refrat ensefalopati metabolik

ENSEFALOPATI METABOLIK

DAFTAR ISI

Bab 1 Pendahuluan……………………………….………………………………1-2

Definisi……………………………………………………………….…..…2-3

Bab 2

Ensefalopati Hepatik……………...…………………………………………….…3-16

Pendahuluan…………………………………………………………….....3

Pathogenesis……………………………………………………………..…3-7

Gambaran Klinis……………………………………………………….….7-8

Pemeriksaan Penunjang…………………………………………….…….8-9

Diagnosis……………………………………………………………..……..10

Diagnosis Banding…………………………………………………..……..10-11

Faktor Memperburuk……………………………………………..………11

Penatalaksanaan…………………………………………………..……….12-15

Komplikasi………………………………………………………..………...15

Prognosis………………………………………………………..…………..15-16

Ensefalopati Uremik…………………………………………………...…………...15-21

Pendahuluan…………………………………………………...……………16

Patofisiologi…………………………………………………….……………16-17

Gejala Klinis…………………………………………………………………17-18

Pemeriksaan Laboratorium…………………………………….…………..18

Pemeriksaan Radiologi………………………………………….…………..19

Pemeriksaan Lain……………………………………………….…………..19-20

Penatalaksanaan…………………………………………………………….20-21

Komplikasi……………………………………………………….…………..21

Prognosis………………………………………………………….………….21

Bab 3 Daftar pustaka………………..…………………………….…….…………..22

REFRAT NEUROLOGI Page 0



PENDAHULUAN

Koma atau pingsan adalah keadaan dimana kesadaran menurun pada derajat yang

terendah. Hasil eksperimen mengemukakan bahwa Semua gangguan yang dapat

menyebabkan koma tercakup dalam gangguan di substansi retikularis bagian rostral dan

bagian difus pada kedua hemisferium. Maka itu koma dapat dibedakan menjadi koma

diensefalik dan koma bihemisferik. Koma diensefalik dibagi lagi menjadi bagian

supratentorial dan infratentorial. Dan koma yang terjadi pada hemisfer otak biasanya

disebabkan oleh gangguan metabolik yakni salah satunya ensefalopati metabolik.

Istilah ensefalopati metabolik pertama kali dikemukakan oleh Kinnier Wilson

pada tahun 1912 untuk menjelaskan status klinik mengenai beberapa penyebab dari

gangguan integritas otak yang bukan disebabkan oleh abnormalitas strukturan.

Ensefalopati metabolik bukanlah sebuah diagnosa melainkan merupakan sebuah sindrom

dari disfungsi umum serebral yang dirangsang oleh stres sistemik dan bisa memiliki

gejala klinis yang beragam mulai dari disfungsi ringan hingga delirium agitasi, sampai

koma dalam dengan postur deserebrasi. Ini semua tergantung dari kelainan metabolik

yang dialami.

Hal-hal yang terkait dengan ensefalopati metabolik ini antara lain gangguan yang

disebabkan oleh kegagalan sistem organ, elektrolit imbalans, hipoglikemia,

hiperglikemia, gangguan endokrin, dan sepsis sistemik. Yang tidak termasuk

keterkaitannya antara lain cardiac arrest dan anoxic-ischemic encephalophaty, infeksi

langsung pada SSP, toksin eksogen (termasuk obat-obatan, alkohol, racun), kodisi

hematologik, penyakit SSP yang terkait dengan kekebalan, dan direk atau indirek efek

dari kanker pada sistem saraf.

Harus dipahami bahwa beberapa gangguan metabolik dapat bergabung untuk

menyebabkan ensefalopati terutama pada pasein yang sakit kritis. Ini mencerminkan

adanya interaksi antara beberapa sistem organ dalam menyebabkan multipel metabolic

derangements.



Gangguan organ kronik dan gangguan sistemik progresif lainnya dapat

menyebabkan perubahan struktural sistem saraf dengan manifestasi klinis yang agak

berbeda, berlangsung lambat dan khususnya mengenai :

- Korteks serebral – amnesia dan defisit kognitif lainnya yang dapat

berfluktuasi, kelainan perilaku

- Ganglia basal – diskenesia atau sindrom rigiditas-akinetik

- Serebelum – disartria, ataksia

Meskipun ensefalopati metabolik memperlihatkan banyak manifestasi klinis,

gangguan tertentu berkaitan dengan beberapa gambaran motorik yang berbeda. Sebagai

contoh, tremor adalah komponen khas dari gejala putus alkohol. Gerakan menyentak

mioklonik terlihat pada gagal ginjal dan alkalosis respiratorik.

Namun dalam makalah ini saya hanya akan membahas mengenai kelainan otak

yang terjadi akibat gangguan fungsi organ yaitu hepar dan renal. Penyakit yang akan

dibahas adalah encephalopathy hepatik dan encephalopathy uremik.



