Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Registratie, analyse en opvolging van
medicatiefouten
PUO VZA 3 september 2013
Claudine Ligneel
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Ook dichter bij ons
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Inhoud
Definities
Hoe komt het tot een incident?
Registreren van medicatiefouten
Retrospectieve analyse van medicatiefouten
PRISMA
RCA/SIRE
REMED
Tie-Bow
Prospectieve analyse van een proces
HFMEA
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
PUO VZA dinsdag 03/09/2013 8
Wat is een medicatiefout ?
“Een medicatiefout is elke vermijdbare gebeurtenis die kan leiden tot onaangepast medicatiegebruik of letsel voor de patiënt waarbij de medicatie onder controle is van de professional, de patiënt of de consument. Zulke gebeurtenissen kunnen gerelateerd zijn aan professionele praktijken, producten, of materialen, procedures en systemen, inbegrepen het voorschrijven, de ordercommunicatie, de etikettering, verpakking, benaming, samenstelling of bereiding, aflevering, distributie, toediening, opleiding, opvolging en gebruik.” NCC MERP – WHO http://www.nccmerp.org/
Wat is een medicatiefout ?
Medicatiefout: elke vermijdbare vergissing
die zich kan voordoen in één van de
schakels van het medicatiecircuit, zoals het
voorschrijven, bereiden, afleveren,
toedienen en innemen van het
geneesmiddel
vermijdbaar - niet noodzakelijk leidend tot
schade
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Verband met ADE en ADR
ADE: elke schadelijk effect die optreedt bij een
patiënt tijdens of volgend op een
medicamenteuze behandeling, maar die niet
noodzakelijk verband houdt met het GM
Vermijdbare of preventable ADEs:
schadelijke effecten veroorzaakt door een
medicatiefout, dus vermijdbare letsels
ADR: elke schadelijke of ongewenste reactie die
veroorzaakt wordt door een GM in een normale
therapeutische dosering
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
PUO VZA dinsdag 03/09/2013 11 11 11
Grafische voorstelling
Medicatiefouten
ADE
Diagram inspired by Bates DW et al. J Gen Intern Med. 1995,10:199-205
ADR
Potential
ADEs
MedF zonder schade
vermijdbare ADEs
MedF met schade
vermijdbare bijwerking
niet vermijdbare bijwerking
Medicatiefouten: Probleem van
morbiditeit, mortaliteit en kost
Adverse Event rate per ziekenhuisopname
7.5 - 9,2%
operatiegerelateerd 39,6%
medicatiegerelateerd 15,1% (ADEs)
van de ernstige en levensbedreigende ADEs
42% te wijten aan een MEDICATIEFOUT
In België: 2000 vermijdbare
ziekenhuissterftegevallen/jaar A. Vleugels, CZW-KUL, 2002
> aantal verkeersdoden in België (672 in 2012)
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
3 factoren bij veiligheid
1. Mensen maken fouten: To Err is Human:
Building a Safer Health system” 1999 . IOM
2. Niet optimaal georganiseerde
zorgprocessen: elk systeem heeft zwakke
plekken
3. Externe risico’s
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
14 14
Oorzaken van medicatiefouten
Hoe komt het tot een incident?
