REFERATRENAL CELL CARCINOMA
Pembimbing :dr. Indah, Sp.Rad
Disusun Oleh:Fadia Nadila, S.KedFauzia Andini, S.KedLita
Marlinda, S.KedNovita Dwiswara P., S.KedPrianggara Rostu P.,
S.Ked
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.
H. ABDUL MOELOEKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR
LAMPUNG2015
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan nikmat dan
karuniaNya, sehingga dapat menyelesaikan referat ini. Ucapan terima
kasih penulis sampaikan kepada dr. Indah, Sp.Rad sebagai pembimbing
atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran yang sifatnya
membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini. Penulis menyadari
bahwa dalam penyusunan referat ini masih belum sempurna serta
banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan
saran dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.
Bandar Lampung, Desember 2015
Penulis
24
BAB IPENDAHULUAN
Ginjal adalah organ utama sistem ekskresi manusia, yang mengatur
pembuangan zat-zat sisa yang sudah tidak berguna lagi bagi tubuh.
Selain itu, ginjal juga berperan dalam menjaga homeostasis cairan
dalam tubuh. Seperti organ tubuh lainnya, ginjal juga bisa
mengalami kanker.Jenis kanker ginjal yang paling sering ditemukan
adalah karsinoma sel ginjal, yang berasal dari sel-sel yang
melapisi tubulus renalis ginjal. Bahayanya, kanker ginjal
inibiasanya ditemukan pada saat kanker ini telah mengalami
metastasis dan sudah menyebar ke organ tubuh lainnya, karena pada
stadium dini kanker ini jarang sekali menunjukkan gejalanya.
Gejalanya baru mulai terasa pada stadium lanjut, yaitu terjadi
hematuria (terdapat darah pada airseni). Penyakit kanker ginjal
merupakan salah satu penyakit yang ditakuti oleh beberapa orang
karena tidak menunjukkan gejalanya. Sehingga ketika terdeteksi
ternyata sudah menyebar ke organ yang lain dan sulit untuk
disembuhkan.Angka kejadian kanker ginjal cenderung meningkat
belakangan ini. Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang
banyak ditemukan pada orang dewasa. Kira-kira 500 kasus terdiagnosa
tiap tahun di Amerika Serikat. 75% ditemukan pada dewasa yang
normal, 25% nya terjadi dengan kelainan pertumbuhan saat fase
anak-anak. Kanker ini responsive dalam terapinya, 90% pasien
bertahan hidup hingga 5 tahun. Di Amerika Serikat kanker ginjal
meliputi 3% dari semua kanker, dengan rata-rata kematian 12.000
akibat kanker ginjal pertahun. Kanker ginjal sedikit lebih banyak
terjadi pada laki-laki dibanding wanita (2:1) dan umumnya
terdiagnosa pada usia antara 50 70 tahun, tapi dapat terjadi pada
usia berapa saja.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi GinjalGinjal terletak di dalam rongga
abdomen atas pada kedua tepi kolumna vertebra di belakang
peritoneum (retroperitoneal) (Scanlon, 2007). Ginjal kanan terletak
lebih rendah daripada ginjal kiri karena posisi hati di dekat
ginjal. Berat ginjal dewasa sekitar 150 gram. Struktur-struktur
yang menyokong ginjal adalah lemak perirenal (tertutup di dalam
fasia perirenal), renal vascular pedicle, abdominal muscle tone,
dan visera abdomen. Pada potongan longitudinal dari bagian luar ke
dalam, ginjal terdiri atas korteks, medula, serta pelvis dan
kaliks. Korteks tampak homogen dan berproyeksi ke dalam pelvis
antara papilla dan forniks yang disebut dengan kolumna Bertin.
Medula terdiri atas banyak piramida yang terbentuk oleh tubulus
kolektivus (Tanagho, 2008).