DEFINISI

Ensefalopati (Ensefalo + pati) adalah Penyakit degeneratif otak sedangkan

Metabolisme merupakan suatu Biotransformasi. Maka Ensefalopati Metabolik adalah

Gangguan neuropsikiatrik akibat penyakit metabolik otak. Ensefalopati Metabolik adalah

pengertian umum keadaan klinis yang ditandai dengan :

1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat

2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi

3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak

4. Tanpa di sertai tanda – tanda infeksi bacterial yang jelas

Ensefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang global yang

menyebabkan terjadi perubahan kesadaran, perubahan tingkah laku dan kejang yang

disebabkan oleh kelainan pada otak maupun diluar otak. Kondisi ini mempengaruhi

fungsi Ascending Reticular Activating System dan atau mengganggu proyeksinya di

kortek serebri sehingga terjadi gangguan kesadaran dan atau kejang. Mekanisme

terjadinya disfungsi otak ini multifaktorial, termasuk perubahan aliran darah dan

gangguan fungsi neurotransmitter diikuti gagalnya energi metabolisme dan depolarisasi

seluler.

Singkatnya, ensefalopati metabolik merupakan kelainan fungsi otak yang

penyebabnya berasal dari intra dan ekstraserebral. Prosesnya termasuk gangguan

metabolik (elektrolit, serum osmolaritas, fungsi renal dan disfungsi hepar, beberapa

defisiensi (subtrat metabolik, hormon turoid, vitamin B12, dll), racun (obat-obatan,

alkohol,dll) atau kelainan toksik sistemik (misalnya sepsis). Pada ensefalopati metabolik

terdapat disfungsi difus dari otak, yang onsetnya cepat dengan fluktuasi tingkat kesadaran

(perhatian dan konsentrasi).

KOMA HEPATIKUM (ENSEFALOPATI HEPATIK)

Pendahuluan



Salah satu contoh adalah koma hepatikum. Angka prevalensi ensefalopati

subklinis berkisar antara 30 – 80% pada pasien sirosis hati. Sebagai konsep umum

disebutkan bahwa Ensefalopati metabolic koma hepatikum terjadi akibat penumpukan

patologis dari sejumlah zat- zat neuro-aktif dan kemampuan komagenik dari zat-zat

tersebut dalam sirkulasi sistemik.6

Patogenesis

Sejumlah teori telah diajukan untuk menjelaskan perkembangan ensefalopati

hepatik pada pasien dengan sirosis. Beberapa peneliti berpendapat bahwa ensefalopati

hepatik adalah gangguan fungsi astrosit. Astrosit mencapai sekitar sepertiga dari volume

kortikal. Astrosit berfungsi dalam regulasi sawar darah-otak. Astrosit juga terlibat dalam

mempertahankan homeostasis elektrolit dan dalam memberikan nutrisi dan prekursor

neurotransmitter ke neuron. Selain itu astrosit juga berperan dalam detoksifikasi dari

sejumlah bahan kimia, termasuk amonia. 4,5

Ada teori mengatakan bahwa zat neurotoksik, termasuk amonia dan mangan,

mungkin bisa menembus masuk ke otak jika terjadinya gagal hati. Zat-zat neurotoksik ini

kemudian dapat menyebabkan perubahan morfologis dalam astrosit. Pada sirosis, astrosit

dapat mengalami Alzheimer jenis astrocytosis II dimana astrosit menjadi bengkak. Zat-

zat ini mungkin mengembangkan inti pucat besar, nucleolus menonjol, dan margination

kromatin. Dalam gagal hati fulminan (FHF), astrosit juga bisa menjadi bengkak.

Perubahan dari Alzheimer astrocytosis tipe II tidak terlihat di FHF. Tapi, berbeda dengan

sirosis, pembengkakan astrosit di FHF mungkin bisa menyebabkan edema otak. Hal ini

dapat menyebabkan tekanan intrakranial meningkat dan, berpotensi menyebabkan

herniasi otak.6

Ensefalopati hati juga dapat dianggap sebagai gangguan yang merupakan hasil

akhir dari zat neurotoksik terakumulasi dalam otak. Neurotoksin diduga termasuk asam

lemak rantai pendek, merkaptan, neurotransmiter palsu seperti tyramine, octopamine, dan

beta-phenylethanolamines, mangan, amonia, dan gamma-aminobutyric acid (GABA).5,6

1. Hipotesis Ammonia



Amonia diproduksi di saluran pencernaan oleh degradasi bakteri dari

amin, asam amino, purin, dan urea. Enterosit juga mengubah glutamin

menjadi glutamat dan amonia oleh aktivitas glutaminase.

Biasanya, amonia didetoksifikasi di hati dengan dikonversi menjadi urea

oleh siklus Krebs-Henseleit. Amonia juga digunakan dalam konversi

glutamat ke glutamin, reaksi yang tergantung pada aktivitas glutamin

sintetase. Terdapat 2 faktor berkontribusi terhadap hiperamonemia pada

sirosis. Pertama, ada penurunan massa pada hepatosit yang berfungsi,

sehingga jumlah amonia yang akan didetoksifikasi oleh proses di atas

lebih sedikit. Kedua, shunting portosystemic dapat menyalurkan darah

yang mengandung ammonia dari hati ke sirkulasi sistemik.