Gatenkaasmodel van Reason
15 15 15
Oorzaken van medicatiefouten
Hoe komt het tot een incident? Reason J. Human Error. 1990
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Foutentheorie van James Reason
Actieve fouten
onveilige handelingen door personen die in
direct contact staan met de patiënt of het
systeem
vergissingen
fouten in de toepassing van regels
een verkeerde beoordeling van de situatie en
daaraan gekoppeld een verkeerde beslissing
overtredingen van regels
het niet toepassen van procedures
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Foutentheorie van James Reason
Latente fouten
zwakheden in de structuur van een organisatie,
als gevolg van managementbeslissingen
“accidents waiting to happen”
leiden tot omstandigheden die fouten kunnen uitlokken
leiden tot zwakke punten in de barrières
tot ze op een gegeven ogenblik samenvallen met
plaatselijke “triggers” en de verdedigingen van het
systeem worden doorbroken
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Foutentheorie van James Reason
Fouttriggers
“error producing conditions”
Personeelsgebonden
Falen van technische systemen
Werkomgeving
Patiëntgebonden
Geneesmiddel
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Foutentheorie van James Reason
Bij onderzoek van een incident gebruik je
het Reason model re-actief
actieve fouten opsporen
zwakke verdedigingen opsporen
latente fouten in de organisatie opsporen
beïnvloedende factoren benoemen
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Hoe medicatiefouten detecteren in een
ziekenhuis
Spontaan rapporteringssysteem
Actief medicatiefouten opsporen
Steekproeven
actieve observaties
kritische stappen in het distributieproces
voorschrijven van medicatie
afleveren van medicatie
toedienen van medicatie
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Actieve opsporing afleveringsfouten
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Waarom medicatiefouten opsporen
Zwakke schakels in de systemen opsporen
zodat verbetermaatregelen kunnen
genomen worden
Nadenken over medicatiefouten stimuleert
een patiëntveiligheidscultuur
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Verplicht registeren en analyseren van
medicatiefouten
Wettelijke aspecten KB 4 maart 1991
Het opsporen en rapporteren van gebeurlijke
medicatiefouten
Inspectie Vlaamse overheid (sedert 2013
nalevingstoezicht en systeemtoezicht)
via het Contract met FOD coördinatie kwaliteit
en patiëntveiligheid – Pijler 1: PVS
Meld- en leersysteem
Retrospectieve analyse
Prospectieve risico-inventarisatie
PUO VZA dinsdag 03/0tt2e013
Criteria
Leer- en verbeterinstrument
noodzaak van inbouwen systeemanalyse na
melding van een ernstig (bijna-)incident
Niet-bestraffend, onafhankelijk
Confidentieel (patiënt, melder, instelling)
Vrijwillig
Anoniem melden moet kunnen
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Criteria
maakt best deel uit van een breder geheel
(agressiemelding, valincidenten, ongeplande
extubatie,…) en waarin ook plaats voor melden
van onveilige situaties, verbetersuggesties
Melden mogelijk maken voor alle zorgverleners,
maar ook voor patiënten, familie, huisartsen
eenvoudig
Feedbackproces
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Criteria
elektronisch
Codering volgens WHO-taxonomie
Integratie van XML-transportmodel
Niet bedoeld om incidentmeldingen door te sturen naar
de overheid
Na codering volgens de taxonomie wordt alles via XML
gestuurd naar een database (statistieken trekken-
vergelijken met andere instellingen)
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
27
V.I.K.A.
Vragen Incidenten Klachten Aanbevelingenen
Valincidenten
Accidentele
extubatie
Medicatieveiligheid
Agressie
Decubitus
….
….
….
Algemeen
Formulier
‘Vragen’
FAQ
Algemeen
Formulier
‘Klachten’
http://intranet/ Kwaliteit / Patiëntveiligheid / VIKA
Procedures /
Richtlijnen
Rubrieken
Rubrieken
Rubrieken
Handleidingen
Apparatuur
Apparatuur
Apparatuur
Algemeen
Formulier
‘Aanbeveling’
Algemeen
Formulier
‘Ideeën’
Rubrieken
Rubrieken
Rubrieken
Spontane rapportering – voorbeeld VIKA
28
Casus
Op donderdag 24 april 2010 komt om 18:00 de thuisverpleegkundige zoals
afgesproken de TPN-zak aankoppelen en ziet dat het patiëntje bloedingen
vertoont thv neus, insteekplaats port-a-cath en vaccinatieplaats. De
thuisverpleegkundige die de bloedingen heeft opgemerkt, contacteert het
ziekenhuis en het patiëntje wordt naar de dienst spoedgevallen gebracht. Daar
wordt Konakion en glucose 5% toegediend en er gebeurt een bloedafname.Na de
stollingstesten wordt er fresh frozen plasma toegediend en het patiëntje wordt
opgenomen op de Verpleegeenheid pediatrie
Vrijdagmorgen 25 april contacteert de hoofdverpleegkundige van de afdeling pediatrie
de thuisverpleegkundige en vraagt deze om de vials Heparine aanwezig in het huis
van het patiëntje na te kijken. Er zijn enkel vials heparine van 5 ml 5000 IE/1ml
terug te vinden
Alle noodzakelijke materiaal en medicatie werd via de apotheek besteld aan de
hand van een bestelbon (via firma die HomeTPN thuis installeert) – op die
bestelbon staat Heparine 500IE/5ml nodig voor een heparineslot
Kindje (4 maanden, 3 kg) op Home TPN wordt op de dienst Spoedgevallen binnengebracht met bloedingen na verkeerdelijk gebruik van 2 ml Heparine 5000 IE/1ml drie dagen na elkaar voor een Heparineslot (2ml Heparine 100IE/1ml) door de thuisverpleegkundige.
