REFERAT Sinus Carvenosus

7/28/2019 REFERAT Sinus Carvenosus

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sinus-carvenosus 1/14

Referat

CAROTID CAVERNOSUS FISTULA

Oleh :

Agrita Eka Wulandari, S.Ked

Amanda Dwi Juitasary, S.Ked

Diana Lestari, S.Ked

Fillia Priscilla Simarmata, S.Ked

Yuliawati, S.Ked

PEMBIMBING : Dr.AMIRUDDIN, SpM

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

2012



1

CAROTID CAVERNOSUS FISTULA

I. Pendahuluan

Carotid cavernosus fistula adalah hubungan tidak normal antara arteri karotis

interna dengan sinus kavernosus, umumnya disebabkan oleh adanya trauma pada

dasar tengkorak. Adanya hubungan pendek ini menimbulkan dua akibat penting yaitu

hipertensi venosa simultan (khususnya vena-vena didalam orbita dan isinya,

menyebabkan gangguan drainase venosa) dan vascular stealing syndrome pada area

yang dipasok oleh arteri karotis interna, yang kemudian menimbulkan hipoksia otak.

Bar Benjamin pertama kali menjelaskan kondisi ini pada tahun 1809 sebagai

eksoftalmus unilateral pada pasien yang kehilangan penglihatan pada mata yang

terkena. Gejala dan tanda klinik Carotid cavernosus fistula adalah: bising pembuluh

darah (bruit) yang dapat didengar oleh penderita atau pemeriksa dengan

menggunakan stetoskop, proptosis disertai hiperemia dan pembengkakan

konjungtiva, diplobia (penglihatan kembar) dan penurunan visus (daya lihat), nyeri

kepala dan nyeri pada orbita, pulsasi pada mata, dan kelumpuhan otot-otot penggerak

mata.1

II. Definisi

Carotid cavernosus fistula (CCF) adalah hubungan yang tidak normal antara

arteri karotis internal/eksternal dan sinus kavernosus. CCF dapat diartikan sebagai

perubahan, perpindahan atau pergeseran arteri vena di duramater..2

III. Anatomi

Sinus kavernosus adalah suatu trabekula sinus vena yang berlokasi antara

selubung dari duramater dan bersebelahan dengan sela tursika. Substansi dari sinus

berjalan ke ujung dalam sinus kavernosus dari arteri karotis interna, dan dikelilingi

oleh pleksus parasimpatis. Selanjutnya yang berjalan keluar dari sinus sebelah lateral

dari arteri karotis adalah nervus trokhlearis (IV). Nervus kranial ketiga dan keempat

berlokasi di dalam duramater dan dinding lateral dari sinus kavernosus, sepanjang



2

nervus V.1 pada duramater. Nervus V.2 berjalan di duramater pada fossa tengah

lateral dari sinus kavernosus.3-5

Sinus kavernosus termasuk dalam kelompok sinus vena dura antero inferior,

bilateral kiri dan kanan. Masing-masing sinus terletak pada tulang sphenoidalis, dan

berada dari fissura orbitalis superior ke arah puncak dari portio petrous tulang

temporal, dengan jarak kira-kira lebih dari 2 cm. Sinus sphenoidalis dan kelenjar

hipofisis berada di medial dari sinus kavernosus dan sebelah lateralnya adalah fossa

kranial media dan lobus temporal.

Sinus kavernosus bukanlah rongga vena yang besar. Biasanya sinus ini terdiri

dari beberapa pleksus vena yang bervariasi ukurannya. Dimana pleksus ini ada yang

terbagi, menyatu dan menjadi lengkap di sekeliling daerah kavernosus dari arteri

karotis, menjadikan daerah kavernosus ini tidak terurai, tidak terpisah, sehingga

membentuk anyaman vena. Sinus kavernosus terbagi atas empat ruangan vena

dengan parameter jarak daerah kavernosus dengan arteri karotis. Yaitu :