Sel otot rangka normal tidak memiliki mekanisme enzimatik dari siklus

urea tetapi mengandung glutamin sintetase. Aktivitas glutamin sintetase

dalam otot sebenarnya meningkatkan pengaturan sirosis dan shunting

portosystemic. Dengan demikian, otot rangka merupakan situs penting

untuk metabolisme amonia pada sirosis. Namun, pengecilan otot yang

diamati pada pasien dengan sirosis yang telah lanjut dapat terjadi

hiperamonemia.

Ginjal menghasilkan glutaminase dan, sampai batas tertentu, memainkan

peran dalam produksi amonia. Namun, ginjal juga menghasilkan glutamin

sintetase dan memainkan peran penting dalam metabolisme dan ekskresi

amonia. [7]

Astrosit otak juga memiliki glutamin sintetase. Namun, otak tidak mampu

meningkatkan aktivitas enzim ini dalam kondisi hiperamonemia. Dengan

demikian, otak tetap rentan terhadap efek dari hiperamonemia.

Amonia memiliki banyak efek neurotoksik. Hal ini dapat mengubah transit

asam amino, air, dan elektrolit di astrosit dan neuron. Hal ini dapat

mengganggu metabolisme asam amino dan pemanfaatan energi di otak.



Dukungan tambahan untuk hipotesis amonia berasal dari pengamatan

klinis bahwa pengobatan yang menurunkan kadar amonia dapat

memperbaiki gejala ensefalopati hepatik [8].

Salah satu argumen terhadap hipotesis amonia adalah pengamatan bahwa

sekitar 10% pasien dengan ensefalopati signifikan memiliki tingkat

ammonia serum yang normal. Selain itu, banyak pasien dengan sirosis

memiliki kadar amonia tinggi tanpa bukti ensefalopati. Juga, amonia tidak

menginduksi perubahan elektroensefalografik klasik (EEG) yang

berhubungan dengan ensefalopati hepatik bila diamati kepada pasien

dengan sirosis.

2. Hipotesis GABA

GABA adalah zat neuroinhibitory diproduksi di saluran pencernaan. Dari

semua ujung saraf otak, 24-45% mungkin GABAergic. Selama 20 tahun,

keadaan ini membuktikan bahwa ensefalopati hepatik adalah hasil dari

peningkatan GABAergik di otak. [9] Namun, hasil penelitian mengubah

persepsi mengenai aktivitas kompleks reseptor GABA pada sirosis [6, 10].

Kompleks reseptor GABA berisi situs untuk GABA, benzodiazepines, dan

barbiturat. Dipercayai bahwa ada peningkatan kadar GABA dan

benzodiazepin endogen dalam plasma. Bahan kimia ini kemudian akan

menyeberangi sawar darah-otak. Pengikatan GABA dan benzodiazepin

dengan komplek reseptor saraf supersensitif GABA menyebabkan

masuknya ion klorida ke dalam neuron postsynaptic, menyebabkan

generasi potensi penghambatan postsynaptic.

Namun, hasil penelitian telah menunjukkan bahwa tidak ada perubahan

dalam tingkat GABA atau benzodiazepine di otak. Demikian pula, tidak

ada perubahan dalam sensitivitas reseptor kompleks reseptor GABA [10].

Sebelumnya, diyakini bahwa pemberian flumazenil, suatu antagonis

reseptor benzodiazepine, bisa meningkatkan fungsi mental pada pasien

dengan ensefalopati hepatik. Sekarang tampak bahwa flumazenil



meningkatkan fungsi mental pada hanya sebagian kecil pasien dengan

sirosis.

Kompleks reseptor saraf GABA berisi situs untuk neurosteroids. Hari ini,

beberapa peneliti berpendapat bahwa neurosteroids memainkan peran

penting dalam ensefalopati hepatik.

Dalam model eksperimental, neurotoksin, seperti amonia dan mangan,

meningkatkan produksi dari peripheral-type benzodiazepine receptor

(PTBR) dalam astrosit [11]. PTBR merangsang konversi kolesterol

menjadi pregnenolon ke neurosteroids. Neurosteroids kemudian

dibebaskan dari astrosit tersebut. Neurosteroids ini mampu mengikat

reseptornya dalam kompleks reseptor saraf GABA dan dapat

meningkatkan penghambatan neurotransmisi.

Satu studi membandingkan tingkat berbagai bahan kimia di jaringan otak

diotopsi dari pasien dengan sirosis yang meninggal dalam keadaan koma

hepatik atau meninggal tanpa adanya ensefalopati hepatik. Peningkatan

kadar allopregnanolone, yaitu metabolit neuroactif pregnenolon,

ditemukan dalam jaringan otak pasien yang meninggal dalam keadaan

koma hepatik. Tingkat benzodiazepine receptor di otak tidak terlalu

meningkat pada pasien dengan atau tanpa koma. Ini membuktikan peran

neurosteroids pada ensefalopati hepatik.4-6

Gambaran Klinis

Koma Hepatikum merupakan suatu sindrom neuropsikiatri yang dapat dijumpai pada

pasien gagal hati baik akut maupun kronis berupa kelainan mental, kelainan neurologis

dan kelainan laboratorium. Sesuai perjalanan penyakit hati maka Koma Hepatikum

dibedakan :6

1. Koma hepatikum akut, disebabkan oleh hepatitis virus, hepatitis toksik obat

(halotan, asetaminofen) dan kehamilan. Klinis ditandai dengan : delirium, kejang



dan edema otak. Angka kematian 80%. Kematian kemungkinan karrena edema

serebral yang patogenesisnya belum diketahui dengan jelas.