Meld een incident
ManaMa ziekenhuisapothekerManaMa
ZiekenhuisapothekerMedicatiefouten 29
30-8-201321 maart 201121 maart
20116-10-2008
ManaMa ziekenhuisapothekerManaMa
ZiekenhuisapothekerMedicatiefouten 30
30-8-201321 maart 201121 maart
20116-10-2008
ManaMa ziekenhuisapothekerManaMa
ZiekenhuisapothekerMedicatiefouten 31
30-8-201321 maart 201121 maart
20116-10-2008
ManaMa ziekenhuisapothekerManaMa
ZiekenhuisapothekerMedicatiefouten 32
30-8-201321 maart 201121 maart
20116-10-2008
VIKA meldsysteem UZ Brussel
ManaMa ziekenhuisapothekerManaMa
ZiekenhuisapothekerMedicatiefouten 33
30-8-201321 maart 201121 maart
20116-10-2008
34
Medicatiefout gemeld- Wat nu?
Medicatiefout gemeld- Wat nu?
Kleine acties direct in orde brengen en via
mail feedback geven naar de melder
indien nodig meer informatie vragen bij de
melder
Acties die een aanpassing van procedure
vragen bespreken in een werkgroep van het
VIKA Comité
Ernstige incidenten analyseren met een
specifieke werkgroep
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Analyse van medicatiefouten
Retrospectief
= op basis van een gebeurd incident,
PRISMA, RCA/SIRE, Bow-Tie, REMED
Prospectief
= zonder voorafgaand incident
HFMEA, Bow-Tie
Retrospectieve analysemethodes
Gebaseerd op het ‘systeemdenken’
Proberen barrières te vormen om fouten te
vermijden of de effecten van fouten te
verminderen
Systematisch onderzoek naar de oorzaken
van een incident met als bedoeling het
incident in de toekomst te voorkomen
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
PRISMA
Prevention and: proactief
Recovery: herstelfactoren
Information System for: kwantitatief,
communicatief
Monitoring and: beheersen van oorzaken
door de organisatie
Analysis: trends in oorzaken volgen
PRISMA
1. Incident beschrijven
2. Incidentanalyse
OORZAKENBOOM
basisoorzaken vinden
3. Classificatie van basisoorzaken
Eindhoven Classificatie Model
opbouwen database
4. Dominant latent probleem zoeken
Classificatie/Actie Matrix
optimale maatregel
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
OORZAKENBOOM
40
Onderlinge relaties komen
aan het licht
Visuele weergave
incident:
Faalkant
Bijna-incident:
Faalkant en
Herstelkant
Oorzakenboom - casus
Patiënt dient postoperatief nog 2 doses
Cefazoline te krijgen op de afdeling. De
verpleegkundige die het verpleegdossier
moest invullen was hiervan niet op de hoogte,
want het stond niet vermeld op de
anesthesiefiche. De flacons waren wel
meegeleverd vanuit OK, maar dit werd pas
later opgemerkt zodat de patiënt de antibiotica
1 uur tè laat kreeg toegediend. De arts werd
opgebeld en er dienden geen verdere acties te
worden genomen.
