficie del instrumento que es muy resistente a la corrosin si se utilizanmtodos de limpieza y mantencin que no lo alteren. Las superficies que nopueden ser pulidas como cremalleras o superficies irregulares son mspropensas a la corrosin. La demarcacin del instrumental en fbrica tambincontribuye a garantizar sus propiedades fsicas y resistencia a la corrosin.

Plsticos: Son compuestos sobre la base de polmeros que tienen grandesmolculas en su estructura. Pueden ser naturales como la celulosa, la cera yel caucho o sintticos como el polietileno y el nylon. Su caracterstica principales que son capaces de deformarse y moldearse. Son utilizados ampliamenteen el mbito clnico ya sea como componente de instrumentos y equipos,como aislante trmico y elctrico y como empaque. En general resisten laaccin de cidos, lcalis y algunos solventes. La resistencia de los plsticoses directamente proporcional a la densidad, a mayor densidad mayorresistencia.

Textiles especiales (no tejidos o nonwoven): Constituyen textilesespeciales usados para la fabricacin de algunos artculos tales comopaales, sobres para empaques y filtros. En esterilizacin se usanpreferentemente como envoltorios. Estn compuestos por una combinacin decelulosa, nylon, polyester y polipropileno. De esta combinacin resulta unenvoltorio aislante de la humedad y permeable a algunos mtodos deesterilizacin. Es muy resistente a la traccin.

Vidrios:Son sustancias que se fabrican a partir de la slice que se funde a grandestemperaturas. Son rgidos debido a que sus molculas son muycohesionadas. Esta caracterstica los hace muy frgiles y fciles de romper.Muchos artculos usados en medicina estn envasados en vidrios. Los msfrecuentemente procesados en los servicios de esterilizacin son los del tipopyrex debido a que son de mayor grosor y dureza que confieren resistencia atraccin y temperaturas altas. Los vidrios pueden contener en su composicinmetales y plsticos. A mayor cohesin de sus partculas es ms duro yresistente. Los vidrios esmerilados (opacos) no se utilizan en la fabricacin dematerial que requiere ser esterilizado debido a que podran retener materiaorgnica o residuos de gases.


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Ltex:Son substancias derivadas del caucho que se utilizan para la fabricacin deguantes.Ciertas caractersticas del ltex son alteradas por los procesosrequeridos para su reutilizacin. Hay evidencias que el uso de detergentesdaa al ltex hacindolo permeable al paso de microorganismos. Por otra

parte, el lavado no es suficiente para eliminar todas las bacterias de susuperficie y se han descrito reacciones a pirgenos atribuidas a guantesreesterilizados (Bradley 1988, Bagg-J 1990, Peiro 1990). Por lo anterior losguantes reesterilizados no deben utilizarse en procedimientos clnicos,quirrgicos u obsttricos que requieran guantes estriles. Por losantecedentes mencionados y dado que el costo de la reesterilizacin enmuchas ocasiones excede al del producto nuevo, no se recomienda lareesterilizacin de guantes en los hospitales.

Algodones:Son textiles provenientes de fibras naturales. Los algodones se utilizan en loshospitales en la fabricacin de ropa y como envoltorio de material a esterilizar.Deben ser de al menos 140 hebras por pulgada. Esta trama acta como unabarrera mecnica de microorganismos. Los algodones absorben lquido por loque slo pueden ser esterilizados en equipos que ase guren su secado.

Lquidos:En la actualidad, debido a la dificultad que presenta la esterilizacin delquidos en el hospital la mayora de las soluciones que se usan en la prcticaclnica se obtienen estriles de fbrica. La esterilizacin de lquidos en loshospitales por lo tanto es excepcional. Slo es posible efectuarla enautoclaves que tengan un programa especial para estos efectos. Desde 1979est prohibida la esterilizacin de soluciones para uso Parenteral en loshospitales (resolucin 2511 del 19/07/79.)