2. Koma pada penyakit hati kronis dengan koma porto sistemik akibat hipertensi

portal, perjalanan penyakit pelan – pelan dan dicetuskan oleh uremia, sedative,

analgetik, perdarahan gastrointestinal, alkalosis metabolic, kelebihan protein.

Grading gejala ensefalopati hepatik dilakukan sesuai dengan sistem klasifikasi West

Haven

Gred Gejala

0 Encephalopathy hepatik minimal (sebelumnya dikenal sebagai ensefalopati

hepatik subklinis). Kurangnya perubahan terdeteksi dalam kepribadian atau

perilaku. Perubahan minimal dalam memori, konsentrasi, fungsi intelektual,

dan koordinasi. Asterixis tidak ada.

1 Trivial kurangnya kesadaran. Rentang perhatian memendek. Gangguan

penambahan atau pengurangan. Hipersomnia, insomnia, atau inversi pola tidur.

Euphoria, depresi, atau lekas marah. Kebingungan ringan. Perlambatan

kemampuan untuk melakukan tugas-tugas mental. Asterixis dapat dideteksi.

2 Kelesuan atau apatis. Disorientasi. Bicara melantur. Asterixis jelas.

Mengantuk, letargi, deficit kasar dalam kemampuan untuk melakukan tugas-

tugas mental, perubahan kepribadian yang jelas, gangguan perilaku, dan

disorientasi intermiten, biasanya mengenai waktu.

3 Mengantuk tetapi dapat terangsang, tidak dapat melakukan tugas-tugas mental,

disorientasi tentang waktu dan tempat, kebingungan jelas, amnesia, sering

marah, bicara sukar dimengerti.

4 Koma dengan atau tanpa respon terhadap rangsang nyeri.

Dalam ensefalopati hati minimal, pasien mungkin memiliki kemampuan normal

dalam bidang memori, bahasa, konstruksi, dan keterampilan motorik murni. Namun,

pasien dengan ensefalopati hati minimal menunjukkan gangguan perhatian kompleks dan



berkelanjutan. Mereka mungkin memiliki keterlambatan dalam waktu reaksi pilihan.

Biasanya, pasien dengan ensefalopati hati minimal memiliki fungsi normal pada

pengujian standar Status mental tetapi tes psikometri yang abnormal. Tes neurofisiologis

umum digunakan adalah tes koneksi nomer, tes simbol digit, tes desain blok, dan tes

waktu reaksi terhadap cahaya atau suara ( e.g critical flicker test).4,6

Pasien dengan ensefalopati hati ringan dan sedang menunjukkan penurunan

memori jangka pendek dan konsentrasi pada pengujian status mental. Mereka mungkin

menunjukkan tanda-tanda asterixis, meskipun flapping tremor dari ekstremitas juga

didapatkan pada pasien dengan uremia, insufisiensi paru, dan toksisitas barbiturat.

Beberapa pasien menunjukkan bukti bau mulut hepatikus, yaitu aroma manis dari nafas

yang disebabkan efek sekunder dari ekshalasi merkaptan. Temuan pada pemeriksaan fisik

lainnya meliputi hiperventilasi dan penurunan suhu tubuh.6

Pemeriksaan Penunjang

Kadar amonia darah adalah kelainan laboratorium klasik dilaporkan pada pasien

dengan ensefalopati hepatik. [8] Temuan ini dapat membantu dalam mendiagnosa pasien

sirosis dengan perubahan status mental. Namun, pengukuran serial ammonia kurang

berarti dibanding penilaian klinis dalam menilai peningkatan atau penurunan pada pasien

di bawah terapi untuk ensefalopati hepatik. Memeriksa tingkat amonia pada pasien

dengan sirosis yang tidak memiliki ensefalopati hepatic adalah tidak bermakna. Darah

untuk menilai tingkat ammonia yang diambil dari ekstremitas diikat tourniket dapat

memberikan tingkat amonia palsu meningkat bila dianalisis.6

Perubahan klasik pada EEG terkait dengan ensefalopati hepatik adalah gelombang

amplitude tinggi frekuensi rendah dan gelombang trifasik. Namun, temuan ini tidak

spesifik untuk ensefalopati hepatik. Ketika aktivitas kejang harus di, EEG dapat

membantu dalam pemeriksaan awal pasien dengan sirosis dan perubahan status mental.

Computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) otak mungkin

penting dalam membezakan lesi intrakranial bila masih curiga diagnosis ensefalopati

hepatik. [17] MRI memiliki keuntungan tambahan yang mampu menunjukkan



hyperintensity dari globus pallidus, yaitu temuan yang sering ditemukan pada

ensefalopati hepatik. [18, 19] Temuan ini mungkin berkorelasi dengan peningkatan

deposisi mangan pada bagian otak ini.6

Diagnosis

Diagnosis Koma hepatikum ditegakkan atas gejala klinis dan pemeriksaan penunjang

(EEG).