Gambar 1. Letak Ginjal (Tanagho, 2008).Unit fungsional dari
ginjal adalah nefron yang tersusun atas tubulus dengan fungsi
sekretorik dan ekskretorik. Bagian sekretorik nefron terutama
terletak di dalam korteks dan terdiri atas korpuskel dan tubulus
bagian sekretorik. Korpuskel tersusun atas glomerulus yang
dikelilingi oleh kapsula Bowman. Bagian sekretorik dari tubulus
terdiri atas tubulus konvolusi proksimal, lengkung Henle, dan
tubulus konvolusi distal. Bagian ekskretorik nefron adalah tubulus
kolektivus yang akan mengosongkan isinya melalui papilla atau ujung
piramida ke dalam kaliks minor (Tanagho, 2008).
Gambar 2. (A) Potongan frontal ginjal kanan menunjukkan struktur
internal dan pembuluhdarah. (B) Potongan ginjal menunjukkan
beberapa nefron (Scanlon, 2007).
Adapun aliran darah yang melalui ginjal adalah sebagai berikut.
Darah dari aorta abdominal memasuki arteri renalis yang
bercabang-cabang di dalam ginjal menjadi arteri-arteri berukuran
lebih kecil. Arteri terkecil masuk ke arteriola aferen di dalam
korteks. Dari arteriola aferen, darah mengalir ke dalam glomerulus
(kapiler), ke arteriola eferen, ke kapiler peritubular, ke vena di
dalam ginjal, ke vena renalis, dan akhirnya ke vena kava inferior
(Scanlon, 2007).Persarafan ginjal berasal dari pleksus renalis
bersamaan dengan pembuluh darah renalis di sepanjang parenkim
ginjal. Aliran limfatik ginjal mengalir ke dalam kelenjar getah
bening lumbar (Tanagho, 2008).Ginjal memiliki banyak fungsi yang
dijabarkan seperti di bawah ini (Scanlon, 2007).a. Pembentukan urin
mulai dari filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, sekresi
tubulus, sampai dengan hormon-hormon yang memengaruhi reabsorpsi,
yaitu aldosteron, atrial natriuretic peptide, hormon antidiuretik
(antidiuretic hormone, ADH), dan hormon paratiroid.b. Keseimbangan
asam-basa di dalam tubuh.c. Sekresi renin oleh sel-sel
jukstraglomerular ketika tekanan darah menurun. Angiotensin II
menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan sekresi aldosteron.d.
Sekresi eritropoietin sebagai respon terhadap hipoksia dimana
terjadi perangsangan sumsum tulang untuk meningkatkan laju produksi
sel darah merah.e. Aktivasi vitamin D, yaitu mengubah bentuk
inaktif menjadi bentuk aktifnya.
B. Definisi Renal Cell Carcinoma atau karsinoma sel ginjal
merupakan tumor yang berasal dari epitel tubulus ginjal terutama
terletak di korteks (Scalon, 2007).
C. Epidemiologi Karsinoma sel ginjal membentuk 80% sampai 85%
dari semua tumor ganas primer di ginjal, dan 2% sampai 3% kanker
pada orang dewasa. Hal ini berarti sekitar 30.000 kasus pertahun,
40% pasien meninggal akibat penyakit ini. Karsinoma sel ginjal
paling sering pada usia dekade keenam sampai ketujuh, dan laki-laki
terkena dua kali lebih sering dari pada perempuan (Kumar, et al,
2007).
D. EtiologiPenyebab pasti masih belum diketahui, tetapi ada
beberapa faktor lingkungan dan genetik yg menjadi predisposisi
terbetuknya karsinoma sel ginjal, meliputi hal-hal sebagai berikut
(Manuaba, 2010):1. Merokok2. Obesitas. Menjadi faktor risiko,
terutama pada wanita, berat badan yang meningkat memiliki hubungan
linerdengan meningkatkan risiko3. Hipertensi. Dikaitkan dengan
peningkatan insiden carcinoma sel ginjal4. Penyakit kritis ginjal
pada pasien yang menjalani dialisis ginjal jangka panjang. Hal ini
predisposisi untuk kanker sel ginjal5. Transplantasi ginjal.
