Rehabilitación de la persona con lesión del nervio periférico

Juan Carlos Parra PeláezMédico especialista en Medicina Física y Rehabilitación

Hospital Universitario de San Vicente Fundación

Lesión del nervio periférico

Regeneración nerviosa

Estructura del nervio periférico

Nervio digital

Nervio ulnar en el codo Nervio radial

Tipo de receptores y fibras nerviosas

Irrigación del nervio periférico

Transporte axonal

Lesiones nerviosas

Causas

• Trauma cerrado: Accidentes de transito

• Heridas con arma corto punzante

• Heridas con arma corto contundente

• Heridas por proyectil de arma de fuego

• Inyección

• Irradiación

• Electricidad

Lesiones nerviosas

Epidemiologia

Pacientes que asisten a unidad de trauma 5%

Extremidad superior: Radial, ulnar y mediano

Extremidad inferior: Ciático, Fibular

10 a 34% de los pacientes con trauma cerebral agudo

Lesiones nerviosas

Mecanismos

› Laceración

› Compresión aguda

› Compresión crónica

› Estiramiento

› Elongación

› Sección

› Isquemia c

P1

Degeneración

Walleriana

Macrófagos Células Schwan Factor CN

Il-1

Regeneración axonal

Localización de la lesión Tasa (mm/día)

Raíz de la extremidad 6

Codo 4-5

Muñeca 1-2

Mano 1-1,5

Extremidad inferior 1-2

Tobillo 1

Tasa de regeneración axonal

Regeneración nerviosa

Factores que influyen

Tipo de la lesión: Aplastamiento Vos. Sección

Edad: Adaptación cerebral

Hormonas, campos electromagnéticos y

factores locales

Calidad de los tejidos locales: Vascularización,

estado cicatricial.

Lesiones nerviosas

Clasificación de Seddom

Neuropraxia

Axonotmesis

Neurotmesis

Lesiones nerviosas

Clasificación de Sunderland

1

2

3,4 y 5

Neuropraxia 1 Bloqueo local de la

conducción

Lesión localizada de la mielina

Integridad del axón

No degeneración Walleriana

Recuperación en algunas

semanas o meses

Axonotmesis 2 Desaparición de la

conducción nerviosa a

nivel de la lesión y más

allá de ella

Pérdida de la continuidad

axonal

Degeneración Walleriana.

Tubos endoneurales íntegros.

Regeneración axonal

Reinervación correcta de

los efectores

3 Desaparición de la

conducción nerviosa a

nivel de la lesión y más

allá de ella

Desaparición de la continuidad

axonal y endoneural.

Perineurio intacto

Cicatriz que obstaculiza

la regeneración axonal.

Mal pronostico

Neurotmesis 4 Desaparición de la

conducción nerviosa a

nivel de la lesión y más

allá de ella

Desaparición de la continuidad

axonal, lesión del endoneurio y

del perineurio

No es posible la

recuperación.

Cirugía

5 Desaparición de la

conducción nerviosa a

nivel de la lesión y más

alla de ella

Sección o rotura nerviosa Reparación nerviosa

P1

1

E1 RE2

1

E1 RE2

23

Casos clínicos

Hombre de 38 años quien ingresa a urgencias y

refiere que hace dos horas sufrió herida con arma

corto punzante en la cara interna del tercio proximal

del antebrazo Izquierdo.

Al examen físico se observa herida de 3cm en la

cara interna del antebrazo izquierdo con

imposibilidad para flexionar los dedos cuarto y quinto

de la mano y anestesia en el quinto dedo. .

Casos clínicos

Hombre de 21 años quien hace una semana

presento accidente de transito como conductor de

motocicleta presentando fractura de clavícula

derecha e imposibilidad para elevar el brazo y llevar

la mano a la boca.

Al examen físico: En el miembro superior derecho:

Edema y deformidad en la clavícula. No se observa

actividad de los abductores del hombro. Se palpa

contracción del bíceps y el tríceps. Paresia (3/5) de

los flexores y los extensores del carpo y de los

dedos. Arreflexia bicipital y humero estilo radial.