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Ejemplo de mtodos de esterilizacin recomendados de preferencia paradistintos materiales:

Material

Mtodo de

esterilizacin

Parmetros

deesterilizacin

Consideraciones

Lquidos Autoclave 134 o 135 C Equipo con ciclo de lquidosAlgodones Autoclave 134 o 135 CArtculos de goma oltex

Algodn y gasas

Autoclave

Autoclave

121C

134 o 135 CSiliconas Autoclave 121CPlsticos Oxido de etileno

Plasma Formaldehdo

Formaldehdo

37 - 55C50C

5060CAcero inoxidable Autoclave

Estufa por calor seco134 o 135C180C

Aluminio AutoclaveEstufa por calor seco

134 o 135C180C

Maderas Autoclave 134 o 135CVidrios Autoclave 134C

Estufa por calor seco 160180CAceites y petrolatos Estufa a calor seco 180C De preferencia utilizar

soluciones estriles de fbri

Deterioro ms frecuente de materiales sometidos a procesos deesterilizacin y posibles causas:

Dao Causa probableManchas blancas en artculos metlicos Uso de agua dura

Falta de secadoDecoloracin Uso de agua duraOxidacin o picaduras en artculosmetlicos

Uso de agua duraPresencia de materia orgnicaCalidad inadecuada

Presencia de polvoDeformacin de artculos de goma o ltex Envejecimiento Uso de productos inadecuad

para el lavadoAtascamiento en mecanismos a bisagrasde

Falta de lubricacin

Equipos o instrumental Presencia de materia orgnica e inorgnicaIncrustaciones Uso de agua dura

Presencia de materia orgnica e inorgnica


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Referencias:1. Enciclopedia Microsoft Encarta 19982. Manual Normas de Esterilizacin y Desinfeccin Minsal 19953. M. Reichert.J. Young 1997 Sterilizacion Technology for the Health Care

Facility 2da. Editin

4. L. AtkinsonHoward Tcnicas de quirfano 8a. Edicin.5. Tratamiento de Instrumentos y Mtodo Correcto Hanel 6 Edicin6. Recomendaciones para el cuidado de instrumental. Productos Martin -

Tecnigen7. Recomendaciones para el cuidado de instrumental. Productos Aesculap8. Recomendaciones para el cuidado de instrumental. Promex.

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12. Bagg-J,Jenkins,Barker. A laboratory assesment of the antimicrobialeffecytiveness of glove washing and re-use in dental practice. J. HospitalInfections 1990 Jan;15 (1): 73-82

13. Peiro, Kulander, Erikson. Quantitative determination of endotoxine ofsurgical gloves. J. Hospital infections. 1990 Aug; 16 (2): 167-172


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Captulo IIIRecepcin y lavado del material

Objetivos del captulo:

Dar a conocer los sistemas de recoleccin y traslado de material alservicio de esterilizacin.

Dar a conocer los sistemas de registro para la recepcin del material Dar a conocer los equipos disponibles para la recepcin y traslado de

material. Analizar aspectos crticos en la recepcin y traslado del material. Dar a conocer los mtodos de lavado y equipamiento correspondiente. Dar a conocer los productos y equipos hospitalarios para el lavado de

instrumental y sus caractersticas. Dar a conocer los principios y caractersticas de los programas de

mantencin de instrumental y equipos hospitalarios de lavado.

Resumen del captulo

Existen distintos mtodos para la recepcin y el traslado de materiales desdey hacia los Servicios de Esterilizacin. Los principios de la recepcin ytraslado de materiales estn orientados a facilitar los procesos y asegurar laindemnidad de los materiales. Se debe contar con un sistema de registros quepermita conocer y evaluar el tipo de materiales y los procesos a que sonsometidos. Se recomienda clasificar el material de acuerdo a su complejidad y

tipo. Los procesos de lavado/descontaminacin tienen como objetivo laremocin de la materia orgnica e inorgnica con el fin de garantizar laesterilizacin y la seguridad del operador. Con el fin de asegurar su eficiencia,deben estar estandarizados y centralizados. Pueden realizarse por mtodosmanuales o automticos. Se deben preferir los mtodos automticos pues sonms eficientes, seguros y permiten la estandarizacin de los procesos. Ellavado automtico se realiza a travs de lavadoras descontaminadoras ylavadoras ultrasnicas. Los detergentes para el lavado del material debenasegurar la eliminacin de la materia orgnica y no daar el material. El aguapara el lavado de materiales debe ser blanda debido a que las sales presentesen el agua dura pueden deteriorar los materiales. Los mtodos de lavado

deben ser monitorizados. Esto puede hacerse a travs de mtodos visuales opruebas basadas en la deteccin de microorganismos. Los servicios deesterilizacin deben contar con un programa de manejo y cuidado del materialque contemple funciones especficas a este respecto y capacitacin continuadel personal para estos efectos.


