Rehabilitace u kardiovaskulárních a plicních onemocněn í

Rehabilitace u kardiovaskulárních a plicních onemocnění

MUDr. Hana Svačinová, Ph.D.

Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace

LF MU

I. Kardiovaskulární rehabilitace

Komplexní proces, jehož cílem je

návrat a udržení fyzického, psychického,

sociálního, pracovního a emočního stavu

u osob se srdečními chorobami

Historie KV rehabilitace

• 1.polovina 20. století: IM relativně vzácný, postihoval spíše starší nemocné, handicap nebyl zřetelný, málo informací

• 50. léta - klid na lůžku 6 týdnů - nezbytný k hojení infarktového ložiska

• Postupně změna názorů: 1952 Levine a Lown: „sed v křesle po 7 dnech od akutního IM je bezpečný a má blahodárný účinek pro uzdravení“.

Konec 80.let u nás - průměrná doba hospitalizace pro i.m. kolem 3 týdnů

Léčebný přístup k nemocným s ICHS-současný stav-

• Reperfuzní léčba (PTCA, CABG)

• Farmakoterapie

• Komplexní přístup – změna životního stylu (sekundární prevence včetně fyzického tréninku)

• Snížení úmrtnosti, prodloužení života

Cíle komplexní rehabilitace

Současnost : 2 skupiny nemocných :

Roste počet nemocných vyššího věku – udržení kondice, soběstačnosti a dobré kvality života

Mladí nemocní s předčasnými projevy ICHS - existenční problém, návrat do práce a aktivního životaÚspěšná revaskularizace (odstraní následek ale ne příčinu onemocnění!) může vést k podcenění závažnosti onemocnění

Životně důležité :Invazivní zákrok + sekundární prevence (včetně rehabilitace)

Základní pojmy

Fyzická aktivita: tělesný pohyb vyvolaný kosterním svalstvem vedoucí k energetickému výdeji

Cvičení: fyzická aktivita plánovaná, strukturovaná, organizovaná. Cíl: zlepšení tělesné zdatnosti

Tělesná zdatnost: schopnost vykonávat fyzickou aktivitu bez větší únavy

(schopnost optimálně reagovat na tělesnou zátěž)

Tělesná aktivita

• Dynamická- pravidelné střídání kontrakce a relaxace svalu (chůze, běh). Probíhá za aerobních podmínek

• Statická – izometrický stah svalu proti fixnímu odporu. Probíhá za anaerobních podmínek

• Vytrvalostní – déletrvající dynamická zátěž

Transportní systém

Vliv tělesné zátěže - adaptační změny

zlepšení transportu kyslíku v organizmu, snížení nároků myokardu na kyslík, zmenšení rozsahu ischémie při fyzické námaze

zlepšení periferní hemodynamiky (zmnožení kapilár ve svalech, VO2max - tělesné zdatnosti)

aktivity parasympatiku,TK, klidové i pozátěžové SF

• zlepšení statických i dynamických funkcí plic a ekonomiky dýchání

Rehabilitace u nemocnýchs kardiovaskulárním onemocněním

Václav Chaloupka, Jarmila Siegelová*, Lenka Špinarová**, Hana Skalická***,Ivan Karel****, Jirí Leisser*****

Interní-kardiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno, *Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace,

**I. interní-kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno,***Kardiologie, Praha, ****Lázně Podebrady a. s.,

****Lázně Teplice nad Bečvou a. s.,

www.kardio-cz.cz/guidelines Doporučení České kardiologické společnosti

Cor Vasa 2006; 48(7-8): K127–K145

Kardiovaskulární rehabilitace

Týká se pacientů s dg.:Infarkt myokardu (akutní koronární syndromy)

Chronické srdeční selhání

Stavy po kardiochirurgických operacích (revaskularizace- by-pass, srdeční vady, transplantace srdce)

Nemocní s kardiostimulátory

Kardiovaskulární rehabilitacepo infarktu myokardu

• I. fáze – nemocniční rehabilitace• II. fáze – časná posthospitalizační rehabilitace

Ambulantní řízený programIndividuální domácí tréninkLázeňská léčba

• III. fáze - období stabilizace• IV. fáze – udržovací období

I. fáze - nemocniční rehabilitace

Cíle:Prevence dekondice a snižování svalové síly

Zlepšení průtoku krve, prevence žilní trombózy

Příprava nemocného na běžné denní aktivity

I. fáze - nemocniční rehabilitace

Předpokládaná doba hospitalizace u nekomplikovaného IM je 5 -7 dnů.

