Rentgenové Rentgenové kontrastní kontrastní

zobrazovací zobrazovací metody v metody v

uroradiologii uroradiologii MUDr. Iva Mihulová MUDr. Iva Mihulová

Radiologická klinika FN Brno a LF MURadiologická klinika FN Brno a LF MU

Rentgenové kontrastní metodyRentgenové kontrastní metodyPřehledPřehled

Intravenózní vylučovací urografie (IVU)Intravenózní vylučovací urografie (IVU) CystografieCystografie Uretrocystografie (ascendentní + mikční)Uretrocystografie (ascendentní + mikční) Řetízková uretrocystografie - jen u ženŘetízková uretrocystografie - jen u žen Perkutánní pyelografie NS drénemPerkutánní pyelografie NS drénem Retrográdní pyelografie Retrográdní pyelografie

- - provádí urolog na sále cestou cystoskopieprovádí urolog na sále cestou cystoskopie

Rentgenové kontrastní metodyRentgenové kontrastní metodyobecné zásadyobecné zásady

Měli by být používány od Měli by být používány od nejjednodušších k nejsložitějším, v nejjednodušších k nejsložitějším, v logickém řazení, respektujícím:logickém řazení, respektujícím:

- diagnostickou výtěžnost- diagnostickou výtěžnost

- invazívnost- invazívnost

- radiační zátěž- radiační zátěž

Cíl zobrazovacích metodCíl zobrazovacích metod

Zjistit původ, charakter, stadium a Zjistit původ, charakter, stadium a dynamiku patologického procesudynamiku patologického procesu

Stanovit anebo zpřesnit základní Stanovit anebo zpřesnit základní diagnózudiagnózu

Eventuálně terapeuticky zasáhnoutEventuálně terapeuticky zasáhnout

Intravenózní vylučovací Intravenózní vylučovací urografieurografie

- Patří mezi základní neinvazivní vyšetřovací metody s použitím jodové kontrastní látky

- Poskytuje údaje o morfologii a částečně i o funkci ledvin.

- Slouží k zobrazení: - parenchymu ledvin

- kalichopánvičkového systému ledvin

- močovodů

- močového měchýře

- ev. močové trubice

Základní cíl i.v.urografieZákladní cíl i.v.urografie

racionální způsob provádění s maximální racionální způsob provádění s maximální diagnostickou výtěžnostídiagnostickou výtěžností

průkaz či vyloučení přítomnosti patologických průkaz či vyloučení přítomnosti patologických změn nebo anatomických varietzměn nebo anatomických variet

Metodika vyšetřeníMetodika vyšetření

Vyšetření je vedeno lékařem (anamnéza, Vyšetření je vedeno lékařem (anamnéza, indikace, ev. kontraindikace, výsledky indikace, ev. kontraindikace, výsledky dosavadních vyšetření, otázky, které mají dosavadních vyšetření, otázky, které mají býti vyšetřením zodpovězeny)býti vyšetřením zodpovězeny)

Vyšetření se provádí nalačno (cca 6 hodin)Vyšetření se provádí nalačno (cca 6 hodin) Prostý (nativní) snímek ledvin a močového Prostý (nativní) snímek ledvin a močového

měchýře – po jeho vyhodnoceníměchýře – po jeho vyhodnocení I.v. aplikace nefrotropní jodové k.l. (např. I.v. aplikace nefrotropní jodové k.l. (např.

Telebrix, Ultravist, Xenetix, Iomeron, Telebrix, Ultravist, Xenetix, Iomeron, Visipaque) – v množství 1 ml/kg hmotnosti Visipaque) – v množství 1 ml/kg hmotnosti pacienta, a to rychlým vstřikempacienta, a to rychlým vstřikem

Urogramy v 7., 14. a 21. minutěUrogramy v 7., 14. a 21. minutě

Základní vyšetřovací schémaZákladní vyšetřovací schéma

Standardní provedení: Standardní provedení:

- nativní snímek- nativní snímek

- urogram v 7. a 14.min. snímkujeme vleže - urogram v 7. a 14.min. snímkujeme vleže na zádech (AP p.)na zádech (AP p.)

- urogram v 21. min. snímkujeme vleže na - urogram v 21. min. snímkujeme vleže na břiše (PA p.) – břiše (PA p.) – lepší kontrastní náplň močovodůlepší kontrastní náplň močovodů

- ev. doplnění cystogramu – snímkujeme - ev. doplnění cystogramu – snímkujeme vleže na zádech – vleže na zádech – v případě jeho nedostatečné v případě jeho nedostatečné náplně na předchozích urogramech (ev. bočná a šikmé p.)náplně na předchozích urogramech (ev. bočná a šikmé p.)