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Introduccin:

La limpieza/descontaminacin es un paso importante en el procesamiento del

material de uso mdico. Si un artculo no es posible limpiarlo en formaapropiada, la esterilizacin no puede ser garantizada (1-3, 20, 31). El procesode limpieza debe reducir, por arrastre, el nmero de microorganismospresentes en los artculos y eliminar completamente la materia orgnica einorgnica

Los efectos de los contaminantes orgnicos e inorgnicos en el proceso deesterilizacin fueron estudiados entre los aos 1950 y 1960 (21-25), pero susresultados no eran bien conocidos. Recientemente se han realizado trabajosen procesos de esterilizacin a baja temperatura que mostraron que loscontaminantes orgnicos e inorgnicos interfieren con el proceso deesterilizacin. En estos estudios se concluye adems que los cristalespresentes en el agua dura entre otros el cloruro de sodio, protegen losmicroorganismos impidiendo su destruccin. Incluso por este fenmeno, loscristales tendran mayor importancia que la materia orgnica en laesterilizacin por autoclave y calor seco (22, 26). Por lo anterior es que serecomienda el enjuague del material con agua destilada (27,28,32,34)

El Servicio de Esterilizacin debe contar con el equipamiento necesario paraprocesar todos los instrumentos que estn a su cargo. En la actualidad existeequipamiento automatizado que facilita estas funciones hacindolo a su vezms efectivo. Adems debe contar con suministro de agua potable encantidad suficiente para sus requerimientos, agua caliente, agua fra y mezcla

Los datos disponibles acerca de la carga bacteriana biolgica (bioburden) enlos artculos de uso mdico demuestran que el proceso de lavadorecomendado depende del tipo de artculo y el rea del organismo en la cualfue usada (7, 8). Los instrumentos usados en ciruga general, despus de serusados en un paciente, tienen una carga bacteriana biolgica en un rangoentre 100 a 103 microorganismos por instrumento (9, 10, 11), en cambio en loscolonoscopios se encuentra un rango de 107 a 1010 (13). El tipo de suciedadde ambos instrumentos es muy diferente. Los instrumentos usados en cirugageneral estn principalmente contaminados con sangre, fluidos corporales, ytejido o hueso, en cambio los colonoscopios estn principalmentecontaminados con materia fecal. Estas diferencias en la carga bacterianabiolgica y en el tipo de suciedad deben ser consideradas cuando se valida laeficiencia del lavado.Recepcin y distribucin del material:Existen en general tres mtodos para recibir y distribuir material desde y haciala Central de Esterilizacin:1. El material es retirado y distribuido por personal de la Central deEsterilizacin.


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Se recomienda la clasificacin del material por tipo (de acuerdo a sucomplejidad) con el fin de determinar los tiempos requeridos para losprocesos. Estos tiempos son variables en los establecimientos dependiendodel tipo de material y el equipamiento disponible.

Ejemplo de tiempo de funcionario requerido para procesar material dedistinta complejidad (clase)

Tipo Descripcin Tiempo delavado

Tiempo deinspeccin ypreparacinesterilizador

Tiempo parcargar y sadel

1 Artculos individuales 1,5min 1.5 min 2 min2 Cajas que contengan 5 - 50 piezas de

instrumental general para lavadoautomtico

3 min 5 min 2 min

3 Caja que contenga 5 - 100 piezas deInstrumental para lavado automtico y quecontienen 1-2 aspiraciones que requierende lavado manual

4 min 14 min 2 min

4 Caja de instrumental de especialidad paralavado automtico que contiene 1-2aspiradores u otro instrumental querequiera de lavado manual

4 min 18 min 2 min

5 Cualquier caja que requiera de lavadomanual (ejemplo de laparoscopas)

12 min 20 min 2 min

6 Implantes que requieren de lavado manualy preparacin especial

12 min 20 min 2 min

Para facilitar los registros se recomienda que a cada instrumento o caja se leasigne un cdigo interno de fcil interpretacin como un servicio, unaespecialidad u otro.