Klid na lůžku jen 12 – 24 hod. během nekomplikovaného IM

Rehabilitace zahrnuje:Cvičení za dozoru fyzioterapeuta 1x denněVlastní aktivity nemocného 2-3x denněEdukaci nemocného

Během hospitalizace postupné zvyšování intenzity zátěže a prodlužování doby zátěže (5 - 30 min)

Cvičení vleže - sed - cvičení v sedu - stoj - chůze - cvičení ve stoji - chůze do schodů

Hodnocení reakce na zátěž (před, v průběhu a po cvičení):měření TK a SFsubjektivní pocity nemocného

Při postavení často ortostatická hypotenze (měření TK před a po postavení)

• pokles TKS < 10 mmHg a TKS > 90 mmHg dovoluje pokračovat ve stoji• pokles TKS > 20 mmHg nevhodný pro pokračování ve stoji.

Kontraindikace rehabilitace

Sinusová tachykardie 120/min TKs 200 mmHg, TKd 115 mmHg Symptomatická hypotenze Akutní infekční onemocnění Těžká aortální stenóza Dissekující aneurysma aorty Nestabilní angina pectoris Manifestní srdeční selhání Podezření na plicní embolii Komorová tachykardie či jiné život ohrožující arytmie

Před propuštěním z nemocnice

poučení pacienta o redukci rizikových faktorů ICHS v

rámci sekundární prevence 1. Zanechat kouření

2. Kontrola krevního tlaku

3. Dietní opatření

4. Tělesná aktivita

5. Kontrola hmotnosti

6. Medikament. léčba Antiagregační léčba Betablokátory ACEI (dysfunkce LK, CHSS) Statiny (HLPP a stabilizace plátu)


• I. fáze – nemocniční rehabilitace• II. fáze – časná posthospitalizační

rehabilitace Ambulantní řízený programIndividuální domácí tréninkLázeňská léčba


II. fáze - posthospitalizační

Ambulantní řízený rehabilitační program

Lázeňská léčba

Individuální domácí trénink

II. fáze - posthospitalizační

Cíle: Zlepšení tolerance fyzické i psychické zátěže Zlepšení aerobní kapacity a svalové síly Úprava životního stylu Začlenění do plnohodnotného aktivního

života Zlepšení kvality života

II.fáze – posthospitalizační

Ambulantní řízený program

• Zahájení co nejčasněji od propuštění (do 3 týdnů)

• Doporučuje ošetřující kardiolog, program je plně hrazen pojišťovnou

• Zátěžový test (spiroergometrie) - určení bezpečných limitů zatížení:

• Při zahájení • V polovině• Při ukončení rehabilitačního programu





• 3 měsíce, 3x týdně, 60-minutová tréninková jednotka (skupinové cvičení – 6 osob).

• Rozdělení do skupin dle klinického nálezu, funkce levé komory a výsledku zátěžového testu.

• Intervalový trénink pro pacienty s horší tolerancí zátěže, nízkou EF.

• Monitorování TK, SF, RPE, EKG.

Dělení nemocných dle klinického nálezu a funkce LK

Nízké riziko: EF > 45 %, bez klidové či zátěžové ischemie, bez

arytmií Střední riziko:

EF 31 - 44 %, známky ischemie při vyšším stupni zátěže (> 100 W)

Vysoké riziko: EF < 30 %, komorové arytmie, pokles STK při

zátěži > 15 mmHg, CHSS, výrazné projevy ischemie

II.fáze – ambulantní řízený program

Skladba tréninkové jednotky

Aerobní tréninková jednotka Tréninková jednotka s posilovacím cvičením

1. Zahřívací fáze 10 min 1. Zahřívací fáze 10 min

2. Aerobní fáze 40 min 2. Aerobní fáze 20 min

3. Relaxační fáze 10 min 3. Posilování 20 min

4. Relaxační fáze 10 min



Zahřívací fáze

• Zahřátí organismu – jednoduché gymnastické cviky, cviky s náčiním, strečink a kompenzační cvičení

• Monitorování SF v průběhu zahřívací fáze - Polar Accurex Plus Tester

• Doba trvání 10 min



Aerobní fáze

• Systém Ergoline • Počítačový program

Ergosoft plus

• Doba trvání 20 – 30 min

Počítačový program Ergosoft +

Typy tréninků:

A Konstantní zátěž, konstantní SF

B Intervalový trénink - použití u pacientů s nízkou tolerancí zátěže na

podkladě: Reziduální ischemie Významná deprese funkce levé komory CHSS ICHDK aj.