Výhody a nevýhodyVýhody a nevýhody Přednosti urografie:Přednosti urografie: rychlý přehled o celém močovém trakturychlý přehled o celém močovém traktu detailní anatomie sběrného systému detailní anatomie sběrného systému zobrazení kalcifikací zobrazení kalcifikací senzitivní metoda pro diagnózu obstrukcesenzitivní metoda pro diagnózu obstrukce nízká cena nízká cena Nevýhody :Nevýhody : závislost na renálních funkcích závislost na renálních funkcích obtížně hodnotitelné parenchymové struktury (např. cysta obtížně hodnotitelné parenchymové struktury (např. cysta

versus solidní léze) versus solidní léze) mohou být nedetekovatelné menší expanze rostoucí mohou být nedetekovatelné menší expanze rostoucí

z předního nebo zadního rtu ledviny z předního nebo zadního rtu ledviny není zobrazen perirenální prostor není zobrazen perirenální prostor vyžaduje použití rtg záření a kontrastní látkyvyžaduje použití rtg záření a kontrastní látky nezjistíme hodnotu glomerulární filtracenezjistíme hodnotu glomerulární filtrace

IndikaceIndikace

Ledvinová kolika, bolesti v bederní oblastiLedvinová kolika, bolesti v bederní oblasti - zjištění - zjištění místa obstrukce, zmapování vývodných cest močových.místa obstrukce, zmapování vývodných cest močových.

UrolithiasaUrolithiasa – před zahájením léčby, zjištění anatomických – před zahájením léčby, zjištění anatomických poměrů.poměrů.

Hematurie makroskopická nebo mikroskopickáHematurie makroskopická nebo mikroskopická

Uroteliální nádory Uroteliální nádory -- pánvička, uretery, močový měchýřpánvička, uretery, močový měchýř

Infekce močového traktu Infekce močového traktu – vyloučení kongenitálních – vyloučení kongenitálních anomáliíanomálií

Poranění ledvinPoranění ledvin – dnes doména CT, IVU spíše v případě – dnes doména CT, IVU spíše v případě průkazu místa perforace ureteru či měchýře průkazu místa perforace ureteru či měchýře

Ascendentní + mikčníAscendentní + mikční uretrocystografie (muž)uretrocystografie (muž)

- Slouží k zobrazení močové trubice a močového měchýře.Slouží k zobrazení močové trubice a močového měchýře.

- Posouzení průběhu mikce.Posouzení průběhu mikce.