• Medial

• Antero inferior

• Postero superior

• Lateral

Bagian medial dari sinus kavernosus ini terletak antara glandula hipofisis dan

arteri karotis interna. Daerah ini mempunyai lebar 7 mm, tetapi bisa tidak nyata

apabila arteri berliku-liku. Bagian antero inferior berada pada kelengkungan dibawah

kurva pertama dari portio intrakavernosus dan arteri karotis. Nervus abdusen

memasuki daerah ini setelah melewati keliling arteri sebelah lateral. Bagian postero

superior berada antara arteri karotis dan sebelah posterior, setengahnya adalah atap

dari sinus kavernosus. Percabangan arteri meningohipofisis dari arteri karotis interna

terjadi didaerah ini. Ketiga daerah diatas lebih besar dibandingkan dengan bagian

lateral dari sinus kavernosus. Bagian lateral lebih sempit, ketika nervus abdusen

melewati daerah ini, nervus ini melekat ke arteri karotis interna dan sebelah lateralnya

adalah dinding sinus. Daerah kavernosus dari arteri karotis dan nervus abdusen



3

berlokasi dekat dengan badan sinus kavernosus dan merupakan trunkus

okulosimpatis.3-7

Sinus kavernosus dinamakan seperti ini karena sinus ini membentuk suatu

struktur yang retikular (gambar 1). Sinus ini juga membentuk suatu garis melintang

dengan filamen yang menjalin. Sinus membentuk struktur iregular dimana lebih

besar bagian samping dibandingkan dengan bagian depan, dan terletak diatas sisi

tulang sphenoidalis, memanjang dari fissura orbitalis superior ke bagian apeks

(puncak) dari portio petrous dari tulang temporal. Masing-masing sinus terbuka

kesamping ke arah sinus petrosal. Pada dinding medial dari masing-masing sinus

berjalan arteri karotis interna, bergabung dengan filamen dari pleksus karotis.

Berjalan dekat dengan arteri ini adalah nervus abdusen, didinding bagian lateral

adalah nervus okulomotor (N III) dan nervus trochlearis (N IV), berjalan juga seiring

adalah nervus oftalmika dan nervus maksilaris yang merupakan divisi dari nervus

trigeminus (gambar 2).3-7

Gambar.1 Anatomi sinus kavernosus (potongan melintang)

(Dikutip dari kepustakaan 7)



4

Gambar.2. Anatomi sinus kavernosus (potongan memanjang)


Struktur dari bagian sinus dipisahkan dengan adanya aliran darah sepanjang

aliran sinus dengan mengaliri membran dari sinus. Sinus kavernosus menerima aliran

darah dari (gambar 3):9

•

Vena orbitalis superior melalui fissura orbitalis superior.• Vena serebralis dari sinus sphenoidalis yang kecil dimana berjalan sepanjang

bagian bawah dari bagian sayap kecil tulang sphenoidalis. Ini juga berhubungan

dengan sinus transverse dengan memakai sinus petrosal superior.

• Vena jugularisiInterna melalui sinus petrosal inferior.



5

• Pleksus vena melalui foramen vasalii, foramen ovale dan foramen Lacerum.

• Vena – vena angularis melalui vena ophtalmika.

Masing-masing sinus berhubungan melalui sinus intrakavernosus anterior dan

posterior.9

Gambar 3. Sistem vena menuju sinus cavernosus


Vena oftalmika superior dan vena oftalmika inferior sama sekali tidak

mempunyai katup. Vena oftalmika superior mulai dari sudut sebelah dalam dari

orbita berada pada bahagian dalam dari vena yang dinamakan naso frontal yang

berhubungan dengan anterior dengan vena angular, bagian ini mengikuti posisi

yang sama seperti arteri oftalmika, dan menerima anak-anak cabang dari cabang

pembuluh yang membentuk sebuah rangkaian tunggal yang pendek. Bagian ini lewat

antara dua ujung dari m. rektus superior dan m. oblig superior dan melewati bagian

medial dari fisura orbitalis superior dan berakhir pada sinus kavernosus.10-12

Vena oftalmika inferior, berjalan mulai dari jaringan vena pada bagian depan

dari lantai orbita, bagian ini menerima vena dari M. rektus inferior, M. obliqus

superior, sakus lakrimali, dan kelopak mata yang berjalan ke belakang pada bagian

bawah dari orbita dan membagi dalam dua cabang. Salah satu dari vena tersebut



6

berjalan melewati fissura orbitalis superior dan bergabung dengan pleksus vena

pterigoid, dimana yang lain masuk tulang kranial melalui fissura orbitalis superior