Tingkat derajat koma hepatikum

Tingkat Gejala Tanda EEG

Prodormal

Afekif hilang,

eufori, depresi,

apatis, perubahan

kebiasaan tidur

Sulit bicara, sulit

menulis(+)

Koma mengancam Disorientasi,

bingung.

Keton Hepatic (+) (++)



Mengantuk

Koma ringan

Bingung makin

nyata, dapat bangun

dari tidur

Keton hepatic (++),

lengan kaku,

hiperreflek, klonus

(+++)

Koma dalamTidak sadar, hilang

reaksi rangsangan

Keton hepatic (++

+), tonus otot hilang(++++)

Diagnosis Banding

1. Lesi intrakranial, seperti hematoma subdural, perdarahan intrakranial, stroke,

tumor, dan abses

2. Infeksi, seperti meningitis, ensefalitis, dan abses intrakranial

3. Metabolik ensefalopati, seperti hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit,

anoksia, hiperkarbia, dan uremia

4. Hiperamonemia dari penyebab lain, seperti sekunder untuk ureterosigmoidostomy

dan mewarisi gangguan siklus urea

5. Encephalopathy toksik dari asupan alkohol, seperti intoksikasi akut, alcohol

withdrawal, dan ensefalopati Wernicke.

6. Encephalopathy toksik dari narkoba, seperti hipnotik sedatif, antidepresan, agen

antipsikotik, dan salisilat

7. Sindrom otak organik

8. Postseizure encephalopathy

Faktor Memperburuk

1. Gagal ginjal gagal ginjal menyebabkan penurunan ekskresi urea, amonia, dan

senyawa nitrogen lainnya.

2. Perdarahan gastrointestinal Adanya darah dalam saluran pencernaan bagian

atas menyebabkan peningkatan ammonia dan penyerapan nitrogen dari usus.



Perdarahan bisa menyebabkan hipoperfusi ginjal dan gangguan fungsi ginjal.

Transfusi darah dapat menyebabkan hemolisis ringan, dengan menghasilkan

kadar amonia tinggi.

3. Infeksi Infeksi bisa menyebabkan tubuh rentan terhadap gangguan fungsi

ginjal dan katabolisme jaringan meningkat, sehingga kadar amonia bisa

meningkat.

4. Konstipasi konstipasi meningkatkan produksi dan penyerapan ammonia di

usus.

5. Obat Obat yang berkerja pada sistem saraf pusat, seperti opiat, benzodiazepin,

antidepresan, dan agen antipsikotik, dapat memperburuk ensefalopati hepatik.

6. Terapi diuretik Penurunan kadar kalium serum dan alkalosis dapat

memfasilitasi konversi NH4+ menjadi NH3. Hipovolemia akibat terapi diuretic

adalah faktor paling sering untuk pasien dengan ensefalopati hepatik yang

sebelumnya baik dan terkontrol akhirnya mengalami perburukan fungsi mental.

Penatalaksanaan

Pendekatan kepada pasien dengan ensefalopati hepatik tergantung pada tingkat

keparahan perubahan status mental dan atas kepastian diagnosis. Sebagai contoh, pasien

dengan sirosis dan keluhan penurunan konsentrasi ringan mungkin cukup dengan terapi

empiris rifaximin atau laktulosa dan diobservasi untuk memeriksa efeknya. Namun,

pasien dengan koma hepatik membutuhkan pendekatan yang berbeda. Rekomendasi

manajemen umum meliputi:5,6

1. Singkirkan penyebab perubahan fungsi mental yang nonhepatik.

2. Pertimbangkan memeriksa tingkat amonia arteri dalam penilaian awal pasien

dirawat di rumah sakit dengan sirosis dan dengan gangguan fungsi mental.

Tingkat amonia kurang bermanfaat pada pasien rawat jalan yang stabil.



3. Keluhan tambahan ensefalopati hepatik, seperti hipovolemia, gangguan

metabolik, perdarahan gastrointestinal, infeksi, dan konstipasi, harus diperbaiki.

4. Hindari obat yang menekan fungsi sistem saraf pusat, terutama benzodiazepin.

Pasien dengan agitasi parah dan ensefalopati hepatik dapat menerima haloperidol

sebagai obat penenang. Pasien dengan gejala alcohol withdrawal dengan

encephalopathy hepatik sukar diterapi. Pasien ini memerlukan terapi

benzodiazepine dan laktulosa atau obat lain untuk encephalopathy hepatik.

5. Pasien dengan encephalopathy yang parah (misalnya, gred 3 atau 4) yang beresiko

untuk aspirasi harus menjalani profilaksis intubasi endotrakeal dan dikelola secara

optimal di unit perawatan intensif.

Terapi untuk mengurangi produksi ammonia intestinal

1. Diet

Diet yang mengandung protein nabati tampaknya lebih baik ditoleransi

daripada diet kaya protein hewani, terutama protein yang berasal dari

daging merah. Hal ini mungkin karena kandungan serat makanan yang

tinggi dan penurunan tingkat asam amino aromatik. Asam amino

aromatik, sebagai prekursor untuk neurotransmitter palsu tyramine dan

octopamine, diperkirakan menghambat neurotransmisi dopaminergik dan

memperburuk ensefalopati hepatik.

