Kata Pengantar

Puji syukur saya panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan limpahan

kenikmatan kesehatan baik jasmani maupun rohani sehingga pada kesempatan ini saya

dapat menyelesaikan penyusunan tugas referat yang berjudul “Perdarahan pada

kehamilan”. Saya mengharapkan saran dan kritik yang dapat membangun dari berbagai

pihak agar dikesempatan yang akan datang saya dapat membuatnya lebih baik lagi.

Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih sebesar – besarnya kepada

dr. Zuherdi, Sp. OG serta berbagai pihak yang telah membantu saya dalam

menyelesaikan penulisan refrat ini.

Semoga refrat ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

Bekasi, Oktober 2014

Nisrina Fariha

1

DAFTAR ISI

Judul Halaman

Kata Pengantar……………………………………………………………………. 1

Daftar isi………………………………………………………………………….. 2

BAB I Pendahuluan

Latar Belakang………………………………………………………………........ 3

BAB II Pembahasan

A. Definisi dan Klasifikasi……………………………………………………….. 4

B. Pengawasan ANC…………………………………………………………….. 5

C. Penanganan………………………………………………………………….... 5

D. Abortus……………………………………………………………………...... 7

E. Kehamilan Ektopik………………………………………………………….... 14

F. Mola Hidatidosa………………………………………………………………. 22

G. Placenta Previa………………………………………………………………… 25

H. Solusio Placenta……………………………………………………………….. 35

Daftar Pustaka…………………………………………………………………… 46

 

2

BAB I

PENDAHULUAN

Setiap tahun didunia terdapat kematian perinatal yang tinggi yaitu 3 juta kematian

janin sebelum lahir (still-birth) dan 3 juta kematian neonatus dini (dalam usia ≤ 7 hari).

Peristiwa tragis ini 99% terjadi di negara berkembang dan hanya 1% di negara maju. Dari

aspek prenatal care lebih 35% dari perempuan hamil tersebut tidak memperoleh asuhan

kehamilan, dan dari aspek intranatal care 50% persalinan ditangani oleh petugas yang

tidak terampil. Jika melihat latar belakang yang menyebabkan kematian maternal dan

perinatal di atas, sesungguhnya secara teknis medis kematian tersebut tidak harus terjadi.

Namun, kematian meternal dan perinatal terjadi juga. Salah satu faktor yang

mempengaruhi mortalitas dan morbiditas maternal dan perinatal adalah faktor

keterlambatan pasien menerima bantuan medis saat pertama pasien mulai sakit di rumah

(delay in decision to seek care), kemudian keterlambatan dalam pengangkutan dan

perjalanan (delay in reaching care), bahkan setelah tiba di rumah sakit pun masih terjadi

keterlambatan (delay in receiving care).1

Perdarahan obstetrik yang tidak dengan cepat diatasi dengan transfusi darah atau

cairan infus dan fasilitas penanggulangan lainnya (misal upaya pencegahan dan atau

mengatasi syok, seksio sesarea atau histerektomi dan terapi antibiotika yang sesuai),

prognosisnya akan fatal bagi penderitanya.1

Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang

berbahaya. Pedarahan antepartum biasanya di batasi pada perdarahan jalan lahir setelah

kehamilan 28 Minggu, walaupun patfisiologi yang sama dapat pula terjadi pada

kehamilan sebelum 28 Minggu. Perdarahan setelah kehamilan 28 Minggu biasanya lebih

banyak & lebih berbahaya dari pada sebelum kehamilan 28 Minggu, oleh karena itu

memerlukan penanganan berbeda.1,2

BAB II

3

PEMBAHASAN

DEFINISI DAN KLASIFIKASI 1,3

Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai suatu keadaan akut yang

dapat membahayakan ibu dan anak, sampai dapat menimbulkan kematian.

Perdarahan pada kehamilan muda adalah perdarahan pervaginam pada kehmilan kurang

dari 22 minggu.

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.

Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28

minggu.

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan

plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta

umpamanya kelainan serviks biasanya tidak berbahaya. Pada kasus perdarahan

antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan

dari plasenta, karena merupakan kemungkinan dengan prognosis terburuk atau terberat,

dan memerlukan penatalaksanaan gawat darurat segera.

Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal

kehamilan, antara lain:

1.      Keguguran atau abortus

2.      Kehamilan Ektopik Terganggu

3.      Mola Hidatidosa 

Perdarahan antepartum dapat berasal dari :³

Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa, solutio plasenta (abruption

plasenta), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.

Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya,

misalnya kelainan serviks dan vagina serta trauma.

4

PENGAWASAN ANTENATAL 1

Pengawasan antenatal dapat dipakai sebagai cara untuk mengetahui atau

menanggulangi perdarahan antepartum, yaitu :

1. Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya

2. Pengobatan anemia dalam kehamilan

3. Seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit

4. Memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa

5. Mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan pre-

eklampsia.

Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum

ialah :

1. Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun

2. Paritasnya 5 atau lebih

3. Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul, atau

4. Menderita pre-eklampsia

PENANGANAN 1

Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk

transfusi darah dan operasi. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali

5

untuk menghentikan perdarahan, malahan menambah perdarahan karena sentuhan serviks

sewaktu pemasangan. Selagi penderita belum jatuh ke dalam keadaan syok, infus cairan

intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit.

Memasang jarum infus ke dalam pembuluh darah, sehingga akan jauh lebih memudahkan

transfusi darah apabila sewaktu-waktu diperlukan. segera setelah tiba di rumah sakit

pengadaan darah harus segera dilakukan.

6

ABORTUS

DEFINISI DAN KLASIFIKASI1,3,5

Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500

gram atau umur kehamilan kurang dari 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu

untuk hidup di luar kandungan.

1) Abortus spontan

Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan

uterus, maka abortus tersebut dinamai abortus spontan. Kata lain yang luas digunakan

adalah keguguran (Miscarriage).

Abortus spontan secara klinis dapat dibedakan antara abortus imminens, abortus

insipiens, abortus inkompletus, abortus kompletus. Selanjutnya, dikenal pula missed

abortion, abortu habitualis, abortus infeksiosus dan aborrtus septik.

a) Abortus imminens (keguguran mengancam)

Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu,

dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Diagnosis

abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium

uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sebesar

tuanya kehamilan, serviks belum membuka, dan tes kehamilan positif. Pada beberapa

wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang semestinya datang jika

tidak terjadi pembuahan. Hal ini disebabkan oleh penembusan villi koreales ke dalam

desidua, pada saat implantasi ovum. Perdarahan implantasi biasanya sedikit, warnanya

merah, cepat berhenti, dan tidak disertai mules-mules.