dan berakhir pada sinus kavernosus.10-12

Masing-masing sinus kavernosus mempunyai hubungan bilateral melalui

sinus intra kavernosus dan sinus basilar. Sinus intra kavernosus ada dua bagian, yaitu

bagian anterior dan posterior, yang bejalan menggabungkan kedua sinus melalui garis

tengah. Bagian anterior berjalan melalui bagian depan melalui hipofisis serebral dan

bagian posterior disamping hipofisis serebri yang akhirnya membentuk siklus sinus

kavernosus (sinus siklus) yang mengelilingi hipofisis (gambar 4).10-12

Gambar .4. Sinus intra kavernosus


Dalam kerangka anatominya, sinus kavernosus sangat sulit untuk pecah/

ruptur karena struktur trabekulanya, tetapi studi terbaru menunjukkan sinus

kavernosus adalah pleksus vena dengan ukuran yang bervariasi, dimana sinus ini

bercabang dan bersatu. 10-12

IV. Etiologi

Carotid cavernosus fistula sekitar 25% terjadi secara spontan, terutama pada

perempuan berusia paruh baya hingga perempuan berusia tua, dan mungkin terkait



7

dengan aterosklerosis, hipertensi sistemik, penyakit kolagen vaskular, kehamilan,

gangguan jaringan ikat (misalnya, Ehlers-Danlos), dan trauma minor. CCF akibat

trauma serebral sekitar 75% seperti kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian, dan

jatuh. Luka yang terjadi dapat berupa luka penetrans atau nonpenetrans dan mungkin

berhubungan dengan fraktur tulang wajah atau basis tengkorak. CCF iatrogenik juga

dilaporkan setelah pembedahan trans-sphenoidal hipofisis, endarterektomi, operasi

sinus ethmoidal, dan prosedur perkutaneus gasserian dan retro-gasserian.2

V. Klasifikasi

1. Carotid cavernosus fistula Di rect

a.

PathogenesisCarotid cavernosus fistula direct adalah adanya hubungan langsung antara

aliran tinggi arteri karotis interna secara langsung ke dalam sinus cavernosus

sehingga menyebabakan aliran darah vena – vena yang bermuara ke sinus

kavernosus mengalami gangguan. CCF indirect disebabkan oleh trauma pada

75% kasus. Fraktur basal kranium dapat menyebabkan arteri karotis di sinus

intrakavernosus robek. Ruptur spontan arteri karotis dapat terjadi pada

aneurisme atau dengan aterosklerosis arteri.14

b. Gejala dan tanda klinis

Gejala dapat muncul setelah beberapa hari atau beberapa minggu setelah

cedera kepala dengan trias klasik yaitu proptosis berpulsasi, kemosis

konjungtiva dan suara bruit yang terdengar oleh pasien di dalam kepala.14

Tanda yang muncul biasanya ipsilateral dari fistula, namun dapat terjadi

bilateral maupun kontralateral, sebab terdapat hubungan silang antar

kedua sinus kavernosus kiri dan kanan. Tanda yang muncul dapat

berupa:14

Injesi epibulbar berat

Ptosis (karena keterlibatan nervus III dan kemosis hemoragi).

Proptosis yang berpulsasi berhubungan dengan adanya bruit dan thrill



8

Meningkatnya tekanan intraokular karena meningkatnya tekanan vena

episkleral dan kongesti orbital

Iskemik segmen anterior, ditandai dengan udem epitel kornea, sel-sel

inflamasi pada aquos humor dan atrofi iris (pada kasus yang parah),

katarak dan rubeosis iridis

Oftalmoplegi mucul pada 60-70% kasus yang disebabkan keruskan

nervus motorik okular disebabkan oleh trauma atau karena aneurisma

intravascular atau karena fistula yang terjadi. N. VI yang paling sering

terlibat karena belokasi di dalam sinus kavernosus.

Pada pemeriksaan fundus didapatkan pembengkakan diskus optikus,

dilatasi vena dan perdarahan intraretinal dan gangguan aliran darahretina.

Gangguan penglihatan: kehilangan penglihatan yang terjadi langsung

disebabkan oleh kerusakan Nervus optikus akibat trauma kepala.

Kehilangan penglihatan yang terjadi kemudian dapat terjadi karena

keratopati eksposur, glaukoma sekunder, oklusi vena retina sentralis,

iskemik segmen anterior.