Tricipital +. Anestesia en la cara externa del brazo y

el antebrazo. Hiperalgesia y alodinia en la cara

externa del brazo.

Casos clínicos

Mujer de 32 años quien hace una semana sufrió

herida por proyectil de arma de fuego en la cara

posterior del tercio proximal del muslo izquierdo.

Al examen físico: En el miembro inferior izquierdo:

con arcos de movimiento completos en forma pasiva.

No se observa ni palpa Actividad de los dorsiflexores

del pie ni del extensor del hallux. Paresia de los

plantiflexores (2/5). ROT Patelar ++ Aquiliano +.

Hipoestesia en el dorso y la plante del pie.

Rehabilitación

Intervenciones Quirúrgicas

Estabilización

Lesiones nerviosas

Intervención quirúrgica

Neurolisis

Injertos

Transferencia

muscularNeurotización

Suturas

Lesiones nerviosas

Intervención quirúrgica

Sutura epineural

Sutura fascicular

•Determinar tejido viable y

desbridamiento

•Determinar sutura primaria o

uso de injerto , tensión > 7-0

•Preparación de los muñones

•Coaptación y tipo de sutura de

acuerdo a patrón fascicular

Neurorafia

Regeneración axonal

post-neurorafia

Tasa (mm/día)

Tercio distal del antebrazo 2

Muñeca y mano 1

Tercio proximal de la pierna 2

Tercio distal de la pierna 1,5

Tobillo 1

•Preparación neuronal o supervivencia: 4-20 días

•Paso de línea de sutura: 4 semanas

•Crecimiento axonal: tinel

•Conexión con órgano terminal

•Recuperación de umbral sensorial mínimo

Patrón de recuperación sensorial

Orden de la recuperación sensorial

Dolor

Temperatura

Vibración

30 cps

Tacto

móvilTacto

fijo

Vibración

256 cps

Meissner Merckel Pacini

Orden de la recuperación sensorial

Persona con lesión

nerviosa

Limitación en sus

actividades

Restricción en su

participación

Rehabilitación

Evaluación clínicaAnamnesis

› Edad

› Sexo del paciente

› Profesión u oficio

› Aficiones

› Lado dominante

› Fecha del accidente

› Tipo de lesiones

› Nivel de la lesión

Expectativas del paciente

Intervención

médica

Apoyo psicológico

Familia

participativa

Apoyo

Social

Evaluación clínicaExamen físico

› Inspección y palpación

› Valorar los arcos de movimiento

› Evaluar la fuerza muscular

› Evaluación de ROT

› Evaluar la sensibilidad

› Evaluar el estado de la cicatriz

› Evaluación funcional

› Pruebas clínicas especiales

Lesiones nerviosas

Electrodiagnóstico

DX de la lesión nerviosa

Establecer tipo de lesión: Neuropraxia,Daño axonal

Valoración objetiva del estado muscular

Seguimiento a la reparación nerviosa

Evaluación

Lesiones asociadas

› Estado de la piel

› Cicatrices

› Rigidez articular

› Lesiones Oseas

› Lesiones musculares

› Lesiones tendinosas

› Lesiones vasculares

Lesiones nerviosas

Momentos de la rehabilitación

Prevención de

complicaciones

Compensar la deficiencia motora y/o sensitiva

Preparación reentrenar

transferencias

Piel y TCS: Edema, adherencia de

cicatrices, quemaduras

Articulaciones: Contracturas

Músculo: Retracciones musculares,

atrofia por desuso o por denervación

Posturas inadecuadas

Dolor

Alteraciones emocionales

Prevención de

complicaciones

Edema

› Secundario a lesiones oprocedimientos quirúrgicos

› Inmovilización y perdidadel mecanismo de bombeo

› Liberación de torniquetepostquirúrgico: Hiperemiasecundaria

Edema crónico

Rigidez articular

Infección

Edema

Inmovilización inicial y férula POP

Posición de reposo

Posición de seguridad

Vendaje compresivo

Elevación de la extremidad

La mano por encima del codo

El codo por encima del hombro