- Průkaz či vyloučení patologických změn nebo morfologických odchylek močového měchýře a močové trubice.Průkaz či vyloučení patologických změn nebo morfologických odchylek močového měchýře a močové trubice.                                        5.1.2 Cystografie + ev. mikční fáze - muž 5.1.2 Cystografie + ev. mikční fáze - muž kódy 89167, 89169kódy 89167, 89169    PřítomenPřítomen lékař, radiologický asistent, sestra.lékař, radiologický asistent, sestra.    Příprava – Infusi FR s jodovou k.l. připraví a napojí sestra.Příprava – Infusi FR s jodovou k.l. připraví a napojí sestra.    1. Provádí se většinou u pacientů se zavedeným epicystostomickým drénem, či zavedeným permanentním balonkovým katetrem v m.m., event. plněním cestou klasické uretrocystografie bez požadování mikční fáze1. Provádí se většinou u pacientů se zavedeným epicystostomickým drénem, či zavedeným permanentním balonkovým katetrem v m.m., event. plněním cestou klasické uretrocystografie bez požadování mikční fáze (napojení infuse po desinfekci konce zavedených drénů) a slouží k posouzení morfologie m.m., (napojení infuse po desinfekci konce zavedených drénů) a slouží k posouzení morfologie m.m., případných patol. úniků mimo lumen moč.cest, v případě  požadavku i mikční fáze slouží k případných patol. úniků mimo lumen moč.cest, v případě  požadavku i mikční fáze slouží k posouzení infravesikální obstrukce.posouzení infravesikální obstrukce. 2. Ředění k.l., formáty snímků daných oblastí se analogicky řídí dle 5.1.12. Ředění k.l., formáty snímků daných oblastí se analogicky řídí dle 5.1.1    Popis vyšetření:Popis vyšetření:    Název vyšetření: Cystografie Název vyšetření: Cystografie nebo nebo Mikční cystouretrografieMikční cystouretrografie    Zhodnocení prostého snímku - lithiasy, příp. jiných kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány.Zhodnocení prostého snímku - lithiasy, příp. jiných kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány. Zhodnocení morfologie moč.měchýře, příp.refluxů, či patol. úniků - komunikací, apod.Zhodnocení morfologie moč.měchýře, příp.refluxů, či patol. úniků - komunikací, apod. Pokud následuje mikční fáze - zmínit její průběh (norm., protrahovaná, nelze apod.), popis stenoz, dilatací, refluxů do ureterů, úniku mimo lumen či jiné patologie, případně residua v m.měchýři.Pokud následuje mikční fáze - zmínit její průběh (norm., protrahovaná, nelze apod.), popis stenoz, dilatací, refluxů do ureterů, úniku mimo lumen či jiné patologie, případně residua v m.měchýři. Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález.Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález.       5.1.3 Cystografie či mikční cystouretrografie - žena 5.1.3 Cystografie či mikční cystouretrografie - žena kódy 89167, 89169kódy 89167, 89169    Přítomen lékař, radiologický asistent, sestra.Přítomen lékař, radiologický asistent, sestra.    Příprava – Infusi FR s k.l. (40 ml jodové k.l. ve 250 ml FR) připraví sestra a za podmínek lokální asepse provede zacévkování moč. měchýře.Příprava – Infusi FR s k.l. (40 ml jodové k.l. ve 250 ml FR) připraví sestra a za podmínek lokální asepse provede zacévkování moč. měchýře.    1. Prostý snímek pánve a poté aplikace k.l. zavedeným katetrem.1. Prostý snímek pánve a poté aplikace k.l. zavedeným katetrem. 2. Pokud chtějí i mikční fázi (ve většině případů jde hlavně o VUR), tak v mírné pravé šikmé proj. pacientka 2. Pokud chtějí i mikční fázi (ve většině případů jde hlavně o VUR), tak v mírné pravé šikmé proj. pacientka provede mikci do smotku buničité vaty, který má mezi stehny, snímky na formát 24x30 na šířku na 1/2.provede mikci do smotku buničité vaty, který má mezi stehny, snímky na formát 24x30 na šířku na 1/2. 3. Jinak jsou indikace, postupy a snímkování podobné 5.1.23. Jinak jsou indikace, postupy a snímkování podobné 5.1.2    Popis vyšetření:Popis vyšetření:    Název vyšetření: CystografieNázev vyšetření: Cystografie nebo nebo Mikční cystouretrografieMikční cystouretrografie    Zhodnocení prostého snímku - lithiasy, příp. jiných kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány.Zhodnocení prostého snímku - lithiasy, příp. jiných kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány. Zhodnocení morfologie moč.měchýře, příp.refluxů, extravasace apod. Zhodnocení morfologie moč.měchýře, příp.refluxů, extravasace apod. Následuje-li mikční fáze - zmínit její průběh (norm., nelze apod.), popis možné patologie uretry (divertikl , …), případně postmikčního rezidua v močovém měchýři.Následuje-li mikční fáze - zmínit její průběh (norm., nelze apod.), popis možné patologie uretry (divertikl , …), případně postmikčního rezidua v močovém měchýři. Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález.Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález.                               5.1.4 Uretrocystografie řetízková - žena 5.1.4 Uretrocystografie řetízková - žena kódy 89167, 89169kódy 89167, 89169    Přítomen lékař, radiologický asistent, sestra.Přítomen lékař, radiologický asistent, sestra.    Pacientka přichází na vyšetření s již zavedeným řetízkem, jehož zavedení provádí urolog.Pacientka přichází na vyšetření s již zavedeným řetízkem, jehož zavedení provádí urolog. Příprava – Infusi FR s k.l. (40 ml jodové k.l. ve 250 ml FR) připraví sestra a za podmínek lokální asepse provede zacévkování močového měchýře.Příprava – Infusi FR s k.l. (40 ml jodové k.l. ve 250 ml FR) připraví sestra a za podmínek lokální asepse provede zacévkování močového měchýře.    