Posilovací trénink

Zařazováno do programu po 2-4 týdnech aerobního tréninku

Určení intenzity metodou 1-RM Tréninková intenzita se různí od 25 % 1-RM

do 80 % 1-RM 1-5 sérií po 8-15 opakováních Pauzy mezi sériemi 30 - 60 s Nutnost pravidelného dýchání během

posilovacího cvičení.

1- RM (one repetition maximum)

Jedno opakování daného cviku provedené v plném rozsahu pohybu s maximální zátěží.

V průběhu testu monitorováno EKG.

Mezi jednotlivými pokusy 1-min pauza.

1. - 2.

Benchpress 3 x 10 4 x 10 5 x 10Stahování kladky 3 x 10 4 x 10 5 x 10Předkopávání 3 x 8 4 x 8 5 x 8Sed - leh 3 x 10 4 x 10 5 x 10Benchpress 3 x 10 4 x 10 5 x 10Stahování kladky 3 x 10 4 x 10 5 x 10Předkopávání 3 x 8 4 x 8 5 x 8Sed - leh 3 x 10 4 x 10 5 x 10Benchpress 3 x 10 4 x 10 5 x 10Stahování kladky 3 x 10 4 x 10 5 x 10Předkopávání 3 x 8 4 x 8 5 x 8Sed - leh 3 x 10 4 x 10 5 x 10Benchpress 3 x 10 4 x 10 5 x 10Stahování kladky 3 x 10 4 x 10 5 x 10Předkopávání 3 x 8 4 x 8 5 x 8Sed - leh 3 x 10 4 x 10 5 x 10Benchpress 3 x 10 4 x 10 5 x 10Stahování kladky 3 x 10 4 x 10 5 x 10Předkopávání 3 x 8 4 x 8 5 x 8Sed - leh 3 x 10 4 x 10 5 x 10

7. - 12. 60%

Aerobní trénink

60%

4.

5.

40%

50%

6.

Série x opakováníTýden

3.

%1RM Cviky

30%



Relaxační fáze• Cílem je zklidnění organismu, úprava cirkulačních

poměrů a návrat SF a TK na předtréninkovou úroveň

• Schultzův autogenní trénink Jacobsonova svalová relaxace

• Monitorování TK a SF

• Doba trvání 10 min

Schultzův autogenní trénink• Vychází z poznatků o o autohypnóze a autosugesci • vyvolání stavu, při kterém se člověk vnitřně oddává

představám, předepsaným jednotlivými cvičeními • používá se standardních formulí, při kterých se

pozornost cvičícího zaměřuje na tyto pocity:1) tíha – navozením představy tíhy se uvolňuje kosterní

svalstvo2) teplo – navozením pocitu tepla po těle se uvolňují

periferní cévy3) tep - zklidnění tepu srdce4) dech – zklidnění a uvolnění dechu5) prohřívání břicha – navozením pocitu tepla v břiše se

uvolňují svaly v útrobách6) chladné čelo

Jacobsonova svalová relaxace

• veškeré myšlenky jsou provázeny aktivitou kosterního svalstva.

• založena na systematickém uvolňování kosterního svalstva prostřednictvím rozvoje schopností uvědomovat si a rozlišovat jemné rozdíly v napětí svalů

• aby mohl člověk relaxovat mysl a tělo, musí uvolnit celé kosterní svalstvo


Lázeňská léčbaTeplice nad BečvouPoděbradyKonstantinovy LázněFrantiškovy Lázně

Lázeňská léčba

Navazuje na ambulantní řízený program nebo se prolíná. Cílem je vytvořit návyk správného životního stylu, eliminovat

rizikové faktory ICHS a potlačit stresové psychické vlivy. Složky:

pohybová aktivita– skupinový léčebný tělocvik (30 min denně)– ergometrický trénink (30 min denně)– terénní léčba - chůze se sportesterem (60 min denně)– rehabilitace v bazénu včetně plavání

balneologická a fyziatrická terapiedietetická opatřeníprotikuřácká intervencepsychoterapiezdravotní výchova


Individuální domácí trénink

Poučení pacienta o vhodném druhu, intenzitě a frekvenci zátěže na základě klinického stavu a výsledku zátěžového testu

Základem jsou aktivity vytrvalostního charakteru (chůze, jízda na kole či rotopedu, běh)

Vyvarovat se aktivitám s vyšší emoční zátěží (soutěživé disciplíny) a aktivitám s převahou neúměrné statické zátěže vyžadující zadržení dechu

Znát fyziologickou a patologickou reakci organismu na zátěž (tj. kdy přerušit trénink).