El codo relativamente extendido

Medidas para favorecerla Cicatrización tisular

Desbridamiento y limpieza de la herida

Hidroterapia

Necesidad de procedimientos reconstructivos

Movilización activa

Masaje

Terapia compresiva

Evaluación de la sensibilidad

Zona autónoma

Alteraciones de la sensibilidad

•Anestesia

•Hipoestesia

•Hipersensibilidad

El paciente es educado para evitar nuevas lesiones en áreascon alteraciones de la sensibilidad

Pérdida de los arcos de movimiento

•Edema

•Fibrosis

•Cicatrices adheridas

• Inmovilización

•Debilidad

•Protección de estructuras óseas o tejidos blandos reparadas

Rigidez articular

Movilización temprana

•Los ejercicios para movilizar las articulaciones debenempezar tan pronto como las estructuras comprometidaspuedan moverse en forma segura.

•Segmentos afectados

•Tipo de lesiones y estructuras comprometidas

•Nota operatoria

•Descripción de hallazgos y procedimientos realizados

Ejercicios pasivos

Ejercicios activo-asistidos

Ortesis dinámicas

Movilización temprana

Lesiones nerviosas

Ortesis

Debilidad y fatiga muscular

› Tipo de lesión

› Tiempo de la inmovilización

› Compromiso neurológico

› Pobre control del dolor

› Atrofia muscular y desacondicionamiento

Fortalecimiento muscular y entrenamiento en resistencia

Gradual y progresivo

Ejercicios isométricos

Ejercidos isotónicos

Progresión a actividades de vida diaria

Desarrollo de coordinación y destrezas manuales

Evitar la aparición de síndromes por sobreuso o mal uso

Dolor

Secundario a la lesión y el trauma

Secundario a compromiso nervioso

Dolor neuropático

Prevenir la instauración y progresión de un SDRC

Interfiere con el proceso de rehabilitación

Manejo del dolor

Manejo agresivo con analgésicos y antiinflamatorios

Analgesia multimodal-Nueromodulación

Vigilancia de efectos adversos

Medios físicos ??

Parafina ??

Ultrasonido

TENS

Psicoterapia

Alteraciones emocionalesAnsiedad-Depresión

Explicar al paciente y la familia asuntos relacionados con laseguridad social.

Explicar al paciente el pronóstico de las lesiones

Evaluar adherencia y compromiso con el tratamiento

Apoyar en la toma de decisiones

Compensar la deficiencia motora

y/o sensitiva

Compensar deficiencia sensitiva

y reeducación de la sensibilidad.

Mejorar independencia funcional

con énfasis en Autocuidado y

movilidad

Acompañamiento emocional

Vincular con redes de apoyo y

preparar para el reintegro laboral

Evaluación de la sensibilidad

Signo de Tinell

Regeneración axonal

• Pinchazo• Temperatura

Sensibilidad

Prueba de discriminación de dos puntos

Normal <6 mmRegular 6 – 10 mmMala 11 - 15 mmProtección un puntoAnestésica no puntos

Métodos de compensación en

Protección sensorial

Cuidar exposición a temperaturasextremas u objetos cortantes.

Controlar la fuerza de prensión.

Adaptación adecuada de lasherramientas

Evitar tareas que requieran el usode herramientas por tiempoprolongado

Observación frecuente de la mano

Humectación

Hipersensibilidad

•Respuesta exagerada a estímulos dolorosos y/oestímulos sensitivos.

•Alodinia

•Hiperalgesia

•Lesión nerviosa

•Des-sensibilización temprana

Des-sensibilización temprana

Masaje aplicado con diferentes materiales

Incrementar el umbral de dolor del nervio

Se contraindica en heridas abiertas o en áreasde infección.

Técnicas de des-sensibilización

Re-educación sensorial

•Técnica utilizada para desarrollar una percepciónconsciente y una interpretación apropiada de lasalteraciones de la sensibilidad.