Los datos deben ser obtenidos en forma diaria. Estos datos pueden incluir lahora de llegada del material, el procedimiento en el que fue usado, el nombrede la caja o instrumental, tipo de limpieza, hora de la solicitud etc.

Lavado y descontaminacin del material:

Etapas del proceso de lavado: Pre-lavado Lavado Secado

Se entiende por descontaminacin a la remocin de los microorganismos delos objetos o artculos contaminados durante la atencin del paciente, porcontacto con fluidos corporales o restos orgnicos, con el objeto de dejarlos


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seguros para su manipulacin y prevenir exposiciones accidentales delpersonal que entra en contacto con ellos. "Todo material que ha estado encontacto con sangre o fluidos corporales debe tratarse como contaminado".

Para esos efectos el personal que manipula instrumental sucio, debe utilizar

barreras protectoras que son guantes gruesos impermeables de goma,pechera plstica, escudos faciales o lentes protectores. (Norma General dePrevencin y Control de las Infecciones Intrahospitalarias Ministerio de Salud1993)

Pre-lavado:Tiene como objetivo remover la materia orgnica visible o suciedad de grantamao an con el uso de las mquinas lavadoras de instrumental. Deberealizarse en rea especial destinada para tal efecto. El pre-lavado consisteen sumergir el material sin manipular en agua con detergente previo al lavado.

Lavado:El lavado del material puede efectuarse a travs de mtodos manuales,automticos o una combinacin de ambos. El lavado automtico es la mejoralternativa pues facilita la estandarizacin y certificacin de los procesos yporque en la mayora de las ocasiones es ms efectivo, rpido y ahorratiempo. Cada artculo es diferente con relacin a sus indicaciones de lavado.Existen algunos que no pueden ser sometidos a lavado automtico enmquina lavadora descontaminadora y otros en ultrasonido. El personal de lascentrales de esterilizacin debe conocer las caractersticas de cada equipopara someterlo al proceso de lavado que sea ms eficiente.

Consideraciones para el lavado del material: El personal a cargo de esta funcin debe estar capacitado y familiarizado

con los materiales y equipos que se usan en la Central. Se deben establecer los mtodos de limpieza, normar su uso y

determinar el tipo de detergentes a utilizar El material debe estar en buenas condiciones de funcionamiento. El

material deteriorado puede ocasionar complicaciones al paciente odificultades en los procedimientos.

De preferencia, utilizar mtodos automticos de lavado. Estos impiden elcontacto del operador con artculos contaminados, puedenestandarizarse y ahorran tiempo. Estandarizar un procedimiento implicaque si se repite el procedimiento bajo condiciones similares se obtienenlos mismos resultados. Esto no puede hacerse con el lavado manual, yaque sus resultados dependen del operador. Por otra parte, al usar lavadoautomtico se disminuye la cantidad de personal destinado para estepropsito.

Se deben tomar precauciones para prevenir exposiciones laborales asangre y fluidos corporales. El personal debe utilizar en todo momentobarreras protectoras (delantal, guantes gruesos impermeables,


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mascarilla y proteccin ocular) y manipular en forma cuidadosa elmaterial cortopunzante.

Los procedimientos de limpieza, deben asegurar la remocin total de lamateria orgnica e inorgnica.

Para la remocin mecnica de la suciedad, deben utilizarse cepillos de

plstico o cerdas. No debe usarse escobillas metlicas ni abrasivos. Universales con Sangre y Fluidos Corporales.

medio de una inspeccin acuciosa del material antes de ser sometido aun proceso de Esterilizacin o Desinfeccin.

como el xido de etileno y plasma por lo que los artculos deben estarsecos antes de exponerlos a esos mtodos.

e de mantencin preventiva delinstrumental

los materiales en que sern usados. Estos no deben alterar la estructurade los materiales y asegurar la eliminacin de la materia orgnica.

lubricacin del instrumental debe realizarse con productos a partirde aceites vegetales.

Puntos importantes a considerar: Lavar todo el instrumental seleccionado para el acto quirrgico

incluyendo el contenido de las cajas quirrgicas que no fue utilizado en elpaciente.