Predisposisi pada penerima transplantasi ginjal6. Penyakit sindrom
von Hippel-Lindau (VHL) merupakan penyakit bawaan terkait dengan
karsinoma ginjal
E. PatofisiologiDalam keadaan normal, sel-sel di dalam saluran
kemih tumbuh dan membelah secara wajar. Tetapi kadang sel-sel mulai
membelah diluar kendali dan menghasilkan sel-sel baru meskipun
tubuh tidak memerlukannya. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya
suatu massa yang terdiri jaringan berlebihan, yang dikenal sebagai
tumor. Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan). Tumor yang
ganas disebut tumor maligna. Sel-sel dari tumor ini menyusup dan
merusak jaringan di sekitarnya. Sel-sel ini juga keluar dari tumor
asalnya dan memasuki aliran darah atau sistem getah bening dan akan
terbawa ke bagian tubuh lainnya (proses ini dikenal sebagai
metastase tumor). Tanpa penanganan proses lokal ini meluas dengan
bertumbuh terus ke dalam jaringan sekelilingnya dan dengan
bermetastasis menyebabkan kematian. Progesifitasnya berbeda-beda,
karena itu periode sakit total bervariasi antara beberapa bulan dan
beberapa tahun (Price, 2003).Salah satu penyebab utama tumor ginjal
adalah merokok, karena didalam rokok terdapat zat karsinogen.
Karsinogen itu akan menyebabkan kerusakan pada DNA atau bahasa
kerenanya mutasi DNA yang ada pada inti sel. Unit fungsional DNA
disebut gen yang terkenal sebagai pembawa sifat keturunan.
Sebenarnya fungsi DNA ini adalah pengatur semua kehidupan sel. DNA
yang menentukan struktur dan fungsi sel juga pembelahannya.
Kerusakan-kerusakan pada DNA akan diperbaiki oleh yang namanya DNA
repair mechanism, bila repair ini gagal maka sel akan mengalami
Apoptosis. Apoptosis ini adalah kematian sel dengan cara bunuh diri
akibat terpapar asap rokok (Erna. 2008).Mutasi ini dapat
mengaktivasi gen-gen yang diberi nama oncogenes (dinamakan demikian
karena aktivasi berlebihan dari gen ini menyebabkan sel akan terus
membelah dan menjadi kanker) seperti gen RAS atau menginkativasi
tumoursuppressor genes (gen yang menekan timbulnya tumor jadi
kerjanya berlawanan dengan oncogene). Nah banyak bukti telah
didapatkan bahwa carcinogen dapat secara langsung bereaksi dan
menyebabkan perubahan pada RAS (Erna. 2008).Karena oncogen seperti
RAS teraktivasi akhirnya sel-sel jadi membelah gak karu-karuan, dan
membentuk sel-sel dengan struktur yang lebih primitif, semaunya
sendiri (otonom), tidak mematuhi aturan-aturan yang berlaku secara
alami, bahkan dengan gampang terlepas. Sel-sel yang terlepas paling
sering masuk aliran limfe dalam pembuluh limfe, juga darah dan
kemudian bila dia berhenti pada suatu tempat dia akan berkembang
biak disitu menimbulkan yang disebut dengan anak sebar (metastases)
(Erna. 2008).
F. PatologiTumor ini berasal dari tubulus proksimalis ginjal
yang mula-mula berada dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul
ginjal. Beberapa jenis tumor dapat berasal dari tubulus distalis
maupun duktus kolegentes. Biasanya tumor ini disertai dengan
pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh
jaringan tumor dan jaringan fibrosa. Tidak jarang ditemukan kista
yang berasal dari tumor yang mengalamai nekrosis dan direbsorbsi.