1. Prostý snímek pánve, včetně distálních kontur stydkých kost, a poté naplnění m.m. k.l. 1. Prostý snímek pánve, včetně distálních kontur stydkých kost, a poté naplnění m.m. k.l. 2. Vstoje na formát 30x40 (24x30) na šířku na 1/2 provádíme nejprve bočnou proj. ve fázi klidové a na druhé políčko bočnou proj. při Valsalvově manévru (pac. má mezi stehny buničitou vatu pro případ inkontinence) – hodnotíme zadní vesikouretrální úhel, případně i úhel inklinace uretrální osy.2. Vstoje na formát 30x40 (24x30) na šířku na 1/2 provádíme nejprve bočnou proj. ve fázi klidové a na druhé políčko bočnou proj. při Valsalvově manévru (pac. má mezi stehny buničitou vatu pro případ inkontinence) – hodnotíme zadní vesikouretrální úhel, případně i úhel inklinace uretrální osy. 3. Následuje snímek ve stoje v AP proj. na formát 30x40 (24x30) na šířku na 1/2 - ve fázi klidové a při Valsalvově manévru – hodnotíme pokles hrdla m.měch. pod dolní okraj symfyzy, případně VUR.3. Následuje snímek ve stoje v AP proj. na formát 30x40 (24x30) na šířku na 1/2 - ve fázi klidové a při Valsalvově manévru – hodnotíme pokles hrdla m.měch. pod dolní okraj symfyzy, případně VUR.    Popis vyšetření:Popis vyšetření:    Název vyšetření: Řetízková uretrocystografieNázev vyšetření: Řetízková uretrocystografie    Zhodnocení prostého snímku - lithiasy, příp. jiných kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány.Zhodnocení prostého snímku - lithiasy, příp. jiných kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány. Zhodnocení moč.měchýře, příp.refluxů, následuje popis fáze s Valsalvovým manévrem - zhodnocení polohy řetízku, hrdla m.m. vůči symfýze a zadního uretrovesikálního úhluZhodnocení moč.měchýře, příp.refluxů, následuje popis fáze s Valsalvovým manévrem - zhodnocení polohy řetízku, hrdla m.m. vůči symfýze a zadního uretrovesikálního úhlu Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález – stressová inkontinence, prolaps, cystokela, refluxy apod.Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález – stressová inkontinence, prolaps, cystokela, refluxy apod.          5.2 Fistulografie5.2 Fistulografie kódy 89189kódy 89189    Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra.Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra.    Příprava – sestra zajistí sterilní tampony, desinfekci, sterilní dilatátory či katetry, event. spojovací hadičky.Příprava – sestra zajistí sterilní tampony, desinfekci, sterilní dilatátory či katetry, event. spojovací hadičky.    1.1.                 Prostý snímek oblasti píštěle s označením zevního ústí (např. kovovou svorkou), většinou dostačuje formát 24x30 (18x24) na šířku.Prostý snímek oblasti píštěle s označením zevního ústí (např. kovovou svorkou), většinou dostačuje formát 24x30 (18x24) na šířku. 2.2.                 Za aseptických kautel (výjimku tvoří zjevné sterkorální píštěle) nasondujeme dilatátorem odpovídající šíře zevní ústí (či postupně vícero ústí) a snažíme se manipulací zasunout dilatátor co nejhlouběji do píštěle až do pocitu měkkého odporu. Následuje instilace jodové k.l. ředěné s FRZa aseptických kautel (výjimku tvoří zjevné sterkorální píštěle) nasondujeme dilatátorem odpovídající šíře zevní ústí (či postupně vícero ústí) a snažíme se manipulací zasunout dilatátor co nejhlouběji do píštěle až do pocitu měkkého odporu. Následuje instilace jodové k.l. ředěné s FR maximálně maximálně 1:1, lépe kontrastnější, s případnou další úpravou polohy dilatátoru pod skia kontrolou, za současného snímkování – nejméně ve 2 proj. (většinou na formát 24 ev. 30 na šířku, příp. dělenou na 1/2) – sledujeme průběh a délku píštěle, možnou komunikaci s lumen GIT, orgány či klouby apod. 1:1, lépe kontrastnější, s případnou další úpravou polohy dilatátoru pod skia kontrolou, za současného snímkování – nejméně ve 2 proj. (většinou na formát 24 ev. 30 na šířku, příp. dělenou na 1/2) – sledujeme průběh a délku píštěle, možnou komunikaci s lumen GIT, orgány či klouby apod. Počet snímků volit dle aktuálního charakteru obrazu. Nejsme-li si jistí např. průběhem análního kanálu, lze jej zobrazit zavedením rektální rourky.Počet snímků volit dle aktuálního charakteru obrazu. Nejsme-li si jistí např. průběhem análního kanálu, lze jej zobrazit zavedením rektální rourky. Pozn. – jako kontrastní látku lze použít i Lipiodol, vyjma podezření na intrathékální komunikaci.Pozn. – jako kontrastní látku lze použít i Lipiodol, vyjma podezření na intrathékální komunikaci.    Popis vyšetření:Popis vyšetření:    Název vyšetření: FistulografieNázev vyšetření: Fistulografie    Zhodnocení prostého snímku - kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány, ev. projasnění daná plynem v podkoží.Zhodnocení prostého snímku - kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány, ev. projasnění daná plynem v podkoží. Popis průběhu plnění píštěle (píštělí) - zdali něco vytéká či případně nelze-li píštěl nasondovat, neplní se, plní se povrchově, členitě, komunikace s jinými strukturami - střevem, moč.měchýřem apod.Popis průběhu plnění píštěle (píštělí) - zdali něco vytéká či případně nelze-li píštěl nasondovat, neplní se, plní se povrchově, členitě, komunikace s jinými strukturami - střevem, moč.měchýřem apod. Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález.Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález.                      5.3 Perimyelografie, resp. lumbální periradikulografie5.3 Perimyelografie, resp. lumbální periradikulografie kódy 89191, 89192kódy 89191, 89192    Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra.Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra.    Příprava – sestra zajistí sterilní tampony, desinfekci, punkční instrumetarium, spojovací hadičky, kontrastní látku určenou pro intrathékální aplikaci – neionická, isoosmolární.Příprava – sestra zajistí sterilní tampony, desinfekci, punkční instrumetarium, spojovací hadičky, kontrastní látku určenou pro intrathékální aplikaci – neionická, isoosmolární.    Dnes se u nás prakticky provádí ve třech hlavních indikacích: Dnes se u nás prakticky provádí ve třech hlavních indikacích:    a/ V případě kovového materiálu buď MR inkompatibilního či MR kompatibilního (např.a/ V případě kovového materiálu buď MR inkompatibilního či MR kompatibilního (např. titan), ale umístěného v oblasti zájmu – působil by rušivé artefakty v MR i CT obraze. titan), ale umístěného v oblasti zájmu – působil by rušivé artefakty v MR i CT obraze.    