Gambar 1. Ostium uteri yang masih tertutup.

b) Abortus incipiene (keguguran berlangsung)

7

Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya

dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Dalam hal

ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat, perdarahan bertambah.

c) Abortus incomplet (keguguran tidak lengkap)

Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan

masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis

terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadangkadang sudah menonjol

dari ostium uteri eksternum.

d) Abortus complet (keguguran lengkap)

Perdarahan pada kehamilan muda di mana seluruh hasil konsepsi telah di

keluarkan dari kavum uteri. Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap.

Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus

sudah banyak mengecil. Diagnosis dapat di permudah apabila hasil konsepsi dapat

diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap.

e) Abortus infeksiosa dan Abortus septic

Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi pada genitalia, sedangkan

abortus septik adalah abortus infeksiosa berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya

ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat

terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih

sering ditemukan pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan

antisepsis. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas pada desidua. Pada

abortus septik virulensi bakteri tinggi, dan infeksi menyebar ke miometrium, tuba,

parametrium, dan peritoneum. Apabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis

umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok.

Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus yang disertai

gejala dan tanda infeksi genitalia, seperti panas, takikardi, perdarahan pervaginam

berbau, uterus yang membesar, lembek, serta nyeri tekan, dan leukositosis. Apabila

terdapat sepsis, penderita tampak sakit berat, kadang kadang menggigil, demam tinggi

dan tekanan darah menurun.

f) Missed abortion (retensi janin mati)

8

Kematian janin sebelum berusia 20 minggu, tetapi janin yang mati tertahan di

dalam kavum uteri tidak dikeluarkkan selama 8 minggu atau lebih. Missed abortion

biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara

spontan atau setelah pengobatan. Gejala subyektif kehamilan menghilang, mammae agak

mengendor lagi, uterus tidak membesar lagi malah mengecil, dan tes kehamilan menjadi

negatif. Dengan ultrasonografi dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan

besarnya sesuai dengan usia kehamilan.

g) Abortus habitualis

Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturutturut tiga kali atau

lebih. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil, tetapi kehamilannya berakhir

sebelum 28 minggu. Bishop melaporkan frekuensi 0,41% abortus habitualis pada semua

kehamilan. Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadi abortus lagi pada seorang

wanita mengalami abortus habitualis ialah 73% dan 83,6%. Sebaliknya, Warton dan

Fraser dan Llwellyn-Jones member prognosis lebih baik, yaitu 25,9% dan 39%.

2) Abortus provokatus

Abortus terinduksi adalah terminasi kehamilan secara medis atau bedah sebelum

janin mampu hidup. Pada tahun 2000, total 857.475 abortus legal dilaporkan ke Centers

for Disease Control and Prevention. Sekitar 20% dari para wanita ini berusia 19 tahun

atau kurang, dan sebagian besa berumur kurang dari 25 tahun, berkulit putih, dan belum

menikah. Hampir 60% abortus terinduksi dilakukan sebelum usia gestasi 8 minggu, dan

88% sebelum minggu ke 12 kehamilan (Centers for Disease Control and Prevention,

2000).

Abortus ini terbagi lagi menjadi:

a) Abortus therapeutic (Abortus medisinalis)

Abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan,

dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat

persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli.

b) Abortus kriminalis

Abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak

berdasarkan indikasi medis.

c) Unsafe Abortion

9

Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan tersebut tidak

mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat

membahayakan keselamatan jiwa pasien.

ETIOLOGI1,3

Penyebab abortus ada berbagai macam yang diantaranya adalah:

1) Faktor maternal

a) Kelainan genetalia ibu, misalnya pada ibu yang menderita:

(1) Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dan lain-lain).

(2) Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata.

(3)Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah

dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen, endometritis, dan mioma

submukosa.

(4) Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola hidatidosa).

(5) Distorsia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumo pelvis.

b) Penyakit-penyakit ibu

Penyebab abortus belum diketahui secara pasti penyebabnya meskipun sekarang berbagai

penyakit medis, kondisi lingkungan, dan kelainan perkembangan diperkirakan berperan

dalam abortus. Misalnya pada:

(1)Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, tifoid, pielitis,

rubeola, demam malta, dan sebagainya. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin

dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus.

(2)Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dan lain-lain.

(3)Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis, penyakit paru berat, anemi gravis.

(4)Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin

A, C, atau E, diabetes melitus.

c) Antagonis rhesus

Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga

terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.

d) Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi Misalnya, sangat

terkejut, obat-obat uterotonika, ketakutan, laparatomi, dan lain-lain. Dapat juga karena

10

trauma langsung terhadap fetus: selaput janin rusak langsung karena instrument, benda,

dan obat-obatan.

e) Gangguan sirkulasi plasenta

Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum,

anomaly plasenta, dan endarteritis oleh karena lues.

f) Usia ibu

Usia juga dapat mempengaruhi kejadian abortus karena pada usia kurang dari 20 tahun

belum matangnya alat reproduksi untuk hamil sehingga dapat merugikan kesehatan ibu

maupun pertumbuhan dan perkembangan janin, sedangkan abortus yang terjadi pada usia

lebih dari 35 tahun disebabkan berkurangnya fungsi alat reproduksi, kelainan pada

kromosom, dan penyakit kronis.

2) Faktor janin

Menurut Hertig dkk, pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus

spontan. Menurut penyelidikan mereka, dari 1000 abortus spontan, maka 48,9%

disebabkan karena ovum yang patologis; 3,2% disebabkan oleh kelainan letak embrio;

dan 9,6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. Pada ovum abnormal 6%

diantaranya terdapat degeneras hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena

kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu

bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan

disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%).

3) Faktor paternal

Tidak banyak yang diketahui tentang faktor ayah dalam terjadinya abortus. Yang jelas,

translokasi kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. Saat ini abnormalitas

kromosom pada sperma berhubungan dengan abortus (Carrel, 2003). Penyakit ayah:

umur lanjut, penyakit kronis seperti TBC, anemi, dekompensasi kordis, malnutrisi,

nefritis, sifilis, keracunan (alcohol, nikotin, Pb, dan lain-lain), sinar rontgen, avitaminosis.

PATOLOGI1,5,7

Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis, diikuti oleh nekrosis

jaringan di sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau

seluruhnya, sehingga merupakan benda asing didalam uterus. Keadaan ini menyebabkan

uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu,

11

hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya, karena vili koreales belum menembus

desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, telah masuk agak

tinggi, karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan.

Pada kehamilan 14 minggu keatas, yang umumnya bila kantong ketuban pecah

maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk.