Konsumsi ayam dan ikan yang dimasak hingga matang selain protein

nabati. Pasien malnutrisi disarankan untuk menambah suplemen nutrisi

cair untuk diet mereka. Pasien jarang memerlukan perawatan khusus

dengan suplemen oral atau enteral kaya asam amino rantai cabang.

2. Antibiotik

Neomycin dan antibiotik lainnya, seperti metronidazole, vankomisin oral,

paromomycin, dan kuinolon oral, yang diberikan untuk menurunkan

konsentrasi bakteri ammoniagenik kolon. Dosis neomisin awal adalah 250

mg secara oral 2-4 kali sehari. Dosis setinggi 4000 mg/hari dapat

diberikan. Neomycin biasanya disediakan sebagai agen lini kedua, setelah



mulai pengobatan dengan laktulosa. Pengobatan jangka panjang dengan

aminoglikosida oral mempunyai risiko merangsang ototoksisitas dan

nefrotoksisitas karena beberapa penyerapan sistemik.

Terapi untuk meningkatkan ekskresi ammonia

1. Seng (Zink)

Kekurangan seng umum terjadi pada sirosis. Bahkan pada pasien yang

tidak mengalami defisiensi Seng, pemberian seng memiliki potensi untuk

memperpaiki hiperamonemia dengan meningkatkan aktivitas ornithine

transcarbamylase, enzim dalam siklus urea. Peningkatan ureagenesis akan

menyebabkan kehilangan ion ammonia.

Zinc sulfat dan zinc asetat telah digunakan dengan dosis 600 mg oral

setiap hari dalam uji klinis. Ensefalopati hati membaik pada 2 penelitian.

Tidak ada perbaikan dalam fungsi mental pada 2 penelitian lain.

2. Sodium benzoate, sodium phenylbutyrate, sodium phenylacetate

Sodium benzoate berinteraksi dengan glisin untuk membentuk hippurate.

Ekskresi hippurate di ginjal menyebabkan hilangnya ion amonia. Dosis

sodium benzoate adalah 5 g secara oral dua kali sehari efektif dalam

mengontrol ensefalopati hepatik. Penggunaan obat dibatasi oleh risiko

kelebihan garam dan karena rasanya yang kurang enak. Terapi ini telah

dibatasi penggunaannya untuk pasien dengan gejala ensefalopati yang

parah. Namun, dosis natrium benzoat serendah 2,5 g secara oral tiga kali

per minggu dapat meningkatkan fungsi mental secara signifikan pada

pasien rawat jalan yang memiliki gejala ensefalopati persisten meskipun

mendapat terapi laktulosa dan rifaximin.

Natrium phenylbutyrate diubah menjadi phenylacetate. Phenylacetate

kemudia bereaksi dengan glutamin untuk membentuk

phenylacetylglutamine. Zat ini kemudian diekskresikan dalam urin,

dengan hilangnya ion amonia. Natrium phenylbutyrate dan natrium

phenylacetate intravena dalam kombinasi dengan natrium benzoate



disetujui oleh FDA untuk pengobatan hiperamonemia terkait dengan

gangguan siklus urea.

Penting diperhatikan apakah koma hepatikum primer atau sekunder. Prinsip

penatalaksanaan :

1. Mengobati penyakit dasar hati

2. Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor pencetus

3. Mengurangi/ mencegah pembentukan toksin nitrogen

4. Menurunkan makanan protein

5. Memakai laktulosis dan antibiotika

6. Membersihkan saluran cerna bagian bawah



Komplikasi

1. Pembengkakan otak

2. Kerusakan sistem saraf permanen

3. Peningkatan risiko gagal jantung, gagal ginjal, kegagalan pernafasan dan sepsis

(keracunan darah)

4. Sepsis

5. Koma

Prognosis

Dengan pengobatan standar tertera di atas 80% pasien akan sadar kembali. Prognosis

buruk bila ada tanda-tanda klinis berat seperti ikterus asites dan kadar albumin yang

rendah. Untuk menentukan prognosis dapat diperksa indicator hepatocyte volume

fraction (HVF) pada biopsy hati dan bila nilanya kurang dari 35% berarti tdak aka nada

perbaikan. Alfa feto protein (AFP) menggambarkan kapasitas regenerasi sel-sel hati. Uji

okulovestibular, reflex kornea dan pupil dapat dilakukan dengan mudah dan bila nilainya

positif maka prognosisnya buruk.6

ENCEFALOPATI UREMIK

Pendahuluan

Ensefalopati uremik adalah gangguan otak organik. Penyakit ini berkembang pada

pasien dengan gagal ginjal akut atau kronis, biasanya ketika kadar bersihan kreatinin

(CrCl) rendah dan tetap di bawah 15 mL / menit. Manifestasi dari sindrom ini bervariasi

dari gejala ringan (e.g. kelesuan, kelelahan) hingga gejala yang parah (e.g. kejang, koma).