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Oorzakenboom - casus
Laattijdige toediening AB postoperatief
Niet ingevuld in verpleegdossier
Meegegeven AB niet
opgemerkt door VPK
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Topgebeurtenis
Directe oorzaken
Oorzakenboom - casus
Laattijdige toediening AB postoperatief
Niet ingevuld in verpleegdossier
VPK niet op de hoogte
Niet vermeld op anesthesiefiche
Meegegeven AB niet
opgemerkt door VPK
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Indirecte
oorzaken
Oorzakenboom- casus
Patiënt werd afgehaald op OK door een andere VPK
dan diegene die het verpleegdossier moest aanvullen;
er was geen communicatie gebeurd
Patiënt arriveerde op de afdeling met zijn dossier en
een zakje met 2 flacons Cefazoline waar géén naam op
stond. Voor sommige AB worden er vanuit OK etiketten
meegeleverd; niet voor Cefazoline
Zakje en dossier raakten gescheiden
Zakje werd terug gevonden, maar men wist niet bij
welke patiënt het zakje hoorde
Een andere VPK herinnerde zich dat hij de patiënt had
zien toekomen met zijn dossier en een zakje
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Oorzakenboom - casus
Laattijdige toediening AB postoperatief
Niet ingevuld in verpleegdossier
VPK niet op de hoogte
Niet vermeld op anesthesiefiche
Geen overdracht tussen VPK
Meegegeven AB niet opgemerkt
door VPK
Zakje met AB naamloos
Geen etiketten voor Cefazoline
Er bestaat geen procedure
Zakje en dossier raakten
gescheiden
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
FAALKANT
Oorzakenboom - casus
Laattijdige toediening AB postoperatief
Niet ingevuld in verpleegdossier
VPK niet op de hoogte
Niet vermeld op anesthesiefiche
Geen overdracht tussen VPK
Meegegeven AB niet opgemerkt
door VPK
Zakje met AB naamloos
Geen etiketten voor Cefazoline
Er bestaat geen procedure
Zakje en dossier raakten
gescheiden
Andere VPK zag patiënt
toekomen met medicatie
Herinnert zich dat de betrokken medicatie bij de
patiënt hoort
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
FAALKANT
HERSTELKANT
Classificatie van basisoorzaken (ECM)
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Classificatie van basisoorzaken (ECM)
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Oorzakenboom - casus
Laattijdige toediening AB postoperatief
Niet ingevuld in verpleegdossier
VPK niet op de hoogte
Niet vermeld op anesthesiefiche
Geen overdracht tussen VPK
Meegegeven AB niet opgemerkt
door VPK
Zakje met AB naamloos
Geen etiketten voor Cefazoline
Er bestaat geen procedure
Zakje en dossier raakten
gescheiden
Andere VPK zag patiënt
toekomen met medicatie
Herinnert zich dat de betrokken medicatie bij de
patiënt hoort
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
FAALKANT
HERSTELKANT
H-EX H-RC
OP
H-RI
Classificatie/Actie Matrix
50
RCA/SIRE
RCA
Root Cause Analysis
SIRE
Systematische Incident Reconstructie en
Evaluatie
Wat gebeurde er?
Waarom is het gebeurd?
Wat kan voorkomen dat het opnieuw gebeurt?
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
RCA/SIRE
Opstellen Herhalingskans/Risicomatrix:
incidenten met zware gevolgen, die frequent
kunnen voorkomen hebben de hoogste
prioriteit om te analyseren
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
53 53 53
RCA Herhalingskans/Risicomatrix
Gevolg
Kans
Dood Zeer
ernstige
permanente
schade
Permanent
e schade
Geen
blijvende
schade,
extra
zorg,verlen
gd verblijf
Geen blijvende
schade,extra
zorg
Geen
Maandelijks 25 20 15 10 5 0
Jaarlijks 20 16 12 8 4 0
Om 1- 2 j 15 12 9 6 3 0
Om 2- 5 j 10 8 6 4 2 0
Om 5- 30 j 5 4 3 2 1 0
Nooit 0 0 0 0 0 0
RCA/SIRE
Team samenstellen (multidisciplinair, niet
betrokken)
Directie inlichten en toestemming vragen
Informatie verzamelen (foto’s, materiaal,
procedures - interview rechtstreeks
betrokken personen)
Informatie vastleggen en ordenen
incident herbeschrijven
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
RCA/SIRE
Flow chart diagram
visgraatdiagram
(oorzaak- en effect)
Uiteindelijke oorzaak of oorzaken
(basisoorzaken of “root causes”) en
