REQUERIMENTO PARA ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA DE ENFERMAGEM – RT

I - Empresa/Instituição (inserir neste campo os dados do contratante):

Razão Social: ___________________________________________________________________CNPJ:_______________________

CEP: __________________ Endereço:___________________________________________________________________________

Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________

Tel: ( ) ____________ e ( )______________ Fax: ( )____________ Nome Fantasia:____________________________________

Entidade Mantenedora/OS/OSCIP: ___________________________________________________CNPJ:_______________________

Ramo de atividade: ( ) Prestação de serviços de assistência à saúde ( ) Formação profissional ( ) Limpeza Técnica Hospitalar

( ) Equipamentos/Produtos Hospitalares ( ) Outros – especificar: _____________________________

Natureza: ( ) Pública ( ) Privada ( ) Filantrópica - Horário de funcionamento:_____________________________________

_______________________________________________________________________________________________

II - Responsável Técnico (inserir neste campo os dados do local de atuação):

Nome da Empresa / Instituição.:__________________________________________________________________________________

CEP: __________________ Endereço:____________________________________________________________________________

Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________

Tel.: ( ) ____________ e ( )______________ Fax: ( )____________ Nome Fantasia:____________________________________

Nome do(a) Enfermeiro(a): _________________________________________________ Inscrição no COREN-SP: _______________

Horário de Trabalho: __________________________________________________________________________________________

Quais dias da semana: ________________________________________________ Carga horária semanal na Unidade:___________

( ) Declaro para todos os fins que não possuo débito com o COREN-SP, até o ano do exercício anterior.

Possui outros vínculos Profissionais? ( ) Não ( ) Sim. Se sim, preencha os campos abaixo:

a) Nome da Instituição:_________________________________________________________________________________________

Unidade de Serviço/Setor/Depto. em que trabalha: _______________________________ Função: ____________________________

Horário de Trabalho: das_______às________ Dias da semana: ______________________________ Carga horária semanal: _______

b) Nome da Instituição:_________________________________________________________________________________________

Unidade de Serviço/Setor/Depto. em que trabalha: ______________________________ Função: _____________________________

Horário de Trabalho: das______às_______ Dias da semana: ________________________________ Carga horária semanal: _______

________________________________________________________________________________________________

III – Dados pessoais do RT

Endereço Residencial:______________________________________________________________________ CEP: ______________

Bairro: ________________________________ Cidade : ___________________________________________________ UF:_______

E-mail pessoal:______________________________________ Tel residencial: ( ) _____________ e Celular: ( )_______________

___________________________________________________________________________________________________________

IV - Representante legal da Empresa/Instituição ou Responsável pelo local de atuação do RT:

Nome do Representante legal da Empresa / Instituição, _______________________________________________________________,

Cargo:_____________________________________________ Formação:________________________________________________.

Declaramos, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras.

Termos em que, pedimos Deferimento.

________________ , ________ de _________________ de 2.0____.

______________________________________ ______________________________________

assinatura e carimbo do Enfermeiro assinatura e carimbo do Representante Legal

____________________________________________________________________________________________________________

Conferência dos documentos (uso exclusivo de funcionários do Coren-SP)

Documentos não recebidos: ( 3 ) Comprovante de Vínculo; ( 4 ) Designação; ( 6 ) CEBAS; ( 7 ) Relação de Profissionais;

Obs.:

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

( ) Deferido ( ) Indeferido

Avaliador: _____________________________________________________________________ Data: ______ /______ /_________

Documentos necessários para a concessão da CRT:

1. Requerimento para Anotação de Responsabilidade Técnica preenchido, assinado e carimbado.

2. Cópia simples do comprovante de inscrição no CNPJ da Empresa / Instituição.

3. Cópia da comprovação do vínculo empregatício existente entre a Empresa / Instituição e o Enfermeiro Responsável Técnico. Ex.: Cópia simples do Contrato de Trabalho, cópia simples da página da Carteira de Trabalho; Contrato de Prestação de Serviços.

4. Cópia do ato de designação do Enfermeiro para o exercício da Responsabilidade Técnica.

5.O Enfermeiro RT deverá firmar de próprio punho, declaração de que suas atividades como RT nas Empresas / Instituições não coincidem em seus horário.

6. Instituições filantrópicas: para isenção da taxa anexar cópia simples do CEBAS – Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social dentro da validade ou o último CEBAS válido acompanhado do comprovante do pedido tempestivo de renovação, conforme Lei Federal nº 12.101/2009.

7. Relação nominal do pessoal de enfermagem em exercício na instituição, assinada e carimbada pelo RT, por categoria, contendo número de inscrição ou autorização no Coren-SP e número do Cadastro de Pessoa Física (CPF),

(conforme modelo Anexo I); ou declaração de que é o único profissional da enfermagem da instituição (conforme modelo Anexo II). Instituições de ensino também deverão apresentar estes documentos.

8. Para instituição de ensino superior anexar cópia da publicação em Diário Oficial da União (D.O.U.) de autorização de seu credenciamento.

OBS.: O número do CPF dos profissionais é solicitado na listagem para facilitar a atualização dos dados das instituições e evitar cadastramento de homônimos.

Importante:

O (A) Enfermeiro(a) Responsável Técnico é o responsável pelo planejamento, organização, direção, coordenação, execução e avaliação dos Serviços de Enfermagem da empresa / instituição onde estes são executados (art.4º da Resolução COFEN 458/2014).”

(Alterado conforme Resolução 458)