Chůze – dávkování zátěže (orientačně)Chaloupka V.: Nemocniční a posthospitalizační fáze rehabilitace

u nemocných s ICHS – Guidelines 1998

Týden

Vzdálenost

Čas Frekvence

1. 400 m 5 min 2x denně


3. 1200 m 20 min + pauza 5 min

1x denně



6. 3000 m 35 – 40 min 1x denně

Krokoměr


• I. fáze – nemocniční rehabilitace• II. fáze – časná posthospitalizační

rehabilitace Ambulantní řízený programIndividuální domácí tréninkLázeňská léčba


III. fáze - období stabilizace

• Po skončení II. fáze - poučení o vhodnosti pokračovat v rehabilitaci i nadále

• Pacienti jsou již s tréninkem dostatečně seznámeni, znají svoje limitace a dokáží si své tréninkové dávky dobře regulovat

• Možnost kardioklubů – udržovací rehabilitační program

IV. fáze – období udržovací

Cíl: Trvale

přijetí zdravého životního stylu založeného na pravidelné fyzické aktivitě správné výživě duševní pohodě zanechání kouření

II. Rehabilitace u plicních onemocnění(Asthma bronchiale, CHOPN)

ASTHMA BRONCHIALE

A. Dechová gymnastika : relaxace inspiračních svalů, posílení expiračních svalů,

brániční dýchání, hybnost hrudníku a páteře, masáže hrudníku, správné držení těla

B. Kondiční cvičení : intervalová zátěž krátké i vysoké dávky nepřesahující 2 min.,vytrvalostní zátěž ( plavání, kondiční běh). Vliv prostředí

Adaptace : zlepšení ovládání dýchání, ventilačních fcí, fyzické zdatnosti, snížení četnosti vznikuAIB

A. Dechová gymnastika

• Statická – cvičební postupy a nácviky týkající se klidového dýchání (mimické svaly, masáže- podpora relaxace dých. svalů)

• Dynamická – spoluúčast končetin a trupu

• Mobilizační (kondiční)- vědomě prohloubené dechové pohyby (proti odporu)

• Autogenní drenáž a nácvik aktivního výdechu

Forsírovaný výdech

• Dýchání proti odporu– nafukovací míč– zúžené rty– bublání do vody brčkem– hra na flétnu– instrumentální techniky

Autogenní drenáž a nácvik aktivního výdechu

• technika dýchání, při které se pacient naučí odstraňovat hlen bez cizí pomoci a nápadného a vyčerpávajícího vykašlávání

• posilování aktivní složky výdechu- zapojení svalů expiračních hlavních i vedlejších- břišních. Rychlá mobilizace hlenu, šetrná expektorace

• Huffing – místo kašle krátký, otevřený a prudký výdech

• Technika prodlouženého výdechu – vložení pauzy (2-3s) na konci vdechu (průnik vzduchu co nejdále do bronchiolů), pak výdech

Nácvik kontrolovaného kašle

Cítíte-li, že přichází kašel: 1) Zhluboka nadechněte2) Zadržte dech po několik sekund3) 2 x zakašlete, poprvé k uvolnění hlenu, podruhé pro jeho

transport vzhůru4) Nadechněte se nosem (popotáhnout nosem)5) Zbavte se hlenu. Nepolykejte jej!

Vhodnou polohou pro správnou techniku kašle je sed s nohama opřenýma na podložce a hlavou lehce skloněnou vpřed

Cílem není zabránit kašli, ale naučit se jej využít k uvolnění hlenu

a jeho odstranění z dýchacích cest.

B. Kondiční cvičení

intervalová zátěž krátké i vysoké dávky nepřesahující 2 min.vytrvalostní zátěž ( plavání, kondiční běh). Vliv prostředí

Adaptace : zlepšení ovládání dýchání, ventilačních fcí, fyzické zdatnosti, snížení četnosti vzniku EIB

CHOPN

CHRON. OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC

A. Dechová gymnastika totéž jako u asthmatu, nácvik expektoračních technik

B. Kondiční cvičení : přizpůsobit habituálním zvyklostem pacienta( chůze, turistika + další vytrvalostní pohybové aktivity nízké intenzity

Adaptace : zlepšení funkce dýchacího svalstva, usnadnění expektorace, zlepšení pracovní tolerance

Documents

Rehabilitace u kardiovaskulárních a plicních onemocněn í