beïnvloedende factoren achterhalen
Acties
Acties opvolgen en effectiviteit meetbaar
maken
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
PRISMA versus RCA/SIRE
PRISMA RCA/SIRE
Analyse van frequente meerdere
(bijna-) incidenten
Analyse van één ernstig of complex
incident en alle basisoorzaken
achterhalen
Oorzakenboom Verschillende ‘tools’
Info over herstelfactoren Geen info over Herstelfactoren
Basisoorzaken die geklasseerd
worden volgens ECM
Vrije tekst
Actie op basis van meerdere
meldingen (trends in oorzaken)
Actie op basis van één analyse
Tijd per PRISMA: 10-90 min Tijd pr SIRE: uren tot dagen
Ervaring vereist, vnl mbt codering Ervaring vereist
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
REMED
Retrospectief - ontwikkeld door SFPC
(Frankrijk)
gericht op MEDICATIEFOUTEN
uitgetest door aantal Belgische ziekenhuizen
nu ook elektronisch beschikbaar
Bevat een tool om de gevonden oorzaken af
te wegen tegenover elkaar
Bevat een tool om prioriteit te bepalen van
de verbeteracties
57
250 oorzaken of beïnvloedende factoren
geklasseerd in 8 domeinen
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Ponderatie van de oorzaken
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Ponderatie van de verbeteracties
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
61 61 61
Bow-Tie analyse van medicatiefouten
62 62 62
HFMEA
Prospectief
HFMEA (Healthcare Failure Mode and
Effects Analysis)
bij introductie van een nieuw systeem
bij het herbekijken van een bestaand
proces
HFMEA
SAFER
Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en
Risico’s (NL)
“gaten” in SAFER
Géén oorzaken classificatie
Géén maatregelen classificatie
Oplossing: PRISMA (oorzaken en maatregelen)
SAFER
1. Keuze proces en afbakening
2. Samenstelling werkgroep
3. Procesbeschrijving
4. Risicoanalyse
5. Acties en uitkomstmaten
Principe SAFER:
proces–problemen-oplossingen
Procesbeschrijving
Verdeel het proces in subprocessen,
nummer de subprocessen en maak een
stroomdiagram
Bepaal per subproces de processtappen,
geef opeenvolgende letters en maak een
stroomdiagram
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
66
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
Focus bepalen indien proces te complex
68
SAFER werkblad
69
SAFER
Risicoanalyse
Per processtap alle mogelijke faalwijzen
“WAT KAN ER FOUT GAAN?”
SAFER: per processtap de faalwijzen
bepalen
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
SAFER
Risicoanalyse
Per processtap alle mogelijke faalwijzen
“WAT KAN ER FOUT GAAN?”
SAFER
Risicoanalyse
Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden
HFMEA Werkblad – Faalwijzen
74
SAFER
Risicoanalyse
Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden
Voor iedere faalwijze met risico inventarisatie matrix bepalen of er hoog risico is
SAFER
Risicoanalyse
Voor iedere faalwijze met beslisboom bepalen of die diepgaander moet onderzocht worden
77
SAFER
Risicoanalyse
Voor iedere faalwijze met beslisboom bepalen of die diepgaander moet onderzocht worden
SAFER – Samenvatting FAALWIJZEN
Per processtap alle mogelijke faalwijzen
Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden (frequentie)
Voor iedere faalwijze met risico inventarisatie matrix bepalen of er hoog risico is
Voor iedere faalwijze met beslisboom bepalen of die diepgaander moet onderzocht worden
SAFER - OORZAKEN
Benoem alle mogelijke oorzaken voor die
faalwijzen waarvoor je moest verder gaan
Bepaal voor iedere oorzaak de ernst van het
gevolg en de frequentie
Bepaal voor iedere oorzaak met de risico
inventarisatie matrix of er hoog risico is
Bepaal voor iedere oorzaak met de
beslisboom of er actie moet onder nomen
worden
SAFER - ACTIES
voor de oorzaken die weerhouden zijn
Elimineren
Beheersen
Accepteren
Actie(s) voor iedere oorzaak die geëlimineerd of beheerst dient te worden
Uitkomstmaat benoemen
Voor iedere actie verantwoordelijke
Management akkoord
Bedankt voor het luisteren – Vragen?
PUO VZA dinsdag 03/09/2013
“Mistakes are a fact of life.
It’s the response
to the error that counts”
Nikki Giovanni