Keparahan dan perkembangan tergantung pada tingkat penurunan fungsi ginjal, dengan

demikian, gejala biasanya lebih buruk pada pasien dengan gagal ginjal akut. Identifikasi

segera uremia sebagai penyebab ensefalopati penting karena gejala bisa reversible dengan

mulainya dialisis.7,9

Patofisiologi



Ensefalopati uremik memiliki patofisiologi yang kompleks, dan banyak toksin

yang terakumulasi dalam gagal ginjal mungkin berkontribusi. Hormon paratiroid (PTH)

mungkin memberikan kontribusi untuk ensefalopati uremik. Hiperparatiroidisme

sekunder, yang terjadi pada gagal ginjal, menyebabkan peningkatan kadar kalsium dalam

korteks serebral. Dalam percobaan hewan dengan uremia, perubahan EEG tipikal dengan

yang diamati pada pasien dengan gagal ginjal. Pada pasien uremik dengan

hiperparatiroidisme sekunder, perubahan EEG telah terbukti membaik setelah terapi

medis PTH atau paratiroidektomi.7

Mekanisme spesifik di mana PTH menyebabkan gangguan fungsi otak tidak jelas,

tetapi mungkin disebabkan oleh peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler dalam sel

otak. Namun, karena ensefalopati membaik dengan dialisis, yang tidak memiliki efek

bermakna pada tingkat PTH, hiperparatiroidisme tidak dianggap sebagai penyebab

utama.7

Teori lain tentang etiologi ensefalopati uremik menunjukkan ketidakseimbangan

asam amino neurotransmitter dalam otak. Selama fase awal ensefalopati uremik,

penentuan plasma dan cairan cerebrospinal (CSF) menunjukkan bahwa kadar glisin

meningkat dan kadar glutamin dan GABA berkurang. Selain itu, perubahan terjadi pada

metabolisme dopamine dan serotonin di otak, yang dapat menyebabkan gejala awal (e.g.

gangguan pancaindra). Dengan berlanjutnya uremia, telah diusulkan bahwa akumulasi

dari senyawa guanidino akan merangsang reseptor eksitatorik N-methyl-D-aspartate

(NMDA) dan penghambatan reseptor inhibitorik GABA, yang dapat menyebabkan

kejang dan myoklonus.7,9

Sebuah studi dari cedera ginjal akut pada tikus menemukan bukti gangguan sawar

darah-otak dari cedera tersebut, dengan peningkatan piknosis neuronal dan mikrogliosis.

Selain itu, kemokin proinflamasi meningkat pada jaringan otak. Banyak toksin uremik

lainnya dapat menyebabkan ensefalopati uremik, namun penelitian di bidang ini sangat

kurang. Meskipun secara kasar encephalopathy berkorelasi dengan kadar BUN, namun

urea sendiri tidak dianggap sebagai penyebab.7,10



Gejala Klinis

1. Gejala awal

a. Anoreksia

b. Nausea

c. Gelisah

d. Mengantuk

e. Hilangnya kemampuan untuk konsentrasi

f. Fungsi kognitif terlambat

2. Gejala lebih parah

a. Muntah

b. Emosional votalitas

c. Penurunan fungsi kognitif

d. Disorientasi

e. Kebingungan

f. Perilaku aneh

3. Dengan berlangsungnya ensefalopati uremik, dapat timbul gejala myoclonus,

asterixis, kejang, stupor dan koma.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan jumlah sel darah lengkap untuk mendeteksi leukositosis, yang

mungkin menunjukkan penyebab infeksi dan menentukan apakah terdapat

anemia. (Anemia dapat berkontribusi pada keparahan perubahan mental.)

2. Pemeriksaan kalsium serum, fosfat, dan kadar PTH untuk menentukan adanya

hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan hiperparatiroidisme yang parah, yang

menyebabkan ensefalopati metabolik.

3. Kadar magnesium serum mungkin meningkat pada pasien dengan insufisiensi

ginjal, terutama jika pasien mengkonsumsi magnesium yang mengandung

antasida. Hipermagnesemia mungkin bermanifestasi sebagai ensefalopati.

4. Elektrolit, BUN, kreatinin, dan glukosa



a. Peningkatan kadar BUN dan kreatinin terlihat pada ensefalopati uremik.

b. Pemeriksaan elektrolit serum dan pengukuran glukosa untuk

menyingkirkan hiponatremia, hipernatremia, hiperglikemia, dan sindrom

hiperosmolar sebagai penyebab ensefalopati.7

5. Kadar obat dalam darah

a. Menentukan kadar obat karena obat dapat terakumulasi pada pasien

dengan gagal ginjal dan berkontribusi untuk ensefalopati (misalnya,

digoxin, lithium).

b. Beberapa obat tidak dapat dideteksi dan diekskresikan oleh ginjal. Ini juga

dapat terakumulasi pada pasien dengan gagal ginjal, sehingga terjadinya

ensefalopati (misalnya, penisilin, cimetidine, meperidin, baclofen).

Pemeriksaan Radiologi

1. Pasien dengan gejala ringan, awalnya pasien diobati dengan dialisis dan diamati

untuk perbaikan neurologis.