b/ Dalším případem jsou extremní skoliozy – obtížné nastavení roviny řezu na MR.b/ Dalším případem jsou extremní skoliozy – obtížné nastavení roviny řezu na MR.    c/ Případně se provádí instilace k.l. před CT myelografií – provedou se většinou i snímkyc/ Případně se provádí instilace k.l. před CT myelografií – provedou se většinou i snímky v zákl. projekcích, pak za určitou dobu (několika hodin) po rozptýlení k.l. v durálním vaku je pacient v zákl. projekcích, pak za určitou dobu (několika hodin) po rozptýlení k.l. v durálním vaku je pacient odeslán na CT vyšetření – musí být již předem objednáno.odeslán na CT vyšetření – musí být již předem objednáno.    Před vlastním výkonem je nutné prostudovat předchozí snímkovou dokumentaci, abychom věděli do Před vlastním výkonem je nutné prostudovat předchozí snímkovou dokumentaci, abychom věděli do jakého terénu budeme vpich provádět. Pac. musí mít s sebou vyšetření očního pozadí – nesmí mít jakého terénu budeme vpich provádět. Pac. musí mít s sebou vyšetření očního pozadí – nesmí mít známky městnání na papile. známky městnání na papile. Následuje samotný výkon – provádí se nejlépe vsedě, pacient provede flexi lumbální páteře (zvládne-li Následuje samotný výkon – provádí se nejlépe vsedě, pacient provede flexi lumbální páteře (zvládne-li ji). Provedeme lokální desinfekci zad a zarouškování, nasadíme si sterilní rukavice, vyhmatáme prostor ji). Provedeme lokální desinfekci zad a zarouškování, nasadíme si sterilní rukavice, vyhmatáme prostor mezi spinózními výběžky nejlépe L4/5, příp. L3/4 či L5/S1 (teoreticky sahá mícha po kaudální okraj těla mezi spinózními výběžky nejlépe L4/5, příp. L3/4 či L5/S1 (teoreticky sahá mícha po kaudální okraj těla L2, ale existují výjimky) - orientujeme se podle okrajů lopat kyčelních. (Punkce z krčního přístupu se již L2, ale existují výjimky) - orientujeme se podle okrajů lopat kyčelních. (Punkce z krčního přístupu se již neprovádí).neprovádí). Zavedeme punkční jehlu s mandrénem do páteřního kanálu – po vytažení jehly by měl odkapávat likvor, Zavedeme punkční jehlu s mandrénem do páteřního kanálu – po vytažení jehly by měl odkapávat likvor, (výjimkou je tzv. suchá punkce u těžkých spinálních stenoz, kdy můžeme provést punkci vleže, na (výjimkou je tzv. suchá punkce u těžkých spinálních stenoz, kdy můžeme provést punkci vleže, na podloženém boku, s pokusem o aplikaci k.l. za skiaskopické kontroly), mok by měl být čirý, případně rychle mápodloženém boku, s pokusem o aplikaci k.l. za skiaskopické kontroly), mok by měl být čirý, případně rychle má pominout krevní příměs. V případě požadavku odebrat vzorek likvoru do zaslané zkumavky. pominout krevní příměs. V případě požadavku odebrat vzorek likvoru do zaslané zkumavky. Nasadíme na mandrén dvě do sebe spojené spojovací hadičky, na konec asistent připevní manometr a Nasadíme na mandrén dvě do sebe spojené spojovací hadičky, na konec asistent připevní manometr a provedeme Queckenstedtovu zkoušku – hodnotí se změna tlaku moku při kompresi jugulárních žil. Dále provedeme Queckenstedtovu zkoušku – hodnotí se změna tlaku moku při kompresi jugulárních žil. Dále Stokes zkouška – změna je při zatlačení jako na stolici. Poté odstraníme distální spojovací hadičku, na Stokes zkouška – změna je při zatlačení jako na stolici. Poté odstraníme distální spojovací hadičku, na niž byl připojen nesterilní manometr, a do prox. hadičky instilujeme 10-18 ml neionické izoosmolární k.l. niž byl připojen nesterilní manometr, a do prox. hadičky instilujeme 10-18 ml neionické izoosmolární k.l. (např.Isovist). (např.Isovist). Vytáhneme mandrén a přiložíme na místo vpichu sterilní krytí.Vytáhneme mandrén a přiložíme na místo vpichu sterilní krytí. Postavíme pacienta zády ke snímkovacímu stolu, postupně sklápíme do horizontální polohy a provádíme Postavíme pacienta zády ke snímkovacímu stolu, postupně sklápíme do horizontální polohy a provádíme snímky (AP, PA, obě šikmé a bočnou proj., většinou na formát 30x40 na výšku či šířku na 1/2) kontrastem snímky (AP, PA, obě šikmé a bočnou proj., většinou na formát 30x40 na výšku či šířku na 1/2) kontrastem naplněného durálního vaku až do úrovně požadovaného úseku. Kontrastní látku v durálním vaku naplněného durálního vaku až do úrovně požadovaného úseku. Kontrastní látku v durálním vaku přeléváme polohováním pac. Během a po tomto vyšetření by pac. měl mít hlavu ve zvýšené poloze ještě přeléváme polohováním pac. Během a po tomto vyšetření by pac. měl mít hlavu ve zvýšené poloze ještě cca 24 hodin.cca 24 hodin.    Častou komplikací během vyšetření je hypotenzní kolaps pacienta – v tomto případě nutno jehlu vytáhnout a pacienta uložit do autotransfuzní polohy. Po stabilizaci stavu pac., lze punkci durálního vaku opakovat.Častou komplikací během vyšetření je hypotenzní kolaps pacienta – v tomto případě nutno jehlu vytáhnout a pacienta uložit do autotransfuzní polohy. Po stabilizaci stavu pac., lze punkci durálního vaku opakovat.       Popis vyšetření:Popis vyšetření:    Název vyšetření: Perimyelografie (PMG)Název vyšetření: Perimyelografie (PMG)    Zhodnocení prostého snímku - ten obvykle bývá zhotoven a popsán již dříve.Zhodnocení prostého snímku - ten obvykle bývá zhotoven a popsán již dříve. Zhodnocení průběhu punkce - etáž (etáže), komplikace - krevní příměs v likvoru, průběh Quickenstaedtovy a Stokesovy zkoušky, průběh aplikace k.l. - volně, bez bolesti, množství apod.Zhodnocení průběhu punkce - etáž (etáže), komplikace - krevní příměs v likvoru, průběh Quickenstaedtovy a Stokesovy zkoušky, průběh aplikace k.l. - volně, bez bolesti, množství apod. Popis durálního vaku (případně únik k.l. peridurálně) - imprese vaku, kořenové pochvy, stenosy, stop náplně.Popis durálního vaku (případně únik k.l. peridurálně) - imprese vaku, kořenové pochvy, stenosy, stop náplně. Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález.Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález.      [IM1][IM1] logických změn nebo anatomických varietlogických změn nebo anatomických variet