Perdarahan tidak banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. Hasil konsepsi

pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya janin tidak tampak

didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum, mungkin pula janin telah mati

lama disebut missed abortion. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu

singkat, maka ovum akan dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah, isi uterus dinamakan

mola kruenta. Bentuk ini menjadi mola karneosa apabila pigmen darah diserap sehingga

semuanya tampak seperti daging.

Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses

mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena

cairan amnion yang diserap. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas

perkamen atau fetus papiraseus. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang

meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi, kulit terkupas,

tengkorak menjadi lembek, dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan.

KOMPLIKASI1,4,5

Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan, perforasi, infeksi, syok, dan

gagal ginjal akut.

1) Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika

perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila

pertolongan tidak diberikan pada waktunya.

2) Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi

hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita pelu diamati dengan teliti. Jika ada

tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung dari luas dan bentuk

perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Perforasi uterus pada abortus

yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persolan gawat karena perlukaan uterus

12

biasanya luas, mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. Dengan

adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparotomi harus segera dilakukan

untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan

seperlunya guna mengatasi komplikasi.

3) Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya

ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang

dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Apabila infeksi menyebar lebih

jauh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok.

4) Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat

(syok endoseptik).

5) Gagal ginjal akut

Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek infeksi dan

hipovolemik yang lebih dari satu. Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering disertai

dengan kerusakan ginjal intensif. Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai

dengan komplikasi hemoglobenimia intensif, maka gagal ginjal pasti terjadi. Pada

keadaan ini, harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialysis yang efektif secara

dini sebelum gangguan metabolik menjadi berat.

TATALAKSANA

Jika perdarahan (pervaginam) sudah sampai menimbulkan gejala klinis syok,

tindakan pertama ditujukan untuk perbaikan keadaan umum. Tindakan selanjutnya adalah

untuk menghentikan sumber perdarahan.

Tujuan dari penanganan tahap pertama adalah, agar penderita tidak jatuh ke

tingkat syok yang lebih berat, dan keadaan umumnya ditingkatkan menuju keadaan yang

lebih balk. Dengan keadaan umum yang lebih baik (stabil), tindakan tahap ke dua

umumnya akan berjalan dengan baik pula.

Pada penanganan tahap pertama dilakukan berbagai kegiatan, berupa :

a. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah, frekuensi denyut nadi,

frekuensi pernafasan, dan suhu badan).

13

b. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya

takipnu, sianosis, saluran nafas harus bebas dari hambatan. Dan diberi oksigen melalui

kateter nasal).

c. Selama beberapa menit pertama, penderita dibaringkan dengan posisi Trendelenburg.

d. Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0,9%,

Ringer laktat).

e. Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan elektrokardiografi dan

dengan pengukuran tekanan vena sentral).

f. Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan darah lengkap, golongan darah, jenis Rhesus,

Tes kesesuaian darah penderita dengan darah donor, pemeriksaan pH darah, pO2, pCO2

darah arterial. Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai

berat, infus cairan diganti dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan

transfusi darah. Darah yang diberikan dapat berupa eritrosit, jika sudah timbul gangguan

pembekuan darah, sebaiknya diberi darah segar. Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis

harus segera dikoreksi.

PROGNOSIS2,6

Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan kehamilan.

Prognosisnya menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama, mules – mules

disertai dengan perdarahan dan pembukaan serviks. Jika kehamilan terus berlanjut, maka

sering diikuti dengan persalinan preterm, plasenta previa, dan IUGR.

KEHAMILAN EKTOPIK

DEFINISI1,3,6

Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di

luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan

ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih

termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Sebagian besar kehamilan ektopik

berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut,

kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus.

Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis

14

tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan

infundibulum tuba.

ETIOLOGI2,4

Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Faktor-faktor yang memegang

peranan dalam hal ini ialah :

1. Faktor dalam lumen tuba :

a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba

menyempit atau membentuk kantong buntu.

b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekeuk dan hal ini sering disertai

gangguan fungsi silia endosalping akibat infeksi dan menyebabkan implantasi di tuba.

c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba

menyempit

2. Faktor pada dinding tuba :

a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba

b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang

dibuahi di tempat itu

3. Faktor di luar dinding tuba :

a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan

telur

b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba

4. Faktor lain :

a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau

sebaliknya (kontralateral)– dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus;

pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur

b) Fertilisasi in vitro

c) Pemakaian kontrasepsi dan IUD. Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil,

masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon

progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat

mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang

sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.

15

d) Merokok. Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali dibandingkan wanita

yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa

ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di

saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh.

ectopic pregnancy

PATOLOGI

Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium

untuk rposes nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan

mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan

merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka

pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk ini:

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi.

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena

vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini

penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.

2. Abortus kedalam lumen tuba.

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili

korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding

tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudocapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi

sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila

pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan

kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis. Frekuensi abortus

dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih

sering terjadi pada kehamilan pars ampularis, sedangkan penembusan dinding tuba oleh

16

vili korialis kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan

ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih

mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan bagian isthmus dengan

lumen sempit.

3. Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplintasi pada isthmus dan biasanya

pada kehamilan muda. Sebaliknya, ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan

lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis

kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan

atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan

terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak

sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi

pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui

ostium tuba abdominal.

Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat

terjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena

tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum itu. Jika

janin hidup terus maka terdapat kehamilan intraligamenter.

Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba

kecil, perdatahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Perdarahan dapat

berlangsung terus sehingga penderita akan cepat jatuh dalam keadaan anemia dan syok

oleh karena hemorrhagia. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum

Douglas yang makin lama makin banyak dan akhirnya memenuhi rongga abdomen. Bila

penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung

pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil,

dapat diresorbsi seluruhnya; bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion.

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi kantung amnion dan

plasenta yang masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga akan

terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin,

plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke

bagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.

17

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK1,5,6

Wanita dengan kehamilan tuba mempunyai bermacam-macam manifestasi klinis

yang bergantung pada keadaan ruptur. Diagnosis Teknologi yang tepat dapat

diidentifikasi sebelum ruptur. Secara khas, perempuan tidak curiga akan kehamilan tuba

dan berpendapat bahwa ia memiliki kehamilan yang normal, atau merasa keguguran.

Gejala dan tanda pada KET seringkali hampir tidak kentara atau bahkan tidak ada.