2. Pasien dengan gejala parah

a. Pemeriksaan MRI atau CT scan kepala untuk pasien uremik dengan gejala

neurologis yang parah untuk menyingkirkan kelainan struktural (misalnya,

trauma serebrovaskular, massa intrakranial).

b. CT scan tidak menunjukkan adanya temuan karakteristik ensefalopati

uremik.7

Pemeriksaan Lain

1. Elektroensefalogram

a. Pemeriksaan EEG biasanya dilakukan pada pasien dengan ensefalopati

metabolik. Temuan biasanya meliputi:

i. Perlambatan dan hilangnya gelombang frekuensi alpha

ii. Disorganisasi

iii. Semburan intermiten gelombang theta dan delta dengan aktivitas

latar belakang lambat.



b. Pengurangan frekuensi gelombang EEG berkorelasi dengan penurunan

fungsi ginjal dan perubahan dalam fungsi otak. Setelah periode awal

dialisis, stabilisasi klinis mungkin terjadi saat temuan EEG tidak

membaik. Akhirnya, hasil EEG bergerak ke arah normal.

c. Selain dari EEG rutin, evoked potentials (EP) (yaitu, sinyal EEG yang

terjadi pada waktu reproduksi setelah otak menerima stimulus sensorik

[misalnya, visual, auditori, somatosensorik]) dapat membantu dalam

mengevaluasi ensefalopati uremik.

d. Gagal ginjal kronis memperpanjang waktu dari respon visual-evoked

kortikal. Respon auditory-evoked umumnya tidak berubah dalam uremia,

tapi keterlambatan dalam potensi kortikal dari respon somatosensory-

evoked memang terjadi.

2. Tes fungsi kognitif: Beberapa tes fungsi kognitif yang digunakan untuk

mengevaluasi ensefalopati uremik.

a. Uremia dapat mengakibatkan hasil buruk pada tes membuat-keputusan,

yang mengukur kecepatan psikomotor, tes memori terus menerus, yang

mengukur rekognisi jangka pendek, dan tes waktu reaksi pilihan, yang

mengukur membuat keputusan sederhana.

b. Perubahan dalam waktu reaksi pilihan tampaknya berkorelasi baik dengan

gagal ginjal.7

3. Punksi lumbal

a. Pungsi lumbal tidak rutin dilakukan, namun dapat diindikasikan untuk

menemukan penyebab lain dari ensefalopati jika status mental pasien tidak

membaik setelah dialisis dimulai.

b. Tidak ada temuan CSF spesifik menunjukkan ensefalopati uremik.

Penatalaksanaan

1. Tidak ada obat yang spesifik untuk pengobatan ensefalopati.



2. Esefalopati uremik pada pasien dengan gagal ginjal akut atau gagal ginjal kronis

merupakan indikasi untuk inisiasi terapi dialisis (yaitu, hemodialisis, dialisis

peritoneal). Setelah mulai dialisis, pasien umumnya membaik secara klinis,

meskipun temuan EEG tidak segera membaik.

3. Pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal (ESRD), kelainan EEG

umumnya membaik setelah beberapa bulan tetapi mungkin tidak normal

sepenuhnya.

4. Mengatasi faktor-faktor berikut ketika merawat ensefalopati uremik, yang juga

termasuk dalam perawatan standar dari setiap pasien dengan ESRD:

a. Kecukupan dialisis

b. Koreksi anemia

c. Pengaturan metabolisme kalsium dan fosfat

5. Diet Untuk menghindari malnutrisi pada pasien dengan ESRD, asupan protein

dijaga tetap cukup (>1g/kgBB/h) dan memulai dialisis (meskipun adanya

ensefalopati).

6. Tirah baring

Komplikasi

1. Kejang

2. Koma

3. Kematian

Prognosis

Dengan terapi dialisis yang cepat, kadar mortalitas adalah rendah.



DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer Arif. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke III. Media Aesculapius.

Jakarta.2001.

2. Mardjono,Mahar dan Shidarta,Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat.

Jakarta : 2008. Hal 192-200.

3. Dorland, W.A Newman. Kamus Kedokteran Dorland Edisi Ke 20. EGC.

Jakarta. 2002. Hal 729.

4. American Liver Foundation. Hepatic Encephalopathy. Diunduh dari

http://www.liverfoundation.org/abouttheliver/info/hepaticencephalopathy/.

03Januari 2013.

5. Longstreth GF. Hepatic Encephalopathy. Diunduh dari

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000302.htm. 16 Oktober

2011.

6. Wolf DC. Hepatic Encephalopathy. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/186101-overview, 09 Maret 2011.

7. Lohr JW. Uremic Encephalopathy. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/239191-overview. 12 Januari 2012.


http://emedicine.medscape.com/article/239191-overview

http://emedicine.medscape.com/article/186101-overview

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000302.htm

http://www.liverfoundation.org/abouttheliver/info/hepaticencephalopathy/


8. Garg RK. Renal Failure : Neurologic Complications. Diunduh dari

http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp. 09 Januari 2012.

9. Katpar AA. Uremic Encephalopathy. Diunduh dari

http://www.slideshare.net/dkatpar/uremic-encephalopathy. 07 Oktober 2009.

10. Mahoney CA, Arieff AI. Uremic encephalopathies: clinical, biochemical, and

experimental features. Diunduh dari

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6756130. 2012.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6756130

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Arieff%20AI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=6756130

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mahoney%20CA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=6756130

http://www.slideshare.net/dkatpar/uremic-encephalopathy

http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp

Documents

refrat ensefalopati metabolik