racionální způsob provádění s maximální diagnostickou výtěžnostíracionální způsob provádění s maximální diagnostickou výtěžností

Metodika vyšetřeníMetodika vyšetření

Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra.Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra.   Před vyšetřením -Před vyšetřením -    pprostý snímekrostý snímek malé malé pánvepánve.. PPo lokální dezinfekci zevního ústí uretry a okolí se o lokální dezinfekci zevního ústí uretry a okolí se

zavede do uretryzavede do uretry,, cca 2-3cm za zevní ústí cca 2-3cm za zevní ústí,, do oblasti do oblasti fossa navicularis balonkový katetr, který v této fossa navicularis balonkový katetr, který v této poloze zafixujeme jeho nafouknutím FR a poloze zafixujeme jeho nafouknutím FR a nanapojíme pojíme infuzi 250 ml FR s 40-60 ml k.l. (většinou ionická infuzi 250 ml FR s 40-60 ml k.l. (většinou ionická k.l.). k.l.).

Za skiaskopické kontroly plníme uretru a m.měchýř, Za skiaskopické kontroly plníme uretru a m.měchýř, sledujeme průběh vyšetření.sledujeme průběh vyšetření.

Možné komplikaceMožné komplikace

RRefluxeflux k.l. k.l. periuretrálně periuretrálně – aplikaci k.l. – aplikaci k.l. přerušit, přerušit, ev. seev. se pokusit o zpomalenou aplikaci pokusit o zpomalenou aplikaci - - jje možné provést nástřik uretry i přímo z ruky.e možné provést nástřik uretry i přímo z ruky.

Velmi pomaléVelmi pomalé plnění plnění - - lze plnění urychlit lze plnění urychlit přidáváním vzduchu do láhve s FR – přidáváním vzduchu do láhve s FR – samozřejmě za předpokladu, že pacient samozřejmě za předpokladu, že pacient nepociťuje bolest a nenepociťuje bolest a nedochází k dochází k reflrefluuxuxu parauretrálně.parauretrálně.