2. Carotid cavernosus fi stula Indi rect

a. Pathogenesis

Carotid cavernosus fistula Indirect atau yang disebut sebagai dural

shunt. Pada fistula ini areteri karotis internal yang berada pada sinus

kavernosus intak. Aliran darah arteri yang melalui cabang meningeal dari

artari karotis interna atau eksterna secara tidak langsung masuk ke dalam

sinus kavernosus. Oleh karena alirannya lambat, gejala klinis biasanya lebih

ringan dibandingkan dengan fistula direk.14

b. Gejala dan tanda klinis

Gejala muncul bertahap dengan gejala mata merah unilateral atau

bilateral.14

Tanda yang dapat ditemukan adalah:14

o injeksi epibulbar ringan dengan atau tanpa kemosis



9

o pulsasi okular yang dapat dinilai dengan menggunakan tonometri

applanasi

o peningkatan tekanan intraokular

o proptosis ringan dengan bruit yang ringan

o oftalmoplegia akibat palsi nervus kranialis VI, atau pembengkakan

padan muskulus ekstraokular.

o Pemeriksaan fundus dapat normal atau terdapat dilatasi vena.

VI. Diagnosis

1. Anamnesis:2

a. Pada CCF direk, gejala biasanya muncul beberapa hari atau beberapa minggu

setelah trauma dengan trias gejala proptosis pulsatil, kemosis konjungtiva, dan

adanya bruit.

b. Adanya riwayat trauma atau riwayat operasi

c. Riwayat aterosklerosis, hipertensi sistemik, penyakit kolagen vaskular,

Pseudoxanthoma elasticum, penyakit jaringan ikat (misalnya, sindrom Ehlers-

Danlos), atau kehamilan

d. Keluhan bisa berupa

Mata merah

Diplopia

Bruit (suara dengung atau desah)

Penurunan visus

Bulging pada mata

Nyeri pada kepala dan daerah orbita

2. Pemeriksaan fisik

Status ophthalmologi yang bisa ditemukan pada penyakit carotid cavernosus

fistula adalah:2

a. Proptosis

b. Edema kelopak mata



10

c. Pulsasi pada mata (terlihat dan / atau teraba)

d. Pulsating exophthalmos

e. Bruit pada mata

f. Konjungtiva arterialisasi dan kemosis

g. Keratopati eksposure

h. Pelebaran pembuluh darah retina

i. Udem diskus optikus

j. Perdarahan intraretinal

k. Vitreous hemorrhage

l. Retinopati proliferatif

m. Oklusi vena retina sentralis

n. Peningkatan tekanan intraokular

o. Glaukoma neovaskular

p. Glaukoma sudut tertutup

3. Pemeriksaan penunjang

a. CT Scan, MRI, dan angiograpi orbital untuk memastikan diagnosis. Hasilnya

akan menunjukkan adanya pembesaran muskulus ekstraokuler, pelebaran vena

ophthalmic superior, dan pelebaran sinus kavernosus yang terkena.2

b. Pemeriksaan lain: Tonometri (sebaiknya dengan pneumotonometer) biasanya

menunjukkan pulsase amplitudo yang lebih besar pada sisi lesi.2

VII. Tatalaksana

1. Farmakologi

Tujuan tatalaksana farmakologi adalah untuk mengurangi angka morbiditas

dan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Obat-obat yang digunakan untuk

menurunkan produksi aqueous humor adalah beta-blocker, inhibitor karbonik

anhidrase (topikal atau oral), dan alpha2-agonis.2



11

a. Beta blocker

Menurunkan tekanan intra okuler dengan cara mengurangi produksi aqueous

humor. Obat-obat golongan beta blocker adalah Timolol 0,25% atau 0,5%,

Levobunolol 0,25% atau 0,5%, Metipranolol 0,3%, Carteolol 1,0%, Betaxolol

ophthalmic.2

b. Inhibitor karbonik anhidrase

Meurunkan tekana intra okuler dengan cara menurunkan sekresi aqueous humor.

Obat-obat golongan Inhibitor karbonik anhidrase adalah Dorzolamide 2%,

Brinzolamide 1%, Acetazolamide, dan Methazolamide.2

c. Alpha2-agonis

Obat-obat golongan Alpha2-agonis adalah Brimonidine dan Apraclonidine 0,5%

atau 1%.2

2. Non farmakologi

a. Pada CCF direk penatalaksanan non farmakologi adalah menutup fistula

dari arteriovenous dengan tetap menjaga patensi arteri karotis interna.