•Los objetivos consisten en enseñar al paciente a distinguirentre:

- Dolor

- Temperatura

- Forma

- Tamaño

- Textura

- Peso

- Consistencia

Re-educación sensorialRequisitos

•Percepción

•Atención

•Retención

•Capacidad de recordar

La reeducación sensorial debe comenzar después que se ha logradoobtener sensibilidad protectiva, es decir reconocer dolor y temperatura

Identificación de objetosgrandes y pequeños

Tamaño forma textura

Retroalimentación visual

Registro de numero deobjetos reconocidos y eltiempo requerido

Técnica:

Re-educación Sensorial

Fortalecimiento muscular y recuperación funcional

Progresión a actividades de vidadiaria

Independencia en autocuidado

Desarrollo de coordinación ydestrezas manuales

Fortalecimiento muscular y recuperación funcional

Estimular y entrenar patronesfuncionales

Entrenamiento en marcha yuso de ayudas y aditamentos

Integración de la extremidadafectada

Cambio de dominancia

Preparación reentrenar

transferencias

Elección y preparación de grupos

musculares

Rehabilitación

Acompañar en la toma de

decisiones

Casos clínicos

Paciente de 22 años quien sufrió accidente de transito como

conductor de motocicleta hace 18 meses. Se documento lesión del

tronco primario superior elcetrofisiológicamente completa y lesión

parcial leve de los troncos primarios medio e inferior.

Después de 3 meses sin recuperación clínica ni paraclinica se decide

explorar y se realiza injerto nervioso y neurotización del nervio espinal

accesorio al nervio supra escapular con resultados pobres, a pesar

de una adecuada y oportuna rehabilitación.

Actualmente, persiste con marcada limitación funcional y sin lograr

patrón mano boca.

Se presenta en junta médica con el fin de proponer transferencias

tendinosas para activar el hombro y el codo.

Transferencia tendinosas

Consideraciones

• Edad

• Motivación

• Tiempo para la realización del procedimiento

• Origen de la deficiencia; Trauma, enfermedad

sistemica

• Análisis de la tarea y la función que se requiere

• Elección del músculo donante: Fuerza

muscular, amplitud, acción sinérgica,

Transferencia tendinosas

Requisitos

Evaluación de la sensibilidad

Estabilidad articular

Adecuado cubrimiento cutáneo y de los tejidos blandos

Movilidad pasiva articular conservada

Capacidad cognitiva

Transferencia tendinosa

Rehabilitación

1. Fase Preoperatoria

- Movilidad pasiva completa

- Adecuada calidad de tejidos blandos

- Mejorar fuerza del músculo donante

Transferencia tendinosa

Rehabilitación

2. Fase postoperatoria

a. Fase de protección 3 a 6 semanas

- Controlar el edema

- Inmovilización

- Movilizar articulaciones no afectadas

b. Fase de movilización pasiva 6 a 8 semanas

- Movilizar los tendones trasferidos y recuperar la movilidad

pasiva

c. Fase de movilización activa 8 a 10 semanas

d. Fase de fortalecimiento 8 a 12 semanas

- Reentrenar en la acción muscular y generar engrama

motor.

Conclusiones

1. La lesión de los nervios periféricos ocasiona una importante

limitación en la realización de las actividad de la vida diaria e

interfiere con la participación e integración de la persona que la

sufre.

2. En la regeneración nerviosa influyen factores como: La edad,

la localización de la lesión, el mecanismo de la lesión, el

microambiente celular y molecular y el estado vascular.

3. El conocimiento de las expectativas del paciente es crítico para

decidir las intervenciones

Conclusiones

4. La elección y el momento de las intervenciones quirúrgicas

dependen de múltiples factores: La edad, el tipo y el

mecanismo de la lesión, la experiencia del cirujano, la

posibilidad de rehabilitación efectiva y oportuna, las

expectativas y necesidades del paciente. Etc.

5. La rehabilitación de la persona con lesión nerviosa debe ser

oportuna, precisa y adecuada.

Muchas gracias