Todas las superficies del instrumental deben estar accesibles parareducir la carga microbiana, ya sea por acceso directo durante el lavadoo desmontando el instrumento.

Todos los instrumentos deben agruparse de acuerdo al tipo de limpieza yesterilizacin a que sern sometidos.

Cada vez que se incorpora un equipo o instrumento nuevo, debenrevisarse las instrucciones del fabricante para su limpieza yesterilizacin.

Deben existir protocolos escritos donde se expliquen los pasos a seguirpara la limpieza de los diferentes artculos.

En el caso de instrumental quirrgico, los procedimientos de limpiezacomienzan durante la ciruga. La instrumentista debe mantener elinstrumental libre de sangre y materia orgnica durante la ciruga conuna compresa hmeda con agua destilada estril. El instrumental que yaha sido utilizado y que no se volver a utilizar, puede sumergirse en unapalangana con agua.

Los instrumentos con lmenes deben mantenerse permeables, para locual deben ser irrigados peridicamente durante su uso.

Previo y posterior al lavado los artculos deben ser revisados en relacina su funcionalidad.


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Equipamiento para el lavado del material:Lavadora descontaminadora:La unidad bsica de lavado es una cmara de una o dos puertas, provisto decarriles para diferentes usos tales como el lavado de instrumental, circuitos deanestesia, sondas, laparoscopios, etc.

Cuenta con cabezales pulverizadores giratorios, con mltiples boquillas. Laslavadoras descontaminadoras, pueden programarse para distintos objetivosde acuerdo a las necesidades de cada Central de Esterilizacin. El programaestndar de lavado en lavadora descontaminadora tiene cuatro etapas:- Pre-lavado- Lavado con agua y detergente- Uno o dos enjuagues- Secado

Los tiempos pueden ser fijos o programables de acuerdo a los equipos onecesidades del servicio. Existen secadoras opcionales tanto de instrumentalcomo tambin de tubos.

Las lavadoras cuentan con depsitos para detergente y tambin es posibleconectarlas a destiladores de agua, de manera que puedan hacer el ltimoenjuague con agua destilada.

Mquina ultrasnica:El lavado ultrasnico est indicado para el lavado de instrumental con diseosintrincados como por ejemplo bisagras, cremalleras, dientes, fenestrados, conlmenes ciegos o intersticios que dificultan la limpieza.Las lavadoras ultrasnicas funcionan en base a la aplicacin de ondassonoras de alta frecuencia (20.600 a 38.000 vibraciones por segundo) ensoluciones acuosas con detergente. Las ondas sonoras no son percibidas porel hombre. La eliminacin de la suciedad se hace por un fenmeno conocidocomo "cavitacin", las ondas generan millones de pequeas burbujas que seexpanden, dilatan y chocan contra las superficies de los instrumentos, luegoestallan y se produce vaco (implosin) y la energa as liberada arranca yarrastra las partculas ajenas al metal (sangre y grasa) adheridas a losinstrumentos, sin daar su superficie. Estas burbujas son tan pequeas quepenetran en las bisagras, ranuras y cremalleras de los instrumentos.Las mquinas ultrasnicas son bsicamente estanques dotados de unaunidad generadora de ondas ultrasnicas, presurizadora del agua, controlesde llenado, vaciado y temperatura. Se estima que remueven el 90% de lamateria orgnica.Complementos del lavado:Lubricacin:Tiene como objetivo proteger el instrumental del xido, corrosin y picaduras.Para estos efectos se deben utilizar lubricantes de origen vegetal solubles enagua e idealmente agua desmineralizada.


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Uso de antioxidantes:Los antioxidantes renuevan el pasivado original del instrumental. Se utilizancomo parte del Programa de mantencin preventiva y para remover xido.