Tekhnik yang digunakan adalah operasi repair dari kerusakan arteri karotis

interna intrakavernosus, elektrotrombosis, embolisasi, atau oklusi dengan

balon pada fistula.2

b. Pada CCF dural kemungkinan bisa untuk meutup secara spontan, tetapi

pada kasus dimana lesi menyebabkan gejala progresif atau gejala dan tanda

yag buruk, standar embolisasi atau oklusi balon endovascular umumnya

dilakukan. Jika teknik ini tidak berhasil, operasi langsung pada sinus

kavernosus dapat dipertimbangkan. Dalam kasus di mana pendekatan

intravaskular standar tidak mungkin, maka bisa dilakukan kanulasi pada

vena oftalmik superior.2

3. Konsultasi

Konsultasi ke neurosurgical untuk penatalaksanaan carotid cavernosus

fistula.2s



12

VIII. Komplikasi

Komplikasi jarang dilaporkan, biasanya selama proses terapi. Embolisasi dari

CCF dapat memberikan komplikasi yang menetap atau karena pembukaan kembali

fistula.2

IX. Prognosis

Carotid cavernosus fistula direk jarang membuka kembali setelah penutupan

menggunakan teknik balon. Pada dural carotid cavernosus fistulae dapat terjadi

rekanalisasi atau terbentuk vesikel baru setelah embolisasi. Amplitudo pulsasi okular

harus diperiksa pascaoperasi pada semua pasien, sebaiknya menggunakan

pneumotonometer.2

Setelah fistula ditutup, gejala dan tanda-tanda biasanya mulai untuk

meningkat dalam beberapa jam sampai hari. Tingkat perbaikan berhubungan dengan

tingkat keparahan tanda-tanda dan waktu munculnya fistula. Sebanyak 90% pasien

dengan CCF direk ataupun indirek jika tidak diobati akan mengalami kemunduran

penglihatan.2



13

DAFTAR PUSTAKA

1. SD Mathebula. Carotid Cavernous Fistule. Departement of Optometry, university

of Limpopo south Africa. June 2007.

2. Scott IU. Carotid cavernous fistula [online]. 2012. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/1217766-overview

3. Wilson II M Fred, Practical Opththalmology A manual For Beginning Residents,

Fourth Edition, American Academy of Ophthalmology, 1996. p.167 – 172.

4. Levin. A.Leonard. Neuro – Ophthalmology The Practical Guide, Thieme Medical

Publishers, Inc, New York, 2005. p.296 – 303.

5. Wilson L. Cranial Nerves. Anatomy and Clinical Comments. BC Decker Inc.

Toronto Philadelphia. 1988. p.26 – 78.

6. Riordan P. Vaughan & Asbury’s. General Opthalmology. McGraw – Hill

Companies, Inc. 2004. p. 1 – 7.

7. Tasman W. Duane’s Clinical Ophthalmology, Vol.4. Lippincott – Raven

Publishers. Philadelphia. New York. 1997. p. 1 – 25.

8. American Academy of Ophtalmology, Basic and Clinical Science Course, Orbit,

Eyelids and Lacrimal sistem, Section 7, 2005 – 2006. p. 6 -12.

9. Hashimoto Masako. Journal Of Neuro-Ophthalmology. A Case Of Posterior

Ischemic Optic Neuropathy in a Posterior – Draining Dural Cavernous Sinus

Fistula. September 2005. Vol 25. No.3

10. The Sinuses of Dura Mater diakses dari :

http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/. P.1-8.

11. Cavernous sinuses diakses dari : http://google.com/wikipedia/the freeencyclopedia. p. 1 -4.

12. Carlise R, Preseptal and Orbital Cellulitis, Hospital Physician. 2006. diakses dari

http://turner-white.com. P.15 -19.

13. Khurana AK Professor. Comprehensive Ophtalmology. Fourth edition New age

international cpj limited publisher.2007. p. 387 – 391.

14. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology A Systematic approach. Seventh Ed. UK:

Elsevier; 2011: 58

http://emedicine.medscape.com/article/1217766-overview

http://emedicine.medscape.com/article/1217766-overview

Documents

REFERAT Sinus Carvenosus