Fáze ascendentníFáze ascendentní Vleže, pVleže, pacient vytočenacient vytočenýý v pravé ši v pravé šikkmé projekcimé projekci.. SSnímky rozvinuté uretry nímky rozvinuté uretry

-- v počáteční fázi plnění (s malou náplní m.m.) v počáteční fázi plnění (s malou náplní m.m.)

- na- na konci plnění (s rozvinutým m.m.) konci plnění (s rozvinutým m.m.)

- pozor na sumaci se skeletem- pozor na sumaci se skeletem

SSnímky mnímky m. měchýře. měchýře v AP, bočné, a obou šikmých v AP, bočné, a obou šikmých projekcíchprojekcích. .

Valsalvův manévr na detekci vesikoureterálních refluxů. Valsalvův manévr na detekci vesikoureterálních refluxů.

Pokud k VUR dochází, pak Pokud k VUR dochází, pak přehledný přehledný snímek břicha a pánve .snímek břicha a pánve .

Po skončení plněníPo skončení plnění

Fáze descendentní (mikční)Fáze descendentní (mikční)

Pacienta i se stolem vertikalizujemePacienta i se stolem vertikalizujeme PPravraváá šikm šikmáá projekce, do pravé ruky projekce, do pravé ruky

kelímek, do kterého pac. provede mikci.kelímek, do kterého pac. provede mikci. Skiaskopická kontrola, zda je nastavená Skiaskopická kontrola, zda je nastavená

poloha správná – sumace se skeletempoloha správná – sumace se skeletem, , rovinutí uretryrovinutí uretry apod. (rentgenku sklopit apod. (rentgenku sklopit cca 15-20 stupňů k hlavě, aby byla uretra cca 15-20 stupňů k hlavě, aby byla uretra mimo sedací kost). mimo sedací kost).

MikcMikce -e - snímk snímkyy se zacílením středu se zacílením středu snímku na proximální pars spongiosa. snímku na proximální pars spongiosa.

PPostmikční reziduumostmikční reziduum - - v AP projekci   v AP projekci  

Cystografie + ev. mikční fázeCystografie + ev. mikční fáze - muž - muž

PProvádírovádí lékař, radiologický asistent, sestra.lékař, radiologický asistent, sestra. Před vyšetřením – nativní snímek malé Před vyšetřením – nativní snímek malé

pánve – detekce kalcifikací, ossifikací, pod.pánve – detekce kalcifikací, ossifikací, pod.

Provádí se většinou u pacientů se zavedeným Provádí se většinou u pacientů se zavedeným epicystostomickým drénem, či zavedeným epicystostomickým drénem, či zavedeným permanentním balonkovým katetrem, event. permanentním balonkovým katetrem, event. plněním cestou klasické uretrocystografie bez plněním cestou klasické uretrocystografie bez požadování mikční fázepožadování mikční fáze..

  PPosouzení morfologie m.osouzení morfologie m.měchýře – infiltrace, měchýře – infiltrace, perforace stěny, divertikly, VUR, ev.perforace stěny, divertikly, VUR, ev. posouzení posouzení infravesikální obstrukce.infravesikální obstrukce.

SSnímknímky měchýře v AP, bočné a obou šikmých y měchýře v AP, bočné a obou šikmých projekcích. projekcích.

Valsalvův manévr na VUR + ev. mikční fáze.Valsalvův manévr na VUR + ev. mikční fáze.

CCystografie ystografie nebonebo mikční mikční cystouretrografiecystouretrografie žena žena

Indikace obdobné jako u předcházejících vyšetření – Indikace obdobné jako u předcházejících vyšetření – morfologie m.m. - VUR, divertikly, infiltrace, perforace, morfologie m.m. - VUR, divertikly, infiltrace, perforace, fistulace, popř. stenózy uretry.fistulace, popř. stenózy uretry.

ZZa podmínek lokální asepse zacévkování moč. měchýře.a podmínek lokální asepse zacévkování moč. měchýře. Předchází pPředchází prostý snímek pánve a poté aplikace k.l. rostý snímek pánve a poté aplikace k.l.

zavedeným katetrem.zavedeným katetrem. Skiaskopická kontrola během aplikace a mikce.Skiaskopická kontrola během aplikace a mikce. SSnímkování nímkování a projekce obdoa projekce obdobnébné – viz výše. – viz výše. MMikční fázikční fázee ( (nejčastěji průkaz nejčastěji průkaz VURVUR, ev. stenóza uretry, ev. stenóza uretry)) - - v mírné pravé šikmé projv mírné pravé šikmé projekciekci pacientk pacientkyy - ve stoje do smotku - ve stoje do smotku buničité vaty, kterýbuničité vaty, který je je mezi mezi

stehnystehny

Jen u žen.Jen u žen. Indikace – stresová inkontinence Indikace – stresová inkontinence Pacientka přichází na vyšetření s již Pacientka přichází na vyšetření s již

zavedeným řetízkem, jehož zavedení provádí zavedeným řetízkem, jehož zavedení provádí urolog.urolog.