Elementos para el lavado del material:

Detergentes:Son compuestos que permiten variar la tensin superficial del agua y producirpor esa va humectacin, penetracin, emulsin y suspensin de la suciedad.Su estructura est compuesta por dos partes: una hidrfila (afinidad con elagua) y otra lipoflica (afinidad con aceites), lo que permite formar puentes deagua y aceite, ayudando a remover la suciedad. Segn su formulacin y uso,los detergentes adems pueden contener compuestos cido base (cidos,neutros o alcalinos), estabilizantes, quelantes, enzimas, blanqueadores,colorantes, perfumes, solventes, secuestrantes, desinfectantes o espesantesUn detergente para uso hospitalario debe tener capacidad de eliminar lasuciedad orgnica e inorgnica sin producir dao en los equipos, no dejarresiduos (facilidad de enjuague), ni ser txicos para el personal que losmanipula. Se recomienda utilizar detergentes especficos para material de usomdico y que no produzcan dao como los neutros o enzimticos (27, 28, 32,33) pues los detergentes comunes no logran remover la totalidad de la materiaorgnica ni la suciedad, siendo necesario cepillar muchas veces con cepillosabrasivos, que daan el instrumental. Detergentes comunes adems puedencontener compuestos cidos, alcalinos, custicos o abrasivos que en el largoplazo destruyen la capa protectora del instrumental.Los detergentes proteolticos o enzimticos contienen enzimas que compitencon las protenas de la materia orgnica disolvindolas en forma efectiva sinproducir dao al instrumental (33, 37) a diferencia de los detergentes neutrosque eliminan la materia orgnica en forma mecnica por arrastre.

Recomendaciones para la seleccin de detergentes: Usar detergentes que se disuelvan mejor y no obstruyan lmenes o

canales Diluir a la concentracin indicada por el fabricante. En caso del uso de lavadoras descontaminadoras usar detergentes de

espuma controlada compatible con el equipo. La espuma, en el lavadomecnico impide el impacto del agua sobre el instrumental,disminuyendo su efectividad.

Agua:El agua tiene la propiedad de disolver en cierto grado todas las substanciasque estn en contacto con ella. En el caso de los metales, esta propiedadpuede afectar la superficie de los instrumentos y producir corrosin. Lavelocidad con la cual corroe los metales depende de su temperatura,concentracin de iones hidrgeno y de oxgeno y la presencia o ausencia dedeterminadas sales minerales.


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En general las aguas en la naturaleza no son neutras, como lo seran si fuerantotalmente puras, sino que son cidas o alcalinas dependiendo de lasimpurezas que contengan.La acidez de las aguas se encuentra en menor proporcin en la naturalezaque la alcalinidad. Aparece en aguas superficiales con alto contenido de CO 2

disuelto, o en agua proveniente de minas. El agua cida es daina para lascalderas y para los esterilizadores debido a que produce corrosin de losmetales. Con relacin a alcalinidad, existen tres tipos dependiendo del ion quela produce: carbonatos, bicarbonatos o custica, esta ltima se debe a loshidroxilos.La dureza del agua est dada por las cantidades de calcio y magnesio ensolucin. Existe dureza temporal y permanente. La dureza temporal estformada por los bicarbonatos de Ca y Mg, las cuales al ser hervidas sedescomponen. Los carbonatos forman un precipitado barroso que en contactocon otros ingredientes se pone duro y compacto y es insoluble en agua. Ladureza permanente es aquella atribuida a la presencia de sulfatos, cloruros ynitratos de Ca y Mg. El sulfato de calcio, es una sal y forma un precipitado finoy duro que se adhiere a la superficie de los instrumentos. En general, en losanlisis se expresa tanto la dureza temporal (bicarbonatos) como lapermanente. La dureza total de las aguas naturales vara aproximadamenteentre 10 y 1800 ppm, dependiendo de la fuente alimentadora de la queproviene.La corrosin ocurre generalmente cuando el agua tiene un pH cido y cuandoel oxgeno disuelto, anhdrido carbnico u otro gas corrosivo estn presentes.Tambin hay corrosin cuando hay concentracin elevada de substanciascusticas.Es importante conocer las caractersticas del agua en las centrales deesterilizacin y utilizar agua blanda para el enjuague de los instrumentos. Lacalidad del agua tambin debe considerarse al seleccionar agenteslimpiadores o desinfectantes, puesto que alguno de ellos estn diseados slopara ser usados con agua blanda.