Tanpa diagnosis yang cepat, dengan karakteristik kasus menstruasi yang

terlambat, perdarahan vagina yang sedikit atau titik-titik. Dengan ruptur, biasanya

menyebabkan sakit perut abdomen bagian bawah dan nyeri pelvis yang runcing, tajam

dan seperti menyobek. Gangguan vasomotor yang ikut terlibat yaitu vertigo sampai

pingsan, palpasi lembek pada abdomen, dan pada pemeriksaan pelvis, khususnya terdapat

“nyeri goyang (+)”. Demikian pula kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan

oleh karena terisi oleh darah. Gejala pada diafragma yang teriritasi, sesuai dengan nyeri

pada leher atau bahu, khususnya sewaktu inspirasi, mungkin pengaruh dari perdarahan

intrapreitoneum.

Gejala dan Tanda:

a. Nyeri.

Pelvis dan nyeri Abdomen dilaporkan sekitar 95% pada kehamilan tuba. Dengan masa

gestasi yang terus maju, Dorfman dkk (1984) melaporkan bahwa gejala GastroIntestin

(80%) dan kepusingan kepala (58%) biasanya. Dengan ruptur, nyeri tidak terlokalisir di

abdomen.

b. Perdarahan abnormal.

Amenorrhea dengan beberapa spot vagina atau perdarahan dilaporkan oleh 60%-80%

wanita dengan kehamilan tuba. Mendekati kebenaran seperti menstruasi yang benar.

Walaupun sedalam-dalamnya perdarahan vagina itu menunjukkan akan terjadi aborsi

inkomplete, seperti perdarahan berkala yang terlihat dengan masa gestasi tuba.

c. Abdomen dan kelembutan pelvis.

Pada kehamilan ektopik non ruptur, kelembutan tidak biasa terjadi. Pada ruptur,

kelembutan abdomen sangat mencolok dan pemeriksaan vagina, khususnya dnegna nyeri

goyang, itu mampu menunjukkan lebih dari kehamilan yang keempat.

d. Perubahan uterin.

18

Walaupun minimal didiagnosa cepat, kemudian uterus mungkin didorong ke satu sisi

oleh masa ektopik. Uterus juga akan membesar karena stimulasi hormonal. Lambat laun

endometrium akan berubah menjadi desidua yang variable. Desidua uterus tanpa

trofoblas menandakan KEHAMILAN ECTOPIC, tetapi kehadiran dari pembuluh darah

desidua bukan termasuk tanda.

e. Tanda Vital.

Umumnya normal sebelum ruptur, respon pada perdarahan yang cukup tidak mengubah

tanda vital atau hanya sedikit meningkatkan Tekanan Darah, atau vasovagal respon

dengan bradikardi dan hipotensi. Birkhahn dkk (2003) mencarar pada 25 wanita dengan

ruptur kehamilan ektopik, mayoritas memperlihatkan curah jantung yang berkurang dari

100 denyut per menit dan tekanan darah sistoliknya lebih besar 100mmHg. Tekanan

Darah akan menurun dan detak jantung akan meingkat seiring dengan lanjutan dari

perdarahan dan hipovolemia menjadi berarti.

TATALAKSANA6

Tatalaksana pada kehamilan tuba seringkali dilakukan salpingectomi untuk

menghilamgkan sampai menghancurkan, perdarahan oviduct dengan atau tanpa

ipsilateral oophorectomy. Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kualitas hidup dari

wanita. Pengobatan konservatif dilakukan dengan diagnosis yang cepat pada ektopik

pregnansi memakai USG dan penentuan serum -HCG. Dahulu dilakukan dengan

pembedahan secara radikal, kemudian diikuti dengan teknik yang modern untuk

mengobatan konservatif fungsi tuba.

i. Laparaskopi

Adalah pengobatan yang lebih disukai pada tatalaksana kehamilan ektopik kecuali jika

pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik. Sampai sekarang hanya sedikit belajar cara

melakukan bedah laparatomi. Hajenius dkk menunjukkan Cochrane Database dan

meringkasnya:

- Tidak ada tanda-tanda yang berarti secara keseluruhan operasi tuba dilakukan

dengan laparoskopi kemudian salpingostony.

- Hasil Laparoskopi lebih sedikit waktu dalam operasinya, lebih sedikit kehilangan

darah, sedikit analgesik yang diperlukan, dan hanya sebentar di rumah sakit.

19

- Laparoskopi bedah sangat sedikit tetapi secara significant sedikit berhasil

memecahkan kehamilan tuba

- Biayanya sangat murah, walaupun beberapa pendapat mengatakan sama dengan

laparatomy.

Melalui pengalaman yang ada, kasus sebelumnya ditangani dengan laparotomi-

sebagai contoh kehamilan tuba atau kehamilan interstitial- dapat ditangani dengan

laparoskopi.

Pembedahan tuba dianggap konsevatif karena menyelamatkan tuba. Radical

surgery ditunjukkan oleh salpingectomy. Pembedahan konsevatif dengan tetap

memelihara fungsi trofoblas.Salpingotomy

Jarang dilakukan pada saat ini, salpingotomy mempunyai kesamaan cara dengan

salpingostomy kecuali jika terdapat penundaan jahitan absorben. Menurut Tulandi dan

Saleh (1999), tak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa jahitan.pingectomy

Reseksi tuba dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur. Ketika

menghilangkan oviduk, harus dipertimbangkan untuk eksisi atau menghilangkan irisan

ketiga sebelah luar pada portio tuba. Ini disebut reseksi kornu, mampu meminimalisir

kekambuhan kehamilan di ujung tuba. Walaupun dengan reseksi kornu, bagaimanapun

juga, kekambuhan kehamilan berikutnya tak dapat dicegah.

Tatalaksana dengan Methotrexate

Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis

DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase.

MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas.

Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan

panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang

diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus,

supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis,

pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis,

gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi sumsum tulang sementara.

Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau

citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim

20

dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal

dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut.

Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50

mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG, fungsi

hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar

hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang

diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap

minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan

USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya

meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya,

maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan

keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan

multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.

Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit

ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen, FHB

(+).

KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi :

1. Pada pengobatan konservatif, yaitu rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu),

terjadi perdarahan berulang

2. Infeksi

3. Sub ileus karena massa pelvis

4. Sterilitas

PROGNOSIS

Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dan fasilitas daerah

yang cukup, ada yang menyebutkan 30%. Hanya 60% dari wanita yang pernah KET

hamil lagi. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14,6%. Kemungkinan

melahirkan bayi cukup bulan sekitar 50%.

MOLA HIDATIDOSA

21

DEFINISI1,6

Mola hidatidiform diartikan sebagai suatu kehamilan yang tak berkembang wajar

dimana tidak diketemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan

berupa degenerasi hidropik. Secar amakroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu

gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran

bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm.

MOLA HIDATIDOSA

ETIOLOGI6

Penyebab bagi mola hidatidosa sampai sekarang masih belum diketahui.