Fascia gerota merupakan barrier yang menahan penyebaran tumor ke
organ disekitarnya.(11)Pada Gross pathology, tumor sering terlihat
berkapsul, bisa solid, kistik, atau campuran solid dan kistik,
kadang diliputi lemak atau kalsifikasi. 10% kasus memiliki komponen
kistik. Menurut WHO tahun 2004, RCC diklasifikasikan secara
histologis menjadi clear cell, papillary, chromophobe, multiloculer
cystic, collecting duct,medullary, hereditary cancer syndromes dan
unclassified lesion. Clear Cell RCC adalah tipe histologi yang
paling banyak terjadi yaitu sekitar 70 % dari seluruh RCC. RCC tipe
ini berasal dari sel tubulus proksimal dengan kelainan sitogenetik
berupa delesi kromosom 3p, mutasi VHL. RCC tipe Papillary Cell
adalah tipe histologi yang paling banyak kedua terjadi yaitu
sekitar 10%-15% dari seluruh RCC. RCC tipe ini berasal dari sel
tubulus proksimal dengan kelainan sitogenetik bisat trisomi
kromosom 3q,7,12,16,17,20 kehilangan kromosom Y. PapillaryCell RCC
ini biasanya terjadi pada penderita gagal ren stadium akhir juga
lebih sering terjadi bilateral dibanding tipe yang lain. RCC tipe
Chromophob berasal dari sel interkalasi cortex ductus colectivus
dengan kelainan sitogenetik monosomi kromosom 1,2,6,10,13,17.
Collecting duct RCC berasal dari sel duktus kolektivus di medula
dan bersifat sangat invasif. Medullary RCC disebut juga seventh
sickle cell nephropathy dan merupakan tipe RCC yang sangat jarang.
Medullary RCC biasanya terjadi pada usia muda ( usia duapuluhan)
mempunyai prognosis sangat buruk karena terjadinya metastasis yang
sangat cepat. Hereditary RCC syndromes biasanya muncul bilateral
dan timbul awal. Pasiendengan Papillary Cell RCC, Chromophob RCC
dan multiloculer cystic memiliki prognosis yang jauh lebih baik
dibandingkan dengan clear cell RCC dan collecting duct RCC.
G. Klasifikasi Pembagian stadium dari tumor (menurut Robson) ini
dibagi menjadi beberapa stadium yaitu: Stadium 1 : tumor masih
terbatas di dalam parenkim ginjal dengan fasia gerota masih utuh
Stadium II : tumor invasi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia
gerota masih utuh Stadium III : tumor invasi ke vena renalis/ vena
kava atau limfonodi regional. Stadium tiga ini dibagi lagi menjadi
menjadi beberapa kelas :a. IIIA : tumor menembus fasia gerota dan
masuk ke v.renalisb. IIIB : kelenjar limfe regionalc. IIIC :
pembuluh darah local Stadium IV : tumor ekstensi ke organ
sekitarnya/ metastasis jauh (usus). Stadium empat ini juga dibagi
lagi menjadi :a. IVA : dalam organ sekitarnya, selain adrenalb. IVB
: metastasis jauh (Basuki, 2003).
Gambar 3. Stadium Tumor menurut RobsonSedangkan pembagian yang
mengacu kepada TNM pada Tumor adalah (Cohen, 2005): Tumor primer (
T )a. T1 Terbatas pada ginjal 5 cm Metastasis (T)a. M0 tidak ada
metastasis jauhb. M1 ada metastasis jauh
H. Manifestasi KlinisGejala tersering :1. Trias kalsik: Gross
hematuria, nyeri pinggang, teraba massa di pinggang 2. Demam 3.
Anoreksia, penurunan berat badan4. Lemah, mual, muntah5.
Konstipasi6. Manifestasi sistemik paraneoplastik (sekresi
eritropoetin polisitemia, sekresi rennin). Paraendokrin
(hepatopathy) dan serological syndrome (amyloidosis)7. Metastase
bisa sebabkan gejala batuk, batuk darah dan nyeri tulang (Cooper,
2005).
I. Diagnosis1. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik, kadang
bisa diraba/dirasakan benjolan di perut. Jika dicurigai kanker
ginjal, maka dilakukan pemeriksaan penunjang.