Validacin del lavado del material.Monitorizacin del proceso de limpieza:La eficiencia del proceso de limpieza puede evaluarse a travs de comprobarremocin de los microorganismos o eliminacin de materia orgnica einorgnica. En la actualidad existen mtodos para evaluar en formaindependiente cada uno de los componentesPruebas basadas en la deteccin de microorganismos:Para deteccin de microorganismos existen dos mtodos, uno que utilizasuciedad simulada que contiene una cantidad estandarizada demicroorganismos. Los microorganismos no son patgenos (1, 4). La clave esque se use un tipo de suciedad que normalmente se encontrara en losmateriales sometidos a esta prueba. Se realiza una prueba de control se haceun conteo de microorganismos del control y los encontrados despus dellavado. No hay un consenso de cual sera la cantidad aceptada de reduccinde microorganismos para decir que un artculo est limpio.


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La otra prueba para detectar microorganismos se relaciona con larecuperacin de ellos de un artculo antes y despus de ser lavado. Estaprueba tiene sus limitaciones ya que depende del instrumento estudiado.

Pruebas basadas en la deteccin de materia orgnica:

Estos estudios se han centrado en la deteccin de material proteico a travsde mtodos qumicos y con marcador radionucleico. Para la deteccin qumicase utilizan agentes especficos que reaccionan con las protenas cambiandode color o a travs de componentes fluorescentes. Estas tcnicas en laactualidad se realizan en forma experimental (4, 5). En cuanto a marcadoresradionucleicos, la prueba se basa en marcar la suciedad con un componenteque contenga istopos radioactivos, de tal forma que la concentracin ylocalizacin en el material puedan ser monitoreadas antes y despus de lalimpieza. Esta tcnica altamente sofisticada ha sido usada slo enformaexperimental (6).

En cuanto a contaminantes inorgnicos existen tres mtodos para la deteccinde sales y estos incluyen deteccin qumica para un ion especfico, electrodosque miden la concentracin de iones cloro o sodio, y mediciones deconductividad que mide la concentracin total de iones de una solucin.Existen algunas pruebas comerciales que sirven para validar el proceso delavado de instrumental quirrgico. En general consisten en un polvo que semezcla con agua, y con un pincel se aplica a los instrumentos. Se deja secarpor aproximadamente 30 minutos, esto simular el "peor caso" en el cual sepodr encontrar la suciedad en el instrumental. El instrumento deber serlavado de acuerdo a los procedimientos locales.Terminado este procedimiento se procede a la inspeccin mediante lupa,buscando restos de este polvo rojo. Estas pruebas se utilizan tambin paraestandarizar mtodos de lavado manual o automtico.

Inspeccin:Previo al proceso de esterilizacin, todo el material que as lo amerite debeser evaluado con relacin a la limpieza y a condiciones fsicas defuncionamiento. La inspeccin tiene como objetivo comprobar la eliminacinde materia orgnica o suciedad de otra naturaleza. Este procedimiento, deberealizarse con lupa debido a que en muchas ocasiones, la suciedad no esdetectable a simple vista. La inspeccin tambin tiene como objetivocomprobar su funcionalidad y retirar de circulacin el material deteriorado odaado.

Cuidado y manejo del material:Gran parte del equipamiento hospitalario es de alto costo tanto en lo que serefiere a reposicin como reparacin. El manejo correcto y mantencinapropiada permite preservar la inversin y garantizar resultados con lospacientes. El manejo adecuado del instrumental se inicia desde suadquisicin. Cuando se decide incorporar un nuevo instrumento; el hospitaldebe solicitar informacin del fabricante respecto de los mtodos de limpieza y


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de esterilizacin recomendados. La Central de Esterilizacin es responsablede la reparacin y reposicin del material que procesa.

Consideraciones para el manejo y cuidado del material: Deben existir programas de capacitacin continua para el

personal a cargo del cuidado de los equipos e instrumental. Se debe utilizar lupa para la inspeccin del instrumental previo al

armado de equipos. El material oxidado o alterado debe reponerse y no utilizarse.

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Capitulo IVPreparacin de los materiales

Objetivos del captulo:

Proveer orientaciones para la evaluacin, seleccin y uso de lossistemas de empaque en artculos a ser esterilizados. Describir los fundamentos de los diferentes sistemas de

empaque. Dar a conocer los tipos de materiales de empaque. Dar a conocer los sistemas de empaque y su aplicacin. Analizar los aspectos a considerar en el manejo de los artculos

empacados.

Resumen del captulo

Los objetivos del empaque de m

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RESOLUCION 1665 01 Esterlizacion