Diperkirakan bahawa faktor-faktor seperti gangguan pada telur, kekurangan gizi pada ibu

dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. Wanita

dengan usia di bawah 20 tahun atau di atas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi.

Mengkonsumsi makanan rendah protein, asam folat dan karoten juga meningkatkan

risiko terjadinya mola walaupun patologinya tidak sepenuhnya difahami.

PATOGENESIS6,7

Kira-kira 1 diantara 10 kehamilan berakhir dengan abortus spontan dan pada

separuh abortus ini terdapat perkembangan ovum atau fetus yang patologis atau blighted.

Pada blighted ovum tampak jaringan plasenta mengalami berbagai tingkat

degenerasi hidropik dan pada pemeriksaan mikroskopik villus tersebut tidak diketemukan

sirkulasi fetal atau perkembangannya tidak sempurna.

Akibat gangguan sirkulasi tersebut, terjadi edema. Cairan yang tidak dapat diserap

mengakibatkan pembengkakakn.

22

Jadi vilus-vilus yang mengalami degenerasi hidropik merupakan tanda adanya

blighted ovum. Mola hydatidosa merupakan lanjutan degenerasi hidropik pada blighted

ovum. Abortus akibat blighted ovum biasanya keluar 3 bulan pertama, sedangkan

gelembung-gelembung mola baru dikeluarkan pada kehamilan 4-5 bulan. Umumnya

mola ditemukan dalam uterus, tetapi dapat juga ditemukan pada tempat ektopik. Bila

diketahui, biasanya setelah kehamilan 4-5 bulan, uterus lebih besar daripada umur

kehamilan.

Uterus berisi kelompok-kelompok jaringan seperti buah anggur, kistik, berdinding

tipis dan mudah pecah dengan keluarnya cairan jernih. Kelompok jaringan seperti ini

diikat oleh jaringan fibrotik yang halus. Gambaran mikroskopik menunjukkan:

Vilus-vilus yang membesar

Stroma menunjukkan edema

Stroma yang tidak mengandung pembuluh darah atau jumlahnya berkurang

Hiperplasi dan anaplasi epitel chorion, yaitu sitotrophoblast (sel Langhans) dan

synsitiotrophoblast.4

Karena proliferasi epitel chorion ini, maka produksi HCG bertambah 10x lipat.

Gambar 2.Fotomikrograf mola

hidatidiform yang memperlihatkan pembengkakan vilus dan sedikit hiperplasia trofoblast

permukaan. 5

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK1,5,6

Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan

kehamilan biasa, yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya

sering hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar

uterus lebih besar dari umur kehamilan. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil

atau sam besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan

jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan adanya jenis dying mole.

23

Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah

yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi

antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan

bisas intermitten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau

kematian. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan

anemia.

Seperti juga pada kehamilan biasa, mola hidatidosa bisa disertai dengan

preeklampsia (eklampsia), hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada mola

terjadinya lebih muda daripada kehmilan biasan. Penyulit lain yang akhir akhir ini

banyak dipermasalahkan adalah tirotoksikosis. Maka, Martadisoebrata menganjurkan

agar stiap kasus mola hidatidosa dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif seperti kita

selalu mencari tanda tanda preeklampsia pada kehamilan biasa. Biasanya penderita

meninggal karena krisis tiroid.

TATALAKSANA2,6

Tatalaksana Mola hidatidiform terdiri dari 4 tahap berikut:

1. Perbaikan Keadaan Umum

Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok

atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau

tirotoksikosis.

2. Pengeluaran Jaringan Mola

Ada 2 cara, yaitu:

a) Vakum kuretase

Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan.

Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. Vakum kuretase dilanjutkan

dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul. Tindakan kuret

cukup dilakukan 1 kali saja, asal bersih. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi.

b) Histerektomi

Tindakan ini dilakukan pada perempuany ang telah cukup umur dan cukup

mempunyai anak. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan

paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan yang

dipakai adalah umur 35 tahun dnegan anak hidup tiga.

24

c) Pemeriksaan tindak lanjut

Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola

hidatidosa. Tes hCG harus mencapai nilai NORMAL setelah 8 minggu evakuasi. Lama

pengawasan berkisar satu tahun. Selama periode 8 minggu dianjurkan tidak

menggunakan kondom, diafragma, dll.

KOMPLIKASI

Choriocarcinoma gestational

Merupakan neoplasma ganas epitel sel trophoblastik yang berasal dari segala

bentuk kehamilan normal atau abnormal sebelumnya. Biasa didapatkan mola komplet

yang memperlihatkan pembengkakan hidropik sebagian besar villus korion sementara

vaskularisasi vilus hampir tidak ada sama sekali atau kurang adekuat. Mola komplet yang

lanjut memperlihatkan spektrum klasik pembengkakan villus difus dan ekstravillus yang

konsentrik dan ekstensif yang dapat menyebabkan Choriocarcinoma.

PROGNOSIS

Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan, infeksi, payah

jantung atau tirotoksikosis. Dinegara maju kematian karena mola hampir tidak ada lagi.

Di negara berkembang, masih cukup tinggi, berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Sebagian

besar pasien mola akan segera sehat setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada juga yang

menderita akibat keganasan menjadi koriokarsinoma. Presentasi keganasan berkisat

antara 55,6%.

PLASENTA PREVIA

DEFINISI 1,3

Plasenta previa ialah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat

yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau

seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal). Pada keadaan normal plasenta

terletak diatas uterus.

25

KLASIFIKASI 1,2,3,4

Berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu

tertentu.

· Plasenta previa totalis bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

· Plasenta previa parsialis bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

26

· Plasenta previa marginalis bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.

· Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus,

akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta kira-kira 3

atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan

lahir.

27

ETIOLOGI1

Belum diketahui dengan pasti, mungkin secara kebetulan blastokista menimpa

desidua didaerah segmen bawah Rahim. Teori lain adalah vaskularisasi desidua yang

tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atropi. Faktor resiko

terjadinya Plasenta previa yang dapat dipandang berperan dalam proses peradangan dan

kejadian atropi di endometrium seperti paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya

bekas bedah sesar, kerokan, dan miomektomi. Pada perempuan perokok insidensi

plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat.

Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan

plasenta menjadi hipertropi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti

pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bias menyebabkan pertumbuhan plasenta

melebar ke segmen bawah Rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh Ostium Uteri

Internum.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK 1,2,3,4

Sifat perdarahan

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa nyeri merupakan gejala utama dan pertama

dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa.

Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir

selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya sudah dilakukan

pemeriksaan dalam. Pada kehamilan 20 minggu dapat terjadi perdarahan karena sejak itu

segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan

28

bertambah tuanya kehamilan, segmen-segmen uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks

mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen

bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di

situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah

terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar.

Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala – gejala klinis dan beberapa pemeriksaan :

Anamnesis

Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 20 minggu, tanpa rasa

nyeri, tanpa alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada

sebelumnya, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat

dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan luar

Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, dan

darah beku

Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis.

Palpasi

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul,

apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu

atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul.

Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak

sungsang.

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Tidak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang, dan tidak

iritabel

Auskultasi

Denyut jantung janin biasanya normal

Pemeriksaan Inspekulo

29

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari

ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila

perdarahan berasall dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus

dicurigai.

Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung

Pemeriksaan radiografi dan radioisotope yang sudah ditinggalkan

Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang paling tepat untuk

menegakkan diagnosis definitif, tidak menimbulkan bahaya radiasi

bagi ibu dan janin. Pemeriksaan USG rutin pada kehamilan 18-20

minggu dengan plasenta letak-rendah tidak dianjurkan, kecuali terjadi

perdarahan berulang. Pemeriksaan USG rutin untuk kehamilan dengan

plasenta previa partial atau total dianjurkan setelah 32 minggu,

walaupun saat itu tidak terjadi perdarahan.

30

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalisP = plasenta ; F = janin ; AF = cairan amnion ; B = Kandung kemih ; Cx = Cervix

Pemeriksaan letak plasenta secara langsung

Diagnosis plasenta previa dahulunya jarang ditegakkan melalui pemeriksaan

klinis, kecuali jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan

plasenta teraba. (Dewasa ini dengan adanya pemeriksaan USG, pemeriksaan

tersebut tidak lagi dilakukan). Pemeriksaan serviks semacam ini tidak

pernah diperbolehkan kecuali bila wanita tersebut sudah berada di

kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio

sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun

dapat menimbulkan perdarahan hebat.

Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua

syarat terpenuhi, yaitu :

Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap

Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan in partu, atau

Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (misal

ansefali)

Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu

atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

PENANGANAN 1,3,5,6

Terapi Ekspektatif

Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non

invasi.

- Syarat terapi ekspektatif :

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti

Belum ada tanda inpartu

Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dan tanda-tanda vital dalam

batas normal)

Janin masih hidup

- Rawat inap, tirah baring, observasi tanda vital, dan berikan antibiotik profilaksis.

31

- Apabila berhubungan dengan trauma, monitoring sekurang-kurangnya 12-24 jam untuk

menyingkirkan kemungkinan solutio plasenta.

- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,letak, dan

presentasi janin.

- Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat peroral 60 mg

selama 1 bulan.

- Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi

- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien

dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam

untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi

perdarahan.

-Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk

mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Terapi Aktif ( tindakan segera )

Rencanakan terminasi kehamilan jika:

Janin matur

Janin mati atau menderita anomaly atau keadaan yang mengurangi

kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)

Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang

aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa

memandang maturitas janin.

Untuk pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan hemodinamik, tindakan segera yang

harus dilakukan adalah terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh.

Selama persiapan proses terminasi kehamilan, dilakukan:

Resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat, 2 jalur, jarum besar

(16G, 18G)

Persiapkan 4 labu darah yang sesuai golongan darah pasien

Observasi keadaan janin

Berikan O2 murni untuk semua pasien dengan hipotensi (konsumsi

O2 pada kehamilan meningkat hingga 20% dan janin sangat rentan

terhadap hipoksia)

32

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa

Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang

akan dipilih adalah :

Jenis plasenta previa

Perdarahan: banyak, atau sedikit tapi berulang-ulang

Keadaan umum ibu hamil

Keadaan janin: hidup, gawat janin, atau meninggal

Pembukaan jalan lahir

Paritas atau jumlah anak hidup

Fasilitas penolong dan rumah sakit.

Setelah memperhatikan factor-faktor diatas, ada 2 pilihan persalinan, yaitu:

Persalinan pervaginam; bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta

dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga

perdarahan berhenti.

Cara yang terpilih adalah pemecahan selaput ketuban (Amniotomi). Indikasi amniotomi

pada plasenta previa:

Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila

telah ada pembukaan

Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau

marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih

Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang telah

meninggal.

Apabila amniotomi tidak berhasil, maka terdapat 2 cara lain yang lebih

keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan

persalinan, yaitu pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks.

Kedua cara tersebut telah ditinggalkan dalam dunia kebidanan

muktahir karena seksio caesaria jauh lebih aman. Kedua cara tersebut

33

cenderung dilakukan pada janin yang telah meninggal atau yang

prognosis untuk hidup di luar uterus tidak baik. Cara ini, apabila akan

dilakukan, lebih tepat dilakukan pada multipara karena persalinannya

dijamin lebih lancar; dengan demikian tekanan pada plasenta

berlangsung tidak terlampau lama.

Seksio sesaria; bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan,

dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi

menghentikan perdarahnnya, dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan

segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam.

Indikasi seksio caesaria pada plasenta previa:

Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal;

semua plasenta previa partialis, plasenta previa marginalis

posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-

cara yang ada.

Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan

tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada

Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

KOMPLIKASI 1,4

Pada Ibu :

Perdarahan hingga syok akibat perdarahan

Anemia karena perdarahan

Plesentitis

Endometritis pasca persalinan

Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan

Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu

dibersihkan dengan kerokan.

Pada Janin :

Persalinan prematur atau lahir mati

Prolaps tali pusat

34

Asfiksia berat

PROGNOSIS ³

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan

morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-

80%.

Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan

kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama

disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian

perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia,

prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).

SOLUTIO PLASENTA

DEFINISI 1,3

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang

normal pada uterus sebelum janin dilahirkan.

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae,

accidental haemorrhage dan prematur separation of the normally implanted placenta.

KLASIFIKASI 1,2,3,4

Menurut derajat lepasnya plasenta :

· Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya

· Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas

· Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.

· Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar

dibawah selaput ketuban.

· Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang

plasenta.

35

Solusio plasenta di bagi menurut tingkat gejala klinik yaitu :

a) Kelas 0 : asimptomatik

Diagnosis ditegakkan secara retrospektif dengan menemukan hematoma atau

daerah yang mengalami pendesakan pada plasenta. Rupture sinus marginal juga

dimasukkan dalam kategori ini.

b) Kelas I : gejala klinis ringan dan terdapat hampir 48 % kasus.

Solusio plasenta ringan yaitu : rupture sinus marginalis atau terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyak,sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu

atau janinnya.