Za podmínek lokální asepse zavedeme Za podmínek lokální asepse zavedeme močový katertr.močový katertr.

Před aplikací kontr. látky - prostý snímek Před aplikací kontr. látky - prostý snímek pánve.pánve.

Naplnění močového měchýře k.l. Naplnění močového měchýře k.l. Snímky ve stoje Snímky ve stoje

ŘŘetízkováetízková uuretrocystografieretrocystografie

Průběh vlastního vyšetřeníPrůběh vlastního vyšetření

1.1. AP p.: ve fázi klidové a při Valsalvově manévru - AP p.: ve fázi klidové a při Valsalvově manévru - hodnotíme pokles hrdla močového měchýře pod hodnotíme pokles hrdla močového měchýře pod dolní okraj symfyzy, případně VUR.dolní okraj symfyzy, případně VUR.

2.2. Bočná p.: ve fázi klidové a při Valsalvově Bočná p.: ve fázi klidové a při Valsalvově manévru – hodnotíme zadní vesikouretrální úhel manévru – hodnotíme zadní vesikouretrální úhel (do 120 st.)(do 120 st.)

Nástřik nefrostomického Nástřik nefrostomického drénudrénu

(descendentní, antegrádní pyelografie)(descendentní, antegrádní pyelografie) Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, Provádí lékař, přítomen radiologický asistent,

sestra.sestra. Příprava – Příprava – roztok jodové k.l. s FR (ředění 1:1)roztok jodové k.l. s FR (ředění 1:1).. Před aplikací k.l.Před aplikací k.l.  - - prostý snímekprostý snímek - - musí být musí být

zachycena celá ledvina vyšetřované strany, zachycena celá ledvina vyšetřované strany, předpokládaný průběh ureteru a předpokládaný průběh ureteru a oblast oblast pánvepánve..

Lékař – za skiaskopické kontroly pLékař – za skiaskopické kontroly provede rovede nástřik drénunástřik drénu k.l. – při k.l. – při pyelorenálním refluxu pyelorenálním refluxu nebonebo algické reakc algické reakcii pac. pac. aplikaci přerušit.aplikaci přerušit.

Všechny úseky horních vývodných cest močových – Všechny úseky horních vývodných cest močových – tzn. tzn. dutý systémdutý systém,, proximální proximální i distální i distální část ureteru část ureteru, , včetně ureterovesikálního ústí, musí být zobrazeny včetně ureterovesikálního ústí, musí být zobrazeny min.min. ve 2 různých proj ve 2 různých projekcíchekcích (většinou AP či PA a (většinou AP či PA a šikmášikmá p. p.))

V případě nejasností doplnit V případě nejasností doplnit další cílené projekce.další cílené projekce.

Indikace:Indikace: nejčastějšínejčastější- - kontrola uloženíkontrola uložení (polohy) drénu – nefunkčnost NS, (polohy) drénu – nefunkčnost NS,

kolísavá diuréza, subj. potíže pac., patologický kolísavá diuréza, subj. potíže pac., patologický obsah (krev, hnis)obsah (krev, hnis)

- kontrola po PCNL – reziduální lithiasa (počet + - kontrola po PCNL – reziduální lithiasa (počet + poloha)poloha)

- obstrukční uropathie – určení místa překážky a - obstrukční uropathie – určení místa překážky a etiologie (lithiasa, stenóza, intraluminální proces – etiologie (lithiasa, stenóza, intraluminální proces – TU)TU)

- - úprava polohyúprava polohy při malpozici drénu při malpozici drénuostatníostatní- dilatace ureteru- dilatace ureteru- závádění stentů- závádění stentů- endoskopie- endoskopie- biopsie- biopsie- lokální chemoterapie- lokální chemoterapie

ZávěremZávěrem S rostoucí frekvencí jsou v uroradiologii S rostoucí frekvencí jsou v uroradiologii

používány další zobrazovací metody jako používány další zobrazovací metody jako UZ, CT, MR, aby kompenzovaly limity UZ, CT, MR, aby kompenzovaly limity kontrastních rtg vyšetření - ale také mají kontrastních rtg vyšetření - ale také mají svá omezenísvá omezení

Ideální „globální“ vyšetření močového Ideální „globální“ vyšetření močového systému zůstává kontroverzní, důležitá je systému zůstává kontroverzní, důležitá je schopnost uvážlivě indikovat vyšetření a schopnost uvážlivě indikovat vyšetření a navzájem korelovat nálezy všech navzájem korelovat nálezy všech zobrazovacích metod, než se objeví ideální zobrazovacích metod, než se objeví ideální zobrazovací technikazobrazovací technika

Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost