18.10.2017

1

REHABILITACIJA IN NJENE OMEJITVE PRI ONKOLOŠKIH

BOLNIKIH

Ljubljana, 13. 2017

URI Soča

asist. dr. Zala Kuret, dr.med.

UVOD

�Vedno več bolnikov z rakom

�40 % danes rojenih bo v življenju zbolelo za rakom*

�Daljše preživetje/ ozdravitev

�Rak dojke: 5-letno preživetje 63 % v zgodnji 60-tih letih, danes 90 % *

�> 50 % EU bolnikov preživi ≥5 let po postavitvi dg **

*Surveillance Epidemiology and End Results. National Cancer Institute. **American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2016. ***Berrino F.Lancet Oncol 2007;8(9):773–83.

18.10.2017

2

ALI BOLNIK Z RAKOM LAHKO SODELUJE V REHABILITACIJI?

Bolnik v procesu zdravljenja, z razširjeno ali napredovalo boleznijo – ali mu bomo stanje poslabšali?Strah, da bi škodovali, glede na literaturo, ni

utemeljen.

UVOD

�Rehabilitacija od diagnoze �Telesno in psihološko ocenjevanje �Prepoznava težav pri funkcioniranju

in omejitve v dejavnostih in sodelovanju

Rehabilitacija

Izboljšujemo in preprečujemo zmanjšano zmožnost

18.10.2017

3

REHABILITACIJA ONKOLOŠKEGA BOLNIKA

� Rak progresivna bolezen - zaviralo razvoj rehabilitacije *

� 4 glavna rehabilitacijska področja za te bolnike: **

� Psihosocialna podpora, � Optimizacija telesnega funkcioniranja, � Zaposlitveno svetovanje in � Optimizacija socialnega vključevanja

*Cheville AL. Am J Phys Med RehabilJ Phys Med Rehabil 2011; 90(Suppl 1): S27–37.**Black JF. Cancer and rehabilitation.

POTREBE PO REHABILITACIJI

� Telesni, psihološki simptomi, socialne težave –posledice bolezni, zdravljenja in stranskih učinkov zdravljenja in zdravil *,**

� Pri pomembnem št. bolnikov se ne oceni potreb po rehabilitaciji - Kakšne so potrebe?

� Danska raziskava *** (bolnišnice in primarni nivo)

*Armes J. J Clin Oncol. 2009;27(36):6172-6179.**Thorsen L. Acta Oncol. 2011;50(2):212-222.*** Handberg C. Journal of Clinical Medicine Research 9(10):864-71.

18.10.2017

4

POTREBE PO REHABILITACIJI1. Utrujenost,

2. Zmanjšana mišična moč,

3. Zaskrbljenost,

4. Zmanjšanje/povečanje tel. teže,

5. Omotica/težave z ravnotežjem,

6. Motnje spanja,

7. Zmanjšana pokretnost,

8. Slabost,

9. Zaprtje/driska,

10. Motnje spomina in koncentracije,

11. Parastezije po prstih,

12. Suhe sluznice,

13. Bolečine,

14. Dieta,

15. Vročinski oblivi.*Handberg C. Journal of Clinical Medicine Research 9(10):864-71**The Danish Cancer Society 2015.

TELESNA VADBA

� Telesna vadba: izboljšanje telesnega funkcioniranja, moči, utrujenosti, boljši imunski odziv, koncentracija hemoglobina, sestava telesa , boljša kakovost življenja *

� Vadba (aerobna, proti uporu in raztezne vaje) učinkovito zmanjšuje utrujenost - tudi med th**

� Vaje za ravnotežje in preventivo padcev pri bolnikih s polinevropatijo po KT ***

� Vadba ni stresna za bolnike z napredovalim rakom ****,*****, *****

� Pozitivni učinki niso odvisni od tipa raka( dojka, prostata, hemato, kolerkt., ginekološki, žleze in epitelij, pljuča

�********

*Spence RR.Cancer Treat Rev 2010; 36: 185–94.**Meneses-Echávez JF1. Biomed Res Int. 2015;2015:328636.***Gu Y, Dennis SM. Diabetes Complications 2017;31:504-516.****Segal RJ. J Clin Oncol 2003; 21: 1653. *****Buss T.Support Care Cancer 2010; 18: 743. ******López-Sendín N. J Altern Complement Med 2012; 18: 480.********Repka CP. Integr Cancer Ther. 2014 ;13(6):473-81.

18.10.2017

5

TELESNA VADBA

� Ca & sindrom krhkosti pri starostniku: intervencije za izboljšanje prehranskega statusa in mišične mase – varno *

� Vaje za moč, ravnotežje ter funkcionalna vadba –učinkovito izboljša zmogljivost pri starejših bolnikih, izboljša DA in QoL**

� Ca pljuč: pozitivni učinki vadbe – srednja intenzivnost s spremljanjem VF***

� Levkemija: hoja, sobo kolo, vadba proti uporu****

*Singh I. Age Ageing 2012;41:242-246.**Weening-Dijksterhuis E. Am J Phys Med Rehabil 2011;90: 156-168.***Jones LW. Lung Cancer 2007;55:225-232.****Smith-Turchyn J.Support Care Cancer 2015;23:2435-2446.

POZNORNOST PRI KRVNI SLIKI

ANEMIJA (po KT, RT) *

� zmanjšana toleranca, utrujenost, vrtoglavice, nizkointenzivnavadba spodbuja nastanjanje krvničk

� spremljanje bolečine v prsih, omotice, dispeneja

TROMBOCITOPENIJA**

� <20,000 /ml: hoja in DA

� >20,000 /mL lahke vaje – spremljanje simptomov (RR<170/100 mm Hg)

� >30,000 /mL srednje intenzivna vadba, lahke vaje proti uporu

NEVTROPENIJA***

Ni podatka, da bi bila rehabilitacija KI – previdnosti ukrepi in upoštevanje bolnikovih zmožnosti

*Carson JL,Can J Anaesth 2002;50(6 Suppl):S60-S64.**Goodman CC, Fuller KS. St. Louis, Missouri: Elsevier Health Sciences; 2011.***Tompkins J, +. Laboratory Values Interpretation Resource

18.10.2017

6

TELESNI SIMPTOMI

� Laser - pozitivni učinki pri nevropatiji po KT*, mukozitis v ustni votlini, elastičnost, limfedem (KI: Akutni radiacijski dermatitis, tumor)

� Toplota: bolečine, mišična sprostitev, elastičnost tkiva (KI: Tumor, PAOB, motnje zaznave, tkivo po RT)

� UZ: elastičnost tkiva, zmanjšanje vnetja, motnje zaznave (KI:tumor) � Krioterapija : bolečina, blaženje vnetja, terapija pri izgubi las (KI: ishemija, PAOB, Raynaud sy)

� TENS: bolečine, desenzibilizacija brazgotine (KI:TU)

Argenta PA, Gynecol Oncol. 2017 Jan;144(1):159-166.

PREHRANSKA PODPORA

� Metabolne spremembe, pomanjkanja apetita

� Kaheksija, sarkopenija

� Dietetik

� Del pailativne oskrbe

� pozitiven učinek na kakovost življenja

� če je pričakovano, da bi bolnik prej umrl zaradi podhranjenosti kot zaradi napredovanja raka *

� Upoštevati bolnikove želje in poskrbeti, da razume, da pri prehranski podpori ne gre za zdravljenje raka **

*Caccialanza R,.Journal of Cancer 2016; 7(2): 131-5.**Bozzetti F.. Crit Rev Oncol Hematol 2013; 87(2): 172-200.

18.10.2017

7

BOLEČINA

� Pogost simptom pri raku v vseh stadijih bolezni.

� Prevalenca od 14 do 100 % - stadij in mesto raka *,**

� Vpliv stresa zaradi bolezni

� Multidisciplinarni pristopi **, ***,****,******

� Obvladovanje bolečine - zmanjšamo bolnikovo trpljenje, izboljšamo produktivnost in funkcioniranje ******,********

* Patrick DL.J Natl Cancer Inst. 2003; 95(15): 1110-7.**Gilson AM. CA Cancer J Clin 2007; 57(6): 341-53.***Burgess FW. Curr Rev Pain 1999; 3: 178-82.**** Thielking PD. Curr Pain Headache Rep 2003; 7: 249-61.*****Stearns L. J Support Oncol 2005; 3: 399-408.******Daher M. Asian Pac J Cancer Prev 2010;11 Suppl 1:97-101.*******Blyth FM- Pain 2001; 89: 127-34. ********Siddall PJ. Anesth Analg 2004; 99: 510-20.

� Anksioznost, depresija *

� Težave v spolnosti, s samopodobo **

� Strah pred ponovno boleznijo

� PTSD

� Nihanje razpoloženja – vplivajo na QoL

� Ženske, najstniki, mladi – večje tveganje ***

� VKT**** in farmakološka th

*Stafford L. Care Cancer 2015; 23: 2215–24.**Rosenberg SM. Psychooncology 2013; 22:1849–55.***Yi JC. Med Clin North Am. 2017 Nov;101(6):1099-1113.****Uitterhoeve RJ. Br J Cancer. 2004 Sep 13; 91(6):1050-62.

18.10.2017

8

MULTI/INTERDISCIPLINARNOST

� program prilagojen bolniku in nj. potrebam

� individualno ali skupinsko

� Kombinacija fizioterapije, psiholoških intervencij, edukacije o načinu zdravega življenja in soočanj z rakom

� Vsak bolnik ima »case mangerja« in socialnega delavca -pripravita načrt za čas po rehabilitaciji

� FT: vaje, manualne tehnike, masaža, limfna drenaža, akupunktura, elektroterapija, termo terapija

� Edukacija o prehrani in prenehanju kajenja

� Glede na ocenjena potrebe različna intenzivnost psihološko podpore (4 do 8 srečanj tedensko)

� Tehnike sproščanja: PMR, avtogeni trening, čuječnost

� DT

Riedl D. Wien Klin Wochenschr. 2017 Sep 15.

MULTI/INTERDISCIPLINARNOST

� 939 bolnikov

� HRQOL: EORTC QLQ-C30 – spec. za raka

� Psihološki distres- HADS

� izrazito izboljšanje HRQOL in psihološkega distresa

� Največja izboljšanja: čustveno funkcioniranje, socialno funkcioniranje, utrujenost in bolečina.

� Pomemben upad anksioznosti in depresije

Riedl D. Wien Klin Wochenschr. 2017 Sep 15.

18.10.2017

9

OBRAVNAVA BOLNIKA Z NAPREDOVALIM RAKOM

� Številne težave

� Cilji rehabilitacije - upoštevati bolnikove želje, socialno okolje, pomoč svojcev, služb za oskrbo na domu *

� Razširjenost bolezni ni povezana z izboljšanjem funkcije z rehabilitacijsko obravnavo **

� Izboljšanje hoje, transferjev, samostojnosti, zmanjšamo bolečine, upočasnimo funkcijsko pešanje *

� Pozitivni vplivi pailativne oskrbe na kakovost življenja, medicinske in ekonomske izide ***,****,*****

*Okamura H. Jpn J Clin Oncol. 201; 41(6): 733-8. ** Sliwa JA PMR 2016; 8:131-7.***Brumley R. J Am Geriatr Soc 2007; 55(7): 993–1000. ****Gade G. J Palliat Med 2008; 11(2): 180–90. *****Bakitas M. JAMA 2009; 302(7): 741–9.