Gejala : perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman dan sedikit sekali

bahkan tidak ada, perut terasa agak sakit terus-menerus agak tegang,tekanan darah dan

denyut jantung maternal normal, tidak ada koagulopati, dan tidak ditemukan tanda-tanda

fetal distress.

c) Kelas II : gejala klinik sedang dan terdapat hampir 27% kasus.

Solusio plasenta sedang dalam hal ini plasenta telah lebih dari seperempatnya

tetapi belum sampai dua pertiga luas permukaannya. Gejala : perdarahan pervaginan yang

berwarna kehitam-hitaman,perut mendadak sakit terus-menerus dan tidak lama kemudian

disusul dengan perdarahan pervaginam walaupun tampak sedikit tapi kemungkinan lebih

banyak perdarahan di dalam,didinding uterus teraba terus-menerus dan nyeri tekan

sehingga bagian bagian janin sulit diraba, apabila janin masih hidup bunyi jantung sukar

di dengar dengan stetoskop biasa harus dengan stetoskop ultrasonic, terdapat fetal

distress, dan hipofibrinogenemi (150 – 250 % mg/dl).

36

d) Kelas III : gejala berat dan terdapat hampir 24% kasus.

Solusio plasenta berat,plasenta lebih dari dua pertiga permukaannya,terjadinya

sangat tiba-tiba biasanya ibu masuk syok dan janinnya telah meninggal. Gejala : ibu telah

masuk dalam keadaan syok, dan kemungkinan janin telah meninggal,uterus sangat tegang

seperti papan dan sangat nyeri, perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan

keadaan syok ibu, perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi besar

kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan

ginjal,hipofibrinogenemi (< 150 mg/dl)

Berdasarkan ada atau tidaknya perdarahan pervaginam

a) Solusio plasenta ringan

Perdarahan pervaginam <100-200 cc.

b) Solusio plasenta sedang

Perdarahan pervaginam > 200 cc, hipersensitifitas uterus atau peningkatan tonus, syok

ringan, dapat terjadi fetal distress.

c) Solusio plasenta berat

Perdarahan pervaginam luas > 500 ml,uterus tetanik, syok maternal sampai kematian

janin dan koagulopati.

ETIOLOGI1,3,4

Penyebab utama dari solusio plasenta, masih belum diketahui dengan jelas.

Meskipun demikian , beberapa hal tersebut dibawah ini diduga merupakan faktor – faktor

yang berpengaruh pada kejadiannya, antara lain :

1. Hipertensi essensialis atau preeklamsi

2. Tali pusat yang pendek

3. Trauma

4. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior

5. Uterus yang sangat mengecil ( Hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan

ganda pada waktu anak pertama lahir ).

Disamping itu , ada juga pengaruh dari :

Umur lbu yang tua

Multiparitas

Ketuban pecah sebelum waktunya

37

Defisiensi asam folat

Merokok, alkohol, kokain

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK1,2,3,4,5,6

Solutio Plasenta Ringan

☺ Perdarahan pervaginam sedikit dan berwarna

kehitam – hitaman

☺ Tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun

janinnya

☺ Perut terasa agak sakit, atau terus menerus agak

tegang

☺ Bagian janin masih mudah diraba

Solutio Plasenta Sedang

☺ Gejala dapat timbul perlahan – lahan seperti plasenta

solutio ringan

☺ Gejala dapat timbul mendadak dengan sakit perut

terus menerus

☺ Perdarahan pervaginam tampak sedikit namun

perdarahan mungkin telah mencapai 1000 ml

☺ syok

☺ Dinding uterus tegang terus menerus dan nyeri tekan

☺ Bagian – bagian janin sulit diraba

☺ Bunyi jantung janin sukar didengarkan

Solutio Plasenta Berat

☺ Ibu Syok

☺ Biasanya janin telah meninggal

☺ Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat

nyeri

☺ Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai

dengan keadaan syok ibunya

38

☺ Kemungkinan besar telah terjadi kelainan

pembekuan darah dan kelainan ginjal

Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis

yang jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita

tegakkan setelah anak lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah dan

krater.

Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan :

1. Anamnesis

· Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat

mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas.

· Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-

recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah.

· Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak

bergerak lagi).

· Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu

kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

· Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

2. Inspeksi

· Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

· Pucat, sianosis, keringat dingin.

· Kelihatan darah keluar pervaginam.

3. Palpasi

· TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan

tuanya kehamilan.

· Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden

uterus) baik waktu his maupun diluar his.

39

· Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas.

· Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.

4. Auskultasi

Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140,

kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari

sepertiga.

5. Pemeriksaan dalam

· Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.

· Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his

maupun diluar his.

· Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan

turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering

dikacaukan dengan plasenta previa.

6. Pemeriksaan umum.

· Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler,

tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok.

· Nadi cepat, kecil, dan filiformis.

7. Pemeriksaan Ultrasonography (USG).

Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan

di dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio

plasenta telah meningkat secra signifikan belakangan ini.

Tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk

mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan

dengan USG.

40

Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak

semua solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut,

suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan

dengan plasenta.

Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah;

gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan

berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi,

gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk

menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum.

8. Pemeriksaan laboratorium

· Urin,albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.

· Darah

Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test.

Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah

a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam,

41

test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya

150 mg%).

9. Pemeriksaan plasenta

· Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan

cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku

di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.

PENANGANAN 1,3,4

1. Solutio Plasenta Ringan

Ekspektatif (Konservatif)

Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan

kemudian partus spontan.

Dilakukan apabila kehamilan kurang dari 36 minggu, dan keadaan

hemodinamik yang stabil yakni perdarahan berhenti spontan, kontraksi uterus

tidak ada, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup.

Pasien dirawat dengan tirah baring, atasi anemia, USG, dan CTG serial,

berikan tokolisis dengan syarat keadaan janin baik, lalu tunggu persalinan

spontan.

Pemeriksaan laboratoirum darah lengkap , golongan darah, pembekuan darah

harus dilakukan

Aktif

Prinsipnya kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak

segera dilahirkan dan perdarahan berhenti.

Dilakukan apabila ada perdarahan berlangsung terus, uterus berkontraksi,

dapat mengancam ibu/janin, gejala solutio plasenta itu bertambah jelas, atau

dalam pemantauan USG daerah solutio plasenta bertambah luas.

Disseminating Intravaskular Coagulophaty (DIC) harus disingkirkan,

terutama pada kasus-kasus dengan kematian janin. Bedside bleeding test dapat

mengkonfirmasikan diagnosis tersebut.

42

Apabila terdapat koagulopati, koreksi dengan fresh frozen plasma atau

cryoprecipitate. Segera setelah faktor pembekuan terkoreksi dan volume

cairan tergantikan, lakukan terminasi kehamilan.

