IDENTIFIKASI

Renna Shopiana / Perempuan / 50 tahun/Sentosa Lr. Pendidikan No.44 RT.32 Plaju Ulu, PLG Pekerjaan Ibu Rumah TanggaMRS RC II.4 Tgl. 08-01-2013, Pukul 21.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Sesak bertambah hebat sejak 5 jam SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 Minggu SMRS :• Batuk (+), dahak (+), warna putih banyaknya ½ sendok teh,

Sesak nafas (-), mengi (-), demam (+) tidak terlalu tinggi, hilang timbul.

• Sakit menelan (-), sakit kepala (-), keringat malam (-)• Nafsu makan biasa• Bab dan bak biasa,• Os masih bisa beraktivitas seperti biasa, os berobat ke dokter

umum, os diberi obat tablet 2 macam (antibiotik dan obat penurun panas) dan syrup obat batuk, keluhan berkurang.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 4 hari SMRS :• Batuk (+), dahak (+), warna putih banyaknya ¼ sendok teh,

Sesak nafas (-), mengi (-), demam (+) tidak terlalu tinggi, hilang timbul, pegal-pegal (+)

• Sakit menelan (-), sakit kepala (-), keringat malam (-)• Nafsu makan biasa• Bab dan bak biasa,• Os berobat ke puskesmas, os diberi obat tablet 4 macam (tablet

kuning, tablet merah bata, tablet putih panjang dan bulat) keluhan tidak berkurang.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 hari SMRS :-os bertambah Sesak sehingga os tidak bisa beraktifivitas .os masih bisa mengucapkan kalimat tetapi terputus-putus, batuk, suara mengi (+), os lebih nyaman duduk. -Os lalu berobat ke RS MuHhammadiyah os diberi up sebanyak 1 kali, sesak berkurang. Os dipulangkan dan diberi obat 4 macam tablet (ambroxol, paracetamol, eritromisin dan metyl prednisoslim, antara lain ambroxol, aminophilin, dan metyl prednisolon, os lupa nama obat lainnya.keluhan berkurang.

± 5 jam SMRS :-os mengeluh Sesak semakin hebat hingga os tidak bisa beraktifivitas .os bicara mengucapkan kalimat terputus-putus, batuk, dahak ½ s.teh, mengi (+), bertambah jelas, os lebih nyaman duduk. -Os lalu ke RS Bari, karena penuh os dirujuk ke RS. Muhamadiyah, lalu os diuap 1x, lalu os dirukuk ke RSMH Palembang. Os diuapkan 3x, keluhan tetap ada lalu os dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu

R/ asma disangkal R/ alergi udara dingin (+), alergi asap (+), debu (+) os

batuk dan sesak setelah terpapar. R/ alergi makanan (-) R/ sering gatal-gatal, korengan di kulit saat kecil

disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

R/ asma dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUMKeadaan umum : Sakit Sedang Sens : CM TD : 110/70 mmHg Nadi : 86 x/m, reguler, isi & tegangan cukup RR : 30 x/m, ekspirasi memanjang T : 36,2 ºC BB : 53 kg TB : 153 cm RBW : 91% (NW)

KEADAAN SPESIFK

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cm H₂0, Pembesaran KGB (-),

Thoraks : Barrel chest (-) Cor

I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri LMC kiri ICS V A : HR 86 x/m, ritmik, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri P : Stem fremitus kanan = kiri P : sonor pada kedua lapangan paru A : vesikuler (+) , ronkhi (-), wheezing expirasi (+/+)

Abdomen : I : datar P : lemas, hepar dan lien tak teraba, NT epigastrium (-), P : Timpani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Edema (-)/(-), clubbing finger (-)

Laboratorium (08-01-2013): Hb 14,7 g/dl Leukosit 8.000/mm³ HT 42 % LED 44 mm/jam Trombosit 224.000/mm DC 0/1/0/80/13/6

Ureum 23 mg/dlKreatinin 0,7 mg/dl Asam urat 6,5 mg/dl Natrium 148 mmol/lKalium 3,8 mmol/lBSS 95 mg/dlSGOT 39 U/ISGPT 62 U/I

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : SR, axis N, HR 89x/m, Gel P normal, PR interval 0,16 dtk, QRS komp 0,08 dtk, R/S v1 < 1, Sv1+Rv5v6 < 35 ST-T change (-) Kesan : normal EKG

Foto thorak (08/1/13) - Kondisi foto kurang baik - Simetris kanan dan kiri - Trakhea ditengah - Tulang-tulang baik - Sela iga tidak melebar - Sudut costofrenikus sulit dinilai - diafragma tenting (-) - CTR > 50 %, - Parenkim paru : corakan vaskuler meningkat kesan : cardiomegali dengan tanda- tanda oedem paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DAFTAR MASALAH

Serangan asma derajat sedangHHD fungsi Nyha III Hipertensi terkontrol

Pengkajian MasalahAnamnesis: Sesak nafas, mengi (+), Batuk bedahak, R/ alergi udara dingin, debu, asap

Pemeriksaan Fisik: Sens : cm Pulmo : Ves (+) normal , Wheezing (+)

ekspirasi Rhonki( + ) basah halus basal paru TD : 110/70 mmH₂0 extremitas : oedem pretibial (-)) Nadi : 86 kali/menit RR : 30 kali/menit (Expirasi memanjang)

Pemeriksaan Penunjang:

Hb 14,7 g/dl, Leukosit 8.000/mm³, HT 42 %,LED 44 mm/jam,Trombosit 224.000/mm

DC 0/1/0/80/13/6, Ureum 23 mg/dl,Kreatinin 0,7 mg/dl,

Diagnosis : Serangan asma derajad sedang+ HHD FS NYHA III + hipertensi terkontrol

Diagnosis Banding: PPOK + + HHD fungsi NYHA III + Hipertensi terkontrol

DIAGNOSIS SEMENTARA

Serangan Asma derajat sedang + HHD fungsi NYHA III + Hipertensi terkontrol

DIAGNOSIS BANDING

PPOK eksaserbasi + HHD fungsi NYHA III + Hipertensi terkontrol

PENATALAKSANAAN Di UGD:

oksigen 3l/menit Nebulizer salbutamol 3 kali whezing (+) Injeksi deksamethason 2 ampul I.V

Di bangsal: O2 3-5 ltr/m Diet NB IVFD D5 % 500 cc + Aminofilin 240 mg gtt XX/m nebulisasi salbutamol 3x/hr jika masih sesak Inj.Dexametason 3x1 amp (IV) Inj. Furosemid 1x 20 mg (IV) urin output 250 cc OBH Syr 3x1 C

RENCANA PEMERIKSAAN

Urin rutin Feces rutin dan telur cacing Spirometri Skin Prick Test Echocardiografi