OBRAVNAVA BOLNIKA Z NAPREDOVALIM RAKOM

� Paliativna oskrba - kakovost življenja, funkcijsko stanje, samostojnost, psihosocialno dobro počutje, zmanjšanje bremena svojcev in ne dolžina preživetja **

� Predpisovanje zahtevnejših pripomočkov?� čakalna doba� hitro pešanje bolnike in spremembe v

funkcijskem statusu, ki niso vedno lahko predvidljive.

� Najbolj točne informacije o prognozi lahko prejmemo od lečečega onkologa.

*Barawid E. Am J Hosp Palliat Care 2015; 32:34.**Delbruck H. Springer-Verlag France, Paris 2007.

18.10.2017

10

BOLNIK V TERMINALNI FAZI BOLE ZNI

� Potrebe bolnika in njegove družine.

� Želje bolnika močne po določeni aktivnosti - pomoč svojcev, prilagoditve okolja, pripomočki

� Stadij bolezni ne bi smel biti dejavnik, ki bi vplival na to, ali bomo poskrbeli, da bo bolnik ostal samostojen v dnevnih aktivnostih

� Program rehabilitacije: vaje, miofascialno sproščanje in PNF tehnike – pozitivni učinki na utrujenost, bolečine, razpoloženje, apetit, zadovoljstvo s programom pri bolnikih z napredovalim rakom*

* Pyszora A. Physiotherapy programme reduces fatigue in patients with advanced cancer receiving palliative care: randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2017 May 16.

REHABILITACIJA ONKOLOŠKEGA BOLNIKA

� Trdni dokazi o številnih + učinkih rehabilitacije� Dokumentirano pomanjkanje tovrstne oskrbe *,**,***,****,******,******

� Celostna INTERDISCIPLINARNA obravnava *******

� Bolniki naj prejmejo načrt obravnave - vključno z rehabilitacijo in paliativno oskrbo ********

� Glede na stadij: preventivna/suportivna/paliativna rehabilitacija� Paliativna oskrba uporabljena premalokrat *********

*Silver JK, CA Cancer J Clin 2013; 63(5): 295–317. **Cheville AL. J Clin Oncol 2008; 26(16): 2621–9.***Pergolotti M. J Geriatr Oncol 2015; 6(3): 194-201.****Alfano CM. J Clin Oncol 2012; 30(9): 904–6.

*****Movsas SB.Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(11): 1642–6.******Ronson A. Support Care Cancer 2002;10: 281–91.********Hewitt M. National Academies Press; 2005. *********Levit LA. Institute of Medicine. National Academies Press; 2013.

18.10.2017

11

NAPOTITEV NA REHABILITACIJO

� Rehabilitacija skupaj s postavitvijo diagnoze

� Funkcijske težave pri bolnikih ozdravljenih raka se redko prepoznajo *

� Ovire za rehabilitacijo**� neznanje o pozitivnih učinkih� neozaveščenost pri onkologih, � odsotnost uniformiranega sistema� finance

*Cheville AL. Support Care Cancer 2009; 17: 61-7.**Yang EJ. Cancer Res Treat. 2015; 47(3): 370-8.

NAPOTOVANJE V SLOVENIJI

� Nimamo sistema napotovanja

� Napotitev v URI Soča odvisno od onkologa

� Zdraviliško zdravljenje

� Sistem, kjer je rehabilitacija sestavni del zdravljenja onkološke bolezni.

� Po zaključenem akutnem zdravljenju specialist FRM - kam bolnika napotiti ob izdelani nacionalni mreži.

18.10.2017

12

ZAKLJU ČEK

� Rehabilitacija onkoloških bolnikov je kontinuiran proces od postavitve diagnoze dalje

� Nacionalni načrt onkološke rehabilitacije (še) ni izdelan

� Učinkovitejše prepoznavanje težav� obvladljive z rehabilitacijskimi postopki � izboljšanje kakovosti življenja