Bila janin hidup, dilakukan seksio caesaria. Apabila janin mati, ketuban

segera dipecahkan (amniotomi) disusul pemberian infus oksitosin untuk

mempercepat persalinan pervaginam (dalam 6 jam). Bila kemajuan partus

tidak memuaskan atau pembukaan serviks kurang dari 5, lakukan seksio

caesaria.

2. Solutio Plasenta Sedang dan Berat

Apabila diagnosis solutio plasenta ditegakkan, berarti perdarahan telah terjadi

minimal 1000 Cc. Dengan demikian, transfusi darah harus segera dilakukan.

Tekanan darah tidak merupakan petunjuk banyaknya perdarahan karena

vasospasmus sebagai reaksi dari perdarahan ini akan meninggikan tekanan darah.

Untuk memperbaiki hemodinamik pasien berikan lakukan juga resusitasi

cairan dengan saline atau ringer laktat dalam 2 jalur dengan jarum besar (16G,

18G). Observasi terus keadaan janin, dan berikan O2 murni untuk pasien dengan

hipotensi.

Ketuban segera dipecahkan, tidak peduli keadaan umum pasien dan tidak

peduli apakah persalinan akan dilakukan pervaginam atau per abdominam.

Amniotomi akan merangsang dimulainya persalinan dan mengurangi tekanan

intrauterin yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis korteks ginjal (refleks

uterorenal) dan gangguan pembekuan darah. Bila perlu, persalinan dipercepat

dengan pemberian infus oksitosin.

Apabila persalinan tidak selesai atau diperkirakan tidak akan selasai dalam

6 jam setelah terjadinya solutio plasenta, walaupun amniotomi dan pemberian

infus oksitosin telah dilakukan, satu-satunya cara untuk segera mengosongkan

uterus ialah dengan seksio caesaria. Seksio Caesaria tidak perlu menunggu sampai

darah tersedia secukupnya, atau syok teratasi, karena tindakan terbaik dalam

mengatasi perdarahan adalah dengan segera menghentikan sumbernya.

Apabila perdarahan tidak dapat diatasi dengan seksio caesaria, uterus

Couvelaire dengan kontraksi tidak baik, terjadi afibrinogenemia atau

43

hipofibrinogenemia, persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup;

maka histerektomi perlu dipertimbangkan. Dapat juga dilakukan ligasi arteri

hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi masih ingin

dipertahankan.

KOMPLIKASI 1

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan

lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :

a. Perdarahan. Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera.

Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan

postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan

perdarahan pada kala III, dan kelainan pembekuan darah.

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh ekstravasasi darah di anatara

otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus Couvelaire. Apabila

perdarahan post-partum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual uterus,

pemberian uterotonika, maupun pengobatan kelainan pembekuan darah, maka

tindakan terakhir untuk mengatasi perdarahan postpartum itu ialah histerektomia

atau pengikatan arteria hipogastrika.

b. Kelainan pembekuan darah. Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta

yang biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi terjadi kira-kira 10%;

sedangkan di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo menurut Wirjohadiwardojo

(1973) terjadi pada 46% dari 134 kasus yang diselidikinya. Terjadinya

hipofibrinogenemi diterangkan oleh Page (1951) dan Schneider (1955) dengan

masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah ibu akibat terjadinya

pembekuan darah retroplasenter, sehingga terjadi pembekuan darah intravaskular

di mana-mana, yang akan menghabiskan factor-faktor pembekuan darah lainnya,

terutama fibrinogen. Selain keterangan yang sederhana ini, masih terdapat banyak

keterangan lain yang lebih rumit.

Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup-bulan ialah 450 mg%,

berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100 mg

%, akan terjadi gangguan pembekuan darah.

44

c. Oligouria dan gagal ginjal. Hanya dapat diketahui dengan pengukuran teliti

pengeluaran air kencing yang harus secara rutin dilakukan pada solution plasenta

sedang, dan berat, apalagi yang disertai perdarahan tersembunyi, pre-eklamsia,

atau hipertensi menahun. Terjadinya oligouria belum dapat diterangkan dengan

jelas. Sangat mungkin berhubungan dengan hipovolemia, dan penyempitan

pembuluh darah ginjal akibat perdarahan yang banyak. Ada pula yang

menerangkan bahwa tekanan intrauterine yang meninggi karena solution plasenta

menimbulkan refleks penyempitan pembuluh darah ginjal. Kelainan pembekuan

darah berperanan pula dalam terjadinya kelainan fungsi ginjal ini.

d. Gawat janin. Jarang kasus solusio plasenta yang dating ke rumah sakit dengan

janin yang masih hidup. Kalau pun didapatkan janin masih hidup, biasanya

keadaannya sudah demikian gawat, kecuali pada kasus solution plasenta ringan.

PROGNOSIS 1,3

· Terhadap ibu

Mortalitas menurut kepustakaan 5-10%, sedangkan di RS Pringadi Medan dilaporkan

6,7%. Hal ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia

gravidarum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi.

Prognosis ibu tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus,

banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi

menahun atau preeklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahan, jarak waktu antara

terjadinya solutio plasenta dan pengosongan uterus.

· Terhadap anak

Mortalitas anak tinggi menurut kepustakaan 70-80%, sedangkan di RS Pringadi Medan

77,7%. Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih

dari 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100%. Selain itu juga tergantung pada

prematuritas dan tindakan persalinan.

Prognosis janin pada solutio plasenta berat hampir 100% mengalami kematian. Pada

solutio plasenta ringan dan sedang, kematian janin tergantung dari luasnya plasenta yang

45

terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan. Perdarahan lebih dari 2000 mL

biasanya menyebabkan kematian janin.

· Terhadap kehamilan berikutnya

Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada

kehamilan berikutnya sering terjadio solusio plasenta yang lebih berat dengan partus

prematurus atau immaturus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T. Perdarahan Dalam Kehamilan

Lanjur. Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006

2. Library.usu.ac.id/download/fk/anatomi-djakobus.3.pdf

3. Mochtar, R,. Sinopsis Obstetri obstetri fisiologis obstetri patologis, edisi ketiga.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2013

4. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung,

Obstetri Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset: Bandung

5. Saifuddin A.B, Adriansz G, Wiknjosastro, H, Waspodo D. Perdarahan kehamilan

lanjut dan persalinan. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwomo Prawirohardjo, Jakarta, 2006

6. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Plasenta Previa, Antepartum hemorrhage.

In : Williams Obstetrics, 23rd ed, Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange,

Connecticut, 2001;

46

7. Robbins & Contran. Dasar Patologis Penyakit. Ed 7. Jakarta: EGC Kedokteran. 2009.

47