2. LaboratoriumPada pemeriksaan urinalisis dapat dijumpai adanya
hematuria. Namun, harus diingat bahwa tidak adanya hematuria
tidaklah dapat menyingkirkan kemungkinan adanya tumor ganas ginjal.
Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai anemia, gangguan fungsi
hepar, dan hiperkalsemia. Peninggian laju endap darah juga sering
dijumpai (Cohen, 2005).
3. RadiologiDiagnosis karsinoma ginjal terutama mengandalkan
pemeriksaan pencitraan, termasuk USG, CT dan MRI, BNO-IVP dan
angiografi ginjal kiri sudah jarang digunakan, skrining
radioisotope terutama digunakan untuk menilai metastasis tulang
atau hati. Pasien hematuria harus berlebih dulu diperiksa dengan
USG, jika menemukan lesi penempat ruang, harus diperiksa lebih
lanjut dengan CT atau MRI untuk memperjelas diagnosis. Karsinoma
asimtomatik dewasa ini sebagian terbesar terdeteksi dengan USG.
Setahun sekali USG ginjal merupakan cara paling sederhana dan
efektif untuk menemukan karsinoma ginjal (Cohen, 2005).Pemeriksaan
USG umumnya dapat membedakan karsinoma ginjal, angioleiomiolipoma
ginjal dan kista ginjal sederhana. Lemak menunjukkan hiperekoik,
karsinoma sel ginjal tidak mengandung lemak sehingga USG dapat
membedakan dengan baik karsinoma ginjal dan angioleiomiolipoma
ginjal. Tapi angioleiomiolipoma ginjal yang mengandung sedikit
lemak mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma ginjal. Skringing
CT harus planar dan kontras, dapat mendiagnosis secara tepat
kebanyakan karsinoma ginjal, tapi kista hemoragik mudah
terdiagnosis keliru sebagai karsinoma ginjal, dalam hal ini MRI
dapat membantu membedakannya, CT dan MRI sangat membantu dlam
menemukan embolus vena, menentukan lingkup embolus kanker dan
stadium klinis (Cohen, 2005).
Foto Polos Pemeriksaan radiologi pertama adalah foto polos
abdomen terdiri dari pembesaran lokal atau umum ginjal, dengan
ukuran tumor yang bervariasi. Batas tumor dapat dipertahankan
(meskipun berlobus-lobus) atau mungkin irreguler dan bentuknya
kacau. Lesi biasanya dibatasi oleh kapsul ginjal sampai lesi
tersebut berkembang (stadium berikutnya). Terkadang terdapat
kalsifikasi dalam tumor, yang mungkin menyebar secara irreguler /
kurvalinier. Pergeseran / kemiringan axis ginjal terjadi bila ada
sebuah massa medial besar pada kutub atas atau bawah ginjal, atau
seluruh ginjal akan bergeser bila ada tumor yang besar. Pergeseran
organ yang berdekatan terjadi ketika tumor mencapai ukuran yang
cukup (dapat menggeser organ yang berdekatan
tersebut).Gambaran-gambaran seperti ini dapat muncul pada foto
polos, tapi akan lebih baik lagi bila dilihat dengan CT-scan atau
MRI.
Gambar 4. Renal cell carcinoma ginjal kiri
Petunjuk diagnostic: massa hipervaskuler korteks ginjal lokasi:
2% kasus RCC adalah bilateral dan 16-25% kasus RCC adalah
multisentrik pada ginjal yang terkena Korteks ginjal
(tersering)Morfologi : biasanya bebrbentuk massa padat, terkadang
berbentuk kista
USG (Ultrasonography)Apabila terdapat keraguan antara kista atau
tumor padat ginjal, maka pemeriksaan tersederhana dan murah adalah
pemeriksaan ultrasonografi. Dalam hal ini USG hanya dapat
menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik. Mendeteksi 85% massa
>3cm, 60%
